BAB IILAPORAN KASUS

A. Identitas PasienNama : Umur : tahunJenis kelamin : perempuanAlamat : Jln. Agama : IslamSuku : MinangPekerjaan : Pendidikan : No. RM : Tanggal kunjungan Puskesmas : 31 Januari 2012Tanggal kunjungan rumah I : Februari 2013Tanggal kunjungan rumah II : Februari 2013

B. AnamnesisKeluhan Utama : penglihatan OS semain kaburKeluhan Tambahan : sakit kepala dan tengkuk tersa pegal, penglihatan semakin kabur.Riwayat Penyakit Sekarang :

1 tahun yang lalu (tahun 2011) OS pertama kali datang berobat ke puskesmas dengan keluhan sering merasa kesemutandi jari tangan dan kaki. OS sering terbangun pada malam hari untuk BAK dan sering merasa cepat haus. Berat badan OS menurun drastic 5 kg dalam waktu 1 bulan terakhir. Kemudian OS disarankan untuk melakukan pemeriksaan gula darah dan dinyatakan menderita kencing manis. OS rajin kontrol berobat setiap minggunya.

Pasien datang untuk kontrol berobat dengan keluhan penglihatan semakin kabur sejak 2 minggu yang lalu. Os juga mengeluh sakit kepala, nyeri pada tengkuk. Rasa pusing yang cenderung nyeri ini dirasakan hilang timbul.

Pasien juga mengeluh sering sulit tidur, terutama beberapa minggu belakangan ini, pasien mengaku banyak pikiran yang membebaninya. Pasien tidak ada keluhan mual, tidak muntah, nafsu makan tidak ada masalah, tidak ada gangguan BAB dan BAK. Pasien mengaku jarang makan makanan hewani, pasien tidak merokok.Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit Hipertensi: disangkal Riwayat penyakit DM : pasien sudah menderita DM tipe 2 sejak 1 tahun yll Riwayat penyakit jantung : disangkal Riwayat penyakit asma : disangkal Riwayat penyakit ginjal : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit hipertensi : Riwayat penyakit DM : Riwayat penyakit jantung : Riwayat penyakit asma : Riwayat penyakit ginjal :

Riwayat Personal Sosial Perkawinan

Pasien telah menikah selama … tahun dan memiliki …orang anak.

Pada tahun ... pasien bercerai dengan suami karena suami menikah lagi. Pasien merasa sangat terpukul (stres).

PerilakuKegiatan pasien sehari-hari adalah … pasien jarang beraktifitas fisik misalnya berolahraga. Pasien kurang memperhatikan porsi dan komposisi makanan yang dimakan, apabila sedang kumpul dengan anak anaknya, pasien sering makan makanan yang berkomposisi kolesterol, lemak dan garam. Dalam sehari pasien makan 3 kali.

PekerjaanPasien sudah tidak bekerja lagi. Kegiatan pasien sekarang adalah …

Lingkungan Tempat TinggalPasien tinggal di Jln. …. Keadaan kamar cukup memadai dan kebersihan lingkungan terjaga.

PsikososialPasien termasuk seorang yang aktif, tidak pernah mengalami kesulitan dalam bergaul di lingkungan tempat tinggalnya. Terjalin hubungan yang baik dengan seluruh anggota keluarga maupun dengan tetangganya. Akan tetapi terkadang pasien suka melamun bahkan terkadang pasien merasa sulit tidur, karena memikirkan ….

C. Pemeriksaan Fisik

Kesan Umum : BaikKesadaran : Compos mentis

Tanda utama :Tekanan darah : mmHgNadi : 84 x/menit, teratur, isi dan tegangan cukupSuhu badan : 36,8oCPernafasan : 20 x/menit,

Status gizi :BB: kgTB: cmBMI = BB (kg) : (TB dalam m)2

= … BB kurang : < 18,5BB normal : 18,5- 24,5BB lebih : >25

Pemeriksaan Kulit : turgor dan elastisitas dalam batas normal, kelainan kulit (-), Sianosis (-)

