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UNIVERSIDADE METODISTA DE PIRACICABA
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
EVOLUÇÃO MOTORA DE RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO
SUBMETIDOS AO MÉTODO MÃE CANGURU
CYDA MARIA ALBUQUERQUE REINAUX
PIRACICABA
2005
UNIVERSIDADE METODISTA DE PIRACICABA
FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
EVOLUÇÃO MOTORA DE RECÉM-NASCIDOS PRÉ-TERMO
SUBMETIDOS AO MÉTODO MÃE CANGURU
Dissertação de Mestrado Apresentada aoPrograma de Pós-Graduação em Fisioterapiada Faculdade de Ciências da Saúde daUniversidade Metodista de Piracicaba paraObtenção do Título de Mestre em Fisioterapia,na Área de Desenvolvimento Neuromotor:Diagnóstico e Intervenção Fisioterapêutica.
MESTRANDA: CYDA MARIA ALBUQUERQUE REINAUX
ORIENTADORA: PROFA. DRA. DENISE CASTILHO CABRERA SANTOS
PIRACICABA
2005
2
Reinaux, Cyda Maria Albuquerque
Evolução Motora de Recém-nascidos Pré-termo Submetidos ao Método MãeCanguru. Piracicaba, 2005.
149p.
Orientadora: Profa. Dra. Denise Castilho Cabrera Santos Dissertação (Mestrado) - Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia - Universidade Metodista de Piracicaba
1-Fisioterapia. 2- Desenvolvimento motor.
3
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Ozéas e Mauritana, pelo incessante amor, incentivo e
confiança. Minhas referências de fé, trabalho e estilo de vida.
Ao meu irmão e amigo André Luiz, presente de Deus que, através da
sua alegria e determinação, me ensina a viver a vida com ardor e sonhos.
Ao meu querido esposo Marcilio e aos meus preciosos filhos Marcilio
Neto e Isabela, que sem seu extraordinário apoio, compreensão e paciência,
minhas conquistas não seriam realizadas.
4
AGRADECIMENTOS
Ao meu Deus, que eternamente Dele vem a sabedoria e o poder, que muda o tempo e
as estações, que remove e estabelece reis, que dá conhecimento e entendimento aos sábios,
que revela o profundo e o escondido, que conhece o que está em trevas, e com Ele mora a luz.
A minha orientadora, Profa. Dra. Denise Castilho Cabrera Santos, abençoada por
Deus, por quem tenho grande orgulho de ter conhecido. Minha gratidão, por toda atenção,
dedicação e paciência. Sua competência e empreendimento deram direção na realização desta
gratificante pesquisa.
A Profa. Dra. Maria Imaculada L. Montebelo, pelos interessantes e valiosos
ensinamentos de bioestatística.
A toda equipe interdisciplinar (médicos, enfermeiras, técnicas de enfermagem,
fisioterapeutas, terapeuta ocupacional, fonoaudiólogas, psicóloga, assistente social e
secretárias) da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal, Alojamento Conjunto Tardio e
Ambulatório João e Maria da Santa Casa de Misericórdia de Limeira, pelo acolhimento e
auxílio a mim dispensados em todos os momentos.
A Dra. Soraia Menconi e Dr. Gilberto Scarazatti, pelo seu reconhecimento e
credibilidade ao trabalho da fisioterapia. Seu apoio foi fundamental e decisivo para o
desenvolvimento dessa pesquisa.
Aos pais e bebês que participaram do estudo, pela gentil e inesquecível contribuição.
5
As minhas amigas Cássia Menezes e Franciléia Ferraz, com quem desfrutei momentos
maravilhosos e inesquecíveis da minha história profissional.
A todos pertencentes à família de D. Rubenita Nascimento, que me consideram como
filha-irmã e acompanharam de maneira vibrante, cada fase do processo dessa dissertação.
6
7
“Não sabes, não ouviste que o Senhor, o Criador dos fins da
terra, nem se cansa, nem se fadiga? É inescrutável o Seu
entendimento. Mas os que esperam no Senhor, renovarão as
forças, subirão com asas como águias; correrão, e não se
cansarão; caminharão, e não se fadigarão”.
( I saías 40, 28 e 31.)
RESUMO
8
9
Este trabalho teve como objetivo avaliar o desenvolvimento motor de recém-nascidos pré-
termo submetidos ao Método Mãe Canguru (MMC) na 34a, 38a, 40a, 44a e 48a semanas de
idade gestacional corrigida. Tratou-se de um estudo prospectivo e longitudinal. Os neonatos
foram selecionados entre os nascidos vivos no Centro Obstétrico da Santa Casa de Limeira, no
período de setembro de 2003 a março de 2004, obedecendo aos seguintes critérios de
inclusão: gestação de feto único; idade gestacional máxima de 36 semanas e 6 dias;
permanência mínima de 48 horas na UTI Neonatal da Santa Casa de Limeira; situação clínica
estável; prescrição médica do MMC; ser residente na região de Limeira, delimitada pelo
Diretório Regional de Saúde - DIR XV; cujos pais assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido. Foram excluídos: recém-nascidos com hemorragia peri-intra-ventricular
graus III e IV; doenças metabólicas e congênitas; síndromes genéticas e deformidades
músculo-esqueléticas, diagnosticadas no período neonatal. A avaliação do desempenho motor
foi realizada com o Test of Infant Motor Performance. As avaliações ocorreram durante o
período de internação na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal; em Alojamento Conjunto
Tardio e após alta hospitalar, no Ambulatório de Seguimento João e Maria. A análise
estatística foi efetuada utilizando o pacote estatístico SPSS/PC; e o nível de significância foi
de 5%. Participaram do estudo 13 recém-nascidos. Os recém-nascidos estudados apresentaram
desenvolvimento motor de forma crescente, ocorrendo diferença estatisticamente significante
entre as 34a – 38a semanas de idade (p=0,03); 38a – 40a semanas de idade (p=0,03); 40a – 44a
semanas de idade (p=0,01) e 44a – 48a semanas de idade (p=0,05). No que se refere ao
desempenho motor, os neonatos estudados estavam acima da média de referência na 34a
semana, na média da 38a à 44a semana e abaixo da média na 48a semana de idade corrigida.
Verificou-se diferença significante entre a 34a e 48a semanas de idade (p=0,008) e entre a 40a e
48a semanas (p=0,01). A análise da influência dos dados neonatais e o tempo de submissão ao
Método Mãe Canguru sobre o desempenho motor do grupo, foi feita através da comparação
entre os valores de desempenho (Z-score) encontrados em cada período estudado e dois
subgrupos de lactentes divididos segundo peso de nascimento, idade gestacional e tempo de
submissão ao Método Mãe Canguru. Não foi encontrada diferença significativa entre os
subgrupos ao longo do período avaliado. A comparação do desenvolvimento motor entre o
grupo estudado e o grupo normativo americano, não diferiu significantemente entre a 34a até a
44a semanas. Ocorreu diferença significativa apenas na 48a semana de idade corrigida
(p=0,05), favorecendo ao grupo normativo americano. Acredita-se que isso ocorreu porque o
grupo normativo era também composto por neonatos a termo, e o grupo estudado só por pré-
termo.
10
Palavras-chave: neonato, desenvolvimento motor, Método Mãe Canguru, Test of Infant MotorPerformance
11
ABSTRACT
The aim of this study was to evaluate the motor development in preterm infants have
underwent Kangaroo Mother Care (KMC) in the age of 34, 38, 40, 44 and 48 weeks
postconceptional age. This prospective and longitudinal study was conducted on recruited
infants have born alive at Santa Casa of Limeira Obstertic Center in the period of september
of 2003 and march of 2004, obeying following inclusion criterias: singleton birth;
postconceptional age < 37 completed weeks; estabilized medical situation; medical
prescription for KMC; living in Limeira metropolitan area; whose parents signed the Term of
Free and Illustries Consent. Infants were excluded with: neurological complications, infectus
complication, genetics syndromes, multiple congenital infections and intra-peri-ventricular
hemorrage III and IV level. Assesment of motor development was carried out with the Test of
Infant Motor Performance (TIMP), an American scale designed for such purpose. Evaluations
were accomplished during of period before discharge (intensive care, infirmary) and post
discharge (Follow up Ambulatory) from the hospital. Statistical analisys was made through
package SSPSS/PC using a significance level of 5%. The sample for this study consisted of a
group of 13 premature infants who has not missed two conssecutive tests. Preterm infants
presented crescent motor development, showed significance difference between ages of 34-38
weeks (p=0,03); 38-40 weeks (p=0,03); 40-44 weeks (p=0,01) and 44-48 weeks (p=0,05).
Concernig of motor performance on the TIMP, the infants showed significance range on 34
weeks postconceptional age, average range between 38-40 weeks and low average at 48
weeks. Regarding this results, was computed significance diference between 34-48 weeks
(p=0,008); 40-48 weeks (p=0,01). Analisys about influence of neonatal variables and period
of KMC intervention on motor performance was calculated with measures found after the
group has been separeted in two subgroups about: birth weight; postconceptionl age and
12
period of recieving KMC. No significant diference was showed between two subgroups on the
period of the study. Finally, the comparison of the motor development between Brazilian
group with american normative group showed no significant diference at the ages of 34 weeks
until 44 weeks. Only at 48 weeks of age ocurred significant diference (P=0,05) on behalf of
normative group. It believes in ocurrence of this fact, that American group has been composed
of full term as well and Brazilian group was been composed of only preterm infants.
Key-Words: infant, motor development, Kangarro Mother Care, Test of Infant MotorPeroformance
13
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Kit TIMP (manual, ficha de avaliação, brinquedos para estimulação e roda
de cálculo da idade............................................................................................ 55
Figura 2 - Método Mãe Canguru: posicionamento............................................................ 60
Figura 3- Evolução o Rscore do grupo estudado.............................................................. 75
Figura 4 - Evolução do Z-score médio do grupo estudado .............................................. 77
Figura 5 - Evolução longitudinal do desempenho motor do TIMP dos 13 lactentes
avaliados............................................................................................................
79
Figura 6 - Relação entre o desempenho motor longitudinal e o peso ao nascer do grupo
estudado............................................................................................................. 82
Figura 7 - Relação entre o desempenho motor longitudinal e a idade gestacional do
grupo estudado...................................................................................................
83
Figura 8 - Relação entre o desempenho motor longitudinal e o tempo de submissão ao
Método Mãe Canguru do grupo estudado......................................................... 85
Figura 9 - Comparação das médias do Rscore do TIMP entre o grupo de recém-
nascidos brasileiros estudado e o grupo normativo americano........................ 102
14
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição da casuística do estudo ............................................................ 49
Tabela 2 - Perfil da população quanto às condições gerais do grupo de
nascimento..................................................................................................... 68
Tabela 3 - Perfil do grupo estudado quanto ao tempo de submissão ao Método Mãe
Canguru ........................................................................................................ 69
Tabela 4 - Freqüência das idades em relação ao tempo de submissão ao Método Mãe
Canguru ........................................................................................................ 69
Tabela 5 Distribuição da freqüência da variável categórica sexo................................ 70
Tabela 6 Características familiares do grupo estudado................................................ 71
Tabela 7 Escores médios alcançados pelo grupo ao longo do período do estudo........ 72
Tabela 8 Classificação do desempenho motor e idade padrão relacionada com
scores médios alcançados no TIMP pelo grupo estudado.............................
73
Tabela 9 Comparação do Rscore do grupo estudado ao longo do tempo..................... 74
Tabela 10 Diferenças entre os Rscore médios ao longo do tempo................................. 75
Tabela 11 Comparação dos Z-score ao longo do tempo................................................ 76
Tabela 12 - Diferenças entre os -Zscore médios ao longo do tempo................................ 77
15
Tabela 13 - Comparação entre os Z-score médios dos recém-nascidos pertencentes aos
subgrupos de peso ao nascer no período estudado........................................ 81
Tabela 14 - Comparação entre os Z-score médios dos recém-nascidos pertencentes aos
subgrupos de idade gestacional no período estudado.................................... 83
Tabela 15 - Comparação entre as médias de Z-score e o tempo de submissão ao MMC
dos subgrupos dos lactentes no período estudado ........................................ 84
Tabela 16 - Freqüência das respostas positivas nos Itens Observados (IO) do TIMP..... 86
Tabela 17 - Descrição do comportamento motor nos Itens Elicitados (IE) do grupo de
lactentes submetidos ao MMC ................................................................... 89
Tabela 18 - Diferença entre as médias dos escores do grupo do estudo brasileiro e o
grupo normativo americano........................................................................... 102
16
LISTA DE APÊNDICES
Apêndice A – Dados individuais e perinatais dos recém-nascidos-pré-termo do estudo ....147
17
LISTA DE ANEXOS
Anexo 1 – Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UNIMEP................................. 149
Anexo 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido................................................... 150
Anexo 3 – Ficha de Anamnese............................................................................................ 152
Anexo 4 – Ficha de Avaliação do TIMP............................................................................. 153
Anexo 5 – Tabela de Padrões de Escore de Idade do Desempenho Motor......................... 158
Anexo 6 – Produção Científica............................................................................................ 159
18
LISTA DE ABREVIATURAS SIGLAS E SÍMBOLOS
DIR – Diretório Regional de Saúde
DP - desvio padrão
f - freqüência absoluta
FACIS - Faculdade de Ciências da Saúde
g – gramas
IE – Itens Elicitados
IO – Itens Observados
IG - idade gestacional
HIPV – hemorragia intra-peri-ventricular
MMC – Método Mãe Canguru
n - número de lactentes
OPAS – Organização Panamericana de Saúde
PN - peso ao nascimento
PT – pré-termo
RN – recém-nascidos
RNBP – recém-nascido de baixo peso
RNPT – recém-nascido pré-termo
s - semanas
SNC - sistema nervoso central
SPSS/PC - Statistical Package for Social Sciences for Personal Computer
TIMP – Test of Infant Motor Performance
19
UNICAMP - Universidade Estadual de Campinas
UNICEF – Fundos das Nações Unidas para a Infância
UNIMEP - Universidade Metodista de Piracicaba
% - freqüência relativa
20
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO......................................................................................................... 21
2. OBJETIVOS.............................................................................................................. 26
2.1. Objetivo Geral............................................................................................ 26
2.2. Objetivos Específicos................................................................................. 26
3. REVISÃO DE LITERATURA................................................................................ 27
3.1. Considerações sobre a prematuridade dorecém-nascido pré-termo..... 27
3.2. Considerações sobre desenvolvimento motor do recém – nascido pré-termo .................................................................................................................. 29
3.3. Método Mãe Canguru ................................................................................ 36
3.3.1. Histórico........................................................................................ 36
3.3.2. Evidências científicas sobre os efeitos do MMC.......................... 38
3.3.3. O MMC no Brasil.......................................................................... 40
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS.................................................................................... 46
4.1. Desenho do Estudo...................................................................................... 47
4.2. Seleção de Sujeitos e Casuística................................................................. 47
4.2.1. Critérios de Inclusão...................................................................... 47
4.2.2. Critérios de Exclusão..................................................................... 48
4.2.3. Critérios de Descontinuação.......................................................... 48
4.2.4. Casuística...................................................................................... 49
4.3. Variáveis Estudadas e Conceitos.............................................................. 50
4.3.1. Variáveis Independentes................................................................. 50
4.3.1.1. Tempo de vida dos participantes..................................... 50
21
4.3.1.2. Idade corrigida para a prematuridade............................... 50
4.3.2. Variáveis Dependentes...................................................................... 51
4.3.2.1. Avaliação do Desempenho Motor..................................... 51
4.3.2.1.1. Test of Infant motor Performance (TIMP).......... 51
4.3.2.1.2. Materiais para Avaliação.................................... 54
4.3.2.1.3. Administração da Avaliação............................... 56
4.3.2.1.4. Pontuação........................................................... 57
4.3.3. Variáveis de Controle....................................................................... 58
4.3.3.1. Tempo de Submissão ao Método Mãe Canguru.............................................................................. 58
4.3.3.2. Programa Método Mãe Canguru .......................... 59
4.4. Método de Coleta e de Processamento de Dados..................................... 63
4.4.1. Para Avaliação do Desempenho Motor......................................... 63
4.4.2. Para Processamento e Análise dos Dados...................................... 65
4.5. Aspectos Éticos.............................................................................................. 66
5. RESULTADOS............................................................................................................ 68
5.1. Dados Familiares........................................................................................... 68
5.2. Resultados da avaliação do desenvolvimento motor do grupo estudado............................................................................................................... 72
5.3. Comparação do grupo estudado com o grupo normativo do TIMP......... 101
6.DISCUSSÃO ................................................................................................................. 104
7. CONCLUSÃO .............................................................................................................. 124
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................... 127
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................ 129
APÊNDICES .....................................................................................................................146
ANEXOS ........................................................................................................................... 148
22
1. INTRODUÇÃO
Os recém-nascidos (RN) vivos antes de completarem 37 semanas de idade gestacional
ou 259 dias de gestação são classificados como pré-termo (PT) pela Organização Mundial da
Saúde (OMS).
As causas envolvendo a prematuridade são variáveis, porém sabe-se que há uma forte
correlação entre esta, o retardo de crescimento intra-uterino e as condições sócio-econômicas
desfavoráveis, onde é alta a incidência de subnutrição e doenças maternas agravadas por pré-
natal inadequado, uso de drogas e tabagismo (NELSON, 1997).
Para Segre (1995), o recém-nascido pré-termo (RNPT) enfrenta dificuldades
resultantes da falta de maturação adequada de diversos sistemas, constituindo-se o maior
grupo de RN de alto risco.
Apesar dos avanços tecnológicos terem aumentado a taxa de sobrevida de recém-
nascidos de baixo peso, a incidência de morbidade inerente à prematuridade permaneceu
estável, resultando maior número de complicações clínicas que poderiam provocar alterações
neuromotoras e cognitivas (HACK et al., 1996; PERLMAN, 2001; STREINER et al., 2001).
O interesse pelo desenvolvimento neuromotor cresceu nos últimos 20 anos, fazendo
surgir diferentes instrumentos ou testes de avaliação e estratégias de intervenção.
Diferentes testes foram desenvolvidos para avaliar o desenvolvimento infantil, num
esforço em busca do conhecimento de padrões normais ou alterados por influência de fatores
de risco biológicos e/ou ambientais. A maior parte desses instrumentos contempla o recém-
nascido e lactente a partir da 40a semana de idade gestacional ou 1o mês de idade corrigida
(PRECHTL,1984; BAYLEY, 1993; PIPER; DARRAH, 1994; CASE-SMITH ; BIGSBY,
2000; FOLIO ; FEWEL, 2000).
23
Dentre os testes contemporâneos de avaliação do desenvolvimento infantil, destaca-
se o Test of Infant Motor Performance (TIMP) que permite avaliar o desenvolvimento motor
a partir da 34a semana de idade gestacional até o 4o mês de idade corrigida, demonstrando
sensibilidade às pequenas alterações no desempenho motor de recém-nascidos pré-termo de
alto risco. Ele foi elaborado para ser uma escala consistente que relacionasse a idade
corrigida às alterações no desempenho motor e que fosse sensível aos importantes desvios da
normalidade, incluindo presença de déficit motor ou atraso no desenvolvimento
(CAMPBELL et al.,1995, 2000, 2001).
O TIMP avalia o controle postural e de movimentos seletivos considerados
importantes nos aspectos funcionais e nos pequenos componentes que definem a qualidade
do movimento da cabeça, tronco, braços e pernas, mostrando ser mais sensível às alterações
ou progressos na performance motora em relação aos testes tradicionais de avaliação de
desenvolvimento neuromotor. Adicionalmente é um instrumento de avaliação que permite
definir a necessidade e mensurar os resultados de procedimentos de intervenção
(CAMPBELL et al.,1995, 2000, 2001; LEKSKULCHAI et al., 2001).
Os conceitos contemporâneos sobre desenvolvimento motor são baseados na teoria
dos Sistemas Dinâmicos, onde as variáveis intrínsecas (biológica) e extrínsecas (ambiental)
interagem reciprocamente, caracterizando o movimento do lactente (THELEN, 1995;
GABBARD, 2000).
Dentre os fatores extrínsecos, os estudos sobre o desenvolvimento infantil
evidenciaram importância não só dos indicadores sócio-econômicos, como base social, idade
e escolaridade, mas também da ecologia familiar, incluindo o vínculo mãe-bebê, presença
pai-avó, relação do casal e dinâmica familiar no ambiente doméstico, que são atualmente
considerados também importantes para o desenvolvimento do recém-nascido, tão vulnerável
às influências ambientais (SAMEROFF et al.,1983; BELSKY et al.,1984; BRADLEY et al.,
1992; ALS, 1986; BRONFENBREMMER et al., 1996).
24
Diante dos riscos em potencial sobre o desenvolvimento de bebês pré-termo e da
influência que o ambiente exerce sobre eles, tais como gravidade, som, luz, dor e manuseio
(DE GROOT, 1983; PRECHTL, 1984; ALS, 1986; SIEGEL, 1994), diferentes estudos sobre
intervenção têm sido apresentados, com resultados positivos.
