PUERPERİUM-LAKTASYON

Prof Dr Başar TEKİN2009

Puerperium Puerperium

doğumun tamamlanmasından post-partum 6. haftaya kadar devam

eden ve gebeliğe bağlı değişimlerin geri

dönüşünü ilgilendiren süreçtir.

Puerperium İlk 24 saat “immediate “ puerperium, ilk hafta erken puerperium, sonraki dönem ise geç puerperium.

Uterus involüsyonu Uterus doğumdan hemen sonra 1kg ve 20

haftalk gebelik iriliğinde, Doğumdan 1 hafta sonra ise 12 haftalık

gebelik iriliğinde, 6. haftada ise normal iriliğinde yani 100gr

kadardır.

Uterin kontraksiyon Doğumdan hemen sonra plasentayı itmek

için uterus 150-400mmHg iç basınç oluşturur.

Bu iç basınç özellikle ilk 24 saatte azalan süre ve artan intervallerle ağrılı ve daha çok emzirme dönemlerine uyar.

İlk gebeliklerde bu ağrı daha az duyulabilir.

LOCHIA Bu dönemde uterus içindeki desidüal

dokular, kan elementleri gibi kırmızı kanlı akıntı (lochia cruenta),

ilk saatlarda lochia rubraya dönüşür (daha az kan elementi).

LOCHIA 3-4 gün sonra lochia rengi açılır, daha çok

lökosit içerikli olmaya başlar (lochia seroza yada flava).

2.-3. haftada artık mukoid, beyaz görünümlü bir akıntı halini (lochia alba).

Puerperium sonunda bu akıntı da kesilir.

Serviks Serviks ilk hafta sonunda 1cm dilatedir. 6. hafta sonunda sadece servikal eksternal

yüzeylerde ince laserasyon bulguları kalmıştır.(Emmet yırtığı)

Ovülasyon Doğumdan sonra hiç emzirmeyen ve laktasyon

inhibisyonu yapılanlarda ilk ovülasyon genellikle ilk ay içinde ortaya çıkar.

Emzirenlerin emzirme frekansı gece dahil günde 7-8 kez ve yeterli olması halinde 3-6 ay kadar ovülasyonu olmayabilir.

Kontrasepsiyon danışmanlığı verilmelidir.

Egzersiz

Doğumda oluşan doku yırtıkları, pelvik taban hasarları hernilere neden olabileceğinden, puerperiumda iken kişinin ağır egzersiz yapması önerilmemelidir.

Karın hareketleri, hafif aerobik egzersizler, hareket erken önerilmelidir

Üriner sistem

Üriner sistemde %50 olguda proteinüri 1-2 gün kadar devam edebilir,

Üretero-renal genişleme azalarak, 3. aya kadar devam edebilir.

Glükozüri ve kreatinin klirensindeki değişimler 1 hafta sonunda düzelmektedir.

Gebelik kiloları

Gebelikte toplanan yaklaşık 10kg’lık fazlalığın:

5.5 kg’ı fetus-plasenta-amniotik sıvının atılmasından sonra kaybedilir,

geri kalan kısmı ise sıvı toplanması şeklinde oluştuğundan, puerperiumda kaybedilir.

Gebelik kiloları özellikle preeklampsi-eklampsi

olgularında sıvı tutulması daha fazla olduğundan daha çok kilo kaybı oluşur.

Hepatolojik-Hematolojik değerler Gebelikle -eğer bir karaciğer hasarı yoksa-

AST ve ALT değişmez, ancak, trigliseritler 6-7 haftalık bir dönemde normale gelebilir.

Fibrinojen ve faktör II, VII ve X günler içinde normal değerlerine düşerken,

trombosit sayı ve etkinliği, fibrinolitik aktivite, fibrin yıkım ürünleri yine günler içinde normal değerlerine yükselirler.

Hepatolojik-Hematolojik değerler Bu değişimler sırasında gebelikte artmış

olan hiperkoagülabilite durumu nedeniyle; tromboz, tromboflebit ve Emboli olasılığı hareketsizlikle artabilir,

puerperiumdakilere bu nedenle bol sıvı alması ve hareketli olmak önerilmelidir.

Hepatolojik-Hematolojik değerler Gebelikte %30 kadar artmış total eritrosit

hacmi, doğumda %15 azalmakta, 5-7 günde %15 kadar daha azalmakta ve

normal seviyeye inmektedir.

