Curs 1Curs 1MedicinMedicină de urgenţăă de urgenţă 19921992 - înfiinţarea MU ca specialitate- înfiinţarea MU ca specialitate -rezidenţiat 3 ani-rezidenţiat 3 ani 19991999 -- rezidenţiat 5 anirezidenţiat 5 ani -- curriculă modificatăcurriculă modificată Sisteme medicale de urgenţă:integrat şi elemente separateSisteme medicale de urgenţă:integrat şi elemente separate Curs de medicină de urgenţă:Curs de medicină de urgenţă: Craiova,Craiova, OradeaOradea Europa:Europa: 10 ani10 ani -- Marea Britanie,Marea Britanie, BelgiaBelgia -- ESEMESEM SUA: 30 aniSUA: 30 ani -- American Academy of EM American Academy of EM Medicina de urgenţăMedicina de urgenţă --scopscop Diagnosticul şi tratamentul precoce al situaţiilor care ameninţă vital viaţa, organele sau membrele unui Diagnosticul şi tratamentul precoce al situaţiilor care ameninţă vital viaţa, organele sau membrele unui pacientpacient Reducerea mortalităţii, morbidităţii, disabilităţilor şi afecţiunilor asociate oricărei situaţii care pune în pericolReducerea mortalităţii, morbidităţii, disabilităţilor şi afecţiunilor asociate oricărei situaţii care pune în pericol viaţa;viaţa; Sistem integrat prespital, spital, intra şi interspitalicesc;Sistem integrat prespital, spital, intra şi interspitalicesc; Triaj, resuscitare, diagnostic imediat şi tratament precoceTriaj, resuscitare, diagnostic imediat şi tratament precoce Intervenţii la dezastre şi accidente în masăIntervenţii la dezastre şi accidente în masă

Medicină de Urgenţă -Resuscitare cardiorespiratorieMedicină de Urgenţă -Resuscitare cardiorespiratorieResuscitarea CardiorespiratorieResuscitarea Cardiorespiratorie Lanţul supravieţuiriiLanţul supravieţuirii Resuscitarea de bază- BLS adult şi copilResuscitarea de bază- BLS adult şi copil Resuscitarea avansată- ACLS,Resuscitarea avansată- ACLS, ATLS,ATLS, PALSPALS Terapia postresuscitareTerapia postresuscitare

Lanţul supravieţuiriiLanţul supravieţuirii

Cauzele stopului Cauzele stopului cardio-respirator cardio-respirator Cauzele de obstrucţie a căilor aeriene superioare şi inferioare sunt:Cauzele de obstrucţie a căilor aeriene superioare şi inferioare sunt: Sângele Sângele Lichidul de vărsăturăLichidul de vărsătură Corpii străini (ex.Corpii străini (ex. bolul alimentar)bolul alimentar) Traumatisme maxilo-faciale şi ale regiunii cervicaleTraumatisme maxilo-faciale şi ale regiunii cervicale Starea de comă (prin căderea bazei limbii)Starea de comă (prin căderea bazei limbii) EpiglotitaEpiglotita LaringospasmulLaringospasmul BronhospasmulBronhospasmul Secreţiile bronşiceSecreţiile bronşice Lichidul de edem pulmonarLichidul de edem pulmonarCauzele stopului Cauzele stopului cardio-respiratorcardio-respiratorCirculaţiaCirculaţia poate fi ea însăşi cauza primară a stopuluipoate fi ea însăşi cauza primară a stopului cardio-respirator în situaţiile următoare:cardio-respirator în situaţiile următoare: Ischemia miocardicăIschemia miocardică Sindromul coronarian acutSindromul coronarian acut Hipertensiunea arterialăHipertensiunea arterială ValvulopatiileValvulopatiile Toxicitatea cardiacă a unor medicamente (antiaritmice, antidepresive triciclice, digoxin)Toxicitatea cardiacă a unor medicamente (antiaritmice, antidepresive triciclice, digoxin) AcidozaAcidoza Tulburările electrolitice ale K, Mg, CaTulburările electrolitice ale K, Mg, Ca HipotermiaHipotermia Electrocuţia Electrocuţia Suportul vital de bază (BLS) la adultSuportul vital de bază (BLS) la adult SUPORTUL VITAL DE BAZĂSUPORTUL VITAL DE BAZĂ (Basic Life Support) sau resuscitarea de bază cuprinde principalele (Basic Life Support) sau resuscitarea de bază cuprinde principalele cunoştiinţe teoretice şi aptitudini practice de care are nevoie orice persoană pentru a putea interveni într-o cunoştiinţe teoretice şi aptitudini practice de care are nevoie orice persoană pentru a putea interveni într-o situaţie ameninţătoare de viaţă, în special în stopul cardio-respirator.situaţie ameninţătoare de viaţă, în special în stopul cardio-respirator.

1

961 , 112

BLS

DEFIBRILAREPRECOCE

ALS

A: A: AIRWAYAIRWAY - libertatea căilor aeriene- libertatea căilor aeriene B:B: BREATHINGBREATHING - asigurarea ventilaţiei care să suplinească mecanica repiratorie şi să permită - asigurarea ventilaţiei care să suplinească mecanica repiratorie şi să permită realizarea schimburilor alveolocapilare.realizarea schimburilor alveolocapilare. C: C: CIRCULATIONCIRCULATION - menţinerea funcţiei de pompă a inimii astfel încât să se realizeze o circulaţie - menţinerea funcţiei de pompă a inimii astfel încât să se realizeze o circulaţie eficientă şi oxigenarea ţesuturilor, în special a creierului.eficientă şi oxigenarea ţesuturilor, în special a creierului.

BLS pediatricBLS pediatric A- Capul în poziţie neutră; manevra de dezobstrucţie a căilor aeriene diferităA- Capul în poziţie neutră; manevra de dezobstrucţie a căilor aeriene diferită B- 2 din 5 respiraţii gură la gură şi nasB- 2 din 5 respiraţii gură la gură şi nas C- puls la brahială 5-10 secC- puls la brahială 5-10 sec

compresii toracice 5/1 ventilaţiicompresii toracice 5/1 ventilaţiiadâncimea compresiilor- 1,5-2,5 cmadâncimea compresiilor- 1,5-2,5 cm-resuscitare ambulanţă după 1 min-resuscitare ambulanţă după 1 min“call fast”-”call first”“call fast”-”call first”

Resuscitarea cardioulmonara avansataResuscitarea cardioulmonara avansata

Protocol FV/TV fără puls

2

Stop cardiorespirator

Resuscitare de baza

Lovitura precordiala

Conectare defibrilator/monitor

Verificarea ritmului cardiac

Verificarea pulsului +/-

FV/TV

Defibrilare × 3

Resuscitare 1 min

In timpul resuscitarii: Verificare pozitie corecta a electrozilor Verificare pozitie corecta a sondei IOT Verificare acces venos FV/TV care nu raspunde la primele SEE: Adrenalina 1 mg i.v. la fiecare 3 – 5 min sau Vasopresina 40 U i.v., doza unica Non FV/TV : adrenalina 1 mg la fiecare 3 – 5 min Administrare bicarbonat, antiaritmice, pacing

Non FV/TV

Resuscitare 3 min

Cauze reversibile de stop cardiorespirator Hipovolemie Toxice Hipoxie Tamponada pericardica H+ - Acidoza Torace (Pneumotorax) cu supapa Hiper/hipopotasemie Tromboză coronariană (IMA) Hipotermie Tromboembolism pulmonar

FV / TV fără puls

Resuscitare de bază şi defibrilare automată/semiautomată: Verificarea stării de conştienţă Apelarea serviciului de urgenţă (112, 961) Apel pentru defibrilator semiautomat/automat Căi aeriene: deschiderea căilor aeriene Respiraţie: asigurarea ventilaţiei artificiale Circulaţie: compresii toracice Defibrilare: evaluarea ritmului şi defibrilarea cu 200, 200, 360J

Evaluarea ritmului după 3 şocuri electrice

FV / TV persistentă

Suport vital avansat şi tratament A.Căi aeriene: intubaţie orotraheală (IOT) B.Respiraţie: verificarea IOT sau eficienţei adjuvanţilor căilor aeriene

securizarea dispozitivelor de protezare a căilor aeriene ventilaţie artificială cu O2 100 %

C.Circulaţie: acces i.v. verificarea ritmului pe monitor administrarea medicaţiei in functie de ritm

D.Diagnostic diferenţial: căutarea şi tratarea cauzelor reversibile

Adrenalina 1 mg i.v. repetat la fiecare 3-5 minute sau Vasopresina 40 U i.v., doza unică

Defibrilare repetată 3 x 360 J la fiecare 1 minut

Administrare de antiaritmice: amiodarona, xilina, magneziu, procainamida

Administrare de bicarbonat de sodiu

Repetarea defibrilării

AntiaritmiceAntiaritmiceAAmiodarona miodarona -- indicaţie de clasă IIb indicaţie de clasă IIb

- - se administrează după prima doză de adrenalină, în doză de 300 mg i.v. direct în bolus diluată în 20 ml soluţie dese administrează după prima doză de adrenalină, în doză de 300 mg i.v. direct în bolus diluată în 20 ml soluţie de glucoză 5 %. Primul bolus poate fi urmat de un al doilea de 150 mg amiodaronă şi apoi de o perfuzie cu 1 mg/min glucoză 5 %. Primul bolus poate fi urmat de un al doilea de 150 mg amiodaronă şi apoi de o perfuzie cu 1 mg/min timp de 6 ore, apoi 0,5 mg/min, până la doza maximă cumulată în 24 h de 2,2 g.timp de 6 ore, apoi 0,5 mg/min, până la doza maximă cumulată în 24 h de 2,2 g.

XXilina ilina - - indicaţie de clasă nedeterminată indicaţie de clasă nedeterminată - - datorită efectelor sale adverse se administrează în bolus de 1mg/kgc, ce se poate repeta după 3-5 minute, urmat datorită efectelor sale adverse se administrează în bolus de 1mg/kgc, ce se poate repeta după 3-5 minute, urmat apoi de o perfuzie cu 1-2 mg/min până la doza maximă cumulată în 24 h de 3 mg/kgc. Xilina nu se va administra apoi de o perfuzie cu 1-2 mg/min până la doza maximă cumulată în 24 h de 3 mg/kgc. Xilina nu se va administra niciodată împreună sau după amiodaronă, indicaţia fiind de administrare a unui singur antiaritmic.niciodată împreună sau după amiodaronă, indicaţia fiind de administrare a unui singur antiaritmic.

PProcainamida rocainamida - - în doză de 30 mg/min i.v, până la doza maximă totală de 17 mg/kgcîn doză de 30 mg/min i.v, până la doza maximă totală de 17 mg/kgc..

Protocolul in asistola

3

Asistola

Adrenalina 1 mg i.v. repetat la fiecare 3-5 minute

Atropina 3 mg i.v. doză unică (sau 0,04 mg/kgc)

Pacing transcutanat

Persistenţa asistolei • Resuscitarea a fost efectuată corect? • Exista semne clinice de inec, hipotermie sau intoxicaţii? • Este indicată oprirea resuscitării?

Resuscitare de bază şi defibrilare automată/semiautomată (după caz): Verificarea stării de conştienţă Apelarea serviciului de urgenţă (112, 961) Apel pentru defibrilator semiautomat/automat Căi aeriene: deschiderea căilor aeriene Respiraţie: asigurarea ventilaţiei artificiale Circulaţie: compresii toracice Defibrilare: evaluarea ritmului şi defibrilarea dacă există dubii

Evaluarea rapida a situatiei: exista indicatii de neresuscitare ?

Suport vital avansat si tratament A.Căi aeriene: intubaţie orotraheală B.Respiraţie: verificarea IOT sau eficienţei adjuvanţilor căilor aeriene

securizarea dispozitivelor de protezare a căilor aeriene ventilaţie artificială cu oxigen 100 %

C.Circulaţie: acces i.v. verificarea ritmului pe monitor administrarea medicaţiei în funcţie de ritm

D.Diagnostic diferenţial: căutarea şi tratarea cauzelor reversibile de stop

Protocolul in disociatia electromecanica

Sindromul postresuscitareSindromul postresuscitare Succesul resuscitării = reîntoarcerea la circulaţia spontană (ROSC)Succesul resuscitării = reîntoarcerea la circulaţia spontană (ROSC) Tulburări de reperfuzieTulburări de reperfuzie Leziuni de reperfuzieLeziuni de reperfuzie Toxicitate cerebrală a produşilor de metabolism secundari ischemiei şi hipoxiei (radicali liberi, enzime etc)Toxicitate cerebrală a produşilor de metabolism secundari ischemiei şi hipoxiei (radicali liberi, enzime etc) CoagulopatieCoagulopatie

Terapia postresuscitareTerapia postresuscitare Suport cardiorespirator pentru optimizarea perfuziei tisulare-cerebraleSuport cardiorespirator pentru optimizarea perfuziei tisulare-cerebrale Transport în departamentul de urgenţă şi terapie intensivăTransport în departamentul de urgenţă şi terapie intensivă Identificarea şi tratarea cauzei SCRIdentificarea şi tratarea cauzei SCR Terapie antiaritmică pentru prvenirea recurenţeiTerapie antiaritmică pentru prvenirea recurenţei Hipotermie uşoară (34 C) - reducerea ratei metabolismului cerebral, efect benefic asupra ischemiei cerebraleHipotermie uşoară (34 C) - reducerea ratei metabolismului cerebral, efect benefic asupra ischemiei cerebrale Prevenirea MSOF şi a şocului septic Prevenirea MSOF şi a şocului septic

Curs 2Curs 2

4

Disociaţia electro-mecanică

Adrenalina 1 mg i.v. repetat la fiecare 3-5 minute

Atropina 1 mg i.v. (dacă frecvenţa < 60/min) repetat la fiecare 3-5 minute până la doză totală de 0,04

mg/kgc

Cauze potenţial reversibile hipovolemie toxice (medicamente, droguri) hipoxie tamponada cardiacă H*-acidoză torace (pneumotorax) sub tensiune hiper/hipopotasemie tromboză (sindrom coronarian acut) hipotermie tromboembolism pulmonar

Resuscitare de bază şi defibrilare automată/semiautomată: Verificarea stării de conştientă Apelarea serviciului de urgenţă (112, 961) Apel pentru defibrilator semiautomat/automat Căi aeriene: deschiderea căilor aeriene Respiraţie: asigurarea ventilaţiei artificiale Circulaţie: compresii toracice Defibrilare: evaluarea ritmului şi defibrilarea daca este necesară

Suport vital avansat şi tratament A.Căi aeriene: intubaţie orotraheală B.Respiraţie: verificarea IOT sau eficienţei adjuvanţilor căilor aeriene

securizarea dispozitivelor de protezare a căilor aeriene ventilaţie artificială cu oxigen 100 %

C.Circulatie: acces i.v. verificarea ritmului pe monitor administrarea medicaţiei în funcţie de ritm

Diagnostic diferenţial: căutarea şi tratarea cauzelor reversibile

ŞoculŞocul-a-abbordare în urgenţă-ordare în urgenţă-

partea I-apartea I-aŞocul - definiţie, epidemiologieŞocul - definiţie, epidemiologie Insuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru între necesarul şi oferta de oxigenInsuficienţă circulatorie care determină un dezechilibru între necesarul şi oferta de oxigen SUA- 1 milion cazuri în ED/anSUA- 1 milion cazuri în ED/an Intervenţie precoce şi la pacientul netraumaticIntervenţie precoce şi la pacientul netraumatic - “ora de aur” - “ora de aur”

Şocul – clasificareŞocul – clasificare Hipovolemic- scăderea volumului circulantHipovolemic- scăderea volumului circulant Cardiogenic- disfuncţie de pompăCardiogenic- disfuncţie de pompă Distributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic, anafilactic, neurogenDistributiv- maldistribuţie a fluxului sanguin- septic, anafilactic, neurogen Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze extracardiace (embolia pulmonară, tamponada cardiacă, Obstructiv- obstrucţia fluxului sanguin de cauze extracardiace (embolia pulmonară, tamponada cardiacă, pneumotorax sub tensiune)pneumotorax sub tensiune)

Şocul: fiziopatologieŞocul: fiziopatologie CaO2- conţinutul de O2 arterial = O2 legat de Hb plus o mică cantitate de O2 dizolvată în plasmăCaO2- conţinutul de O2 arterial = O2 legat de Hb plus o mică cantitate de O2 dizolvată în plasmă CaO2 = 0,0031CaO2 = 0,0031++PaO2PaO2++1,38HbSaO2 (20,1 ml/100 ml)1,38HbSaO2 (20,1 ml/100 ml) DO2-eliberarea de O2- rezultă din CaO2 şi DC (CO)DO2-eliberarea de O2- rezultă din CaO2 şi DC (CO) DO2 şi VO2 (eliberarea şi consumul de O2) este o balanţă sensibilă între ofertă şi cerereDO2 şi VO2 (eliberarea şi consumul de O2) este o balanţă sensibilă între ofertă şi cerere SaO2=100%- normal 25% din O2 transportat legat de Hb este consumat de ţesuturi - sângele venos va avea SaO2=100%- normal 25% din O2 transportat legat de Hb este consumat de ţesuturi - sângele venos va avea o saturaţie de 75%o saturaţie de 75% Oferta de O2 insuficientă- primul mecanism compensator este creşterea DCOferta de O2 insuficientă- primul mecanism compensator este creşterea DC Dacă creşterea DC e insuficientă- creşte procentul de O2 extras de tesuturi din HbO2 si scade SmVO2 Dacă creşterea DC e insuficientă- creşte procentul de O2 extras de tesuturi din HbO2 si scade SmVO2 (saturaţia in O2 a sângelui venos)(saturaţia in O2 a sângelui venos)

Şocul-fiziopatologieŞocul-fiziopatologie Cererea>oferta - se intră în anaerobioză- acid lacticCererea>oferta - se intră în anaerobioză- acid lactic Acidoza lactică:Acidoza lactică: datorată eliberării inadecvate de O2 (ca în şocul datorată eliberării inadecvate de O2 (ca în şocul cardiogenic)cardiogenic)

Cerere foarte crescută (consum de O2 = VO2 crescut)- status epilepticusCerere foarte crescută (consum de O2 = VO2 crescut)- status epilepticusUtilizarea inadecvată a oxigenului la nivelul ţesuturilor (şoc septic sau sdr. postresuscitare)Utilizarea inadecvată a oxigenului la nivelul ţesuturilor (şoc septic sau sdr. postresuscitare)

Acid lactic- marker al dezechilibrului cerere/ofertăAcid lactic- marker al dezechilibrului cerere/ofertă - utilizat în triaj, diagnostic, tratament, prognostic- utilizat în triaj, diagnostic, tratament, prognostic TAM=DCxRez vasc. periferică, DC scade- rez. vasc. periferică creşteTAM=DCxRez vasc. periferică, DC scade- rez. vasc. periferică creşte

TAM nu este un indicator fidel al hipoperfuziei tisulareTAM nu este un indicator fidel al hipoperfuziei tisulare

Mecanisme compensatorii: stimularea baroreceptorilor carotidieni- SN simpatic:Mecanisme compensatorii: stimularea baroreceptorilor carotidieni- SN simpatic: Vasoconstricţie arteriolară- redistribuţia circulaţieiVasoconstricţie arteriolară- redistribuţia circulaţiei Creşterea FC şi contractilităţii miocardice- DC crescutCreşterea FC şi contractilităţii miocardice- DC crescut Constricţie pe vasele de capacitanţăConstricţie pe vasele de capacitanţă Eliberarea de hormoni vasoactivi (A,NA,D,C)-vasoconstricţieEliberarea de hormoni vasoactivi (A,NA,D,C)-vasoconstricţie Eliberarea ADH, activarea sist. renină- angiotensină-retenţie de Na şi apă- menţinerea vol. intravascularEliberarea ADH, activarea sist. renină- angiotensină-retenţie de Na şi apă- menţinerea vol. intravascular