As propostas de intervenção mais recentes estão centradas na presença e participação
da mãe, com resultados que vão além do desenvolvimento motor, incluindo também outros
aspectos do desenvolvimento, como linguagem, interações sociais e desempenho escolar
(FELDMAN, 1998; CHARPAK et al., 2001; FELDMAN; ELDMAN, 2002, 2003).
Nos anos 70, num hospital em Bogotá, Colômbia, devido a uma situação crítica de
superpopulação (mais que um recém-nascido por incubadora), escassez de profissionais,
ausência de recursos tecnológicos, desmame precoce e utilização de leite artificial, aumento
da mortalidade neonatal e abandono materno, recém-nascidos pesando menos que 1700 g
receberam alta hospitalar em contato pele a pele com o peito da mãe, amarrados na posição
vertical, alimentando-se exclusivamente de leite materno. A diminuição da morbidade e
mortalidade daqueles bebês transformou esse procedimento em um importante método de
intervenção, foco de interesse de muitos estudos (WHITELAW et al.,1985; CHARPAK et
al., 1999; TESSIER et al., 2003).
Diante deste contexto, em 1993 foram realizadas várias avaliações sistemáticas que
permitiram a criação de um programa denominado Método Mãe Canguru (MMC). O método
foi institucionalizado e apoiado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), Organização
Panamericana de Saúde (OPAS) e Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF)
(CHARPAK,1999). No Brasil, a normatização ocorreu no ano 2000 (BRASIL, 2000).
No Brasil, a aplicação do MMC associou o contato pele a pele e participação da mãe
nos cuidados com o posicionamento adequado do bebê, enquanto ele recebe cuidados
intensivos, além do controle dos estímulos ambientais aversivos, proporcionando
estimulação sensorial e rítmica agradável nessa fase de fragilidade biológica. Além desses
25
benefícios, o MMC não oferece risco de morbidade e mortalidade ao recém-nascido de baixo
peso, mas sim, vantagens fisiológicas ao manejo neonatal que intervêm no seu
desenvolvimento (ALS, 1986; CHARPAK et al., 1996; FELDMAN; ELDMAN, 2002, 2003;
SILVA, 2003).
Diferentes estudos comprovaram que os efeitos do MMC foram semelhantes aos
cuidados oferecidos numa Unidade de Terapia Intensiva convencional, promovendo
benefícios além dos fisiológicos. Além disso, exercia influência no sistema vestibular e
cardiorespiratório, no ciclo circadiano, no desenvolvimento neurológico, sensorial,
comportamental, sócio-emocional e cognitivo (DI PIETRO et al., 1991; SLOAN et al., 1994;
FOHE et al., 2000; FELDMAN, 2002a, 2003; TESSIER et al., 2003).
Devido ao posicionamento vertical, organizado, com simetria de tronco e cabeça,
associado ao padrão flexor dos membros superiores e inferiores (ligeiramente abduzidos), o
método mostrou ser um facilitador do desenvolvimento motor, devido a essa postura ser a
mais indicada para o recém-nascido, pois é considerada fisiológica, semelhante à obtida
intra-útero (ALS, 1986; PRECHTL, 1990; SILVA, 2003, TESSIER, 2003).
Diversos trabalhos foram realizados para investigar o desenvolvimento de recém-
nascidos pré-termo submetidos ao MMC, mas poucos avaliaram as respostas motoras
medidas com escores específicos de desempenho motor funcional em bebês, antes que eles
completassem 40 semanas de idade gestacional e que apresentassem diferentes graus de risco
de desenvolvimento, resultantes de complicações clínicas perinatais.
Considerando o MMC como um importante programa de intervenção para a
população em estudo, devido ao impacto social e financeiro para o indivíduo-família-
sociedade, às repercussões na morbidade/mortalidade, no crescimento/desenvolvimento em
bebês de alto risco, este estudo, tem como objetivo, avaliar o desenvolvimento motor de
recém-nascidos pré-termo submetidos ao MMC e visa contribuir para o conhecimento da
26
evolução motora desses lactentes, bem como, avaliar o impacto do MMC sobre o
desenvolvimento motor.
27
2. OBJETIVOS
2.1. OBJETIVO GERAL
Avaliar o desenvolvimento motor de recém-nascidos pré-termo submetidos ao Método
Mãe Canguru nas 34a, 36ª, 38ª, 40ª, 44ª e 48ª semana de idade pós-gestacional corrigida
utilizando o Test of Infant Motor Performance.
2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
2.2.1. Analisar o desempenho motor global do grupo estudado, incluindo controle
axial, postural e movimentação espontânea.
2.2.2. Verificar a relação das variáveis, peso ao nascimento, idade gestacional e tempo
de submissão ao Método Mãe Canguru com o desempenho motor do grupo estudado.
2.2.3. Comparar o desempenho motor do grupo estudado com os parâmetros de
normalidade do Test of Infant Motor Performance.
28
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 CONSIDERAÇÕES SOBRE A PREMATURIDADE DO RECÉM-NASCIDO
A determinação da idade neurológica fetal neonatal é estabelecida no momento
preciso do nascimento da criança, na ocasião em que termina sua vida intra-útero. A idade é
calculada baseada na data do último dia da menstruação da mãe, pelo aspecto clínico e
morfológico do neonato, pelos valores do peso, comprimento e perímetro cefálico e pelos
sinais neurológicos. O desenvolvimento neurológico do neonato até o momento que ele
chega ao seu termo presumido é descrito através de sinais peculiares de maturação na 28a,
30a, 32a, 35a, e 37a semana de idade gestacional (SAINT-ANNE DARGASSIES,1980;
VOLPE, 2000).
A OMS classifica como pré-termo todos os recém-nascidos vivos antes de
completarem 37 semanas de idade gestacional ou 259 dias. A prematuridade envolve várias
causas, porém sabe-se que há uma correlação entre esta, o retardo de crescimento intra-
uterino e as condições sócio-econômicas desfavoráveis, onde é alta a incidência de
subnutrição e doenças maternas agravadas por pré-natal inadequado, complicações
obstétricas, história materna de ineficiência reprodutiva, uso de drogas e tabagismo
(NELSON, 1997).
Segundo Segre (1995), o RNPT enfrenta situações de dificuldade resultantes da falta
de maturação adequada de diversos sistemas, constituindo-se o maior grupo de RN de alto
risco.
Apesar dos avanços tecnológicos terem aumentado a taxa de sobrevida de recém-
nascidos de baixo peso, a incidência de morbidade inerente à prematuridade ainda
29
permanece, resultando em maior número de complicações clínicas que podem ser
consideradas as responsáveis pelas alterações neuromotoras e cognitivas (HACK et al., 1996;
STREINER et al., 2001; PERLMAN, 2001).
A utilização do conceito de RN de baixo e alto risco, referindo-se a idade gestacional
e ao peso de nascimento trouxe avanços a respeito do conhecimento dessas crianças. Os
neonatos de baixo risco para o neurodesenvolvimento são aqueles que apresentam peso ao
nascer entre 1500 e 2500 gramas e os lactentes de alto risco são aqueles que apresentam peso
de nascimento inferior a 1500 gramas (PASSMAN et al., 1998).
Quando o baixo peso de nascimento é decorrente da limitação de nutrientes durante a
gestação, pode ocasionar crescimento e desenvolvimento inadequado do Sistema Nervoso
Central (SNC). Levando em consideração que o período máximo de crescimento e
desenvolvimento do cérebro aconteça por volta dos 18 meses de idade, então, a correção da
nutrição durante os primeiros meses de vida não seria suficiente para inibir todas as possíveis
alterações causadas pelo retardo do crescimento intra-uterino. Consequentemente, o baixo
peso ao nascer pode afetar o crescimento do cérebro, trazendo uma diminuição do potencial
de desenvolvimento, agravando ainda mais a condição de prematuridade (GHERPELLI,
1996; BLACK, 1998).
3.2 CONSIDERAÇÕES SOBRE O DESENVOLVIMENTO NEUROMOTOR DO
RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO
O RNPT além de enfrentar as dificuldades inerentes a falta de maturação adequada
dos mecanismos responsáveis pela sua homeostase, também apresenta dificuldade na
adaptação frente aos fatores ambientais extra-uterinos, como a presença de gravidade,
excesso de som e luz, manuseio e dor (PRECHTL, 1984; ALS, 1986; DE GROOT, 1993;
SIEGEL, 1994).
30
O recém-nascido a termo apresenta movimentos das extremidades, mas com pouca
independência do controle entre as partes do corpo. Sua postura é dominada pela flexão das
extremidades e o tônus é aumentado na região dos cotovelos, quadris, joelhos e tornozelos,
denominado tônus flexor fisiológico. Esse padrão flexor é considerado o resultado da
maturação do SNC durante a vida fetal (SAINT-ANNE DARGASSIES, 1980) e da
estimulação tátil, proprioceptiva e cinestésica promovida pelo espaço limitado intra-uterino,
principalmente no último trimestre da gestação, diferentemente do recém-nascido pré-termo,
que não desfrutou desta experiência (GORGA et al., 1985).
Devido à contenção dos movimentos provocada pela parede uterina, os músculos da
coluna vertebral (posteriores) são mantidos em posição de alongamento e os músculos
flexores (anteriores) em posição de encurtamento. A partir do nascimento, com a presença da
gravidade, essa situação se inverte, proporcionando alongamento aos músculos flexores e
força aos músculos extensores, capacitando a aquisição do controle e equilíbrio da força
muscular. O controle de todos os componentes do movimento que vão se tornando
específicos ao longo dos meses e o domínio do movimento no espaço em diversas posições,
caracteriza a capacidade de executar tarefas com perfeita mobilidade (BLY, 1994).
A força da gravidade intra-útero corresponde a 30% da extra-útero. Após o
nascimento, o neonato será controlado 100% pela ação da gravidade (PRECHTL, 1984;
NOLTE, 1984). Além disso, o recém-nascido pré-termo apresenta dificuldade em lidar com
os ajustes posturais de maneira organizada no ambiente extra-uterino, em virtude do tônus
muscular ser baixo e devido à imaturidade dos seus sistemas de organização (HADDERS-
ALGRA, 1999; MORRIS, 1999).
Frente à preocupação com o desenvolvimento dos recém-nascidos pré-termo, mesmo
aqueles considerados de baixo-risco, observou-se que o comportamento motor era diferente
da criança típica, em relação à quantidade e à qualidade de movimento. Devido à redução do
tempo à exposição ao ambiente intra-uterino ideal que o recém-nascido pré-termo estaria
31
submetido, notou-se que o tônus global é mais baixo e a força muscular ativa é mais elevada
nos músculos eretores do tronco em conseqüência da longa permanência na posição supina
durante os cuidados intensivos após o nascimento (BLY, 1995).
O neonato pré-termo geralmente não alcança o grau completo do tônus muscular
flexor, visto em recém-nascidos a termo. Desta maneira, o RNPT não tem o contrapeso do
tônus flexor para compensar a progressão normal do tônus muscular extensor, o que causa
um desequilíbrio entre os grupos flexores e extensores. O desequilíbrio entre a atividade dos
músculos extensores e flexores é considerado como precursor da hiperextensão do tronco,
conhecido na literatura como distonia transitória ou alterações tônicas transitórias (PIPER et
al., 1988; PALLAS ALONSO et al., 2000). Devido a esse desequilíbrio, o desenvolvimento
do controle da cabeça, do equilíbrio sentado, na aquisição de habilidades, a imagem corporal
e as habilidades exploratórias podem ficar afetadas e interferir no desenvolvimento
(CARTER et al., 1975; DE GROOT, 2000; STRATHEARN et al., 2001).
Os movimentos de chutes apresentam-se com menor velocidade e freqüência e, a
aquisição dos componentes de flexo-extensão ocorre de maneira mais lenta,
consequentemente com descarga de peso menos madura (TOUWEN; HADERS-ALGRA,
1983; DE GROOT; HOPKINS; TOWEN, 1992,1995; GAETAN, 2002).
Hipotonia global está relacionada com o grau de prematuridade. Quanto mais imaturo
for o recém-nascido, maior a presença de hipotonia, maior a amplitude dos movimentos,
maior a extensão e abdução das extremidades, diminuição do padrão flexor e da orientação
na linha média (SAINT-ANNE DARGASSIES,1982; PRECHTL, 1997).
Os reflexos primitivos podem estar diminuídos, inconsistentes ou até mesmo
ausentes; e os movimentos espontâneos são reduzidos em relação ao recém-nascido a termo
(DUBOWITZ; DUBOWITZ, 1981; SAINT-ANNE DARGASSIES, 1982; VOLPE, 2000).
32
Quanto mais baixa for a idade da criança ao nascimento, maior o risco às
deformidades mecânicas devido à plasticidade, fraqueza e baixo tônus muscular, e maior a
tendência em permanecer hipoativa. (DOWNS et al., 1991; PLATINGA 1997).
Os procedimentos adotados numa unidade de terapia intensiva neonatal tradicional
são fatores que contribuem para limitar o desenvolvimento da força muscular, motricidade e
controle sobre o corpo (MORRIS, 1999). A incapacidade de realizar ajustes posturais
adequados em virtude do seu baixo tônus muscular e da imaturidade dos seus sistemas de
organização demonstra que a maturação neurológica é um fator de extrema importância para
o desenvolvimento, mas a experiência individual, os estímulos ambientais e as práticas
maternas são fatores marcantes no desenvolvimento do recém-nascido (THELEN; FISHER,
1985; SANTOS, 2000; BARROS, 2003).
Prechtl e Nolte (1984) observaram que o RNPT mesmo antes de atingir a idade de 40
semanas, apresenta movimentação semelhante à do lactente nascido a termo, mas de maneira
inferior, tanto em quantidade, quanto em qualidade de movimentos.
Segundo Campbell (1994), para cada posição ou habilidade que emerge, o posterior
desempenho motor requer domínio do controle postural nesta posição, habilidade de fazê-la
de forma rápida e capacidade de transitar facilmente de uma posição para outra.
As explicações sobre desenvolvimento neuromotor têm sido descritas por diversos
autores. Na década de 30 e 40, Gesell (1933) e McGraw (1945) defenderam a Teoria
Neuomaturacional, que atribuía as transformações neuromotoras à maturação do sistema
nervoso central, mais especificamente do córtex cerebral, a qual é pouco influenciada por
fatores externos. As características do aparecimento dos padrões fundamentais de
movimentos e posturas foram mapeadas através das descrições das suas regularidades, mais
do que as variabilidades. Portanto, o desenvolvimento motor era descrito a partir de
observações do comportamento dos lactentes ao longo dos anos, indicando as freqüências e
33
as direções preestabelecidas como atribuições de aquisições de habilidades motoras em uma
seqüência ordenada, céfalo-caudal e próximo-distal.
No entanto, no final da década de 60, Bernstein (1967) passou a considerar as
influências, tanto internas (sistemas orgânicos, motivação e inércia), quanto externas (fatores
gravitacionais, condições sociais e culturais), para explicar o comportamento motor.
Explicitou o movimento em termos de coordenação e apontou a interação cooperativa com
participação de vários segmentos corporais como uma unidade funcional, questionando o
modelo usual de única e direta relação ente os impulsos do SNC e a realização do
movimento Como resultado de análises fisiológicas, biomecânicas e matemáticas, encontrou
uma interação complexa entre todos os sistemas, com vários graus de independência,
resultando em grande grau de complexidade do aparato motor. Defendeu que o movimento
decorre da estreita relação ente os sinais provenientes do SNC e dos músculos (forças
internas) e da gravidade (forças externas). Concluiu que não existia uma relação única entre
impulso e movimento, mas que o controle e a coordenação dos movimentos resultavam da
interação entre impulsos centrais e os eventos ambientais dinâmicos, levando o sistema
motor a se adaptar a essas constantes mudanças.
Em meados dos anos 90, Clark e Whitall (1989) passaram a defender não mais o
resultado de um evento particular, quando uma criança apresentasse uma habilidade motora e
qual a forma do movimento realizado (o produto), mas sim o porquê e como o resultado
particular do desempenho motor ocorreu. A atenção voltou-se não mais para os marcos
motores descritivos, mas para a evolução dos marcos motores explicativos, dos processos
responsáveis pelas transformações ocorridas durante o desenvolvimento da criança.
Thelen (1986), a partir das considerações a cerca do sistema controlável, onde os
diversos graus de liberdade do aparato motor são necessários para aquisição e controle de um
dado movimento realizado num ambiente sujeito a constantes mudanças, sugeriu uma teoria
diferente para a aquisição e refinamento das habilidades motoras baseada em princípios de
34
exploração e seleção. Ou seja, da necessidade da união de padrões adaptáveis para modificar
a dinâmica do movimento atual realizado pela criança. A motivação emerge de uma tarefa e
assim, surge a exploração das possibilidades de movimento que o sistema motor apresenta
para uma determinada situação, resultando na seleção da melhor solução para executar a
ação.
A perspectiva dos Sistemas Dinâmicos é referente à discussão e sugestão que,
mudanças no desenvolvimento motor dependem de vários elementos, do organismo, do
ambiente e da tarefa (ou subsistemas), surgindo assim a proposta da multicausalidade. Isso
implica que os movimentos emergem a partir de restrições, que influenciam e delineiam a
realização de um comportamento motor.
A implicação da multicausalidade no desenvolvimento motor é que se os movimentos
surgem a partir de restrições, então a semelhança de padrões motores observados no
desenvolvimento motor de lactentes saudáveis sugere semelhança nas restrições do
organismo, do ambiente e da tarefa. Assim, as seqüências tradicionais de desenvolvimento
conhecidas como “estágios evolutivos” (seqüenciais e invariáveis), necessitam ser entendidas
diferentemente, a partir da visão dinâmica. Essas seqüências não podem se atribuídas
somente a fatores genéticos, pois os outros fatores devem ser considerados. A aparente
progressão céfalo-caudal pode ser também explicada pelas exigências do desempenho da
tarefa, além da maturação do SNC (CLARK, 1994).
Diante dessa perspectiva, Gentile (1972), considera que os estágios ocorrem em
diferentes velocidades e dependem da quantidade e qualidade dos estímulos recebidos.
Darrah e et al. (1998) sugerem que a freqüência da aquisição das habilidades motoras não
seja estável, visto através da variação dos percentis encontrados na mesma criança. Logo, as
variações dos padrões de movimentos dos lactentes foram determinadas não só por
componentes genéticos, mas adquiridas a partir das experiências do ambiente.
35
A partir desses conceitos atuais de desenvolvimento motor, os estágios bastante
conhecidos no desenvolvimento motor, relacionados a fases ou a faixas etárias, são apenas
representações de escalas de tempo aproximadas, onde certos comportamentos podem ser
observados. Presta-se maior atenção a descontinuidade, a especificidade e a individualidade
do processo de desenvolvimento (GALLAHUE ; OZMUN, 2001).
A teoria do desenvolvimento do Modelo Síncrono-ativo mostra que as respostas de
desenvolvimento do recém-nascido pré-termo são decorrentes do funcionamento interativo
dos vários subsistemas, hierarquicamente organizados, denominados: autonômico, motor, de
estados comportamentais, de atenção-interação social e regulador. Cada subsistema está
estreitamente relacionado com os outros e com meio ambiente, ou seja, trata-se de um
modelo onde os subsistemas não somente existem lado a lado, mas interagem entre si, dando
suporte e reforçando um ao outro em busca do equilíbrio (ALS, 1986).
Através do comportamento do bebê pode-se observar a desorganização de um dado
subsistema levando à sobrecarga dos demais, representados através de alterações das funções
neurovegetativas, que são as funções vitais, flutuação de tônus, postura e movimentos
voluntários e involuntários, alteração de estados comportamentais de consciência que vão do
sono profundo ao choro, e a capacidade do bebê permanecer em estado de alerta, apreender
informações do meio e se comunicar através de comportamentos específicos. Também se
refere às estratégias que o recém-nascido utiliza para manter ou retornar a uma integração
equilibrada dos subsistemas. A estabilidade dos subsistemas pode ser influenciada quando o
bebê tenta manter a homeostase cardiorespiratória, mas não consegue atingir o estado de
alerta e interagir com o ambiente, e o inverso, quando devido à prontidão e às respostas aos
eventos ambientais que podem contribuir para a instabilidade dos subsistemas autonômico
ou motor, resultando em situações de apnéia, bradicardia ou diminuição do tônus muscular.
Ao interagir com o ambiente, o recém-nascido esforça-se para regular suas respostas, a fim
de manter um equilíbrio ente os subsistemas. O tipo de intervenção e a quantidade de
36
facilitação utilizada no seu manuseio também estão envolvidos nestas respostas
(BRAZELTON, 1984; ALS, 1985, 1996, 1997).
A variabilidade dessas respostas neurosensoriomotoras tem uma relação direta com a
idade gestacional do recém-nascido (BRAZELTON, 1984).
3.3. MÉTODO MÃE CANGURU
É uma assistência neonatal complementar que contempla uma atenção humanizada
aos cuidados e manejo do recém-nascido de baixo peso, possibilitando a presença da família
nas unidades de terapia intensiva neonatal, contato pele a pele precoce entre o recém-nascido
e sua mãe e a utilização de intervenções ambientais no período neonatal, capazes de
tornarem-se facilitadores responsáveis no desenvolvimento neurosensoriomotor (BRASIL,
2001).
