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Control y Prevención de Infecciones Intrahospitalarias, Guías Transfusionales y de Productos Farmacéuticos

Red Hospital Clínico Universidad de Chile

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D.indicacionesyprevencióndeinfeccionesasociadasaprocedimientosinvasoresespecíficos:

Indicacionesdeprocedimientosinvasores.

Recomendacionesdeprevenciondeneumonianosocomialasociadaa

ventilacionmecánicaoviaaéreaartificial.

Procedimientoparaaspiracióndesecrecionesenpacientesconventilacion

mecánica.

PrevencióndeInfecciónUrinariaasociadaalusodeCatéteresUrinarios

Permanentes(CUP)enadultos.

RecomendacionesparalaprevencióndeinfeccionesasociadasaDrenajes

VentricularesExternos(DVE).

Indicacionesmédicasdepuncionlumbaryprocedimiento.

IndicacionesdeprocedimientosinvasoresenlaUnidaddeHematología

Oncológica.

Normasdeprevencióndeendometritispuerperal.

Prevencióndeinfeccionesasociadasalcatétervenosocentral.

Prevencióndeinfeccionesasociadasacatéteresvascularesperiféricos.

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indicacionesdeprocedimientosinvasores

Fechaelaboraciónorevisión:Julio2007.FechaaceptaciónporcomitédeiiH:Julio2007.

Dirigidaa:Personalprofesionaldeláreaclínica.

Propósito:

Las indicaciones presentadas en estas normas tienen por objetivo establecerlas condiciones clínicas que requieren los procedimientos señalados en esteinstructivo. Se han elaborado para apoyar la toma de decisiones clínicas entodoelHospitalydebenserconocidasportodoelpersonalmédico,incluyendoalumnosdepreypostgrado.

Procedimiento

IntubaciónendotraquealFibrobroncoscopíaToracocentesisPericardiocentesisPunciónlumbarCatétervenosocentralconvencionalCatétervenosocentraltunelizadoCatétervenosocentralimplantable(subcutáneo)CatéterdehemodiálisisCatéterarteriapulmonar(Swan-Ganz)CatéterarterialNutriciónparenteralCentralCistostomíaporpunción(punciónvesical)Cateterismovesicalpermanente(>24horas)PeritoneocentesisGastrostomíapercutáneaPunciónarticularCaptordepresiónintracraneala

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intubaciónendotraquealNecesidaddeventilaciónmecánica.

Insuficienciarespiratoriaaguda.Insuficienciarespiratoriacrónicareagudizada.Shocksépticoycardiogénico.Manejodeledemacerebral.Tóraxvolante.Ventilación profiláctica en cirugía torácica y abdominal de granenvergadurayobesidadmórbida.

Manejo de secreciones en pacientes con mecánica límite y tosineficaz.Protección de vía aérea en paciente con alto riesgo de aspiración(compromisodeconciencia).Reanimacióncardiopulmonar.Anestesiageneral.

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FibrobroncoscopíaExploraciónydeteccióndepatologíaendobronquialypulmonar.Toma de muestras para análisis citológico, histológico ybacteriológico.Drenajedesecreciones(atelectasias).Intubacióndifícil.Cuerposextrañosenvíaaérea.

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Punciónpleural(toracocentesis)DiagnósticodiferencialdeDerramePleural.Estudiocitológico,citoquímicoybacteriológicodellíquidopleural.Drenajedecoleccionespleurales.

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Punciónpericárdica(pericardiocentesis)tipodeindicación indicacionesespecíficas

Diagnóstica Estudiodecolecciónpericárdica(serositis,hemopericardio,pericarditispurulenta).Tomadecultivo.

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terapéutica Manejodeemergenciadeltaponamientopericárdico.

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Exámendecolecciónpericárdica(notaponada)alaesperadeinstalacióndedrenaje.

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Punciónlumbartipodeindicación indicacionesespecíficas

Diagnóstica Sospechademeningitis,meningoencefalitisoencefalitis

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SospechadeinfiltracióndelSNC(tumores,VIH,otros)

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Estudiodesepsisdefocodesconocido

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Estudiodepatologíaneurológica(ELA,Sd.Guillain-Barré)

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terapéutica Terapiaantibióticaintratecal•

Quimioterapiaintratecal•

Técnicasdeanalgesiayanestesia

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Mediciónpresión•

catétervenosocentralconvencionalAusenciadeaccesovenosoperiférico

NecesidaddemonitoreodepresiónvenosacentralNecesidad de administración de soluciones o drogas que no sepuedeninfundirenvenasdebajoflujo:drogasvasoactivas,nutriciónparenteral,quimioterapias,medicamentosirritantes.

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catétervenosocentraltunelizadoPara catéter de hemodiálisis que requiera > 3 semanas de uso (enposiciónyugular)Paracatétervenosocentralque requieraunusoprolongado (>unmes)

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catétervenosocentralimplantableosubcutáneoQuimioterapiaprolongada

catéterdehemodiálisisRealización de procedimiento dialítico de apoyo en paciente con falla renalagudaocrónica,querequierareemplazotransitorioodefinitivode la funciónrenal.



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catéterdearteriapulmonarEvaluacióndelosdistintostiposdeshock(diagnósticodiferencial).Evolucióndelafallarespiratoriaaguda(S.D.R.A.)