Hepatolojik-Hematolojik değerler Hemoglobin seviyesi de 7. günde normale

gelir. Kalp ile ilgili değişiklikler genellikle 6.

haftada normale gelirken, solunum sistemindeki değişiklikler 1 hafta

ile 6 ay arasında normalleşmektedir.

Laktasyon hCG 11-16. günler arasında normale iner. Emzirmeyen kişilerde östrojen seviyesi

normale 3 haftada gelirken, emzirenlerde daha geç gelir (>180 gün).

Prolaktin günde 1-3 kez emzirenlerde 6 ayda, günde en az 6 kez düzenli emzirenlerde ise en erken 1 yılda normale gelir (laktasyon devam eder).

Laktasyon Emzirmeyenlerin %30 kadarında 90 gün

içinde ovülasyon başlarken, emzirenlede ovülasyon gecikir (6 ayda

ancak %2 gebelik oluşur).

Hormonlar Gebeliğin hiperinsülinizmi ve hipoglisemisi

gebelik öncesi duruma 6-8 haftada gelir. TSH gebelikten ve puerperiumdan fazla

etkilenmez. Plasenta ve overin kullandığı androjenik

prekürsörler nedeniyle artmış olan 17-ketosteroidler ve androstenedion 2-3 günde normalleşir.

KOMPLİKE PUERPERİUM1-Postanestetik komplikasyonlar2-Postpartum kanamalar 3-Postpartum enfeksiyonlar

a)Endometritler b)Üriner sistem enfeksiyonları

4-Postpartum kardiyomyopati 5-Postpartum hemolitik üremi6-Postpartum eklampsi 7-Postpartum psikoz

Postanestetik komplikasyonlar Uygulanan anestezi tipine göre

başağrısı, hipertansiyon yada hipotansiyon, solunum yolu sorunlar (atelektezi..)

Postpartum kanamalar Normalde doğum sonrası 500cc, sezaryen sonrası 1000cc kanama sınır

sayılır.

Puerperal aciller Uterus inversiyonu postpartum acil

olgudur, kanama ve şoka neden olur, histerektomi gerekebilir.

Puerperal aciller Uterin atoni özellikle

iri bebek doğumları, sıvı elektrolit dengesizlikleri, açlık, zorlamalı ve uyarılmış kontraksiyonlu

doğumlardan sonra ortaya çıkabilen ve postpartum kanamaların içinde en önemlilerinden biridir.

Puerperal aciller Atonide

metilergonovin (eğer kalp hastalığı ve hipertansiyon gibi kontrendikasyon yoksa) 0.2mg IM uygulanır.

%5Dx içinde 10-20U/L oksitosin infüzyonu uygulanır.

Prostaglandin-F 0.25-1mg myometriuma, yada metil-PG-F 0.25mg IM olarak her iki saatte bir uygulanır.

Puerperal aciller

Ancak uterin atoni olgusunda bu uygulamalar yapılırken,

doğum kanalı laserasyonları düşünerek dikkatli muayene edilmelidir.

Düzeltilemeyen atonilerde uterin arter yada hipogastrik arter ligasyonu yapılır, histerektomi son seçenektir.

Postpartum enfeksiyonlar Puerperiumda ilk 24 saatten sonra beliren

38 ateş 24 saatten sonra tekrarlaması halinde febril morbidite adını alır

sıklık sırasına göre genital traktus, üriner traktus yada memeyi ilgilendiren ateş nedenleri

gözden geçirilmelidir.

Postpartum enfeksiyonlar Enfeksiyon sonrası ölümler sezaryen olgularında

normal doğumlara göre 4 kat daha fazladır. En sık karşılaşılan patojen mikroorganizmalar

anaerobik non-hemolitik streptokoklar, koliformlar, bakteriodesler, stafilokoklardır. Mikoplazma ve klamidyalar %20-25 sıklıktadır (Tetrasikline duyarlı)

a)Endometritler Genellikle 2-4. gün ortaya çıkarlar. Yüksek ateş, taşikardi, uterus duyarlılık

artışı, halsizlik, ve kötü kokulu bol vaginal akıntı (lochia özellikleri değişmiştir) ortaya çıkar.