3.3.1. Histórico
Esse método foi idealizado e implantado pioneiramente por Edgar Rey Sanabria e
Hector Martinez em 1979, no Instituo Materno Infantil de Bogotá, Colômbia. Foi
denominado “Mãe Canguru”, inspirado pela maneira como as mães colombianas
transportavam os seus bebês após o nascimento, semelhantemente os marsupiais, que
carregavam seus filhotes nascidos prematuramente numa bolsa localizada na região do
abdômen (CHARPAK 1999).
Devido à situação crítica pela escassez de incubadoras, ocorrência de infecções
cruzadas, ausência de recursos tecnológicos, desmame precoce, altas taxas de mortalidade
neonatal e abandono materno, a alta precoce para os recém-nascidos de baixo peso se fez
necessária. O MMC teve como objetivo, suprir as necessidades da incubadora,
termorregulação do recém-nascido, aumentar o vínculo mãe-filho durante a internação
hospitalar e incentivar o aleitamento exclusivamente materno (WHITELAW, 1985).
37
Vários países, tanto os desenvolvidos como os em desenvolvimento, adotaram a prática
e as pesquisas realizadas confirmaram as vantagens sobre o método. Foi mostrado que as
adaptações da proposta foram acessíveis em diferentes contextos de tecnologia de assistência
neonatal (RAMATHAN et al., 2001). Estudos experimentais mostraram que havia segurança
relacionada às respostas fisiológicas do neonato e que oferecia benefícios em relação à
amamentação e diminuição no tempo de hospitalização, inclusive de reduzir o choro dos
lactentes aos seis meses de vida (WHITELAW et al., 1988; LUDINGTON-HOE et al.,1991).
Pesquisas realizadas em países em desenvolvimento indicaram que o MMC era seguro
quanto à mortalidade, possibilitando a redução da morbidade grave e evitando reinternações
(SLOAN et al., 1994; SHARPAK et al., 1994).
Um grupo de pesquisadores e profissionais de saúde de vários países, com experiência
em MMC, reuniu-se na Itália em meados dos anos 90 para discutir a efetividade, segurança,
aplicabilidade e aceitabilidade desse tipo de atenção ao RNBP em diferentes países. Baseado
nos estudos até então realizados e nos relatos de experiências de diferentes serviços,
concluiu-se que o MMC tinha potencial para melhorar a saúde e a sobrevivência daqueles
recém-nascidos dos serviços que dispunham ou não de tecnologia, proporcionando melhor
vínculo mãe-bebê e contribuição para a assistência neonatal humanizada (CATTANEO,
1998).
O programa de avaliações científicas coordenado por Charpak e Calume atendeu mais
de oito mil binômios mãe-bebê até o ano 2000 (CHARPAK et al., 1999) e serviu de base de
orientação dos manuais aplicados no Brasil e outros países da América do Sul e África.
3.3.2. Evidências Científicas sobre os Efeitos do MMC
Segundo achados de uma revisão sistemática realizada por Conde-Agudelo et al.
(2004), referente a avaliação do impacto do MMC sobre a morbidade mortalidade de 1.362
recém-nascidos envolvidos em diversos estudos que utilizaram métodos padronizados, ficou
comprovado o seguinte:
38
- O MMC apresentou redução do risco de infecção hospitalar com 41 semanas de idade
gestacional corrigida e redução de enfermidades graves do trato respiratório inferior no
seguimento de seis meses;
- Maior ganho de peso diário nas crianças submetidas ao MMC;
- Semelhança de resultado do desenvolvimento psicomotor entre os neonatos
que se submeteram e não se submeteram ao MMC;
- Não houve diferença de mortalidade infantil entre os neonatos que se submeteram ao
MMC e os que não se submeteram ao método.
Em estudo recente realizado por Bergman et al. (2004), observou-se que recém-
nascidos submetidos ao MMC apresentaram melhores resultados na estabilização fisiológica
quando comparados àqueles que foram cuidados em incubadoras.
O contato pele a pele proporcionado pelo MMC entre o RNPT e sua mãe resultou em
várias mudanças nos dois organismos, tanto no da mãe, quanto no recém-nascido. É
conhecido o efeito do contato pele a pele como estimulador da liberação da ocitocina no
comportamento da mãe e que afeta o seu humor, proporcionando maior estabilidade
emocional e sentimento de competência, favorecendo assim, uma aproximação mais efetiva
com o filho, resultando num vínculo afetivo mais rico (AFFONSO et al., 1988; TESSIER et
al., 2003; MATTHIENSEN et al., 2001).
Devido à interrupção do processo fisiológico de maturação do RNPT provocado pela
privação do meio intra-uterino, considerado um meio ótimo para proporcionar experiências
sensoriais e motoras variadas, facilitadas pela ausência da gravidade, há interrupção dos
movimentos contidos pela parede uterina, que também protegia da intrusão de estímulos
externos em excesso (ALS, 1986).
Foi mostrado, que o meio externo exerce um impacto considerável no organismo de recém-
nascidos, considerados pré-termo. Quanto mais tranqüilo e sem estímulos excessivos o
ambiente for, mais positivo será o impacto para a estabilidade fisiológica e comportamental
39
do neonato, inclusive no desenvolvimento global (BRAZELTON, 1982, ALS, 1986). A
manutenção adequada do tônus e o autoconsolo do bebê seriam alcançados apenas se
houvesse uma organização e adequação da postura (ALS, 1986).
Salles (2003) investigou, através de uma escala neurocomportamental, dois grupos de RNPT.
Os bebês que receberam medidas protetoras de ambiente e foram submetidos ao MMC,
apresentaram desempenho significantemente melhor do que o grupo que recebeu cuidados
convencionais.
Também ficou comprovado que recém-nascidos que receberam contato pele a pele
apresentaram maior desenvolvimento mental e melhores índices em testes de motricidade
(LUGTON-HOE; SMITH, 1996).
No que se refere à presença de alterações tônicas transitórias, muito comuns nos RNPT no
primeiro ano de vida, o impacto do MMC sobre a incidência dessas alterações foi menor
(27,1%) (SILVA, 2003), do que encontrada na literatura (36 – 83%) (NELSON, 1982;
PIPER et al., 1988; PALLAS, 2000).
A respeito das inúmeras evidências mostradas sobre a importância do aleitamento
materno, ainda é considerado baixo o índice de crianças que amamentam no seio da mãe,
principalmente os recém-nascidos pré-termo (LEFEBRE; DUCARME,1989; AMIN et al.,
2000).
Em estudo realizado por Bicaho-Mancini et al. (2004) sobre os fatores de risco para a
amamentação não exclusiva em bebês de baixo peso internados em unidade de terapia
intensiva neonatal, mostrou índices maiores de aleitamento materno exclusivo (54,7%) após a
implantação da Iniciativa do Hospital Amigo da Criança, do que antes da implantação (36%).
Diversos estudos mostraram que a prevalência de aleitamento materno é maior nas
mães que participaram do MMC, do que nas mães que não participaram do programa
(WHITELAW et al., 1984; AFONSO et al., 1989; HURST et al., 1997).
40
Outros efeitos do MMC citados pela literatura são: melhora na termorregulação
(SLOAN, 1994), melhora no sistema cardiorespiratório (FISHER, 1998), melhora na troca
gasosa (FOHE, 2000), recuperação da taquipnéia transitória do recém-nascido, aumento do
tempo de sono profundo e inibição do choro prolongado (LUDINGTON, 1999; FELDMAN,
2003).
3.3.3.O MMC no Brasil
Uma política pública foi acionada pelo Ministério da Saúde do Brasil, no ano de 2000,
que aprovou a Norma de Atenção Humanizada ao RNBP, onde recomendou e definiu as
diretrizes para sua implantação nas unidades médico-assistenciais integradas ao Sistema
Único de Saúde (SUS). Isso ocorreu após o Instituto Materno-Infantil de Pernambuco (IMIP)
ter adotado o modelo do MMC em 1993 e ter sido reconhecido e premiado como “Gestão
Pública e Cidadania” pela Fundação Getúlio Vargas e premiado pelo Banco Nacional de
Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES) como Best Practice, em 1997
(CARVALHO, 2001).
Segundo o Ministério da Saúde (2001), a norma propõe a aplicação do método em três
etapas:
- Etapa 1, nas unidades de terapia intensiva e cuidados intermediários:
o há permissão do livre acesso dos pais nas unidades,
o estímulo à amamentação e participação das práticas maternas;
o início do contato pele a pele com o bebê desde que, as condições clínicas sejam
favoráveis;
- Etapa 2, no alojamento conjunto tardio/canguru; o RN encontra-se estabilizado
clinicamente e poderá ficar com acompanhamento contínuo de sua mãe; após o período
41
de adaptação e treinamento realizados ma etapa anterior, a mãe e a criança estarão aptas a
permanecerem na posição canguru pelo maior tempo possível.
São critérios de elegibilidade para a permanência da mãe:
o desejo de participar desse tipo de assistência,
o disponibilidade de tempo,
o capacidade de identificar as situações de risco do neonato e
o conseguir colocar a criança em posição canguru sem auxílio de alguém.
o ter compromisso em continuar em posição canguru em casa e ingressar no ambulatório
sempre que solicitado;
São critérios de elegibilidade da criança:
o manter estabilidade clínica,
o nutrição enteral plena,
o peso mínimo de 1250 g e
o ganho de peso diário de no mínimo 15 g.
- São critérios para a alta hospitalar com transferência para a terceira etapa:
o mãe segura, bem orientada e familiares conscientes quanto ao cuidado domiciliar da
criança,
o mãe motivada para dar continuidade ao trabalho iniciado no hospital,
o compromisso materno e familiar para tentar realizar o método por 24 horas/dia,
o garantia de retorno freqüente à unidade de saúde,
o criança com peso mínimo de 1500 g,
o criança com sucção exclusiva no peito e ganho de peso adequado (15g/dia) nos três dias
que antecederem a alta; se necessidade de complementação da dieta, que não seja
administrada por sonda gástrica,
42
o condição de acompanhamento ambulatorial assegurada até o peso de 2500g,
o condição de recorrer à unidade hospitalar de origem a qualquer momento de urgência
quando ainda na terceira etapa.
- Etapa 3, após alta hospitalar, ambulatório de acompanhamento (canguru domiciliar):
o Realizar exame físico completo da criança, acompanhamento de crescimento e
desenvolvimento, levando-se em conta a idade gestacional corrigida
o Avaliar o equilíbrio psicoafetivo entre a criança e a família
o Avaliar as situações de risco, como ganho inadequado de peso, sinais de refluxo, infecção
e apnéias
o Orientar e acompanhar tratamentos especializados tais como, exame oftalmológicos,
avaliação audiométrica e fisioterapia neuromotora
o Orientar esquemas adequados de imunizações
o Orientar quanto aos sinais de alta do MMC, determinados pela inquietação da criança,
sinais de irritabilidade e até choro
o Quando a criança atingir o peso de 2000g,
o Após a criança atingir o peso de 2500 g, o acompanhamento poderá ser orientado de
acordo com as normas para acompanhamento de crescimento e desenvolvimento do
Ministério da Saúde.
No Brasil, o MMC sofreu grande influência do Programa de Avaliação e Cuidados
Individualizados para o Desevolvimento do Neonato (Newborn Individualized Development
Care and Assessment Program - NDCAP), que se baseia na teoria do desenvolvimento
sincronativo onde o equilíbrio neurosensoriomotor do RNPT é estabelecido pela interação e
organização dos subsistemas responsáveis pela homeostase (ALS, 1986). Por meio da atuação
43
da equipe interdisciplinar, oferecem cuidados individualizados em atendimento hospitalar e
ambulatorial, facilitando o desenvolvimento do RNPT e o vínculo mãe-bebê (BRASIL,
2001).
Silva (2003), identificou cinco pilares importantes dentro das normas e rotinas
brasileiras sobre o MMC, propostas pelo Manual do Ministério da Saúde.
1) Cuidados individualizados, centrados nos pais/família,
2) Contato pele a pele precoce (estimulação adequada e prazerosa, com integração
sensorial),
3) Controle ambiental de som e luz (evitar estimulação aversiva),
4) Adequação da postura (prevenção das futuras distonias nos RNPT) e
5) Amamentação (favorecimento do vínculo e prevenção de doenças no primeiro ano de
vida).
Portanto, a forma como o MMC é aplicado no Brasil pode ser considerado um
programa de intervenção complexo e abrangente, mas que se caracteriza por ser de fácil
implantação, adaptação e de baixo custo (LIMA, 2000), levando em consideração o
desenvolvimento global do neonato e o meio no qual ele está inserido. Tem como objetivo a
assistência humanizada ao RNBP e não a substituição da tecnologia nas unidades de terapia
intensiva neonatal (ISOYAMA; ALMEIDA, 2004).
Assim, visando a aplicação desses conhecimentos e considerando a influência do
MMC e de um ambiente que oferece cuidados neonatais diferenciados (com medidas
protetoras) na aquisição das habilidades motoras dentro do desenvolvimento motor, bem
como, no fornecimento de informações relevantes para aplicação de intervenções
fisioterapêuticas, este estudo tem como objetivo, avaliar o desenvolvimento motor de RNPT
submetidos ao MMC da 34a à 48a semana de idade pós-gestacional corrigida.
44
4. CASUÍSTICA E MÉTODO
4.1 DESENHO DO ESTUDO
Tratou-se de um estudo prospectivo e longitudinal, numa população de recém-nascidos
pré-termo (RNPT) submetidos ao Método Mãe Canguru. A amostra foi selecionada na
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal da Irmandade da Santa Casa de Limeira – SP. O
hospital é público estadual, de nível terciário, com proposta de atendimento humanizado, com
Iniciativa Hospital Amigo da Criança, e cuja população assistida, na sua grande maioria,
apresenta condições sócio-econômicas baixas.
Os neonatos foram avaliados nas 34a, 38ª, 40ª, 44ª, e 48ª semanas de idade corrigida
nas três etapas do Método Canguru: (1) primeira etapa, unidade de terapia intensiva e de
cuidados intermediários; (2) segunda etapa, em Alojamento Conjunto Tardio (enfermaria) e
(3) terceira etapa, em ambulatório de seguimento (Ambulatório João e Maria). Toda coleta de
dados foi realizada na Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Limeira.
Este estudo foi desenvolvido no âmbito do Programa de Pós-Graduação em
Fisioterapia da Faculdade de Ciências da Saúde (FACIS) da Universidade Metodista de
Piracicaba (UNIMEP), aprovado pelo Comitê de Ética do em Pesquisa da UNIMEP
(Protocolo no 26/04) (ANEXO A).
45
4.2 SELEÇÃO DE SUJEITOS E CASUÍSTICA
Os recém-nascidos pré-termo foram selecionados entre os nascidos no Centro
Obstétrico da Santa Casa de Limeira, internados na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal,
residentes na cidade de Limeira e que tivessem prescrição médica para o Método Mãe
Canguru, no período de setembro de 2003 a março de 2004.
Participaram do estudo, os recém-nascidos cujos pais ou responsáveis legais assinaram
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (ANEXO B).
Todos os recém-nascidos seguiram o protocolo assistencial do serviço de neonatologia
da Santa Casa de Limeira, inclusive quanto aos critérios de alimentação.
A seleção dos RNPT obedeceu aos seguintes critérios:
4.2.1. Critérios de Inclusão
Fizeram parte do critério de seleção os RNPT que apresentaram:
- Idade gestacional máxima de 36 semanas e 6 dias.
- Prescrição médica para o Método Mãe Canguru;
- Ser residentes na região de Limeira delimitada pelo Diretório Regional de
Saúde – DIR XV.
4.2.2. Critérios de Exclusão
46
Foram excluídos do estudo os RNPT que apresentaram:
- Síndrome genética, doença metabólica, deformidades músculo-esqueléticas,
malformações do Sistema Nervoso e/ou infecção congênita (sífilis, toxoplasmose,
rubéola, citomegalovírus, herpes e/ou síndrome da imunodeficiência adquirida)
diagnosticadas no período neonatal;
- Hemorragia Peri-intra-ventricular (HPIV) graus III e IV ou leucomalácia
periventricular confirmada pelo laudo do exame de Ultra-Som Transfontanela (USTF)
realizado no período neonatal;
- Sintomas sugestivos de alteração neurológica no período neonatal ou de
complicações como Meningite,
- Mães alcoólatras ou usuárias de droga.
4.2.3. Critérios de Descontinuação
Foram retirados do estudo os lactentes que apresentaram:
- Intercorrência clínica que incapacitassem de permanecer no estudo;
- No exame de Ultra-Som Transfontanela (USTF) realizado no período neonatal;
presença de hemorragia peri-intra-ventricular (HPIV) graus III e IV/leucomalácia
periventricular classificada de acordo com os critérios propostos por Papile e
colaboradores (PAPILE et al., 1978)
- Desistência voluntária por parte da mãe ou responsável legal;
- Mais que duas faltas consecutivas ao TIMP.
47
4.2.4. Casuística
Dos 14 RNPT que preencheram os critérios de inclusão, 13 neonatos (92,8%)
concluíram o estudo. Um lactente foi excluído por apresentar HPIV grau III antes da segunda
avaliação.
Utilizou-se o método Capurro Somático em 77% dos casos e New Ballard em 27%
para diagnosticar a idade gestacional;
A casuística do estudo longitudinal apresentou a seguinte distribuição (TABELA 1):
TABELA 1 – Distribuição da casuística do estudo.
Idade
Gestacional (s)
n Mínima Máxima Média (DP)
34 12 34 34s5d 34s3d (2)38 12 38 37s4d 38s4d (2)40 13 40 40s5d 40s4d (2)44 11 44 44s5d 44s2d (2)48 12 48 48s5d 48s3d (3)
s=semanas; d=dias; n=número de recém-nascidos; DP=desvio padrão
4.3.VARIÁVEIS ESTUDADAS E CONCEITOS
4.3.1. Variáveis Independentes
48
4.3.1.1.Tempo de Vida dos Participantes
A definição da idade gestacional em semanas completas de gestação foi realizada de
acordo com a avaliação clínica proposta por Capurro (Capurro et al., 1978) ou New Ballard
(Ballard et al., 1991).
A classificação de nascimento pré-termo foi definida, pela Organização Mundial de
Saúde (OMS, CID-10, 1999), da seguinte forma:
- Recém-nascido Pré-termo: nascimento < 37 semanas de gestação.
4.3.1.2. Idade Corrigida para a prematuridade
Considerou-se como referencial para uma gestação, 40 semanas. O cálculo da correção
da idade é feita através do acréscimo de semanas/dias à idade gestacional até a data do
cálculo, tendo como referência à data provável do parto (equivalente à 40 semana)(ALLEN ;
ALEXANDER, 1990), sendo utilizadas para este estudo as avaliações da 34a , 38a , 40a , 44a e
48a semanas de idade pós-gestacional corrigida.
4.3.2. Variáveis Dependentes
4.3.2.1. Avaliação do Desempenho Motor
A avaliação do desempenho motor dos recém-nascidos estudados foi realizada com o
Test of Infant Motor Performance (TIMP) – Versão 5.1 (CAMPBELL et al., 2001). O teste foi
utilizado neste estudo após leitura, estudo do manual e CD-rom (programa 3.0) e, capacitação
do pesquisador principal com uma das autoras do teste. Trata-se de um instrumento de
avaliação apropriado para a proposta do estudo.
49
4.3.2.1.1. Test of Infant Motor Performance (TIMP)
O TIMP é um teste americano, construído em 1995 pelas fisioterapeutas Susan K.
Campbell, Gay L. Girolami, Thubi H. A. Kolobe e as terapeutas ocupacionais Elizabeth T.
Osten e Maureen C. Lenke para avaliar a postura e os movimentos de recém-nascidos a termo,
pré-termo e considerados de risco entre 34 semanas de idade gestacional e 4 meses de idade
corrigida.
Os padrões de idade-relacionada em nível absoluto de desenvolvimento motor, bem
como a curva da performance do desempenho motor, foram baseados num estudo longitudinal
do desenvolvimento financiado pelo Centro Nacional para Pesquisa em Reabilitação Médica
dos Institutos Nacionais de Saúde. Foram investigadas longitudinalmente 98 crianças (não
hispânicas, negras e latinas) da área metropolitana de Chicago, Estados Unidos. Os testes
aconteceram semanalmente até a idade corrigida de quatro meses. Essas crianças pertenceram
a cinco diferentes grupos considerados de risco para prognóstico de atraso motor, resultante de
condições clínicas significantemente diferentes, seguindo o critério de classificação perinatal
de POPRAS que classificou as crianças em cinco grupos:1) Lactentes nascidos a termo sem
alterações clínicas significantes (baixo risco); 2) RNPT sem alterações clínicas significantes
(médio risco); 3) Crianças nascidas com idade gestacional <32 semanas ou com peso ao
nascimento < 1550 g mas, sem doença pulmonar crônica ou lesão neurológica (alto risco); 4)
Crianças com doença pulmonar crônica, mas sem lesão cerebral (alto risco); 5) crianças com
lesão cerebral (muito alto risco). Também foram avaliadas transversalmente, cerca de 60
crianças, testadas apenas numa única idade. Foram então realizados 174 testes em 137 sujeitos
e não foi encontrada diferença significativa na performance baseada no sexo e etnia.