Edemapulmonaragudacardiogénicov/snocardiogénicoHipertensiónpulmonarprimariav/ssecundaria

ManejodelinfartodemiocardiocomplicadoHipovolemiav/sshockcardiogénicoRoturadeseptumventricularv/sinsuficienciamitralaguda.FallaventricularizquierdaseveraAnginainestableInfartodeventrículoderecho

Evaluacióndeterapiasenpacientesseleccionados:UsodesustanciasinotrópicasUsodevasopresoresUsodebetabloqueadoresBalóndecontrapulsaciónaórtica

VentilaciónmecánicacomplejaPostoperatoriodecirugíacardiacaabiertaEvaluacióndeenfermedadcardiacavalvularEvaluacióndetaponamientoyconstriccióncardiacaMonitoreopreoperatoriodecirugíasnocardíacasenpacientesconestadocardiovascularinestableEvaluacióndelareposicióndevolumenenpacientescríticamenteenfermosManejodelapreeclampsiasevera

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catéterarterialNecesidaddemonitoreodelapresiónarterialfrenteainestabilidadhemodinámicaNecesidaddeefectuartomadegasesarterialesenformafrecuente

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nutriciónparenteralcentralDesnutrición:pérdidaagudadeun10%delpesoideal,asociadoaunaenfermedadaguda,osielpacienteserásometidoaprocedimientosqueelevenlosrequerimientosnutritivos.Estadodehipercatabolismo,cuandonoesposibleaportarlasuficientecantidaddenutrientesquerequieredichasituación.Suplementaciónparenteralqueseprolongamásde7díascuandolanutriciónenteralnoesposible.Imposibilidad de utilizar la vía digestiva en: fístulas digestivas,síndromedeintestinocorto,inflamacionesintestinales(enfermedadde Crohn, colitis ulcerosa), pancreatitis aguda, íleo prolongado,diarreasprolongadas.Preoperatoriodecirugíacardiacayabdominaldegranenvergadura,asociadoadesnutriciónprevia.Alteracionesdelmetabolismonitrogenado:Insuficienciarenalagudae insuficiencia hepática aguda, cuando no es posible utilizar la víadigestiva.Reciénnacidoprematuro.

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Punciónvesicaltipodeindicación indicacionesespecíficas

Diagnóstica Estudiodecolecciónvesical(piovejiga,hemovejiga)

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Tomademuestraparaurocultivo

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terapéutica Drenajedecoleccionesatensión(alaesperadecistostomía).

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cistostomíaporpunciónEncasodequelavíadeevacuaciónuretralesteimposibilitada:obstrucciónportumorocálculos,estenosis,lesióntraumática,etc.

UropatíaobstructivaVejiganeurogénica.NecesidaddeefectuarirrigacionesvesicalesPostoperatoriocirugíaurológicaPreypostoperatoriocirugíapelvianaMonitoreodiuresisenpacientesconinestabilidadhemodinámicaPacientessedadosyrelajadosmuscularmente

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cateterismovesicalpermanente(>24h)



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Punciónabdominal(peritoneocentesis)Diagnósticodiferencialdeascitis.Diagnósticodetraumaabdominalcomplicado.Confirmaciónydrenajedecoleccionesintraabdominal(bajovisiónradiológica).

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Gastrostomíapercutánea:cuandoenalgunade lassiguientespatologíasserequierenutriciónenteralpor>6a8semanasDañoneurológicoDeterioropsico-orgánicoqueimpidelaalimentaciónautónomaoasistidaPatologíasconriesgodeaspiracióncomoparálisislaríngeaoalteracionesdeladegluciónporotroorigenPortadoresdetraqueotomía>6semanasTumoresdecaraycuelloenfasedecirugía,quimioterapiaoradioterapiaEstenosisesofágica(cáusticaotumoral)Fístulasdeltubodigestivoalto(gástrica-duodenal-yeyunoalto)delargaevolución,enqueporlagastrostomíaseintroduceunasondayeyunal

Punciónarticulartipodeindicación indicacionesespecíficas

Diagnóstica Diagnósticodiferencialdellíquidoarticular(estudiodelasartritis)

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terapéutica Drenajedecolecciónarticular(hidrartrosis,pioartrosis,hemartrosis).

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Corticoterapiaintraarticular.•

captordePresiónintracraneanaParalamonitorizacióndepacientesconhipertensiónendocraneana

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recomendaciones de prevención de neumonía nosocomial asociada aventilaciónmecánicaovíaaéreaartificial

Fechadeelaboraciónorevisión:Julio2007.FechadeaprobaciónporelcomitédeiiH:Julio2007

Objetivo:Prevenirlasinfeccionesrespiratoriasasociadasaprocedimientosconintubaciónendotraqueal.consideraciones:

Lavíaaéreainferiorseconsideraestéril.Lamayoríadelasinfeccionesrespiratoriasbajasestáasociadaaprocedimientosdeapoyorespiratorio.

Medidas:

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Manteneralpacientesemisentadoenunángulode30a45°.Administraranalgesiaenpacientesquirúrgicos.Administraroxigenohúmedoytemperado.Mantenerintubaciónendotraquealporelmenortiempoposible.Realizar los procedimientos invasores de la vía aérea con técnicaasépticayconpersonalcalificado.Emplearmaterialyequiposestérilesenlosprocedimientosde lavíaaérea.Usarfluidosestérilesenelmanejodelavíaaérea.Realizarlavadodemanosantesydespuésdemanipularlavíaaéreaoaloscircuitos.Reduciralmínimolaaspiracióndesecreciones.Usar técnica de aspiración de secreciones a 4 manos cuando seanecesario.Manipularloscircuitosdelventiladoryloselementosdelaunidaddelpacienteconguantesdeusoindividualylavadopreviodemanos.Mantener lasmangueras libresde líquidocondensado.Evitarqueellíquidofluyahaciaelreservoriolimpio.Emplear nebulizadores estériles al adicionarlos al sistema deventilaciónmecánica.Asegurarladesinfeccióndellaringoscopio,fibroscopioyambú.Cambiartodosloselementosdelaterapiarespiratoriaentrepacientes.Nocambiarcircuitodelventiladorconunafrecuenciaprefijada.Considerarelusodefiltroshigroscópicoseneltuboespiratorioparadisminuirlaformacióndelíquidosporcondensación.

