cx ca

No. 31 March – 4 April 2008 Optimizing Outcome withFamily Medicine

แนวทางการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกในปจจุบัน (Cervical Cancer Screening)

รองศาสตราจารยนายแพทยมงคล เบญจาภิบาล

ภาควิชาสูติศาสตร-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตรศิริราชพยาบาล

จากสถิติทั่วโลก มะเร็งปากมดลูกเปนมะเร็งของอวัยวะสืบพันธุสตรีที่พบบอยเปนอันดับสองรอง

จากมะเร็งเตานม แตในประเทศที่กําลังพัฒนามะเร็งปากมดลูกเปนมะเร็งที่พบไดบอยที่สุดในสตรี

อุบัติการณของมะเร็งปากมดลูกทั่วโลก พบสูงถึงเกือบ 500,000 รายตอป และมีผูปวยเสียชีวิตมากกวา

270,000 รายตอป(1) หรือ ทุกๆ 2 นาที จะมีสตรีเสียชีวิตจากมะเร็งชนิดน้ี (ตารางที่ 1) ในประเทศที่พัฒนาแลว

อุบัติการณของมะเร็งปากมดลูกลดลงอยางมากในระยะหลายสิบปที่ผานมา ทั้งน้ีเปนผลมาจากการตรวจคัด

กรองโรคมะเร็งปากมดลูกเพื่อหาสตรีที่มีความเสี่ยงตอโรคน้ี ตลอดจนความผิดปกติของปากมดลูกกอนที่จะ

กลายเปนมะเร็ง และใหการดูแลรักษาแตเน่ินๆ ทําใหสามารถลดการเกิดมะเร็งปากมดลูกลงไดมาก(2)

สําหรับประเทศไทยมะเร็งปากมดลูกเปนมะเร็งที่พบมากที่สุดของสตรี โดยมีอุบัติการณปรับมาตรฐานตาม

อายุ (age standardized rate) 19.8 ตอประชากร 100,000 คนตอป และ The International Agency for

Research on Cancer (IARC) รายงานวาประเทศไทยมีผูปวยมะเร็งปากมดลูกใหมปละ 6,243 ราย และ

เสียชีวิต 2,620 ราย(1) หรือ กลาวไดวา ทุกๆ วันจะมีสตรีไทยเสียชีวิตดวยโรคมะเร็งปากมดลูกถึง 7 คน

ดังน้ัน มะเร็งปากมดลูกจึงเปนปญหาสําคัญทางสาธารณสุขของประเทศไทย

การตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกดวยเซลลวิทยา

เปนระยะเวลากวา 50 ปที่การตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกดวยเซลลวิทยา (conventional Pap

smear) ไดรับการยอมรับวาเปนวิธีที่ประสบความสําเร็จมากที่สุดในการลดอุบัติการณของมะเร็งปากมดลูก

ในปค.ศ. 1988 American Cancer Society (ACS) ไดวางแนวทางการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกไว

วา สตรีทุกคนควรไดรับการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก เมื่อเร่ิมมีเพศสัมพันธ หรือมีอายุครบ 18 ป

โดยตรวจดวย Pap smear (conventional) รวมกับการตรวจภายในทุกป และถาผลการตรวจคัดกรอง

โรคมะเร็งปากมดลูกเปนปกติติดตอกัน 3 คร้ังขึ้นไป อาจเวนระยะเวลาของการตรวจ ทั้งน้ีขึ้นอยูกับดุลย

พินิจของแพทยผูใหการดูแล(3) แนวทางน้ีไดรับการยอมรับ และถือปฏิบัติอยางกวางขวางในทุกองคกรที่ดูแล

ดานสุขภาพของประเทศสหรัฐอเมริกา ไดแก National Cancer Institute (NCI), American College of

Obstetricians and Gynecologists (ACOG), American Medical Association เปนตน อยางไรก็ตาม ในระยะ

หลายปที่ผานมา มีรายงานมากมายที่ประเมินประสิทธิภาพของการตรวจดวยวิธีน้ี และพบวา ความไว

(sensitivity) ของการตรวจดวย conventional Pap smear คอนขางตํ่า (ตารางที่ 2) จากรายงานแบบ meta-


analysis เพื่อหาความถูกตองแมนยําของ conventional Pap smear ในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก

โดยวิเคราะหจากรายงานทั้งหมด 28 การศึกษา พบวา คาเฉลี่ยของความไว และความจําเพาะ (specificity)

ของ conventional Pap smear เทากับรอยละ 58 และรอยละ 69 ตามลําดับ(4) อยางไรก็ตาม การศึกษาของ

U. S. Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) พบวา การศึกษาในลักษณะน้ีสวนใหญมี

ความอคติ และลําเอียง (biased study) และสรุปวา ความไวของการตรวจดวย conventional Pap smear ใน

การวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก และความผิดปกติของปากมดลูกกอนที่จะกลายเปนมะเร็งมีเพียงรอยละ 51(5)

หรืออีกนัยหน่ึงก็คือ การตรวจดวยวิธีน้ีมีผลลบลวงที่คอนขางสูง (มีความผิดปกติที่ปากมดลูก แตการตรวจ

ใหผลปกติ)