Entretanto, houve diferença significativa do desempenho motor entre os lactentes de muito
50
alto risco e os de baixo/médio risco. O TIMP foi suficientemente sensível em detectar
alterações no desempenho motor nas crianças de muito alto risco e notar que a medida que as
crianças de muito alto risco cresciam, seus escores de desempenho motor ficavam mais e mais
atrás em relação às crianças pertencentes aos grupos de alto, médio e baixo risco. Foram
então, demonstrados vários aspectos: a sensibilidade para mudar a idade relacionada no TIMP
(r = 0,83), a confiabilidade teste-reteste (r = 0,89) e a confiabilidade dos testadores (r = 0,9)
(CAMPBELL; HEDEKER, 2001).
A validade ecológica foi de 37%, referindo-se às demandas ocorridas no TIMP, que
naturalmente são utilizadas pelos cuidadores. A validade equivalente com a Escala Motora
dos Lactentes de Alberta (AIMS) foi de 60%. A validade do TIMP aos 3 meses em predizer a
performance da AIMS abaixo do percentil cinco aos 12 meses apresentou sensibilidade de
92%, especificidade de 76%, valor preditivo positivo para atraso motor de 39% e valor
preditivo negativo para atraso motor de 98%, no ponto de corte de -0,5 desvio padrão
(CAMPBELL ; KOLOBE, 2000).
A validade preditiva com o Bruininks Oseretsky Test of Motor Proficiency at School
Age (BOTMP) aos 5,75 anos apresentou sensibilidade de 50%, especificidade de 100%, valor
preditivo positivo para anormalidade de 100% e valor preditivo negativo de 87% usando um
corte de 1,6 desvios padrão em crianças avaliadas no TIMP da 32a semana até o 4o mês de
idade corrigida (FLEGEL; KOLOBE, 2002).
Esse teste é apropriado para avaliar o desenvolvimento de crianças que apresentam
risco para disfunção do movimento, que participam de algum tipo de intervenção ou programa
de reabilitação e também, para orientar os pais a respeito do desenvolvimento do bebê. Seus
conceitos são baseados na Teoria dos Sistemas Dinâmicos, que defende que o recém-nascido
humano é um ser que se auto-organiza através da interação dos sistemas intrínsecos e
51
extrínsecos, criando as ações do mecanismo motor envolvendo músculos, articulações,
componentes neuronais e os aspectos cognitivos/emocionais do movimento sob a influência
das condições ambientais (THELEN et al., 1997).
Os itens ou tarefas propostas pelo TIMP são para que as crianças resolvam diferentes
situações, revelando como utilizam a organização da postura e do movimento e como as
sinergias funcionais mudam com o desenvolvimento ou intervenção.
Os itens do TIMP consistem em variações de propostas originais desenhadas por
autores como Brazelton (1984), Dubowitz e Dubowitz e colaboradores (1981; 1984), Grenier
(AMIEL-TISON; GRENIER, 1986) e Prechtl e associados (CIONI; PRECHTL, 1990;
FERRARI et al., 1990; HADDERS-ALGRA, 1996; PRECHTL et al., 1997).
A descrição da pontuação dos itens foi desenvolvida especificamente para o TIMP
para mensurar o controle postural e seletivo do movimento da cabeça, tronco, braços e pernas
numa variedade de posições no espaço, necessárias para as atividades da vida diária. Os itens
foram selecionados para que pudessem discriminar neonatos com desenvolvimento típico e
atrasados ou que apresentassem disfunção do movimento, e também que fossem capazes de
predizer respostas motoras posteriores (CAMPBELL, 2001).
O TIMP é dividido em duas sub-escalas:
- Sub-escala Observacional: 13 Itens Observados (Item 1-13) que pontuam a presença
ou ausência de movimentos da cabeça, braços, pernas e tronco, observados espontaneamente.
Considera-se um ponto a presença do movimento esperado e zero, a ausência dele.
52
- Sub-escala Elicitativa: 29 Itens Elicitados (Item 14-42) que pontuam a habilidade do
recém-nascido em realizar respostas coordenadas da postura, quando colocado numa
variedade de orientações espaciais nas posições: sentada, prona, supina e lateral. Cada item
contém de 4-6 níveis que representam a evolução dos comportamentos motores avaliados.
4.3.2.1.2. Materiais para a Avaliação
Foram utilizados os seguintes materiais para avaliação:
- Roteiro de anamnese – Ficha que contém os dados do recém-nascido necessários para
a realização do estudo (ANEXO 3);
- TIMP – Test of Infant Motor Performance (Versão 5.1- 2001 – LLC - Chicago – USA
- com ilustrações fotográficas)
- Ficha de avaliação padronizada do TIMP (ANEXO 4),
- Tabela de Padrões de Escores de Idade para o Desempenho Motor do TIMP (ANEXO
5)
- Kit TIMP (roda de cálculo para correção da idade, chocalho, bola vermelha brilhante,
brinquedo de apertar) (FIGURA 1);
- Superfície macia e plana (mesa, maca ou berço);
- lençol pequeno ou fralda para vendar os olhos e cobrir a face.
53
FIGURA 1 – Kit do TIMP (manual, ficha de avaliação, brinquedos para estimulação e roda de cálculo
da idade)
4.3.2.1.3. Administração da Avaliação
Segundo o manual do TIMP o tempo necessário para a administração da avaliação
varia entre 18 e 42 minutos, dependendo da habilidade e comportamento da criança e
experiência do administrador do teste.
Nos Itens Observados o lactente foi avaliado na posição supina; nos Itens Elicitados,
houve uma variedade de posições (sentada, em prono, em supino, lateral esquerda/direita e em
pé).
A respeito da ordem da administração do teste, pode ser variada, porém, os itens foram
arrumados numa ordem que realmente acreditou-se ser a mais eficiente para o desempenho
elicitado.
54
As direções gerais para a administração do TIMP e a forma de pontuar o teste,
descritas no manual são as seguintes:
- O teste deve ser conduzido quando o neonato estiver no estado 3, 4 ou 5 (leve
sonolência, alerta com pouca atividade e alerta com atividade), descritos por Brazelton
(BRAZELTON, 1984);
- O bebê deve estar usando o mínimo de roupas e deve-se cuidar para evitar hipotermia;
- Durante o teste devem ser anotadas observações de presença de movimentos além dos
observados pelo teste, como por exemplo, tremores, clônus, hipertonia;
- Se necessário, estímulos verbais ou visuais podem ser usados para provocar uma
melhor resposta do neonato;
- São permitidas apenas três tentativas para cada um dos Itens Elicitados;
- No caso da criança falhar em encontrar o critério completo para uma dada resposta,
pontuar o comportamento no nível de resposta próximo mais baixo para aquele item;
- Linha média é definida por incluir no arco, 15 graus em cada lado da linha média
quando a cabeça ficar na posição de endireitamento;
- Chupetas podem ser usadas para acalmar a criança, mas não devem ser usadas durante
a administração das provas do teste;
- Caso a criança apresente choro por mais que 12 segundos sem conseguir se consolar, o
teste deve ser interrompido;
- Em caso de necessidade de interrupção do teste, devido a sono, fome, choro ou fadiga,
os itens restantes podem ser completados numa segunda sessão, no prazo de 24 horas.
4.3.2.1.4. Pontuação
55
O teste avalia o desempenho motor do bebê através da somatória dos resultados dos Itens
Observados (14 itens com pontuação: 0 (zero) para a resposta não/ausente e 1 (um) para a
resposta sim/presente e Itens Elicitados (29 itens, onde cada um contém de 4 a 6 níveis
distintos de habilidades).
O escore final varia de 0-142 pontos, derivado da somatória do número de pontos alcançados
nas duas sub-escalas. Esse escore bruto final (Raw Score) é então, comparado à Tabela de
Padrões de Desempenho Motor, tendo como referência à idade corrigida do lactente. De
acordo com o Raw-score alcançado, o manual do TIMP propõe a seguinte classificação para a
performance motora:
- Alcance na média (escore com 1 desvio padrão da média para a idade do grupo de
referência);
- Alcance com média baixa (escore entre -0,5 e -1,0 desvio padrão para a idade do grupo
de referência);
- Alcance abaixo da média (escore entre -1 e -2 desvio padrão para a idade do grupo de
referência);
- Alcance bem abaixo da média (escore abaixo de - 2 desvio padrão para a idade do
grupo de referência).
Segundo o manual de Capacitação do TIMP no Brasil (GIROLAMI ; BARBOSA,
2003), o desempenho da criança no teste pode ser expresso em termos de Raw Score (Rscore)
e/ou de Z-score ou escore de desvio padrão, utilizado para comparar uma criança ou grupo de
crianças com uma referência populacional. O Z-score pode ser calculado da seguinte forma:
Z-score = (valor observado) - (média da referência populacional)
desvio padrão da referência populacional
56
No presente estudo, em cada avaliação realizada, foram calculados o Rscore e Z-score
específicos de cada lactentes.
4.3.3. Variáveis de Controle
4.3.3.1. Tempo de submissão ao Método Mãe Canguru
O tempo de permanência (1) na primeira etapa, no mínimo de uma hora por dia, pelo menos
três vezes por semana; 2) na segunda etapa, no mínimo oito horas consecutivas durante dois
dias e 3) na terceira etapa, o tempo que o lactente tolerasse.
4.3.3.2. Programa Método Mãe Canguru:
A Posição Canguru
A posição canguru é assim chamada por colocar o recém-nascido usando o mínimo de
roupa, amarrado firmemente com uma faixa larga de tecido (específica para esta finalidade)
em contato pele a pele com o peito desnudo da mãe na posição vertical. O neonato deve ser
organizado com o tronco alinhado, cabeça levemente estendida, membros superiores
flexionados junto à face, membros inferiores fletidos em inversão sob o abdômen. Após serem
amarrados, a mãe pode usar um roupão, camisola ou blusa folgada (CHARPAK, 1999;
BRASIL, 2001); (FIGURA 2).
57
FIGURA 2- Método Mãe Canguru: posicionamento
58
As fases do Método Mãe Canguru
De acordo com as Normas do Ministério da Saúde do Brasil, o contato pele a pele
entre a mãe e o recém-nascido de baixo-peso deve ser feito de forma crescente e pelo tempo
que ambos entenderem ser prazeroso e suficiente (BRASIL, 1999, 2001).
A participação do programa é voluntária e deve-se respeitar os critérios de
elegibilidade defendidos pela norma do Ministério da Saúde. Não estando a mãe hábil, o bebê
recebeu cuidados tradicionais.
Como determinado pelas Normas do Ministério da Saúde, o Programa Método Mãe
Canguru na Santa Casa de Misericórdia de Limeira também tem sua aplicação dividida em
três etapas ou fases:
1a Etapa
Ocorre na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Cuidados Intermediários, onde os
pais são orientados a respeito do método e suas vantagens, e são convidados a participar do
programa, considerando as condições clínicas do bebê que é colocado sob o peito da mãe,
mantido sob monitorização contínua e supervisão da equipe interdisciplinar. O tempo de
permanência inicial é de uma hora por dia; portanto, vai depender da tolerância do recém-
nascido, e esse período poderá se prolongar.
A mãe recebe orientação sobre a amamentação e o banco de leite. É disponibilizado
para a mãe sala de descanso, para repousar enquanto não estiver acompanhando o filho.
A presença de condições clínicas como uso de ventilação mecânica, cateter nasal de
oxigênio, refluxo gastro-esofágico e pausas respiratórias, não impedem a prática do método.
Nesta fase, mãe é orientada e incentivada às práticas maternas, a cuidar do recém-
nascido: trocar, dar banho, administrar dieta e brincar.
2a Etapa
59
É caracterizada pela permanência da mãe em Alojamento Conjunto Tardio durante
período integral, onde o bebê fica na posição canguru o máximo de tempo possível, até 24
horas por dia. São orientados todos os cuidados com o bebê, inclusive a manutenção da
postura elevada (cunha específica) do bebê quando retirado da posição “Canguru”, para evitar
refluxo gastro-esofágico.
Os critérios de elegibilidade para a permanência no alojamento conjunto são:
disponibilidade da mãe de reconhecer as situações de risco (palidez, cianose, apnéia e
hipoatividade extrema do neonato) e ter competência para colocar o bebê na posição canguru.
Além disso, o recém-nascido deve apresentar peso de nascimento < 2000 g, peso
mínimo de 1250 g, receber medicações por via oral e apresentar estabilidade clínica,
compreendida como: ausência de infecções; respiração espontânea; ritmo respiratório
estabilizado, sem presença de pausas respiratórias ou apnéias; receber nutrição
exclusivamente por via enteral; habilidade em manter o controle térmico, quando oferecida
fonte de calor, ou seja, não depender de recursos tecnológicos para sobreviver.
Para a alta hospitalar, se fez necessária a avaliação do serviço social para
reconhecimento das condições sócio-econômicas da família, anamnese psicológica da mãe e
anamnese fonoaudiológica do recém-nascido.
3a Etapa
A elegibilidade para agendamento no ambulatório de seguimento, ou seja, alta
hospitalar do recém-nascido são: peso mínimo de 1500 g, ganho de peso (mínimo 15 g)
consecutivo nos últimos três dias que antecedem a alta hospitalar, aleitamento materno
exclusivo, segurança da mãe quanto ao manejo e cuidados com a criança, compromisso
materno de realizar o Método Mãe Canguru o máximo de tempo possível e condição de
retorno ao ambulatório ou unidade hospitalar de origem assegurada.
60
A fase de seguimento no Ambulatório João e Maria da Santa Casa de Limeira ocorre
após alta hospitalar onde é agendado o retorno do bebê três vezes por semana para
atendimento médico e fonoaudiológico até o bebê atingir o peso de 2000g, semanalmente até
2500 g e quinzenalmente até 3000 g. A suspensão da aplicação do método geralmente ocorre
quando o lactente atinge 2500 g ou o neonato não tolera mais na posição canguru, mostrando
sinais de inquietação, irritabilidade e até mesmo choro.
Após a alta do MMC, o acompanhamento torna-se mensal até o lactente atingir 3Kg,
bimestral dos 6 ao 12 meses de idade corrigida e anual até os 5 anos. Faz parte desse
acompanhamento, além do médico e fonoaudióloga, a fisioterapeuta, a terapeuta ocupacional,
a dentista e a nutricionista.
Ressalta-se a importância da linearidade do seguimento, em que o bebê é
acompanhado pela mesma equipe de profissionais em todas as fases do programa, o que
permite tratamento individualizado e minimiza as taxas de abandono.
4.4 MÉTODO DE COLETA E PROCESSAMENTO DE DADOS
4.4.1. Para a Avaliação do Desempenho Motor
Posteriormente a realização da seleção na Unidade de Terapia Intensiva da Santa Casa
de Misericórdia de Limeira, os recém-nascidos incluídos no programa de acompanhamento da
pesquisa foram aqueles cuja mãe ou responsável legal assinou voluntariamente o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
Após ter acesso aos dados clínicos, laudos dos exames e ao prontuário hospitalar dos
recém-nascidos que foram estudados, a profissional responsável pela aplicação do TIMP
preencheu a ficha de anamnese à medida que os recém-nascidos foram sendo selecionados. As
61
avaliações ocorreram quando os lactentes estavam com 34a, 38a, 40a, 44a e 48a semanas de
idade gestacional corrigida.
As avaliações foram realizadas na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal e Cuidados
Intermediários, Alojamento Conjunto Tardio e Ambulatório de Seguimento João e Maria. O
horário da avaliação era agendado sempre no mesmo período do dia, pelo menos uma hora
antes da próxima mamada. Antes de cada avaliação, o ambiente do local era controlado com
pouca iluminação, diminuição do ruído (voz da mãe, acompanhante ou profissionais e ruídos
externos), controle térmico, disposição dos instrumentos de avaliação e superfície macia e
plana.
Nem todas as mães participaram do procedimento das avaliações realizadas no período
da 1a etapa do MMC, pois muitas vezes não coincidiu com o período que elas estavam
presentes na UTI. Entretanto, no período que os recém-nascidos foram avaliados na 2a e 3a
etapa do MMC, as mães ou responsáveis legais dos neonatos estiveram presentes.
No momento da alta hospitalar, os lactentes receberam um cartão de consulta para
completar o acompanhamento da pesquisa, em retornos pré-agendados no ambulatório de
seguimento “João e Maria”, até completarem o segundo mês de vida.
4.4.2 Para Processamento da Análise dos Dados
Os dados registrados nas fichas de avaliação foram transcritos e armazenados num
banco de dados do Excel-Windows e no Statistical Package for Social Science for Personal
Computer (SPSS/PC versão 11.0) e revisados no intuito de identificar e corrigir possíveis
erros de digitação.
O nível de significância adotado foi de 5% e as análises estatísticas foram realizadas
no SPSS/PC.
62
A caracterização do grupo de recém-nascidos estudados foi realizada através da
estatística descritiva, como variáveis contínuas (peso ao nascimento, idade gestacional e
Índice de APGAR no 1o e 5o minuto) resumidas em medidas de posição e as variáveis
categóricas (sexo do RN, idade materna, escolaridade materna, ocupação materna,
relacionamento conjugal, número de membros na família e renda familiar) apresentadas em
freqüências absoluta e relativa.
Para ilustrar a evolução dos escores ao longo do tempo foram construídos gráficos de
perfis médios. Os escores medidos nas 34ª, 38ª, 40ª 44ª e 48ª semanas foram comparados pelo
teste de Friedman e quando da significância deste, foi utilizado o teste de Wilcoxon para
comparação semana a semana.
Para verificar a influência de variáveis (peso de nascimento, idade gestacional e tempo
total do Método Mãe Canguru), os lactentes foram divididos em subgrupos (considerando
como ponto de corte o valor mediano das variáveis citadas) e foram observados os perfis
médios de cada subgrupo. A comparação do escore médio dos subgrupos foi feita utilizando o
teste de Mann-Whitney.
Para analisar a diferença das médias dos Rscores do TIMP entre o grupo de estudo e o
grupo de referência, foi utilizado o Teste de Diferença entre Duas Médias – Bi-caudal (two
side).
4.4. ASPECTOS ÉTICOS
Devido esta pesquisa ter sido realizada com seres humanos, este estudo esteve em
conformidade com os seguintes preceitos:
63
- Os princípios da Resolução 196 do Conselho Nacional de Saúde (Informativo
epidemiológico do SUS - Brasil, Ano V, no. 2, 1996);
- As disposições e os princípios da Declaração de Helsinque, emendada na África do Sul
(1996);
- O anonimato dos sujeitos incluídos, onde sua identificação foi realizada através de
números,
- Termo de Consentimento Livre e Esclarecido assinado pela mãe e/ou responsável
legal;
- A avaliação do desempenho motor foi realizada utilizando-se de um teste padronizado,
desenvolvido especificamente para a população em estudo, não trazendo nenhum risco para os
lactentes. As possibilidades dos benefícios esperados, como o diagnóstico e a intervenção
precoce nas alterações do desenvolvimento motor dos lactentes superam as possíveis
dificuldades;
- O estudo foi realizado desta forma, pois os conhecimentos que se pretendiam obter não
podiam ser adquiridos através de outros meios ou sujeitos;
- As avaliações foram realizadas por profissional da saúde com experiência mínima de
dois anos na área específica, com conhecimento para garantir o bem estar do indivíduo
estudado;
- À observação de alterações ou anormalidades no desempenho motor, os bebês foram
encaminhados aos serviços necessários para esclarecimento do diagnóstico o mais breve
possível;
- Não houve ônus para as famílias durante a participação no estudo;
- O pesquisador responsável informou aos pais ou responsáveis legais sobre a evolução
e os resultados das avaliações realizadas em seu filho.
64
5. RESULTADOS
O estudo foi constituído por uma amostra de lactentes que preencheram os critérios de
inclusão e que não apresentaram duas faltas consecutivas durante o acompanhamento. Foram
selecionados 14 lactentes, dos quais 13 completaram o estudo. Um lactente foi excluído por
apresentar hemorragia intracraniana grau III antes da segunda avaliação. Na 34a semana de
idade corrigida foram avaliados 12 lactentes; na 38a semana foram avaliados 12 lactentes; na
40a semana foram avaliados 13 lactentes; na 44a semana foram avaliados 11 lactentes e na 48a
semana foram avaliados 12 lactentes.
5.1 Dados neonatais e familiares
Os dados neonatais e familiares estão representados nas tabelas 2-6.
TABELA 2 – Perfil da população quanto às condições gerais de nascimento
Variáveis n Mínimo Mediana Máximo Média DPPN (g) 13 800 1390 1780 1353 309IG (s) 13 27 31,5 34,2 31 2,3
Apgar 1’ 13 2 8 8 6,5 2,18Apgar 5’ 13 5 9 10 8,5 1,33
PN=peso de nascimento; g=gramas; IG=Idade Gestacional; s=semanas; DP=Desvio Padrão
TABELA 3 – Perfil do grupo estudado quanto ao tempo de submissão do Método Mãe
Canguru.