Şocul- fiziopatologie- efectele celulare ale scăderii O2Şocul- fiziopatologie- efectele celulare ale scăderii O2 Depleţie de ATP- disfuncţia pompei membranare- influx de Na şi eflux de KDepleţie de ATP- disfuncţia pompei membranare- influx de Na şi eflux de K Edem celular, celulele nu mai răspund la hormonii de stres (insulină, cortizol, glucagon, catecolamine)Edem celular, celulele nu mai răspund la hormonii de stres (insulină, cortizol, glucagon, catecolamine) Distrucţii intracelulare- moarte celularăDistrucţii intracelulare- moarte celulară Hiper K, hipo Na, acidoză metabolică, hiperglicemie, acidoză lacticăHiper K, hipo Na, acidoză metabolică, hiperglicemie, acidoză lacticăŞocul- mod de prezentareŞocul- mod de prezentare Simptome ce sugerează pierderea de volum: sângerare, vărsături, diaree, poliurie, febrăSimptome ce sugerează pierderea de volum: sângerare, vărsături, diaree, poliurie, febră Simptome ce sugerează: sdr. coronarian acut, IC congestivă, beta-blocanteSimptome ce sugerează: sdr. coronarian acut, IC congestivă, beta-blocante Context anafilacticContext anafilactic Tulburări neurologice: vertij, lipotimie, alterarea statusului mintal-comăTulburări neurologice: vertij, lipotimie, alterarea statusului mintal-comăŞocul- examen fizicŞocul- examen fizic CV: distensia venelor gâtului, tahicardie, aritmii, scade pres. de perfuzie coronariană, scade complianţa CV: distensia venelor gâtului, tahicardie, aritmii, scade pres. de perfuzie coronariană, scade complianţa ventr., creşte pres. diastolică în VS, edem pulmonarventr., creşte pres. diastolică în VS, edem pulmonar Respirator: tahipnee, creşte FR, creşte spaţiul mort, bronhospasm, hipocapnie, insuf. resp, sdr. de detresă Respirator: tahipnee, creşte FR, creşte spaţiul mort, bronhospasm, hipocapnie, insuf. resp, sdr. de detresă respiratorie a adultului respiratorie a adultului Viscere: ileus, sângerări gastrointes., pancreatită, colecistită alitiazică, ischemie mezentericăViscere: ileus, sângerări gastrointes., pancreatită, colecistită alitiazică, ischemie mezenterică

5

Renal: scăderea ratei de filtrare glomerulare, redistribuţia fluxului renal, oligurieRenal: scăderea ratei de filtrare glomerulare, redistribuţia fluxului renal, oligurie Metabolism: alcaloză respiratorie, apoi acidoză metabolică, hipo/hiperglicemie, hiperK.Metabolism: alcaloză respiratorie, apoi acidoză metabolică, hipo/hiperglicemie, hiperK.Şocul –tablou clinicŞocul –tablou clinic TemperaturaTemperatura

–– Hipertermie sau hipotermie (endogenă=şoc hipometabolic sau exogenă).Hipertermie sau hipotermie (endogenă=şoc hipometabolic sau exogenă). Frecvenţa cardiacăFrecvenţa cardiacă

–– De obicei crescută; poate exista şi bradicardie paroxistică în şoc hipovolemic, hipoglicemie, betablocante, De obicei crescută; poate exista şi bradicardie paroxistică în şoc hipovolemic, hipoglicemie, betablocante, afecţiuni cardiace preexistente. afecţiuni cardiace preexistente. TASTAS

–– In faza precoce poate fi crescută pentru că este mecanism compensatoriu şi creşte DC, apoi scade. In faza precoce poate fi crescută pentru că este mecanism compensatoriu şi creşte DC, apoi scade. TADTAD

–– Creşte la debut prin vasoconstricţie arteriolară şi apoi scade.Creşte la debut prin vasoconstricţie arteriolară şi apoi scade.

Presiunea pulsului:Presiunea pulsului:

–– TAS-TAD, depinde de rigiditatea aortei şi de volumul diastolic: creşte precoce în şoc şi apoi scade înainte de TAS-TAD, depinde de rigiditatea aortei şi de volumul diastolic: creşte precoce în şoc şi apoi scade înainte de TAS.TAS. Pulsul paradoxalPulsul paradoxal

–– Modificarea TAS cu respiraţia. Creşterea şi scăderea presiunii intratoracice afectează debitul cardiacModificarea TAS cu respiraţia. Creşterea şi scăderea presiunii intratoracice afectează debitul cardiac

–– Se întâlneşte în astm, tamponadă cardiacă şi insuficienţă cardiacă decompensată.Se întâlneşte în astm, tamponadă cardiacă şi insuficienţă cardiacă decompensată. TAM = TAD + (TAS – TAD)/3TAM = TAD + (TAS – TAD)/3

–– Depinde de DC şi RP, asigură perfuzia tisulară adecvată, scade în şoc.Depinde de DC şi RP, asigură perfuzia tisulară adecvată, scade în şoc.

Indexul de şoc = FC/TAS = 0,5-0,7 Indexul de şoc = FC/TAS = 0,5-0,7 (n)(n)

–– depinde de efortul VS în insuficienţa circulatorie acutădepinde de efortul VS în insuficienţa circulatorie acută

SNCSNC::agitaţie,delir, confuzie, obnubilare, comă- scăderea pres. agitaţie,delir, confuzie, obnubilare, comă- scăderea pres. pperfuzie cerebralăerfuzie cerebrală Piele:rece, umedă,transpirată, cianozăPiele:rece, umedă,transpirată, cianoză C-v,respirator,organe splahnice,renal, maetabolismC-v,respirator,organe splahnice,renal, maetabolism- vezi mai sus- vezi mai sus

Şocul - ex. paracliniceŞocul - ex. paraclinice Evaluare de bază: HLG, electroliţi, glicemie, uree, creat, TQ, IQ, aPTT, sumar de urină, ecg, Rx. toracicăEvaluare de bază: HLG, electroliţi, glicemie, uree, creat, TQ, IQ, aPTT, sumar de urină, ecg, Rx. toracică Evaluare secundară: gaze arteriale, ac. lactic, PDF, funcţie hepaticăEvaluare secundară: gaze arteriale, ac. lactic, PDF, funcţie hepatică Monitorizare non-invazivă: CO2-end tidal, DC calculat, ecocardiogramăMonitorizare non-invazivă: CO2-end tidal, DC calculat, ecocardiogramă Monitorizare invazivă: presiune de umplere capilară, PVC, DC, SmVO2, rez. vasc., DO2, VO2Monitorizare invazivă: presiune de umplere capilară, PVC, DC, SmVO2, rez. vasc., DO2, VO2 Pt. etiologie şi complicaţii: culturi, CT cranian, pelvin, abdominal, puncţie lombară, nivel de cortizol, eco Pt. etiologie şi complicaţii: culturi, CT cranian, pelvin, abdominal, puncţie lombară, nivel de cortizol, eco pelvină şi abdominalăpelvină şi abdominalăŞocul - tratamentŞocul - tratament A – IOT, ventilaţie mecanică, aspiraţie trahealăA – IOT, ventilaţie mecanică, aspiraţie traheală B – scăderea travaliului respirator, sedare, ventilaţie mecanică, scăderea cererii de oxigen, SaO2 > 93 %, B – scăderea travaliului respirator, sedare, ventilaţie mecanică, scăderea cererii de oxigen, SaO2 > 93 %, PaCO2 < 35-40 mmHg, pH > 7,3PaCO2 < 35-40 mmHg, pH > 7,3 C – resuscitare cu fluide (cristaloide, coloide), acces venos periferic şi central, vasopresoare pt. TAM > 60 C – resuscitare cu fluide (cristaloide, coloide), acces venos periferic şi central, vasopresoare pt. TAM > 60 mmHg şi TAS > 90 mmHgmmHg şi TAS > 90 mmHg DO2 – rezolvarea statusului hiperadrenergic (analgezie, relaxare, căldură, anxiolitice), Hb > 10 g%DO2 – rezolvarea statusului hiperadrenergic (analgezie, relaxare, căldură, anxiolitice), Hb > 10 g%

Şocul-agenţi vasoactiviŞocul-agenţi vasoactivi Dopamina:0-25mcg/kg/min,Dopamina:0-25mcg/kg/min, alfa,beta,Dalfa,beta,D Noradrenalina:0,01-0,5mcg/kgc/min,Noradrenalina:0,01-0,5mcg/kgc/min, alfa1,beta1alfa1,beta1 Fenilefrina:0,15-0,75mcg/kgc/min (alfa)Fenilefrina:0,15-0,75mcg/kgc/min (alfa) Adrenalina:0,01-0,75 mcg/kcg/minAdrenalina:0,01-0,75 mcg/kcg/min Dobutamina:2-20mcg/kgc/min,beta1,2, alfa 1 Dobutamina:2-20mcg/kgc/min,beta1,2, alfa 1 Isoproterenol:0,01-0,02 mcg/kgc/min, beta 1,2Isoproterenol:0,01-0,02 mcg/kgc/min, beta 1,2

Şocul – parametrii de evaluare a terapieiŞocul – parametrii de evaluare a terapiei Tradiţional: normalizarea TA, FC, debit urinar, volum circulant (intra/extracelular)Tradiţional: normalizarea TA, FC, debit urinar, volum circulant (intra/extracelular) Presarcina: PVC 10-12 mmHg, PAOP 12-18 mmHgPresarcina: PVC 10-12 mmHg, PAOP 12-18 mmHg Postsarcina: TAM 90-100 mmHg, RVP 800-1400 dynexs/cmpPostsarcina: TAM 90-100 mmHg, RVP 800-1400 dynexs/cmp Contractilitate: DC 5 l/min, IC 2,5-4,5 l/min/mp Contractilitate: DC 5 l/min, IC 2,5-4,5 l/min/mp FC 60-100/minFC 60-100/min

6

200020001500-20001500-2000800-1500800-1500750750 - Volum ml- Volum ml

Obnubilat, Obnubilat, confuz sau confuz sau comatoscomatos

Anxios, agresiv Anxios, agresiv

sausau obnubilatobnubilatAnxios sau Anxios sau agresivagresiv

AlertAlert

Palide şi reciPalide şi reciPalidePalidePalidePalideCuloareCuloare normalnormalăă

0-100-1010-2010-2020-3020-30> 30> 30Debit urinarDebit urinar

Tahipnee Tahipnee > 20/min> 20/min

Tahipnee Tahipnee > 20/min> 20/min

NormalăNormalăNormalăNormalăFRFR

NedeNedetetectabilctabilăăÎntârziată Întârziată > 2 s> 2 s

Întârziată Întârziată > 2 s> 2 s

NormalăNormalăReumplere Reumplere capilaracapilara

> > 120 filiform120 filiform120 (slab)120 (slab)100-100-112020Tahicardie Tahicardie uşoarăuşoară

FC FC

Foarte mică Foarte mică (nemăsurabilă)(nemăsurabilă)

RedusăRedusăCrescutăCrescutăNemodificatNemodificatăăTADTAD

Foarte micăFoarte micăRedusăRedusăNormalăNormalănemodificatnemodificatăăTASTAS

404030-4030-4015-3015-30< 15< 15Pierderea de Pierderea de sânge %sânge %

Clasa IVClasa IVClasa IIIClasa IIIClasa IIClasa IIClasa IClasa I

PPC > 60 mmHg = TAD – PVC PPC > 60 mmHg = TAD – PVC Oxigenarea tisulară: SmVO2 Oxigenarea tisulară: SmVO2 > 70 %, acid lactic < 2 mmoli/l> 70 %, acid lactic < 2 mmoli/l

Şocul hipovolemic: cauzeŞocul hipovolemic: cauze Şocul hemoragicŞocul hemoragic Hipovolemie absolută: diaree, vărsături, febră, poliurie, diuretice,Hipovolemie absolută: diaree, vărsături, febră, poliurie, diuretice, arsuriarsuri etc.etc. Hipovolemie relativă: pierderi în spaţiul III- ocluzie intestinală, pancreatită, infarct enteromezenteric, edemeHipovolemie relativă: pierderi în spaţiul III- ocluzie intestinală, pancreatită, infarct enteromezenteric, edeme Şocul traumaticŞocul traumatic (şoc hemoragic, şoc spinal, şoc obstructiv)(şoc hemoragic, şoc spinal, şoc obstructiv) Trauma: leziuni ale organelor parenchimatoase, plămân, miocard, vase mari, hemoragie retroperitoneală, Trauma: leziuni ale organelor parenchimatoase, plămân, miocard, vase mari, hemoragie retroperitoneală, fracturi de oase mari şi bazin, hemoragiile scalpului, epistaxisfracturi de oase mari şi bazin, hemoragiile scalpului, epistaxis Gastrointestinal: varice esofagiene, ulcer hemoragic, gastrită, esofagită, sdr. Mallory-Weiss, tumori, ischemieGastrointestinal: varice esofagiene, ulcer hemoragic, gastrită, esofagită, sdr. Mallory-Weiss, tumori, ischemie mezentericămezenterică Genitourinar: sângerare vaginală, neoplasm, avort, metroragii, placenta praevia, retenţie de placentă, ruptură Genitourinar: sângerare vaginală, neoplasm, avort, metroragii, placenta praevia, retenţie de placentă, ruptură uterină, sarcină ectopicăuterină, sarcină ectopică Vascular: anevrisme, disecţie de aortă, malformaţie arteriovenoasăVascular: anevrisme, disecţie de aortă, malformaţie arteriovenoasă

Şocul hemoragic - fiziopatologieŞocul hemoragic - fiziopatologie Mecanisme compensatorii:Mecanisme compensatorii: hiperactivitate simpaticăhiperactivitate simpatică pt. pt. mmenţinerea volumului circulant efectivenţinerea volumului circulant efectiv Vasoconstricţie, centralizarea circulaţiei, scăderea diurezeiVasoconstricţie, centralizarea circulaţiei, scăderea diurezei Modificarea forţelor Starling prin contracţia sfincterului precapilar: creşte presiunea hidrostatică interstiţială, Modificarea forţelor Starling prin contracţia sfincterului precapilar: creşte presiunea hidrostatică interstiţială, deshidratare celulară- “reumplere transcapilară”deshidratare celulară- “reumplere transcapilară” Creşte extracţia tisulară de O2 (devierea la dreapta a curbei de disociere a HbO)Creşte extracţia tisulară de O2 (devierea la dreapta a curbei de disociere a HbO)

Şocul hemoragic: mecanismele decompensăriiŞocul hemoragic: mecanismele decompensării Pierderea vasoconstricţiei sfincterului precapilar – vasodilataţie, hipotensiune, ischemie miocardică şi a SNC,Pierderea vasoconstricţiei sfincterului precapilar – vasodilataţie, hipotensiune, ischemie miocardică şi a SNC, transudarea de lichid interstiţialtransudarea de lichid interstiţial Creşterea permeabilităţii capilareCreşterea permeabilităţii capilare Blocarea capilarelor prin microagregate leucoplachetareBlocarea capilarelor prin microagregate leucoplachetare Scăderea deformabilităţii eritrocitareScăderea deformabilităţii eritrocitare Edemul endotelian Edemul endotelian

Şocul hemoragic: clinic şi paraclinicŞocul hemoragic: clinic şi paraclinic

Extremitati

Stare de constienta

7

Şocul hemoragic: obiective terapeuticeŞocul hemoragic: obiective terapeutice Oxigenarea pulmonară adecvatăOxigenarea pulmonară adecvată Controlul hemoragieiControlul hemoragiei Înlocuirea pierderilorÎnlocuirea pierderilor Monitorizarea efectelor terapieiMonitorizarea efectelor terapiei Suportul contractibilităţii miocardiceSuportul contractibilităţii miocardice Reechilibrarea acido-bazică şi electroliticăReechilibrarea acido-bazică şi electrolitică Susţinerea funcţiei renaleSusţinerea funcţiei renaleŞocul hemoragic: tratament Şocul hemoragic: tratament ABCABC Controlul hemoragiilor externe: ridicarea extremităţilor, bandaj compresiv, chirurgieControlul hemoragiilor externe: ridicarea extremităţilor, bandaj compresiv, chirurgie Înlocuirea pierderilor: abord venos periferic şi central, înlocuirea volumului intravascular, înlocuirea Înlocuirea pierderilor: abord venos periferic şi central, înlocuirea volumului intravascular, înlocuirea transportorului de oxigen, corecţia anomaliilor de coagulare transportorului de oxigen, corecţia anomaliilor de coagulare

Soluţii cristaloideSoluţii cristaloide Izotone: SF, Ringer, Ringer lactat- înlocuiesc şi deficitul interstiţial, echilibrare rapidă intra şi extravasculară;Izotone: SF, Ringer, Ringer lactat- înlocuiesc şi deficitul interstiţial, echilibrare rapidă intra şi extravasculară; se administrează 3:1 faţă de volumul de sânge pierdutse administrează 3:1 faţă de volumul de sânge pierdut Hipertone: soluţie hipertonă de NaCl- volum redus de perfuzie pentru o refacere volemică satisfăcătoare, Hipertone: soluţie hipertonă de NaCl- volum redus de perfuzie pentru o refacere volemică satisfăcătoare, efect inotrop pozitiv, vasodilatator periferic; pericol hipernatremie, deshidratare cerebrală extremă (Na >170 mEq/l)efect inotrop pozitiv, vasodilatator periferic; pericol hipernatremie, deshidratare cerebrală extremă (Na >170 mEq/l) Accesibilitate economică Accesibilitate economică

Soluţii coloideSoluţii coloide Remanenţă intravasculară mare, folosirea unor volume mici pentru resuscitarea volemică adecvată, Remanenţă intravasculară mare, folosirea unor volume mici pentru resuscitarea volemică adecvată, menţinerea presiunii coloidosmotice intravasculare, utile în insuficienţa cardiacă şi renalămenţinerea presiunii coloidosmotice intravasculare, utile în insuficienţa cardiacă şi renală Albumină, dextran 40-70, HAES, Hemacel, plasmăAlbumină, dextran 40-70, HAES, Hemacel, plasmă Preţ crescut, reacţii anafilactice, efect antiplachetar şi de trucare a rezultatului compatibilităţii directe, Preţ crescut, reacţii anafilactice, efect antiplachetar şi de trucare a rezultatului compatibilităţii directe, blocarea sistemului histiocitar, transmiterea infecţiilorblocarea sistemului histiocitar, transmiterea infecţiilorTransfuzia de sânge şi derivateTransfuzia de sânge şi derivate Creşterea capacităţii de transport a O2Creşterea capacităţii de transport a O2 Sânge homolog izogrup, izoRh, integral, masă eritrocitară, eritrocite spălateSânge homolog izogrup, izoRh, integral, masă eritrocitară, eritrocite spălate Sânge artificial: emulsii perflorocarbonice, polimer de Hb piridoxilatăSânge artificial: emulsii perflorocarbonice, polimer de Hb piridoxilată Corectarea tulburărilor de coagulare, tratamentul CID: plasmă proaspătă congelată, heparinoterapieCorectarea tulburărilor de coagulare, tratamentul CID: plasmă proaspătă congelată, heparinoterapie Aport de acid citric (din conservant) şi de K, hipocalcemie (1 g Ca gluconic iv pentru fiecare 5U de sânge sauAport de acid citric (din conservant) şi de K, hipocalcemie (1 g Ca gluconic iv pentru fiecare 5U de sânge sau plasmă transfuzate) plasmă transfuzate) AutotransfuziaAutotransfuziaŞocul hemoragic: tratamentŞocul hemoragic: tratament

Clasa I2,5 l Ringer lactat sau ser fiziologic sau 1 l coloidClasa II1 l coloid + 1,5 l Ringer lactat sau ser fiziologicClasa III1 l Ringer lactat sau ser fiziologic + 0,5 l coloid + 1-1,5 l sânge integral sau un volum echivalent de masă eritrocitarăClasa IV1 l Ringer lactat sau ser fiziologic + 1 l coloid + 2 l sânge integral sau un volum echivalent de masă eritrocitară şi coloid

Eficienţa terapieiEficienţa terapiei Tensiunea arterialăTensiunea arterială FC, FRFC, FR Debit urinarDebit urinar PVCPVC Stare de conştienţăStare de conştienţă Coloraţia tegumentelor, timp de umplere capilarăColoraţia tegumentelor, timp de umplere capilarăParametri paraclinici (CO2, pH mucoasă gastrică, IC, SmVO2, acid lactic)

ŞoculŞocul-a-abbordare în urgenţă-ordare în urgenţă-

8

partea a II-apartea a II-aŞocul anafilacticŞocul anafilactic

•• Anafilaxia- o reacţie sistemică, severă de hipersensibilizare însoţită de hipotensiune şi compromiterea căilor Anafilaxia- o reacţie sistemică, severă de hipersensibilizare însoţită de hipotensiune şi compromiterea căilor

aeriene cu risc vital, determinată de eliberarea mediatorilor anafilaxiei (IgE din mastocite) aeriene cu risc vital, determinată de eliberarea mediatorilor anafilaxiei (IgE din mastocite)