Liquid-based cytology (LBC) เปนการตรวจทางเซลลวิทยาอีกวิธีหน่ึง ซึ่งไดมีการนํามาใชแทน

conventional Pap smear พบวาสามารถชวยแกปญหาเร่ืองการเก็บตัวอยางที่ไมเพียงพอ (inadequate

specimen) ของ conventional Pap smear ได (ตารางที่ 3) นอกจากน้ี การศึกษาสวนใหญรายงานวา liquid-

based cytology มีความไวดีกวา conventional Pap smear ทําใหตรวจพบรอยโรคขั้นสูง (high grade lesion) ที่

ปากมดลูกไดมากขึ้น (ตารางที่ 4) รวมทั้งสามารถลดผลลบลวงของการตรวจลงอยางมีนัยสําคัญทางสถิติ(6)

ต้ังแตปค.ศ. 1996 เปนตนมา liquid-based cytology (ThinPrep method) ไดรับการยอมรับโดยองคการอาหาร

และยาของประเทศสหรัฐอเมริกาในการนํามาใชตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก หลังจากน้ัน มีการนําวิธี

น้ีมาใชแทนการตรวจดวย conventional Pap smear อยางแพรหลาย โดยในระยะ 5 ปที่ผานมา มากกวารอยละ

60 ของการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกในประเทศสหรัฐอเมริกา ใชการตรวจดวย liquid-based

cytology(7) นอกจากน้ี หลายประเทศในทวีปยุโรป เชน สหราชอาณาจักร ไดใช liquid-based cytology มา

ตรวจคัดกรองโรคแทน conventional Pap smear(8,9) ในปค.ศ. 1999 U.S. Agency for Health Care Policy

and Research ไดประเมินประสิทธิภาพ และความคุมทุน (cost-effectiveness) ของการใช liquid-based

cytology ในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก โดยวิเคราะหจากรายงานแบบ meta-analysis ของ

การศึกษาตางๆ และสรุปวา การตรวจดวย liquid-based cytology (ThinPrep method) มีความคุมทุนที่สุดใน

การตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก(5) ในป ค.ศ. 2002 American Cancer Society ไดจัดประชุมรวมกับ

องคกรตาง ๆ ที่ดูแลดานสุขภาพในประเทศสหรัฐอเมริกา ไดแก American College of Obstetricians and

Gynecologists, American Society of Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP), American Social

Health Association เปนตน เพื่อทบทวนแนวทางในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก และไดขอสรุป

ดังน้ี(10)

1. ควรเร่ิมการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกในสตรีภายหลังเร่ิมมีเพศสัมพันธประมาณ 3 ป

หรือเมื่อมีอายุครบ 21 ป

2. ระยะหางของการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก ถาเปนการตรวจดวย conventional Pap

smear ควรทําทุกป แตถาตรวจดวย liquid-based cytology ควรตรวจทุก 2 ป


3. ถาผลการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก เปนปกติติดตอกัน 3 คร้ัง และสตรีน้ันไมมีปจจัย

เสี่ยงอ่ืน ๆ ตอการเกิดมะเร็งปากมดลูก เชน ประวัติเคยไดรับ diethylstilbestrol (DES) ต้ังแตอยูในครรภ, มี

การติดเชื้อ HIV หรือมีภูมิตานทานบกพรองจากการปลูกถายอวัยวะ หรือไดรับยาเคมีบําบัด เปนตน อาจจะ

เวนระยะหางของการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกเปนทุก 2-3 ป

ถึงแมวา การตรวจดวย liquid-based cytology จะลดปญหาเร่ืองการเก็บตัวอยางที่ไมเพียงพอ และ

สามารถตรวจพบรอยโรคขั้นสูงที่ปากมดลูกไดมากกวาการตรวจดวย conventional Pap smear ในหลายๆ

รายงาน แตจากการศึกษาแบบ systematic review โดยทําการวิเคราะหการศึกษาตางๆ รวมทั้งสิ้น 56 รายงาน(11) พบวา 2 วิธีน้ีไมมีความแตกตางกันอยางมีนัยสําคัญทางสถิติทั้งในเร่ืองการเก็บตัวอยางที่ไมเพียงพอ และ

การตรวจพบรอยโรคขั้นสูงที่ปากมดลูก และแนะนําวาควรจะมีการศึกษาแบบ randomized controlled trial

เพื่อเปรียบเทียบการตรวจทั้งสองวิธีน้ี

เชื้อ Human Papillomavirus และมะเร็งปากมดลูก

ปจจุบันน้ีเปนที่ยอมรับแลววา การติดเชื้อ HPV มีความจําเปนอยางยิ่งตอการเกิดมะเร็งปากมดลูก(12,13) ความรูดังกลาวไมเพียงแตจะนําไปสูการพัฒนาวัคซีนปองกันการติดเชื้อ HPV เพื่อปองกันการเกิด

มะเร็งปากมดลูก แตยังสงผลใหเกิดการเปลี่ยนแปลงในแนวทางการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก โดย

ในปจจุบันมีการนําเอาการตรวจเชื้อ HPV มาใชเปนสวนหน่ึงในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกดวย

ปจจุบันสามารถตรวจพบเชื้อ HPV มากกวา 100 สายพันธุ โดยที่เชื้อ HPV กวา 30 สายพันธุ

กอใหเกิดพยาธิสภาพที่บริเวณอวัยวะสืบพันธุ และทวารหนัก (anogenital region)(14) และเมื่อคํานึงถึง