65
Variáveis n Mínimo Média (DP) MáximoTempo total de MMC (h) 13 30 102(62) 258Tempo total de MMC (d) 1
3
33 52 (2) 71
Tempo total de MMC Etapa 1. (h) 12 14 65 (60) 240Tempo total de MMC Etapa 2 (h) 13 12 38 (29) 100Tempo total de MMC Etapa 3 (h) 13 2 9 (10) 32Idade Inicial no MMC 13 27s5d 32s4d (2) 35s1dIdade Final no MMC 13 32s6d 37s6d (2) 40sPeso Inicial no MMC (g) 13 930 1336 (239) 1700Peso Final no MMC (g) 13 1550 2080 (375) 2980
n=número de recém-nascidos; DP=desvio padrão; h=horas; g=gramas
TABELA 4 – Freqüência de idade em relação ao tempo de MMC.
Idade (s) Etapa 1
f (%)
Etapa 2
f(%)
Etapa 3
f (%)
Alta do MMC
f (%)34 10 (77) 2 (15) 1 (8) 038 0 1 (8) 4 (31) 9 (61)40 0 1 (8) 1 (8) 11 (88)44 0 0 0 048 0 0 0 0
= freqüência absoluta; % = freqüência relativa
A idade em que a maioria (84%) dos RNPT terminou a submissão do MMC foi na 38a
semana de idade gestacional corrigida. Porém, 16% dessas crianças ainda recebiam MMC na
40a semana de idade pós-termo.
TABELA 5 – Distribuição da freqüência da variável categórica sexo.
Variável (%)Sexo Masculino 8 (61,5)Sexo Feminino 5 (38,5)
= freqüência absoluta; % = freqüência relativa
66
Os neonatos selecionados nasceram pré-termo; apresentaram baixo peso ao nascer
(38,5%), muito baixo peso (38,5%) e extremo baixo peso (23%); indicativo de anóxia
neonatal no 1o minuto (38,5% com Apgar < 7) e 5o minuto (7,7% com Apgar < 7) de vida.
Além das características gerais apresentadas nas tabelas acima, foram ocorrências freqüentes
no grupo estudado, broncodisplasia pulmonar (54%); refluxo gastroesofágico (54%);
síndrome do desconforto respiratório graus I e II (53,8%) e graus III e IV (30,7%) e
necessidade de ventilação mecânica (54%). Quanto aos achados do Ultra-som Transfontanela,
apenas um lactente (7,7%) apresentou Hemorragia na Matriz Germinal e os demais (92,3%)
tiveram exame normal. A tabela completa com os dados neonatais e perinatais de cada um dos
participantes pode ser vista no Apêndice A.
TABELA 6 – Características Familiares do grupo estudado
Variáveis (%)
67
Idade Materna (anos)
< 20 anos
> 20 anos
Escolaridade Materna (anos)
< 8 anos
> 8 anos
Ocupação Materna
Não trabalha fora de casa
Trabalha fora de casa
Relacionamento Conjugal
Com companheiro
Sem companheiro
Número de membros na família
< 4 pessoas
> 4 pessoas
Renda Familiar (salário mínimo)
< 2
> 2
2 (15,4)
11 (84,6)
10 (76,9)
3 (23,1)
9 (69,2)
4 (30,8)
10 (76,9)
3 (23,1)
5 (38,5)
8 (61,5)
2 (15,4)
11 (84,6)
= freqüência absoluta; % = freqüência relativa
5.2 Resultados da avaliação do desenvolvimento motor do grupo estudado
68
Os resultados referentes à avaliação do desenvolvimento motor do grupo serão
apresentados considerando os valores de Raw Score (Rscore) obtido no TIMP e o desempenho
motor do grupo relacionado ao escore de referência do TIMP (Z-score ou escore de Desvio
Padrão) nas 34a, 38a, 40a, 44a e 48a semanas de idade corrigida, descritos na tabela 7.
TABELA 7 - Escores médios alcançados pelo grupo ao longo do período do estudo
Período n Rscore
Média (DP)
Z-score
Média (DP)34a s 12 46,58 (9,82) 0,20 (0,72)38a s 12 58,25 (7,61) - 0,16 (0,76)40a s 13 65,38 (6,95) 0,07 (0,50)44a s
48a s
11
12
73,73 (10,48)
83,50 (9,43)
-0,26 (0,61)
-0,60 (0,55)
s=semana de idade corrigida; n=número de lactentes; DP=Desvio Padrão
Observa-se que apenas na 34a semana o Z-score esteve pouco acima da média de
referência, nas semanas seguintes o Z-score variou entre 0,07 e - 0,60 DP da referência.
O escore de Desvio Padrão ou Z-score permite classificar o grupo estudado nas
diferentes idades como estando na média (entre = ou - 1DP), média baixa (entre - 0,5 e - 0,1
DP), abaixo da média (entre - 1,0 e - 2,0 DP) ou bem abaixo da média (< - 2,0 DP); em
relação a média de referência. A classificação obtida pelo grupo estudado, bem como a idade
padrão sugerida pelo TIMP para cada escore médio pode ser observada na Tabela 8.
TABELA 8 – Classificação do desempenho e idade padrão relacionada com os escores
médios alcançados no TIMP pelo grupo estudado.
Período Raw Score médio Z-score médio Desempenho
motor
Idade padrão
TIMP34s 46,58 0,20 DP média 34s
69
38s 58,25 -0,16 DP média 38s40s 65,38 0,07 DP média 40s44s
48s
73,73
83,50
-0,26 DP
-0,60 DP
média
média baixa
44s
44s
s=semana de idade corrigida; DP=Desvio Padrão
Da 34a a 44a semanas os lactentes tiveram performance motora considerada na média e
coincidência de idade cronológica com o padrão do TIMP. Na 48a semana a performance do
grupo estudado foi classificada como "média baixa", apresentando Rscore médio
correspondendo a 44a semana de idade padrão no TIMP e Z-score médio abaixo de - 0,5 DP,
evidenciando um declínio no desempenho motor.
Para verificar a evolução longitudinal do Rscore ao longo do período estudado utilizou-
se o Teste de Friedman para comparação múltipla. Foram comparados os valores médios de
Rscore ao longo do período estudado e foi encontrada diferença estatisticamente significativa
(p=0,001). Este resultado pode ser observado na Tabela 9.
TABELA 9 – Comparação dos Rscores do grupo estudado ao longo do tempo.
Período Rank Médio 34a semanas 1,1938a semanas 2,1940a semanas
44a semanas
48a semanas
2,75
4,00
4,88p -valor a 0,001
70
a = Teste de Friedman
Considerando o resultado obtido no Teste de Friedman, foi empregado o Teste de
Wilcoxon para comparar o Rscore e as idades duas a duas, com a intenção de detectar entre
quais idades aconteceram diferenças de desenvolvimento. Na tabela 10 pode ser verificado o
resultado dessa comparação, onde foram encontrados valores estatisticamente significativos
em todo o período estudado.
TABELA 10 – Diferenças entre os Rscores médios ao longo do tempo.
Período p – valor a
Rscore 34 – 38 semanas 0,03Rscore 38 – 40 semanas 0,03Rscore 40 – 44 semanas 0,01Rscore 44 – 48 semanas 0,05
a = Teste de Wilcoxon
Os valores de Rscore apresentaram-se de forma crescente, com diferença significativa
entre cada idade, refletindo a evolução do comportamento motor durante o período de estudo,
mostrado na figura 3.
40
60
80
100
34 38 40 44 48Idade Corrigida (em semanas)
Raw
Sco
re Rscore do GrupoEstudado"
FIGURA 3 – Evolução do Rscore do grupo estudado
71
Ao verificar a evolução longitudinal do desempenho motor do grupo relacionado ao
escore de referência do TIMP (Z-score), o teste de Friedman mostrou diferença
estatisticamente significativa (p=0,05) ao longo do período avaliado (Tabela 8). Através do
Teste de Wilcoxon, foi constatado que ocorreu diferença estatisticamente significativa apenas
entre a 34a e 48a semanas (p=0,008) e entre a 40a e 48a semanas (p=0,01) (Tabela 9).
A evolução do desempenho motor do grupo estudado, representado pelo escore de DP
ou Z-score, está representada nas tabelas 11 e 12 e, na figura 4.
TABELA 11 – Comparação dos Z-scores ao longo do tempo.
Período Rank Médio 34a semanas 3,8138a semanas 3,5040a semanas 3,3844a semanas
48a semanas
2,63
1,69P -valor a 0,05 *
a =Teste de Friedman; * = Diferença significativa
TABELA 12– Diferenças entre os Z-scores (desempenho motor) médios ao longo do
tempo estudado.
Z-score P – valor a
34a – 38a semana 0,13 38a – 40a semana 0,37
72
40ª – 44ª semana 0,1944a – 48ª semana
34ª - 48ª semana
0,28
0,008* 40ª – 48ª semana 0,01*
a = Teste de Wilcoxon; * = Diferença significativa
-0,80-0,60
-0,40-0,20
0,000,20
0,40
34 38 40 44 48
Idade dos Lactentes (em semanas )
z es
core Desempenho Motor
FIGURA 4 – Evolução do Z-score médio do grupo estudado.
A Figura 4 mostra que da 34a a 44a semana os valores de Z-score estiveram entre 0,5
DP em relação à média de referência (zero). Na 48a, semana evidencia-se queda do Z-score do
grupo
estudado em relação à média de referência, com valor abaixo de - 0,5 DP.
As diferenças encontradas relacionam-se às médias de Z-score que estiveram acima da
média (34a e 40a semanas) em relação à menor média de Z-score apresentada na 48a semana.
Apesar das diferenças encontradas, todos os valores permaneceram dentro de 2,0 DP
da média de referência.
A evolução longitudinal do desempenho motor de cada lactente durante o período de
estudo está ilustrada na figura 5.
73
De maneira geral, os 13 participantes foram avaliados em intervalos regulares (quatro ou
duas semanas) até completarem dois meses de idade corrigida. Cinco dos lactentes não foram
avaliados em alguma das semanas, evidenciado na figura 6 pela ausência do valor do Z-score.
-2,00
-1,50
-1,00
-0,50
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
34 38 40 44 48
Idade dos lactentes em semanas
Z-sc
ore
RN 1
RN 2
RN 3
RN 4
RN 5RN 6
RN 7
RN 8RN 9
RN 10
RN 11
RN 12
RN 13
FIGURA 5 – Evolução longitudinal do desempenho motor do TIMP dos 13 lactentes
avaliados.
Apesar da variação dos valores do Z-score, entre positivo e negativo, todos os lactentes
apresentaram desempenho motor entre 2,0 desvios padrão da média de referência.
Pode-se observar os seguintes padrões de desempenho no grupo estudado:
- Z-score acima da média de referência: 7,7% dos lactentes (caso 1)
- Z-score abaixo da média de referência: 7,7% dos lactentes (caso 7)
- Z-score inicialmente abaixo, mas evoluindo para acima da média de referência:
7,7% dos lactentes (caso 2)
- Z-score inicialmente acima, mas evoluindo para abaixo da média de referência:
30,7% dos lactentes (casos 3, 4, 5 e 6)
74
- Z-score oscilando para cima e abaixo da média de referência: 46,1% dos lactentes
(casos de 8 a 13).
Para analisar a influência dos dados neonatais e do tempo de exposição ao Método Mãe
Canguru sobre o desempenho motor dos lactentes estudados, foi realizada uma comparação
entre os Z-scores médios de cada período estudado e dois subgrupos de lactentes. A divisão
dos lactentes em subgrupos foi segundo as variáveis neonatais de peso de nascimento e idade
gestacional e o tempo total de submissão ao Método Mãe Canguru. A escolha do ponto de
corte foi feita através da mediana para a obtenção de dois subgrupos de tamanhos
semelhantes.
As Figuras 6, 7 e 8 mostram a relação entre os perfis médios de cada subgrupo
relacionados com as médias do Z-score obtidas pelo grupo avaliado com o TIMP.
Os lactentes foram divididos de acordo com a mediana do peso de nascimento, < 1390
g e > 1390 g.
O Teste de Mann-Whitney analisou a comparação dos valores dos Z-scores dos
lactentes pertencentes aos dois subgrupos e não foi encontrada diferença significativa ao longo
das 34a, 38a, 40a, 44a e 48a semanas de idade corrigida. Esses resultados podem ser observados
na tabela 13.
75
TABELA 13 – Comparação entre os Z-scores médios dos lactentes pertencentes aos
subgrupos de peso ao nascer no período estudado.
Período Z-score
(subgrupo 1)
n = 7
Z-score
(subgrupo 2)
n = 6
p-valor c
34a s 0,09 0,36 0,2438a s - 0,35 0,04 0,5940a s - 0,03 0,18 0,5344a s
48a s
- 0,52
- 0,48
- 0,05
- 0,78
0,25
0,27s=semana de idade corrigida; Subgrupo 1: 1390 g; Subgrupo 2: < 1390 g; n=número de recém-nascidos, c=Teste de Mann-Whitney
A figura 6, apresenta a relação entre os Z-scores médios e o peso ao nascer dos
subgrupos estudados ao longo das 34a, 38a, 40a, 44a e 48a semanas de idade corrigida.
-1,00
-0,80
-0,60
-0,40
-0,20
0,00
0,20
0,40
0,60
34 38 40 44 48
Idade dos Lactentes (em semanas)
Zsco
re Peso ao nascer < 1390 g
Peso ao nascer >= 1390 g
FIGURA 6 - Relação entre desempenho motor longitudinal e o peso ao nascer do grupo
estudado.
76
Apesar de não ter sido encontrada diferença estatística significativa entre os subgrupos
estudados, a figura 6 mostra que embora, apresentando valores de Z-score inferiores, o
subgrupo com peso ao nascimento a 1390g mostrou a mesma tendência nos valores de Z-
score que o subgrupo com peso < a 1390g da 34a à 44a semanas. Nota-se na 48a semana, uma
tendência à aproximação do Z-score do grupo de maior peso em direção à média de referência
e um distanciamento do subgrupo de menor peso da média de referência.
Os lactentes foram divididos de acordo com a mediana da idade gestacional, em menor
que 31,5 semanas e maior ou igual a 31,5 semanas.
O Teste de Mann-Whitney analisou a comparação dos valores das médias dos Z-scores
dos lactentes pertencentes aos dois subgrupos de idade gestacional e não foi encontrada
diferença significativa ao longo do período estudado. Esses resultados podem ser observados
na Tabela 14 e Figura 7.
TABELA 14 – Comparação entre os Z-scores médios dos lactentes pertencentes aos
subgrupos de idade gestacional avaliados nas 34a, 38a, 40a, 44a e 48a semanas de idade.
Período Z-score
(subgrupo 1)
n = 7
Z-score
(subgrupo 2)
n = 6
p-valor c
34a sem 0,09 0,36 0,2438a sem - 0,35 0,04 0,5940a sem - 0,03 0,18 0,53
44a s
48a s
- 0,52
- 0,48
- 0,05
- 0,78
0,25
0,27s=semana de idade corrigida; Subgrupo 1: 31,5 sem; Subgrupo 2: < 31,5 sem; c =Teste deMann-Whitney
77
-1,00
-0,80
-0,60
-0,40
-0,20
0,00
0,20
0,40
0,60
34 38 40 44 48
Idade dos Lactentes
Zsco
re Idade Gestacional < 31,5 s
Idade Gstacional >= 31,5 s
FIGURA 7 - Relação entre desempenho motor longitudinal e a idade gestacional dos subgrupos dos
lactentes estudados.
Destaca-se que, na divisão de subgrupos pela mediana de Idade Gestacional, obteve-se
exatamente os mesmos lactentes dos subgrupos distintos pela mediana de peso ao nascimento.
Desta forma, os lactentes dos subgrupos da idade gestacional se comportaram da mesma
maneira que os lactentes dos subgrupos de peso ao nascimento.
Para investigar a respeito da influência do tempo de submissão ao Método Mãe Canguru
no Z-score médio dos lactentes, o grupo foi dividido em dois subgrupos de acordo com a
mediana do tempo de exposição ao Método Mãe Canguru, em < 107 e > à 107 horas.
O Teste de Mann-Whitney analisou a comparação dos valores dos Z-scores dos
lactentes pertencentes aos dois subgrupos e não foi encontrada diferença significativa ao longo
do período avaliado. Esses resultados podem ser observados na Tabela 15 e Figura 8.
TABELA 15 – Comparação entre as médias do Z-score e o tempo de submissão ao Método
Mãe Canguru dos subgrupos dos lactentes no período estudado.
78
Período Z-score
Subgrupo 1
n = 7
Z-score
Subgrupo 2
n = 6
p-valor c
34a s 0,16 0,25 0,3538a s -0,25 -0,02 0,8740a s -0,07 0,23 0,4144a s
48a s
-0,47
-0,86
0,10
-0,36
0,31
0,25s=semana de idade corrigida; Subgrupo 1: 107 horas; Subgrupo 2: < 107 horas; c =Teste deMann-Whitney
-1,00
-0,80
-0,60
-0,40
-0,20
0,00
0,20
0,40
34 38 40 44 48
Idade dos Lactentes (em semanas corrigidas)
Zsco
re
Tempo total deCanguru >107 horasTempo total deCanguru < 107 horas
FIGURA 8 – Relação entre o Z-score médio e o tempo total de exposição ao Método Mãe Canguru
dos subgrupos estudados.
Embora sem diferença estatística, nota-se a mesma tendência entre os subgrupos na
evolução do Z-score, com maior distanciamento do subgrupo com maior tempo de Método
Mãe Canguru em relação à média de referência. É importante destacar que os recém-nascidos
que apresentaram maiores complicações perinatais foram os que permaneceram maior tempo
na posição canguru. Desta forma, o subgrupo com menor tempo de Método Mãe Canguru foi
79
possivelmente o que apresentou evolução mais rápida e, conseqüentemente, alta do método
mais precocemente.
Para descrever detalhadamente o comportamento motor do grupo estudado, optou-se
por analisar o desempenho dos lactentes em cada um dos 13 itens observados (IO) e 29 itens
elicitados (IE), avaliados pelo TIMP. Desta forma, as tabelas 16 e 17 trazem a freqüência de
respostas positivas apresentadas pelo grupo nos IO e a freqüência de respostas destacando-se a
pontuação mais freqüente (moda) atingida pelo grupo nos IE.
TABELA 16 – Freqüência de respostas positivas nos Itens Observados (IO) do TIMP
80
Itens Observados 34 sem
(%)
38 sem
(%)
40 sem
(%)
44 sem
(%)
48 sem
(%)
IO_1 – Cabeça na linha média 12 (100) 12 (100) 13 (100) 11 (100) 12 (100)
IO_2 – Movimento individual do dedo
direito
12 (100) 12 (100) 12 (92,3) 09 (81.8) 11 (91,7)
IO_3 – Movimento individual do dedo
esquerdo
12 (100) 12 (100) 13 (100) 10 (90,9) 12 (100)
IO_4 – Dedos da mão direita em objetos
ou superfície
10 (83,3) 12 (100) 13 (100) 08 (72,7) 10 (83,3)
IO_5 – Dedos da mão esquerda em
objetos ou superfície
10 (83,3) 12 (100) 13 (100) 09 (81,8) 10 (83,3)
IO_6 – Flexão bilateral do quadril e
joelho c/ os pés apoiados na superfície
12 (100) 12 (100) 13 (100) 11 (100) 12 (100)
IO_7 – Movimento isolado do tornozelo
direito
12 (100) 12 (100) 12 (92,3) 11 (100) 12 (100)
IO_8 – Movimento isolado do tornozelo
esquerdo
12 (100) 12 (100) 12 (92,3) 10 (90,9) 12 (100)
IO_9 – Chutes recíprocos com as Pernas
fora da superfície
11 (91,7) 12 (100) 12 (92,3) 09 (81,8) 05 (41,7)
IO_10 – Movimentos de Fidgety 0 (0) 0 (0) 10 (72,7) 10 (81,8) 11 (91,7)
IO_11 – Movimentos Balísticos 07 (58,3) 11 (91,7) 11 (84,6) 10 (90,9) 11 (91,7)
Itens Observados 34 sem
(%)
38 sem
(%)
40 sem
(%)
44 sem
(%)
48 sem
(%)
IO_12 – Oscilação de perna ou braço 9 (75,0) 10 (83,3) 12 (92,3) 11 (100) 12 (100)
IO_13 – Alcança a pessoa ou objeto 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0)
= freqüência absoluta; % = freqüência relativa
Destaca-se na tabela acima os IO de 1 a 8 e IO_12 apresentados pela totalidade ou
quase totalidade do grupo estudado desde a 34a até a 48a semana. Trata-se de comportamentos
observados na postura supino, associados à manutenção momentânea da cabeça na linha
média e movimentos específicos e espontâneos das extremidades.
81
O comportamento de demonstrar chutes recíprocos (IO_9) presentes em mais de 80%
dos lactentes nas primeiras semanas do estudo diminuiu para apenas 41,7 % na 48a semana.
A manifestação de movimentos de Fidgety (IO_10) (curtos movimentos de contorções
que ocorrem em todo o corpo, tronco, braços e pernas, mostrando uma grande variedade com
mudanças freqüentes de direção), aconteceu apenas a partir da 40a semana.