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referenciaHernándezG,DalmazzoR,DeLaCerdaG,SaavedraC,CalvoM.Prevencióndelaneumoníaasociadaaventilaciónmecánica.En:Neumoníaasociadaaventilaciónmecánica.Basesparasudiagnóstico,tratamientoyprevención.Consenso.RevChilInfect2001;18(Suppl2):66-76



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Procedimientoparaaspiracióndesecrecionesenpacientesconventilaciónmecánica

Fecharevisión:Julio2007Fechaaprobaciónc.i.i.H:Julio2007

Objetivos:Prevenir infecciones respiratorias asociadas a la aspiración de

secrecionesenpacientesconvíaaéreaartificial.

consideraciones:Laaspiracióndesecrecionesdelavíaaéreaartificialesunatécnicaasépticaporlotantotodoelmaterialusadoesestéril.Latécnicasedeberealizarentre2personas(a4manos).Se debe reducir la aspiración de secreciones al mínimo, sin horariosprefijados.Laaspiracióndesecrecionesdebeserporelmenortiempoposibleypuedeserrecomendableaumentarlaconcentracióndeoxigenoantesyduranteelprocedimiento.Se debe ocupar una sonda por aspiración, aspirar primero el tubo yfinalizarconlaboca.Nodebereutilizarselamismasondaparaaspiracionesposteriores.Paraellavadodelasondaintraprocedimientosedebeemplearampollasdesuerofisiológicooaguadestiladaestérilyalfinalizarlaaspiraciónsedebedescartarlasonda.No es recomendable la instilación a través del TOT ya que aumenta lacolonizacióndelavíaaérea.

Procedimiento:Realizar lavado de manos del operador y del ayudante antes delprocedimiento.Eloperadorsecolocaguantesestérilesyelayudanteempleaguantesdeprocedimiento.Conectar la sonda de aspiración estéril a la fuente de aspiración. Esrecomendableusarpresióndeaspiraciónde100–150cmdeagua.Desconectarelsistemadeoxigenoterapiaqueusaelpacienteydejarloenuncampoestéril.Introducirsuavementelasondasinaspirarycuidandodenosobrepasarelextremodistaldeltubo.Retirarlasondaaspirandoconmovimientossuavesderotación.Nodemorarmásde15segundos.Reinstalar oxigenoterapia durante unos segundos antes de repetir laaspiración.

8.TerminadoelprocedimientoreinstalarlaventilaciónmecánicayvolveralaFiO2indicadaparaelpaciente.

Aspirarlabocaalfinaldelprocedimientosiesnecesario.Descartarlasondayretirarelmaterial.Retirarlosguantes.Realizarlavadodemanos.

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PrevencióndeinfecciónUrinariaasociadaalusodecatéteresUrinariosPermanentes(cUP)enadultos.

Fecharevisión:Julio2007.Fechaaprobaciónc.i.i.H:Agosto2007.

Objetivo:PrevenirInfeccióndeltractourinarioasociadoacatéterurinariopermanenteenadultos.

Dirigidaa:Personaldesaluddeláreaclínica.

indicaciones:

La instalación de catéter urinario permanente es de indicaciónmédica.El uso de catéteres urinarios permanentes debe ser por el mínimonecesario.

instalación:

LosCUPseráninstaladosporpersonalcapacitado.LosCUPseráninstaladoscontécnicaaséptica,queincluye:

Aseogenitalconaguayjabónneutroinmediatamenteantesdelainstalación.Lavadodemanosdeloperador.Usodeguantesestériles.Usodematerialestéril.Usodecampoestérilamplio.

Mantencióndecircuitocerrado:

Debe mantenerse el sistema de drenaje en circuito cerradopermanente.Desconectar el circuito por el mínimo tiempo posible sólo para elcambiodebolsarecolectora.Latomademuestraparaexámenesserealizaráporpuncióndelcatétercontécnicaasépticasindesconectarelcircuito.

evitarreflujodeorina:

Sedebeevitarelreflujodeorinadesdeelsistemadecircuitocerradode drenaje urinario hacia la vejiga, manteniendo el flujo urinario sinobstrucciónylabolsacolectorabajoelniveldelavejiga.Evitar formación de curvaturas o asas bajo el nivel de la bolsacolectora.

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Manipulacióndelabolsacolectora:

Lamanipulacióndelabolsacolectoradebeserrealizadacontécnicaaséptica.Elvaciamientodelabolsaserealizaráutilizandounreceptáculolimpioysecopararecogerlaorina.Laválvuladedesagüedelabolsacolectoranodebetocarlosbordesdelreceptáculoniquedarsumergidaenlaorina.Elpersonalquemanipulaelcircuitoselavarálasmanosantesdetomarlabolsacolectoraodecolocarselosguantes.Elpersonalquemanipulaelcircuitoselavarálasmanosalfinalizarelprocedimientoyentrepacientes.

referencias:Normadeprevencióndelainfecciónurinariaasociadaalusodecatéteresurinariospermanentesenadultos.MinisteriodeSalud.Chile.2006.