Puerperal sepsis yapabilir ve en sık streptokoklar etkendir.

a)Endometritler Ampisilin ve gentamisin, yada sefalosporin

uygulamasına yanıt alınmazsa anaerobik mikroorganizmalar düşünülerek geniş spektrumlu antibiyoterapiye geçilir(Ör: penisilin+gentamisin+(clindamisin yada metronidazol) yada seftrakson+gentamisin), bol sıvı desteği yapılır.

b)Üriner sistem enfeksiyonları Olguların %5’inde ortaya çıkar, koliformlar en sık etkenlerdir. Puerperaların %5’inde olan asemptomatik

bakteriüri %75 olguda 3. günde ortadan kaybolur.

Asemptomatik bakteriüri için 1-3 günlük antibiyoterapi rejimleri önerilmiştir (4gr Ampisilin..).

4-Postpartum kardiyomyopati Genellikle postpartum 1-5 ay sonra

ortaya çıkar.

5-Postpartum hemolitik üremi Özellikle preeklampsi gibi bir

mikroanjiyopatik damar hastalığı olanlarda intrarenal intravasküler koagülasyon nedeniyle oluşur.

6-Postpartum eklampsi Eklampsilerin %50’si eylemde, %25’i

eylem öncesi, %25 kadarı da postpartum ortaya çıkar.

En riskli dönem ilk 12 saat, genellikle 48 saat riskli dönemdir.

Ancak çok nadir olarak postpartum 14 günde de olabilir (geç postpartum eklampsi adını alır).

7-Postpartum psikoz Doğumun ortaya çıkardığı psikoz

tablosudur, kişi önceleri yemek reddeder, paranoid (şüphecilikle giden ruh hastalığı) özellikler belirir,

bazen ise manik tablo ortaya çıkabilir. Genellikle psikozlardan farklı olarak

prognozu iyidir (%20 kadar kalıcı olabilir).

Erken ambülasyon Puerperiumda olası komplikasyonlardan

kaçınmak için erken ambulasyon şarttır. Kişinin kendine güveni gelir, Tromboemboliye karşı tedbir alınmış olur,

bol sıvı alımı teşvik edilir. Erken ambülasyon demek kişinin yorulması

demek değildir, yorulmamak da gerekir.

Diyet Diyette bol protein, bol sıvı, sebze ve

meyva, süt ürünleri gerekir. Ancak 2600-2800 Cal/gün’den fazla

enerji verilmemelidir.

Üriner sistem Doğumdan hemen sonra üriner sistemin

atonisi de olabilir idrar duyusu olmadan aşırı idrar birikimi

olabilir, 6 saat ara ile miksiyon değerlendirilmeli ve

gerekirse kateterizasyon uygulanmalıdır.

Konstipasyon Kabızlık 3. günde hala varsa “milk of

magnesie” yada “lactulose” gibi bir ilaç uygulanabilir,

Ancak doğumda lavman ile barsak sistemi boşaltılmış olguların ilk 3 günde defekasyonu olmaması normaldir. Girişim gerekmez.

Vajinal laserasyonlar Özellikle vajinal yırtıkları olan olgularda

lavman, laksatif ilaç uygulaması son seçenek olmalı hatta uygulanmamalıdır.

Epizyotomi bakmında kuru sıcak (ışık) uygulaması 3x20 dk şeklinde yararlı olabilmektedir.

Egzersiz Postpartum egzersiz doğumdan sonra en az

3 hafta geçtikten sonra başlanmalıdır. Karın ve bel adalelerini ilgilendiren

hareketler yapılmalıdır. Ancak erken dönemde pelvik fıtıklanmalara

neden olabilmektedir.

Seksüel yaşam Postparum seksüel yaşam isteği genellikle 6-8

haftalar arasında ortaya çıkmaktadır. seksüel yaşam %50 olguda 2-4 haftada başlar. Gebelik öncesi orgazmik potansiyel yaklaşık 12.

haftada ortaya çıkmaktadır. (kontrasepsiyon) İlk ovülasyon

emzirenlerde 49. günde, hiç emzirmeyenlerde 33. günde oluşur

Kontrasepsiyon “süt korur” (doğal kontraseptif yöntem)

güvenilir olmadığından, ek bir modern kontraseptif gerekir.

Östrojenli preparatlar (KOK) sütü azaltıcıdır. Bu nedenle bariyer yöntemleri (prezervatif gibi)

progesteronlu preparatlar (aylık enjeksiyonlar, minipil..), RİA uygulamaları önerilir.

LAKTASYON

Gebede meme Gebeliğin ilk yarısında memede alveolar

epitel hücrelerinde proliferasyon, duktusların ve lobuler yapıların oluşması

daha sonra proliferasyon azalır, epitelyal diferansiasyon (sekresyona yönelik) ortaya çıkar.