Os movimentos do tipo Balísticos de braços ou pernas (IO_11) (movimentos de ombro
amplos, abruptos, para cima e para trás, desencadeados abruptamente, mas finalizados
gradualmente e/ou movimentos poderosos de ombro ou quadril, de média-grande amplitude,
iniciados ou finalizados abruptamente; articulações distais são relativamente imóveis), foram
característica de 58,3% dos lactentes na 34a semana e de praticamente todos a partir dessa
idade (72%).
O comportamento de alcançar pessoa ou objeto na linha média (posição supina ou
sentada) referente ao item IO_13 não foi manifesto por nenhum dos lactentes durante o
estudo.
82
83
84
85
86
87
88
89
Nos itens elicitados, os movimentos/comportamentos foram analisados, considerando
as respostas de tronco, quadril e membros. As pontuações do IE variam de 4 – 6 níveis e
seguem ordem crescente, espelhando a evolução motora do lactente. Observou-se o seguinte:
Comportamentos Motores relacionados ao Controle de Cabeça
- Rotação da cabeça lado a lado (item IE_14): os lactentes apresentaram evolução
crescente do nível 0 ao 3 desde a 34a semana até a 48a semana de idade. Nas 44a e
48a semanas, notou-se uma variação no estabelecimento desse comportamento, mas
com predominância no nível 3, que se caracteriza por realizar uma rotação de cabeça
completa (90 graus), de lado a lado, acompanhando o rosto do observador.
- Controle da cabeça na posição sentada e ações dos músculos cervicais anteriores e
posteriores (itens IE_ 15 a 18): da 34a à 38a semana os lactentes apresentaram
comportamento menos maduro (níveis 0 e 1) nesses itens. Nas 40 e 44a semanas
houve evolução na capacidade de controle cervical, atingido níveis dois e três e um
controle cervical com maior duração de tempo (nível 4) na 48a semana. Na 48ª
semana o grupo mostrou desempenho maduro quanto ao controle cervical, onde a
maioria pontuou no nível três ou acima.
- Inibição do endireitamento cervical (IE 19/20): nas 34a e 38a semanas o grupo se
comportou com resposta motora menos madura (nível 0 e 1) sem esboçar
resistência ao endireitamento da cabeça. Na 40a semana notou-se o início do esboço
de esforço de resistência (nível 2 e 3). Da 44a à 48a semanas, aproximadamente 50%
do grupo apresentou algum grau de resistência em resposta à inibição do
endireitamento cervical (nível 4 e 5). As respostas foram semelhantes nos lados
(direito e esquerdo).
90
- Reação de manter a cabeça na linha média sem e com estímulo visual (IE_21 e 22):
da 34a- 38a semanas houve nenhuma ou mínima resposta em manter a cabeça na
linha média, sem ou com o estímulo visual (nível 0 e 1). Na 40a, o grupo apresentou
uma variabilidade nas respostas (todos os níveis) porém, com predominância no
nível 2. Nas 44a e 48a semanas houve resposta mais madura, alcançando os níveis 3
e 4, ocorrendo a permanência da cabeça na linha por mais tempo e fixação do objeto
por mais que 15 segundos.
- Rotação da cabeça em supino (IE_23 e 24): nas 34a e 38a semanas não houve
resposta ou apenas esboço em rodar a cabeça para os lados, sem ou com o estímulo
visual (nível 0 e 1). Na 40a, o grupo apresentou uma variabilidade nas respostas
(todos os níveis) mas, com uma predominância em níveis mais altos (níveis 2 a 4).
Nas 44a e 48a semanas houve resposta em acompanhar o objeto até 90o e 180o (níveis
4 e 5) respectivamente, mas com assimetria para o lado direito.
- Reação defensiva com respostas cervical e dos movimentos dos braços (IE 25 e 26):
na resposta, observou-se que desde a 34a semana, a maioria dos neonatos apresentou
a resposta mais madura do item (nível 3), que permaneceu até a 48a semana. Na
resposta dos movimentos dos braços, da 34a à 44a semanas, o grupo apresentou
resposta imatura (nível 1), com movimentos dos braços direcionados para a cabeça.
Na 48a semana, a maioria dos lactentes apresentou resposta mais madura, onde os
movimentos dos braços eram direcionados para a linha média (nível 2).
- Puxar para sentar (IE 32): a resposta do grupo mostrou-se imatura (nível 1) da 34a -
44a semana. Durante a manobra a cabeça ficou atrás do tronco, sem mostrar tensão
nos braços ou ombro. Na 48a semana, mais da metade do grupo apresentou resposta
91
mais madura (níveis 2, 3 e 4), levantando a cabeça, com flexão do cotovelo e
reação do ombro, com tendência de alinhamento entre a cabeça e o tronco.
- Endireitamento da cabeça e do corpo com apoio do braço (IE 33): o grupo
apresentou a resposta mais imatura (nível 0) da 34a à 44a semana, sem mostrar
endireitamento da cabeça ou abdução do ombro durante a manobra. Na 48a semana,
o grupo mostrou um início de reação de endireitamento apenas da cabeça (nível 1).
- Reação de abdução lateral do quadril (IE 34): da 34a à 40a semana notou-se que o
grupo apresentou resposta imatura de movimento, sem resposta de reação da cabeça,
do tronco ou da perna durante a manobra (nível 0). Na 48a semana a resposta do
grupo foi menos imatura, apresentou contração dos músculos laterais do pescoço
(nível1).
- Levantar a cabeça em prono (IE 36): da 34a à 40a semana ocorreu resposta imatura:
tentativa de levantar a cabeça, mas ela cai para o lado (nível 1), na maioria dos
neonatos do grupo. Nas 44a e 48a semanas o grupo apresentou movimento mais
maduro, de levantar a cabeça, porém, com o queixo roçando a superfície (nível 2).
- Cabeça vira para os lados em direção ao som (IE 38 – 39): o grupo de lactentes
apresentou resposta imatura, não esboçou movimento de levantar /virar a cabeça em
direção ao estímulo sonoro (nível1) da 34a à 40a semana de idade. Nas 44a e 48a
semanas de idade, os lactentes mostraram início de movimento, levantando a cabeça
na linha média, mas sem virar em direção ao som (nível 2).
92
- Endireitamento lateral em suspensão para os lados direito e esquerdo (IE 41/42): da
34a à 38a semana de idade o grupo de lactentes mostrou resposta predominante no
nível zero, onde a cabeça cai em flexão anterior ou para a lateral. Da 40a à 48a
semana a resposta do grupo predominou no nível 1, onde a cabeça se mantém
parcialmente endireitada, mas com o rosto virado para baixo.
Comportamento Motor Relacionado ao Controle de Quadril e dos Membros
- Flexão do quadril e joelho (IE 27): desde a 34a semana a maior parte dos neonatos
do grupo apresentou resposta menos madura (nível 2), até a 48a semana. Não
conseguiu manter os joelhos e quadril fletidos sem tocar na superfície, por mais que
cinco segundos.
- Arrastar (IE 37): da 34a à 40a semana ocorreu predominância da resposta menos
madura, onde ocorreu apenas um ciclo de flexo-extensão dos joelhos, sem
movimento da cabeça (nível 1). Nas 44a e 48a semanas ocorreu resposta
predominante mais madura, com presença de mais de um ciclo de flexo-extensão do
joelho, com movimento da cabeça para o lado (nível 2).
- Ficar em pé com suporte (IE 40): da 34a à 40a semana de idade, o grupo mostrou
resposta menos madura, não conseguiu sustentar o corpo na posição de pé por mais
de cinco segundos (nível 1). Apresentou evolução da resposta ao movimento nas 44a
e 48a semanas de idade com endireitamento da cabeça e tronco, sustentação do
corpo por menos que cinco segundos (nível 2).
Comportamento Motor Relacionado ao Controle de Tronco
93
- Rolar para o lado direito e esquerdo elicitado pelas pernas e braços (IE 28-31): na
34a semana o rolar elicitado pelas pernas, o grupo apresentou uma variabilidade de
respostas do nível 1 ao 4, mas com predominância nos níveis 3 e 4. Da 38a à 48a
semana, o grupo respondeu com predominância de movimento mais maduro (nível
4), onde o lactente rola para a posição prona sem apresentar endireitamento lateral
da cabeça.
- Suspensão do tronco em prono (IE 35): notou-se presença de comportamento de
discreta resposta muscular cervical e do tronco (nível 1) da 34a à 40a semana. Da 44a
à 48a semanas notou-se evolução da resposta desse item para o nível dois, onde o
lactente responde à extensão, com cabeça e tronco alinhados.
Comportamentos Motores Observados além dos esperados pelo TIMP
- Na 38a semana de idade, uma criança do grupo (7,7%) apresentou hiperextensão do
tronco e da cabeça (distonia transitória), persistindo até o final do estudo.
- Na 40a semana de idade, uma criança do grupo (7,7%) apresentou hipertonia do
membro superior e inferior direito, sem mostrar sinais de hiperextensão do tronco,
persistindo até o final do presente estudo. Os recém-nascidos que apresentaram
esses movimentos foram os que tiveram menor peso de nascimento em relação ao
grupo.
5.3 Comparação do grupo estudado com o grupo normativo americano do TIMP
94
Considerando que o TIMP não é um teste validado no Brasil, optou-se por realizar
uma comparação do desempenho demonstrado pelo grupo de estudo em relação ao grupo
normativo americano.
No grupo de estudo participaram apenas recém-nascidos de alto risco e no grupo
normativo americano, participaram crianças de baixo risco, de médio risco, alto risco e muito
alto risco, seguindo o critério de classificação perinatal de POPRAS.
Na tabela 17 e na Figura 9 verificou-se a comparação entre as médias do Rscore do
grupo estudado brasileiro e o grupo normativo americano.
TABELA 18 - Diferença entre as médias dos escores do grupo do estudo brasileiro e o grupo
normativo americano.
Idade Grupo Método Canguru Grupo Normativo Americano p-valora
Rscor
e
Médio
DP n
Rscor
e
médio
DP n
34s 47 10 12 44 13 46 0,5238s 58 8 12 61 12 99 0,4440s 65 7 13 65 15 133 0,9344s 74 10 11 78 17 152 0,4148s 84 9 12 94 18 155 0,05 *
DP = Desvio Padrão; n = número de lactentes; a = Teste de Diferença entre Duas Médias(two sided); * = diferença significativa
95
0
20
40
60
80
100
34 38 40 44 48
Idade em semanas corrigidas
R s
core Grupo Normativo
Americano
Grupo Método MãeCanguru
FIGURA 9 – Comparação entre as médias do Rscore do TIMP entre o grupo submetido ao
Método Mãe Canguru e o grupo normativo americano.
As médias de Rscore não diferiram significativamente da 34a até a 44a semanas.
Verificou-se que ocorreu diferença significativa (p=0,05) na 48a semana de idade corrigida,
favorecendo o grupo normativo americano.
96
6. DISCUSSÃO
O presente estudo avaliou o desenvolvimento motor de 13 recém-nascidos pré-termo
de risco, submetidos ao Método Mãe Canguru nas 34a, 38a, 40a semanas de idade gestacional
corrigida, nas 44a e 48a semanas de idade pós-termo. Tratou-se de um estudo longitudinal, que
descreveu o desempenho motor dos lactentes sob a influência do Método Mãe Canguru.
O diagnóstico de normalidade do desenvolvimento é considerado de alta complexidade
quando refere-se ao organismo que está em pleno crescimento, especialmente nos primeiros
meses de vida, período caracterizado pela ocorrência da aquisição de uma variedade de
mudanças no comportamento, tônus muscular, atividade postural e habilidades funcionais.
Tais variações recebem ação direta da maturação do sistema nervoso, o que dificulta a
interpretação das possíveis anormalidades que ocorrem durante o desenvolvimento (SOUZA,
1998).
A Teoria de Sistemas Dinâmicos enfatiza que as aquisições motoras ocorrem de
maneira variável, pois são frutos da interação do sistema nervoso com as diferentes variáveis
que partem do organismo, do ambiente e da tarefa motora específica (THELEN, 1996;
DARRAH et al, 2003; PIPER; DARRAH, 1994).
Portanto, seguindo esse sentido, acredita-se que durante o desenvolvimento infantil,
podem ocorrer períodos de pouca aquisição motora e outros períodos, em que grandes
quantidades de habilidades são simultaneamente adquiridas (DARRAH et al, 1998).
As avaliações dos movimentos podem ser realizadas para diversos propósitos, como
por exemplo, para discriminar o movimento normal e anormal, predizer as habilidades
motoras tardias a partir de uma performance atual e avaliar ou documentar as mudanças do
desempenho motor ao longo do tempo (Campbell, 1991).
97
Os estudos longitudinais parecem ser bons métodos para se adquirir informação das
variações na progressão do desenvolvimento ao longo do tempo (picos, platôs e até
regressões), para elucidar a trajetória do desenvolvimento motor em crianças, tanto um
desenvolvimento típico, quanto um atípico. Os estudos longitudinais acompanham um grupo
de indivíduos ao longo do tempo, repetindo medidas em intervalos prescritos (PORTNEY;
WATKINS, 2000). As características pessoais permanecem relativamente constantes através
do estudo e as diferenças observadas ao longo do tempo são interpretadas como mudanças do
desenvolvimento. As avaliações repetidas parecem ser fundamentais para validar a
interpretação das habilidades da criança, perceber a acomodação dos sinais neurológicos
transitórios e para diferenciar padrões típicos de atípicos (FERRARI; CIONI; PRECHTL,
1990).
Os resultados referentes aos dados neonatais dos participantes deste estudo espelharam
os critérios de seleção dos recém-nascidos adotados nesta pesquisa. São características do
grupo estudado, o nascimento pré-termo (média de 31,5 semanas gestacional); o baixo peso ao
nascer (38,5% de baixo peso, 38,5% de muito baixo peso e 23% de extremo baixo peso ao
nascer); a ausência de hemorragia peri-intra-ventricular graus III e IV (excluído um lactente
antes da segunda avaliação); além da submissão de todos os participantes ao Método Mãe
Canguru (média de 107 horas até a idade de 38 semanas).
É importante destacar que o local onde a pesquisa foi desenvolvida adota a prática do
MMC no contexto do Programa de Atenção Humanizada que integra, além do MMC, medidas
protetoras ao Sistema Nervoso Central.
No que se refere aos dados familiares, a composição do grupo foi homogênea quanto
às características maternas (idade, escolaridade, relacionamento conjugal, número de
membros dependentes na família e renda familiar). Destaca-se nesses dados a predominância
de maior maturidade materna (84,6% com idade a 20 anos); da baixa escolaridade materna
98
(76,9%) com menos de 8 anos de estudo; de mães que não trabalham fora do lar (69,2%); da
presença de um companheiro no lar (76,9%); de famílias compostas por quatro ou mais
membros (61,5%) e com renda mensal a 2 salários mínimos (84,6%).
Bradley e Casey (1992) avaliaram o desenvolvimento cognitivo de 87 crianças de
baixo PN aos 18 meses de idade e registraram melhor desempenho naquelas que receberam
maior e melhor quantidade de estimulação e apoio no ambiente domiciliar.
Koeppen-Schomerus et al. (2000) realizaram estudo que tentou delinear as influências
ambientais e genéticas sobre o desenvolvimento cognitivo em RNPT com vários graus de
risco aos dois anos de idade. Observaram que, com o aumento da idade gestacional (médio e
baixo risco) o componente genético influenciou mais e no grupo de crianças de alto risco, os
fatores ambientais com importância especial de proteção e cuidados predominaram sobre o
desenvolvimento cognitivo. A situação sócio-econômica revelou-se preditor importante e foi
sugerido que os RNPT que experimentaram complicações perinatais apresentaram evolução
melhor quando viviam em ambiente que suprisse suas necessidades especiais e desta maneira,
facilitasse a relação mãe-filho.
A evolução longitudinal do Rscore aconteceu de maneira crescente, com diferenças
significantes entre cada idade, caracterizando a evolução do comportamento motor do grupo.
Em trabalho realizado por Gaetan (2004) que comparou o comportamento motor entre recém-
nascidos pré-termo e a termo brasileiros pelo Teste das Habilidades de Chailey, esta evolução
motora se comportou de maneira semelhante. Em estudo realizado por Lekulskai e Cole
(2001) que comparou o desempenho motor longitudinal entre RNPT que receberam e não
receberam intervenção fisioterapêutica, observou-se que o desenvolvimento dos grupos foi
progressivo, porém com desempenho motor diferente, favorecendo ao grupo sob intervenção.
O desempenho motor encontrado nas 34a, 40a e 44ª semana de idade pós-gestacional
mostrou que os neonatos tiveram performance considerada na média e coincidência de idade
99
cronológica com o padrão do TIMP. Na 48a semana (2o mês), a performance motora do grupo
estudado foi classificada como “média baixa” (abaixo de - 0,5 DP), pois apresentou Rscore
médio correspondente à 44a semana de idade padrão no TIMP, o que evidenciou um declínio
no desempenho motor.
A respeito da evolução do desempenho motor analisado por meio de valores expressos
em escore de desvio padrão ou Z-score, foram encontradas diferenças estatisticamente
significativas entre as 34a e 48a semanas e 40a e 48a semanas, ou seja, apenas nas idades em
que os Z-score estavam com valores acima da média (nas 34a e 40a semanas) em relação ao
menor desempenho grupo, registrado na 48a semana. O aumento da performance ocorrido na
34a e 40a semanas pela maior parte (88%) do grupo sugere ter sido um comportamento
resultante da influência do contato pele a pele com a mãe. Na 34a semana de idade, 62% dos
recém-nascidos já estavam sob o MMC há mais de 15 dias. Na 40a semana de idade
gestacional, a pesar da maioria (86%) dos lactentes já ter recebido alta do MMC, o
desempenho motor com valor acima da média de referência parece ainda estar sob a influência
do método, refletindo sobre a maturação dos movimentos para a idade a termo.
Semelhante ao encontrado nesta pesquisa, no estudo realizado por Salles (2004)
utilizando a escala neurocomportamental de Dubowitz, o desenvolvimento motor de RNPT na
40a semana de idade gestacional submetidos ao MMC foi significativamente melhor do que o
grupo controle, que não recebeu cuidados com medidas protetoras ao SNC, peculiar ao
Programa de Atenção Humanizada do MMC.
Lekulskai e Cole (2001), em estudo randomizado utilizando o TIMP, comparou o
desempenho motor de 111 RNPT tailandeses considerados de risco que receberam ou não
intervenção de um programa facilitador do desenvolvimento motor entre a 40a semana de
idade gestacional corrigida e o 4o mês de idade corrigida. Os recém-nascidos foram divididos
em três grupos, segundo Rscore alcançado na 40a semana de idade gestacional: um grupo
denominado comparativo com Rscore > 67 (baixo risco de desenvolvimento) e outros dois
100
grupos com Rscore < 57, considerados grupo controle e grupo de intervenção. Na 40a semana,
o grupo de intervenção apresentou Rscore médio semelhante ao grupo controle; mas, esses
dois grupos pontuaram significantemente mais baixo (Rscore=69) que o grupo comparativo
(Rscore = 71). No segundo mês, o Rscore médio do grupo de intervenção se aproximou do
grupo comparativo, porém, o do grupo controle, manteve-se distante. No terceiro mês, o grupo
de intervenção apresentou valor de Rscore médio maior do que o grupo controle, mas sem
diferença significante, onde o grupo controle ficou mais ainda distante dos dois grupos. No
quarto mês, o grupo de intervenção apresentou valor de Rscore significantemente superior em
relação ao grupo comparativo. No grupo controle, o Rscore foi significantemente abaixo dos
outros grupos. Esses resultados sugerem que, os lactentes do grupo de intervenção mostraram
performance motora significantemente maior durante o período do estudo, do que os lactentes
do grupo controle e desenvolvimento motor semelhante ao grupo comparativo (baixo risco)
no 4o mês de vida.
No presente estudo, os valores de Rscore médio do grupo na 40a semana (Rscore =
65,38) foi superior ao grupo controle e de intervenção (Rscore = 57) porém, inferior ao grupo
comparativo (Rscore = 71) do estudo de Lekulskai e Cole (2001). No primeiro mês, o valor
foi maior que do grupo controle; entretanto, menor que o grupo de intervenção. No 2o mês, o
valor do Rscore médio desse estudo foi semelhante ao grupo controle da Tailândia. As
crianças brasileiras do presente estudo receberam intervenção do MMC até a 38a semana de
idade gestacional e não receberam nem um outro tipo de intervenção, exceto as medidas
protetoras ao SNC, até o final do segundo mês. Esses resultados parecem apontar que a
influência do MMC sobre o desempenho motor desses lactentes estudados se estendeu até a
idade em que eles receberam alta do contato pele a pele.
A diminuição do desempenho motor encontrada no 2o mês coincidiu com o relato de
Bos et al. (2000), que através da revisão de diversos trabalhos sobre os resultados do
desenvolvimento neurológico em lactentes nascidos pequenos para a idade gestacional e
101
também, a relação entre os movimentos espontâneos em RNPT, apontou o final do 2o mês,
como um período de grande transformação neural. Prechtl (1984) originalmente descreveu ao
final do 2o mês a ocorrência da chamada transformação maior da função neural, quando
diversas funções mudam para uma condição mais adaptativa do que a observada durante os
primeiros dois meses. Os resultados da 48a semana no grupo estudado talvez possam ser
decorrentes da ainda não manifesta fase de transformação neural no grupo estudado,
exclusivamente composto por lactentes pré-termo. Adicionalmente deve-se considerar que
integrando o grupo normativo do TIMP em idades a partir da 40a semana, havia presença
também de lactentes nascidos a termo, o que possivelmente influenciou a definição dos
parâmetros de normalidade do teste.
