darmkankerscreening zijn we er klaar voor? dirk jan bac, mdl arts zgv ede
TRANSCRIPT
Darmkankerscreening Zijn we er klaar voor?
Dirk Jan Bac, MDL artsZGV Ede
Introductie
• 2001 Gezondheidsraad geeft groen licht voor verder onderzoek naar screening
• 2005 Zon MW meeting, bereikt consensus over de te gebruiken methode nl. FOBT
CCC 2005
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
Borst Colon Long Prostaat
IncidentieMortaliteit
In Nederland in 2005Data of The Netherlands, 2005
mamma colon lung prostate
Feiten en cijfers darmkanker
Feiten en cijfers darmkanker
Darmkanker is de derde meest voorkomende kanker in Nederland
Het gemiddelde risico voor een Nederlander om tijdens het leven darmkanker te krijgen is 4 à 5%
Het aantal nieuwe gevallen van darmkanker in 2011 bedroeg
ruim 13.000 personen
Negen van de tien gevallen van darmkanker treden op bij personen van 55 jaar of ouder
Bron: uitvoeringskader Bevolkingsonderzoek Darmkanker, 2012
Nederlandse kankerregistratie, Integraal Kankercentrum Nederland, 2011
Feiten en cijfers darmkanker
De 5-jaars overleving van darmkanker bedraagt op dit moment 59%
De kans op overleving is sterk afhankelijk van het stadium
waarin de tumor ontdekt wordt: - in stadium I: 94% - in stadium IV: 8%
Bij diagnose heeft ca 40% metastasen In 2011 overleden ongeveer 5.000 mensen aan darmkanker
Bron: Gezondheidsraad, 2009
Nederlandse Kankerregistratie, Integraal Kankercentrum Nederland
04/12/23 Page 7
Epidemiologie
• 5-jaarsoverleving– zonder meta’s 93%– lymfklier 38%– andere organen 8%
• t.t.v. diagnose meta’s bij 40%
Surveillance !!
Screening ??
Doel van het bevolkingsonderzoek
Het doel van het bevolkingsonderzoek darmkanker is verlaging van de morbiditeit en mortaliteit van darmkanker door:
darmkanker in een vroegtijdig stadium op te sporen, waardoor
minder behandeling nodig is
voorkomen van darmkanker door de verwijdering van adenomen en andere poliepen
Bron: uitvoeringskader Bevolkingsonderzoek Darmkanker, 2012
Feiten: resultaten proefbevolkingsonderzoekenProefbevolkingsonderzoeken met de iFOBT in Amsterdam,
Rotterdam en Nijmegen gaven de volgende cijfers over deelname en afwijkingen:
Deelname: ongeveer 60% Bij aanvang van bevolkingsonderzoek: 6,4% van de deelnemers
heeft een positieve iFOBT Van de personen met een positieve uitslag: ongeveer 85%
ondergaat een coloscopie (een aantal zal contra-indicaties hebben of uiteindelijk niet willen)
Bron: uitvoeringstoets Bevolkingsonderzoek naar darmkanker, 2009
Feiten: resultaten proefbevolkingsonderzoekenTijdens de proefbevolkingsonderzoeken zijn bij ongeveer de
helft (51,6%) van de mensen relevante afwijkingen gevonden.
Deze relevante afwijkingen zijn:• Darmkanker - in 8,2% van de gevallen • Geavanceerde adenomen - in 43,4% van de gevallen
Een geavanceerd adenoom is een poliep > 1 cm en/of met villeuze kenmerken en/of met hooggradige dysplasie.
Bij bijna 80% van de coloscopieën werd minimaal 1 poliep verwijderd.
Bron: Gezondheidsraad, 2009
Verwachte gezondheidswinst
Voorspelde vijfjaarsoverleving darmkanker bij deelnemers is 85% (dit is nu 59%)
Met het bevolkingsonderzoek kunnen op termijn 2.400
sterfgevallen aan darmkanker per jaar voorkomen worden
Bron: Gezondheidsraad, 2009
Verwachte getallen in 2020
• Omvang doelgroep: 4,4 miljoen
• Aantal uitnodigingen per jaar: 2,2 miljoen
• Aantal iFOBT-analyses per jaar: 1,3 miljoen
• Positieve iFOBT per jaar: 85.000
• Aantal coloscopieen per jaar: 72.000
Feiten 3:
• 100 % - 60 % - 6,4 % 8 %( carcinoom ) 40 % ( advanced adenoma )
• 1000 – 600 – 38 3 ( carcinoom )
15 ( advanced adenoma ) 20 ( normaal )
. 4,4 milj – 2.6 milj –156.400 12.752 ( carcinoom )
62.760 ( advanced adenoma )
Geen substitutie meegerekendNa negatieve coloscopie – 10 jaar uit screening5 % familiaire vormenFU niet meegenomen
Doelgroep
• Mannen en vrouwen• 55 tot en met 75 jaar• Het bevolkingsonderzoek wordt gefaseerd ingevoerd. In 2014
worden alle personen uit vijf geboortejaren uitgenodigd. • Elk jaar komt er een aantal geboortejaren bij. Na ongeveer
zes jaar is iedereen uit de doelgroep 55-75-jarigen uitgenodigd.
