date: doctor time child information sheetparkinson’s chronic sore throat / tonsillitis seizure...

9
DATE: ____________________________ DOCTOR _________________________________ TIME ____________________________________ CHILD INFORMATION SHEET HOW DID YOU HEAR ABOUT OUR CLINIC? ___________________________________________________________________________ FATHER’S FULL NAME _______________________________________________________________________________________________________ LAST FIRST MI MAILING ADDRESS: STREET ________________________________________________________________________________________ CITY ______________________________________________ STATE _____________ ZIP CODE _____________ PLACE OF EMPLOYMENT _______________________________ EMAIL ADDRESS _______________________________________ HOME PHONE # ________________________ WORK PHONE # _______________ CELL PHONE # ___________________________ BIRTHDATE ____________________________________________ SOCIAL SECURITY # ____________________________________ MOTHER’S FULL NAME _______________________________________________________________________________________________________ LAST FIRST MI MAILING ADDRESS: STREET ________________________________________________________________________________________ CITY ______________________________________________ STATE _____________ ZIP CODE _____________ PLACE OF EMPLOYMENT _______________________________ EMAIL ADDRESS _______________________________________ HOME PHONE # ________________________ WORK PHONE # _______________ CELL PHONE # ___________________________ BIRTHDATE ____________________________________________ SOCIAL SECURITY # ____________________________________ * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * HOW WOULD YOU LIKE TO BE NOTIFIED FOR APPOINTMENT CONFIRMATION? EMAIL PHONE **WHO IS RESPONSIBLE FOR THIS BILL? ____________________________________________________________________________ **WHO IS ACCOMPANYING THIS PATIENT TODAY? CIRCLE ONE OF THE FOLLOWING: FATHER, MOTHER, LEGAL GUARDIAN, OTHER (WHAT RELATIONSHIP) ____________________________________ **REQUESTING DOCTOR ________________________________ CITY & STATE __________________________________________ **FAMILY DOCTOR _____________________________________ CITY & STATE __________________________________________ **WHO CAN WE CONTACT IN CASE OF EMERGENCY? ________________________________________________________________ RELATIONSHIP _________________________________________ PHONE #:_______________________________________________ **I AUTHORIZE THE RELEASE OF ANY MEDICAL INFORMATION NECESSARY TO PROCESS ANY CLAIM FILED OR RELEASE MEDICAL RECORDS ON MY BEHALF. **I ALSO ASSIGN ANY BENEFITS FROM MY INSURANCE COMPANY LISTED ABOVE TO THE PHYSICIAN FOR SERVICES DESCRIBED ON THE CLAIM FORM. FINANCIAL AGREEMENT: I fully understand that I am ultimately responsible for any and all charges associated with my account and that if I fail to pay any amount due, I will also be responsible for all collection fees, court costs, attorney fees, and any other charges incurred in the collection of any balance due. SIGNED _______________________________________________________________________ DATE ______________________________ CHILD INFORMATION NAME (Last, First, Middle) LOCAL ADDRESS HOME PHONE MARITAL STATUS DAY PHONE STUDENT STATUS Full-time Part-time SSN # CITY, STATE, ZIP EMAIL ADDRESS BIRTHDATE AGE SEX SECONDARY/BILLING ADDRESS (if Applicable) CITY, STATE, ZIP HOME PHONE SPRINTPRINT — 662-841-9292

Upload: others

Post on 27-Feb-2020

8 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: DATE: DOCTOR TIME CHILD INFORMATION SHEETparkinson’s chronic sore throat / tonsillitis seizure disorder skin disorder sinus infection stroke parathyroid disorder thyroid disorder:

DATE: ____________________________ DOCTOR _________________________________

TIME ____________________________________

CHILD INFORMATION SHEET

HOW DID YOU HEAR ABOUT OUR CLINIC? ___________________________________________________________________________

FATHER’SFULL NAME _______________________________________________________________________________________________________

LAST FIRST MI

MAILING ADDRESS: STREET ________________________________________________________________________________________

CITY ______________________________________________ STATE _____________ ZIP CODE _____________

PLACE OF EMPLOYMENT _______________________________ EMAIL ADDRESS _______________________________________

HOME PHONE # ________________________ WORK PHONE # _______________ CELL PHONE # ___________________________

BIRTHDATE ____________________________________________ SOCIAL SECURITY # ____________________________________

MOTHER’SFULL NAME _______________________________________________________________________________________________________

