Data DasarAn. AA, laki-laki, 9 bulan, bertempat tinggal di Alur Bandung, Teluk Batang ;

Kayong Utara, masuk sejak 1 Desember 2008 dengan keluhan utama, adanya benjolan di punggung bawah yang didapat sejak lahir. Anamnesis dilakukan pada tanggal: 10 Desember 2008, pukul : 09.15 WIB (Alloanamnesis)

9 bulan yang lalu pasien dilahirkan dengan benjolan kecil di punggung bawah sebesar kelereng yang mengeluarkan darah. Bila sedang menarik napas, benjolan itu menggembung, saat menghembuskan napas benjolan mengempis. Ketika berusia 15 hari, pasien dibawa orang tuanya ke RSUD Agus Jam Ketapang untuk memeriksakan keadaannya, di sana pasien hanya mendapat perawatan luka pada benjolannya lalu disuruh pulang. Ketika berusia 1 bulan, ukuran benjolan mulai menetap, dan tidak dipengaruhi gerakan napas. Ukuran benjolan sebesar bolaping pong. Benjolan terus membesar dalam hitungan minggu. Saat ini pasien belum bisa duduk dan merangkak.

Usia kehamilan ibu 9 bulan. Selama hamil sering mengalami nyeri ulu hati, sering minum obat sakit kepala yang dibeli di warung bila sakit kepala. Ibu pasien memeriksakan kehamilannya pada saat usia kehamilan 3 dan 5 bulan. Selama hamil, ikut suami membuka hutan untuk ladang. Mereka bekerja dalam satu kelompok saat memasuki hutan yang jauh dari pusat kesehatan kota, ibu pasien bersama istri-istri pekerja lainnya bekerja sebagai juru masak bagi suami-suami mereka yang membuka hutan. Makan seadanya, dan baru kembali ke kampung masing-masing setelah satu atau beberapa bulan. Ibu melahirkan ditolong dukun beranak, pasien lahir langsung menangis, berat badan dan tinggi badan tidak diukur.

Pasien adalah anak ke dua dari dua bersaudara. Kakak pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa begitu juga dengan keluarga yang lain. Orang tua pasien bekerja sebagai petani, biaya berobat ditanggung JAMKESMAS.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak sehat, kesadaran kompos mentis, GCS 15, keadaan gizi baik, frekuensi nadi 86 x/ menit, frekuensi napas 40 x/ menit, warna coklat muda, lingkar kepala 52 cm, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, hidung tidak ada deformitas maupun discharge, telinga tidak ada tanda peradangan maupun discharge, mukosa bibir tidak sianosis , tidak anemis, kondisi gigi geligi baik. Pasien dapat tertawa, mengoceh, berusaha melihat ke arah sumber suara yang diberikan, mata dapat bergerak mengikuti cahaya penligh ke tengah, ke atas, ke bawah, ke samping kiri dan kanan, ke samping atas, kiri dan kanan, ke samping bawah kiri dan kanan, pasien sesekali mengangkat ke dua alisnya, leher tidak ada perbesaran kelenjar getah bening, tidak ada perbesaran kelenjar tiroid, bentuk dada simetris, jantung dan paru tidak ada kelainan, bentuk abdomen bulat, tidak ada venektasi vena superfisial, punggung bawah regio lumbo-sakral ditemukan benjolan berukuran 15x9x6 cm, warna kulit permukaan kemerahan, tampak venektasi vena halus, pada puncak benjolan tampak skuama hiperpigmentasi, teraba lembut, tidak nyeri tekan. Ostium uretrae eksternum penis pada ujung diatal, belum sirkumsisi, skrotum tampak, ke dua testis ada. Kedua ekstremitas atas kanan dan kiri tidak tampak lesi kulit, deformitas, atrofi otot, maupun tanda peradangan, aktivitas motorik baik. Kedua ekstremitas bawah kanan dan kiri tidak ada deformitas, tidak ada atrofi otot, aktivitas motorik baik.