Gefaseerde invoering
• Eens per 2 jaar• mannen en
vrouwenvan 55 – 75 jaar
Praktijk
Het primaire proces van het bevolkingsonderzoek darmkanker en aansluitende zorg bestaat uit vijf fasen:
1. Selectie en uitnodigen2. Screenen (iFOBT-analyse)3. Communiceren en verwijzen4. Diagnostiek5. Behandeling en surveillance Het bevolkingsonderzoek bestaat uit fase 1 tot en met 3. Dit is gratis
voor de deelnemer. De aansluitende zorg bestaat uit 4 en 5. Dit wordt gefinancierd vanuit
de zorgverzekering van de deelnemer. De kosten hiervoor zijn afhankelijk van het eigen risico.
Bron: uitvoeringskader bevolkingsonderzoek darmkanker
Praktijk: uitnodiging
De doelgroep ontvangt elke twee jaar een nieuwe uitnodiging
De uitnodiging wordt verstuurd in een paarse envelop. De inhoud bestaat uit een mapje met een:
- uitnodigingsbrief - informatiefolder - ontlastingstest (iFOBT) - gebruiksaanwijzing - zakje voor buisje - antwoordformulier - retourenvelop
Guaiac based FOBT (gFOBT)Three consecutive fecal samples
guaiac + H2O2 Colour change
Immunochemical FOBT (FIT)One fecal sample
Fecal Hb + Latex anti-HbA Antigen-antibody complex
Screening strategies
Oxidation
Catalysed by Heme
Screening
Praktijk
Na afname van een fecesmonster stuurt de deelnemer deze in een antwoordenvelop naar een van de drie laboratoria.
De laboratoria analyseren het monster en geven de uitslag door
aan de screeningsorganisatie.
Uitslag
De deelnemer ontvangt ongeveer twee weken na het versturen van de ontlastingstest een brief met de uitslag.
Uitslag gunstig:Er zijn geen afwijkingen gevonden, de deelnemer wordt na twee jaar
weer uitgenodigd Uitslag ongunstig:Er is bloed in de ontlasting gevonden en nader onderzoek is
geïndiceerd De deelnemer ontvangt naast de uitslagbrief een folder over het
vervolgonderzoek en een uitnodiging voor de intake (in het coloscopiecentrum). Deze afspraak kan hij/zij wijzigen
De huisarts ontvangt ook de uitslag (2 dagen eerder dan de deelnemer)
Huisarts
Bij een ongunstige iFOBT wordt de deelnemer in de uitslagbrief geadviseerd contact op te nemen met de huisarts voor:
1. het doornemen van de gegevens die nodig zijn voor de intake mbt:
relevante voorgeschiedenis, medicatie, eventuele familiaire belasting
2. nadere informatie (indien gewenst)
Alleen als er contact is geweest tussen huisarts en deelnemer zal de huisarts ervoor zorgen dat de gegevens van de deelnemer bij de intake beschikbaar zijn
Als de huisarts in overleg met de deelnemer besluit dat een coloscopie
gecontraïndiceerd is, zal de deelnemer de screeningsorganisatie hierover berichten en zorgt de screeningsorganisatie ervoor dat de intakeafspraak vervalt
Exclusiecriteria
Er is een aantal criteria vastgesteld op basis waarvan het niet zinvol/gewenst is een coloscopie uit te voeren. Er vindt geen coloscopie plaats als de deelnemer:
• een levensverwachting van vijf jaar of korter heeft, waarbij het vinden van
afwijkingen geen klinische consequenties heeft
• een proctocolectomie heeft ondergaan • onder behandeling is voor darmkanker (verwijzing naar/in overleg met de
behandelaar) • ten tijde van deelname aan het bevolkingsonderzoek onder controle is
voor een ontstekingsziekte van de darm (verwijzing naar/in overleg met de behandelaar)
• niet wil
Vervolgonderzoek
1. Intake: gesprek met MDL-verpleegkundige / physician assistent– 1. Informatie over de betekenis van een ongunstige uitslag– 2. Medische anamnese en beoordelen aan de hand van
exclusiecriteria– 3. Uitleg over het vervolg: coloscopie– 4. Verkrijgen van informed consent– 5. Inplannen coloscopie
2. Coloscopie (door MDL-arts)
Overzicht van de kwaliteitseisen
Toelatingseisen: dit zijn eisen die getoetst worden bij de toelating tot de uitvoering van coloscopieën na een verwijzing vanuit het bevolkingsonderzoek darmkanker
Auditeisen: deze worden getoetst voor de kwaliteitsborging van de uitvoering van coloscopieën na een verwijzing vanuit het bevolkingsonderzoek darmkanker
• De eisen zijn uitgesplitst naar endoscopist en coloscopiecentrum.