LAST FIRST MI

MAILING ADDRESS: STREET ________________________________________________________________________________________

CITY ______________________________________________ STATE _____________ ZIP CODE _____________

PLACE OF EMPLOYMENT _______________________________ EMAIL ADDRESS _______________________________________

HOME PHONE # ________________________ WORK PHONE # _______________ CELL PHONE # ___________________________

BIRTHDATE ____________________________________________ SOCIAL SECURITY # ____________________________________

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *

HOW WOULD YOU LIKE TO BE NOTIFIED FOR APPOINTMENT CONFIRMATION? ❑ EMAIL ❑ PHONE

**WHO IS RESPONSIBLE FOR THIS BILL? ____________________________________________________________________________

**WHO IS ACCOMPANYING THIS PATIENT TODAY? CIRCLE ONE OF THE FOLLOWING:

FATHER, MOTHER, LEGAL GUARDIAN, OTHER (WHAT RELATIONSHIP) ____________________________________

**REQUESTING DOCTOR ________________________________ CITY & STATE __________________________________________

**FAMILY DOCTOR _____________________________________ CITY & STATE __________________________________________

**WHO CAN WE CONTACT IN CASE OF EMERGENCY? ________________________________________________________________

RELATIONSHIP _________________________________________ PHONE #:_______________________________________________

**I AUTHORIZE THE RELEASE OF ANY MEDICAL INFORMATION NECESSARY TO PROCESS ANY CLAIM FILED OR RELEASEMEDICAL RECORDS ON MY BEHALF.

**I ALSO ASSIGN ANY BENEFITS FROM MY INSURANCE COMPANY LISTED ABOVE TO THE PHYSICIAN FOR SERVICESDESCRIBED ON THE CLAIM FORM.

FINANCIAL AGREEMENT: I fully understand that I am ultimately responsible for any and all charges associated with my account and that if I fail to pay anyamount due, I will also be responsible for all collection fees, court costs, attorney fees, and any other charges incurred in the collection of any balance due.

SIGNED _______________________________________________________________________ DATE ______________________________

CHILD INFORMATIONNAME (Last, First, Middle)

LOCAL ADDRESS

HOME PHONE

MARITAL STATUS

DAY PHONE

STUDENT STATUS

❑ Full-time ❑ Part-time

SSN #

CITY, STATE, ZIP

EMAIL ADDRESS

BIRTHDATE AGE SEX

SECONDARY/BILLING ADDRESS (if Applicable)

CITY, STATE, ZIP

HOME PHONE

SPRINTPRINT — 662-841-9292

Page 2: DATE: DOCTOR TIME CHILD INFORMATION SHEETparkinson’s chronic sore throat / tonsillitis seizure disorder skin disorder sinus infection stroke parathyroid disorder thyroid disorder:

PAGE1OF3

• PATIENTNAME:____________________________________________DATEOFBIRTH:__________________NEVERSMOKER:X CURRENTSMOKER:completebelow FORMERSMOKER:completebelow #PacksPerDay: YearYouQuit:SMOKELESSTOBACCO? #CigarettesPerDay: #PacksPerDayUsedtoSmoke: HowManyYearsSmoking?: #YearsYouSmoked:

DRINKALCOHOL:NO:____YES:____(ifyescompletebelow)1.___SOCIALLY2.____INFREQUENTLY3.___FREQUENTLY 1.BEER___2.LIQUOR___3.WINE___ #DrinksperWeek_________#DrinksPerMonth_________

• RECREATIONALDRUGUSE?Yes/No:(LISTTYPE):_________________________________________• SURGERIES:LISTALLSURGERYTHATTHEPATIENTHASHAD:_________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

DateofLastFluShot,MONTHANDYEAR: DateofLastPneumoniaShot,MONTHANDYEAR:

• FAMILY(Mother,Father,Sister,Brother,Daughter,Son)MEDICALHISTORY:(M)Mother;(F)Father;(S)Sister;(B)Brother;(D)Daughter;(SON)Son

ADOPTEDHISTORYUNKNOWN ALLERGICRHINITIS FOODALLERGY-(LIST) PETALLERGY ALZHEIMER’S ARTHRITIS ASTHMA AUTISM CORONARYARTERYDISEASE COPD CANCER(LISTTYPE): DIABETES GERD(ACIDREFLUX) FIBROMYALGIA HEADACHES/MIGRAINES HEARINGLOSS HEARTDISEASE HIGHBLOODPRESSURE KIDNEYDISORDER MENIERE’SDISEASE