Esses achados coincidem com os de Jeng et al. (2000), Gaetan (2002) e Mercuri et al.
(2003), que constataram uma variabilidade no desenvolvimento maior em lactentes nascidos
pré-termo do que os nascidos a termo. Nos achados de Kekulskai e Cole (2001), apesar do
grupo de RNPT ter recebido intervenção fisioterapêutica desde a 40a semana de idade, só após
o 2o mês os lactentes de risco apresentaram desempenho motor semelhante ao grupo de RNPT
considerado sem risco. No trabalho de Gotto et al. (2005), os índices de escore para
desenvolvimento motor na Bayley Scales of Infant Development, no 2o mês de vida de
lactentes nascidos a termo classificados como pequenos para a idade gestacional foram
menores, em relação ao grupo de recém-nascidos considerados adequados para a idade
gestacional.
A avaliação individual do desempenho motor de cada um dos 13 lactentes mostrou
uma intensa variabilidade na evolução motora através dos valores de Z-score coletados ao
longo das idades estudadas. Apesar da variação dos valores de Z-score entre positivo e
negativo, todos os lactentes apresentaram desempenho motor entre + ou – 2,0 desvio padrão
em relação à média de referência. Para a maioria dos participantes a variação ocorreu da
seguinte maneira:
102
- Valores de Z-score inicialmente acima, evoluindo para abaixo da média de referência. Isso
ocorreu em 30,7% dos lactentes, os quais eram os de extremo baixo peso e muito baixo
peso ao nascer (média = 1003 g) e com a menor idade gestacional (média = 28 semanas).
- Valores de Z-score que oscilaram para acima e para abaixo da média de referência, os
lactentes representaram 46,1 % do grupo estudado e foram os que apresentaram baixo
peso ao nascer (média = 1602 g) e maior idade gestacional (média = 33 semanas).
Barbosa et al. (2003) estudaram a predição precoce da paralisia cerebral (PC)
comparando o desempenho motor de um grupo de 10 crianças com diagnóstico de alto risco
para alteração no desenvolvimento (HPIV grau III / IV e displasia broncopulmonar) entre a
Alberta Infant Motor Scale (AIMS) no 3o, 6o e 12o meses e o TIMP da 40a semana de idade
gestacional ao 4o mês de idade corrigida. O atraso motor no TIMP foi definido com a
performance de - 0,5 DP da média de referência, baseada em estudo prévio que comparou a
performance do TIMP aos 3 meses com o resultado da AIMS aos 12 meses de idade
(CAMPBELL; KOLOBE, 2002). Os resultados mostraram que o TIMP foi sensível para
identificar 8 das 10 crianças (80%) com PC aos 3 meses de idade considerando o ponto de
corte de – 0,5 DP, contrastando com 30% das crianças identificadas corretamente pela AIMS,
considerando como ponto de corte a classificação abaixo do percentil 10 nesta idade. Este
trabalho revelou que a criança com PC, que apresenta escores baixos em idade precoce
(abaixo de - 0,5 DP no TIMP), terá uma tendência a manter esses escores baixos
seguidamente. No presente estudo, pôde-se notar que, na 48a semana (2o mês) das 13 crianças
estudadas, sete (54%) ficaram com Z-score abaixo de - 0,5 DP da referência, mas apenas duas
(15%) apresentaram seguidamente estes valores em algum momento do estudo (n = 2 e 7).
Em estudo recente, a predição do prognóstico motor na idade pré-escolar em crianças
com história de diferentes graus de risco clínico foi realizada através dos coeficientes de
correlação entre o TIMP e a Peabody Developmental Motor Scale (PDMS – 2). Os valores
103
para a eficiência do diagnóstico foram encontrados usando o ponto de corte de - 0,5 DP
abaixo da média do Z-score no 1o, 2o e 3o meses no TIMP e o ponto de corte de - 2,0 DP do
escore da PDMS – 2. Os resultados indicaram valores de 33%, 50% e 72% para sensibilidade;
94%, 86% e 91% para especificidade; 60%, 55% e 75% para predição positiva e 83%, 84% e
91% para predição negativa; respectivamente para o 1o, 2o e 3o meses. O estudo revelou que
72% dos lactentes classificados com atraso motor no TIMP no 3o mês evoluíram com paralisia
cerebral na idade pré-escolar, confirmada aos 4,7 anos pela PDMS-2. O TIMP também
conseguiu identificar 91% das crianças com desenvolvimento considerado típico para a idade
aos 3 meses (THUBI; KOLOBE; SUSMAN, 2004). Em tal estudo, a possibilidade das
crianças avaliadas no 2o mês com Z-score abaixo de - 0,5 DP apresentarem paralisia cerebral
foi de 50% e de se desenvolverem de forma normal foi de 86%. Baseado em tais resultados,
das 13 crianças que receberam 102 horas (52 dias) de MMC até a 38a semana de idade
gestacional corrigida, sete (54%) apresentaram Z-score abaixo de - 0,5 DP no 2o mês e
merecem maior atenção no seguimento, considerando que existe um potencial de risco para
desenvolver paralisia cerebral.
Para Prechtl et al. (1984), esta variabilidade pode ser interpretada como adaptações
pós-nascimento e também, como características individuais dos recém-nascidos ao longo do
desenvolvimento.
Para investigar a influência de variáveis neonatais (peso de nascimento, idade
gestacional e tempo de exposição ao Método Mãe Canguru), os lactentes foram divididos
em subgrupos (considerando como ponto de corte o valor mediano das variáveis citadas) e
foram observados os valores médios de Z-scores de cada subgrupo, da 34a à 48a semanas
de idade.
A divisão em subgrupos considerando as medianas de peso ao nascer e idade
gestacional, resultou em subgrupos idênticos para essas variáveis (Figuras 5 e 6). Ou seja,
104
essa divisão revelou que no grupo estudado os neonatos de menor peso foram também os
de menor idade gestacional.
A comparação entre os valores médios de Z-score (desempenho motor) e as médias
dos subgrupos de peso de nascimento (mediana= 1390 g) e idade gestacional (mediana= 31
semanas e 5 dias) não revelou diferença estatística significante (Figuras 5 e 6). Apesar de não
ter sido encontrada diferença significante entre os dois subgrupos, o subgrupo de menor peso
(< 1390 g) e idade gestacional (< 31,5 semanas) parecem ter se beneficiado mais do MMC
que o subgrupo de maior peso e idade gestacional, pois, alcançou Z-score acima da média
durante o período que se submeteu ao MMC (38a semana), estendendo seu desempenho
positivo até a idade de termo ou 40a semana.
Entretanto, embora os subgrupos com maior peso de nascimento e idade gestacional
(Figuras 5 e 6) terem apresentado valores inferiores ao subgrupo com menor peso e idade
gestacional da 34a à 44a semana, notou-se na 48a semana, uma inversão do desempenho com
aproximação do Z-score do subgrupo de maior peso/idade gestacional em direção à média de
referência. Diferentemente, os subgrupos de menor peso/idade gestacional se distanciaram da
média de Z-score de referência. Esses resultados mostraram que as crianças pertencentes aos
subgrupos de menor peso de nascimento e idade gestacional foram responsáveis pelo
distanciamento do valor de Z-score do grupo estudado em relação à média de referência na
48a semana, como visto na Figura 6.
Esses achados reafirmam a presença da heterogeneidade de desempenho motor de
crianças nascidas prematuramente e de baixo peso (FERRARI, 1990; BLY, 2000; GAETAN,
2002). Também sugerem que o MMC demonstrou ser um instrumento de intervenção
benéfico ao desenvolvimento motor dos RNPT enquanto em contato pele a pele,
principalmente para os lactentes de menor peso e idade gestacional.
105
A respeito da influência do tempo de submissão ao Método Mãe Canguru, foi
analisada a comparação dos valores médios dos Z-score dos subgrupos divididos de acordo
com mediana do tempo de exposição ao MMC, em menor que 107 e maior ou igual a 107
horas. Não foi encontrada nenhuma diferença estatística significante entre os subgrupos; mas,
notou-se a mesma tendência entre os subgrupos na evolução do Z-score. Houve um maior
distanciamento do valor de Z-score em relação à média de referência do subgrupo de maior
tempo de Método MMC. Neste estudo, é importante destacar que os lactentes pertencentes ao
subgrupo de maior tempo de MMC apresentaram maiores complicações perinatais. Desta
forma, o subgrupo de lactentes com menor tempo de MMC, foi possivelmente o que
apresentou evolução mais rápida e conseqüentemente, alta mais precoce do MMC.
A influência do MMC no desenvolvimento motor global de recém-nascidos de baixo
peso foi estudada por Charpak e colaboradores (2001) avaliaram 339 RNPT colombianos aos
seis e 12 meses de idade usando a Escala Griffith e não encontraram diferença significante
entre o desenvolvimento motor dos RN em MMC e o do grupo controle.
Diferentemente, Feldman et al. (2002), avaliaram através da escala motora das Bayley
Scales of Infant Development, 73 RNPT israelenses com idade gestacional média de 30,6
semanas e peso de nascimento médio de 1270 gramas que se submeteram ao MMC de forma
parcial (1 hora por dia durante 14 dias). Eles encontraram resultados superiores de
desenvolvimento nas crianças em MMC, em relação ao grupo controle, nas 34a e 37ª semanas
de idade gestacional corrigida.
Silva (2003) descreveu as correlações perinatais e o desenvolvimento de 296 RNPT
brasileiros que participaram do MMC. Utilizou a classificação clínica funcional e descritiva
das alterações motoras, porém sem usar uma escala padronizada para classificar o atraso
motor. Em seus achados, o atraso motor foi de 6% nas idades de 3 – 13 meses. A presença de
paralisia cerebral foi de 7% e foram considerados com desenvolvimento normal, 86% das
crianças avaliadas.
106
Salles (2003), através do Teste Neurocomportamental de Dubowitz, avaliou 25 RNPT
brasileiros na idade de 40 semanas de idade corrigida que receberam cuidados com medidas
consideradas protetoras para o desenvolvimento normal do SNC, comparou com o grupo
controle que recebeu cuidados convencionais e demonstrou que os neonatos que receberam
medidas protetoras apresentaram melhor desempenho do que os do grupo com cuidados
convencionais.
Feldman e Eidelman (2003) avaliaram 70 RNPT que receberam MMC por cerca de 24
dias, num total de 30 horas utilizando a Escala Neurocomportamental de Brazelton e
concluíram que o MMC acelerou a maturação do sistema autonômico e circadiano daquelas
crianças, em relação ao grupo controle.
Apesar de diversos estudos terem enfocado as repercussões do MMC sobre o
desenvolvimento motor de lactentes pré-termo, ainda não foi descrito, quais e quando as
aquisições motoras são influenciadas pelo contato pele a pele entre mãe e bebê.
Como os itens avaliados no TIMP são relacionados às mudanças ocorridas durante o
desenvolvimento do lactente, foi possível neste estudo identificar as respostas motoras
possivelmente influenciadas pela posição canguru e os cuidados protetores de uma unidade
que oferece atenção diferenciada quanto ao manejo e posicionamento do neonato de risco.
O posicionamento canguru além de oferecer uma experiência térmica, tátil-cinestésica
e sensorial ao bebê, oferece também a possibilidade de uma situação favorável à postura
flexora fisiológica, observada no RN a termo (ALS, 1986). A inibição da postura extensora,
bem como, a contenção dos movimentos exagerados e desorganizados próprios do RNPT é
oferecida também, enquanto bem posicionados em canguru. Apesar da posição canguru ser
considerada como facilitadora da postura fisiológica, esses bebês por ficarem longos períodos
de tempo amarrados na mãe, algumas vezes podem ser poupados de adquirirem experiências
motoras além daquela oferecida pelo MMC. O RN é colocado na posição canguru, na maioria
das vezes, antes de completar 36 semanas de idade gestacional, período este, caracterizado por
107
apresentar hipoatividade, tônus muito baixo, sem força suficiente para realizar movimentos
antigravitacionais e conseqüentemente, sem conseguir realizar por completo determinados
movimentos.
Através da descrição dos comportamentos motores avaliados no TIMP, pôde-se
observar alguns movimentos de maneira detalhada e pontuar a influência do MMC sobre as
aquisições motoras dos recém-nascidos estudados.
Nos Itens Observados (IO), o que se destacou foi que a maioria dos RN conseguiu
realizar quase a totalidade dos movimentos durante o período estudado, com exceção do item
IO-13, de alcançar objetos. Segundo estudos sobre esta habilidade, ela ocorre por volta dos 3
meses (HOPKINS; PRECHTL, 1984), porém em estudo realizado por Gaetan (2003) com
RNPT (PN < 31 semanas) brasileiros, essa aquisição ocorreu por volta dos 4 meses. Em
estudo comparativo entre lactentes nascidos a termo PIG e AIG, a prova “estende a mão em
direção ao aro suspenso” foi característica de 27% do grupo PIG e de nenhum lactente AIG
(0%) no 3o mês de vida (Castro, 2005). Uma possível explicação para este fato seria a
hiperexcitabilidade motora se manifestando por movimentos espontâneos acentuados e de
grande amplitude exibidos por lactentes que sofreram restrição de crescimento intra-uterino.
A respeito do movimento de Fidgety, sua presença foi observada na 40a semana de
idade gestacional em 72% dos participantes e esteve presente em 91,7% deles, na 48a semana
de idade pós-termo. Em estudo de Ferrari, Cioni e Prechtl (1990), o movimento de Fidgety
ocorreu entre a 6a e 9a semanas pós-termo. Quando esse movimento ocorre de forma anormal,
apresentando movimentos com sincronismo limitado, repertório pobre, ou movimentos
caóticos, tem valor preditivo positivo para paralisia cerebral. Nos lactentes do presente estudo,
foi observado tal comportamento em 2 (15,4%) no período pré-termo, 2 (15,4%) no período a
termo e 1 (7,7%) no período pós-termo.
Como trabalho realizado por Gerpelli e Leone (2004), foi estudado a relação entre a
qualidade, tipos e trajetória dos movimentos generalizados espontâneos, incluindo o de
108
Fidgety, em RNPT brasileiros com achados de ultra-sonografia de crânio neonatal e com a
avaliação clínica neurológica. Em relação aos movimentos de Fidgety ocorridos no período
pós-natal, 33% das crianças avaliadas apresentaram ausência ou anormalidade nesse
movimento. Concluíram que esses métodos quando usados conjuntamente, podem detectar
risco para alterações neurológicas no seguimento a longo prazo, (56 semanas pós-termo),
constatadas entre a ocorrência de movimentos generalizados normais e evolução neurológica
normal nos períodos pré-termo, a termo e pós-termo.
A presença da oscilação dos braços e pernas (IO_12) como descrito como preditor de
desenvolvimento motor normal por FERRARI et al. (1990) foi observado na 34a semana de
idade gestacional em 75% dos RN e totalizou-se na 44a semana de idade pós-termo. Em
estudo de caso descrito por Russel e Campbell (1989), a presença da oscilação ocorreu por
volta da 38a semana de idade em RNPT que não haviam recebido nenhum tipo de intervenção.
Esse resultado sugere início mais precoce desse comportamento no grupo estudado,
influenciado pela adoção da postura canguru.
Nos Itens Elicitados (IE), os lactentes apresentaram um nível de atenção interessante,
com acompanhamento do objeto com rotação até 90 graus na posição sentada com apoio (IE
_14), desde a 34a semana de idade gestacional. Tessier et al. (2003) avaliaram RNPT que
receberam MMC aos 6 e 12 meses de idade e observaram que houve um aumento no nível de
atenção nesses bebês em relação ao grupo controle. Girolami e Campbell (1994) estudaram 33
RNPT de IG de 34 semanas que receberam intervenção fisioterapêutica com alongamento e
cinesioterapia global, nas posições prona, supina e lateral durante 14 dias e verificaram que, as
crianças ficaram mais alerta e mais ativas que o grupo controle.
A respeito do controle de cabeça na posição sentada com apoio (IE_ 15-17), o grupo
estudado apresentou aquisição progressiva do movimento. Na 44a semana de idade, 50% do
grupo apresentou controle da cabeça com maior duração de tempo (nível 3) e na 48a semana, o
grupo apresentou melhor controle cervical (nível 4), mas sem sentar sozinho. Russel e
109
Campbell (1989) identificaram controle de cabeça em RNT aos 2 meses de idade, mas em
RNPT, ocorreu atraso de dois meses, ocorrendo apenas no 4o mês.
Na posição supina, a reação de manter a cabeça na linha média sem protusão do
queixo e hiperextensão cervical (IE_ 21 e 22) ocorreu na maioria das crianças do grupo
estudado na 48ª semana de idade pós-gestacional. Diferentemente do observado no estudo de
Gaetan (2004), no qual os RNPT só conseguiram esse desempenho no 4o mês. Gorga et al.
(1985) explicaram que postura do RNPT é mais estendida, como conseqüência da diminuição
do tônus muscular, pela presença da força muscular mais elevada dos músculos eretores do
tronco, devido à permanência em supino durante os cuidados em unidades de terapia intensiva
e também, pela falta de estimulação tátil, proprioceptiva e cinestésica e a postura fletida
proporcionada pelo espaço intra-uterino limitado no final da gravidez (MERCURY et al.,
2003). Nos RN sob o MMC, o controle da cabeça parece ter sido melhor, devido à intervenção
do posicionamento canguru, porque oferece além da intervenção psicoafetiva, estimulação
sensorial adequada e integrada com a estimulação proprioceptiva e cinestésica, de maneira
contínua e prazerosa (ALS, 1996).
Sobre a reação defensiva dos movimentos dos braços na posição supina (IE_26),
considerando os quatro níveis de desempenho, o grupo estudado apresentou respostas mais
maduras, porém variadas, na 48a semana de idade. A resposta de levar a mão em direção à
linha média (nível 2) ocorreu em 33% das crianças. Conseguiram tocar no tórax, 34% delas e
em 33% a mão ficou roçando a superfície. Segundo Hopkins e Prechtl (1984), a capacidade de
alcançar objetos, com ambas as mãos em cima do tórax é predominantemente aptidão das
crianças com 3 meses de idade. Porém, em RNPT considerados de risco, avaliados por Gaetan
(2004), essa aquisição ocorreu aos 5 meses. Para Prechtl (1984), alguns lactentes nascidos pré-
termo podem apresentar no final do 2o mês, as posturas antigravitacionais, emergindo a
movimentação voluntária.
110
O movimento de levantar a cabeça em prono sem roçar o queixo na superfície (IE_36)
só ocorreu em 8% dos lactentes na 48a semana de idade. A maioria (58%) dos RN desde a 34a
semana já esboçava a tentativa de levantar a cabeça. Entretanto, ainda na 48a semana, havia
quatro crianças que não esboçavam esse movimento. Resultados semelhantes ocorreram nos
outros itens relacionados à cabeça na posição em prono. Possivelmente essa situação
contribuiu para que o valor de Z-score fosse abaixo da média de referência na 48a semana de
idade pós-termo. A aquisição da movimentação antigravitacional da cabeça em crianças
inglesas a termo ocorreu no 2o mês. Em RNPT, isso não ocorreu, sendo justificado pela
presença do tônus baixo e da insuficiente força muscular em manter a postura de forma mais
duradoura, diferente do ocorrido em RNT (BLY et al., 1996; MERCURY et al., 1998; Gaetan,
2004).
Nos itens (IE_36-39; 41-42 e 35) que avaliaram a resposta da cabeça em prono, lateral
e com o tronco suspenso, os lactentes apresentaram uma variabilidade de respostas, algumas
consideradas mais maduras, porém não na totalidade do grupo. Alguns estudos mostraram que
os RNPT e também RNT, apresentam uma variabilidade no tempo das aquisições motoras e
que algumas parecem ter mais habilidades em permanecer em determinado comportamento,
do que outras (GREEN et al., 1995; HADDERS ALGRA, 2002; GAETAN, 2003).
A respeito do comportamento motor que envolve movimento de quadril e membros
inferiores em supino (IE_27, 37 e 40), os RNPT apresentaram respostas semelhantes,
permaneceram no mesmo nível (nível = 2) até a 48a semana de idade. Não conseguiram
manter o quadril e joelhos fletidos/extendidos fora da superfície na posição supina (IE_27).
Essa resposta motora apareceu precocemente em mais de 90% dos RN desde a 34a semana,
porém permaneceu predominantemente dentro da mesma performance (níveis 1 e 2) até a 48a
semana. Em 25% dos participantes, a resposta foi mais madura, conseguindo manter os
membros estendidos fora da superfície por mais que cinco segundos. Esta situação parece não
ter sido favorável ao MMC que, apesar da facilitação da postura flexora, possivelmente por
111
conter o movimento do quadril e de flexo-extensão dos membros inferiores, não promoveu
resposta de evolução no desempenho motor dos lactentes. Resultado semelhante ocorreu, no
item de ficar em pé com o peso do corpo (IE_40), onde predominaram as performances nos
níveis zero e um durante o período de estudo. Porém, na 48a semana de idade, 16% dos RN
conseguiram ficar em pé com controle de cabeça por mais que cinco segundos. No trabalho de
Darrah e Piper (1994), as crianças canadenses apresentaram postura similar desde as primeiras
semanas de vida. Em trabalho de Pinto et al. (1997) que avaliaram crianças nascidas a termo,
o movimento de ficar em pé ocorreu aos 3 meses. O mesmo ocorreu no trabalho de Gaetan,
em crianças a termo. Porém em RNPT, isso aconteceu aos 4 meses (2003).