•• Sindromul anafilactoid- aceeaşi reacţie fără IgESindromul anafilactoid- aceeaşi reacţie fără IgE

•• Incidenţa: în SUA variază între 5/1000 şi 2/10000 Incidenţa: în SUA variază între 5/1000 şi 2/10000

Şocul anafilactic: cauzeŞocul anafilactic: cauze

•• MedicamenteMedicamente–– peniciline şi alte ATBpeniciline şi alte ATB–– aspirinăaspirină–– trimetroprimtrimetroprim–– AINSAINS

•• Alimente şi aditiviAlimente şi aditivi–– Fructe de mare, peşteFructe de mare, peşte–– Soia, nuciSoia, nuci–– Făină, lapte, ouăFăină, lapte, ouă–– Glutamat monosodic, tartrazinăGlutamat monosodic, tartrazină–– Nitraţi şi nitriţiNitraţi şi nitriţi

•• Altele Altele –– înţepături de himenoptereînţepături de himenoptere–– InsecteInsecte–– Substanţe de contrast din radiologieSubstanţe de contrast din radiologieŞocul anafilactic-fiziopatologieŞocul anafilactic-fiziopatologie

•• Reacţie hipersensibilizare tip I-IgEReacţie hipersensibilizare tip I-IgE

•• Degranularea mastocitelor Degranularea mastocitelor

•• Eliberare de mediatoriEliberare de mediatori

•• Activarea complementuluiActivarea complementului

•• Modularea metabolismului ac.arahidonicModularea metabolismului ac.arahidonic

•• Dar Dar şi reacţii de hipersensibilizare tip II şi IIIşi reacţii de hipersensibilizare tip II şi III

Şocul anafilactic-clinicŞocul anafilactic-clinic

•• UrticarieUrticarie

•• AngioedemAngioedem

•• Dureri abdonimale nesistematizateDureri abdonimale nesistematizate

•• Greaţă, vărsături, diareeGreaţă, vărsături, diaree

•• BronhospasmBronhospasm

•• RinoreeRinoree

•• ConjunctivităConjunctivită

•• Lipotimie sau palpitaţiiLipotimie sau palpitaţii

•• Anafilaxia= orice combinaţie a acestor semne şi hipotensiune sau compromiterea căii aerieneAnafilaxia= orice combinaţie a acestor semne şi hipotensiune sau compromiterea căii aeriene

Evoluţia semnelor cliniceEvoluţia semnelor clinice

9

•• PruritPrurit

•• EritemEritem

•• UrticarieUrticarie

•• Dispnee, anxietate, lipotimie, sincopDispnee, anxietate, lipotimie, sincopăă

•• Apariţie în 60 min de la expunere- semn de gravitate- risc de decesApariţie în 60 min de la expunere- semn de gravitate- risc de deces

•• Recurenţa simptomelor- fenomen bifazic- 20% din pacienţiRecurenţa simptomelor- fenomen bifazic- 20% din pacienţi

Diagnostic pozitiv şi diferenţialDiagnostic pozitiv şi diferenţialPozitiv= istoric şi examen fizicPozitiv= istoric şi examen fizicDiferenţial:Diferenţial:

•• Reacţii vasovagaleReacţii vasovagale

•• Ischemia miocardicăIschemia miocardică

•• Status astmaticusStatus astmaticus

•• ConvulsiiConvulsii

•• EpiglotităEpiglotită

•• Angioedem congenitalAngioedem congenital

•• Obstrucţie de căi aeriene prin corpi străiniObstrucţie de căi aeriene prin corpi străini

•• Laborator: histamină, triptază crescute Laborator: histamină, triptază crescute

TratamentTratament

•• A- angioedem, eliberarea căii aerieneA- angioedem, eliberarea căii aeriene

•• B- IOT sau oxigenoterapieB- IOT sau oxigenoterapie

•• C- i.v. acces, monitorizare, pulsoximetrieC- i.v. acces, monitorizare, pulsoximetrie

•• Adrenalină- bronhospasm, edem laringean, laringospasm, stop respirator, şoc: i.v. bolus 100 mcg (1:100000)Adrenalină- bronhospasm, edem laringean, laringospasm, stop respirator, şoc: i.v. bolus 100 mcg (1:100000)

•• Perfuzie 1-4 mcg/minPerfuzie 1-4 mcg/min

•• S.c. 0,3-0,5 ml din 1:1000S.c. 0,3-0,5 ml din 1:1000

•• Fluide i.v. 1-2 l sau 20 ml/kgFluide i.v. 1-2 l sau 20 ml/kg

•• Corticosteroizi: metilprednisolon 125 mg i.v.Corticosteroizi: metilprednisolon 125 mg i.v.

•• Blocanţi H1- difenhidramină 25-50 mg i.v., i.m., p.o.Blocanţi H1- difenhidramină 25-50 mg i.v., i.m., p.o.

•• Blocanţi H2- ranitidină 50 mg i.v.Blocanţi H2- ranitidină 50 mg i.v.

•• Albuterol nebulizat 2,5 mg sau 5 mg/kg i.v. Albuterol nebulizat 2,5 mg sau 5 mg/kg i.v.

•• Glucagon 1 mg i.v. la 5 min. apoi 5-15 mcg/minGlucagon 1 mg i.v. la 5 min. apoi 5-15 mcg/min

•• Aminofilină 5-6 mg/kg i.v. Aminofilină 5-6 mg/kg i.v.

Şocul septic- definiţiiŞocul septic- definiţii

10

•• Infecţie: fenomen microbian caracterizat prin răspuns inflamator la prezenţa microorganismelor sau invazia Infecţie: fenomen microbian caracterizat prin răspuns inflamator la prezenţa microorganismelor sau invazia

unui ţesut gazdă steril de către aceste microorganismeunui ţesut gazdă steril de către aceste microorganisme

•• Bacteremie: prezenţa bacteriilor în sânge Bacteremie: prezenţa bacteriilor în sânge

•• Sindrom inflamator sistemic (SIRS): Sindrom inflamator sistemic (SIRS): > > 2 dintre următoarele: 2 dintre următoarele:

–– T < 36 sau T > 38 C T < 36 sau T > 38 C

–– FC > 90 /min FC > 90 /min

–– FR > 20 /min sau PaCO2 < 32 mmHgFR > 20 /min sau PaCO2 < 32 mmHg

–– GA > 12.000 /mmc sau GA < 4.000 /mmc sau > 10 % forme imature GA > 12.000 /mmc sau GA < 4.000 /mmc sau > 10 % forme imature

Şocul septic-Şocul septic- definiţiidefiniţii

•• SepsisSepsis: : răspuns sistemic la infecţie răspuns sistemic la infecţie => 2 din urm=> 2 din urmăătoarele conditoarele condiţţii ii din infecţii:din infecţii:

–– T < 36 sau T > 38 C T < 36 sau T > 38 C –– FC > 90 /min FC > 90 /min –– FR > 20 /min sau PaCO2 < 32 mmHgFR > 20 /min sau PaCO2 < 32 mmHg–– GA > 12.000 /mmc sau GA < 4.000 /mmc sau > 10 % forme imatureGA > 12.000 /mmc sau GA < 4.000 /mmc sau > 10 % forme imature

•• Şoc septic: sepsis + hTA, tulburări de perfuzie, acidoză lactică, oligurie, alterarea statusului mental Şoc septic: sepsis + hTA, tulburări de perfuzie, acidoză lactică, oligurie, alterarea statusului mental

•• Sdr. de disfuncţie organică multiplă: alterarea funcţiilor organelor la pacientul la care homeostazia nu poate fiSdr. de disfuncţie organică multiplă: alterarea funcţiilor organelor la pacientul la care homeostazia nu poate fi menţinută fără intervenţiemenţinută fără intervenţieFiziopatologieFiziopatologie

•• Focarul infecţios:abces, pneumonie, peritonită,pielonefrită,celulităFocarul infecţios:abces, pneumonie, peritonită,pielonefrită,celulită

•• Exotoxine(TSST-1,toxină A), endotoxineExotoxine(TSST-1,toxină A), endotoxine

•• Reacţie:monocite, macrofage, cel. endoteliale,neutrofileReacţie:monocite, macrofage, cel. endoteliale,neutrofile

•• Mediatori endogeni: citokine(TNF, interleukine), PAF(factor activator plachetar) , ac. arahidonic şi Mediatori endogeni: citokine(TNF, interleukine), PAF(factor activator plachetar) , ac. arahidonic şi metaboliţi,C5a,kinine, substanţe deprimante pt. miocard (MSD), NOmetaboliţi,C5a,kinine, substanţe deprimante pt. miocard (MSD), NO

•• Efecte:depresie miocardică, dilatarea ventr., vasodilataţie, disfuncţia cel. endoteliale, afectare organică Efecte:depresie miocardică, dilatarea ventr., vasodilataţie, disfuncţia cel. endoteliale, afectare organică multiplă, hipotensiune refractară la trat. Şoc multiplă, hipotensiune refractară la trat. Şoc Tablou clinicTablou clinic

•• Aspect general: confuzie, letargie, agitaţie, comă, hiper-, hipotermie, extremităţi caldeAspect general: confuzie, letargie, agitaţie, comă, hiper-, hipotermie, extremităţi calde

•• C-V: tahicardie, DC crescut, RVP scăzută, depresie miocardicăC-V: tahicardie, DC crescut, RVP scăzută, depresie miocardică

•• Pulmonar: sindrom de detresă respiratorie, edem pulmonar toxic (infiltrate pulmonare bilaterale, PCWP < 18 Pulmonar: sindrom de detresă respiratorie, edem pulmonar toxic (infiltrate pulmonare bilaterale, PCWP < 18

mmHg, PaO2/PAO2 < 0,2, complianţă pulm. mmHg, PaO2/PAO2 < 0,2, complianţă pulm. < 40 ml/cm ap< 40 ml/cm apă), creşterea permeabilităţiiă), creşterea permeabilităţii

•• Renal: IRA, oligurie, sediment urinar modificat, leziuni renale primitive (glomerulonefrită, pielonefrită)Renal: IRA, oligurie, sediment urinar modificat, leziuni renale primitive (glomerulonefrită, pielonefrită)

Tablou clinicTablou clinic

•• Hepatic: icter colestatic, TGO, TGP, FA, bilirubină crescuteHepatic: icter colestatic, TGO, TGP, FA, bilirubină crescute

•• Hematologic: neutropenie/neutrofilie, trombocitopenie, CID (activarea coagulării, creşterea PAI-1, scăderea Hematologic: neutropenie/neutrofilie, trombocitopenie, CID (activarea coagulării, creşterea PAI-1, scăderea

fibrinogenului)fibrinogenului)

•• Endocrin: hiperglicemie, creşterea cortizonului şi glucagonului)Endocrin: hiperglicemie, creşterea cortizonului şi glucagonului)

•• Acido-bazic: alcaloză respiratorie, acidoză metabolicăAcido-bazic: alcaloză respiratorie, acidoză metabolică

•• Cutanat: infecţii bacteriene primitive (celulite, erizipel, fasciită), secundare sepsisului (acrocianoză, necroze Cutanat: infecţii bacteriene primitive (celulite, erizipel, fasciită), secundare sepsisului (acrocianoză, necroze

tisulare), secundare endocarditei infecţioase (vasculite cu complexe imune) tisulare), secundare endocarditei infecţioase (vasculite cu complexe imune)

11

DiagnosticDiagnostic

•• T T > 38 sau T < 36 C, TA < 90 mmHg, perfuzie inadecvat> 38 sau T < 36 C, TA < 90 mmHg, perfuzie inadecvatăă

•• Diferenţial: cardiogenic, hipovolemic, anafilactic, neurogenic obstructiv, insuficienţă adrenalăDiferenţial: cardiogenic, hipovolemic, anafilactic, neurogenic obstructiv, insuficienţă adrenală

•• Evidenţierea focarului infecţios: SNC, pulmonar, intra-abdominal, infecţii cutanate sau tisulareEvidenţierea focarului infecţios: SNC, pulmonar, intra-abdominal, infecţii cutanate sau tisulare

•• Paraclinic: Paraclinic:

–– Evaluarea statusului hematologic şi metabolicEvaluarea statusului hematologic şi metabolic

–– Etiologia infecţieiEtiologia infecţiei

–– Complicaţii Complicaţii TratamentTratament

•• A-B: oxigenare, ventilaţie- SaO2 A-B: oxigenare, ventilaţie- SaO2 >> 9090 %%

•• CC: :

–– Administrarea de fluide 0,5 l/5 min – 6 lAdministrarea de fluide 0,5 l/5 min – 6 l

–– Suport inotrop: noradrenalină, dopaminăSuport inotrop: noradrenalină, dopamină

–– Monitorizare hemodinamicăMonitorizare hemodinamică

•• Terapie antimicrobianTerapie antimicrobiană: empirică (G +/-)ă: empirică (G +/-)

–– Copii: ampi- + cefotaxim/ceftriaxonCopii: ampi- + cefotaxim/ceftriaxon

–– Adult: cefalosporină III/penicilină + aminoglicozidAdult: cefalosporină III/penicilină + aminoglicozid

–– G + nafcilin/vancomicinG + nafcilin/vancomicin

–– G anaerobi: metronidazol/glindamicinăG anaerobi: metronidazol/glindamicină

–– ATB- terapie conform ATP-gramăATB- terapie conform ATP-gramă

•• Terapia CID, bicarbonat, corticoterapie doză mareTerapia CID, bicarbonat, corticoterapie doză mare

Linii terapeutice noiLinii terapeutice noi

•• Ac monoclonali faţă de endotoxine (E5 şi HA-1A): pentoxifilin, dobutamină, amrinonă, corticosteroiziAc monoclonali faţă de endotoxine (E5 şi HA-1A): pentoxifilin, dobutamină, amrinonă, corticosteroizi

•• Terapie anticitokineTerapie anticitokine

•• Ac faţă de receptori TNF şi IL-1Ac faţă de receptori TNF şi IL-1

•• Ac faţă de complement: CD 11/18 complexAc faţă de complement: CD 11/18 complex

•• Oxid nitricOxid nitric

•• Inhibitori de ciclooxigenază (ibuprofen)Inhibitori de ciclooxigenază (ibuprofen)

Şocul cardiogenic- etiologieŞocul cardiogenic- etiologie

•• Contractilitatea:Contractilitatea:

•• IMAIMA

•• Anevrism VSAnevrism VS

•• Cardiomiopatie Cardiomiopatie

•• Contuzie miocardicăContuzie miocardică

•• Miocardită acutăMiocardită acută

12

•• Disfuncţie VS (toxice, droguri)Disfuncţie VS (toxice, droguri)

•• Aritmie/ BAVAritmie/ BAV

•• Probleme mecanice:Probleme mecanice:

–– PostsarcinăPostsarcină–– Regurgitare mitrală acută prin ruptură/disfuncţie de muşchi capilariRegurgitare mitrală acută prin ruptură/disfuncţie de muşchi capilari–– SAoSAo–– CMHCMH–– Disecţie de aortăDisecţie de aortă–– Ruptură de sept ventricularăRuptură de sept ventriculară

–– PresarcinăPresarcină–– Stenoză mitralăStenoză mitrală–– Mixom atrialMixom atrial–– Embolie pulmonară masivăEmbolie pulmonară masivă–– Ruptură de sept ventricularRuptură de sept ventricular–– Ruptură de cord cu tamponadăRuptură de cord cu tamponadă–– Disecţie de aortă cu tamponadă pericardicăDisecţie de aortă cu tamponadă pericardică–– Tamponadă pericardicăTamponadă pericardică

FiziopatologieFiziopatologie

•• Clase IMA:Clase IMA:

–– I- DC normal + presarcină normală- mortalitate 3 %I- DC normal + presarcină normală- mortalitate 3 %

–– II- DC normal + edem pulmonar (vasodilatatoare, diuretice)- mortalitate 9 %II- DC normal + edem pulmonar (vasodilatatoare, diuretice)- mortalitate 9 %

–– III- DC scăzut, presarcină normală (volum, inotrop pozitiv)- mortalitate 23 %III- DC scăzut, presarcină normală (volum, inotrop pozitiv)- mortalitate 23 %

–– IV- DC scăzut, presarcină crescută- mortalitate > 50 %IV- DC scăzut, presarcină crescută- mortalitate > 50 %

Tablou clinicTablou clinic

•• Semnele afecţiunii cardiace: durere anginoasă, dispnee, astenieSemnele afecţiunii cardiace: durere anginoasă, dispnee, astenie

•• Semne de şoc: hipoperfuzie, hTA, tahicardie, stimulare simpatică compensatorie, oligurieSemne de şoc: hipoperfuzie, hTA, tahicardie, stimulare simpatică compensatorie, oligurie

•• Semne de insuficienţă ventriculară stângă acută şi de insuficienţă ventriculară dreaptă acutăSemne de insuficienţă ventriculară stângă acută şi de insuficienţă ventriculară dreaptă acută

DiagnosticDiagnostic

•• Examen fizicExamen fizic

•• Ecg 12 derivaţiiEcg 12 derivaţii

•• Radiografie toracică- supraîncărcare pulmonară, ICT Radiografie toracică- supraîncărcare pulmonară, ICT

•• Gaze arterialeGaze arteriale

•• Enzime miocardiceEnzime miocardice

•• Ecocardiografie transtoracică şi transesofagianăEcocardiografie transtoracică şi transesofagiană

•• Monitorizare hemodinamică invazivăMonitorizare hemodinamică invazivă

TratamentTratament

13

•• Afecţiuni cardiace: tromboliză, PTCA, chirurgie cardiovascularăAfecţiuni cardiace: tromboliză, PTCA, chirurgie cardiovasculară

•• EPA: ventilaţie mecanică, vasodilatatoare, diureticeEPA: ventilaţie mecanică, vasodilatatoare, diuretice

•• Suport inotrop pozitiv: dopamină, dobutamină, balon de contrapulsaţie aorticăSuport inotrop pozitiv: dopamină, dobutamină, balon de contrapulsaţie aortică

•• Intervenţii chirurgicale în urgenţăIntervenţii chirurgicale în urgenţă

Şocul neurogenic- definiţieŞocul neurogenic- definiţie

•• Hipotensiune şi bradicardie apărute după leziunea acută a măduvei spinării cu întreruperea influxului Hipotensiune şi bradicardie apărute după leziunea acută a măduvei spinării cu întreruperea influxului

simpaticsimpatic

•• Şoc spinal- pierderea temporară a activităţii reflexe medulare apărută după o leziune totală a măduvei spinăriiŞoc spinal- pierderea temporară a activităţii reflexe medulare apărută după o leziune totală a măduvei spinării

•• Epidemiologie- traumatisme închise (accidente rutiere, moto), traumatisme deschise (arme albe, arme de foc) Epidemiologie- traumatisme închise (accidente rutiere, moto), traumatisme deschise (arme albe, arme de foc)

FiziopatologieFiziopatologie

•• Eveniment traumatic: compresiune, dilacerare a măduveiEveniment traumatic: compresiune, dilacerare a măduvei

•• Leziuni medulare secundare(zile, săptămâni)-ischemie, leziuni arteriale locale, tromboze intraarterialeLeziuni medulare secundare(zile, săptămâni)-ischemie, leziuni arteriale locale, tromboze intraarteriale

•• Pierderea tonusului simpatic cu accentuarea celui parasimpaticPierderea tonusului simpatic cu accentuarea celui parasimpatic

•• Hipotensiune, bradicardieHipotensiune, bradicardie

Tablou clinicTablou clinic

•• Context traumatic( închis sau deschis)Context traumatic( închis sau deschis)

•• Hipotensiune cu teg. calde şi uscate, posibil hipotermieHipotensiune cu teg. calde şi uscate, posibil hipotermie

•• BradicardieBradicardie

•• Leziune mai sus deT1- blocare întreg SNVSLeziune mai sus deT1- blocare întreg SNVS

•• Leziune T1-L3- întrerupere parţială a SNVSLeziune T1-L3- întrerupere parţială a SNVS

•• Tablou diferit în traumatisme penetrante( componentă hemoragică)Tablou diferit în traumatisme penetrante( componentă hemoragică)

