i

DAFTAR ISI

Halaman DAFTAR ISI .................................................................................................................................... i A. Latar Belakang .................................................................................................................... 1 B. Tujuan diselenggarakannya Short Course Luar Negeri sebagai berikut. ............................ 2 C. Luaran Kegiatan .................................................................................................................. 2 D. Bidang-bidang Short Course dan Kode ............................................................................... 2 E. Persyaratan Umum ............................................................................................................. 2 F. Pembiayaan dan Jangka Waktu .......................................................................................... 3 G. Kewajiban Peserta .............................................................................................................. 3 H. Proses Seleksi ..................................................................................................................... 3 I. Jadwal Short Course ........................................................................................................... 4 J. Monitoring dan Evaluasi ..................................................................................................... 4 K. Laporan ............................................................................................................................... 4 L. Alamat Kontak .................................................................................................................... 5 Persyaratan Khusus untuk Masing-masing Bidang : .................................................................... 6

ii

DAFTAR PERSYARATAN KHUSUS MASING-MASING BIDANG

Halaman Lampiran 1 Bidang Spiritual Pedagogy ........................................................................................ 6

Lampiran 2 Bidang Sosial Sciences and Humanities .................................................................... 8

Lampiran 3 Bidang Bioengineering ............................................................................................ 10

Lampiran 4 Bidang Magnetic Resonance Imaging (MRI) ........................................................... 11

Lampiran 5 Form Aplikasi Peserta ............................................................................................. 14

1

A. Latar Belakang Ilmu pengetahuan, sains dan teknologi (Iptek) kini berkembang dengan pesat,

yang ditandai dengan semakin majunya bidang sains dan teknologi di berbagai bidang pekerjaan, seperti kesehatan, transportasi, atau energi dan pertambangan yang merupakan dampak dari perkembangan teknologi elektronika, informasi dan komunikasi. Kemajuan di bidang sains dan teknologi ditandai dengan peningkatan kecepatan perangkat teknologi dalam proses pekerjaan yang berbeda secara signifikan dengan sebelumnya. Selain itu, kemajuan teknologi juga ditandai dengan semakin kecilnya ukuran komponen dan perangkat teknologi, namun memiliki kapasitas yang semakin besar yang akan mempengaruhi perkembangan proses dan produk industri. Inovasi di bidang sains dan teknologi merupakan keniscayaan dan telah nyata memberikan kontribusi bagi perkembangan ekonomi yang berkelanjutan di berbagai negara di dunia. Untuk itu, negara-negara industri maju berkepentingan untuk menguasai dan mengembangkan ilmu pengetahuan, sains dan teknologi melalui penelitian dan pengembangan untuk mempertahankan dan meningkatkan daya saing, kapasitas, kuantitas maupun kualitas produk yang dihasilkan oleh industrinya dan dampaknya terhadap kualitas pembangunan manusia. Disisi lain, negara berkembang juga mulai menyadari bahwa penguasaan ilmu pengetahuan, sains dan teknologi merupakan kunci untuk mendorong pembangunan sektor ekonomi agar tumbuh dan berkembang, sehingga memberikan kesejahteraan bagi masyarakat dan penduduknya.

Ketimpangan dalam kemajuan Iptek sangat dirasakan oleh negara berkembang yang cenderung menjadi konsumen bagi produk negara industri maju, sebagai akibat dari ketatnya persaingan di era globalisasi. Saat ini, negara berkembang mulai berbenah dan berpacu untuk mengembangkan kemampuan diri di bidang Iptek guna meningkatkan efisiensi dan daya saing produksi untuk menembus akses pasar internasional yang ketat dan banyak dikuasai oleh negara industri maju. Untuk itu diperlukan dukungan perangkat dan fasilitas penelitian dan pengembangan yang memadai di berbagai bidang Iptek. Penelitian dan pengembangan yang dilakukan di perguruan tinggi merupakan salah satu alternatif yang dapat dimanfaatkan dalam rangka mendukung pengembangan produk dalam negeri untuk keperluan peningkatan daya saing industri.

Hal itu sejalan dengan amanat yang dituangkan dalam Peraturan Presiden Nomor 2 Tahun 2015 tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional 2015-2019 menyatakan bahwa isu strategis pembangunan Iptek 2015-2019 adalah peningkatan kapasitas Iptek dalam hal (1) kemampuan memberikan sumbangan nyata bagi daya saing sektor industri, (2) keberlanjutan dan pemanfaatan sumber daya alam, dan (3) penyiapan masyarakat Indonesia menyongsong kehidupan yang maju dan modern, serta ketersediaan faktor-faktor yang diperlukan, seperti sumber daya manusia, sarana dan prasarana, kelembagaan Iptek, jaringan, dan pembiayaan. Selanjutnya disebutkan bahwa dalam rangka mengemban amanat Rencana Pembangunan Jangka Panjang Nasional 2005-2025 dan Agenda Riset Nasional 2016-2019, maka penyelenggaraan riset difokuskan pada bidang-bidang (1) pangan dan pertanian, (2) energi, energi baru dan terbarukan, (3) kesehatan dan obat, (4) transportasi, (5) telekomunikasi, informasi, dan komunikasi, (6) teknologi pertahanan dan keamanan, (7) teknologi material maju, dan (8) sosial humaniora.

2

Selain untuk mengemban amanat peraturan perundangan tersebut, penelitian dan pengembangan di perguruan tinggi sebagai pusat pengembangan Iptek, juga dituntut untuk memberikan kontribusi bagi peningkatan penyebaran dan publikasi hasil-hasil penelitian di tingkat nasional maupun internasional. Dalam upaya mendukung peningkatan kapasitas dan kompetensi SDM di lingkungan Kementererian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi (Kemristekdikti), Direktorat Karier dan Kompetensi SDM, Direktorat Jenderal Sumber Daya Iptek dan Dikti, akan menyelenggarakan Short Course di luar negeri bagi dosen dari perguruan tinggi dalam bidang-bidang yang menjadi prioritas pengembangan Iptek nasional.

B. Tujuan diselenggarakannya Short Course Luar Negeri sebagai berikut

1. Mengetahui isu-isu terkini dalam bidang sains, teknologi, sosial, dan humaniora

yang berkembang di dunia internasional bagi penguatan kearifan lokal dan kepentingan nasional;

2. Meningkatkan wawasan dan pengetahuan dosen dalam bidang sains, teknologi, sosial, dan humaniora sesuai dengan agenda riset nasional;

3. Mengembangkan bidang sains, teknologi, sosial, dan humaniora berbasis penelitian; 4. Membangun jejaring nasional dan internasional untuk pengembangan bidang sains,

teknologi, sosial, dan humaniora.

C. Luaran Kegiatan Luaran dari kegiatan Short Course Luar Negeri antara lain: 1. Rencana kegiatan (action plan) untuk pengembangan bidang sains, teknologi, sosial,

dan humaniora; 2. Draf final proposal penelitian; dan/atau 3. Draf artikel untuk dipublikasikan pada jurnal nasional terakreditasi, jurnal

internasional atau jurnal internasional bereputasi.

D. Bidang-bidang Short Course dan Kode 1. Spiritual Pedagogy (SP) 2. Bio Engineering (BE) 3. Social and Humanities (SH) 4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

E. Persyaratan Umum

1. Dosen yang memiliki NIDN atau NIDK dari perguruan tinggi di bawah Kemristekdikti; 2. Memiliki Jabatan Akademik Asisten Ahli, Lektor, atau Lektor Kepala; 3. Mempunyai bukti kemampuan berbahasa Inggris (skor TOEFL >475 atau IELTS >5,0

yang masih berlaku) atau bahasa asing lainnya yang dipersyaratkan; 4. Berbadan sehat dibuktikan dengan surat keterangan dokter Rumah Sakit; 5. Surat ijin resmi dari pimpinan perguruan tinggi;

3

F. Pembiayaan dan Jangka Waktu 1. Biaya yang ditanggung oleh Ditjen Sumber Daya Iptek dan Dikti meliputi:

a. Biaya hidup (akomodasi, konsumsi, dan transpor lokal) selama program short course di luar negeri;

b. Biaya asuransi selama short course di luar negeri; c. Biaya penerbangan (kelas ekonomi) PP, dari daerah asal perguruan tinggi ke

Jakarta (kegiatan pembekalan) dan ke luar negeri; d. Biaya pembuatan visa. e. Biaya yang ditanggung oleh perguruan tinggi asal adalah biaya perjalanan dan

akomodasi pada saat wawancara 2. Jangka waktu short course adalah 3 – 12 minggu.

G. Kewajiban Peserta

1. Peserta wajib memenuhi semua persyaratan administratif yang dikeluarkan oleh

Ditjen Sumber Daya Iptek dan Dikti; 2. Peserta wajib mentaati peraturan administratif dan akademik yang dikeluarkan oleh

perguruan tinggi tempat penyelenggaraan Short Course; 3. Peserta wajib memberikan laporan hasil Short Course kepada Ditjen Sumber Daya

Iptek dan Dikti; 4. Peserta harus kembali ke institusi asalnya.

H. Proses Seleksi

1. Ditjen Sumber Daya Iptek dan Pendidikan Tinggi akan mengumumkan program Short

Course melalui laman : http://sumberdaya.ristekdikti.go.id; 2. Calon peserta mendaftar dan melengkapi berkas persyaratan sesuai dengan masing-

masing bidang yang diusulkan melalui laman : http://kompetensi.sumberdaya.ristekdkti.go.id

3. Ditjen Sumber Daya Iptek dan Dikti akan menyeleksi berkas yang masuk untuk menentukan dan mengumumkan peserta Short Course yang memenuhi persyaratan akademik dan administrasi;

4. Calon peserta yang memenuhi persyaratan, akan diundang untuk mengikuti seleksi wawancara;

5. Ditjen Sumber Daya Iptek dan Dikti akan mengumumkan peserta program Short Course Luar Negeri melalui laman: http://sumberdaya.ristekdikti.go.id;

4

Flowchart Proses Seleksi Short Course Luar Negeri

I. Jadwal Short Course Jadwal proses seleksi dan short course ditunjukan pada Tabel berikut.

No Kegiatan Waktu

1. Pengumuman Minggu ke-3 Agustus

2. Batas akhir pendaftaran Minggu ke-1 September

3. Seleksi berkas Minggu ke-1 September

4. Seleksi wawancara Minggu ke-2 September

5. Pengumuman kelulusan Minggu ke-2 September

6. Pengurusan dokumen keberangkatan September

7. Pembekalan peserta dan penandatanganan kontrak Minggu 2 September

8. Pelaksanaan Short Course Luar Negeri September - Desember

9. Monev Short Course Luar Negeri September - Desember

J. Monitoring dan Evaluasi

Monitoring dan evaluasi akan dilakukan selama masa Short Course berlangsung di lokasi tempat penyelenggaraan Short Course;

K. Laporan

Untuk melengkapi rangkaian program Short Course, peserta yang telah mengikuti Short

Course membuat laporan hasil yang disampaikan kepada Direktorat Karier dan

Kompetensi SDM, Ditjen Sumber Daya Iptek dan Dikti. Laporan kegiatan program Short

Course dilaporkan paling lambat 2 (dua) minggu setelah kembali ke Indonesia dengan

cara sebagai berikut:

5

1) Laporan hasil kegiatan program Short Course dilaporkan dalam bentuk soft copy

melalui email kompetensi.sdm@ristekdikti.go.id dengan subject: laporan

shortcourse tahun 2018 dan laman http://pak.ristekdikti.go.id/forumdikti melalui

operator PT masing-masing.

2) Laporan dalam bentuk hardcopy dengan kertas A4, spasi 1,5 dijilid rapi dan

dikirimkan kepada :

Direktur Karier dan Kompetensi SDM

Direktorat Jenderal Sumber Daya IPTEK dan Pendidikan Tinggi

Kementerian Riset, Teknologi, dan Pendidikan Tingg

Gedung D Lt. 5

Jl. Raya Jenderal Sudirman Pintu Satu Senayan

Jakarta 10270

L. Alamat Kontak

Direktur Karier dan Kompetensi SDM Direktorat Jenderal Sumber Daya Iptek dan Dikti Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi Jl. Jenderal Sudirman Pintu I Senayan Gedung D Lantai 5 Jakarta Alamat e-mail: kompetensi.sdm@ristekdikti.go.id

6

Persyaratan Khusus untuk Masing-masing Bidang : Lampiran 1 Bidang Spiritual Pedagogy

1. Syarat dan Kriteria Peserta

a. Memiliki kualifikasi akademik S3 di bidang pendidikan Islam, atau bahasa Arab b. Usia calon peserta maksimal 50 tahun; c. Disukai yang mampu berbahasa Arab; d. Memiliki draft artikel dalam bahasa Inggris berbasis hasil penelitian yang terkait

dengan masalah pendidikan, agama, dan atau budaya. 2. Kurikulum Pelatihan

a. Landasan Filosofis Spiritual Pedagogy b. Konsep Spiritual Pedagogy dalam Konteks Pendidikan Islam c. Model Internalisasi Nilai Spiritual

1) Model Internalisasi Nilai Spiritual dalam Pendidikan Agama 2) Model Internalisasi Nilai Spiritual dalam Ilmu Humaniora 3) Model Internalisasi Nilai Spiritual dalam Ilmu Pengetahuan Sosial 4) Model Internalisasi Nilai Spiritual dalam Ilmu Pengetahuan Alam

d. Metode Penelitian Spiritual Pedagogy e. Metode Evaluasi Hasil Internalisasi Nilai Spiritual f. Finalisasi Artikel Ilmiah

1) Presentasi artikel oleh setiap peserta 2) Diskusi di antara peserta tentang artikel yang sudah dipresentasikan 3) Nara sumber membagi artikel ke dalam kelompok tertentu untuk dibimbing oleh

pakar yang relevan 4) Nara sumber memberikan masukan, bimbingan, dan arahan 5) Menyelaraskan artikel dengan gaya selingkung jurnal yang akan dikirimi artikel 6) Semua peserta mereviu artikel 7) Menyerahkan artikel ke jurnal atas rekomendasi pakar

g. Observasi kegiatan internalisasi nilai melalui mesjid, universitas, sekolah, museum, perpustakaan, dan tempat bersejarah.

3. Luaran Pelatihan

a. Artikel yang siap untuk dipublikasikan di jurnal internasional bereputasi; b. Laporan kegiatan kuliah padat dengan sistematika: rasional kegiatan kuliah padat,

hasil yang diperoleh peserta, deskripsi singkat tentang materi kuliah padat, deskripsi singkat tentang pengalaman dalam penulisan artikel ilmiah, deskripsi tentang kemajuan lembaga ilmu pengetahuan di bidang spiritual pedagogy di Mesir, dan saran atau rekomendasi terhadap penyelenggaraan kuliah padat.

4. Lokasi pelatihan Kegiatan kuliah padat dilaksanakan pada bulan Oktober tahun 2018 di University California Riverside, Amerika Serikat.

7

5. Waktu Pelatihan Pelatihan dilaksanakan pada tanggal 8 s.d. 26 Oktober 2018.

6. Jumlah Peserta

Peserta pelatihan sebanyak 20 orang, yang terdiri dari dosen-dosen dari perguruan tinggi umum, baik negeri maupun swasta, yang berada di bawah Kemenristek Dikti.

8

Lampiran 2 Bidang Sosial Sciences and Humanities 1. Syarat dan Kriteria Khusus Peserta:

a. Telah memiliki derajat akademik paling rendah S2 di bidang ilmu sosial humaniora, termasuk kependidikan sosial humaniora.

b. Memiliki paling sedikit 1 karya ilmiah dalam bidang ilmu sosial/humaniora yang ditulis dalam bahasa Inggris yang telah diterbitkan atau dipresentasikan pada seminar nasional/internasional.

c. Diutamakan calon yang sedang atau akan melakukan penelitian yang berkaitan dengan globalisasi dan/atau citizenship.

d. Menyerahkan proposal penelitian dan rencana kegiatan selama pelatihan yang ditulis dalam bahasa Inggris.

2. Tempat dan Partner Luar Negeri:

a. Belanda b. Department of History Faculty of Humanities Leiden University; Department of

Anthropology Faculty of Social Sciences University of Leiden; Department of Arts and Culture, History and Antiquity Faculty of Humanities VU University Amsterdam; dan Royal Netherland Institute of Southeast Asian and Carribean Studies-KITLV Leiden

3. Waktu Penyelenggaraan:

2- 4 Minggu, antara Oktober-November 2018

4. Jumlah Peserta: 20 orang

5. Kurikulum dan Pokok Bahasan:

a. Latest development on research issues, theory and methodology in social sciences and humanities

b. Critical theory and methodology c. Global interaction in historical context d. Globalization and citizenship e. Gender, citizenshipand democratizing society f. Heritages, identity and citizenship g. How to write high quality research proposal and publication

6. Kegiatan:

a. Kelas teori b. Diskusi dan kerja kelompok c. Kajian perpustakaan d. Konsultasi dengan mentor e. Penulisan mandiri f. Presentasi mandiri g. Menghadiri berbagai forum ilmiah yang relevan

9

7. Luaran: a. Memiliki usulan penelitian berbahasa Inggris yang dapat digunakan untuk diajukan

kepada calon sponsor secara kompetitif dan/atau untuk studi lanjut; b. Memiliki draf makalah yang akan dipresentasikan pada seminar internasional atau

artikel yang akan dipublikasikan pada jurnal internasional; dan/atau c. Memiliki garis besar makalah untuk dipresentasikan pada seminar internasional,atau

garis besar artikel berbahasa Inggris yang dapat dikembangkan menjadi tulisan utuh untuk publikasi.

10

Lampiran 3 Bidang Bioengineering 1. Ketentuan dan Persyaratan:

a. Minimal berpendidikan S-2 dan memiliki latar belakang keilmuan yang relevan

dengan bidang kajian pada salah satu laboratorium host pilihan di Nara Institute of Science and Technology (NAIST) Jepang, (profil lab terlampir):

No. Laboratorium Profesor Area keilmuan

1 Cybernetics and Reality Engineering

Prof. Kiyoshi Kiyokawa

Information Science (Computer Science and Technology)

2 Social Computing Prof. Eiji Aramaki

3 Robotics Prof. Tsukasa Ogasawara

4 Imaging based Computational Biomedicine

Prof. Yoshinobu Sato

5 Functional genomics and medicine

Prof. Yasumasa Ishida

Biology, biomedical science & engineering

6 Stem Cell Technologies Prof. Akira Kurisaki

7 System Microbiology Prof. Hirotada Mori

8 Photonic Device Science Prof. Jun Ohta Materials Science

b. Memiliki kemampuan bahasa Inggris yang baik untuk berkomunikasi secara aktif dan efektif

c. Memilih satu lab tujuan dari daftar yang ada pada poin 1, dan menyiapkan resume berisi riwayat pendidikan dan penelitian serta motivasi melakukan short- term research pada lab yang dipilih (1 halaman A4 dalam Bahasa Inggris).

d. Menyiapkan curriculum vitae (berisi riwayat pendidikan, pekerjaan, penelitian, publikasi Ilmiah, dll; dalam Bahasa Inggris)

e. Menyiapkan ringkasan penelitian terakhir (1 halaman A4 dalam Bahasa Inggris) 2. Kurikulum Shortcourse

a. Peserta short course bidang bioengineering di NAIST menjalani aktivitas dengan format internship pada lab yang dipilih, yang meliputi:

b. Mengerjakan proyek penelitian singkat yang diberikan professor; c. Mengikuti diskusi di laboratorium dan seminar laporan kemajuan penelitian

(progress report); d. Mengikuti kelas dan seminar internasional yang diadakan selama internship

di NAIST.

11

Lampiran 4 Bidang Magnetic Resonance Imaging (MRI)

1. Syarat dan Kriteria Peserta a. Pendidikan Minimal S2 bidang engineering, physics, mathematics, kedokteran

neurolog dan yang relevan. b. Berasal dari Prodi bidang engineering, physics, mathematics, kedokteran neurolog dan

bidang yang relevan yang terakreditasi BANPT minimal B c. Sehat Jasmani & Rohani (dinyatakan dengan surat dokter) d. Usia pada maksimal 50 tahun (Juni 2018) e. Memiliki artikel dalam jurnal atau prosiding terindeks dan atau jurnal nasional

terakreditasi f. Memiliki draft artikel bidang engineering, physics, mathematics, kedokteran neurolog

dan bidang yang relevan yang siap dipublikasi g. Menyusun proposal Rencana Kegiatan bidang engineering, physics, mathematics,

kedokteran neurolog dan bidang yang relevan setelah mengikuti Short Course yang akan dikembangkan di Institusinya (action plan)

h. Menyusun Proposal Penelitian terkait bidang Magnetic Resonance Imaging dan bidang yang terkait lainnya.

2. Tujuan dan Materi Pelatihan

12

a. Meningkatkan pengetahuan dan wawasan dosen tentang teori dan praktik/ keterampilan baru dalam bidang Magnetic Resonance Imaging dan bidang terkait lainnya; Materi Kursus: Inovasi, penelitian inti dan keterampilan teknologi pencitraan MRI, pemahaman tentang kolaborasi penelitian interdisipliner diperlukan untuk memajukan teknologi pencitraan MRI, pengembangan teknologi canggih dalam pencitraan MRI, Peran pencitraan dalam engineering, Transfer teknologi ke lingkungan 'dunia nyata', Bagaimana cara membaca hasil pencitraan MRI untuk diagnosis medis, dll.

b. Meningkatkan kompetensi dalam melakukan penelitian ilmiah di bidang fisika, engineering, dan kedokteran serta bidang yang relevan. Materi Kursus: Penelitian Kualitatif dan Penelitian Kuantitatif dalam bidang MRI.

c. Meningkatkan kemampuan dalam menulis artikel ilmiah di bidang bidang fisika, engineering, dan kedokteran serta bidang yang relevan yang akan dipublikasikan di jurnal ilmiah Materi Kursus: Teknik menulis dan publikasi artikel Jurnal

3. Luaran Pelatihan

a. Peserta menguasai beberapa teori dan aplikasi bidang MRI b. Peserta mampu membuat perencanaan penelitian bidang Magnetic Resonance

Imaging dan bidang yang terkait lainnya c. Peserta diutamakan mampu membuat jejaring riset dengan pihak counterpart d. Bagi peserta berpendidikan S-2 diutamakan mampu mendapatkan LoA (Letter of

Acceptance) untuk studi lanjut di University of Nottingham e. Peserta diharapkan mampu mempublikasikan artikelnya pada Jurnal

Terakreditasi/Terindeks scopus. f. Peserta melaksanakan kegiatan di bidang Magnetic Resonance Imaging dan bidang

yang terkait di Institusi pengirim sesuai dengan action plan yang dibuat.

13

4. Lokasi & Waktu Pelatihan a. Lokasi pelatihan di University of Nottingham, Inggris. b. Waktu : Minggu ke-3 September - Oktober 2018 c. Berangkat tanggal 21 September 2018, Kembali tanggal 20 Oktober 2018

5. Jumlah Peserta per Angkatan Jumlah peserta per angkatan sebanyak 12 peserta

14

Lampiran 5 Form Aplikasi Peserta

DIREKTORAT KERIER DAN KOMPETENSI SDM DIREKTORAT JENDERAL SUMBERDAYA IPTEK DAN PENDIDIKAN TINGGI

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

FORM APLIKASI PESERTA SHORT-TERM TRAINING LUAR NEGERI

A. PILIHAN SHORT TERM TRAINING

1. Spiritual pedagogy (SP)

2. Social sciences and humanities (SH)

3. Bio Engineering (BE)

4. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Pilih salah satu.

B. DATA PRIBADI

DATA DIRI

1. Nama Lengkap

2. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan

3. Tempat, Tgl Lahir

4. Alamat Kantor

5. No. Tlp/Fax (Kantor)

6. Alamat Rumah

7. No. Tlp (Rumah)

8. Nomor HP

9. Alamat E-mail

10. Status Sendiri Berkeluarga

Pasfoto3x4 (berwarna terbaru)

15

INSTITUSI

1. Nama PT

2. Jurusan/Prodi

DATA KEPEGAWAIAN

1. NIP/NIK

2. NIDN

3. Jabatan fungsional AA L LK GB

C. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN LUAR NEGERI

Riwayat Pendidikan

Pelatihan luar negeri yang telah diikuti :

Pengalaman Penelitian yang pernah dilakukan dalam 5 tahun terakhir :

No. Tahun Judul Sumber Dana

1.

2.

3.

4.

5.

Pengalaman Publikasi yang pernah dilakukan dalam 5 tahun terakhir :

No. Tahun Judul Buku/Jurnal/Prosiding

1.

2.

3.

4.

5.

No. Perguruan Tinggi Program Studi Jenjang Tahun Masuk

Tahun Lulus

No. Nama Institusi /

Negara Nama pendidikan/pelatihan

Lama Tahun/Bulan/Hari

16

D. Deskripsi Singkat tentang motivasi dan action plan Short Term Training

1. Motivasi

2. Action Plan

Mengetahui Pimpinan PT,

Tanggal : .........................................

.......................................................... NIP/NIK. ..........................................

Tanda tangan ............................................................. NIP/NIK. ..........................................

Catatan : 1. Lampirkan surat ijin dari pimpinan PT 2. Lampirkan bukti kemampuan Bahasa Inggris atau bahasa lain yang dipersyaratkan 3. Lampirkan surat keterangan berbadan sehat dari Dokter Rumah Sakit 4. Persyaratan khusus lainnya agar dilampirkan.