LAPORANPROBLEM BASED LEARNING SKENARIO 2BLOK DIGESTIVE SYSTEM

Mengapa Aku Begini ?

TUTOR : dr. Vidya Dewantari

KELOMPOK 51. Tyasa BudimanG1A0100052. Liliana Yeni SafiraG1A0100193. Partogi Andres M.G1A0100304. Iman HendriantoG1A0100485. Zafir Jehan AndikaG1A0100606. Keyko Lampita M. S.G1A0100747. Dyah Retno Yus F. G1A0100878. Nahiyah IsnandaG1A0100989. Yessy Dwi OktaviaGIA01010810. M. Syakur RidhoG1A007015

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONALJURUSAN KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU ILMU KESEHATANUNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMANPURWOKERTO2012

SKENARIO PBL 3Aduh, perutku INFO 1Seorang pasien, laki-laki 35 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan nyeri perut bagian atas sejak 2 hari sebelum masuk RS. Pasien tidak dapat menunjukkan dengan tepat bagian yang dirasakan paling sakit. Pasien juga mengeluh mual.

2 jam sebelum masuk RS pasien merasakan nyeri berpindah ke perut kanan bawah. Pasien dapat menunjukkan dengan tepat letak sakitnya yaitu 5 cm di sebelah kanan bawah pusat. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan berlangsung terus-menerus. Nyeri bertambah ketika sedang batuk atau mengedan. Pada saat sampai RS, mual masih dirasakan bahkan disertai muntah.Pasien mengeluh agak demam sejak 2 hari sebelum masuk RS. Pasien tidak merasa ada perubahan pada pola buang air besar atau buang air kecilnya.

I. KLARIFIKASI ISTILAH1. NyeriSuatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang nyata atau yang potensial untuk menimbulkan kerusakan jaringan (Shiel, 2010).2. MengedanDalam kamus bahasa indonesia berarti memaksa. Dalam kontek ini di maksud mendan adalah memaksa dapat dengan menahan napas dan melakukan penekanan pada saat buang air besar (hasan,2003)3. Muntah/emesis/ vomitus Ekspulsi paksa isi lambung atau usus melalui mulut, tidak terjadi karena peristaltis peristaltis yang terbalik di lambung seperti yang diperkirakan.Pusat muntah terletak di batang otak (Sherwood, 2011).

4. BATASAN MASALAHBerdasarkan hasil anamnesis yang dilakukan kepada penderita, ditemukan masalah-masalah:1. Nama pasien: Tuan 2. Jenis kelamin : laki laki3. Usia : 35 tahun4. Keluhan utama : Nyeri perut bagian atas5. Onset : Dua hari yang lalu6. Kualitas: Nyeri seperti di tusuk-tusuk,bertambah nyeri pada saat batuk atau mengedan.7. Kuantitas : Berlangsung terus menerus8. Gejala penyerta: Mual, muntah, demam, nyeri berpindah ke perut kanan bawah

5. RUMUSAN MASALAH1. Diagnosis Banding2. Info yang dibutuhkan3. Organ apa saja yang berada di kuadran kanan bawah4. Macam-macam nyeri5. Penyebab Muntah6. Interpretasi Info 27. Eliminasi DD8. Interpretasi Info 3

6. PEMECAHAN MASALAH1. Diagnosis Bandinga. Gastroenteritis Pada Gastroenteritis, mual ,muntah dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistalsis sering ditemukan. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandikan dengan apendisitis akutb. Demam DengueDemam dengue dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Disini didapatkan hasil tes positif untuk rumpel leed, trombositopenia, dan hematokrit meningkat tetapi di kasus ini tidak didapatkan.c. ApendisitisObstruksi lumen akibat adanya sumbatan pada bagian proksimal dan sekresi normal mukosa Appendix segera menyebabkan distensi. Kapasitas lumen pada Appendix normal 0,1 mL. Sekresi sekitar 0,5 mL pada distal sumbatan meningkatkan tekanan intraluminal sekitar 60 cmH2O. Distensi merangsang akhiran serabut saraf aferen nyeri visceral, mengakibatkan nyeri yang samar-samar, nyeri difus pada perut tengah atau di bawah epigastrium (Lally KP dkk. 2004)Diagnosis ditegakkan bila memenuhi :1. gambaran klinis yang mengarah ke appendisitis.2. laboratorium : lekositosis ringan, lekosit > 13.000 /dl biasanya pada perforasi, terdapat pergeseran ke kiri (netrofil segmen meningkat).3. USG untuk massa appendix dan jika masih ada keraguan untuk menyingkirkan kelainan pelvis lainnya.4. laporoskopi biasanya digunakan untuk menyingkirkan kelainan ovarium sebelum dilakukan apendiktomi pada wanita muda.5. CT scan pada usia lanjut atau dimana penyebab lain masih mungkin (Pierce dan Neil, 2007).d. Kolesistisis akutKolesistisis akut adalah adanya obstruksi pada duktus akibat adanya batu empedu. Gambaran klinik nya nyeri biasanya timbul pada tengah malam atau pagi-pagi. Lokasi nyeri terdapat pada perut kanan atas atau epigastrium dan menyebar kebawah angulus skapulae kanan atau bahu kanan. Serangan nyeri dapat terjadi setelah penderita makan banyak, setelah makan makanan berlemak atau setelah dilakukan palpasi abdomen (Hadi, 2002)

2. Info yang Dibutuhkana. Anamnesis Yang DibutuhkanYang perlu ditanyakan saat anamnesis: Riwayat pengobatan yang sedang dijalani Makanan yang sebelumnya dimakan Apakah dulu oernah mengalami penyakit yang samab. Pemeriksaan Rectam toucherDiharapkan didapatkan rasa nyeri pada arah jam 11c. Pemeriksaan darah Diharapkan didapatkan peningkatan leukosit (leukositosis) sebagai tanda terjadinya infeksi atau peradangand. Pemeriksaan fungsi Hati ( untuk kemungkinan colistiasis) Diharapkan didapatkan bilirubin direct meningkate. Pemeriksaan kolesistitis Diharakan didapatkan adanya murphys sign

3. Organ Apa Saja Yang Berada Di Kuadran Kanan BawahTopografi abdomenHipokhondriaka dextraEpigastrium

Hipokhondriaka sinistra

liver vesica velea duodenum flexura hepatica colon ren dextra Suprarenal gland Pyloric gaster Duodenum Pancreas liver

gaster lien pancreas Splenic flexure of colon ren sinistra Suprarenal gland

Lumbal dextraUmbilikalLumbal sinistra

colon Ascending bagian inferior ren dextra duodenum and jejunum Omentum Mesentery Lower part of duodenum Jejunum and ileum Descending colon Bagian inferior ren sinistra jejunum and ileum

Inguinal dextraHipogastrik Inguinal sinistra

Cecum Appendix ileum ureter dextra Right spermatic cord Ileum vesika urinaria Uterus (perempuan) Sigmoid colon ureter sinistra Left spermatic cord Left ovary

4. Macam-Macam Nyeria. Nyeri viseral, disebabkan peregangan saraf disekitar organ dalam bagian perut, sifat nyeri biasanya mirip kram atau kolik (nyeri periodik yang cukup berat), lokasi tidak dapat dipastikan, nyeri hilang-timbul. Contoh: radang usus buntu tahap awal, batu saluran kemih (Price, 1995).b. Nyeri somatik, disebabkan rangsangan nyeri pada serabut saraf di selaput organ dalam perut (peritonium) yang menempel pada dinding perut, sifat nyerinya lebih tajam, bisa menusuk, lokasi nyeri dapat diperkirakan, dan nyeri dirasakan lebih konstan. Contoh: Usus buntu yang pecah dan mengiritasi peritoneum (Price, 1995).c. Nyeri alih, penjalaran nyeri pada lokasi yang berbeda dari organ asal nyeri. Sifatnya cenderung lebih ringan daripada nyeri somatik. Contoh: nyeri kolik pada ureter, saluran pengubung ginjal dengan kandung kemih, dapat dirasakan di daerah selangkangan (Price, 1995).

5. Penyebab MuntahPenyebab muntah yaitu:a. Stimulasi taktil (sentuh) di bagian belakang tenggorokanb. Iritasi atau peregangan lambung dan duodenumc. Peningkatan tekanan intra craniumd. Rotasi atau akselerasi kepala yang menyebabkan pusing bergoyange. Bahan kimia, misalnya obat emetic merangsang chemoreseptor trigger zone khusus di samping pusat muntah di medulla oblongataf. Psikogenik akibat factor emosi (Sherwood, 2011)

6. Interpretasi Info 2Info 2Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak kesakitanKesadaran : compos mentisVital sign : Tekanan darah : 130/90 mmHgDenyut nadi : 92 x/menitSuhu aksila : 38,2 CMata : konjungtiva tidak anemis, sclera ikterikThorax : Paru : dalam batas normalJantung : dalam batas normalAbdomen :Inspeksi : dinding perut tidak tegang, tidak buncit, tidak tampak bekas operasi, tidak tampak venektasi, darm contour (-), darm steifung (-)Auskultasi : bising usus (+) normal, metalic sound (-)Palpasi : perut supel, tidak teraba massa, defans muskuler (-), nyeri tekan di titik Mc Burner (+), Blumbreg sign (+), Rovsing sign (+), Psoas sign (+), obturator sign (+), hepar sulit dinilai, lien tidak teraba, ginjal tidak teraba.Perkusi : timpani, tes pekak alih (-), tes undulasi (-), nyeri ketok costovertebrae (-)Extremitas : superior: edema -/-, inferior : edema -/-

Interpretasi :Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa suhu badan meningkat dan pada palpasi abdomen terdapat nyeri tekan di titik Mc Burney (+), Blumbreg sign (+), Rovsing sign (+), psoas sign (+), obturator sign (+).Dari hasil pemeriksaan fisik penderita, mengarah bahwa penderita mengalami appendisitis.Uji psoas dilakukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menepel di m. poas mayor, tindakan tersebut akan menimbulkan nyeri. Uji Obturator digunakan untuk melihat apakah apendiks yang meradang kontak dengan m. obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada apendisitis pelvika.

7. Eliminasi Diagnosis Bandinga. Gastroenteritis:Bisa dicoret karena pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda-tanda anemia, sedangkan pada gastritis akut terdapat gejala anemia.b. Demam tifoidPemeriksaan fisik didapatkan hasil denyut nadi turun sedangkan pada kasus normal. Dan gejala-gejala lain seperti konstipasi, dan nyeri kepala hebat.c. ApendisitisTidak bisa dicoret karena terdapata tanda-tanda positif pada Blumberg sign, Rovsing sign, Psoas sign, dan Obturator sign.d. Kolestisitis AkutNyerinya menjalar ke subskalpula sementara pada kasus tidak.

8. Interpretasi Info 3Info 3Pemeriksaan Rectal Toucher (RT): tonus sfingter ani cukup, ampula rekti tidak kolaps, mukosa rektum licin, terdapat nyeri tekan pada arah jam 11, tidak teraba benjolan, prostat tidak membesar.

Interpretasi Pemeriksaan rectal toucherTonus spingter ani cukup ( normal),ampula recti tidak kolaps (normal) mukosa rectum licin (normal) Terdapat nyeri pada arah jam 11 (diduga apendiksitis nyeri terdapat antara jam 9 sampai jam 12) tidak teraba benjolan (normal) prostat tidak membesar (normal)

Sasaran belajar1. Anatomi histology fisiologi apendisitis?2. Bagaiman Interpretasi jika urine keruh dan berubah warna serta ditemukannya bakteri?3. Definisi dan etiologi apendisitis?4. Patomekanisme apensitis?5. Penegakan diagnosis apendisitis?6. Manifestasi klinis apendisitis?7. Mengapa nyeri berpindah dari umbilicus ke kuadran kanan bawah?8. Komplikasi yang terjadi?9. Bagaimana penatalaksan dari apendisitis?10. Prognosis ?Pembahasan sasaran belajar1. Anatomi , Fisiologi, histologi AppendixAnatomi Pada neonatus, apendix vermiformis (umbai cacing) adalah sebuah tonjolan dari apex caecum, tetapi seiring pertumbuhan dan distensi caecum, appendix berkembang di sebelah kiri dan belakang kira-kira 2,5 cm di bawah valva ileocaecal (Lawrence, 2006). Istilah usus buntu yang sering dipakai di masyarakat awan adalah kurang tepat karena usus buntu sebenarnya adalah caecum. Appendix merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya sekitar 10 cm (3-15 cm). Lumennya sempit di bagian proximal dan melebar di bagian distal. Namun, pada bayi, appendix berbentuk kerucut, lebar di pangkal, dan sempit di ujung (Syamsuhidajat, 1997). Ontogenitas berasal dari mesogastrium dorsale. Kebanyakan terletak intraperitoneal dan dapat digerakkan. Macam-macam letak appendix : retrocaecalis, retroilealis, pelvicum, postcaecalis, dan descendentis. Pangkal appendix dapat ditentukan dengan cara pengukuran garis Monroe-Pichter. Garis diukur dari SIAS dextra ke umbilicus, lalu garis dibagi 3. Pangkal appendix terletak 1/3 lateral dari garis tersebut dan dinamakan titik Mc Burney. Ujung appendix juga dapat ditentukan dengan pengukuran garis Lanz. Garis diukur dari SIAS dextra ke SIAS sinistra, lalu garis dibagi 6. Ujung appendix terletak pada 1/6 lateral dexter garis tersebut (Budiyanto, 2005).Posisi apendiks bisa retrosekal, retroileal, subileal atau di pelvis, memberikan gambaran klinis yang tidak sama. Persarafan parasimpatis berasal dari cabang N. X yang mengikuti arteri mesenterika superior dan a. apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n. torakalis X. Perdarahan apendiks berasal dari a. apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Fisiologi Appendix menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir tersebut secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum. Imunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GULT yang terdapat disepanjang saluran cerna termasuk appendix adalah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi (Syamsuhidajat, 1997).Histologi Apendiks terdiri dari membran mukosa tanpa adanya lipatan. Vili usus tidak dijumpai pada bagian ini. Apendiks mengandung sel epitel kolumnar dengan sel goblet yang mensekresikan mukus. Muskularis terdiri atas berkas-berkas longitudinal dan sirkular. Meskipun strukturnya sama dengan usus besar, apendiks mengandung lebih sedikit kelenjar usus, yang lebih pendek, dan tak memiliki taenia coli (Abdurachman, 1998; Guyton, 1997; Indratni, 2004; Junqueira, 2007; Sjamsuhidajat, 1997; Snell, 2006).

2. Bagaiman Interpretasi jika urine keruh dan berubah warna serta ditemukannya bakteri?Urin biasanya jernih. Banyak zat yang dapat menyebabkan urin menjadi keruh. Zat yang menyebabkan kekeruhan namun dianggap normal adalah lendir, sperma dan cairan prostat, sel-sel kulit, kristal urin normal, dan kontaminan seperti salep dan bedak. Zat lain yang bisa membuat urin keruh dan mengindikasikan penyakit adalah sel darah merah, sel darah putih atau bakteri (Johnson, 2004).Warna urin dapat bervariasi dari bening kekuningan sampai gelap kecoklatan. Banyak hal yang berpengaruh pada warna urin, termasuk banyaknya cairan yang di minum, jenis makanan yang telah makan, obat-obatan yang yang dikonsumsi dan akibat penyakit tertentu yang dimiliki. Bila kurang minum, warna urin cenderung gelap. Dehidrasi dan demam juga menyebabkan urin lebih pekat sehingga berwarna lebih gelap. Bila memakan bit merah, warna urin akan kemerahan karena pigmen bit yang dikeluarkan. Suplemen vitamin B dapat membuat urin berwarna kuning cerah. Obat-obatan dan darah dapat membuat urin berwarna merah kecoklatan (Johnson, 2004).

3. Definisi dan etiologi apendisitis?Apendisitis adalah peradangan pada apendix vermiformis (Pierce dan Neil, 2007). Apendisitis merupakan kasus laporotomi tersering pada anak dan juga pada orang dewasa (Ahmadsyah dan Kartono, 1995). Hampir 7% orang barat mengalami apendisitis dan sekitar 200.000 apendiktomi dilakukan di Amerika Serikat tiap tahunnya. Insidens semakin menurun pada 25 tahun terakhir, namun di negara berkembang justru semakin meningkat, kemungkinan disebabkan perubahan ekonomi dan gaya hidup (Lawrence, 2006). Apendisitis disebabkan karena adanya obstruksi pada lumen appendiks sehingga terjadi kongseti vaskuler, iskemik nekrosis dan akibatnya terjadi infeksi. Apendisitis akut dapat disebabkan oleh proses radang bakteria yang dicetuskan oleh beberapa faktor pencetus diantaranya hiperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks, dan cacing askaris yang menyumbat (Bruner, 2001).Beberapa faktor yang mempermudah terjadinya radang apendiks, diantaranya : a. Faktor sumbatanFaktor obstruksi merupakan faktor terpenting terjadinya apendisitis (90%) yang diikuti oleh infeksi. Sekitar 60% obstruksi disebabkan oleh hyperplasia jaringan lymphoid sub mukosa, 35% karena stasis fekal, 4% karena benda asing dan sebab lainnya 1% diantaranya sumbatan oleh parasit dan cacing. Obstruksi yang disebabkan oleh fekalith dapat ditemui pada bermacam-macam apendisitis akut diantaranya : 40% pada kasus apendisitis kasus sederhana, 65% pada kasus apendisitis akut gangrenosa tanpa ruptur dan 90% pada kasus apendisitis akut dengan rupture (Bruner, 2001).b. Faktor BakteriInfeksi enterogen merupakan faktor pathogenesis primer pada apendisitis akut. Adanya fekalith dalam lumen apendiks yang telah terinfeksi memperburuk dan memperberat infeksi, karena terjadi peningkatan stagnasi feses dalam lumen apendiks, pada kultur didapatkan terbanyak ditemukan adalah kombinasi antara Bacteriodes fragililis dan E.coli, Splanchicus, Lacto-bacilus, Pseudomonas, Bacteriodes splanicus. Sedangkan kuman yang menyebabkan perforasi adalah kuman anaerob sebesar 96% dan aerob