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recomendacionesparalaprevencióndeinfeccionesasociadasaDrenajesVentricularesexternos(DVe)

Fecharevisión:Julio2007Fechaaprobaciónc.i.i.H:Julio2007.

Objetivogeneral:DisminuirlatasadeventriculitisasociadaaDVEenelpacienteneuroquirúrgico.

Propósito:Mejorar,actualizaryestandarizar latécnicatantoquirúrgica,comoelmanejogeneral(médicoyenfermera)delDVEenpacientesneuroquirúrgicos,conelfindeoptimizarlaatenciónanuestrosusuarios.

instalacióndelDVe

GeneralidadesElDVEdebeserinstaladobajoindicacióndeunneurocirujano,especificandoqueeltiempodesuusodebeserelmínimonecesario,yaqueelriesgodeinfecciónaumentaconlamanipulaciónyduracióndelDVE.Todomaterialausarparasu instalacióndebeserestérilydeunsolouso(desechable).Elpersonalquerealiceestatécnicadebeserunneurocirujanoentrenado,competenteycapacitadoenlasposiblescomplicaciones,oensudefectoporunmédicobecariodeneurocirugíabajosupervisióndeunneurocirujano.La técnica para su instalación, debe ser evaluada constantemente por elequipo de neurocirujanos y actualizada periódicamente. Esta se realizaráenpabellónmanteniendounarigurosatécnicaaséptica.

instalaciónenPabellónCortar el pelo lo más amplio posible para facilitar la manipulación en elpost-operatorio,nuncarasurar.LavadoquirúrgicodelazonaoperatoriaconjabónantisépticonormadoporIIH.Lavadoquirúrgicodemanosdelequipoconjabónantisépticoconefectoresidual(clorhexidina).Aplicarantisépticoenzonaoperatoriayesperartiempodeacción.Prepararcampooperatorioenformaestéril.Realizarelagujerodetrépanoseparadodelaincisióndelapiel.El catéter deberá exponerse lo menos posible al ambiente antes de suinstalaciónenelventrículoydebeserconunamínimamanipulación.Lainstalacióndebeserrealizadaenformaatraumática.El catéter debe ser sacado por contrabertura lineal, ocupandopreferentementelaaguja,lomáslejosdelaincisiónquirúrgica,idealmentemínimayaproximadamentea6cmparaevitarcontaminaciónyaquesonlos puntos más vulnerables como puerta de entrada para los gérmenespropiosdelapiel.Elcuidadodelazonaquirúrgicadebeserriguroso,evitandolacoagulación

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de la piel y dejar cuerpos extraños que podrían ser caldos de cultivosposterioresymanteniendoentodomomentolatécnicaaséptica.Lafijacióndeldrenajedebehacerseconprecisión,evitandoeldesplazamientoylaposiblecontaminación,conpuntosdesedaeneltrayectopróximoalasalidadelacontrabertura.El drenaje debe mantenerse en circuito cerrado, con una mínimamanipulación.LamanipulacióndelDVEdebehacerseporpersonalprofesional,entrenadoyconunarigurosatécnicaaséptica.El sistema de recolección del DVE (cámara, bolsa recolectora, llaves yalargadoresotubuladuras)debenarmarseyconectarseenelmismoactoquirúrgicoparadisminuiralmáximolasposibilidadesdecontaminación.El cambio del DVE no debe hacerse por la misma entrada del anteriordrenaje,yaquetienemásposibilidadesdecontaminaciónydecolonizacióndelazona.Lossitiosdeinsercióndebenserrotados.Elnúmerodedíasqueesté instaladoeldrenajepuedeservariable.Debevigilarseminuciosamente,observandoalgúncambioenelcitoquímicodelLCR,alteracionesdelapieleneltrayecto,algunaalteraciónenelexamengeneral o en exámenes de laboratorio que puedan estar indicado algúnsignodeinfección.Los DVE no se benefician de una profilaxis antibiótica a diferencia de losDVP.El cambio del drenaje debe efectuarse antes de iniciar el tratamientoantimicrobianoencasodeventriculitis,yaquedificultasueficaciaalestarelcatétercolonizadoyconbacteriasadheridasasusuperficie.MantenerelDVEelmínimotiempoposible,yaqueelriesgodeinfecciónaumentaconlamanipulacióndelsistema.El cambio de DVE es urgente cuando presenta obstrucción, ruptura dealgunapartedelcircuito,pusyantesdeiniciaruntratamientoantibióticodeunaventriculitis.SerecomiendanoexteriorizarlasderivacionesVPalpresentarventriculitisyaquelasiliconadelcatéteresporosa,campofácilparaqueseadhieranlosgérmenes,especialmentecuandosetratadeStaphylococcuscoagulasasnegativos por los biopolímeros (slime) que contiene esta bacteria y sufacilidaddeadherirsealapareddelaválvula,impidiendoasíqueactuéelantibiótico.LoidealesretirarlaDVPeinstalarunDVEparaeltratamientodelaventriculitis.

ManipulacióndelDVe

GeneralidadesLa manipulación del DVE debe ser realizada con una técnica asépticarigurosapor unprofesional médicooenfermera entrenadoycapacitado.Siempredebeserapoyadoporunayudante.Lavado de manos con jabón antiséptico por parte del operador y delayudanteantesdetocarelsistema.