ความสามารถของเชื้อ HPV ในการกอโรคมะเร็งปากมดลูก หรือพยาธิสภาพของปากมดลูกที่เกี่ยวของ

สามารถแบงเชื้อ HPV ออกเปน 2 กลุม ใหญ ๆ ดังน้ี (15)

1. กลุมสายพันธุที่มีความเสี่ยงตํ่า (low risk HPV) คือ เชื้อ HPVที่ทําใหเกิด condyloma และรอย

โรคขั้นตํ่า (low grade squamous intraepithelial lesion หรือLSIL) มีจํานวน 12 สายพันธุ ไดแก 6, 11, 40, 42,

43, 44, 54, 61, 70, 72, 81 และสายพันธุ CP 6108

2. กลุมสายพันธุที่มีความเสี่ยงสูง (high risk หรือ oncogenic HPV) คือเชื้อ HPV ที่ทําใหเกิดรอย

โรคขั้นสูง (high grade squamous intraepithelial lesion หรือ HSIL) และมะเร็งปากมดลูก ซึ่งมี 15 สายพันธุ

ไดแก 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 และ 82

การตรวจหาเชื้อ HPV

เน่ืองจากเชื้อ HPV ไมสามารถเพาะเลี้ยงใหเติบโตและแบงตัวในเซลลเพาะเลี้ยงทั่วไป (cell culture)

ประกอบกับการตรวจหาภูมิตานทานตอเชื้อ HPV (serological assay) ก็ยังไมมีความถูกตองแมนยําเพียงพอ(16) ดังน้ันวิธีที่ดีที่สุดในการตรวจหาเชื้อ HPV คือ การตรวจหา DNA ของเชื้อ HPV ในปจจุบัน มีวิธีการ

ตรวจหา HPV DNA ในตัวอยางสงตรวจที่นิยมใช 2 วิธี คือ(17 - 19)


1. Hybrid Capture II เปนวิธี non-radioactive signal amplification โดยทําการ hybridization DNA

ของเชื้อ HPV ในตัวอยางที่ตองการตรวจดวย RNA probe ซึ่งแบงเปน low risk probe เพื่อตรวจหาเชื้อ HPV

สายพันธุที่มีความเสี่ยงตํ่า และ high risk probe เพื่อตรวจหา เชื้อ HPV สายพันธุที่มีความเสี่ยงสูง RNA-

DNA hybrids ที่เกิดขึ้นจะถูกจับไวในหลุม microtiter หลังจากน้ันจะใช monoclonal antibody ที่ติดกับ

สารเคมีเรืองแสงเขามาจับกับ RNA-DNA hybrids แลวลางสวนเกินออก ใช luminometer วัดปริมาณแสง

ออกมาเปน relative light units ซึ่งมีความสัมพันธกับปริมาณของ HPV DNA ที่ตองการตรวจ (semi-

quantitative measurement) วิธีการตรวจ HPV DNA ดวย Hybrid Capture II ไดรับความนิยมอยางแพรหลาย

ในหลายประเทศ และไดรับการรับรองโดยองคการอาหารและยา ประเทศสหรัฐอเมริกา เพื่อนํามาใชในทาง

คลินิก อยางไรก็ตาม Hybrid Capture II ก็มีขอจํากัดบางประการ กลาวคือ การตรวจวิธีน้ีไมสามารถบอก

ชนิดหรือสายพันธุของ HPV ได และจะตองมีเชื้อ HPV อยางนอย 5,000 viral copies/ml หรือ 1 pg/ml จึงจะ

ตรวจพบได ทําใหไมสามารถตรวจหาเชื้อ HPV ปริมาณนอย ๆ ในบางตัวอยางได นอกจากน้ีวิธีน้ียังมี

cross-reactivity ระหวาง low risk และ high risk probe ทําใหเกิดผลบวกลวงซึ่งเปนผลเสียตอการดูแลรักษา

ผูปวย ทําใหตองถูกสงตรวจอ่ืนๆ เพิ่มเติมโดยไมจําเปน เชน colposcopic examination รวมทั้งอาจถูกรักษา

โดยการตัดปากมดลูกออกเปนรูปกรวย (conization) เปนตน

2. Polymerase Chain Reaction เปนวิธี target amplification โดยเร่ิมจากขยายจํานวน DNA ของ

เชื้อ HPV กอนแลวจึงทําการตรวจหา มีความไวสูงมากในการตรวจหาเชื้อ HPV เน่ืองจากสามารถตรวจหา

เชื้อ HPV แมจะมีจํานวนเพียงเล็กนอยในตัวอยางสงตรวจก็ตาม (10-100 viral copies/ml) นอกจากน้ี

polymerase chain reaction บางวิธี เชน linear array HPV genotyping test ยังสามารถแยกสายพันธุของเชื้อ

HPV ในตัวอยางสงตรวจออกเปนชนิดตางๆ ได ทําใหทราบวา เชื้อ HPV สายพันธุน้ันเปน persistent

infection หรือไม หรือเปนเชื้อ HPV สายพันธุที่ไดรับเขามาใหม อยางไรก็ตาม ความไวที่สูงมากของวิธี

PCR ทําใหเกิดผลบวกลวงจาก cross-contamination ไดงาย การตรวจดวยวิธีน้ีจึงตองมีการควบคุมคุณภาพ