Endoscopist, toelatingseisen
• Aantal coloscopieen per jaar: >300
• Aantal poliepectomieen per jaar: >50
• Adenoom detectie rate: >20%
• Percentage verwijderde poliepen van het totaal aantal gedetecteerde poliepen: >90%
• Toelatingsprogramma: invoermodule prospectief 100 coloscopieen, e-learning, praktijktoets
kwaliteitsborging
• Intern kwaliteitssysteem van het coloscopiecentrum• Periodieke visitaties door NVMDL• Periodieke audits door screeningsorganisatie• Apart IT-systeem (ColonIS)
Complicaties van coloscopieen
Complicatie-risico is gemiddeld 2/1000 coloscopieën (0,2%) iFOBT-positieven hebben echter een grote kans op geavanceerde
adenomen, waardoor zij meer en grotere poliepectomieën ondergaan en daardoor een grotere kans op complicaties hebben
Alle complicaties tot 30 dagen na de coloscopie dienen in het NVMDL-
complicatieregistratie vastgelegd te worden, ook indien causaliteit onzeker of zelfs onwaarschijnlijk is
De complicaties dienen opgegeven te worden naar ernst: gering, mild,
matig of ernstig In het bevolkingsonderzoek dient het totale percentage complicaties
onder de 0,3% te blijven
Complicaties van coloscopieen
Meest frequente complicaties van coloscopieën:• Bloeding
– Incidentie van bloedingen: 0,3-6,1%, sterk afhankelijk van type patiënten en coloscopieën
– Audit-eis: <1%
• Perforatie – In de literatuur wordt een wisselende incidentie opgegeven: 0,05-1,2% – In het bevolkingsonderzoek dient het percentage perforaties voor alle
coloscopieën onder de 0,1% te blijven– In het bevolkingsonderzoek dient het percentage perforaties voor alle
poliepectomieën onder de 0,5% te blijven
• Sedatie-gerelateerde complicaties• Complicaties tgv de voorbereiding
Mortaliteit
Duitsland:0,0004( 4 / 1.14 miljoen deelnemers )
Canada:0,0074
( 5 / 67.632 coloscopieën )
Onvolledige coloscopie
• Ct-colografie
iFOBT-test
Cave valse geruststelling, blijf mensen attenderen op klachten !!!!
coloscopie
Bij negatieve coloscopie: 10 jaar geen iFOBT
FIT positief;
• Wat zegt positieve test wbt kans op CRC en poliepen?
FIT
FIT 75 Sens (CI) Spec (CI) PPV (CI) NPV (CI)
CRC 75 (36-96) 93 (92-95) 7 (3-15) 100 (99-100)
Advanced neopl 33 (25-42) 96 (94-97) 44 (34-55) 93 (92-95)
FIT 100 Sens (CI) Spec (CI) PPV (CI) NPV (CI)
CRC 75 (36-96) 95 (93-96) 8 (3-18) 100 (99-100)
Advanced neoplasia 31 (23-40) 97 (96-98) 52 (40-64) 93 (91-94)
FIT 50 Sens (CI) Spec (CI) PPV (CI) NPV (CI)
CRC 88 (47-99) 91 (89-92) 6 (3-12) 100 (99-100)
Advanced neoplasia 38 (29-47) 93 (92-95) 37 (29-46) 93 (92-95)
de Wijkerslooth et al DDW 2011
FIT: vals negatieve uitslag
FIT75 sensitiviteit 75%, mist dus kwart van CRCs FIT75 sensitiviteit 33% voor geavanceerde neoplasia
Maar wel:• Hoge participatie graad • FIT elke 2 jaar herhalen
programma-sensitiviteit hoger en geleidelijk meer vroegere stadia
de Wijkerslooth et al Submitted
FIT: vals positieve uitslag
FIT75 positief voorspellende waarde:
Van de personen die coloscopie ondergaan• 7% heeft CRC 37% heeft advanced adenoom
• Bijna 50% belangrijke bevinding bij colo• 50% onterecht zenuwachtig gemaakt
Dus: goede voorlichting!
Capaciteit
Capaciteit• 101 instellingen waar endoscopie verricht wordt• 2009• 191.000 colo’s in Nederland
70 % MDL-artsen25 % Internisten5 % Chirurgen
Kosten 1
Kosten darmkankerscreening en voorkómen sterfgevallen aan darmkanker
€-
€50.000.000
€100.000.000
€150.000.000
€200.000.000
€250.000.000
To
tale
ko
sten
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
Vo
ork
óm
en
ste
rfg
ev
all
en
Totale kosten darmkankerscreening Voorkómen sterfgevallen darmkanker
Kosten 2Kosten darmkankerscreening tot en met 2040
€ 100.000.000-
€ 50.000.000-
€ 0
€ 50.000.000
€ 100.000.000
€ 150.000.000
€ 200.000.000
Kosten bevolkingsonderzoek Reguliere zorg Implementatie Regiekosten
€ 1.500.000
Nu in NL: 12.000 CRC’s per jaar