Pemeriksaan kepala- Bentuk kepala : - Rambut : Rambut tampak beruban dan beberapa helai bewarna hitam, tidak

mudah dicabut, distribusi merataPemeriksaan mata- Palpebra : Edema (-/-), - Konjungtiva : Anemis (-/-), - Sklera : Ikterik (-/-)- Pupil : Reflek cahaya (+/+), isokor

Pemeriksaan Telinga : Otore (-/-), nyeri tekan (-/-), serumen (-/-)

Pemeriksaan Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-)Pemeriksaan Leher- Kelenjar tiroid : Tidak membesar- Kelenjar lnn : Tidak membesar, nyeri (-)- Retraksi suprasternal : (-)-JVP : tidak meningkat- Tidak teraba adanya muskulospasme leherPemeriksaan Dada :

Depan : Kanan Kiri

Inspeksi : retraksi (-) Palpasi : ketinggalan gerak (-).Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : - Suara dasar :

vesikuler - Suara tambahan : Ronkhi kering (-), wheezing

(-), krepitasi (-)

Inspeksi : retraksi (-)

Palpasi : ketinggalan gerak (-).

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : - Suara dasar : vesikuler - Suara tambahan : Ronkhi kering (-),

wheezing (-) krepitasi (-)Belakang Kanan Kiri

Palpasi : ketinggalan gerak (-).Perkusi : sonor

Auskultasi : - Suara dasar : vesikuler - Suara tambahan : Ronkhi kering (-), wheezing

(-), krepitasi (-)

Palpasi : ketinggalan gerak (-).Perkusi : sonor

Auskultasi : - Suara dasar : vesikuler - Suara tambahan : Ronkhi kering (-),

wheezing(-), krepitasi(-)

JantungInspeksi : Iktus kordis tidak tampakPalpasi : Iktus kordis teraba pada sela iga ke 5 linea midclavicula

kiri, teraba tidak kuat angkatPerkusi : Batas jantung

Kanan atas : SIC II linea para sternalis kanan.Kiri atas : SIC II linea para sternalis kiri.Kanan bawah : SIC IV linea para sternalis kanan.Kiri bawah : SIC V linea midklavikula kiri.

Auskultasi : S1 & S2 reguler, Bising jantung (-)

Pemeriksaan AbdomenInspeksi : Bentuk bulat, defans muskular (-), venektasi (-), sikatrik

(-)Auskultasi : Peristaltik usus (+) normal

Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), Hepatomegali (-), nyeri tekan hepar (-), lien tak teraba membesar, nyeri lepas tekan (-), massa (-), Nyeri tekan suprapubik (-)

Perkusi : Timpani, nyeri ketok kostovertebra (-), pekak beralih (-), undulasi (-)

Pemeriksaan EkstremitasTungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan KiriGerakanTonusTrofiEdema

bebasNormalEutrofi

-

BebasNormalEutrofi

-

BebasNormalEutrofi

-

BebasNormalEutrofi

-

Review anamnesis sistem Sistem Respiratory : dalam batas normal Sistem Cardiovascular : TD = … mmHg Sistem Gastrointestinal : dalam batas normal Sistem Urinarius : dalam batas normal Sistem Reproduksi : dalam batas normal Sistem Neuromuskuloskeletal : dalam batasnormal

D. Pemeriksaan PenunjangKiimia darah (tanggal 31 Januari 2013) :

- Gula darah sewaktu : 427E. Diagnosis Holistik dengan Diagnosis Banding

Biologis: - Pandangan semakin kabur, jari tangan dan kaki kesemutan, sakit kepala di bagian tengkuk,

dengan TD 140/90 mmHg.1. Diabetes Mellitus tipe 22. Kelainan refraksi3. Hipertensi grade I4. Tension Headache

Psikis : kurang baik karena cemas memikirkan salah satu anggota keluarganya Sosial : Baik Lingkungan : Baik

F. DiagnosisDM tipe 2 dan hipertensi grade I pada seorang perempuan usia … tahun dengan riwayat keluarga

hipertensi dan memiliki masalah psikologis cemas akibat memikirkan salah satu anggota keluarganya, dengan gaya hidup yang tidak sehat dan fungsi keluarga yang baik.