อยางใกลชิด

จากขอมูลทางดานระบาดวิทยา และธรรมชาติของเชื้อ HPV ในการกอมะเร็งปากมดลูก ตลอดจน

การตรวจพบเชื้อ HPV ในชิ้นเน้ือปากมดลูกของผูปวยที่เปนโรคมะเร็งปากมดลูก ทําใหไดขอสรุปดังตอไปน้ี(12,13,20 - 23)

1. พบเชื้อ HPV สายพันธุที่มีความเสี่ยงสูงมากกวารอยละ 99 ของผูปวยมะเร็งปากมดลูก

2. Persistent infection ของเชื้อ HPV สายพันธุที่มีความเสี่ยงสูงมีความจําเปนตอการพัฒนาไปเปน

มะเร็งปากมดลูก

3. คุณคาในการทํานายผลลบ (negative predictive value) ของการตรวจเชื้อ HPV สายพันธุที่มีความ

เสี่ยงสูงสูงมากโดยเฉพาะอยางยิ่งเมื่อใชรวมกับการตรวจทางเซลลวิทยา โดยมีคุณคาในการทํานายผลลบ

ของการใชการตรวจทั้ง 2 วิธี มากกวารอยละ 99 (ตารางที่ 5)


4. การตรวจหาเชื้อ HPV สายพันธุที่มีความเสี่ยงสูงมีความไวในการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูก รวมทั้ง

ความผิดปกติของปากมดลูกที่เกี่ยวของสูงกวาการตรวจดวยเซลลวิทยา (ตารางที่ 6)

บทบาทของการตรวจ HPV DNA ในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก

ดังที่กลาวขางตน การติดเชื้อ HPV เปนสาเหตุสําคัญของการเกิดมะเร็งปากมดลูก(12,13) การตรวจ

HPV สายพันธุที่มีความเสี่ยงสูงมีความไวในการตรวจพบความผิดปกติของปากมดลูกที่เปน CIN 2/3 สูงถึง

รอยละ 95 – 100 และมีคุณคาในการทํานายผลลบสําหรับ CIN 2/3 สูงถึงรอยละ 99 – 100 โดยเฉพาะเมื่อใช

รวมกับการตรวจทางเซลลวิทยา ถาการตรวจทั้ง 2 อยางใหผลลบจะมีไว และคุณคาในการทํานายผลลบสูง

ถึงรอยละ 100(20 - 23) การตรวจ HPV สายพันธุที่มีความเสี่ยงสูงจึงไดรับความสนใจ และนํามาใชในการ

ตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก

การตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกโดยการตรวจ HPV DNA รวมกับการตรวจเซลลวิทยา

คาใชจายในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกขึ้นอยูกับความถี่ในการตรวจ ดังน้ันถามี

แนวทางในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกที่สามารถลดความถี่ในการตรวจลง แตยังคงไวซึ่ง

ประสิทธิภาพของการตรวจยอมจะชวยประหยัดคาใชจายลงไดอยางมหาศาล และเปนที่ทราบกันดีแลววา

สตรีคนหน่ึงอาจใชระยะเวลานานถึง 20 ปหลังการติดเชื้อ HPV ในการพัฒนาไปเปนมะเร็งปากมดลูก(24)

Van den Akker-van Marie และคณะ(25) ไดทําการศึกษาในประเทศเนเธอรแลนด โดยเปรียบเทียบ

อุบัติการณการเกิด CIN 3 ที่ระยะเวลา 5 ปหลังการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกดวยเซลลวิทยาซึ่ง

ใหผลปกติ กับอุบัติการณการเกิด CIN 3 ที่ระยะเวลา 10 ปหลังการตรวจดวยเซลลวิทยาใหผลปกติ และการ

ตรวจ HPV DNA ใหผลลบ และสรุปวา การเพิ่มการตรวจ HPV DNA เขาไปในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็ง

ปากมดลูกสามารถยืดระยะเวลาของการตรวจแตละคร้ัง (กําหนดไว 5 ป) ออกไปไดอีก 2 – 5 ป กลาวคือ

สามารถตรวจคัดกรองโรคไดทุก 7 – 10 ป นอกจากน้ี Bulkmans และคณะ(26) กําลังทําการศึกษาแบบ

randomized controlled trial ที่มีชื่อวา POBSCAM RCT ในสตรี 44,000 รายที่มาตรวจคัดกรองโรคมะเร็ง

ปากมดลูก และมีอายุระหวาง 30 – 60 ป โดยเปรียบเทียบระหวางการตรวจดวยเซลลวิทยาเพียงอยางเดียว

กับการตรวจดวยเซลลวิทยา รวมกับการตรวจ HPV DNA เพื่อตรวจหารอยโรคต้ังแต CIN 3 ที่ระยะเวลา 5 ป

โดยมีเปาหมายที่จะขยายเวลาการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกออกไปใหมากกวา 5 ป ผลที่ไดจาก

การศึกษาน้ี อาจทําใหเกิดความเปลี่ยนแปลงในแนวทางการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก โดยเพิ่มระยะหาง

ของการตรวจแตละคร้ังออกไป

ในประเทศสหราชอาณาจักร มีการศึกษาการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกแบบ randomized

controlled trial โดยใชการตรวจ HPV DNA รวมกับการตรวจดวยเซลลวิทยา ไดแก The HART study