Gebede meme Gebelik sonuna doğru laktasyon

hazırlıkları oluşur Meme ağırlığı yaklaşık 400gr

kazanır.

Laktasyon Laktasyon 3 dönemde oluşur:

1)mamogenesis (meme gelişimi) 2)laktogenez (süt sekresyonunun başlaması), 3)Galaktopoiez (süt yapımının devamı).

Laktasyon Östrojen duktusların oluşumu ve alveolar

yapının oluşumudan sorumludur. Progesteron ise bu yapıların

olgunlaşmasından sorumludur ve glandüler hücrelerin sekresyon özelliği

kazanmasında büyüme hormonu, insülin, kortizol ve epitelyal “growth” faktör ile birlikte çalışır.

Laktasyon Prolaktin süt üretiminde mutlak

hormondur, ancak laktogenez için düşük östrojen hormonuna gereksinim vardır.

Laktasyon Seks steroidleri ve prolaktin

mamogenezde sinerjistik çalışır, galaktopoiezde antagonistiktir.

Gebelikte progesteron, östrojen ve hPL hormonları düşmeye başlamadan, süt oluşumu için tüm mekanizma hazırdır, süt salımı başlamaz.

Progesteron, östrojen ve hPL düşmesi gereklidir.

Laktasyon Progesteron laktalbumin ve laktoz

üretimini destekler, Östrojen ise laktalbumin üretimini inhibe

ederek prolaktine antagonist etki gösterir.

Laktasyon Sütün üretimi aşamasında sürekliliği

sağlayan oksitosin hormonudur ve emme ile oluşan nörosansoriyel uyarı ve duktus ve alveollerin boşalması ile devamlılığı oluşur.

Emzirme kesilirse, 3-4 hafta içinde prolaktin normal seviyelerine düşer.

Anne sütü Matür bir insan sütü

%7 karbonhidrat (hemen tamamı laktoz), %4 yağ, %1 protein %.2 kadar mineral içerir. %86 kadarı su ve laktozdur.

Yaklaşık 60-75 Cal/dl enerji içerir.

Anne sütü İlk ağız da denen Colostrum ise sarı renkte

miktarı azdır, doğumu izleyen ilk süt kısmıdır ve yüksek

proteinli, yoğun, A vitamini içeriği fazla, Ig’ler içerir,

beslenmeye başlamada ideal içeriklidir.

LAKTASYON BOZUKLUKLARI Angorjman: Genellikle ilk hafta içinde

meme vasküler dokusunun konjesyonu, ve süt birikimi ile oluşur.

İkinci günde şişme ve vasküler yapının yoğunlaşması ardından, areola yada meme angorje olur, şişen meme duktuslara baskı yaparak, süt akımını engeller bu da biriken sütün daha fazla baskı yapmasına neden olur.

LAKTASYON BOZUKLUKLARI Süt lokal ısı uygulaması sonrası sağılarak

boşaltılmalıdır. Eğer gerginlik kalıcı olursa, mastite zemin

hazırlamak yanında süt üretimi de azalır

LAKTASYON BOZUKLUKLARI Mastit: Genellikle memede uygun ortam

oluştuğunda, emzirmenin kesilmesi ile, cilt çatlaklarından giren Staf aureus nedeniyle ortaya çıkar,

Yüksek ateş, bir angorjman gibi ortaya çıksa da, 4-5. günlerden sonra halsizlik ve düşkünlük, ateş, memede aşırı duyarlılık artışı, kırmızılık, sertlik ile ortaya çıkar.

LAKTASYON BOZUKLUKLARI Oluşan mastit selülitin de eklenmesi ile

meme absesine dönüşebilir, Mastit oluşmaması için mutlaka emzirme

devam etmelidir, Abseleşirse, cerrahi olarak drenaj gerekir.

Laktasyon inhibisyonu Bebeğinin emme olanağı olmayan annelerin

süt gelişini kesmeleri gereklidir. Böylece: meme abse ve angorjmanının profilaksisi, normal menstrüel düzenin başlaması

sağlanır.

Laktasyon inhibisyonu Emzirme kesilmesi ilk basamaktır. Sonra süt yapımının engellenmesine

yönelik: 48-72 saat sıkı meme bandajı(?), Östrojen (?) uygulaması Bromokriptin vb. uygulaması yapılır.

İyi günler ...