G. RENCANA PENATALAKSANAAN Promotif

- Memberikan informasi mengenai gambaran umum DM tipe 2 dan hipertensi, sehingga pasien diharapkan dapat memutuskan upaya pencegahan secara mandiri apa yang akan dilakukan.

PreventifMemberikan informasi mengenai upaya pencegahan yang dapat dilakukkan sehingga tidak mencetuskan dan tidak memperparah kondisinya, misalnya :

- Perubahan pola makan yaitu diit dengan mengkonsumsi makanan kaya buah, sayur, rendah gula, rendah lemak hewani dan mengurangi asam lemak jenuh, diit rendah garam atau Natrium.

- Meningkatkan aktifitas fisik misalnya dengan seperti berolahraga, jogging, melakukan beberapa aktivitas fisik,dll, minimal 30 menit sehari.

- Positive thinking untuk mengurangi kecemasan- Memanfaatkan waktu luang untuk istirahat cukup

Kuratif1. Farmakologis ( cari di sumber)

2. Non Farmakologis- Diit dengan asupan cukup kalium dan kalsium dengan mengkonsumsi makanan kaya buah, sayur,

rendah lemak hewani dan mengurangi asam lemak jenuh diharapkan menurunkan TDS 8-14 mmHg

- Mengurangi konsumsi natrium tidak lebih dari 100 mmoU hari (6 gram NaCI), diharapkan menurunkan TDS 2-8 mmHg

- Pengendalian stressor-stressor psikososial- Menghindari faktor resiko- Meningkatkan aktifitas fisik misalnya dengan berjalan minimal 30 menit/hari diharapkan

menurunkan TDS 4-9 mmHg

RehabilitatifIstirahat yang cukup dan anjuran untuk control rutin sebagai monitoring untuk mencegah keadaan yang lebih buruk. Adanya kesadaran pasien untuk minum obat rutin dan lebih baik lagi jika terdapat pendamping minum obat.

BAB III

PEMBAHASAN KASUS

A. Analisis Kasus Diagnosis kerja pada pasien ini adalah DM tipe 2 yang telh diderita sejak 1 tahun yang lalu dan

Hipertensi grade I yang telah diderita. Diagnosis ini diperoleh berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis didapatkan keluhan pasien yaitu:riwayat DM sejak 1 tahun yng lalu, mata semakin kabur, badan lemas, sakit kepala. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah pasien mencapai 140/80 mmHg sementara saat kunjungan rumah tekanan darah sudah menurun dan keluhan yang dirasakan sudah berkurang.

B. Hasil Kunjungan RumahKunjungan rumah dilakukan pada tanggal ... dan .... Februari 2013, dengan kondisi pasien sudah

membaik. Keluhan yang dirasakan pasien sudah berkurang dan dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan kelainan.a. Lokasi

Rumah pasien terletak di pinggir jalan raya, beralamat di Jln. Jlagran No.12 Kecematan ….. Jarak antara satu rumah dengan rumah lain saling berdempetan sekitar 1 meter.

b. Kondisi rumah

Bangunan rumah dibangun kokoh dan tidak bertingkat. Lantai rumah terbuat dari keramik tua, dinding rumah terbuat dari tembok dan atap rumah terbuat dari genteng dengan luas. Kebersihan di dalam rumah terkesan cukup bersih dan rapi.

Kepemilikan barang di rumah adalah 3 sepeda motor, 1 meja dan kursi tamu, 4 buah sofa, 1 rak televisi, 4 kasur, dan peralatan dapur. Alat elektronik yang ada di rumah adalah 3 buah kipas angin listrik, sebuah televisi berwarna ukuran 21 inchi, sebuah setrika, sebuah rice cooker, sebuah dispenser.

c. Pembagian ruangan

Rumah terdiri dari beberapa ruangan, yaitu 4 kamar tidur, 1 ruang tamu, 2 kamar mandi, 1 dapur, 1 halaman belakang, 1 halaman samping, dan 1 garasi.