(HPV in Addition to Routine Testing) ซึ่งทําการศึกษาการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกในสตรี

11,085 รายในสหราชอาณาจักร การศึกษาน้ี ยืนยันวาการตรวจ HPN DNA มีความไวมากกวา conventional

Pap smear ในการตรวจหารอยโรคขั้นสูง (รอยละ 97.1 เทียบกับ รอยละ 76.6) แตความจําเพาะของการตรวจ


HPV DNA ตํ่ากวา conventional Pap smear (รอยละ 93.3 เทียบกับ รอยละ95.8) และ คุณคาในการทํานาย

ผลบวกก็ตํ่ากวา conventional Pap smear (รอยละ 12.8 เทียบกับ รอยละ15.8) ถาใชการตรวจ HPV DNA

รวมกับการตรวจดวยเซลลวิทยาจะมีความไวรอยละ 100 ในการตรวจหารอยโรคขั้นสูง และ แนะนําใหทํา

การตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกทุก 5 ป(27)

ในป ค.ศ. 2003 องคการอาหารและยา ประเทศสหรัฐอเมริกา ไดรับรองการใชการตรวจ HPV

DNA รวมกับการตรวจดวยเซลลวิทยา ในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกในสตรีที่มีอายุต้ังแต 30 ป

ขึ้นไป ถึงแมวาการใชการตรวจ HPV DNA รวมกับการตรวจดวยเซลลวิทยาจะเปนความกาวหนาของการ

ตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก แตขอมูลที่มีอยูในปจจุบันยังไมเพียงพอที่จะสรุปวาการตรวจคัดกรอง

โรคดวยวิธีดังกลาวกอใหเกิดผลดี และลดคาใชจายอยางชัดเจน รวมทั้งเปนที่ยอมรับของสตรีทั่วไปเมื่อเทียบ

กับการตรวจดวยเซลลวิทยา นอกจากน้ี ชวงระยะหางที่เหมาะสมของการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกยัง

ไมมีการกําหนดแนนอนซึ่งมีต้ังแตทุก 5 ป จนถึง 7-10 ปดังกลาวแลวขางตน ทําใหแนวทางการตรวจคัด

กรองโรคมะเร็งปากมดลูกโดยการตรวจ HPV DNA รวมกับการตรวจดวยเซลลวิทยาขององคกรตางๆ ใน

ประเทศสหรัฐอเมริกา และหลายประเทศในทวีปยุโรปยังมีความแตกตางกัน

ในป ค.ศ. 2004 องคกรที่ดูแลดานสุขภาพในประเทศสหรัฐอเมริกา(28) จึงไดจัดใหมีการประชุมเพื่อ

วางแนวทางในการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก โดยใชการตรวจ HPV DNA รวมกับการตรวจดวย

เซลลวิทยา (conventional Pap smear หรือ liquid – based cytology) และสรุปวา ควรใชการตรวจ HPV DNA

รวมกับการตรวจเซลลวิทยา ในสตรีที่มีอายุต้ังแต 30 ปขึ้นไป เน่ืองจาก

1. การติดเชื้อ HPV ในสตรีที่มีอายุนอยสวนใหญสามารถหายไดเองเมื่อเวลาผานไป (transient

infection)

2. จํานวนการมีเพศสัมพันธกับคูนอนใหมมักลดลงเมื่อมีอายุมากขึ้น ดังน้ันความชุกของการติดเชื้อ

HPV ซึ่งพบสูงสุดเมื่ออายุประมาณ 20 ปจะลดลงเมื่ออายุมากขึ้น

3. อุบัติการณของ CIN 2/3 เพิ่มขึ้นและสูงสุดในชวงอายุประมาณ 30 ป และมะเร็งปากมดลูกพบได

นอยมากในสตรีอายุนอยกวา 25 ป

4. ความจําเพาะของการตรวจ HPV DNA คอนขางตํ่าในสตรีที่อายุนอยกวา 30 ป (รอยละ 80) เมื่อ

เทียบกับสตรีที่มีอายุมากกวา 30 ป (รอยละ 94)

ถาทั้งผลการตรวจ HPV DNA และ เซลลวิทยาใหผลลบจะมีคุณคาในการทํานายผลลบสูงมากเกือบ

รอยละ 100 การตรวจคัดกรองโรคคร้ังตอไปควรทําทุก 3 ป (แผนผังที่ 1) โดยตรวจเซลลวิทยาเพียงอยาง

เดียว หรือ ตรวจ HPV DNA รวมกับเซลลวิทยา โอกาสที่จะมีพยาธิสภาพต้ังแต CIN 2 ขึ้นไปพบเพียง 1 ใน

1,000 โอกาสที่จะเปนต้ังแต CIN 2 ขึ้นไปใน 3 ปขางหนามีนอยกวา 2 ใน 1,000 และโอกาสที่จะเปนมะเร็ง

ปากมดลูกก็ยิ่งนอยมาก

ปจจุบัน เร่ิมมีความเปลี่ยนแปลงในแนวทางการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก โดยมีการนําการ

ตรวจ HPV DNA มาใชรวมกับการตรวจดวยเซลลวิทยามากขึ้น เพื่อเพิ่มความไว และลดผลลบลวงของการ