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Uso de guantes estériles para el operador y de procedimiento para elayudante.Usodematerialestéril.Evitarlossuerosparairrigación(flush).Siestosfuerannecesariosdebensercambiadoscada24horas.

curaciónLacuracióndelsitiodeinsercióndelDVEdebeserrealizadaporelmédicoolaenfermeraysólosifueranecesario(anteapósitospasadosomojadosconsangre,secreciónoLCR).RealizarlimpiezacuidadosaporarrastredelsitiodeinserciónconSF.ParaeliminarcualquierexudadoqueallíhubierayluegoaplicarantisépticoLa llave de 3 vías debe ser tratada con una rigurosa técnica aséptica.Debecubrirseconapósitoestérilysercambiadocadavezqueseensucie,humedezcaohayanocurridotransgresionesenlaindemnidaddelsistema.

Mantenciónytraslado

Elvaciadodelabolsadedrenajedebehacersecontécnicaaséptica,previolavadodemanosypincelaciónconalcoholdelextremodistaldelsistema.Sielsistemacuentaconcámara,elvaciadodelabolsarecolectoradeberáhacersesinplazospre-establecidossólocuandohayacompletado¾desucapacidadtotalEsfundamentalmantenerentodomomentoelcircuitocerradodeldrenaje,evitandounapuertadeentradadealgúngermenalSNC.VigilarqueelLCRoscileenlacolumnaotubuladurademaneradeasegurarelcorrectofuncionamientodelsistemaypesquisarprecozmentesiéstesehubieratapadoVerificar que la altura de la bolsa colectora o la cámara de goteo sea laindicadaporelmédicocadavezquesemovilicealpacientedemaneradeasegurarelflujodesalidadelLCRyevitarlascomplicacionesderivadasdelreflujodelLCRodelaumentodesalidadeldrenadoEl trasladodelpacientedepabellóndebehacerseen formatalqueevitetraccionareldrenaje,elquedeberápermanecercerradohastalainstalacióndelpacienteensucamadefinitiva.Siesnecesariomovilizaralpacienteparacambiarropadecama,aseodeunidad,baño,alimentación,salidaaexámenesetc.etc.siemprehacerloconeldrenajecerradoyteniendoespecialcuidadoennotraccionarytampocodesconectarelsistema.

referencias:SaundersRL,LyonsTA.Externalventriculardrainage.Atechnicalnote.CritCareMed1979;7:556-8.García Padrón M. E. Drenaje ventricular externo. Cuidados Posts-Quirúrgicos.MedicinaInfantil1997IV:56-61.

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indicacionesmédicasdepunciónlumbaryprocedimiento

Fecha de elaboración o revisión: Julio del 2007Fecha de aprobación por el Comité de IIH: Julio del 2007.Dirigido a: Médicos del área clínica. Objetivo: Prevenir infecciones asociadas al procedimiento a punción lumbar.

Indicaciones de punción lumbar:

ObtencióndemuestradeLCRMedicióndelapresiónintracraneanaIntroducción de anestésicos, antibióticos y antineoplásicos al espaciointratecal.

Contraindicaciones de punción lumbar

En la hipertensión intracraneana producida por un procesoexpansivo(tumores,abscesosyhematomas,entreotros).Encasode duda diagnóstica, posponer la PL hasta tener la evaluacióndeunneurólogooneurocirujanoy/odisponerdeunexamendeimágenes(TACORNMdeencéfalo).Sinembargo,loanteriornodeberetardareliniciodelaterapiadeunameningitispiógena,situaciónenlacualdebeiniciarselaterapiaantibióticaapenassospechadoeldiagnóstico,tomandolamuestradeLCRy/ohemocultivos.EncasodeunprocesoinfecciosoenelsitiodondeserealizarálaPL,comoporejemplocelulitis,abscesos,etc.CoagulopatíasotratamientoanticoagulanteAlteracióndelaanatomíadelsitiodepunción,comoporejemplomeningocele,médulaespinalbajayanclada.

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Situaciones que no contraindican la punción lumbar

Aumentodelapresiónintracraneanaquenoseasecundariaaunproceso expansivo. Estas situaciones corresponden a meningitis,hemorragia subaracnoídea sin hematoma parenquimatosoasociado, pseudotumor cerebral e hidrocéfalo normotensivo deladultomayor

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Procedimiento de punción lumbar

Sielniveldeconciencialopermite,sedebeexplicarelprocedimientoalpaciente,afinqueéstecoopereconeloperador.Elpacientedebeubicarseendecúbitolateralizquierdo(operadordiestro).Se debe identificar sitio de punción. La línea inter crestas ilíacascorrespondeaL5.LacisternalumbartieneunamayoramplitudenelespacioL4-L5.RecuerdequeeneladultoelconomedularllegahastaloscuerposvertebralesdeL1oL2.Eloperadordebeindicaryverificareladecuadoaseodelapieldelazonalumbosacraconaguatibiayjabonosa,antesdelaaplicacióndelantiséptico.Eloperadordeberealizarunlavadodemanosparatécnicaaséptica,usodedelantalestéril,usodemascarilla,usodegafasprotectoras(sisepreveensalpicaduras)yusodeguantesestériles.Eloperadordebeaplicarsobrelazonalumbosacraunantisépticovigenteyesperareltiempodeaccióndeéste;2%parapovidonayodadayhastaevaporaciónencasodelalcoholyodado.Sedelimitaeláreaestérilconpañosdecampo.Se puede emplear anestesia local con lidocaina 2%, idealmenteutilizandojeringadetuberculina.Lamayorsensibilidadcorrespondealapiel.Emplee un trócar N° 21. Se introduce con ligera inclinacióncefálica.Esposiblequeeloperador“sienta”elpasodelapuntadeltrócarporladuramadredelsacotecallumbar.Denoserasí,debeirseretirandoelmandril,hastaobtenerlasalidadelLCR.Enestemomento,conelempleodeunallavedetrespasosymanómetroderelojpuederealizarlamedicióndelaPIC.AlobtenerlasmuestrasdelLCRdebeevitarseelcontactodeltuboconelextremodeltrócar.Antes de retirar el trócar evite la introducción del mandril hastael punto de tope. Recuerde que el mandril, especialmente enpunciones lumbares dificultosa, puede haber sido retirado envarias oportunidades, con lo que aumenta la probabilidad decontaminación.Limpiarzonayaplicarantiséptico.Cubraconunpequeñotrozodegasaestérilelsitiodepunción