Ventilasi

RuangUkuran Ukuran

RuanganKet.

Jendela VentilasiRuang tamu 1,5x0,5 m 0,2x0,2 m 6x4 m Jendela : 4 buah ; ventilasi : 4 buahKamar I 1,5x0,5 m 0,2x0,2 m 3x3 m Jendela : 1 buah ; ventilasi : 2 buahKamar II 1,5x1,5 m 0,2x0,2 m 3x3 m Jendela : 1 buah ; ventilasi : 2 buahKamar III 1,5x1,5 m 0,2x0,2m 3x3 m Jendela : 1 buah ; ventilasi : 2 buahDapur - - 2x2 mKamar mandi I & II

- 0,2x0,2 m 2x1 m WC (+) jongkok dan duduk

d. Pencahayaan

Pencahayaan dirasakan cukup, sinar matahari dapat masuk rumah. Penerangan dirasa cukup karena untuk membaca tulisan tidak membutuhkan cahaya lampu listrik pada siang hari. Daya listrik yang dipakai pada rumah adalah 900 watt, cukup untuk keperluan sehari-hari.

e. Sanitasi Dasar

1. Sumber air bersih

Sumber air yang digunakan untuk mandi dan mencuci berasal dari sumur pompa. Untuk minum, pasien menggunakan air mineral isi ulang. Jarak antara sumur dan septic tank sekitar 7 m.

2. Jamban keluarga

Pasien memiliki jamban keluarga dirumahnya (WC jongkok & duduk). Kondisi jamban mudah dibersihkan, lokasinya menjadi satu dengan rumah, terkesan bersih dan tidak berlumut.

3. Saluran pembuangan air limbah (SPAL)

Limbah rumah tangga semua semua disalurkan ke kolam peresapan.

4. Tempat sampah

Sampah dikumpulkan dikeranjang sampah, bila sudah penuh akan dibuang di bak sampah yang lebih besar yang akan diambil petugas sampah setiap harinya, pembayaran ditanggung bersama dengan warga sekitar rumah.

f. Halaman

Halaman di belakang rumah cukup luas namun kurang teduh oleh karena kurangnya tanaman. Biasa digunakan untuk menjemur pakaian dan terdapat beberapa kandang ayam. Halaman disamping rumah sangat asri karena terdapat berbagai macam tanaman hias.

g. Kandang

Pasien memiliki 7 buah kandang ayam di halaman belakang rumah.

h. Garasi

Rumah mempunyai garasi yang cukup luas digunakan untuk parkir sepeda motor.

C. Perangkat Penilaian Keluarga

1. DAFTAR ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL DALAM SATU RUMAH

Anggota keluarga yang berada di satu rumah yaitu:Nama Kedudukan

dalam keluargaL/P Umur

(th)Pendidikan Pekerjaan Keterangan

2. GENOGRAMGenogram keluarga Tn.W, tanggal 16 Maret 2012

3. NILAI APGAR KELUARGA

PenilaianHampir

tidak pernah

KadangHampir selalu

Saya puas dengan keluarga saya karena masing-masing anggota keluarga sudah menjalankan kewajiban sesuai dengan seharusnya.

V

Saya puas dengan keluarga saya karena dapat membantu memberikan solusi terhadap permasalahan yang saya hadapi.

V

Saya puas dengan kebebasan yang diberikan keluarga saya untuk mengembangkan kemampuan yang saya miliki.

V

Saya puas dengan kehangatan / kasih saying yang diberikan keluarga saya.

V

Saya puas dengan waktu yang disediakan keluarga untuk menjalin kebersamaan

V

TOTAL 10

Skoring: hampir selalu: 2, kadang:1, hampir tidak pernah:0Total skor: 8-10: fungsi keluarga sehat (high functional family) 4-7 : kurang sehat (moderate dissfunctional family)

0-3 : sakit (severe dissfunctional family)

Pasien masuk ke dalam kategori fungsi keluarga sehat

4. FAMILY SCREEMAspek Sumber Daya Patologi

Sosial - Interaksi antar anggota keluarga yang baik

- Hubungan yang baik dengan tetangga

Kultural - Keluarga pasien serta masyarakat sekitar memiliki budaya saling mengenali tetangga dan memiliki kultur tolong-menolong yang tinggi.