SLEEPAPNEA PARKINSON’S SEIZURES SKINDISORDER CHRONICSINUSPROBLEM STROKE THYROIDDISORDER VERTIGO(dizziness)

COMPLETENEXT2PAGES

Page 3: DATE: DOCTOR TIME CHILD INFORMATION SHEETparkinson’s chronic sore throat / tonsillitis seizure disorder skin disorder sinus infection stroke parathyroid disorder thyroid disorder:

• PATIENT’SMEDICALCONDITIONS(NONE):_________PAGE2OF3

(X)CURRENT(X)PAST(X)CURRENT(X)PAST

ADHD CANCER(LISTType):

ALCOHOLISM ALLERGICRHINITIS

ALLERGYTESTS EGGALLERGY

MILKALLERGY PEANUTALLERGY

PETALLERGY SEAFOODALLERGY

ALZHEIMER’S ANEMIA

ANXIETY ARTHRITIS/RHEUMATOIDARTHRITIS

ASTHMA ATRIALFIBRILLATION

AUTISM NECKPAIN

CHESTPAIN CONGESTIVEHEARTFAILURE

COPD CORONARYARTERYDISEASE

DENTALCAVITIES DEPRESSION

DIABETES EMPHYSEMA

FIBROMYALGIA TOBACCOSMOKEEXPOSUREATHOME

GERD(ACIDREFLUX) GRAVE’SDISEASE

HEARINGLOSS HEARTATTACK

HEARTDISEASE HIGHBLOODPRESSURE

HEPATITIS(Type): HUMANIMMUNODEFICIENCYVIRUS/HIV HIGHCHOLESTEROL HIGHLIPIDS

IMPACTEDEARWAX INSOMNIA

IRRITABLEBOWELSYNDROME KIDNEYDISORDER

LARYNGEALCANCER HOARSENESS

LUPUS MENIERE’SDISEASE

MIGRAINES MITRALVALVEDISORDER

OSTEOARTHRITIS OSTEOPOROSIS

EARINFECTIONS,CHRONIC SLEEPAPNEA:CPAPorBIPAP

PARKINSON’S CHRONICSORETHROAT/TONSILLITIS

SEIZUREDISORDER SKINDISORDER

SINUSINFECTION STROKE

PARAthyroidDISORDER THYROIDDISORDER:Nodule,HYPOthyroid,HYPERthyroid;Goiter

VERTIGO(DIZZINESS) VISUALIMPAIRMENT:Glasses,Contacts

CURRENTSMOKER SEXUALLYTRANSMITTEDDISEASE

OTHERCONDITION-PLEASELIST: OTHERCONDITION: COMPLETENEXTPAGE

Page 4: DATE: DOCTOR TIME CHILD INFORMATION SHEETparkinson’s chronic sore throat / tonsillitis seizure disorder skin disorder sinus infection stroke parathyroid disorder thyroid disorder:

PAGE3OF3

• NAME&LOCATIONOFYOURLOCALPHARMACY:

NameofPharmacy:

LocationofPharmacy:

• ALLERGICTO:LISTBELOWALLMEDICINETHEPATIENTISALLERGICTO:

• MEDICATION:LISTBELOWALLMEDICINETHEPATIENTISPRESENTLYTAKING:1.NAMEOFMEDICATION2.DOSAGE/Milligrams3.HOWMANYTIMESPERDAY

FINALPAGE

Page 5: DATE: DOCTOR TIME CHILD INFORMATION SHEETparkinson’s chronic sore throat / tonsillitis seizure disorder skin disorder sinus infection stroke parathyroid disorder thyroid disorder:

Ear, Nose and Throat Physicians, P.A.

Consent for Treatment

Patient Name: ________________________________________________

Date of Birth: ________________________________________________

Relationship to Patient: ________________________________________

CHILDREN (FAMILY MEMBERS ONLY)

PLEASE LIST ALL PERSONS THAT MAY BRING YOUR CHILD TO OUR CLINIC AND THAT WEMAY TALK TO REGARDING YOUR CHILD’S CARE AND TREATMENT:(EXAMPLE: GRANDPARENTS, AUNTS/UNCLES, ETC.)

______________________________________ ______________________________________

______________________________________ ______________________________________

______________________________________ ______________________________________

ONLY PARENTS OR LEGAL GUARDIANS MAY SIGN CONSENTS FOR SURGERY OR GETCOPIES OF MEDICAL RECORDS.