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secciónHematología

indicacionesdeprocedimientosinvasoresenlaUnidaddeHematologíaOncológica

Fechadeelaboraciónorevisión:Juliodel2007FechadeaprobaciónporelcomitédeiiH:juliodel2007.

extraídas:ManualdemanejodepacientesenUHO.

Dirigidoa:Personalprofesionalynoprofesionaldeláreaclínica.

cateterVenOsOcentraLcOnVenciOnaLSeconsideranindicacionesdeinstalacióndevíavenosacentral:

InfusionesprolongadasdesolucionesirritantesohipertónicasAusenciadeaccesosperiféricosNecesidaddemedicióndepresiónvenosacentralCosechadestem-cellsperiféricosHemodiálisisBiopsiahepáticatransyugular

Se debe instalar triple lumen yugular interna, externa o subclavia atodoslospacientesalosquesesometeráaquimioterapiaintensivaya losdetrasplante. No instalar vías femorales en estos pacientes por el alto riesgo deinfección.Debetambiénevitarselainstalacióndecatéteresporaccesosubclavioenpacientescontrastornosdecoagulación.

En quimioterapias de menor intensidad se puede poner catéter de 1lumen.

Lainstalaciónseharácontécnicaasépticaestricta.Solicitar Radiografía de tórax para controlar posición del catéter y

eventualescomplicacionesdurantesuinstalación,laquedebeserevaluadapormédicodeUHOoResidentedeMedicina.

El catéter se mantendrá in situ durante todo el período de aplasiamedular, por el riesgo asociado a punciones múltiples en estos pacientes. Seretiraráocambiarásóloencasodetrombosisasociadaalapresenciadelmismoyencasodeinfecciónpersistentepeseaterapiaantibióticaadecuada.

nUtriciOnParenteraL,inDicaciOnesenUHO

• Iniciarenpacientesconmucositissevera,quelesimpediráalimentarseporunperiododealmenos1semana.Enpacientesconcuadrosabdominalesagudosquenopuedenrecibiraporteoral.

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• En pacientes sin problemas importantes de ingesta que tienenhipoalbuminemiaohipercatabolismoacentuado.

• Lanutriciónseefectuaráporunaccesovenosocentralexclusivoparaestefin,obienunlumendeterminadodecatétertriple.

SielpacientelorequiereserádiagnosticadoporelequipodenutriciónquecuentaelHospital.Esteequipoevaluaráeindicarálasmedidasnutricionalesespecialesencadacaso.

PUnciOnLUMBar,inDicaciOnesenUHO

Esteprocedimientoserealizaconfinesdiagnósticos,ensospechademeningitiso encefalitis. En lo posible, descartar previamente proceso expansivointracraneano,hemorragiaohipertensión,contomografíacomputadacerebraloresonancianuclearmagnética.

Se emplea en quimioprofilaxis, de acuerdo a protocolos específicos detratamiento,enleucemialinfoblásticaaguda;leucemiamieloideagudaM4,M5;linfomasdealtogrado;linfomasagresivosconcompromisodemédulaósea.

Terapéutico: en quimioterapia intratecal en casos de infiltración meníngealeucémica,ocompromisoprimarioosecundariodesistemanerviosocentralporlinfoma.

MieLOGraMaYBiOPsia:

Son procedimientos de rutina, en la evaluación diagnóstica enfermedadeshematológicasyensucontrolduranteeltratamiento.Tambiénseempleancomoprocedimientodeetapificaciónenprocesoslinfoproliferativosyenelestudiodefiebredeorigendesconocido.



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normasdeprevencióndeendometritisPuerperal

Fecharevisión:Julio2007.FechaaprobaciónciiH:Julio2007.

Objetivo:Prevenirenlaatenciónobstétricaelaccesodemicroorganismosalacavidaduterina.

Dirigidaa:Médicosymatronas.

indicacionesgenerales

EstimularelcontroldeembarazoymanejodefactoresnutricionalesIndicacionesparalaatencióndelparto

LaatencióndelpartodeberealizarsecontécnicaasépticaqueincluyeLavadodemanosdeloperadorUsodeguantesquirúrgicosestérilesUsodematerialestérilUsodecamposestérilesque impidanelcontactodelmaterialestérilconsuperficiesnoestériles

normassobrepersonalconlesionesenlasmanos El personal con lesiones de la piel de las manos (infecciones, dermatitis,solucionesdecontinuidad)nodebenparticiparenlaatencióndelpartonienlarealizacióndetactosvaginales,aunqueseutilicenguantes.

indicacióndetactosvaginalesLostactosvaginalesqueserealizandurantelaatencióndeltrabajodepartodebenrealizarsepreviolavadodemanosdeloperadoryconusodeguantesestériles.Elnúmerodetactosvaginalesdurantelaatencióndelpartoseráelmínimonecesario.Laindicación,procedimientoyresponsablesdetactosvaginalesdebeserdeacuerdoalasnormasdelservicio.Consignar en la ficha clínica del paciente en cada oportunidad el tactorealizado,quienlorealizóylacausaporlaquefueindicado.Siserealizamásdeuntactosedebeconsignarcadauno.

antibioprofilaxisLas pacientes que se someten a parto vaginal o cesárea deben recibirantibioprofilaxissegúnnormasestablecidasenelHospital.