- Tidak percaya dengan mitos yang tidak terbukti

- Bila merasa sakit, pasien dan keluarga langsung berobat ke dokter atau rumah sakit.

-

Religi Anggota keluarga menjalankan ibadahnya dengan baik.

-

Ekonomi Kebutuhan ekonomi dirasa sangat cukup -

Pendidikan - Pasien adalah lulusan SLTP dan pensiunan dinas perhubungan

- Pengetahuan pasien mengenai hipertensi cukup baik

Kesehatan -Kesadaran untuk berobat kurang baik, akses ke puskesmas dekat.

-Tingkat kesadaran pasien untuk mencegah factor resiko hipertensi cukup baik

-Pasien jarang berolahraga rutin

-pasien kurang mengontrol komposisi makanannya

D. Identifikasi Fungsi Keluarga1. Fungsi biologis dan reproduksi

Pasien merupakan anak ketiga dari pasangan suami – istri yang telah meninggal. Pasien sudah memasuki usia lansia. Pasien sudah menikah selama 50 tahun dan dikaruniai 6 orang anak. Pasien menderita hipertensi grade I. Dahulu ayah pasien meninggal dunia karena penyakit hipertensi dan jantung

2. Fungsi afektifPasien hidup dengan istri, anak, menantu dan cucu pasien. Tidak ada konflik antar keluarga. Pasien sering berkumpul bersama seluruh anggota keluarganya. Permasalahan antar keluarga dapat diselesaikan dengan cara musyawarah.

3. Fungsi sosialKeluarga pasien sering menyapa tetangga dan sering bekerjasama dengan mereka. Pasien akrab dengan seluruh anggota keluarganya dan beberapa tetangganya.

4. Fungsi ekonomi

Pemenuhan kebutuhan keluarga, pasien mengaku bergantung pada uang pensiun dan hotel milik keluarga. Anak dan menantu pasien yang tinggal serumah bekerja sebagai PNS. Pasien sebisa mungkin berusaha untuk tidak merepotkan anak anaknya dengan masalah biaya.

5. Fungsi religiusSemua anggota keluarga menjalankan ibadahnya dengan baik.

6. Fungsi pendidikanPasien mendapatkan pendidikan hanya sampai SLTP

Kesimpulan : Fungsi keluarga tidak terganggu.

E. Identifikasi Pengetahuan, Sikap, Perilaku (PSP) Kesehatan Keluarga1. Penggunaan Pelayanan Kesehatan

Penggunaan pelayanan kesehatan telah dimanfaatkan dengan baik oleh pasien.2. Perencanaan dan Pemanfaatan Fasilitas Pembiayaan Kesehatan

Keluarga pasien memiliki jaminan kesehatan social (askes).3. Hal lain yang berhubungan dengan keadaan kesehatan keluarga dan anggota keluarga

Anggota keluarga lain termasuk keluarga yang jarang mengeluh sakit.

F. Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), Tatanan Rumah Tangga.No. Indikator Jawaban1 Seluruh penghuni rumah tidak merokok2 Persalinan tenaga kesehatan3 ASI eksklusif4 Imunisasi 5 Balita ditimbang6 Sarapan pagi7 Makan buah dan sayur8 Ada kartu kepesertaan asuransi kesehatan (JPKM) ya9 Melakukan kebiasaan cuci tangan dengan air bersih dan sabun, sebelum

makan dan sesudah BAB10 Melakukan kebiasaan gosok gigi sebelum tidur11 Olah raga min. 3x seminggu12 Jamban keluarga13 Air bersih dan bebas jentik14 Tersedia tempat sampah di dalam/di luar rumah15 SPAL16 Ventilasi Ya17 Kepadatan Ya 18 Seluruh lantai rumah di semen atau ubin atau kayu Ya

Klasifikasi:Sehat I : dari 18 pertanyaan, jawaban ”Ya” antara 1-5 pertanyaan.Sehat II : dari 18 pertanyaan, jawaban ”Ya” antara 6-10 pertanyaan.Sehat III : dari 18 pertanyaan, jawaban ”Ya” antara 11-15 pertanyaan.Sehat IV : dari 18 pertanyaan, jawaban ”Ya” antara 16-18 pertanyaan.