No que se refere ao controle de tronco elicitado para rolar pelas pernas e braços
(IE_28-31), a maioria dos lactentes apresentou respostas maduras (penúltimo nível) a partir da
38a semana de idade e manteve-se assim até a 48a semana de idade. O padrão extensor típico
nos RNPT sugere explicar essa situação e a manutenção do alinhamento do tronco na posição
canguru parece ter também contribuído. Porém, quando suspensos pelo tronco, os recém-
nascidos só mostraram reação cervical na 44a semana, caracterizando a dificuldade em realizar
movimentos antigravitacionais. O mesmo ocorreu no item IE_37- arrastar, onde a partir da 44a
semana de idade, 54% das crianças realizaram dois ciclos do movimento de flexo-extensão
dos joelhos e quadril, virando a cabeça para o lado. O constante posicionamento em flexão
dos joelhos e quadril na posição canguru, parece ter contribuído para essas respostas motoras.
No estudo de Groot (2000), os RNPT avaliados apresentaram dificuldade no controle postural
relacionado à força muscular, devido à presença de força muscular ativa alta e tônus muscular
passivo baixo, principalmente em situação de movimentos antigravitacionais.
Durante a aplicação do TIMP é recomendado que o avaliador registre na ficha de
avaliação, os movimentos e reações apresentadas pela criança que vão além daqueles
propostos pelo TIMP.
112
Notou-se que, 70% das crianças avaliadas apresentaram reação de auto-organização e
autoconsolabilidade a partir da 38a semana de idade. Ludington-Hoe e Swinth (1996), em
revisão sobre os efeitos neurocomportamentais do MMC, considerou sua intervenção
consistente pois, promoveu estratégias que preencheram as necessidades do recém-nascido
quanto à contenção, posicionamento adequado, toque gentil, autoconsolabilidade pelo
aninhamento, oportunidades de sucção não-nutritiva e maternagem. Feldman e Eidelman
(2003) estudaram crianças submetidas ao MMC que apresentaram melhores respostas
neurocomportamentais e neurofisiológicas em relação aos lactentes cuidados
convencionalmente.
O aumento do tônus do tronco e região cervical (alterações tônicas transitórias),
comum em RNPT ocorreu em 16% (sujeitos = 5 e 6) dos lactentes e foi inferior ao encontrado
por outros autores. D’Eugenio et al. (1993) relataram que dos 160 RNPT com idade
gestacional entre 24 e 32 semanas e acompanhadas até os 4 anos, 20% apresentaram
alterações tônicas transitórias; destes, 82% apresentaram desenvolvimento motor normal e
18% evoluíram com alterações motoras persistentes. Para Pallás Alonso ecolaboradores
(2000), essa incidência foi de 36% em RNPT com IG entre 28 e 32 semanas e PN entre 750 e
1499 g. Quando avaliados aos 2 anos, 87% dessas crianças apresentaram desenvolvimento
motor normal. Silva (2003) relatou em seu trabalho com RNPT brasileiros submetidos ao
MMC, que o índice de alterações tônicas transitórias foi de 27%.
Por fim, este estudo comparou o desempenho motor do grupo estudado com o grupo
normativo americano na 34a, 38a, 40a, 44a e 48a semanas de vida. 6º, 9º e 12º mês. Pôde-se
notar que não houve diferença significativa da 34a até a 44a semana de idade gestacional entre
os grupos. Ocorreu diferença significante na 48a semana de idade pós-termo, favorecendo o
grupo de lactentes americanos. Entretanto, deve-se considerar que a cultura, as práticas
utilizadas no cuidado da criança (child rearing practices) (SANTOS; GABBARD;
GONÇALVES, 2000; LOPES, 2003) e as condições sócio-econômicas são fatores que
113
influenciam o desenvolvimento motor de lactentes. Adicionalmente deve-se considerar que,
enquanto o grupo normativo americano era composto por crianças também a termo e com
vários graus de risco, o grupo estudado era composto exclusivamente por pré-termos e de alto
risco. De maneira geral considera-se que o grupo estudado comportou-se de maneira
semelhante ao normativo.
Acredita-se que o MMC influenciou na qualidade dos movimentos e das aquisições
posturais ocorridas durante o desenvolvimento motor, durante o período do estudo.
A utilização do TIMP mostrou-se apropriada para avaliar os RNPT que receberam o
MMC e possibilitou a observação dos componentes motores que diferenciaram a progressão
do desenvolvimento ao longo da 34a semana de idade gestacional à 48a semana de idade pós-
termo.
114
7. CONCLUSÃO
As conclusões a seguir foram obtidas a partir dos dados apresentados neste estudo:
O desenvolvimento motor global dos recém-nascidos avaliados nas 34a, 38a, 40a,
44a e 48a semanas de idade corrigida ocorreu de maneira crescente porém, com
diferenças significativas entre cada idade, o que caracterizou a evolução do
comportamento motor.
O desenvolvimento motor dos lactentes apresentou variabilidade durante o período
do estudo. Porém, na 48a semana de idade pós-termo, o desempenho motor foi
significativamente inferior em relação às 34a e 48a semanas de idade corrigida (p=
0,008 e p=0,01, respectivamente), sugerindo que a influência do desempenho
motor prosseguiu até a 44a semana de idade, representando seis semanas do
término do contato pele a pele entre mãe e bebê.
A influência do Método Mãe Canguru sobre os movimentos espontâneos dos
recém-nascidos foi positiva durante todo o período estudado. O movimento de
Fidgety esteve presente em 72% dos lactentes desde a 40a semana de idade e em
91% no período pós-termo e a oscilação de perna e braço apresentou incidência de
100% na 44a semana de idade.
A aquisição do controle de cabeça na posição sentada ocorreu na maioria dos
lactentes na 48a semana de idade pós-termo. A aquisição de levar a mão à boca na
linha média na posição supina ocorreu no 2o mês.
115
A posição “Canguru” parece ter influenciado negativamente nas respostas de
movimentação de quadril e membros inferiores na posição supina, nos movimentos
antigravitacionais e em permanecer na posição de pé, pois as crianças estudadas
não apresentaram evolução motora durante o período estudado.
O peso de nascimento (mediana = 1390 g) e a idade gestacional (mediana = 31
semanas e 5 dias) não revelou influência significante no desempenho motor dos
lactentes estudados. Entretanto, o subgrupo de menor peso de nascimento e idade
gestacional parece ter se beneficiado mais do Método Mãe Canguru, porque
apresentou desempenho motor acima da média no TIMP durante o período que se
submeteu ao método (38a semana de idade) e estendeu este desempenho positivo
até a idade de termo ou 40a semana.
O tempo de submissão ao Método Mãe Canguru (mediana = 107 horas) não
apresentou influência significativa no desempenho motor dos lactentes estudados.
Porém, os recém-nascidos do subgrupo com > 107 horas de contato pele a pele
foram os que apresentaram maiores complicações perinatais e os lactentes do
subgrupo com menor tempo (< 107 horas) de Método Mãe Canguru apresentaram
evolução clínica mais rápida e possivelmente, alta mais precoce do Método Mãe
Canguru
116
A comparação entre o desempenho motor dos lactentes estudados e o grupo
normativo americano não apresentou diferença estatística significativa da 34a à 44a
semana de idade corrigida. Ocorreu diferença significativa (p = 0,05) na 48a
semana de idadae pós-termo, favorecendo o grupo de lactentes americanos.
117
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados desse estudo demonstraram que o TIMP foi capaz de pontuar o
desempenho motor de recém-nascidos pré-termo considerados de risco, submetidos ao
Método Mãe Canguru, chamando a atenção para determinadas aquisições motoras que não
evoluíram durante o período estudado. A posição canguru, apesar de se comportar como
instrumento facilitador da postura flexora necessária ao RNPT, parece que em relação aos
movimentos do quadril e membros inferiores não favoreceu à evolução do seu desempenho.
Portanto, deve ser considerada a necessidade de trabalhos que estudem o posicionamento
canguru de maneira mais profunda e detalhada.
Em relação ao período de alta do Método Mãe Canguru, que geralmente ocorre quando
a criança mostra sinais de intolerância, atinge em média 2000 g, período esse que geralmente
corresponde a capacidade de termorregulação, sugere-se levar em conta também, a idade
gestacional de 40 semanas, onde freqüentemente a criança já adquiriu tônus mais maduro e
necessita participar de experiências motoras antigravitacionais sem restrições de movimento
em diferentes ambientes para facilitar seu desenvolvimento motor.
118
As informações adquiridas pelo TIMP a respeito dos diferentes movimentos e
aquisições motoras de recém-nascidos pré-termo com vários graus de risco desde a idade de
34 semanas até o 4o mês de idade corrigida permite que os profissionais de reabilitação
motora, tenham a oportunidade de avaliar e estudar o desenvolvimento motor da criança sob a
influência de uma variedade de aspectos. Além de possibilitar novas direções de intervenção
clínica, avalia fatores que podem restringir o movimento da criança, possibilitando o
planejamento da manipulação de posturas variadas, que poderão servir como instrumento de
facilitação ou inibição de novos padrões que possam surgir através das mudanças
comportamentais, resultantes de diferentes situações clínicas e ambientais.
Desta forma, diante desses conhecimentos a cerca do desenvolvimento motor, o
fisioterapeuta compartilha com outros profissionais, a importância da sua atuação dentro de
unidades de assistência neonatal.
119
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135
APÊNDICE
136
APÊNDICE A – Descrição dos dados neonatais e perinatais dos lactentes estudadosCaso Sexo PN IG Apgar1/
5ICoMMC
IICrMMCI USTF TI Hipótese
DiagnósticaPerinatal
1 M 1220g 31s 8/9 31s2d 2d Normal 21d rnpt/ mbp/ aig/ sdrg1/ bdp/ rge
2 F 1225g 30s5d 8/9 33s5d 24d Normal 68d rnpt/ mbp/ aig/ sdrg2/ bdp/ rge
3 M 940g 27s4d 8/10 30s5d 15d Normal 73d rnpt/ ebp/ aig/ sdrg4/ rge/ bdp/ vent
mec4 F 800g 27s 8/9 29s4d 11d Normal 69d rnpt/ ebp/ aig/ sdr
g3/ rge/ bdp/ ventmec
5 F 1280g 30s3d 8/9 31s5d 9d Normal 33d rnpt/ aig/ mbp/ descresp precoce
6 M 995g 27s4d 6/8 30s5d 22d Normal 65d rnpt/ ebp/ sdr g3/vent mec/ bdp
7 M 1520g 32s 2/5 33s 7d Normal 24d rnpt/ aig/ bp/ sdrg4/ vent mec/ rge/
bdp8 M 1495g 33s1d 8/9 34s2d 8d Normal 16d rnpt/ mbp/ sdr g29 F 1700g 31s5d 3/9 33s 10d Normal 27d rnpt/ bp/ aig/ sdr
g2/ vent mec/ rge10 M 1580g 32s3d 6/7 33s5d 9d HPIV-
matrizgerminativa
12d rnpt/ bp/ sdr g2/vent mec
11 M 1780g 33s 8/9 34s1d 8d Normal 18d rnpt/ aig/ bp/ ttrn12 M 1390g 32s3d 4/8 33s3d 7d Normal 28d rnpt/ aig/ mbp/ sdr
g1/ vent mec/ bdp/rge
13 F 1665g 34s2d 8/10 35s1d 6d Normal 25d rnpt/ aig/ bp/ sdr g1IG=idade gestacional; s=semanas; d=dias; PN=peso ao nascer; g=gramas; Apgar1=Apgar no 1o
minuto; Apgar1/5=Apagar no 1º e 5o minuto; USTF=ultra-som transfontanela; ICoMMC= Idade corrigida no início do MMC;ICrMMCI= Idade cronológica no início do MMC; HPIV=hemorragia peri-intra-ventricular; rnpt=Recém-nascido pré-termo;aig=adequado para idade gestacional; bp=baixo peso ao nascer; mbp=muito baixo peso ao nascer; ebp=extremo baixo peso ao nascer; sdr-g=síndrome do desconforto respiratório - grau; bdp=brocodisplasia; vent mec=ventilação mecânica; rge=refluxo gastresofágico;ttrn=taquipnéia transitória dorecém -nascido.
137
ANEXOS
138
ANEXO 1- Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
139
ANEXO 2TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
“Eu,__________________________________________________________portador do RG nº:
_________________, CPF nº _____________, residente à_____________________________-
_________________________________,nº_________, bairro _____________________cidade:
________________________ - _______, abaixo assinado, concordo que meu filho, o menor
________________________________ participe do estudo“Evolução Motora de Recém-nascidos Pré-termo
Submetidos ao Método Mãe Canguru”, como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido pela
pesquisadora sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como possíveis riscos e benefícios
decorrentes de minha participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento,
sem que isto leve a penalidade ou interrupção de meu acompanhamento/assistência/tratamento. Declaro que
tenho _____ anos de idade e que concordo que meu filho menor de 18 anos participe, voluntariamente, na
pesquisa conduzida pela aluna de mestrado responsável e por seu (sua) respectivo (a) orientador (a).
Justificativa e Objetivo do Estudo:
Estudos mostram que o nascimento pré-termo pode trazer ao bebê alguma alteração no seu desenvolvimento, e
que o Método Mãe Canguru é considerado um procedimento de intervenção no desenvolvimento de bebês. Por
isso, o objetivo do estudo é avaliar o desenvolvimento motor, de recém-nascidos pré-termo submetidos ao
Método Mãe Canguru da 34a semana de idade gestacional corrigida ao 2o mês de idade corrigida.
Explicação dos Procedimentos
Segundo o critério de nascimento pré-termo e prescrição médica do Método Mãe Canguru, você e seu
filho(a) estão sendo convidados a participar e para serem acompanhados quinzenalmente até a 40a semana de
idade gestacional e mensalmente no primeiro e segundo mês de vida durante a internação na Unidade de Terapia
Intensiva Neonatal/Alojamento Conjunto Tardio e após a alta hospitalar, no Ambulatório de seguimento João e
Maria. As avaliações demoram cerca de 40 minutos para observar a maneira como seu filho(a) se movimenta
quando colocado deitado de barriga para baixo, deitado de barriga para cima, de lado, sentado e em pé e,
enquanto manipula alguns objetos padronizados "Tipo Brinquedos".
Seu filho será avaliado, sempre na sua presença, por uma Fisioterapeuta (aluna de Mestrado). Você será
informado sobre os procedimentos e resultado a cada avaliação e poderá esclarecer qualquer dúvida sobre o
desenvolvimento de seu filho ou sobre a pesquisa.
A escolha foi muito criteriosa, de maneira que pedimos que nos comunique a impossibilidade de um
retorno ou a troca de endereço.
Estas avaliações são de graça e vocês receberão os vales-transportes, sempre que for preciso.
Caso seja encontrado qualquer problema no desenvolvimento de seu filho(a), nós lhe comunicaremos e
ele será encaminhado para tratamento de graça.
Caso aceite, para que continuem fazendo parte da pesquisa, é muito importante que voltem para as
avaliações agendadas.
140
Possíveis Benefícios:
A avaliação do desenvolvimento motor poderá ser utilizada para diagnosticar atrasos no
desenvolvimento motor. Além disso os resultados servirão para a elaboração de programas de estimulação em
pesquisas futuras. É importante que você saiba que não existem programas como estes disponíveis nos serviços
de saúde, sendo esta uma iniciativa pioneira em nossa região.
Desconforto e Risco:
O risco da avaliação é mínimo, visto que o material “tipo brinquedo” foi desenvolvido especialmente
para bebês e que os profissionais que realizam este trabalho tem grande experiência no acompanhamento de
crianças no primeiro ano de vida. Informamos ainda que a avaliação poderá ser interrompida a qualquer sinal de
desconforto por parte de seu filho como choro, sono, necessidade de troca de fralda ou de ser amamentado.
Sigilo de Identidade:
As informações obtidas nesta pesquisa não serão de maneira nenhuma associadas à minha identidade ou
do meu filho e não poderão ser consultadas por pessoas leigas sem minha autorização oficial. Estas informações
poderão ser utilizadas para fins estatísticos ou científicos, desde que fiquem resguardados a total privacidade e
anonimato de minha família.
Os responsáveis pelo estudo me explicaram a necessidade da pesquisa e se prontificaram a responder as
minhas questões sobre o experimento. Eu aceitei participar deste estudo de livre e espontânea vontade. Declaro
ainda que autorizo filmagens e fotografias durante a pesquisa e a exibição delas apenas com fins acadêmicos,
desde que sem identificação. Entendo que é meu direito manter uma cópia deste consentimento.
Aluna de Mestrado Responsável: ____________________________________________
Responsável pela criança: _________________________________________________
Orientador e Pesquisador Responsável: Profa. Dra. Denise Castilho Cabrera Santos
Curso de Mestrado em Fisioterapia
Universidade Metodista de Piracicaba
e-mail: [email protected]
Telefones para contato:
Cyda Maria Albuquerque Reinaux – (19) 3423 3921/92197872
Denise Castilho Cabrera Santos – (19) 3124 1558 / (19) 97119095
Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Limeira – UTI Neonatal (19) 3446 6100
Ambulatório João e Maria – (19) 34413018
Local e Data: ___________________________________________________________
141
FICHA DE ANAMNESE DO PROGRAMA MÃE - CANGURU
PROJETO No. : ___________________ DATA:______________________________________________
NOME DO BEBÊ ------__________________________________________________________________
NOME DA MÃE: _________________________________________________IDADE: _______________
INSTRUÇÃO DA MÃE: _________________________________OCUPAÇÃO:______________________
NOME DO PAI:__________________________________________________ID ADE: ________________
INSTRUÇÃO DO PAI: _________________________________ OCUPAÇÃO: ______________________
SITUAÇÃO CIVIL : _______________________ NUMERO DE OCUPANTES NA CASA ______________
RENDA FAMILIAR (salário mínimo) ______________________ GESTAÇÃO: ______________________
NATIMORTO: ____________GEMELAR __________ FILHOS VIVOS ________
PRÉ – NATAL ( ) NO. DECONSULTAS ______________ FUMO/ÁLCOOL/DROGAS: _____________
INTERCORRÊNCIAS : ___________________________________________________________________
DATA DE NASCIMENTO: ______________________ DATA PROVÁVEL DO PARTO: _______________
CAPURRO: ________________________ APGAR: 1O. MIN._______5O. MIN. _______10O.MIN._______
PESO AO NASCER : __________________ESTATURA : _________________PC : ______ PT : _______
SEXO :______ PIG AIG GIG TIPO DE PARTO: NORMAL CESÁREO FÓRCEPS
INTERCORRÊNCIAS: _________________________ REANIMAÇÃO: ___________________________
MMC FASE 1 - data de início : ________ data de término : __________ peso inicial : __________ peso final
_______idade corrigida inicial:____________________idade corrigida final: _____________________ tempo
de permanência médio (horas/dias) :___________________
MMC FASE 2 - data de início : ________ data de término : __________ peso inicial : __________ peso final
_______idade corrigida inicial:____________________idade corrigida final: _____________________ tempo
de permanência médio (horas/dias) :___________________
MMC FASE 3 - data de início : ________ data de término : __________ peso inicial : __________ peso final
_______idade corrigida inicial:____________________idade corrigida final: _____________________ tempo
de permanência médio (horas/dias) :__________________ _
NUTRIÇÃO: FASE 1 : ___________________ FASE 2: ________________FASE 3 : ________________
HIPÓTESES DE DIAGNÓSTICO:__________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________ULT
RASSOM TRANSFONTANELA ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
DIAGNÓSTICO ATUAL: _________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
OBSERVAÇÃO: _______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
142
ANEXO 4 – Ficha de Avaliação TIMP
143
144
ANEXO 5 –Tabela dePadrões deEscore deIdade do
Desempenho Motor do TIMP
145
PRODUÇÃO CIENTÍFICA
Apresentação de Trabalhos
146
Santos D.C.C., Reinaux C.M.A., Gonçalves V.M.G., Montebelo M.I.L. Comparação
do Desempenho Motor de Recém-nascidos Pré-termo Submetidos ao Método Mãe
Canguru com Grupo Normativo Norte Americano. In: VII Congresso Paulista da
Associação Brasileira de Neurologia e Psiquiatria Infantil (ABENEPI), 2004.
Santos D.C.C., Reinaux C.M.A., Gonçalves V.M.G., Montebelo M.I.L. Desempenho
Motor de Recém-nascido Pré-termo Submetidos ao Método Mãe Canguru. In: VII
Congresso Paulista da Associação Brasileira de Neurologia e Psiquiatria Infantil
(ABENEPI), 2004.
147