Literaturaconsultada:NormasdePrevencióndeEndometritis.MinisteriodeSalud.Chile.2006

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•1.2.3.4.

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Prevencióndeinfeccionesasociadasalcatétervenosocentral

Objetivo:DisminuirelriesgodeinfeccionesasociadasaCVCrevisadoyaprobado:Julio2007

Medidasbásicasyfundamentalesdeprevención

ElpersonalqueinstalaymanejaCVCdebeestardebidamentecapacitadoElCVCdebeserinstaladocontécnicaaséptica:usoporpartedeloperadorde mascarilla quirúrgica y gorro, lavado de manos con jabón antiséptico,delantalestérilyguantesestériles.Elcampoestérildebeserlomásamplioposible.LaeleccióndelsitiodeinsercióndeunCVCtransitoriodependedevariosfactores que hacen más o menos conveniente un lugar sobre otro. Sinembargo,seprefiereengeneralelaccesosubclaviooyugularinternoporlamenortasadecomplicacionesasociadas.Parapacientesquerequieranterapiasintermitentesyprolongadas,preferirunCVCtunelizadoouncatéterpermanenteconbolsillosubcutáneo.UtilizardepreferenciaunaccesoporvíayugularinternaparaCVCdestinadosahemodiálisisyutilizaruncatétertunelizadosiseprevéqueladuracióndeesteaccesoserá>3semanasPreparar la piel del paciente con antiséptico, respetando los tiemposmínimosdeesperayefectuandounlavadoprevioconaguayjabónenlazonacuandoéstaseapreciesucia.Noserecomiendautilizarclorhexidinaenneonatosyhastalos2mesesdevida.Cubrir el sitio de punción con apósito estéril removiendo previamentemateriaorgánicaorestosdesangrealfinaldelprocesodeinstalaciónCambiar el apósito cada vez que éste se observe sucio, húmedo ocontaminadoEfectuar la curación del sitio de inserción (cuando esté indicado o paraexploración)conguantes(estérilesodeprocedimiento)ylavadodemanosconjabónantisépticoantesdelprocedimientoEfectuar el recambio de los equipos de infusión, equipos de microgoteo,llavesde3pasosyextensorescada72horasparamedicamentos,NPTsinlípidososolucionesgeneralesEfectuar el recambio de los equipos de infusión, equipos de microgoteo,llavesde3pasosyextensoresinvolucradosenlaadministracióndelípidosohemoderivadoscada24horas.Desinfectarlossitiosdeconexiónconalcohol70%antesdesuutilización

RetirarelCVCcuandoseterminelaindicaciónparasuuso,encasodeobstrucciónodeinfección

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B.Medidasoptativasdeprevención

intervención

PreferirCVCdepoliuretano,siliconaoteflóncomentarios: Los catéteres de PVC, polietileno, nylon y polipropileno están asociados a mayor trombogenicidad y son más rígidos

Preferirclorhexidinaenlugardepovidonacomoantisépticoparalapreparacióndelapieldelpaciente

comentarios: Efecto favorable demostrado. Se recomienda su uso cada vez que sea posible. Contraindicado por ahora en pacientes menores de 2 meses de vida

UtilizarCVCimpregnadosconclorhexidina-sulfadiazinaorifampicina-minociclinaparacateterismosdecortoplazoenaquelloscasosdondeapesardelasmedidasbásicasnoselogrenreducirlastasasdeinfección

comentarios: Impacto favorable observado en algunos estudios con CVCs transitorios. No ha demostrado un efecto favorable en pacientes oncohematológicos.

UtilizarheparinaparaprevenirinfeccionesasociadasyprolongarladuracióndeCVC

comentarios: No se ha demostrado su utilidad para prevenir infecciones pero disminuye los eventos trombóticos en forma significativa y mejora la sobrevida del catéter por este motivo

OptarporCVCsinsertadosperiféricamenteparasimplificarlainstalacióndeestosequipos

comentarios:No asociados a mayor frecuencia de complicaciones infecciosas. Pueden ser instalados por profesionales no médicos en la cama del paciente. Asociados a fallas de instalación o mal posicionamiento

c. intervenciones no recomendadas en la prevención de infeccionesasociadasacVcs

LimpiezaconéteroacetonadelapieldelpacienteantesdelainserciónTunelización rutinaria de CVCs transitorios en posición subclavia enpacientescríticosDestinarunCVCenposiciónsubclaviaparahemodiálisisCVCinstaladoenposiciónfemoralenadultoscomoprimeraelecciónCVCscubiertosoimpregnadosconantimicrobianoscomoestrategiabásicadeprevenciónInstalacióndelCVCenpabellónquirúrgicoenformarutinariaUtilizarultrasonidoparaorientarlainstalacióndelCVCconelobjetivodedisminuirlascomplicacionesinfecciosas

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CambiorutinariodelCVCaplazospreestablecidosNoefectuarrecambioportécnicadeSeldingerenelmismositiosiexisteinfeccióndelsitiodeentradaobacteriemiaasociadaalcatéterNo administrar soluciones de dextrosa a través de los catéteres demonitoreo,niextraermuestrasdesangreporellos.Profilaxissistémicaotópicaconantimicrobianosenformarutinaria

reFerencias:CDC. Guidelines for the prevention of intravascular catheter- relatedinfections.MMWR2002;51RR-10:1-36

Brenner P, Bugedo G, Calleja D, DelValle G, Fica A, Gómez ME, JofréL,SutilL.Prevenciónde Infeccionesasociadasacatéteresvascularescentrales.RevChilInfectol2003;20:51-9

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Prevencióndeinfeccionesasociadasacatéteresvascularesperiféricos

EstanormaestábasadaenlasúltimasrecomendacionesdeprevencióndeinfeccionesdeltorrentesanguíneodelCentrodeenfermedadesinfecciosasdeAtlantaC.D.C.