Berdasarkan jumlah nilai identifikasi PHBS pada pasien ini masuk dalam klasifikasi Sehat III. Penghuni perumahan memiliki perilaku hidup bersih dan sehat.

G. Identifikasi Masalah Keluarga dan Perencanaan Pembinaan Keluarga

Daftar Masalah Keluarga No. Masalah yang

dihadapaiRencana

PembinaanSasaran

PembinaanTarget

1. Pasien mengalami penyakit hipertensi grade I, dan dengan adanya riwayat hiperkolesterolemia dan riwayat Hipertensi keluarga

Memberikan edukasi tentang upaya-upaya pencegahan dari penyakit yang diderita

Pasien Pasien dapat melakukan upaya-upaya pencegahan kekambuhan dengan baik

2 Pasien merasa cemas karena memikirkan anaknya yang blm diberi momongan.Pasien juga mempunyai kebiasaan memakan makanan dengan komposisi yang kurang sehat dan jarang berolahraga secara rutin.

Memberikan motivasi untuk terus bersabar dan ikhlas dalam menjalaninya serta memberikan motivasi untuk mengatasi stressor-stressor psikologisnya, merubah pola hidup sehat dengan berolahraga dan makanan yang bergizi dan sehat

Pasien Pasien dapat mengatasi stressor-stressor yang dihadapinya dan dapat merubah perilaku hidup sehat

H. Pelaksanaan Program

Tanggal Kegiatan yang dilakukan

Sasaran Hasil

16 Maret 2012

Sambung rasa dan pengumpulan data tentang keadaan

keluarga pasien yang mempengaruhi perkembangan

penyakit.Anamnesis perjalanan

penyakit dan pemeriksaan fisik,

kelengkapan data dan menilai kondisi rumah

pasien Didapatkan bebeapa hal yang dapat memicu

timbulnya penyakit pada pasien dan data keluarga

yang mendukung.Ditemukan adanya maslah psikososial karena pasien stress memikirkan salah

satu anggota keluarganyaDan pola makan yang tidak

sehat

17 Maret 2012

Anamnesis penyakit kembali,

mengeksplorasi fungsi-fungsi

keluarga.Kelengkapan data

Pasien Pasien lebih memahami tentang panyakit yang dideritanya dan dapat

mengatasi masalah psikologisnya

Memberikan konseling mengenai

faktor resikoHipertensi, cara

menghadapi stressor dan pola hidup sehat

I. Identifikasi Lingkungan Hidup Keluarga

Denah Lokasi Rumah Pasien

Denah Rumah Pasien

Ke arah SAMSAT DIY

Puskesmas gedong tengen

Wisma tapan Hotel family

Rmh pasien

Jln. JlagranJln. Malioboro

Kamar I

Kamar II

Kamar III

Kamar IV

Gudang

Kamar mandi

RUANG KELUARGA

RUANG MAKAN

DAPUR

HA

LA

MA

N S

AM

PIN

G

GARASIKANDANG AYAM & TEMPAT JEMURAN

RUANG KELUARGA

UTARA

J.Diagnosis Kedokteran Keluargaa. Diagnosis :

Hipertensi grade I pada seorang pria usia 84 tahun dengan riwayat hiperkolesterolemia dan riwayat keluarga hipertensi, memiliki masalah psikologis karena cemas memikirkan salah satu anggota keluarganya, dengan gaya hidup yang tidak sehat dan fungsi keluarga yang baik.b. Bentuk keluarga :

Democratic Family

c. Fungsi keluarga yang terganggu :

Tidak didapatkan fungsi keluarga yang terganggu

Halaman depan

RUANG TAMU

HA

LA

MA

N S

AM

PIN

G