ตรวจลง อยางไรก็ตาม แพทยผูดูแลควรมีความรู และทราบถึงขอจํากัดของการตรวจ HPV DNA

(ความจําเพาะที่ตํ่า โดยเฉพาะอยางยิ่ง การนํามาใชตรวจในสตรีที่มีอายุนอย เน่ืองจากสตรีกลุมน้ีมีอุบัติการณ

การติดเชื้อ HPV สูงอยูแลว แตโอกาสเกิดความผิดปกติของปากมดลูกที่เปนรอยโรคขั้นสูง และมะเร็งปาก

มดลูกมีนอยมาก) และสามารถใหคําแนะนําแกสตรีที่มาขอรับการตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก

ตลอดจนเลือกใชในกลุมประชากรที่เหมาะสม เน่ืองจาก การใชการตรวจ HPV DNA อยางพรํ่าเพร่ือ

นอกจากจะสรางความกังวลใจแกสตรีที่ไดรับการตรวจแลว ยังทําใหเกิดการสงตรวจอ่ืนๆ ที่ไมจําเปน

รวมถึงการรักษาที่มากเกินไปดวย ซึ่งสงผลใหเกิดความสิ้นเปลือง และอาจเกิดขอแทรกซอนจากการตรวจ

และการรักษาที่ไมจําเปนดวย

Reference

1. Ferlay J, Bray F, Pisani P, Parkin DM: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. In:

GLOBOCAN 2002, Version 2.0. IARC Cancer Base No. 5. Lyon: IARC Press; 2004,

http://www.dep.iarc.fr/globocan/globocan.htm.

2. Nieminen P, Kallio M, Hakama M. The effect of mass screening on incidence and mortality of

squamous and adenocarcinoma of cervix uteri. Obstet Gynecol 1995;85:1017-1021.

3. Fink DJ. Change in American Cancer Society Checkup Guidelines for detection of cervical

cancer. CA Cancer J Clin 1988;38:127-8.

4. Fahey MT, Irwig L, Macaskill P. Meta-analysis of Pap-test accuracy. Am J Epidemiol

1995;141:680-9.

5. Agency for Health Care Policy and Research. Evaluation of cervical cytology: evidence

report/technology assessment (no. 5) Rockville, MD: AHCPR, January 1999. Online monograph:

http://www.ahcpr.gov/clinic/epcsums/cervsumm.htm.

6. Bernstein SJ, Sanchez-Ramos L, Ndubisi B. Liquid-based cervical cytologic smear study and

conventional Papanicolaou smears: a meta-analysis of prospective studies comparing cytologic

sample diagnosis, sample adequacy. Am J Obstet Gynecol 2001;185:308-17.

7. Guidos BJ, Selvaggi SM. Use of the ThinPrep test in clinical practice. Diagn Cytopathol

1999;20:70-3.

8. Scottish Cervical Screening Programme. Steering group report on the feasibility of introducing

liquid-based cytology (monograph online) Edinburgh: Scottish Cervical Screening Programme,

2002. Available online at http://www.omni.ac.uk/browse/mesh/detail/C0010818L0010818.html.

http://www.dep.iarc.fr/globocan/globocan.htm

http://www.ahcpr.gov/clinic/epcsums/cervsumm.htm

http://www.omni.ac.uk/browse/mesh/detail/C0010818L0010818.html


9. National Institute for Clinical Excellence. Final appraisal consultation document: guidance on the

use of liquid-based cytology for cervical screening (review of existing guidance Number 5)

(monograph online). London: NICE, 2003. Available online at

http://www.nice.org.uk/Docref.asp?d=82877.

10. Saslow D, Runowicz CD, Solomon D, Moscicki A, Smith RA, Eyre HJ, et al. American Cancer

Society guideline for the early detection of cervical neoplasia and cancer. CA Cancer J Clin

2002;52:342-62.

11. Davey E, Barratt A, Irwig L, Chan SF, Macaskill P, Mannes P, et al. Effect of study design and

quality on unsatisfactory rates, cytology classifications, and accuracy in liquid-based versus

conventional cervical cytology: a systematic review. Lancet 2006;367:122-32.

12. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, Bosch FX, Kummer JA, Shah KV, et al. Human

papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999;189:12-9.

13. Bosch FX, Lorincz A, Munoz N, Meijer CJ, Shah KV. The causal relation between human

papillomavirus and cervical cancer. J Clin Pathol 2002;55:244-65.

14. de Villiers EM, Fauquet C, Broker TR, Bernard HU, zur Hausen H. Classification of

papillomaviruses. Virology 2004;324:17-27.

15. Muñoz N, Bosch FX, de Sanjose S, Herrero R, Castellsague X, Shah KV, et al. Epidemiologic

classification of human papilloma virus types associated with cervical cancer. N Engl J Med

2003;348:518-27.

16. Dillner J. The serological response to papillomavirus. Semin Cancer Biol 1999;9:423-30.

17. Molijn A, Kleter B, Quint W, van Doorn L. Molecular diagnosis of human papillomavirus (HPV)

infections. J Clin Virology 2005;32S:S43-S51.

18. Lorincz AT. Hybrid Capture method for detection of human papillomavirus DNA in clinical

specimens: a tool for clinical management of equivocal Pap smears and for population screening.