TratamentTratament

•• A cu protecţia coloanei cervicaleA cu protecţia coloanei cervicale

•• B- ventilaţie, oxigenareB- ventilaţie, oxigenare

•• C- resuscitare cu fluide: cristaloideC- resuscitare cu fluide: cristaloide

•• D- evaluare neurologicăD- evaluare neurologică

•• E- evaluare secundara a pacientului cu traumăE- evaluare secundara a pacientului cu traumă

•• Corticoterapie metilprednisolon 30 mg/kg în prima oră apoi 5,4 mg/ kg/h ,23hCorticoterapie metilprednisolon 30 mg/kg în prima oră apoi 5,4 mg/ kg/h ,23h

•• Suport vasopresor- dopamină, dobutaminăSuport vasopresor- dopamină, dobutamină

14

UrgenUrgenţţe de mediue de mediuCuprinsCuprins ArsuriArsuri şi d şi degeregerăături turi Intoxicaţia cu monoxid de carbonIntoxicaţia cu monoxid de carbon HipotermiaHipotermia UrgenUrgenţţele legate de cele legate de căăldurldurăă ÎÎneculnecul şi accidentele de scufundare şi accidentele de scufundare Accidente Accidente de altitudinede altitudine MedicinMedicina a de dezastre sau catastrofde dezastre sau catastrofăăArsuriArsuri Clasificare etiologicClasificare etiologicăă EpidemiologieEpidemiologie Elemente de fiziopatologieElemente de fiziopatologie ClinicăClinică Leziuni de inhalareLeziuni de inhalare Tratament:Tratament:–– prespitalprespital–– departamentul de urgenţădepartamentul de urgenţă–– SpitalSpital

- transfer în Centrul de arsuri şi Chirurgie Plastică- transfer în Centrul de arsuri şi Chirurgie PlasticăArsuri: Clasificare, epidemiologieArsuri: Clasificare, epidemiologie Arsuri:Arsuri:

–– termice termice

–– chimicechimice

–– electriceelectrice

Frecvenţă: 1,25 mil./an (SUA)Frecvenţă: 1,25 mil./an (SUA) Vârsta: 18-35 ani, lichide fierbinţi-copii 1-5 ani şi bătrâniVârsta: 18-35 ani, lichide fierbinţi-copii 1-5 ani şi bătrâni Mortalitate: 4 % (SUA) Mortalitate: 4 % (SUA) Arsuri: fiziopatologieArsuri: fiziopatologie Efectele asupra homeostaEfectele asupra homeostaziei locale şi sistemice:ziei locale şi sistemice:–– alterarea membranei celulare(pompa de Na)-tulb.fluidelor şi electroliţilor din şocul arşiloralterarea membranei celulare(pompa de Na)-tulb.fluidelor şi electroliţilor din şocul arşilor–– Modif hemodinamice:depresie miocardică cu scăderea DC (fact depresie miocardică circulanţi, creşterea Modif hemodinamice:depresie miocardică cu scăderea DC (fact depresie miocardică circulanţi, creşterea RVP)RVP)–– Acidoză metabolică (hipoxie, hipoperfuzie tisulară)Acidoză metabolică (hipoxie, hipoperfuzie tisulară)–– Alterări hematologice(creştere Ht, vâscozitate sang.- anemie)Alterări hematologice(creştere Ht, vâscozitate sang.- anemie) Pierdere de lichide semnificativăPierdere de lichide semnificativă–– Zona de distrugere- necroză +flicteneZona de distrugere- necroză +flictene–– Zona de reacţie edematoasă perilezională (alterarea permeabilităţii capilare, edem, sechestrare volemică Zona de reacţie edematoasă perilezională (alterarea permeabilităţii capilare, edem, sechestrare volemică locală)locală)–– Pierdere de lichide 10-20 %,rapidă- şPierdere de lichide 10-20 %,rapidă- şoc hipovolemicoc hipovolemic..

Arsuri: fiziopatologieArsuri: fiziopatologie Leziunea produsă de arsură este o leziune progresivă:Leziunea produsă de arsură este o leziune progresivă:

–– Local:Local: Eliberarea substanţelor vasoactiveEliberarea substanţelor vasoactive Tulburări ale funcţiei membranei celulareTulburări ale funcţiei membranei celulare Formarea edemului perilezionalFormarea edemului perilezional

–– Sistemic:Sistemic: Ax neurohormonal ( histamină, kinine, serotonină, ac. arahidonic, radicali liberi de O2)Ax neurohormonal ( histamină, kinine, serotonină, ac. arahidonic, radicali liberi de O2) Afectare pluriorganică (cord, pulmon,rinichi,ficat, metabolism)Afectare pluriorganică (cord, pulmon,rinichi,ficat, metabolism) Factori care influenţează prognosticul: gravitatea arsurii, leziuni de inhalare, leziuni asociate, vârsta, Factori care influenţează prognosticul: gravitatea arsurii, leziuni de inhalare, leziuni asociate, vârsta, patologie preexistentăpatologie preexistentă

Arsuri Arsuri ttermice: ermice: elementeelemente c clinicelinice Suprafaţa arsăSuprafaţa arsă

15

- regula - regula cifreicifrei ““99”” - - A. B. WallaceA. B. Wallace

Arsuri termice: Arsuri termice: elemente elemente clinicclinicee Profunzimea: Profunzimea:

–– Gr. IGr. I - eritem, edem, c- eritem, edem, căăldurldurăă local localăă, usturime, 7 zile, usturime, 7 zile

–– Gr. IIGr. II - epiderm - epiderm şşi cel din str.i cel din str. germinativ bazal (derm superficial), flictengerminativ bazal (derm superficial), flictenăă,, vindecare “cu restitutio ad vindecare “cu restitutio ad integrum” 14-21 zileintegrum” 14-21 zile

–– Gr. IIIGr. III - epiderm - epiderm şşi derm profund, flicteni derm profund, flictenăă hemoragic hemoragică,ă, vindecare “per secundam intention vindecare “per secundam intentioneem” cu m” cu cicatrice, cicatrice, escară subţire, elastică, nedureroasă, de obicei albăescară subţire, elastică, nedureroasă, de obicei albă

–– Gr. IVGr. IV - piele,- piele, ţ ţesut celular subcutanat, muesut celular subcutanat, muşşchi, os, chi, os, escară, escară, vindecare imposibilvindecare imposibilăă, gref, grefăă cutanat cutanatăă ..

Gravitatea arsurilor (ABA)Gravitatea arsurilor (ABA) GraveGrave Gradul I-IIGradul I-II, > 25 %, 10-50 ani, > 25 %, 10-50 ani Gradul I-IIGradul I-II, > 20 %, < 10 sau , > 20 %, < 10 sau > 50 ani> 50 ani Gradul Gradul IIIII-II-IV, > 10 %V, > 10 % Palme, plante, faPalme, plante, faţă, perineuţă, perineu Articulaţii mariArticulaţii mari Extremităţi circumferenţialExtremităţi circumferenţial Asociate cu leziuni de inhalareAsociate cu leziuni de inhalare Asociate cu fracturi sau alte traumatismeAsociate cu fracturi sau alte traumatisme Arsuri electriceArsuri electrice Arsuri la n.n. sau vârstniciArsuri la n.n. sau vârstnici Pacienţi cu risc crescut: afecţiuni cardiace, pulmonare, diabetPacienţi cu risc crescut: afecţiuni cardiace, pulmonare, diabet

MediiMedii Gradul I-IIGradul I-II, , 15-15-25 %, 10-50 ani25 %, 10-50 ani Gradul I-IIGradul I-II, , 10-10-20 %, < 10 sau > 50 ani20 %, < 10 sau > 50 ani Gradul Gradul IIIII-II-IV, < 10 %V, < 10 %

Uşoare Uşoare Gradul I-IIGradul I-II, < , < 1515 %, 10-50 ani %, 10-50 ani Gradul I-IIGradul I-II, < , < 1010 %, < 10 sau > 50 ani %, < 10 sau > 50 ani Gradul Gradul IIIII-II-IV, < 2 %V, < 2 %

Leziuni prin inhalareLeziuni prin inhalare Fum- particule mici toxice, asfixiante, iritante- bronhospasm, edem al căilor aeriene, scăderea activităţii Fum- particule mici toxice, asfixiante, iritante- bronhospasm, edem al căilor aeriene, scăderea activităţii surfactantului,obstrucţie, atelectaziesurfactantului,obstrucţie, atelectazie IntoxicaIntoxicaţţie cu ie cu CO sau cianuri:hipoxie tisularăCO sau cianuri:hipoxie tisulară Diagnostic: istoric şi examen fizic (arsuri faciale, ale perilor nazali, modificarea vocii, spută carbonacee, Diagnostic: istoric şi examen fizic (arsuri faciale, ale perilor nazali, modificarea vocii, spută carbonacee, wheezing)wheezing) IndicaIndicaţţiile IOT: iile IOT:

–– arsuri profunde periorale arsuri profunde periorale şşi ale fei ale feţţei,ei,

–– arsuriarsuri circumfer circumfereennţiţiaale alele ale g gââtului, tului,

–– insuficieninsuficienţăţă respiratorie acut respiratorie acutăă, ,

–– AlterAlterăăriri progresive progresive ale vocii, ale vocii,

–– depresie respiratorie sau comdepresie respiratorie sau comăă, ,

–– edem supraglotic sau inflamaţie la bronhoscopieedem supraglotic sau inflamaţie la bronhoscopieArsuri: tratament în prespitalArsuri: tratament în prespital Stop procesului de ardereStop procesului de ardere Eliberarea căilor aerieneEliberarea căilor aeriene Oxigenoterapie sau IOT profilacticOxigenoterapie sau IOT profilactic IniIniţţierea resuscitierea resuscităării cu fluiderii cu fluide Tratamentul dureriiTratamentul durerii ProtecProtecţţia zonei arseia zonei arse Transport Transport Arsuri: Arsuri: abordareabordare îîn urgenn urgenţăţă

16

ABC ABC Fluide cristaloide: Fluide cristaloide: Ringer lactat 4 ml x G (kg) x suprafaRinger lactat 4 ml x G (kg) x suprafaţţa (%)a (%),, îîn primele 24 h ( ½ n primele 24 h ( ½ îîn primele 8 h, ½ n primele 8 h, ½ îîn urmn urmăătoarele 16 h)toarele 16 h) Monitorizare TA, FC, timp reumplere capilarMonitorizare TA, FC, timp reumplere capilarăă, status mental, DU, status mental, DU(0,5-1ml/kg/h)(0,5-1ml/kg/h) HHLLG, electroliG, electroliţţi, uree, creatinini, uree, creatininăă, glicemie, , glicemie, GGaze arteriale, Rx toracic, carboxiHb, ecg, bronhoscopieaze arteriale, Rx toracic, carboxiHb, ecg, bronhoscopie Profilaxie antitetanicProfilaxie antitetanicăă Tratamentul durerii: morfinTratamentul durerii: morfinăă, anxiolitice, anxiolitice SondSondăă na nazzogastricogastricăă

Arsuri: tratament localArsuri: tratament local IniIniţţial: pansament curat uscatial: pansament curat uscat Toaleta primară a plăgii, Toaleta primară a plăgii, Arsuri mici: pansament umed cu SF, răcire locală (reduce producţia de histamină, kinine, Tx B2)Arsuri mici: pansament umed cu SF, răcire locală (reduce producţia de histamină, kinine, Tx B2) Arsuri întinse: pansamente sterile, transfer rapidArsuri întinse: pansamente sterile, transfer rapid Arsuri circumferenţiale: escarotomieArsuri circumferenţiale: escarotomie ATB topiceATB topice

Arsuri chimiceArsuri chimice Substanţe din agricultură, industrie, laboratoare, militare, uz casnicSubstanţe din agricultură, industrie, laboratoare, militare, uz casnic Acizi (organici şi anorganici)- necroză de coagulareAcizi (organici şi anorganici)- necroză de coagulare Alcali- necroză de lichefiereAlcali- necroză de lichefiere Alte substanţe: fosfor, Mg- leziuni locale şi generaleAlte substanţe: fosfor, Mg- leziuni locale şi generale Leziunile (eritem, edem, flictenă, necroză) depind de: concentraţia substanţei ,cantitate, timp de contact, Leziunile (eritem, edem, flictenă, necroză) depind de: concentraţia substanţei ,cantitate, timp de contact, mecanism de acţiune, zona afectată, integritatea tegumentelor.mecanism de acţiune, zona afectată, integritatea tegumentelor.Arsuri chimice- tratamentArsuri chimice- tratament Diluarea agentului chimic şi îndepărtarea de pe tegumenteDiluarea agentului chimic şi îndepărtarea de pe tegumente Scăderea vitezei reacţiilor chimice şi fiziceScăderea vitezei reacţiilor chimice şi fizice Diminuarea procesului inflamator nespecificDiminuarea procesului inflamator nespecific Irigarea abundentă cu apă sau SF (excepţie oxid de Ca, fenol)Irigarea abundentă cu apă sau SF (excepţie oxid de Ca, fenol) Tratament general în cazul arsurilor Tratament general în cazul arsurilor >> 2020 %% Tratament localTratament local: excizie, chirurgie plastică: excizie, chirurgie plasticăArsuri electriceArsuri electrice Gravitatea leziunilor depinde de:Gravitatea leziunilor depinde de:–– Intensitate (A)Intensitate (A)–– Tensiune (U)Tensiune (U)–– Tipul curentului (ca sau cc)Tipul curentului (ca sau cc)–– Rezistenţa la punctul de contact şi de ieşireRezistenţa la punctul de contact şi de ieşire–– Durata contactuluiDurata contactului–– Traseul curentului în corpTraseul curentului în corp–– Factori de mediu asociaţiFactori de mediu asociaţi Clinic: Clinic: –– Local: marcă electrică, leziune de gradul IVLocal: marcă electrică, leziune de gradul IV–– General: FV, asistolă, alte tulburări de ritm, leziuni neurologice, vasculare, musculare, mioglobinurie General: FV, asistolă, alte tulburări de ritm, leziuni neurologice, vasculare, musculare, mioglobinurie Arsuri electrice- tratamentArsuri electrice- tratament Resuscitare cardiorespiratorieResuscitare cardiorespiratorie Tratamentul aritmiilor cardiaceTratamentul aritmiilor cardiace Resuscitare volemică: Ringer sau SF 20-40 ml/kg în prima orăResuscitare volemică: Ringer sau SF 20-40 ml/kg în prima oră Tratamentul rabdominolizei: 50 mEq bicarbonat/lTratamentul rabdominolizei: 50 mEq bicarbonat/l Tratament local: excizie, necrectomii, amputaţii, grefeTratament local: excizie, necrectomii, amputaţii, grefe Imunizarea antitetanicăImunizarea antitetanică Prevenirea infecţiei cu anaerobiPrevenirea infecţiei cu anaerobi Degerături şi Degerături şi leziuni de îngheţ leziuni de îngheţ Def: leziuni tisulare consecutive acţiunii friguluiDef: leziuni tisulare consecutive acţiunii frigului Istoric: Hannibal, Napoleon (Larrey), Primul Război MondialIstoric: Hannibal, Napoleon (Larrey), Primul Război Mondial Factori predispozanţi: temp., umiditatea, vântul, oboseala, deshidratarea, hipoxia, protecţiaFactori predispozanţi: temp., umiditatea, vântul, oboseala, deshidratarea, hipoxia, protecţia FiziopatologieFiziopatologie Aspecte cliniceAspecte clinice Tratament: prespital, dep. de urgenţăTratament: prespital, dep. de urgenţă

17

DegeDegerărături turi şşi leziuni de i leziuni de îînghengheţţ: fiziopatologie: fiziopatologie Stadiu preîngheţStadiu preîngheţ: răcirea ţesuturilor, creşterea vâscozităţii sangvine, ciclu vasoconstricţie/ vasodilataţie : răcirea ţesuturilor, creşterea vâscozităţii sangvine, ciclu vasoconstricţie/ vasodilataţie capilarăcapilară Stadiu de îngheţStadiu de îngheţ: formarea cristalelor de gheaţă extracelular, deshidratarea intracelulară, hiperosmolaritatea, : formarea cristalelor de gheaţă extracelular, deshidratarea intracelulară, hiperosmolaritatea, trecerea lichidelor prin membrana celularătrecerea lichidelor prin membrana celulară Complicaţii ischemice şi vasculareComplicaţii ischemice şi vasculare: leziuni de reperfuzie, lezarea endoteliului, eliberarea de : leziuni de reperfuzie, lezarea endoteliului, eliberarea de mediatori( prostaglandine şi radicali liberi de O2),tromboze arteriale sau venoase, vasoconstricţie şi şunt arteriovenos, mediatori( prostaglandine şi radicali liberi de O2),tromboze arteriale sau venoase, vasoconstricţie şi şunt arteriovenos, limitarea necrozei şi gangrena uscatălimitarea necrozei şi gangrena uscată

Clasificarea leziunilor de Clasificarea leziunilor de îînghengheţţ Gr. IGr. I: eritem, edem, hiperemie, desc: eritem, edem, hiperemie, descuuamare tegumentaramare tegumentarăă, 5-10 zile, 5-10 zile Gr. IIGr. II: afectarea profund: afectarea profundăă, eritem, edem, , eritem, edem, flicteneflictene clare, desc clare, descuuamarea pielii cuamarea pielii cu formare de formare de escare escare Gr. IIIGr. III: afectare profund: afectare profundăă p pâânnăă la la ţţesutul subcutanat, esutul subcutanat, edem, teg. gri-albăstrui, flicteneedem, teg. gri-albăstrui, flictene violacee sau violacee sau hemoragice, necrozhemoragice, necrozăă tegumentar tegumentară, gangrenă în câteva zileă, gangrenă în câteva zile Gr. IVGr. IV: afectare mu: afectare muşşchi, tendoane, oase, chi, tendoane, oase, ţţesuturi uscate, cianotice, necrozateesuturi uscate, cianotice, necrozate/flictene, edem, gangrena apare /flictene, edem, gangrena apare la câteva ore la câteva ore Leziuni de Leziuni de îînghengheţţ: tratament: tratament ÎÎn prespital: pansament steril uscat, combaterea hipotermiei, ren prespital: pansament steril uscat, combaterea hipotermiei, reîîncncăălzirelzire ÎÎn spital: baie de apn spital: baie de apăă 40-42 C 40-42 C îîn 10-30 min, analgezice parenteraln 10-30 min, analgezice parenteral(morfină 0,1 mg/kg, meperidină 1-1,5 (morfină 0,1 mg/kg, meperidină 1-1,5 mg/kg)mg/kg) Tratament local: Tratament local:

–– debridarea veziculelor clare,debridarea veziculelor clare,

–– pansament vezicule hemoragice,pansament vezicule hemoragice,

–– unguent local, profilaxie antitetanicunguent local, profilaxie antitetanicăă, penicilina G , penicilina G (500.000/6 h)(500.000/6 h), antiinflamatorii, antalgice, analgezice, antiinflamatorii, antalgice, analgezice Tratament chirurgicalTratament chirurgical

Intoxicaţia cu monoxid de carbonIntoxicaţia cu monoxid de carbon

Epidemiologie: mediu industrial, casnic, incendiuEpidemiologie: mediu industrial, casnic, incendiu FiziopatologieFiziopatologie ManifestManifestări cliniceări clinice DiagnosticDiagnostic Tratament Tratament

Intoxicaţia cu monoxid de carbon: fiziopatologieIntoxicaţia cu monoxid de carbon: fiziopatologie Legare de pigmenţi respiratori şi enzime:Legare de pigmenţi respiratori şi enzime:

–– HbHb Reduce capacitatea de transport O2Reduce capacitatea de transport O2 Modifică curba de disociere HbO2Modifică curba de disociere HbO2 Formare HbCO – anemie “chimică”Formare HbCO – anemie “chimică”

–– Mioglobină (miocardică)Mioglobină (miocardică)

–– Citocrom P450Citocrom P450

–– Citocrom aa3Citocrom aa3

Efecte toxiceEfecte toxice directe directe la nivel tisular la nivel tisular Intoxicaţia cu monoxid de carbon: manifestări cliniceIntoxicaţia cu monoxid de carbon: manifestări clinice Neurologic:Neurologic: Oboseala Oboseala Vertij Vertij Greaţă, vărsăturiGreaţă, vărsături Labilitate emoţionalăLabilitate emoţională ParesteziiParestezii LetargieLetargie SomnolenţăSomnolenţă CefaleeCefalee ComăComă ConvulsiiConvulsii Oprire respiratorieOprire respiratorie

