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Kompetenz | Effizienz | Ambiance
Das Management des Ulcus cruris – Abklärung
und Therapie
Frauenfeld September 09
Maria Signer, Ruth Felix, Karin Gerig, Gaby Stachel, Leyla Ballioglu, Jürg Traber
Das Management des ulcus cruris 2/17.9.09
Interdisziplinarität als Herausforderung
Teamwork
Ärztliche Kompetenzen
•GesamtheiltichesManagement
•Verordnungen•Syst. Therapie•Lokaltherapie•Drehscheibenfunkt.•Information
Pflege Kompetenzen
•Lokaltherapie•Wundbettvorbereitung
•Hautpflege/Pflege•Hygiene
•Dokumentation•Abrechnung
•Materialbewirtschaftung•Umfeld
•Zusammenarbeit nach extern
Gem
ein
sam
e T
hem
en
Das Management des ulcus cruris 3/17.9.09
Gemeinsame Themen
• Lokaltherapie
• Wundbettvorbereitung
• Dokumentation
• Drehscheibenfunktion
• Information
• Umfeld
• Abrechnung
• Zusammenarbeit nach extern
Interdisziplinarität als Herausforderung
Das Management des ulcus cruris 4/17.9.09
Fortbildungsziele
Referat
• Systematisches Vorgehen von der Erstbeurteilung bis zum Behandlungsabschluss
• Konzepte der interdisziplinären Zusammenarbeit
• Zurückfinden auf die Erfolgsstrasse
workshop
• Tipps und Tricks der Kompressionsbehandlung
• Wundbehandlungsprodukte: eine Übersicht über Materialgruppen und Indikationen
Das Management des ulcus cruris 5/17.9.09
Vorwissen
– Juni 2006: Frau Z., 1946, wünscht einen Termin wegen „offenem Bein“
– Bericht 2001:• Es besteht seit 10 Jahren ein ulcus cruris
– Bericht 2002 phlebologische Untersuchung: • CVI III, rez. Ulcera cruris bds
• St. n. TVT bds
• St. n. Sklerotherapie
• „Pat. war beim Hautarzt und möchte das Behandlungsregime wechseln“
Zuweisungsgrund: Ulcus cruris
Das Management des ulcus cruris 6/17.9.09
Akronym IH E I D I
• H History
• E Examination
• I Investigation
• D Diagnosis
• I Intervention
Das Management des ulcus cruris 7/17.9.09
Anamnese
Interdisziplinarität als Herausforderung
•Systemanamnese•Niere•Herz
•Relevante pers. A.•Medikamente
•Gefässe•Arteriell•Venös
•Wundanamnese
•Sozialanamnese•Umfeld•Angehörige
•Abhängigkeiten•Alltagspflichten
•Mobilität•Hygiene•Ernährung
Das Management des ulcus cruris 8/17.9.09
Erster Schritt aufgrund der Zuweisung
– Anamnese und erster Eindruck • Der Patientin
• Der Wunde
• Der möglichen Ursachen
• Der möglichen Therapien
Zuweisungsgrund: Ulcus cruris
Zuweisungsgrund: Ulcus cruris
• Erster Schritt erste Konsultation
– Einschätzung der Patientin als eigenständige Persönlichkeit
– Ulcus cruris primär ohne Spezifikation
– Lokalisation
– Beine (Form, Farbe, Symmetrie, Umfang, Temperatur)
– Beurteilung des alten Verbandes
– Schmerzen
Das Management des ulcus cruris 9/17.9.09
• Vaskulär• Venös
• Arteriell
• Vaskulitis
• Neuropathisch• Diabetes
• Periphere Nervenläsion
• Selten: tabes dorsalis, Polio, spina bifida,…
• Hämatologisch
• Trauma
• Neoplastisch
• Infektiös
• …Das Management des ulcus cruris 10/17.9.09
Differentialdiagnose
• Vaskulär 80-90%
• Venös 60-80%
• Arteriell 5-10%
• Vaskulitis 5%• Neuropathisch
• Diabetes
• Periphere Nervenläsion
• Selten: tabes dorsalis, Polio, spina bifida,…
• Hämatologisch
• Trauma
• Neoplastisch
• Infektiös
• …
Das Management des ulcus cruris 11/17.9.09
Differentialdiagnose
• Inspektion/Palpation:
• Form, Farbe, Symmetrie, Umfang, Temperatur
– Blass, gerötet, livide / Besenreiser, Varizen / trophischeHautstörungen, Kratzspuren, Narben, Beschwielung, interdigitale Räume
– Oedeme, Silhouetten im stehen/liegen / einseitige Formen, Umfangsdifferenzen
– Asymmetrische Temperatur, Pulse, Rekapillarisation, Fibrose, Faszienlücken, Varizenkonvolute, Phlebitis
Das Management des ulcus cruris 12/17.9.09
Differentialdiagnose
Differentialdiagnose
arteriell venös
Adipositas + +
Metabolisches Syndrom +
Arterielle Hypertension +
Geschlecht männlich weiblich
Nikotinabusus +
Alter + +
……..
Das Management des ulcus cruris 13/17.9.09
• Risikofaktoren ein ulcus zu entwickeln
Differentialdiagnose
arteriell venös
Oedem +
Ruheschmerzen + +
Anstrengungsschmerzen +
Varizen, CVI, St.n. TVT +
Nekrose +
Exsudat +
……..
Das Management des ulcus cruris 14/17.9.09
• Eigenschaften arterieller/venöser ulcera
Differentialdiagnose
HEIDI
History
Examination
– Verdachtsdiagnose: Ulcus cruris venosum• Differentialdiagnose: -gemischt arterio-venös
-entzündlich
I Weitere Abklärungsschritte die zu planen sind
► Wundbehandlung im „Diagnoseleeren“ Raum
Das Management des ulcus cruris 15/17.9.09
Anamnese
• Erster Schritt aufgrund der Zuweisung
– Anamnese und erster Eindruck • Der Patientin
• Der Wunde
• Hygiene
• Ernährung
• Verständnis
► Mögliche Lokaltherapien
Das Management des ulcus cruris 16/17.9.09
Akronym II - Wundbeurteilung
• URGE
Das Management des ulcus cruris 17/17.9.09
• U Umgebung
• R Rand
• G Grund
• E Exsudat
Akronym II - Wundbeurteilung
• Wundumgebung
• Wundrand
• Wundgrund
• Wundexsudat
Das Management des ulcus cruris 18/17.9.09
Akronym II - Wundbeurteilung
Das Management des ulcus cruris 19/17.9.09
schuppig
Hyper-keratose
Mazera-tion
Atrophie
Ekzem
Blasen Fibrose
Unauf-fällig
Purpura
Überwär-mung
schmerz-haft
Rötung
Schwel-lung
Wundum-gebung
Akronym II - Wundbeurteilung
Das Management des ulcus cruris 20/17.9.09
ödematös
mazeriert
livide
gerötet
zartrosaschwarz,
nekrotisch
schmerz-haft
eingerollt
hyperkera-totisch
glattrandig zerfranst
steile/flacheBöschung
unter-miniert
WundrandWundrand
Akronym II - Wundbeurteilung
Das Management des ulcus cruris 21/17.9.09
schmerz-haft
Fibrin
brady-trophesGewebe
trocken /feucht /
nass
tief /oberfläch-
lich flach /zerklüftet
Grösse
Epithel-inseln
Hyper-granulation
trockeneNekrose
feuchte Nekrose
Granula-tion
WundWund--grundgrund
Akronym II - Wundbeurteilung
Das Management des ulcus cruris 22/17.9.09
Score Mass der Kontrolle
Exsudatmenge Verbandwechsel
1 Vollständig fehlen/minimal Kein Bedarf an absorbierenden Auflagen Verbände können bis zu einer Woche belassen werden
2 Teilweise moderat Verbandwechsel alle 2-3 Tage nötig
3 unkontrolliert stark exsudierend
Verbandwechsel saugender Auflagen täglich
V.Falanga Boston
Akronym II - Wundbeurteilung
Das Management des ulcus cruris 23/17.9.09
Nass
Absorbieren Rehydrieren
Trocken
Konservieren
Feucht
Alginat
Hydrofaser
Hydropolymerer Schaumstoff
Absorber
Superabsorber
Hydrogel
Folie
Hydrokolloide
Hydrogel in Kombination mit Fettgaze
Alginat
Hydrogel
Hydrokolloide
Folien
Hydropolymerer Schaumstoff
Wundbeurteilung zur Bestimmung der Lokaltherapie
Entscheidungsgrundlagen
• Lokalisation
• Grösse
• Wundzustand
• Exsudationsgrad
• Bakterielle Last
• Schmerz
• Wechselintervall
• Kosten
Das Management des ulcus cruris 24/17.9.09
Wundbeurteilung
Das Management des ulcus cruris 25/17.9.09
Dorsalextension
Wundbeurteilung
Das Management des ulcus cruris 26/17.9.09
Plantarflexion
Wundbeurteilung zur Bestimmung der Lokaltherapie
Entscheidungsgrundlagen
• Lokalisation
• Grösse
• Wundzustand
• Exsudationsgrad
• Bakterielle Last, Geruch
• Schmerz
• Wechselintervall
• Kosten
Das Management des ulcus cruris 27/17.9.09
Wundbeurteilung zur Bestimmung der Lokaltherapie
Entscheidungsgrundlagen
• Bakterielle Last
– Kontaminiert
– Kolonisiert
– Kritisch kolonisiert
– Infiziert
Das Management des ulcus cruris 28/17.9.09
Wundbeurteilung zur Bestimmung der Lokaltherapie
Entscheidungsgrundlagen
• Lokalisation
• Grösse
• Wundzustand
• Exsudationsgrad
• Bakterielle Last, Geruch
• Schmerz
• Wechselintervall
• Kosten
Das Management des ulcus cruris 29/17.9.09
Wundbeurteilung zur Bestimmung der Lokaltherapie
Entscheidungsgrundlagen
• Schmerz
– Wundschmerz
– dauernd oder bei VW
– abhängig von Tätigkeiten und Belastung
Das Management des ulcus cruris 30/17.9.09
Wundbeurteilung zur Bestimmung der Lokaltherapie
Entscheidungsgrundlagen
• Lokalisation
• Grösse
• Wundzustand
• Exsudationsgrad
• Bakterielle Last
• Schmerz
• Wechselintervall
• Kosten
Das Management des ulcus cruris 31/17.9.09
Wundbeurteilung zur Bestimmung der Lokaltherapie
Entscheidungsgrundlagen
• Wechselintervall
• Kosten
Das Management des ulcus cruris 32/17.9.09
Lokaltherapie
• Wundreinigung – Chirurgisches Débridement– Reinigung mit Antiseptikum
• Wundauflage– Hydrogel– Alginat– Kompresse als sekundär Abdeckung
• Wundumgebung– Fettsalbe
Kompression ja oder nein?
Das Management des ulcus cruris 33/17.9.09
Diagnose
• arterielle Abklärung
Das Management des ulcus cruris 34/17.9.09
Diagnose
• arterielle Abklärung
Das Management des ulcus cruris 35/17.9.09
Daran denken!Verdacht auf
arterielles Ulcus cruris
•Anamnese•Lokalisation•Schmerz•Nekrose•Verlauf•….
Ulcus cruris arteriosumunwahrscheinlich
HautfarbeRatschow
TemperaturPulse
Auskultation
ABI, KnöcheldruckOszillographie
TcPO2
ABI>0.8 Knöcheldruck>60mmHgTcPO2>40mmHg
Klinische Untersuchung arteriell: Pulspalpation
Das Management des ulcus cruris 36/17.9.09
ABPI >0.8
Palpable Fusspulse
ja
Arteriell ?
nein
<0.79Erweiterte arterielle
Diagnostik
Klinische Untersuchung arteriell: Pulspalpation
A. Dorsalis pedis
(ADP)
Das Management des ulcus cruris 37/17.9.09
Klinische Untersuchung arteriell: Pulspalpation
A. Tibialis posterior
(ATP)
Das Management des ulcus cruris 38/17.9.09
Klinische Untersuchung arteriell: Palpation
Arteria Poplitea
Das Management des ulcus cruris 39/17.9.09
Klinische Untersuchung arteriell: Auskultation
Abdominal aorta
femoral artery
Hiatus adductoriuspopliteal artery
Truncus tibio-fibularis
Das Management des ulcus cruris 40/17.9.09
Apparative Untersuchung arteriell: nicht invasiv
Das Management des ulcus cruris 41/17.9.09
Daran denken!Verdacht auf
arterielles Ulcus cruris
•Anamnese•Lokalisation•Schmerz•Nekrose•Verlauf•….
Ulcus cruris arteriosumunwahrscheinlich
HautfarbeRatschow
TemperaturPulse
Auskultation
ABI, KnöcheldruckOszillographie
TcPO2
ABI>0.8 Knöcheldruck>60mmHgTcPO2>40mmHg
normal
Apparative Untersuchung arteriell: ABPI (ABI, KAI)
Das Management des ulcus cruris 42/17.9.09
Apparative Untersuchung arteriell: ABPI (ABI, KAI)
Das Management des ulcus cruris 43/17.9.09
ABPI >0.8
Palpable Fusspulse
ja
Arteriell ?
nein
<0.79Erweiterte arterielle
Diagnostik
Phlebologische Abklärung
Das Management des ulcus cruris 44/17.9.09
Phlebologische Abklärung
Das Management des ulcus cruris 45/17.9.09
Phlebologische Abklärung
Ruhedruck minimal refill
Proband 1 li 100mmHg 21mmHg 80s
re 99mmHg 18mmHg 51s
Proband 2 li 96mmHg 26mmHg 41s
re 94mmHg 29mmHg 22s
Das Management des ulcus cruris 46/17.9.09
Phlebodynamometrie (blutige Venendruckmessung)
Phlebologische Abklärung
• Klappendestruktion und Klappeninsuffizienz
► Venöser Hochdruck
► Oedembildung
In der Regel einseitig!
Das Management des ulcus cruris 47/17.9.09
Phlebologische Abklärung
Das Management des ulcus cruris 48/17.9.09
Ambulatorische venöse Hypertonie
Kapillarerweiterung
Transendotheliale Eiweisspassage
Oedem=Diffusionsbarriere
Hypoxie Nährstoffdefizit
Phlebologische Abklärung
Das Management des ulcus cruris 49/17.9.09
• Einteilung nach Widmer
– Stadium I:• Corona phlebectatica paraplantaris, Oedem
– Stadium II:• Dermite jaune d‘ocre
• Atrophie blanche
– Stadium III:• Ulcus cruris venosum
Phlebologische Abklärung
• Postthrombotisches Syndrom
Das Management des ulcus cruris 50/17.9.09
• Verlegung der tiefen (Bein-)Venen mit einem Blutgerinnsel
• Jährliche Inzidenz 1.6/1000 • 5% der Bevölkerung leiden an einem PTS• 6-8% der Patienten mit PTS erleiden ein ulcus
cruris venosum
Therapie
Das Management des ulcus cruris 51/17.9.09
• Kurzzugbinden
– Hoher Arbeitsdruck
– Tiefer Ruhedruck
• Langzugbinden
– Tiefer Arbeitsdruck
– Hoher Ruhedruck
• Strumpf
Akronym III
Das Management des ulcus cruris 52/17.9.09
•T I M E
• T Tissue Debridement
• I Infection Control
• M Moisture Balance
• E Edge Effect
Rezidiv
• Ursache?
– Lebensumstände
– Fehlende Compliance
– Richtigkeit der Diagnose
– Allergisierende Hautpflege
– Venöses Geschehen (Phlebitis, TVT)
– Infektion
Das Management des ulcus cruris 53/17.9.09
Rezidiv, Verdacht auf Infektion: Abstrich / Biopsie
Infekt
• Differenzierung
– Kontamination
– Kolonisation
– Kritische Kolonisation
– Lokaler Infekt
– Systemischer Infekt
Das Management des ulcus cruris 54/17.9.09
Rezidiv, Verdacht auf Infektion: Abstrich / Biopsie
Das Management des ulcus cruris 55/17.9.09
Häufige Keime in nicht
infizierten Ulcera:•Staph. aureus•E. coli und ähnliche•Koagulase neg. Staph•Streptococcus faecalis•Peptostreptococcus
Häufige Keime in infizierten
Ulcera:•Peptostreptococcus•E. coli und ähnliche•Koagulase neg. Staph•Gramnegative Anerobier•Streptococcus faecalis
Rezidiv
Das Management des ulcus cruris 56/17.9.09
kritischen Kolonisation (asymptomatische Infektion):
•keine Abheilung trotz Behandlung der Grunderkrankung und optimaler lokaler Wundpflege•Grössenzunahme des Ulkus•Hell- bis düsterrotes verletzliches Granulationsgewebe•Einblutungen•Verstärktes Exsudat•Übler Geruch•Schmerz
Das Management des ulcus cruris 57/17.9.09
Symptomatische Wundinfektion:
Klassische Symptome:•Fieber•Erhöhte Infektparameter im Blut•Phlegmone (Cellulitis)/Erysipel•Lymphangiitis/Lymphadenitissowie•Purulentes Exsudat •Schmerzen
Rezidiv, Verdacht auf Infektion: Abstrich / Biopsie
Second line Verfahren
• Stosswellentherapie
• Hautäquivalente (Epidex, Apligraf)
• Debritom
• Wound EL
Das Management des ulcus cruris 58/17.9.09
Second line Verfahren
Das Management des ulcus cruris 59/17.9.09
Stosswellentherapie mit Dermapace
Second line Verfahren
Das Management des ulcus cruris 60/17.9.09
Epidex / Apligraf
Second line Verfahren
Das Management des ulcus cruris 61/17.9.09
Debritom
Second line Verfahren
Das Management des ulcus cruris 62/17.9.09
WoundEL
Das Management des ulcus cruris 63/17.9.09
Fazit
• Heilbarkeit
Nicht beeinflussbar Schlecht beeinflussbar Gut beeinflussbar
• Wundlokalisation
• Initiale Wundmorphologie
• Vorgeschädigte Haut
• Vorbestehende Invalidität
(Immobilität)
• Nicht / schwer therapierbare
Comorbiditäten
• Hohes Alter
• Familiäre Disposition
• Persönlichkeit
• Nikotinabusus
• Compliance
• Allergien
• Notwendigkeit
immunosuppressiver Therapie
• Bakterielle Last
• Fremdkörper
• Druckbelastung
• Durchblutungsstörungen
• Schlechte Ernährung
• Anämie
• Kälte
• Austrocknung
• Infektionskrankheiten
• Körperhygiene
• Blutzucker
Lust auf mehr?
Lust auf mehr?
Lust auf mehr?
Certificate of Advanced Studies (CAS) in Wound Care
Adresse und Kontakt WE'G Hochschule Gesundheit
Mühlemattstrasse 42CH-5001 Aarau
Tel. +41 (0)62 837 58 90Fax +41 (0)62 837 58 60E-Mail info@weg-fh-chWeb www.weg-fh.ch