J Obstet Gynaecol Res 1996;22:629-36.

19. Bozzetti M, Nonnenmacher B, Mielzinska I, Villa L, Lorincz A, Breitenbach V, et al.

Comparison between Hybrid Capture II and polymerase chain reaction results among women at

low-risk for cervical cancer. Ann Epidemiol 2000;10:466.

20. Clavel C, Masue M, Bory JP, Putaud I, Mageonjean C, Lorenzato F, et al. Human papillomavirus

in primary screening for the detection of high-grade cervical lesions: a study of 7932 women. Br J

Cancer 2001;89:1616-23.

http://www.nice.org.uk/Docref.asp?d=82877


21. Petry KU, Menton S, Menton M, van Loenen-Frosch F, de Carvalho Gomes H, Holz B, et al.

Inclusion of HPV testing in routine cervical cancer screening for women above 29 years in

Germany: results for 8466 patients. Br J Cancer 2003;88:1570-7.

22. Kulasingam SL, Hughes JP, Kinat NB, Mao C, Weiss NS, Kuypers JM, et al. Evaluation of HPV

testing in primary screening for cervical abnormalities: comparison of sensitivity, specificity, and

frequency of referral. JAMA 2002;288:1749-55.

23. Meijer CLM, Rozendaal L, vander Linden JC. Human papillomavirus testing for primary cervical

screening. In: Franco E, Monsonego J, eds. New developments in cervical cancer screening and

prevention. Oxford: Blackwell Science, 1997:338-47.

24. Ostor AG. Natural history of cervical intraepithelial neoplasia: a critical review. Int J Gynaecol

Pathol1993;12:186-92.

25. Van den Akker-van Marie ME, van Ballegooijen, Rozendaal L, Meijer CJLM, Habbema JDF.

Extended duration of the detectable stage by adding HPV test in cervical cancer screening. Br J

Cancer 2003;89:1830-3.

26. Bulkmans NWJ, Rozendaal L, Snijders PJF, Voorhorst FJ, Boeke AJP, Zandwijken GRJ, et al.

POBSCAM, a population-based randomized controlled trial for implementation. Int J Cancer

2004;110:94-101.

27. Cuzick J, Szarewski A, Cubie H, Hulman G, Kitchener H, Luesley D, et al. Management of

women who test positive for high-risk types of human papillomavirus: the HART study. Lancet

2003;362:1871-6.

28. Wright TC, Schiffman M, Solomon D, Cox JT, Garcia F, Goldie S, et al. Interim guidance for the

use of human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology for screening. Obstet

Gynecol 2004;103:304-9.


ตารางท่ี 1 Cancer incidence and mortality worldwide: cervical cancer

Population Cases ASR Death ASR

World 493243 16.2 273505 9.0

More developed countries 83437 10.3 39512 4.0

Less developed countries 409404 19.1 233776 11.2

Thailand 6243 19.8 2620 8.4

ASR = age standardized rate (cases/100000/year)

ท่ีมา: Cancer incidence, mortality and prevalence worldwide. In: GLOBOCAN 2002, Version 2.0.

IARC Cancer Base No. 5. Lyon: IARC Press; 2004.

ตารางท่ี 2 Performance of conventional cytology in various large research studies

Authors Country Ages Study size Sensitivity Specificity Histological

cut-off

Cuzick (1999) United Kingdom 34+ 2988 88 98 CIN 2+

Hutchinson (1999) Costa Rica 18+ 8636 55 98 CIN 2+

Ratnam (2000) Canada 18 - 69 2098 56 62 CIN 2+

Denny (2000) South Africa 35 - 65 2944 70 85 CIN 2+

Denny (2002) South Africa 35 - 65 2754 40 96 CIN 1+

Cuzick (2003) United Kingdom 30 - 60 11085 77 96 CIN 1+

Petry (2003) Germany 30+ 8466 44 98 CIN 2+


Salmeron (2003) Mexico 15 - 85 7868 59 98 CIN 1+

Sankaranarayan (2004) India 25 - 65 10591 65 92 CIN 2+

CIN = cervical intraepithelial neoplasia

ท่ีมา: Screening test. In: IARC Handbooks of Cancer Prevention, Vol 10. Cervix Cancer Screening.

Lyon: IARC Press; 2005.

ตารางท่ี 3 Comparison of specimen adequacy in conventional cytology with liquid-based cytology

Conventional Liquid-based cytologyAuthors

No. Limited (%) Unstatisf (%) No. Limited (%) Unstatisf (%)

Bolick (1998) 39408 17.8 1.0 10694 11.6 0.3

Dupree (1998) 22323 - 2.0 19351 - 3.8

Diaz-Rosario (1999) 74756 22.0 0.2 56339 18.7 0.7

Carpenter (1999) 5000 19.4 0.6 2727 10.5 0.3

Guidos (1999) 5423 21.4 1.2 9583 0.7 0.5

Vassilakol (1999) 88569 4.7 1.5 111358 1.2 0.2

Tench (2000) 10367 31.0 2.9 2231 15.8 0.4

Weintraub (2000) 130050 27.8 0.3 39790 8.1 0.2

Obwegeser (2001) 1002 2.5 0 997 5.5 1.4

Baker (2002) 4872 18.2 0.7 3286 9.1 0.8

Cheung (2003) 191581 2.6 0.48 190667 0.5 0.3

Moss (2003) 74584 - 9.7 34813 - 2.0




ตารางท่ี 4 Comparison of identification of SIL using conventional cytology with liquid-based