18

“sdr. de interval”“sdr. de interval”: 2 zile - o lună : 2 zile - o lună Cardiovascular:Cardiovascular: Durere toracică (ischemie miocardică)Durere toracică (ischemie miocardică) Palpitaţii (aritmii)Palpitaţii (aritmii) HipotensiuneHipotensiune Prelungirea timpului de umplere capilarăPrelungirea timpului de umplere capilară Stop cardiacStop cardiac

Alte efecte:Alte efecte: RabdomiolizăRabdomioliză Necroză acută tubularăNecroză acută tubulară Edem pulmonar toxicEdem pulmonar toxic CIDCID Leziuni tegumentare (flictene)Leziuni tegumentare (flictene)Intoxicaţia cu monoxid de carbon: diagnostic Intoxicaţia cu monoxid de carbon: diagnostic Istoric Istoric Examen fizic: semne neurologice, culoarea tegumentelorExamen fizic: semne neurologice, culoarea tegumentelor Paraclinic: co-oximetria, HbCOParaclinic: co-oximetria, HbCO Laborator:HLG, acidoza metabolică, gaze arterialeLaborator:HLG, acidoza metabolică, gaze arteriale Ecg:ischemie miocardicăEcg:ischemie miocardică Enzime miocardice,mioglobinăEnzime miocardice,mioglobină Radiografie toracicăRadiografie toracică CT cerebral/ IRM: leziuni ischemiceCT cerebral/ IRM: leziuni ischemice

Intoxicaţia cu monoxid de carbon: tratament Intoxicaţia cu monoxid de carbon: tratament ABC , resuscitare în SCRABC , resuscitare în SCR Forme uşoare: Forme uşoare:

–– Oxigen 100 % pe mască 4 h/ IOTOxigen 100 % pe mască 4 h/ IOT

Forme severe: Forme severe:

–– Oxigen hiperbaric 100 % la 2,4 – 2,8 AT 90 minOxigen hiperbaric 100 % la 2,4 – 2,8 AT 90 min

HipotermiaHipotermia DefiniţieDefiniţie ClasificareClasificare EtiologieEtiologie ClinicaClinica Particularităţi electrocardiograficeParticularităţi electrocardiografice Tratament: prespital, dep. de urgenţăTratament: prespital, dep. de urgenţă

Hipotermia- definiţieHipotermia- definiţie temperatura centrală < 35 C esofagiană sau rectalătemperatura centrală < 35 C esofagiană sau rectală clasificare: clasificare:

–– uşoară uşoară 35-32 C35-32 C

–– medie medie 32-28 C32-28 C

–– gravă gravă < 28 C < 28 CHipotermia- cauzeHipotermia- cauze “Accidentală” (factori de risc: imersie, vânt, ploaie)“Accidentală” (factori de risc: imersie, vânt, ploaie) Metabolică: hipotiroidie, hipoadrenalism, hipopituitarism, hipoglicemieMetabolică: hipotiroidie, hipoadrenalism, hipopituitarism, hipoglicemie Disfuncţie hipotalamică sau SNC (trauma, tumori, AVC, B. Wernicke)Disfuncţie hipotalamică sau SNC (trauma, tumori, AVC, B. Wernicke) SepsisSepsis Boli dermatologice, arsuriBoli dermatologice, arsuri Resuscitare cu fluide reci la pacienţi cu traumatismeResuscitare cu fluide reci la pacienţi cu traumatisme Intoxicaţii (droguri, etanol, fenotiazine, sedative, hipnotice) Intoxicaţii (droguri, etanol, fenotiazine, sedative, hipnotice) Hipotermia- efecteHipotermia- efecte Cardiovascular: efect inotrop şi cronotrop negativ, hipovolemie, tulburări de ritm şi conducere;Cardiovascular: efect inotrop şi cronotrop negativ, hipovolemie, tulburări de ritm şi conducere;

19

Respirator: tahipnee, apoi scade frecv. resp. şi volumul respirator, diminuarea reflexelor (pneumonie de Respirator: tahipnee, apoi scade frecv. resp. şi volumul respirator, diminuarea reflexelor (pneumonie de aspiraţie);aspiraţie); Metabolism: scăderea utilizării O2 şi prod. CO2;Metabolism: scăderea utilizării O2 şi prod. CO2; SNC:SNC: depresie, confuzie, letargie, comă;depresie, confuzie, letargie, comă; Renal: diureză ”la rece”, scăderea debitului urinar, rabdomioliză, necroză tubulară ac., insuficienţă renală Renal: diureză ”la rece”, scăderea debitului urinar, rabdomioliză, necroză tubulară ac., insuficienţă renală (mioglobinurie, hipoperfuzie);(mioglobinurie, hipoperfuzie); CID (hemoconcentraţie,CID (hemoconcentraţie, creşterea vâscozităţii sanguine, modificarea testelor de coagulare);creşterea vâscozităţii sanguine, modificarea testelor de coagulare); Tulburări acido-bazice: acidoză metabolică/alcaloză.Tulburări acido-bazice: acidoză metabolică/alcaloză.

ECG: Unda J OsbornECG: Unda J Osborn Alungire PR, QRS, QTAlungire PR, QRS, QT, inversiune T, inversiune T Bradicardie sinusală, rBradicardie sinusală, ritm joncitm joncţţional ional Extrasistole, bloc AVExtrasistole, bloc AV Fibrilaţie sau flutter atrialFibrilaţie sau flutter atrial FibrilaFibrilaţţie ventricularie ventriculară, asistolăă, asistolă

HipotermiaHipotermia-- tratament tratament Resuscitare cardio-respiratorieResuscitare cardio-respiratorie Încălzire pasivă: mediu caldÎncălzire pasivă: mediu cald Încălzire externă activă: imersie în apă caldă, pături electrice, împachetări calde, radiator, aer caldÎncălzire externă activă: imersie în apă caldă, pături electrice, împachetări calde, radiator, aer cald ÎÎncncăălzire internlzire internăă activ activăă: :

–– ventilaventilaţţie cu O2 cald,ie cu O2 cald,

–– fluide i.v. calde, fluide i.v. calde,

–– lavaj gastric, lavaj gastric, colonic,colonic,peritoneal, vezical, pleural, mediastinal, by-passperitoneal, vezical, pleural, mediastinal, by-pass cardio-pulmonar cardio-pulmonar, circula, circulaţţie ie extracorporealextracorporealăă

Urgenţele legate de căldurăUrgenţele legate de căldură Definiţie, epidemiologieDefiniţie, epidemiologie Factori de riscFactori de risc FiziopatologieFiziopatologie Forme cliniceForme clinice Diagnostic clinic şi paraclinicDiagnostic clinic şi paraclinic ComplicaţiiComplicaţii TratamentTratament PrognosticPrognosticHipertermia: dHipertermia: definiţie, epidemiologieefiniţie, epidemiologie Grup de manifestări ce apar în contextul expunerii la căldură (nu doar la soare !);Grup de manifestări ce apar în contextul expunerii la căldură (nu doar la soare !); Mai frecvente vara, dar nu numai;Mai frecvente vara, dar nu numai; Grupe cu risc: vârstnici, afecţ. cardiopulmonareGrupe cu risc: vârstnici, afecţ. cardiopulmonare Factori de mediu: Factori de mediu:

–– Temperatura;Temperatura;

–– Umiditatea;Umiditatea;

–– Expunerea la soare;Expunerea la soare;

–– Curenţii de aer;Curenţii de aer;

–– Modul de îmbrăcare;Modul de îmbrăcare; Aspect aparte la sportivi;Aspect aparte la sportivi;Factori de riscFactori de risc Factori fizici: febră, deshidratare, boli cronice, afecţiuni dermatologice, tulburări psihice, hipertermie Factori fizici: febră, deshidratare, boli cronice, afecţiuni dermatologice, tulburări psihice, hipertermie malignă;malignă; Creşterea greutăţii corpului;Creşterea greutăţii corpului; Efort prelungit (atleţi, militari, pompieri)Efort prelungit (atleţi, militari, pompieri) Vârstele extreme: foarte mici şi vârstnici (capacitate de vasodilataţie şi debit cardiac scăzut);Vârstele extreme: foarte mici şi vârstnici (capacitate de vasodilataţie şi debit cardiac scăzut); Medicamente: alpha agonişti, amfetamine, anticolinergice, antihistaminice, cocaină, blocante-Ca, beta-Medicamente: alpha agonişti, amfetamine, anticolinergice, antihistaminice, cocaină, blocante-Ca, beta-blocante, diuretice;blocante, diuretice;FiziopatologieFiziopatologie

20

Pierderea de căldură se realizează prin mecanisme centrale şi periferice:Pierderea de căldură se realizează prin mecanisme centrale şi periferice:

–– Radiaţia Radiaţia (< 20 C) – 65 % din pierderi;(< 20 C) – 65 % din pierderi;

–– Conducţia Conducţia (< 20 C) – 2 % în aer, x 25 în apă; (< 20 C) – 2 % în aer, x 25 în apă;

–– Convecţia Convecţia 10-15 %;10-15 %;

–– Evaporarea Evaporarea ((> 20 C)> 20 C) – transpiraţie; – transpiraţie; Creşterea temperaturii centrale stimulează vasodilataţia periferică - scade TA - scade DC;Creşterea temperaturii centrale stimulează vasodilataţia periferică - scade TA - scade DC; Transpiraţie – deshidratare, hipovolemie.Transpiraţie – deshidratare, hipovolemie. EdemeleEdemele Temperatură crescută;Temperatură crescută; Persoane neaclimatizate;Persoane neaclimatizate; Vasodilataţie periferică;Vasodilataţie periferică; Poziţie ortostatică;Poziţie ortostatică; Trat.: exerciţii fizice, ridicarea picioarelor.Trat.: exerciţii fizice, ridicarea picioarelor.

Crampele musculareCrampele musculare Spasme musculare dureroase;Spasme musculare dureroase; Membre sup. şi inf.;Membre sup. şi inf.; Balanţă negativă a sodiului;Balanţă negativă a sodiului; Trat.: hidratare orală o linguriţă sare/un pahar apă.Trat.: hidratare orală o linguriţă sare/un pahar apă.

Edem cerebral/ AVC datorat căldurii (heatstroke)Edem cerebral/ AVC datorat căldurii (heatstroke) Temperatură centrală Temperatură centrală > > 40,5 C;40,5 C; Modificări ale statusului mental;Modificări ale statusului mental; Mortalitate 10 %;Mortalitate 10 %; Leziuni ale tuturor organelor şi sistemelor;Leziuni ale tuturor organelor şi sistemelor; Acţiunea endotoxinelor şi citokinelor.Acţiunea endotoxinelor şi citokinelor.Examene paraclinice (markeri ai complicaţiilor)Examene paraclinice (markeri ai complicaţiilor) Tratament: răcire externăTratament: răcire externă Metode prin imersie (risc de vasoconstricţie, convulsii) – imersie în apă rece şi gheaţă;Metode prin imersie (risc de vasoconstricţie, convulsii) – imersie în apă rece şi gheaţă; Metode prin evaporare (permit resuscitarea): Metode prin evaporare (permit resuscitarea):

–– îndepărtarea hainelor;îndepărtarea hainelor;

–– pulverizarea apei;pulverizarea apei;

–– împachetări reci;împachetări reci;

Înecul şi accidentele de scufundareÎnecul şi accidentele de scufundare Înecul: definiţie, epidemiologieÎnecul: definiţie, epidemiologie FiziopatologieFiziopatologie DiagnosticDiagnostic ComplicaţiiComplicaţii Tratament de urgenţă:Tratament de urgenţă:–– prespitalprespital–– departamentul de urgenţădepartamentul de urgenţă–– SpitalSpital Accidente de scufundare (submersie)Accidente de scufundare (submersie)

Înecul: definiţieÎnecul: definiţie Înecat (drowning) - decesul datorat asfixiei < 24 h de la imersia în apăÎnecat (drowning) - decesul datorat asfixiei < 24 h de la imersia în apă Aproape înecat (near drowning) - situaţia de supravieţuire după imersia în apăAproape înecat (near drowning) - situaţia de supravieţuire după imersia în apă Hipotermie asociată – imersie în apă rece (Hipotermie asociată – imersie în apă rece (<<20 C) sau f. rece (20 C) sau f. rece (<<55 C)C) Mai frecvent la copii Mai frecvent la copii << 44 ani ani şi 15-19 anişi 15-19 ani SUA – 1500 decese/an la copiiSUA – 1500 decese/an la copii Fiziopatologie Fiziopatologie Aspirarea apeiAspirarea apei (“înec umed”); (“înec umed”); LaringospasmLaringospasm (“înec uscat”) – 10 % dintre victime; (“înec uscat”) – 10 % dintre victime; Ambele situaţii determină hipoxie cu efecte asupra tuturor organelor (SNC);Ambele situaţii determină hipoxie cu efecte asupra tuturor organelor (SNC); Nu există diferenţe între înecul în apă dulce sau sărată - ar fi necesari 11 ml/kg pentru a modifica volumul şi Nu există diferenţe între înecul în apă dulce sau sărată - ar fi necesari 11 ml/kg pentru a modifica volumul şi 22 ml/kg pentru a modifica electroliţii;22 ml/kg pentru a modifica electroliţii;

21

Hipovolemie - modif. permeabilităţii capilare;Hipovolemie - modif. permeabilităţii capilare; Tulb. electrolitice (hipoNa) de alte cauzeTulb. electrolitice (hipoNa) de alte cauze

Efecte pulmonareEfecte pulmonare Complianţă Producţie Complianţă Producţie Difuzie Difuzie pulmonară pulmonară surfactant surfactant --------------------------- ---------------------------

Atelectazie Atelectazie

Şunt intrapulmonar Şunt intrapulmonar

Hipoxemie Hipoxemie

Efecte pulmonareEfecte pulmonare Leziuni alveolareLeziuni alveolare Scăderea capacităţii funcţionale pulmonareScăderea capacităţii funcţionale pulmonare Edem pulmonar noncardiogenicEdem pulmonar noncardiogenic Mediatori ai inflamaţieiMediatori ai inflamaţiei VasoconstricţieVasoconstricţie Sindrom de detresă respiratorieSindrom de detresă respiratorie Alte efecte ale îneculuiAlte efecte ale înecului Efecte cardiovasculare:Efecte cardiovasculare: Creşterea permeabilităţii capilareCreşterea permeabilităţii capilare HipovolemieHipovolemie Disfuncţie contractilă miocardicăDisfuncţie contractilă miocardică Hipotensiune severăHipotensiune severă Tulburări de ritmTulburări de ritm

Efecte SNC: Efecte SNC: leziuni de hipoxie- în relaţie cu prognosticul pe termen lung leziuni de hipoxie- în relaţie cu prognosticul pe termen lung Alte efecte:Alte efecte: CIDCID Insuficienţă renalăInsuficienţă renală Insuficienţă hepaticăInsuficienţă hepatică Acidoză metabolicăAcidoză metabolică Disfuncţie multiplă de organ (MSOF)Disfuncţie multiplă de organ (MSOF) DiagnosticDiagnostic

Contextul anamnestic,Contextul anamnestic, Durata imersiei în apă, Durata imersiei în apă, Posibile traumatisme asociate,Posibile traumatisme asociate, Posibila intoxicaţie cu alcool sau droguri,Posibila intoxicaţie cu alcool sau droguri, Temperatura apei,Temperatura apei, Gradul de contaminare al apei,Gradul de contaminare al apei, Antecedente: convulsii, afecţiuni cronice, Antecedente: convulsii, afecţiuni cronice, tentativă de suicid etc. tentativă de suicid etc.

Examen fizicExamen fizic Asimptomatic;Asimptomatic; Simptomatic: tuse, dispnee, wheezing, bradicardie/tahicardie, tulb. digestive, anxietate, alterarea stării de Simptomatic: tuse, dispnee, wheezing, bradicardie/tahicardie, tulb. digestive, anxietate, alterarea stării de conştienţă;conştienţă; Stop cardio-respirator;Stop cardio-respirator; Decedat.Decedat. Explorări paracliniceExplorări paraclinice Analiza gazelor arteriale;Analiza gazelor arteriale;

22

Hemoleucogramă;Hemoleucogramă; Electroliţi în sânge;Electroliţi în sânge; Enzime hepatice;Enzime hepatice; Dozări toxicologice (alcool, droguri);Dozări toxicologice (alcool, droguri); Monitorizare continuă a saturaţiei de O2;Monitorizare continuă a saturaţiei de O2; Radiografie toracică;Radiografie toracică; Radiografie de coloană cervicală;Radiografie de coloană cervicală; Computertomografie craniană;Computertomografie craniană; Electrocardiogramă;Electrocardiogramă;Tratament în prespitalTratament în prespital Resuscitare cardio-respiratorie de bază;Resuscitare cardio-respiratorie de bază; Salvarea efectuată de către echipe specializate;Salvarea efectuată de către echipe specializate; Manevra Heimlich Manevra Heimlich controversatcontroversată în prezent;ă în prezent; Eliberarea căilor aeriene – extracţia corpilor străini vizibili;Eliberarea căilor aeriene – extracţia corpilor străini vizibili; Ventilaţie cu mască şi balon cu O2 100 %;Ventilaţie cu mască şi balon cu O2 100 %; Transport la spital.Transport la spital.

Intervenţia în departamentul de urgenţăIntervenţia în departamentul de urgenţă Imobilizarea coloanei cervicale – control radiologic;Imobilizarea coloanei cervicale – control radiologic; Monitorizare FR, Sa O2, TA, FC, diureză, temp.;Monitorizare FR, Sa O2, TA, FC, diureză, temp.; Pacienţi asimptomatici - observaţie 6 ore;Pacienţi asimptomatici - observaţie 6 ore; Oxigenoterapie pentru hipoxie şi acidoză;Oxigenoterapie pentru hipoxie şi acidoză; IOT şi ventilaţie mecanică;IOT şi ventilaţie mecanică; Tratamentul tulb. de ritm (bradicardia, TV, FV);Tratamentul tulb. de ritm (bradicardia, TV, FV); Reechilibrare volemică cu cristaloide şi coloide;Reechilibrare volemică cu cristaloide şi coloide; Medicaţie inotrop pozitivă;Medicaţie inotrop pozitivă; Monitorizare gaze arteriale (acidoză– bicarbonat de sodiu);Monitorizare gaze arteriale (acidoză– bicarbonat de sodiu); Tratamentul hipotermiei;Tratamentul hipotermiei;Tratament în spitalTratament în spital Obiectiv: menţinerea integrităţii SNC;Obiectiv: menţinerea integrităţii SNC; Monitorizarea invazivă a PIC (risc HIC);Monitorizarea invazivă a PIC (risc HIC); Tratamentul sdr. de detresă respiratorie;Tratamentul sdr. de detresă respiratorie; Ventilaţie cu PEEP;Ventilaţie cu PEEP; ATB – terapie profilactică nerecomandată;ATB – terapie profilactică nerecomandată; Corticoterapie – opinii divergente;Corticoterapie – opinii divergente; Monitorizarea funcţiilor vitaleMonitorizarea funcţiilor vitaleComplicaţii PrognosticComplicaţii Prognostic Tulburări de ritm;Tulburări de ritm; Pneumonie de aspiraţie sau chimică;Pneumonie de aspiraţie sau chimică; Sepsis;Sepsis; Sechele neurologice;Sechele neurologice; Depinde de durata şi severitatea hipoxiei;Depinde de durata şi severitatea hipoxiei; SCR - deces 35 - 60 %;SCR - deces 35 - 60 %; Sechele neurologice Sechele neurologice

60 – 100 %; 60 – 100 %;

Accidente de scufundareAccidente de scufundareBarotrauma (efect mecanic al presiunii):Barotrauma (efect mecanic al presiunii): -la coborâre: la niv urechii, sinusurilor;-la coborâre: la niv urechii, sinusurilor; -la revenire: la niv. urechii, sinusurilor, stomac-la revenire: la niv. urechii, sinusurilor, stomac–– Barotrauma pulmonară: pneumomediastin, pneumotorax, emfizem subcutanat, emfizem pulmonar interstiţial,Barotrauma pulmonară: pneumomediastin, pneumotorax, emfizem subcutanat, emfizem pulmonar interstiţial, Embolia gazoasă arterială: cord, creier, plămânEmbolia gazoasă arterială: cord, creier, plămân Boala de decompresie (efect al inhalării gazelor cu presiune crescută): Boala de decompresie (efect al inhalării gazelor cu presiune crescută): –– afectare multisistemică (formare de bule din gazele inerte dizolvate în sânge dat. scăderii presiunii)afectare multisistemică (formare de bule din gazele inerte dizolvate în sânge dat. scăderii presiunii)–– manif. cutanate, limfatice, musculoscheletale, SNC, măduva spinării, pulmonaremanif. cutanate, limfatice, musculoscheletale, SNC, măduva spinării, pulmonare Intervenţia rapidă: salvarea victimei, ACLS, oxigenoterapie- transport- cameră hiperbară (recompresie)Intervenţia rapidă: salvarea victimei, ACLS, oxigenoterapie- transport- cameră hiperbară (recompresie)