Fecharevisión:Julio2007FechaaprobaciónciiH:Julio2007.

Objetivo: Disminuir el riesgo de infecciones asociada a catéteres vascularesperiféricos.

catétervenosoperiférico

instalaciónTécnicaaséptica.Lavadodemanosconjabónantiséptico,guanteslimpios.Limpiezade lapiel,usodeantiséptico (clorhexidina2%tópica,povidonayodada10%oalcohol70%)Esperartiempodeaccióndelantiséptico.Nousarsolventesorgánicoscomoacetonaoéterparalimpiezadelapielantesdelainserciónocambiodeapósitos.Empleardepreferenciaextremidadessuperiores.En pacientes pediátricos emplear las manos, antebrazo, dorso del pie ocuerocabelludoparainsertarelcatéter.

cambiodecatéterRemover el catéter si el paciente desarrolla signos de flebitis, infección omalfuncionamientodelcatéter.Enadultoreemplazarelcatétercada72–96horasEn pacientes pediátricos dejar el catéter hasta completar la terapia enausenciadecomplicaciones.

cambiodesetCambiarsetdeadministración,extensores,tapasyllavesde3pasoscada72horas.Cambiarlossetdesangre,productossanguíneos,emulsionesdelípidosy/onutriciónparenteraltotalcada24horasdeiniciadalainfusión.

FrecuenciacuraciónLafrecuenciadecuracionesdelsitiodeinsercióndependedelaevaluaciónlocal.Evaluar el sitio de inserción diariamente por palpación de la gasa oinspeccióndelapósitotransparente.Noremoverlagasaoapósitotransparentesielpacientenotienesignosdeinfección.

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tipocuraciónLimpiezaporarrastreconsoluciónfisiológicaconposterioraplicacióndeantisépticos alrededor del sitio de inserción. (povidona yodada, alcohol70%oclorhexidina2%tópica).Noesrecomendableusarclorhexidinaenniñosmenoresde2meses.No aplicar antimicrobianos tópicos, ungüentos o cremas en el sitio deinsercióndelcatéterperiférico.

tipodeapósitoGasaestériloapósitotransparentesemipermeableopermeableparacubrirelsitiodeinserciónEnpacientesdiaforéticosconsitiosdeinserciónsangrantesoconexudadoespreferibleusarunagasaestérilqueunapósitotransparente.

cuidadosLavarlasmanosconantisépticoantesdemanipularlavíavenosa.Usarguantesparalamanipulacióndelavíavenosa.Desinfectar con alcohol 70% las puertas de entrada del catéter antes deaccederaellas(tapas,llavesde3pasos)Retirarelcatétercuandoterminelaindicación

Líneaarterialmediainstalación

Técnicaestéril.Lavado de manos con antisépticos, gorro, mascarilla, guantes estériles,campoestéril.Limpiezade lapiel,usodeantiséptico (clorhexidina2%tópica,povidonayodada10%oalcohol70%)Esperartiempodeaccióndelantiséptico.Nousarsolventesorgánicoscomoacetonaoéterparalimpiezadelapielantesdelainserciónocambiodeapósitos.

cambiodecatéterNo cambiar rutinariamente como medida de prevención de infeccionesantesdelos5díasdeduración.Considerarcambioparaprevenirinfeccionesencatéteresdemayora5díasinstalación.

cambiodesetCambiarelsetdeflushytranductorcada96horas.Reemplazar los componentes del sistema al cambiar el transductorincluyendolatubería,losequiposdeflushcontinuosylassoluciones.

FrecuenciacuraciónLafrecuenciadecuracionesdelsitiodeinsercióndependedelaevaluaciónlocal.

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Evaluar el sitio de inserción diariamente por palpación de la gasa oinspeccióndelapósitotransparente.Noremoverlagasaoapósitotransparentesielpacientenotienesignosdeinfección.

tipocuraciónLimpiezaporarrastreconsoluciónfisiológicaconposterioraplicacióndeantisépticosalrededordelsitiodeinserción(povidonayodada,alcohol70%oclorhexidina2%tópica).Noesrecomendableusarclorhexidinaenniñosmenoresde2meses.No aplicar antimicrobianos tópicos, ungüentos o cremas en el sitio deinsercióndelcatéterperiférico.

tipodeapósitoGasaestériloapósitotransparentesemipermeableopermeableparacubrirelsitiodeinserción.En pacientes diaforéticos con sitios de inserción sangrantes preferir unagasaestérilqueunapósitotransparente.

cuidadosLavarlasmanosconantisépticoantesdeaccederalsistema.Usarguantesparalamanipulacióndelsistema.

Minimizarelnúmerodemanipulacionesyentradasalsistemademonitoreodepresión.

referencia:C.D.C.Guidelinesforthepreventionofintravascularcatheter-relatedinfections.MMWR2002;51RR-10:1-36.

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d. indicaciones y prevención de infecciones asociadas a · pdf filecontrol y...

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