ADULTS (FAMILY MEMBERS ONLY)

PLEASE LIST ALL PERSONS WHO MAY HAVE ACCESS TO YOUR MEDICAL RECORD:

______________________________________ ______________________________________

______________________________________ ______________________________________

______________________________________ ______________________________________

___________________________________________________________________________________SIGNATURE OF PATIENT, PARENT, OR GUARDIAN DATE

Page 6: DATE: DOCTOR TIME CHILD INFORMATION SHEETparkinson’s chronic sore throat / tonsillitis seizure disorder skin disorder sinus infection stroke parathyroid disorder thyroid disorder:
Page 7: DATE: DOCTOR TIME CHILD INFORMATION SHEETparkinson’s chronic sore throat / tonsillitis seizure disorder skin disorder sinus infection stroke parathyroid disorder thyroid disorder:

����������� ����������� �� ��������

������������� �������������������� �������������������������������������������������������������������������� ����� ��!������"������#� ������ ����������� ��������������������������������������� �������������� ������� ����������������� ����!������ �� �������"������������������� ������� �� ��������"�������!������������������������������� ����"������������!������������������������� ������� ����������� ���������������������������� ����!����� ��� �������������������������

������� ������������ ������$��������������������������

���!������������������ ������� ����������� �� ��� ������ ��������#����$������������������� ������� ����� ������ ������������� ��� ���� ����� �� ����� �� ���� � �������� ��������� ����� ����� �� ���� ���� ��"��� �� ������ � �� �� ���� ��� ����"������ �����"�! ���������������������������������"����

����%"�&���%�'��

���!��� ������������������������������������� ������� ������������ �������� � ��������������"������������!�����������!���� �������%��� ��������������!��!��� ������������������������������������� ������� �!�����������!���� �������%��� � ����������! �� ������� ��&� '()� ���� ��� � �� �������� ��� ������������� ���*� '+)� ��� � �� �������� ��� ���������� ������� ������� � �������,�� ���������� ���� ��� �%��� ������� ������� ���� *�� �� '-)����� ���������� ������� �������������������������������� ������� ��. ����"� ������������"�,�������������%��� � �!�� ������ �������$�������������$�� �������!����"����,� �� ����� � ����� ���� �����������%��� �������"�,��� �������%��� ��������������������%��������� ���"�������� �����������"����.���������&���

��������� �������������������/(0��������1�"�����.��2�$�+(03��������������-003(�

'//+)�0445/6(-�

��� ���� ��� � �7��� ������ ����� ������� ������� � � ������� ��� !��� �������� � �� ����� ��!� ���� ���� �����! ������������((�������"������ ������������ ���������������"������� ��� ����� ������

� ������ ���� ����� � ��� ���� �� ����� ���� !��� ������� � � ���� ������� �� ����� ��"�� ��� ������ ������5�������� � ����� ����"������������ ����� ���������������

������� ������(� �����������������������'� )��� �������������������������� ������� �!�� ��������� �� ����8����1������� �����9������� ��9��� ����"�������������� � "������ ���������� ��� �������������� ���!�������"� ����!���

*����������* ����� �8 �������� :�����!������������������������ ������� ������������� ���������������"��������������� ������ ��!�� ������������ ������� ��������������"� �������������� ;� "��"��� ��!���������������

��������� �8 �������� :�����!������������������������������ ������� ���� ���������������� ���������� ��������� ���"������� ���������� ����� ������������������������������� ���� ������� ��� �������������

������ � "����� � ������� ������ ������������ ������� � ��� �� �� ��� ��� ��"���� � ����� ���� �� ���������� �<���=��������������������������� �� ��!��������� ���������� ����������������������

������ � � ��+�� �������������������������� ������� �!�� � ���� ��� �� ���� ����������"��� ��� ������� �������� ���!������������ ���������!���

#� ��� �,� ������� -.����� �� ���� *��� ��� �� �� ��� ��� ���� ������ ����� ������� ������� � ��� �� ���� ������������$�� �������� ��������������������� %)� ��+�� ��)������������������������������������� ������� ������� �������������"��� ���� ������������ ����������� :�����"�����"� ���� �������� ���������� ������������"���� ���� "������ �� �7��� ���"� �� ����� ���� ������ ����� ������� ������� � ��� �� ������� �"������ ��� ��� ���� �"������ ���"��� ������%��� �� ��!�� ���� �������� "������ �� ����� ����� ����������� �������� ����� ����"��� �7���������������� ����

Page 8: DATE: DOCTOR TIME CHILD INFORMATION SHEETparkinson’s chronic sore throat / tonsillitis seizure disorder skin disorder sinus infection stroke parathyroid disorder thyroid disorder:

�%�"�"����'�"-��"������%�"���-��#�/���*%"����%���� >�����"�����������! �������!������������������������� ������� &�

�� >�����"��������������������������!������������� ���������� �� ���������������������������������� ������� �������� �����"������������������������ ���������� ����$��������� � ��� �������� ��������������� �������"���������"���������� ������� ������������,���� ���� �����!������ ��������!���������� ����!����������.����!�����!������������������������������������� ��!��!���� ��� ������������� ���$����� ������� ������������ �����������"����.������������!� ��������������������������������������������� ������� ���������������� ��� ������ �!�� ���

�� >�����"������������������"������� ���� �������� ����� ��� ������ ����

�� ?� ���������������� ������ ������������������� ������� ������������ :������������ ��������$����� ��� ���������� ���������������� � ������������ ���������������������� ������� ��

�� >��������,��������� �������������� ������� ����������� ����������������������� ����������� ��@��!���� ���������������!��!������"�������!�����!���� ��$��� ��� ����������� ���� �� ������� ������� �������������������������"������������ ���

�� >�����"������������������"��� ������ � �������������������������������� ������� ������ ����������� ���������������������� ����������$������'��� �����! �������(4��+33-)��$����� ������������ ����������� �������� ����������������������� �� ���������!��������������%�� � �� ����� � ������ ������ �������� ������ ���� ����� ��� ����"�� ��� ������� � � � :���� ��� ����� � �$����� �� ������� � � �������� ��

�� >��������������������������������������������"�������������

�� >�����"�� ������������������ � ������ �7��� �������8����1������� �����9������� ��9��� ����"��������� ���"�� �����!����"��"��������������"����������@��������������������������� �������!��� ��� ��������������� �� �� ���!������������� ��������������� ����&�

��������� �������������������/(0��������1�"���.�2�$�+(03�

�����������-003(�

"-0�'�%��%*��%��#-�%*�!"�0�#��!"�#��#-'����� ����"�� ���� ����� ��� ��� ��� ���� ����� ��� ��� ������� ��� � �� ���� ��, �� � �� ��"� � ������ ��� ��� ���� ���� ���������� ������� ������� �!���� �� ��@��!����"������������������������!��!�����������"��� ����������������� �������������������� ��!�����,����������������������"��������������"�������������"��� ������ ����������@������!������,���������� ������� ������� ��������������������� ���������� ������������������������� ������� ������������ ����&��

��������� �������������������/(0��������1�"���.�2�$�+(03�

�����������-003(�'//+)�0445/6(-�

���'��%��#-��'�-**-#��0-��'�%*�'�(���� �12,�1342�

/�+��� ! ������+��� ��� ���� ������ ����� ������� ������� � � ���� ������ ��� ����� � :������ ��� ��� ����"��������� ����/��� -��� ������ ��� ���� ������ ����� ������� ������� � ���� ��!� � ������� �� ������� ��� ������ �����%�����"�� �� ������ ��� ���

% +��� ��������� @�� ���� ���� � � ���� � �� ���� !�� ���� ������ ����� ������� ������� � ��� � � ���� � �� ��� � � ����������� ������ %��� ���

"���� ���������� ��� ��� ������ ������������ ������� � ���� ����� � �������� ������� �� � � @ ����� ���<�"�!�2����� ��� �� ��"���� ����� ��� �������� ���!�"��� �"����� ������%��� �� ���� ��"�!� � ��������� � ��� �������� ��� �������������� ��������� �;� ������� ���

!����� '������������������������������������� ������� �������"� �������� ������������������������������������������ ���������� ������������� �����

$� 5� �6� #��(��������� ��� ���� ������ ����� ������� �� ��� � �� ������%��� �� ��!� ����� �� ��� !��,��;������ ��� �������������������

��������� ����������������������� ������������ ������� � ����� � ���������!���!����!���� ������ ������"�����"���� ����� ������������������������������ ������� ��!������������� � ��������������������������������������������� ������� ������������ ���

Page 9: DATE: DOCTOR TIME CHILD INFORMATION SHEETparkinson’s chronic sore throat / tonsillitis seizure disorder skin disorder sinus infection stroke parathyroid disorder thyroid disorder: