das aktionsbündnis patientensicherheit · • 2000: australian comission on safety and quality in...
TRANSCRIPT
Das Aktionsbündnis PatientensicherheitStruktur– Aufgaben - Ziele
Dipl.-Inf. Hannelore Loskill Aktionsbündnis Patientensicherheit e.V. / BAG SELBSTHILFE e. V.
Osnabrück, 2. November 2012
AgendaHintergrund
Aktionsbündnis Patientensicherheit
Arbeitsgruppen
Historie: eine internationale Bewegung formiert sich:
• 1996: National Patient Safety Agency (USA)
• 2000: Australian Comission on Safety and Quality in Health Care (AUS)
• 2001: National Patient Safety Agency (UK)
• 2003: Canadian Patient Safety Institute (CAN)
• 2003: Stiftung für Patientensicherheit (CH)
• 2004: World Alliance for Patient Safety (WHO)
• 2005: Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS)
Historie: eine nationale Bewegung formiert sich:
• 2002: Berliner Gesundheitspreis
• 2004: Jahrestagung der GQMG
• 2005: Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie
• 2005: 108. Deutscher Ärztetag
•2005: Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS)
Behandlungsschäden - das Eisbergmodell
Fehlertypen
BeabsichtigteHandlungen
Sicherheits-gefährdendeHandlungen
Patzer(slips)
Schnitzer(lapses)
Fehler(mistakes)
VerstoßQuelle: Reason, J. (1994). Übersetzt und modifiziert von Gesine Hofinger.
Aufmerksamkeitsfehler•Störung•Unterlassung•Vertauschung•Fehlanordnung•zeitliches Missmanagement
Gedächtnisfehler•Unterlassung geplanter Schritte•Verlust des aktuellen Standes der Dinge
•Vergessen der ursprünglichenAbsicht
regelbasierte Fehler•Falsche Anwendung einer gutenRegel
•Anwendung einer schlechten Regel
wissensbasierte Fehler•Viele verschiedene Formen
Planungsfehler
Ausführungsfehler
UnbeabsichtigteHandlungen
Risikokonstellationen(1300 Berichte / 1829 R.-Konst.)
2 %32Sonstiges10
9 %168Organisation9
4 %71Geräte / Material8
15 %277Unzureichende Dokumentation7
3 %47Schichtwechsel6
4 %78Kommunikation zw. Disziplinen / Abteilungen5
2 %38Kommunikation innerhalb Pflege / Ärzte4
3 %50Kommunikation Pflege-Ärzte3
24 %436Verfehlung von Pflege- u. Behandlungsstandards2
35 %632Medikation Verordnung = 219Ausgabe = 29Zubereitung / Gabe = 388
1
ProzentZahlRisiko-Konstellation
AgendaHintergrund
Aktionsbündnis Patientensicherheit
Arbeitsgruppen
Das Netzwerk für eine kontinuierliche Verbesserung der Patientensicherheit in Deutschland
Vorstand
Mitgliederversammlung
Arbeitsgruppe Arbeitsgruppe Arbeitsgruppe Arbeitsgruppe
Beirat Kuratorium
• Empfehlungen
Aktuell: über 300 Mitglieder • Einzelpersonen• Kliniken• Patientenorganisationen• Selbstverwaltung und Berufsverbände• Haftpflichtversicherungen• Krankenversicherungen• Beratungsfirmen• Herstellerfirmen• Fachinstitute
Beratende Gremien:• Kuratorium • Beirat
Maxime des APS
Fehlervermeidung nützt allen:
• Patient/Angehöriger
• Arzt, Pflegepersonal
• Klinik, Pflegeheim
• Kostenträger
Zielsetzung und Grundverständnis des APSSicherheit für Patienten in Deutschland steigern
• Verständnis von Fehlern und Schädeneinerseits an der individuellen Verantwortlichkeit
festhaltenandererseits Konzept der Fehlerkette• organisations- und kommunikationsbedingten
Ursachen berücksichtigen• Gewährung eines sanktionsfreien Raumes • Fehlermeldungen unterstützen
Konstruktive Sicherheitskultur befördern
• Deutsche Gesellschaft für Chirurgie
• ÄZQ – Ärztliches Zentrum für Qualität in der Medizin
• Deutscher Pflegerat
• AOK-Bundesverband
• Bundesarbeits-gemeinschaft Leitender Pflegepersonen e. V.
Aktionsbündnis Patientensicherheit in Kooperation mit:
Absicht und Zweck der Broschüre
• Beitrag zu einer wachsenden Sicherheitskultur im Gesundheitswesen
• Hauptzielgruppe: Nachwuchs in den Gesundheitsberufen
• Anregung zur Nutzung von Risiko- und Fehlerberichtssystemen
• Systemsicht von Fehlern fördern: Nicht zuerst „wer war schuld?“, sondern „was war schuld?“ fragen
AgendaHintergrund
Aktionsbündnis Patientensicherheit
Arbeitsgruppen
AG Patientenidentifikation
I. Einmal bei der Aufnahme: Voraussetzungen für eine sichere Identifizierung schaffen
II. Vor jeder Maßnahme: Patienten sicher identifizieren
III. Immer: Goldene Regeln für eine sichere Kommunikation
Patientenidentifikation- I. Einmal bei der Aufnahme• Jeder Patient bekommt eine Kombination von Identifizierungsmerkmalen
zugewiesen, die ihn unverwechselbar macht.• Dieser Kerndatensatz besteht aus mindestens:
– 1. Familienname – 2. Vorname – 3. Geburtsdatum – 4. Identifikationsnummer (z. B. Patientennummer, Fallnummer)
Patientenidentifikation – II. Vor jeder Maßnahme
• Es wird überprüft, dass – beim richtigen Patienten – die richtige Maßnahme – durch den richtigen Behandler
durchgeführt wird.
AG Eingriffsverwechslung
Aktive Befragung des PatientenPatient zeigt Eingriffsort
Wie oben + Arzt des Behandlungs-teams markiert den Eingriffsort mit einem nicht abwischbaren Stift
Überprüfung der MarkierungWenn möglich aktive BefragungIdentifikation richtiger Patient und Saal
Letztes Innehalten mittels Mini-ChecklisteAlle Punkte durch OK bestätigenTeam-Time-Out dokumentieren
III. Empfehlungen und Projekte
Eingriffsverwechslung
AG CIRS im Krankenhaus (Critical incident reporting systems)
• Entscheidungsphase• Planungsphase• CIRS-Einführung• Umsetzung von Evaluation und Auswertung• Organisation von Verbesserungsmaßnahmen• Umgang mit Rückmeldungen• Evaluierung der ersten Erfahrungen mit CIRS
AG Behandlungsfehlerregister
• Registerübersicht für Deutschland
• Gemeinsamer Kerndatensatz für Standard-Dokumentation von Behandlungsfehlerfällen
• November 2007: 1. Workshop zu Behandlungsfehlern bei akuter Appendizitis und Diagnosefehler bei der Frakturversorgung
– Norddeutsche Schlichtungsstellen– Ecclesia – GRB– AOK (BV, Berlin, Rheinland-Hamburg, Bayern, Westfalen-Lippe) – MDK Nordrhein – Rhön-Klinikum AG
Kerndatensatz für voll begutachtete Fälle
• ID-Nummer• Patientengeschlecht• Patientenalter• Behandlungszeitpunkt• Versorgungsbereich• Fachgebiet / Berufsgruppe• Behandlungsanlaß (Diagnose)• Maßnahmen, bei denen ein Gesundheitsschaden
entstanden ist• Fehler, durch die ein Gesundheitsschaden
entstanden ist• Gesundheitsschäden
AG Arzneimitteltherapiesicherheit
• Vorschläge zur Risikovermeidung bei vier Stationen des Medikationsprozesses– Aufklärung des Patienten– Verordnung– Verteilung / Applikation– Verträglichkeits- und Erfolgskontrolle
• Prototyp eines „idealen“ Medikationsplanes für Patienten
• Neue Schwerpunkte u.a. „sound alike“ und „look alike“ Präparate
III. Empfehlungen und Projekte
Checkliste Arzneimittelsicherheit
Umsetzung I
• Fortbildungen, Risiko-Management-Runden• Zentrales Telefon für diensthabenden Arzt• Neue Notfallwagen für periphere Stationen• Arbeitsanweisung für Medikamentenanordnung in
Schränken• Keine Nutzung von Blei- oder Filzstiften mehr bei
Medikationsanordnung oder nur noch EDV-Eingabe• Nach Notfall neue Dienstpläne, Doppelbesetzungen
im Pflegedienst sicher gestellt
Umsetzung II
• Einführung von CIRS / Risiko-Management in allen Klinikbereichen (Bremen)
• Medikamente nach Generika sortiert• Dienstanordnung: Unleserliche Anordnungen
(Medikation) werden von Pflegepersonal nicht umgesetzt
• Neue Reanimationskarte (DEFI, Medikation usw.)• Vereinheitlichung der Perfusoren• Mengen- statt Zeitsteuerung der Perfusoren
Umsetzung III
• Verbesserte Pflegeanamnese (nach Schlafwandlerkind-Vorfall) und Höhersetzen des Stationstüröffners
• Je Patient ein Aktentisch auf Intensivstation• Prävention des plötzlichen Kindstodes (keine dicken
Decken, Schlafsäcke angeschafft)• Anschaffung gepolsterter Bettgitter nach Beinahe-
Strangulation• Neuer Lagerungsstandard für schwerstkranke Kinder• Verfahrensanweisung zur Befundabzeichnung
Medikamentenplan
AG Belassene Fremdkörper„Jeder Tupfer zählt!“
Mindestanforderungen für die Durchführung von Zählkontrollen
•Vier-Augen-Prinzip •Zeit einplanen•Der Operateur trägt die Verantwortung •Zählkontrolle dokumentieren•Stopp bei Unklarheiten
Jedes Team-Mitglied zählt !
AG Informieren – Beraten-Entscheiden
Erstes Informationsblatt für die Thrombose-Prophylaxe
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Leitfaden fürAPS-Arbeitsgruppenzur Erstellung undVerbreitung von
Handlungsempfehlungen
Broschüre bereits in 2.Auflage
Ein kleiner Ratgeber für die Kommunikation nach einem Zwischenfall
Veröffentlichungen und Downloads
Broschüren• Agenda Patientensicherheit ab 2006 (pdf) • Empfehlungen zur sicheren Patientenidentifikation • Handlungsempfehlung (pdf) • Empfehlung zur Einführung von CIRS im Krankenhaus
weitere ...• Medikationsplan für Patienten • Checkliste Arzneitherapiesicherheit im Krankenhaus
Vom APS zum IfPS
Das Institut für Patientensicherheit
Sein wissenschaftliche Programm umfasst: SicherheitskulturPatientensicherheitsindikatoren Messung von Patientensicherheit Implementierungs- und Evaluationsforschung
Politik und Öffentlichkeit
Stellungnahmen zu GesetzenTeilnahme an AnhörungenMitwirkung aim AMTS-AktionsplanAktive Mitarbeit des Vorstands in ArbeitsgruppenCIRS-ForumJahrestagungPressekonferenzen
Serviceangebote für Mitglieder:
Ermäßigung bei Fachtagungen und Trainingskursen
Newsletter
Zugriff auf geschlossenen Mitgliederbereich der APS-Homepage
So erreichen Sie uns
Hausanschrift:Aktionsbündnis Patientensicherheit e. V.
c/o Institut für Patientensicherheit der Universität BonnStiftsplatz 12, 53111 Bonn
Anfragen und BestellungenTel: 02 28/73 83 66
[email protected] Informationen und Termine
www.aps-ev.de
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!