UrgenUrgenţţe legate de altitudinee legate de altitudine

23

Hipoxie acutăHipoxie acută Boala acută de înălţimeBoala acută de înălţime Edem cerebral de Edem cerebral de îînnăăllţţime ime Edem pulmonar de Edem pulmonar de îînnăăllţţimeime RetinopatieRetinopatie Edem perifericEdem periferic Probleme de somn Probleme de somn şşi alte sdr. neurologicei alte sdr. neurologiceHipoxie acutHipoxie acutăă ScScăăderea PaO2<30mmHg, prin scderea PaO2<30mmHg, prin scăăderea presiunii atm. a O2derea presiunii atm. a O2 ScScăăderea SaO2<50~60 derea SaO2<50~60 %% HiperventilHiperventilaţaţie, scie, scăăderea PaCO2, alcalozderea PaCO2, alcalozăă respiratorie, eliminare de bicarbonat prin urin respiratorie, eliminare de bicarbonat prin urinăă Retenţie de fluide (renină-Retenţie de fluide (renină- angiotensină-angiotensină- aldosteron)aldosteron) Simptome: vertij, cefalee, tulb. de vedere, comSimptome: vertij, cefalee, tulb. de vedere, comăăBoala acutBoala acută de înălţime ă de înălţime (Acute Mountain Sickness)(Acute Mountain Sickness)

> > 20002000 m-m- hipoxie hipobarică-hipoxie hipobarică- edem cerebraledem cerebral (citotoxic/vasogenic)(citotoxic/vasogenic)Formă uşoarăFormă uşoară:: cefalee frontală,cefalee frontală, iritabilitate,iritabilitate, tulbtulb.. de somn, simptome gastrointestinale de somn, simptome gastrointestinale (anorexie, greţuri, vărsături)(anorexie, greţuri, vărsături) Tratament: oprirea ascensiunii, reaclimatizare, trat. simptomatic, analgezice, antiemetice, acetazolamidă Tratament: oprirea ascensiunii, reaclimatizare, trat. simptomatic, analgezice, antiemetice, acetazolamidă 125-250 mgx2125-250 mgx2Formă medieFormă medie: cefalee severă, dispnee, oligurie, alterarea statusului mental: cefalee severă, dispnee, oligurie, alterarea statusului mental Tratament: oxigenoterapie, dexametasonă 4mg la 6h, acetazolamidă, terapie hiperbarăTratament: oxigenoterapie, dexametasonă 4mg la 6h, acetazolamidă, terapie hiperbarăEdem Cerebral AcutEdem Cerebral Acut Alterarea statusului mental, ataxie, stupor, comAlterarea statusului mental, ataxie, stupor, comăă Semne neurologice de focar/nervi III Semne neurologice de focar/nervi III şşi VIi VI CoborCoborââre, evacuarere, evacuare O2 2O2 2--4 l/min4 l/min pt. SaO2 pt. SaO2>90 %>90 % DexametazonDexametazonă 4mg la 6hă 4mg la 6h Terapie hiperbarTerapie hiperbarăă Alte sindroame cerebrovasculare de altitudine: tromboze arteriale sau venoase, hemoragii cerebrale, AVC Alte sindroame cerebrovasculare de altitudine: tromboze arteriale sau venoase, hemoragii cerebrale, AVC ischemic tranzitorischemic tranzitorEdem Edem PPulmonar ulmonar AAcutcut

Medicina de catastrofMedicina de catastrofăă Dezastru = accident major care prin numărul victimelor, severitatea şi tipul leziunilor depăşeşte volumul Dezastru = accident major care prin numărul victimelor, severitatea şi tipul leziunilor depăşeşte volumul resurselor medicaleresurselor medicale

Responsabilităţi medicale:Responsabilităţi medicale:

–– Comanda operaţiunilor medicaleComanda operaţiunilor medicale

–– Evaluarea volumului şi naturii victimelorEvaluarea volumului şi naturii victimelor

–– Adunarea şi triajul victimelorAdunarea şi triajul victimelor

–– Tratamentul în urgenţăTratamentul în urgenţă

–– Transportul înspre spital Transportul înspre spital

COMELECOMELE

Obiectivele cursuluiObiectivele cursului

•• Alterarea stării de conştienţăAlterarea stării de conştienţă

•• Starea de comă: definiţie, etiologie, fiziopatologieStarea de comă: definiţie, etiologie, fiziopatologie

•• Starea de comă: diagnostic pozitiv şi diferenţial, management în urgenţăStarea de comă: diagnostic pozitiv şi diferenţial, management în urgenţă

24

•• Intoxicaţii: etiologieIntoxicaţii: etiologie

•• Intoxicaţii: evaluare şi management în urgenţăIntoxicaţii: evaluare şi management în urgenţăCauzele alterării stării de conştienţă (come, delir, demenţă)Cauzele alterării stării de conştienţă (come, delir, demenţă)

•• Infecţii: meningite, encefalite, sepsis, infecţii tract urinar, respiratorii;Infecţii: meningite, encefalite, sepsis, infecţii tract urinar, respiratorii;

•• Toxice: droguri, alcool, medicamente, subst. din mediu (CO)Toxice: droguri, alcool, medicamente, subst. din mediu (CO)

•• Metabolice: tulb. electrolitice (hipo/hiper Na, hiper Ca), tulb. endocrine (hiper/hipoglicemie), Metabolice: tulb. electrolitice (hipo/hiper Na, hiper Ca), tulb. endocrine (hiper/hipoglicemie), hiper/hipoadrenal, hiper/hipotiroidie), encefalopatie hepatică, uremie, hipotermiehiper/hipoadrenal, hiper/hipotiroidie), encefalopatie hepatică, uremie, hipotermie

•• Hipoxemia/hipercapnia: insuf. cardiacă, embolie pulmonară, BPOCHipoxemia/hipercapnia: insuf. cardiacă, embolie pulmonară, BPOC

•• Cerebrovasculare: traumatisme (hematom subdural), alte traumatisme cu creşterea PIC, AVC (hemoragic), Cerebrovasculare: traumatisme (hematom subdural), alte traumatisme cu creşterea PIC, AVC (hemoragic), vasculite cu afectare SNC, encefalopatie hipertensivă, formaţiuni înlocuitoare de spaţiu, convulsii sau status postcriticvasculite cu afectare SNC, encefalopatie hipertensivă, formaţiuni înlocuitoare de spaţiu, convulsii sau status postcritic

•• Psihiatrice: psihoze, depresie severăPsihiatrice: psihoze, depresie severăCome: definiţie,epidemiologieCome: definiţie,epidemiologie

•• ComaComa = stare patologică caracterizată prin pierderea stării de conştienţă, implicând reducerea reacţiilor faţă = stare patologică caracterizată prin pierderea stării de conştienţă, implicând reducerea reacţiilor faţă de stimulii externi la forme elementare, cu suprimarea motilităţii voluntare şi păstrarea în grade variabile a funcţiilor de stimulii externi la forme elementare, cu suprimarea motilităţii voluntare şi păstrarea în grade variabile a funcţiilor vegetative, circulatorii şi respiratorii.vegetative, circulatorii şi respiratorii.

•• Fenomen pasiv, rezultat din abolirea stării de vigilitate, traducând suspendarea activităţii sistemului reticular Fenomen pasiv, rezultat din abolirea stării de vigilitate, traducând suspendarea activităţii sistemului reticular activator ascendent (SRAA) şi implicând întreruperea conexiunilor dintre organele de simţ, pontomezencefal, nucleii activator ascendent (SRAA) şi implicând întreruperea conexiunilor dintre organele de simţ, pontomezencefal, nucleii talamici şi cortexul cerebral.talamici şi cortexul cerebral.

•• Răspuns inadecvat la stimulii din mediul înconjurător (GCS)- J. TintinalliRăspuns inadecvat la stimulii din mediul înconjurător (GCS)- J. Tintinalli

•• Stare a conştienţei în care nici o stimulare nu o poate modifica şi nu se manifestă nici o tentativă de a evita Stare a conştienţei în care nici o stimulare nu o poate modifica şi nu se manifestă nici o tentativă de a evita stimulii dureroşi- C. Popastimulii dureroşi- C. Popa

•• Frecvenţă: 1-3 % în serviciile de urgenţăFrecvenţă: 1-3 % în serviciile de urgenţăCome- Mecanisme fiziopatologiceCome- Mecanisme fiziopatologice

•• Distrugerea anatomică a centrilor vitali din trunchiul cerebral sau cortexul cerebral (Distrugerea anatomică a centrilor vitali din trunchiul cerebral sau cortexul cerebral (come anatomice, come anatomice, neurologiceneurologice); afectare cerebrală primară în hemoragii, hernierea trunchiului, tromboză de arteră bazilară, disfuncţie ); afectare cerebrală primară în hemoragii, hernierea trunchiului, tromboză de arteră bazilară, disfuncţie corticală bilaterală;corticală bilaterală;

•• Întreruperea proceselor metabolice neuronale (Întreruperea proceselor metabolice neuronale (come metabolicecome metabolice) prin:) prin:–– Întreruperea aportului substratului energetic (hipoxie, ischemie, hipoglicemie);Întreruperea aportului substratului energetic (hipoxie, ischemie, hipoglicemie);–– Alterarea transmiterii neuronale (intoxicaţii metabolice endogene – uremie, intoxicaţii alcoolice, toxice sau Alterarea transmiterii neuronale (intoxicaţii metabolice endogene – uremie, intoxicaţii alcoolice, toxice sau medicamentoase, epilepsie)medicamentoase, epilepsie)Come- clasificare etiologicăCome- clasificare etiologicăCome de cauză neurologicăCome de cauză neurologică Boli cerebro-vasculare Boli cerebro-vasculare::•• Hemoragii intracerebrale (HTA, anevrisme, malformaţii arterio-venoase, hemoragii intratumorale, boli de Hemoragii intracerebrale (HTA, anevrisme, malformaţii arterio-venoase, hemoragii intratumorale, boli de sânge);sânge);•• Hemoragii subarahnoidiene (anevrisme, malformaţii arterio-venoase, posttraumatic);Hemoragii subarahnoidiene (anevrisme, malformaţii arterio-venoase, posttraumatic);•• Infarcte cerebrale (tromboze, embolii, vasculite).Infarcte cerebrale (tromboze, embolii, vasculite). Posttraumatice:Posttraumatice:•• Contuzii;Contuzii;•• Dilacerări;Dilacerări;•• Hemoragii intracerebrale posttraumatice;Hemoragii intracerebrale posttraumatice;•• Hematom subdural;Hematom subdural;•• Hematom epidural.Hematom epidural. Infecţii:Infecţii:•• Meningite;Meningite;•• Encefalite;Encefalite;•• Abcese cerebrale.Abcese cerebrale. Tumori cerebrale:Tumori cerebrale:•• Tumori cerebrale primitive;Tumori cerebrale primitive;•• Tumori cerebrale secundare (metastaze).Tumori cerebrale secundare (metastaze). Epilepsia (status epilepticus)Epilepsia (status epilepticus)Come- clasificare etiologicăCome- clasificare etiologică Encefalopatii metabolice:Encefalopatii metabolice:•• Hipoglicemie;Hipoglicemie;•• Cetoacidoză diabetică;Cetoacidoză diabetică;•• Hiperglicemie;Hiperglicemie;

25

•• Uremie;Uremie;•• Insuficienţă hepatică;Insuficienţă hepatică;•• Porfirie;Porfirie;•• Mixedem;Mixedem;•• Hiponatremie;Hiponatremie;•• Hipercalcemie;Hipercalcemie;•• Hipocalcemie.Hipocalcemie. Encefalopatii hipoxice:Encefalopatii hipoxice:•• Encefalopatia hipertensivă;Encefalopatia hipertensivă;•• Insuficienţa cardiacă severă;Insuficienţa cardiacă severă;•• Encefalopatia hipercapnică din Encefalopatia hipercapnică din CPCCPC decompensat. decompensat. Encefalopatii toxice:Encefalopatii toxice:•• Intoxicaţia alcoolică;Intoxicaţia alcoolică;•• Intoxicaţii medicamentoase (opiacee, barbiturice, cocaină);Intoxicaţii medicamentoase (opiacee, barbiturice, cocaină);•• Intoxicaţia cu monoxid de carbon;Intoxicaţia cu monoxid de carbon;•• Intoxicaţiile cu metale greleIntoxicaţiile cu metale grele.. Cauze fizice:Cauze fizice:•• Hipotermia;Hipotermia;•• Hipertermia.Hipertermia. Stări carenţialeStări carenţiale::•• Deficit de vitamină B1;Deficit de vitamină B1;•• Deficit de acid nicotinic;Deficit de acid nicotinic;•• Deficit de vitamină B12.Deficit de vitamină B12. Infecţii sistemice severe:Infecţii sistemice severe:•• Septicemii;Septicemii;•• Endocardite.Endocardite. Boli hematologice:Boli hematologice:•• Sindroame de hipervâscozitate (paraproteinemii);Sindroame de hipervâscozitate (paraproteinemii);•• Sindroame anemice severe.Sindroame anemice severe. Disfuncţii endocrine:Disfuncţii endocrine:•• Afecţiuni tiroidiene;Afecţiuni tiroidiene;•• Afecţiuni paratiroidiene;Afecţiuni paratiroidiene;•• Afecţiuni ale suprarenalelor.Afecţiuni ale suprarenalelor.

Come- evaluare clinică Come- evaluare clinică Scorul Glasgow

•• Debutul:Debutul:

–– Brusc (SNC, trauma, AVC, convulsii)Brusc (SNC, trauma, AVC, convulsii)

–– Progresiv (formaţiuni tumorale, hematom subdural,cauze subdurale);Progresiv (formaţiuni tumorale, hematom subdural,cauze subdurale);

•• Coma toxic metabolicComa toxic metabolică: ă:

–– mişcări simetrice fără deficit motor unilateralmişcări simetrice fără deficit motor unilateral

–– reflexe simetricereflexe simetrice

–– răspuns pupilar păstrat (ex. unele toxice);răspuns pupilar păstrat (ex. unele toxice);

•• Coma neurologică (lez. emisferice, formaţiuni supratentoriale):Coma neurologică (lez. emisferice, formaţiuni supratentoriale):

–– hemiparezăhemipareză

–– asimetria reflexelor.asimetria reflexelor.

•• Gradul de răspuns conştientGradul de răspuns conştient:deschiderea ochilor; starea pupilei, răspunsul motor şi verbal:deschiderea ochilor; starea pupilei, răspunsul motor şi verbalSemnificaţie:Semnificaţie: Ascultarea comenzilor simple demonstrează un grad superficial al comei şi permite aprecierea evoluţiei Ascultarea comenzilor simple demonstrează un grad superficial al comei şi permite aprecierea evoluţiei

ca favorabilăca favorabilă

•• Tipul respiraţiei: rTipul respiraţiei: respiraţie Cheyne-Stokes;espiraţie Cheyne-Stokes;hiperventilaţie; respiraţie ataxică (neregulată ca ritm şi profunzime), dispnee Kussmaul hiperventilaţie; respiraţie ataxică (neregulată ca ritm şi profunzime), dispnee Kussmaul

Semnificaţii:Semnificaţii:Leziune la nivelul SNC; cauză metabolică sau cauză toxică , acidoză metabolică sau lez ponto-Leziune la nivelul SNC; cauză metabolică sau cauză toxică , acidoză metabolică sau lez ponto-mezencefalică mezencefalică

•• Ochii:Ochii:•• PupilelePupilele (dimensiuni, egalitate, răspuns fotomotor): (dimensiuni, egalitate, răspuns fotomotor):•• Inegalitate pupilară Inegalitate pupilară

26

•• Midriază progresivă;Midriază progresivă;•• Midriază fixă.Midriază fixă.Semnificaţii:Semnificaţii:•• Semn de focalizare neurologică;Semn de focalizare neurologică;•• Sindrom de hipertensiune intracraniană;Sindrom de hipertensiune intracraniană;•• Injurie gravă SNC (punte). Injurie gravă SNC (punte). •• Mişcările globilor oculariMişcările globilor oculari•• Reflexul cornean:Reflexul cornean:•• Atingerea corneii determină în mod normal reflexul de clipire Atingerea corneii determină în mod normal reflexul de clipire Semnificaţie: Semnificaţie: •• Testarea integrităţii nervilor cranieni V şi VII;Testarea integrităţii nervilor cranieni V şi VII;•• Absenţa unilaterală a reflexului este semn de focalizare neurologică;Absenţa unilaterală a reflexului este semn de focalizare neurologică;•• Absenţă bilaterală a reflexului în coma profundă.Absenţă bilaterală a reflexului în coma profundă.•• Simetria facială:Simetria facială: asimetria feţei (dispariţia ridurilor de mimică la nivelul unui hemifacies, pierderea tonusului asimetria feţei (dispariţia ridurilor de mimică la nivelul unui hemifacies, pierderea tonusului muscular) = semn de paraliziemuscular) = semn de paralizie•• Reflexul de deglutiţieReflexul de deglutiţie: : Dispare la pacientul comatos;Dispare la pacientul comatos;

Paralizia nervilor cranieni V şi XII.Paralizia nervilor cranieni V şi XII.•• Inspecţia cefei:Inspecţia cefei: Redoarea cefei (apare în meningite şi hemoragii subarahnoidiene); Redoarea cefei (apare în meningite şi hemoragii subarahnoidiene);

Absenţa mişcărilor spontane ale gâtului (în fracturile coloanei cervicale).Absenţa mişcărilor spontane ale gâtului (în fracturile coloanei cervicale).•• Răspunsul motor al extremităţilor la stimulii dureroşi:Răspunsul motor al extremităţilor la stimulii dureroşi: observarea mişcărilor spontane ale extremităţilor şi a observarea mişcărilor spontane ale extremităţilor şi a celor determinate de apăsarea fermă a unei artriculaţiicelor determinate de apăsarea fermă a unei artriculaţii

Absenţa mişcărilor spontane şi provocate de durere în coma profundăAbsenţa mişcărilor spontane şi provocate de durere în coma profundă•• Reflexele osteo-tendinoase:Reflexele osteo-tendinoase: reflexul bicipital şi rotulian reflexul bicipital şi rotulian

Reflexe exagerate unilateral (posibilă focalizare);Reflexe exagerate unilateral (posibilă focalizare);Reflexe absente unilateral (semn de paralizie);Reflexe absente unilateral (semn de paralizie);Reflexe abolite bilateral (comă profundă).Reflexe abolite bilateral (comă profundă).