Pemeriksaan CT-Scan lumbo-sakral (4 Desember 2008) ; tampak masa isodens pada posterior vertebra yang keluar melalui defek arkus ossa vertebrae lumbal ke arah posterior, medula spinalis dalam foramen vertebrale. Pemeriksaan CT-Scan kepala (9 Desember 2008) ; tampak dilatasi generalisata ventrikel otak.

RingkasanSeorang anak laki-laki 9 bulan datang dengan keluhan benjolan di punggung

bawah yang didapat sejak lahir. Benjolan terus membesar dalam hitungan minggu. Saat hamil, ibu pasien bekerja di dalam hutan mengikuti rombongan untuk merambah hutan membuka ladang pertanian.

Pemeriksaan fisik : keadaan gizi baik, Perkembangan motorik dan sensorik pasien baik, lingkar kepala 52 cm. Punggung bawah regio lumbo-sakral ditemukan benjolan berukuran 15x9x6 cm, warna kulit permukaan kemerahan, tampak venektasi vena halus, pada puncak benjolan tampak skuama hiperpigmentasi, teraba lembut, tidak nyeri tekan.

Pemeriksaan CT-Scan lumbo-sakral (4 Desember 2008) ; tampak masa isodens pada posterior vertebra yang keluar melalui defek arkus ossa vertebrae lumbal ke arah posterior, medula spinalis dalam foramen vertebrae. Pemeriksaan CT-Scan kepala (9 Desember 2008) ; tampak dilatasi generalisata ventrikel otak.

Masalah1. Hidrocefalus2. Meningocele

Pengkajian1. Hidrocefalus

Diagnosis hidrosefalus ditegakkan karena berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan ; lingkar kepala lebih dari ukuran normal. Lingkaran kepala pasien adalah 52 cm, sedangkan untuk anak seusianya lingkar kepala normal berkisar antara 43 - 48 cm, dengan rata-rata 45 cm. Pada pemeriksaan CT-Scan kepala didapatkan dilatasi generalisata ventrikel otak.

A. Rencana Diagnostik1. Pemeriksaan CT-Scan kepala ; untuk melihat adakah

dilatasi ventrikel otak (sudah dilakukan)

B. Rencana Pengobatan1. Pemasangan ventriculoperitoneal shunt

C. Rencana Edukasi1. Mengenai kelainan hidrosefalus yang dialami pasien

kepada keluarganya2. Mengenai perlunya dilakukan drainase dengan PV-

Shunt. Adanya hidrosefalus yang berlangsung terus-menerus akan menyebabkan kenaikan tekanan intrakranial, gangguan kesadaran, retardasi mental dan gagal tumbuh. PV-Shunt bertujuan agar drainase volume cairan serebrospinal yang berlebihan berjalan dengan baik.

2. MeningoceleDiagnosis meningocele ditegakkan karena pada pemeriksaan fisik

punggung bawah regio lumbo-sakral ditemukan benjolan berukuran 15x9x6 cm, warna kulit permukaan kemerahan, tampak venektasi vena halus, pada puncak benjolan tampak skuama hiperpigmentasi, teraba lembut, tidak nyeri tekan. Pada pemeriksaan CT-Scan lumbo-sakral tampak masa isodens pada posterior vertebra yang keluar melalui defek arkus ossa vertebrae lumbal ke arah posterior, medula spinalis dalam foramen vertebrae.

A. Rencana Diagnosis1. CT-Scan Lumbo-Sakral ; untuk memastikan jenis spina

bifida yang dialami (sudah dilakukan)

B. Rencana Terapi1. Eksisi Meningocele

C. Rencana Edukasi1. Mengenai kelainan meningocele yang dialami pasien

kepada keluarganya2. mengenai perlunya dilakukan eksisi meningocele di

punggung pasien. Adanya massa meningocele yang semakin bertambah besar setiap waktu membuat kemampuan motorik pasien seperti sengguring, duduk, dan berdiri terhambat. Agar dapat tumbuh dan kembang dengan baik maka, massa meningocele harus diangkat.

Kesimpulan Anak AA, 9 bulan dengan diagnosis hidrosefalus dan meningocele

PrognosisAd Vitam : bonamAd Fungsionam : dubia ad bonamAd sanactionam : dubia ad bonam