cytology

Conventional Liquid-based cytologyAuthors

No. LSIL HSIL No. LSIL HSIL

Increase in

HSIL

Bolick (1998) 39408 0.8% 0.3% 10694 2.3% 0.8 173%

Dupree (1998) 22323 0.9% 0.2% 19351 1.4% 0.3 50%

Papillo (1998) 18569 0.9% 0.5% 8541 1.6% 0.7 55%

Carpenter (1999) 5000 4.4% 1.9% 2727 6.9% 2.4 26%

Diaz-Rosario (1999) 74756 1.6% 0.26% 56339 2.7% 0.52 102%

Guidos (1999) 5423 1.0% 0.3% 9583 3.6% 1.0 233%

Vassilakol (1999) 88569 1.6% 0.4% 111358 2.5% 0.7 79%

Hatch (2000) 16260 2.9% 1.5% 7934 6.1% 3.2 116%

Tench (2000) 10367 0.6% 0.5% 2231 1.0% 0.7 46%

Weintraub (2000) 126619 0.5% 0.1% 39455 1.8% 0.5 400%

Obwegeser (2001) 1002 3.7% 1.8% 997 4.7% 1.6 -11%

Baker (2002) 4872 2.8% 0.7% 3286 4.1% 1.0 43%

Cheung (2003) 191581 1.0% 0.25% 190667 1.7% 0.24 -4%

Moss (2003) 67856 2.3% 1.4% 34128 2.6% 1.7 21%

Colgan (2004) 445225 1.4% 0.4% 445011 1.8% 0.35 -

LSIL = low grade squamous intraepithelial lesion, HSIL = high grade squamous intraepithelial lesion




ตารางท่ี 5 Performance of HPV DNA testing and cervical cytology for screening in women

aged 30 years or more in cross-sectional studies

Sensitivity (%) Specificity (%) NPVPopulation N CIN 2+

(%) Pap HPV Combination Pap HPV Combination Combination

Germany 7592 1.01 33.8 85.7 93.5 98.7 96.7 95.7 0.999

United Kingdom 10358 0.90 72.2 96.9 100.0 98.7 93.4 93.2 1.000

Mexico 6115 1.41 57.0 94.2 97.7 98.8 94.0 93.5 1.000

Costa Rica 6176 1.75 80.4 86.3 92.2 94.5 94.4 90.3 0.998

South Africa 2925 3.56 74.0 84.9 87.0 87.9 81.8 78.1 0.988

China 1936 4.34 94.0 97.6 100.0 77.8 84.8 69.5 1.000

Baltimore 1040 0.48 60.0 100.0 100.0 97.8 96.5 95.8 1.000

CIN = cervical intraepithelial neoplasia, HPV = human papillomavirus, NPV = negative predictive value

ท่ีมา: Wright TC, Schiffman M, Solomon D, Cox JT, Garcia F, Goldie S, et al. Interim guidance for the


Gynecol 2004;103:304-9.

ตารางท่ี 6 Detection of histologically confirmed high-grade cervical disease by HPV DNA

testing and cytology assessment

Studies HG cases Age range Test Sens. Spec. PPV NPV

Schneider (2000) 114 18 – 50 HPV GP5+/6+ 89.4 93.9 35.8 99.6


Conventional cytology 20 99 71 97.5

Lee (2004) 151 14 – 88 Hybrid Capture II 92.4 52.4 49.3 93.2

Conventional cytology 76.3 65.8 52.8 84.7

Clavel (2001) 71 15 - 76 Hybrid Capture II 100 89 10 100

Conventional cytology 58 96 18 99.2

Liquid-based cytology 84 95 15 99.8

HG cases = high grade lesion cases, Sens. = sensitivity, Spec. = specificity, PPV = positive predictive

value, NPV = negative predictive value

ท่ีมา: Cuschieri KS, Cubie HA. The role of human papillomavirus testing in cervical screening. J Clin

Virology 2005;32S:S34-S42.

แผนผังท่ี 1 Algorithm for the management of women using a combination of cervical cytology

and HPV DNA testing for primary cervical cancer screening. HPV = human

papillomavirus; ASCUS = atypical squamous cells of undetermined significance.

Cytology negHPV neg

Cytology negHPV pos

Cytology ASCUSHPV neg

Cytology ASCUSHPV pos

Cytology > ASCUSany HPV result

Routinescreeningat 3 years

Repeat both testsat 6-12 months

Repeat cytologyat 12 months

Colposcopy Colposcopy

Results obtained on cytology and HPV DNA testing

Both neg Cytology ASCUSHPV neg

Cytology > ASCUSHPV neg

Any cytology resultHPV pos

Colposcopy ColposcopyRoutinescreeningat 3 years

Rescreen withcytology and HPV

at 12 months


ท่ีมา: Wright TC, Schiffman M, Solomon D, Cox JT, Garcia F, Goldie S, et al. Interim guidance for the


Gynecol 2004;103:304-9.

cx ca

Education

hybrid capture ii

health care policy

van den akker

conventional pap smear

human papillomavirus testing

hpv dna testing

iarc cancer base

cervix cancer screening