•• Reflexe anormale (patologice):Reflexe anormale (patologice):Reflexul BabinskiReflexul Babinski (dorsiflexia halucelui ± a celorlalte degete ) semnifică leziune controlaterală a tractului (dorsiflexia halucelui ± a celorlalte degete ) semnifică leziune controlaterală a tractului corticospinal (semn de focalizare neurologică)corticospinal (semn de focalizare neurologică)

Come-Come- atitudine terapeuticăatitudine terapeutică1.a1.a..Examinare primarExaminare primară:lipsa reactivităţii,coloana cervicală,A,B,C;ă:lipsa reactivităţii,coloana cervicală,A,B,C;

•• b.Resuscitare: oxigen ,linie i.v.(teste laborator),monitor cardiac,SaO2, tiamină 100 mgi.v.,glucoză 50 ml b.Resuscitare: oxigen ,linie i.v.(teste laborator),monitor cardiac,SaO2, tiamină 100 mgi.v.,glucoză 50 ml 50%,naloxon 2mg i.v./s.c.;50%,naloxon 2mg i.v./s.c.;

•• C.Examinare sec.:semne vitale ,examen fizic,ex.neurologic(respirator,postură şi mişcări, răspuns verbal şi C.Examinare sec.:semne vitale ,examen fizic,ex.neurologic(respirator,postură şi mişcări, răspuns verbal şi motor la stimuli, nervi cranieni,reflexe), monitorizare, gaze arteriale,ecg;motor la stimuli, nervi cranieni,reflexe), monitorizare, gaze arteriale,ecg;

2.Laborator:HbCO2, toxicologie, hematologie, biochimie, dozări hormonale (h.tiroidieni, cortizol,suprarenale);2.Laborator:HbCO2, toxicologie, hematologie, biochimie, dozări hormonale (h.tiroidieni, cortizol,suprarenale);3.Radiologie, CT;3.Radiologie, CT;4.Tratament definitiv:4.Tratament definitiv:a. suportiv şi monitorizare,a. suportiv şi monitorizare,b.trat specific: agenţi osmotici(manitol) sau diuretice de ansă,steroizi,hiperventilaţie, capul la 45 gradeb.trat specific: agenţi osmotici(manitol) sau diuretice de ansă,steroizi,hiperventilaţie, capul la 45 grade

OBIECTIVELE DE ÎNGRIJIRE PE DURATA PERIOADEI DE INCONŞTIENŢĂOBIECTIVELE DE ÎNGRIJIRE PE DURATA PERIOADEI DE INCONŞTIENŢĂ

•• Menţinerea libertăţii căilor aeriene superioare;Menţinerea libertăţii căilor aeriene superioare;

•• Menţinerea echilibrului volemic (hidric şi electrolitic);Menţinerea echilibrului volemic (hidric şi electrolitic);

•• Păstrarea integrităţii cutanate, cu evitarea apariţiei leziunilor de decubit (escarelor) şi a leziunilor traumatice Păstrarea integrităţii cutanate, cu evitarea apariţiei leziunilor de decubit (escarelor) şi a leziunilor traumatice (accidentale);(accidentale);

•• Păstrarea integrităţii mucoasei buzelor şi cavităţii bucale;Păstrarea integrităţii mucoasei buzelor şi cavităţii bucale;

•• Păstrarea integrităţii corneii, cu evitarea keratietelor şi a apariţiei ulcerelor corneene;Păstrarea integrităţii corneii, cu evitarea keratietelor şi a apariţiei ulcerelor corneene;

•• Menţinerea echilibrului termic;Menţinerea echilibrului termic;

•• Menţinerea eliminării urinare;Menţinerea eliminării urinare;

•• Menţinerea eliminării fecale;Menţinerea eliminării fecale;

•• Suportul psihologic al familiei/aparţinătorilor pacientului inconştientSuportul psihologic al familiei/aparţinătorilor pacientului inconştient

27

INTOXICAŢIILEINTOXICAŢIILEApar în două circumstanţe:

– accidental: mai ales la vârstele extreme

– voluntar: cel mai frecvent polimedicamentoaseDIAGNOSTIC

• Anamneza:

– tratamente urmate

– debutul şi evoluţia semnelor clinice

– ora ingestiei, doza ingerată presupusă

– se caută cutii goale, numărul comprimatelor

– asocierea cu alte toxice

– context psiho-socialDIAGNOSTIC

• Semne neurologice

– tulburări de comportament

– tulburări ale stării de conştienţă

– convulsii

– paralizii

– starea pupilelorDIAGNOSTICDIAGNOSTIC

• Semne respiratorii:

– halenă specifică

– tulburări ale frecvenţei şi amplitudinii respiraţiei

– tulburări ale hematozei

– modificări stetacustice (edem pulmonar, aspiraţie, obstrucţie a căilor respiratorii superioare)DIAGNOSTIC

• Semne cardiovasculare:

– insuficienţă respiratorie acută: colaps, şoc

– stop cardio-respirator

• Semne cutanate

– coloraţia pielii: cianoză (CO), paloare (anemie)

• Tulburări de reglare a echilibrului termicDIAGNOSTIC

• ECG

– tulburări de ritm

– tulburări de conducere

– tulburări de excitabilitate

– tulburări de repolarizareELEMENTE DE GRAVITATE

– vârsta, terenul

– timpul scurs de la ingestie

28

– intoxicaţii masive,polimedicamentoase

– toxicitatea substanţei

– sindrom de aspiraţie

– insuficienţă respiratorie acută

– tulburări ale stării de conştienţă, convulsii

– hipotermie severă

– leziuni asociate

– colaps, şoc

– stop CR

DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

• Hipoglicemie

• Accident vascular cerebral

• Comă de altă etiologieAbordarea pacientului intoxicat- RezumatAbordarea pacientului intoxicat- Rezumat

•• ABC-resuscitareABC-resuscitare

•• Ex. fizic rapid: semne vitaleEx. fizic rapid: semne vitaleteg.uscate/umedeteg.uscate/umedepupile dilatate/micipupile dilatate/mici

•• Toxidroame identificabile/tratamentToxidroame identificabile/tratament

•• AnamnezaAnamneza

•• Reevalueaza pacientul/repeta examenul fizicReevalueaza pacientul/repeta examenul fizic

•• Paraclinic: HLG, electroliti, uree, creatinina, gaze arteriale, toxine specifice (ex. aspirina, Co2Hb)Paraclinic: HLG, electroliti, uree, creatinina, gaze arteriale, toxine specifice (ex. aspirina, Co2Hb)DecontaminareaDecontaminarea

•• GeneralGeneralăă (tegumente, mucoase) (tegumente, mucoase)

•• Gastro-intestinalGastro-intestinalăă::

•• Golirea stomacului-Golirea stomacului- varsaturavarsatura (ipeca),(ipeca), spalatura gastrica,spalatura gastrica,

•• PrevenirePrevenireaa absorbtiei: absorbtiei: carbune activat,carbune activat, irigare intestinala totala,irigare intestinala totala, purgativepurgative

•• Stimularea eliminarii cu doze multiple de carbune activat,Stimularea eliminarii cu doze multiple de carbune activat, alcalinizarea urinii si diureza alcalinizarea urinii si diureza oosmotica,smotica, dializadializa (metanol,(metanol, aspirinaaspirina etc.etc.))Decontaminarea gastro-intestinalaDecontaminarea gastro-intestinala

•• Principiul-Principiul- ”Primum non nocere””Primum non nocere”

•• Varsatura provocata-Varsatura provocata- sirop de ipecasirop de ipeca

•• Indicatii:Indicatii: adulti + copii>5 aniadulti + copii>5 ani

•• Contraindicatii:Contraindicatii: stare de constienta alteratastare de constienta alterataconvulsiiconvulsii, , subst.subst. caustice,caustice, hidrocarburi toxice nesistemicehidrocarburi toxice nesistemice, , gravididate inaintatagravididate inaintata

•• Complicatii:Complicatii: -aspiratia traheo-bronsica-aspiratia traheo-bronsica -sangerari dig.-sangerari dig. (sdr.(sdr. Mallory-Weiss)Mallory-Weiss) -pneumotorax-pneumotorax -pneumomediastin-pneumomediastin

Decontaminarea gastro-intestinalaDecontaminarea gastro-intestinala

•• Lavajul gastric:sonda naso-gastricaLavajul gastric:sonda naso-gastrica-1-2 l volum total, apoi carbune-1-2 l volum total, apoi carbune

29

- nu are valoare daca ingestia > 1h- nu are valoare daca ingestia > 1hContraindicaţii:subst. caustice,corpi străini ascuţiţi, imposibilitatea de protecţie a căilor aeriene;Contraindicaţii:subst. caustice,corpi străini ascuţiţi, imposibilitatea de protecţie a căilor aeriene;

•• Carbunele activat:Carbunele activat: -1g/kg-1g/kg-Raport optim fata de toxic 10:1-Raport optim fata de toxic 10:1-Doze multiple de carbune activat-Doze multiple de carbune activat (impiedica absorbtia med(impiedica absorbtia med.. cu recirculare entero-hepatica si enteroenterala: cu recirculare entero-hepatica si enteroenterala: fenitoin,fenitoin,

fenobarbital,fenobarbital, teofilinteofilinComplicatii:Complicatii: pneumonia de aspiratiepneumonia de aspiratie,obstrucţia intestinului subţire,obstrucţia intestinului subţire

•• Laxative:Laxative: cresc peristaltismul intestinalcresc peristaltismul intestinalSorbitol 0.5-1g/kgc, Mg usta,Sorbitol 0.5-1g/kgc, Mg usta, citrat de Mgcitrat de Mg

•• Irigatia intestinala:Irigatia intestinala: -ex. Polietilenglicol--ex. Polietilenglicol- solutie electrolitica, neabsorbabila, isosmotica, fara modificari solutie electrolitica, neabsorbabila, isosmotica, fara modificari electrolitice sau de fluide;electrolitice sau de fluide; -doza 300-500 cc/h la copii,1-2 l/h adulti-doza 300-500 cc/h la copii,1-2 l/h adulti

•• Contraindicatii:Contraindicatii: ocluzie intestinalaocluzie intestinala

•• Indicatii:Indicatii: -subst-subst.. cu risc vital- cu risc vital- fier,fier, litiu,litiu, blocante de Ca-retard,blocante de Ca-retard, pachete de pilulepachete de pilule

Toxidromul-Toxidromul- simpatomimeticsimpatomimetic

•• ‘flight and fly”‘flight and fly”

•• Cocaina,Cocaina, amfetamine,amfetamine, alcoolalcool

•• MidriazaMidriaza

•• DiaforezaDiaforeza

•• TahicardieTahicardie

•• HTAHTA

•• Tratament:Tratament: rrăăcire,cire, sedaresedare (benzodazepine)(benzodazepine)

•• Pt.Pt. HTA nu beta blocante,HTA nu beta blocante, ci alfa blocanteci alfa blocante (labetalol)(labetalol)

Toxidromul- anticolinergicToxidromul- anticolinergic

•• HipertermieHipertermie

•• TahicardieTahicardie

•• Hipertensiune arterialaHipertensiune arteriala

•• MidriazaMidriaza

•• Tratament: sedare (benzodiazepine)Tratament: sedare (benzodiazepine)

-- Physostigmina pt. revenirea starii de constientaPhysostigmina pt. revenirea starii de constienta

-- Protectie anticonvulsivantaProtectie anticonvulsivanta

-- Cateter Foley pt.globul vezicalCateter Foley pt.globul vezical

Toxidromul colinergicToxidromul colinergic

• Hipersalivatie

• Lacrimare

• Emisie de urina

• Diaree

• Varsaturi

30

• Bradicardie

• Bradipnee, hipersecretie bronsica

• Tratament: suport vital, monitorizarea secretiilor, atropina, obidoxima (toxogonin)

CONDUITĂ

– dezobstrucţie oro-faringiană

– oxigenoterapie pe mască

– protecţie termică

– abord venos

– sondă gastrică- decontaminare

– determinarea glicemiei, temperaturii

– monitorizare puls, TA, ECG

• În caz de colaps

– reumplere vasculară

– eventual amine vasopresoare

• În caz de insuficienţă respiratorie

– IOTDE ŞTIUT

• Nu se recomandă efectuarea spălăturii gastrice la domiciliu!

• O midriază bilaterală areactivă poate fi cauzată de toxic şi nu de anoxie!

• Orice tentativă de autoliză trebuie spitalizată!

• În caz de dubiu asupra dozei ingerate se consideră că doza absorbită este cea maximă corespunzătoare ambalajelor goale găsiteDE EVITAT

• Abordul venos central sistematic

• Introducerea unei sonde gastrice, a unei pipe Guedel la un pacient neintubat în caz de tulburări ale stării de conştienţă: risc de vărsături şi aspiraţie

• Oprirea prematură a resuscitării cardio-pulmonare, mai ales în situaţia asocierii unei hipotermiiINTOXICAŢII CU BARBITURICE

• Barbiturice cu acţiune lentă care determină comă cu instalare progresivă

• Barbiturice cu acţiune medie sau de scurtă durată care determină comă precoce

• Diagnostic:

– cefalee, vertij

– pupile normale/dilatate

– somnolenţă/comă

– hipoventilaţie, apnee

– abolirea reflexului de tuse

– tahicardie, hipotensiune, colaps

– flictene în punctele de presiune

– hipotermie

31

– modificări ECG

• Riscul respirator şi cardiovascular este mai mare în cazul barbituricelor cu acţiune scurtă

• Au în general evoluţie benignă

• Diagnostic

– stare de pseudo-ebrietate, agitaţie paradoxală

– pupile normale/dilatate/miotice

– somnolenţă/comă

– tahicardie, hipotensiune, colaps

– flictene în punctele de presiune

– hipotermie

– modificări ECG

INTOXICAŢII CU BENZODIAZEPINE

• În cazul sedării folosim un morfinic sau benzodiazepina cu care s-a intoxicat

• Antagonist: Anexate - antagonizează efectele centrale sedative ale benzodiazepinelor, dar fără menţinere, existând riscul unei recăderi rapide în somn

• Protocol de utilizare pentru Anexate:

– Injectare i.v. 0,1-0,3 mg, dacă nu se obţine efectul dorit în 60 secunde se repetă doza de 0,3 mg, apoi 0,2 mg/oră, crescându-se progresiv cu 0,2 mg/oră în cazul recăderii, fără a depăşi o doză totală de 2 mg

– Pot apare convulsii

• Riscul major este atribuit afectării cardio-vasculare

• Doza toxică este peste 0,5 g

• Prognosticul vital este afectat la o doză de peste 2 g

• Diagnostic

– sindromul colinergic precoce: facies vultuos, uscăciunea gurii, midriază bilaterală, tahicardie sinusală, encefalopatie

– agitaţie, mioclonii frecvente, convulsii, sindrom piramidal, comă

– colaps, şoc

– depresie respiratorie

– hipotermie

– tulburări ECG

INTOXICAŢII CU ANTIDEPRESIVE TRICICLICE

• Există un timp de latenţă de 1-4 ore de la ingestie şi până la apariţia simptomelor.

• Nu se foloseşte Anexate în cazul intoxicaţiei cu benzodiazepine şi antidepresive triciclice.

INTOXICAŢIA CU DIGITALICE

• Doza toxică este estimată la 2-5 mg, riscul vital apare după 15 mg.

32

• Spitalizarea este obligatorie.

• Diagnostic

– greţuri, vărsături, sughiţ

– dureri abdominale, diaree, melenă

– somnolenţă, psihoză, cefalee, tulburări vizuale, convulsii

– bradicardie, hipotensiune, colaps

– tulburări ECG: BAV, FA, ESV multiple, FV, subdenivelare ST, diminuarea undei T, undă U, QT scurt

• Există un risc crescut de asistolie în timpul spălăturii gastrice prin reflex vagal

• De obicei conştienţa este păstrată

• Se evită folosirea drogurilor alfa sau betamimetice

• Nu se folosesc soluţii cu potasiu sau calciu

INTOXICAŢIA CU OPIACEE

• Apare mai ales la toxicomani

• Diagnostic

– mioză

– apnee, tulburări respiratorii

– bradicardie, hipotensiune arterială

– somnolenţă, comă

–– tulburări ECGtulburări ECG

• Oxigenoterapia determină de multe ori revenirea stării de conştienţă, lipsa acestuia dă suspiciunea de anoxie cerebrală sau intoxicaţii asociate

• Risc infecţios: SIDA, hepatită, septicemie

• Midriaza poate apare datorită unei anoxii cerebrale, mai rar al unei hipotermii profunde

INTOXICAŢIA CU MONOXID DE CARBON

• Diagnostic:

– expunere, sursa de CO

– astenie, cefalee, ameţeli, greţuri, vărsături, comă

– polipnee, tentă vişinie a pielii

– semne cardiace: angor, colaps, tahicardie

– semne pulmonare: edem pulmonar acut, bronhospasm

– semne musculare: rabdomioliză

• Indicaţiile oxigenoterapiei hiperbare

– tulburări ale conştienţei

– deficit motor, iritaţie piramidală

– femei însărcinate, copil mic

– ischemie miocardică

–– nivelul HbCO peste 20%nivelul HbCO peste 20%

33

• Pulsoximetria poate arăta în mod fals valori cvasinormale!!!

• La pacienţii cu arsuri grave deseori nu se observă semnele cutanate ale intoxicaţiei cu CO (se fac determinări repetate ale HbCO)

INTOXICAŢIA CU ALCOOL ETILIC

• Diagnostic

– antecedente, context psiho-social

– tulburări de comportament

– halenă alcoolică

– tulburări ale stării de conştienţă, comă

– apnee

– colaps

– vărsături

• Dozele letale teoretice sunt de 5-8 g/kgc la adult

• Pe stomacul gol apare mai repede intoxicaţia cu alcool

• Se pare că nu este eficientă spălarea gastrică, doar punerea unei sonde nazogastrice cu aspiraţia conţinutului gastric

• Sedativele cresc alterarea conştienţei

INTOXICAŢIA CU ORGANOFOSFORICE

• Sunt insecticide cu activitate anticolinesterazică ireversibilă, folosite în agricultură

• Diagnostic

– astenie, parestezii, fasciculaţii, crampe musculare, pareză, paralizie musculară

– cefalee, tulburări de comportament, convulsii

– tulburări ale stării de conştienţă, comă

– sindrom muscarinic sau nicotinic

• Sindromul muscarinic

– hipersecreţie bronşică, bronhospasm sever

– bradicardie, hipotensiune

– greţuri, vărsături, dureri abdominale, diaree

– hipersecreţie lacrimală, micoză, scăderea acutiăţii vizuale

– hipersialoree, hipersudoraţie

• Sindrom nicotinic

– pareza apoi paralizia muşchilor respiratori

– tahicardie, hipertensiune

• Nu se face spălătură gastrică

• În caz de bradicardie: Atropină 2 mg i.v. bolus repetat la 5-10 minute până la apariţia semnelor de atropinizare, nebulizare cu Atrovent

• Se evită folosirea Adrenalinei, Miofilinei, barbituricelor şi morfinelor

34

INTOXICAŢIA CU FUM DE INCENDIU

• Diagnostic

– contextul apariţiei intoxicaţiei

– cefalee, agitaţie, comă

– depozite funingine la nivelul orificiilor nazale, gurii, faringelui, tuse, dispnee, expectoraţie cu funingine, bronhospasm

– tahicardie, hipotensiuje, colaps, şoc

– keratoconjunctivită

– semne de intoxicaţie cu CO

– tulburări ECG

• În ciuda unui examen clinic cvasinormal, se poate ajunge rapid la o insuficienţă respiratorie acută

• Pulsoximetria poate arăta valori cvasinormale false!!!

• În cazul tulburărilor hemodinamice se administrează Hidroxicobalamină 5g perfuzie în 15 minute

UrgenUrgenţe respiratoriiţe respiratorii

ObiectiveObiective

•• DispneaDispnea

•• HipoxiaHipoxia

•• HipercapniaHipercapnia

•• Insuficienţa respiratorie acutăInsuficienţa respiratorie acută

•• Criza de astm bronşicCriza de astm bronşic

DispneeaDispneea

•• Definiţie: senzaţie subiectivă de respiraţie dificilă, cu efort sau disconfortDefiniţie: senzaţie subiectivă de respiraţie dificilă, cu efort sau disconfort

•• 2/3 dintre prezentările pentru dispnee au cauze cardiace sau pulmonare2/3 dintre prezentările pentru dispnee au cauze cardiace sau pulmonare

•• Tipuri: Tipuri:

•• Tahipnee: frecvenţă crescută, Tahipnee: frecvenţă crescută,

•• Ortopnee: IVS, dar şi paralizie diafragmatică, BPOCOrtopnee: IVS, dar şi paralizie diafragmatică, BPOC

•• Dispnee paroxistică nocturnă: ortopnee ce trezeşte pacientulDispnee paroxistică nocturnă: ortopnee ce trezeşte pacientul

•• Hiperpnee, hiperventilaţie: necesităţi metabolice crescuteHiperpnee, hiperventilaţie: necesităţi metabolice crescuteDispneea: Dispneea: fiziopatologie fiziopatologie

•• Receptori tendinoşi din aparatul Golgi din musculatura respiratorie Receptori tendinoşi din aparatul Golgi din musculatura respiratorie

•• Chemoreceptori pentru hipercapnieChemoreceptori pentru hipercapnie

•• Chemoreceptori pentru hipoxieChemoreceptori pentru hipoxie

•• Receptori mecanici şi termici din CASReceptori mecanici şi termici din CAS

35

•• Receptori din parenchimul pulmonar ce răspund la întindere, iritaţia căii aeriene, edem pulmonar interstiţial şiReceptori din parenchimul pulmonar ce răspund la întindere, iritaţia căii aeriene, edem pulmonar interstiţial şi

complianţă pulmonarăcomplianţă pulmonară

•• Receptori vasculari periferici: mecanoreceptori AD, AS şi artera pulmonarăReceptori vasculari periferici: mecanoreceptori AD, AS şi artera pulmonară

Dispneea: Dispneea: cauzecauze

•• Calea aeriană: tumoră, corp străin, angioedem, stenoza căii aeriene, bronşectazii, traheomalacie Calea aeriană: tumoră, corp străin, angioedem, stenoza căii aeriene, bronşectazii, traheomalacie

•• Cardiacă: IVS, ischemie miocardică, pericardită, tamponadă pericardică, miocardită, aritmii, cardiomiopatie, Cardiacă: IVS, ischemie miocardică, pericardită, tamponadă pericardică, miocardită, aritmii, cardiomiopatie,

şunt intracardiac, boli valvulare, criză hipertensivăşunt intracardiac, boli valvulare, criză hipertensivă

•• Parenchim pulmonar: astm bronşic, BPOC, pneumonie, edem pulmonar, atelectazie, alveolită, fibroză Parenchim pulmonar: astm bronşic, BPOC, pneumonie, edem pulmonar, atelectazie, alveolită, fibroză

pulmonară, sarcoidoză, ARDSpulmonară, sarcoidoză, ARDS

•• Pleural şi perete toracic: pneumotorax, pleurezie, simfize pleurale, traumatisme toracice, distensie Pleural şi perete toracic: pneumotorax, pleurezie, simfize pleurale, traumatisme toracice, distensie

abdominală, cifoscolioză, pectus excavatus, sarcinăabdominală, cifoscolioză, pectus excavatus, sarcină

•• Vascular: embolie pulmonară, gazoasă, grăsoasă, amniotică, hipertensiune pulmonară, boală Vascular: embolie pulmonară, gazoasă, grăsoasă, amniotică, hipertensiune pulmonară, boală

tromboembolică, vasculite, fistulă arteriovenoasătromboembolică, vasculite, fistulă arteriovenoasă

•• Neuromuscular: AVC, paralizie frenică, sdr. GUILLAUM-Barre, paralizie de muşchi respiratori, botulism, Neuromuscular: AVC, paralizie frenică, sdr. GUILLAUM-Barre, paralizie de muşchi respiratori, botulism,

neuropatie, miopatieneuropatie, miopatie

•• Altele: acidoză metabolică, şoc, sdr. de debit cardiac scăzut, hipoxie, intoxicaţie cu CO, metHb, febră, Altele: acidoză metabolică, şoc, sdr. de debit cardiac scăzut, hipoxie, intoxicaţie cu CO, metHb, febră,

hiper/hipotiroidism, hiperventilaţie psihogenăhiper/hipotiroidism, hiperventilaţie psihogenăDispneea: Dispneea: evaluare clinicăevaluare clinică

•• Tahipnee, tip de dispneeTahipnee, tip de dispnee

•• TahicardieTahicardie

•• StridorStridor

•• Utilizarea musculaturii acccesorii: SCM, sternoclaviculari, intercostaliUtilizarea musculaturii acccesorii: SCM, sternoclaviculari, intercostali

•• Imposibilitatea de a vorbi din cauza scurtării respiraţieiImposibilitatea de a vorbi din cauza scurtării respiraţiei

•• Agitaţie, letargieAgitaţie, letargie

•• Mişcări paradoxale ale musculaturii abdominale, oboseală diafragmaticăMişcări paradoxale ale musculaturii abdominale, oboseală diafragmatică

Paraclinic Paraclinic

•• PPulsoximetrie- SaO2ulsoximetrie- SaO2

•• Gaze arteriale: PaO2, PCO2, RA, BE, SaO2Gaze arteriale: PaO2, PCO2, RA, BE, SaO2

•• Radiografie toracică- pt. identificarea unei boli primare pulmonare, pleurale, cutie toracicăRadiografie toracică- pt. identificarea unei boli primare pulmonare, pleurale, cutie toracică

•• SpirometrieSpirometrie

•• Ecg, explorări ale ap. cardiovasc., HbEcg, explorări ale ap. cardiovasc., Hb

•• Tratament: PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90 %Tratament: PaO2 > 60 mmHg, SaO2 > 90 %

HipoxemieHipoxemie

•• Def.: eliberare insuficientă de O2 la ţesuturiDef.: eliberare insuficientă de O2 la ţesuturi

•• Cauze: DC scăzut, Hb scăzută, SaO2 scăzutăCauze: DC scăzut, Hb scăzută, SaO2 scăzută

•• Hipoxemia: scăderea O2 din sângele arterial (PaO2)Hipoxemia: scăderea O2 din sângele arterial (PaO2)

36

Insuficienţa respiratorie acută Insuficienţa respiratorie acută

-- deteriorare severă a schimburilor gazoase ce impune ventilaţie mecanică- deteriorare severă a schimburilor gazoase ce impune ventilaţie mecanică- PO2 < 60 mmHg, PCO2 > 49 mmHg în repaus, respirând aer la nivelul măriiPO2 < 60 mmHg, PCO2 > 49 mmHg în repaus, respirând aer la nivelul mării

clasificare fiziopatologicăclasificare fiziopatologică

•• Insuficienţă pulmonară hipoxemică (normo, hipocapnică)Insuficienţă pulmonară hipoxemică (normo, hipocapnică)PaO2 < 55-60 mmHgPaO2 < 55-60 mmHg PaCO2 < sau = 40 mmHg PaCO2 < sau = 40 mmHgTulburarea fiziopatologică subiacentă:Tulburarea fiziopatologică subiacentă:

Disproporţie ventilaţie/ perfuzie (V/Q)Disproporţie ventilaţie/ perfuzie (V/Q) Tulburări de difuziune sau şunt intrapulmonarTulburări de difuziune sau şunt intrapulmonar

•• Insuficienţă pulmonară hipoxemică (hipercapnică)Insuficienţă pulmonară hipoxemică (hipercapnică)PaO2 PaO2 < < 55-60 mmHg55-60 mmHg PaCO2 PaCO2 >> 550 mmHg0 mmHgTulburarea fiziopatologică subiacentă:Tulburarea fiziopatologică subiacentă:

Inegalitate V/Q şi hipoventilaţie alveolarăInegalitate V/Q şi hipoventilaţie alveolară PaCO2 crescută care creşte travaliul ventilatorPaCO2 crescută care creşte travaliul ventilatorclasificare Cournaudclasificare Cournaud

Prin alterarea mediului ambientalPrin alterarea mediului ambiental

Prin alterarea ventilaţieiPrin alterarea ventilaţiei

De tip central (afectarea centrilor respiratori)De tip central (afectarea centrilor respiratori)

Toracopulmonară: Toracopulmonară:

Căi aerieneCăi aeriene

Cutie toracică, musculaturăCutie toracică, musculatură

Afectarea parametrilor pulmonariAfectarea parametrilor pulmonari

Alterarea difuziunii alveolocapilareAlterarea difuziunii alveolocapilare

Alterarea transportului gazelor respiratorii (O2, CO2)Alterarea transportului gazelor respiratorii (O2, CO2)

Alterarea difuziunii capilarotisulareAlterarea difuziunii capilarotisulare

Alterarea respiraţiei celulare (mitocondriale)Alterarea respiraţiei celulare (mitocondriale)

Insuficienţa respiratorie acută de cauză pulmonarăInsuficienţa respiratorie acută de cauză pulmonară

•• 1.Modificarea raportului dintre spatiul mort si volumul curent (debit cardiac scăzut, embolie pulmonară)1.Modificarea raportului dintre spatiul mort si volumul curent (debit cardiac scăzut, embolie pulmonară)

•• 2.2.FracFracţţia de ia de şşunt QSunt QS/QT crescută, perfuzarea alveolelor neventilate (EPA, ARDS, pneumonie)/QT crescută, perfuzarea alveolelor neventilate (EPA, ARDS, pneumonie)

•• 3.Reducerea complianţei pulmonare- ventilarea spaţiului mort (fibroză pulm. etc.)3.Reducerea complianţei pulmonare- ventilarea spaţiului mort (fibroză pulm. etc.)Insuficienţa respiratorie acută- algoritm de diagnosticInsuficienţa respiratorie acută- algoritm de diagnostic

•• Semne cliniceSemne clinice

–– Respiratorii: dispnee, tahipnee, respiraţie orală, cianoza extremităţilor, respiraţie cu muşchii accesorii, semne Respiratorii: dispnee, tahipnee, respiraţie orală, cianoza extremităţilor, respiraţie cu muşchii accesorii, semne la examinarea clinică a toraceluila examinarea clinică a toracelui

–– Neurologice: apatie, anxietate, somnolenţă până la comăNeurologice: apatie, anxietate, somnolenţă până la comă

–– Cardiovasculare: extremităţi reci, tahicardie, hTA, aritmii, oligurie Cardiovasculare: extremităţi reci, tahicardie, hTA, aritmii, oligurie

•• Date paraclinice Date paraclinice

–– imagini radiologice: atelectazii, infiltrate pulmonare, fr. costale, fluidotorace, pneumotoraceimagini radiologice: atelectazii, infiltrate pulmonare, fr. costale, fluidotorace, pneumotorace

•• Gazometrie sanguină (Astrup)Gazometrie sanguină (Astrup)

Insuficienţa respiratorie acută- terapieInsuficienţa respiratorie acută- terapie

•• Tratament etiologic: Tratament etiologic:

–– Evacuarea colecţiilor pleuraleEvacuarea colecţiilor pleurale

–– Tratamentul insuficienţei cardiace stângi cu stază pulmonară (diuretice, antihipertensive, inotrop + etc.)Tratamentul insuficienţei cardiace stângi cu stază pulmonară (diuretice, antihipertensive, inotrop + etc.)

–– Tratamentul chirurgical al traumatismelor toraciceTratamentul chirurgical al traumatismelor toracice

37

•• Dezobstrucţia căilor respiratoriiDezobstrucţia căilor respiratorii

•• OxigenoterapieOxigenoterapie

•• Ventilaţia mecanică: invazivă şi noninvazivăVentilaţia mecanică: invazivă şi noninvazivă

•• Alte mijloace (fizio, kinetoterapie etc.)Alte mijloace (fizio, kinetoterapie etc.)

OxigenoterapiaOxigenoterapia

•• Corectarea hipoxemieiCorectarea hipoxemiei

•• Modificarea efectului de Modificarea efectului de şşuntunt

•• Tehnica administrării:Tehnica administrării:

–– umidificarea şi încălzirea aeruluiumidificarea şi încălzirea aerului–– Flux 5 l/minFlux 5 l/min–– Mijloace: sisteme cu flux rapid (piese în T, măşti faciale, măşti Venturi), sisteme cu flux lent (canule nazale, Mijloace: sisteme cu flux rapid (piese în T, măşti faciale, măşti Venturi), sisteme cu flux lent (canule nazale, măşti de O2 fără valve cu FiO2 de 0,35-0,60măşti de O2 fără valve cu FiO2 de 0,35-0,60Insuficienţa respiratorie acută- Ventilaţia MecanicăInsuficienţa respiratorie acută- Ventilaţia Mecanică

•• Definiţie: aplicarea unei presiuni pozitive asupra căilor respiratorii în timpul fazei inspiratoriiDefiniţie: aplicarea unei presiuni pozitive asupra căilor respiratorii în timpul fazei inspiratorii

•• Indicaţii:Indicaţii:

•• Hipoxemia secundară hipoventilaţiei şi insuficienţei acute ventilatoriiHipoxemia secundară hipoventilaţiei şi insuficienţei acute ventilatorii

•• Cost de O2 extrem de ridicat al respiraţieiCost de O2 extrem de ridicat al respiraţiei

•• Creşterea travaliului ventilatorCreşterea travaliului ventilator

•• Obiective: Obiective:

•• Punerea în repaus a muşchilor ventilatoriPunerea în repaus a muşchilor ventilatori

•• Minimalizarea cheltuielilor energetice Minimalizarea cheltuielilor energetice

•• Reexpansionarea pulmonarăReexpansionarea pulmonară

•• Ameliorarea gazelor arterialeAmeliorarea gazelor arterialeVentilaţia mecanică- obiectiveVentilaţia mecanică- obiective

•• Corectarea tulburărilor schimburilor gazoaseCorectarea tulburărilor schimburilor gazoase

•• Reducerea efortului respiratorReducerea efortului respirator

•• Ameliorarea dispneeiAmeliorarea dispneei

•• Acţionează asupra cauzelor ce au determinat insuficienţa respiratorie acută (alături de trat. farmacologic)Acţionează asupra cauzelor ce au determinat insuficienţa respiratorie acută (alături de trat. farmacologic)

•• Interfaţă pt. PPV: - sonda IOTInterfaţă pt. PPV: - sonda IOT

- masca pt. NPPV - masca pt. NPPV

Indicaţii IOTIndicaţii IOT

•• Necesitatea securizării căii aeriene pentru a controla funcţia respiratorie şi a aplica mijloace terapeutice Necesitatea securizării căii aeriene pentru a controla funcţia respiratorie şi a aplica mijloace terapeutice specificespecifice

•• Incapacitatea de a proteja căile aeriene (pierderea reflexelor, risc de regurgitare, aspiraţie gastrică)Incapacitatea de a proteja căile aeriene (pierderea reflexelor, risc de regurgitare, aspiraţie gastrică)

•• Insuficienţă ventilatorieInsuficienţă ventilatorie

•• Necesitatea aplicării PEEPNecesitatea aplicării PEEP

•• Incapacitatea de a elimina secreţiile traheobronşiceIncapacitatea de a elimina secreţiile traheobronşice

•• Necesitatea de a hiperventila pacientulNecesitatea de a hiperventila pacientul

•• Stopul cardiorespirator Stopul cardiorespirator

Non-invasive Positive Pressure VentilationNon-invasive Positive Pressure Ventilation

38

•• Indicaţii: BPOC ac. (IRA hipercapnică)Indicaţii: BPOC ac. (IRA hipercapnică)

EPA (IRA hipoxemică) EPA (IRA hipoxemică) Pneumonii severe Pneumonii severe IRA după transplantul de organ IRA după transplantul de organ

•• Avantaje:-evită complicaţiile IOTAvantaje:-evită complicaţiile IOT

-confortul pacientului-confortul pacientului -conservă mec. de apărare ale ap. -conservă mec. de apărare ale ap. respirator, vorbirearespirator, vorbirea -flexibilitate mare în instituirea şi -flexibilitate mare în instituirea şi renunţarea la ventilaţia mecanicărenunţarea la ventilaţia mecanică

NPPV- criterii pentru selecţia pacienţilorNPPV- criterii pentru selecţia pacienţilor

•• Pacient conştient şi cooperant (posibil minimă sedare)Pacient conştient şi cooperant (posibil minimă sedare)

•• Stabilitate hemodinamicăStabilitate hemodinamică

•• Nu necesită IOT pentru protecţia căii aeriene şi aspirarea secreţiilorNu necesită IOT pentru protecţia căii aeriene şi aspirarea secreţiilor

•• Fără traumatisme facialeFără traumatisme faciale

•• Există posibilitatea şi acceptul fixării măştii facialeExistă posibilitatea şi acceptul fixării măştii faciale

Eficienţa NPPVEficienţa NPPV

•• Corectarea gazelor arteriale şi necesitatea IOTCorectarea gazelor arteriale şi necesitatea IOT

•• Parametri de monitorizare în IRA hipercapnicăParametri de monitorizare în IRA hipercapnică

–– Reducerea PCO2Reducerea PCO2

–– Creşterea pH-ului în 1-2 hCreşterea pH-ului în 1-2 h

–– Durata scăzută a suportului ventilator (26 h NPPV vs. 323 h IOT+VM – Meduri, 1991)Durata scăzută a suportului ventilator (26 h NPPV vs. 323 h IOT+VM – Meduri, 1991)

•• Parametri de monitorizare în IRA hipoxicăParametri de monitorizare în IRA hipoxică

–– Îmbunătăţirea schimburilor gazoase – PO2 creşte după 1 hÎmbunătăţirea schimburilor gazoase – PO2 creşte după 1 h

–– Scăderea frecvenţei respiratoriiScăderea frecvenţei respiratorii

–– Scăderea PaCO2 în EPAScăderea PaCO2 în EPA

Astmul bronşic- evaluare iniţialăAstmul bronşic- evaluare iniţială

•• Istoric:Istoric:

•• Examinare fizică: ascultaţie, utilizare musc. resp. accesorie, frecvenţă cardiacă, frecvenţă respiratorieExaminare fizică: ascultaţie, utilizare musc. resp. accesorie, frecvenţă cardiacă, frecvenţă respiratorie

•• PEFR sau FEV 1PEFR sau FEV 1

•• SaO2, alte testeSaO2, alte teste

•• 3 clase de gravitate şi terapie3 clase de gravitate şi terapie

1. FEV 1 sau PEF 1. FEV 1 sau PEF > 50 %> 50 %

•• Beta2 agonist inhalator (speen inhaler sau nebulizator) 3 doze în prima oră (albuterol 2,5-5 mg la 20 min)Beta2 agonist inhalator (speen inhaler sau nebulizator) 3 doze în prima oră (albuterol 2,5-5 mg la 20 min)

•• O2 până la SaO2 O2 până la SaO2 > > 90 % 90 %

•• Corticoizi oral (dacă nu se obţine răspuns sau tratament cronic)- metilprednisolon 120-180 mg/zi în 3-4 doze Corticoizi oral (dacă nu se obţine răspuns sau tratament cronic)- metilprednisolon 120-180 mg/zi în 3-4 doze

2. FEV 1 sau PEF 2. FEV 1 sau PEF < 50 %< 50 %

•• Beta2 agonist inhalator 3 doze în prima oră (albuterol 2,5-5 mg la 20 min) sau continuu 1 hBeta2 agonist inhalator 3 doze în prima oră (albuterol 2,5-5 mg la 20 min) sau continuu 1 h

•• Anticolinergic- bromură de ipratropiu 0,5 mg la 30 min sau inhalator 18 mcg/pufAnticolinergic- bromură de ipratropiu 0,5 mg la 30 min sau inhalator 18 mcg/puf

39

•• O2 până la SaO2 O2 până la SaO2 > > 90 % 90 %

•• Corticoizi oral sau i.v. (dacă nu se obţine răspuns sau tratament cronic)- metilprednisolon 120-180 mg/zi în 3-Corticoizi oral sau i.v. (dacă nu se obţine răspuns sau tratament cronic)- metilprednisolon 120-180 mg/zi în 3-

4 doze 4 doze

3. Iminenţă de stop respirator3. Iminenţă de stop respirator

•• IOT şi ventilaţie mecanică cu O2 100 %IOT şi ventilaţie mecanică cu O2 100 %

•• Beta2 agonist nebulizat în sistemul de ventilaţie sau anticolinergicBeta2 agonist nebulizat în sistemul de ventilaţie sau anticolinergic

•• Corticoizi i.v.- metilprednisolon 120-180 mg/zi în 3-4 doze Corticoizi i.v.- metilprednisolon 120-180 mg/zi în 3-4 doze

•• Monitorizare clinică şi paraclinică (gaze arteriale, SaO2)Monitorizare clinică şi paraclinică (gaze arteriale, SaO2)

Răspuns favorabil Răspuns favorabil

•• FEV sau PEF FEV sau PEF > 70 % > 70 %

•• Răspuns pozitiv la 60 min de la întreruperea tratamentului Răspuns pozitiv la 60 min de la întreruperea tratamentului

•• Examen fiExamen fizic normal zic normal

•• Domiciliu: tratament cu beta2 agonist inhalator, corticoizi oral, educaţia pacientuluiDomiciliu: tratament cu beta2 agonist inhalator, corticoizi oral, educaţia pacientului

Răspuns incomplet- supraveghere în urgenţă Răspuns incomplet- supraveghere în urgenţă

•• Monitorizare FEV sau PEF, saturaţia SaO2Monitorizare FEV sau PEF, saturaţia SaO2

•• Beta2 agonist inhalator şi anticolinergicBeta2 agonist inhalator şi anticolinergic

•• Corticoizi oral sau i.v.Corticoizi oral sau i.v.

•• Oxigenoterapie Oxigenoterapie

Răspuns nefavorabil Răspuns nefavorabil

•• FEV sau PEF < 50 % FEV sau PEF < 50 %

•• PaCO2 > 42 mmHgPaCO2 > 42 mmHg

•• Examen fizic: simptome severe, confuzie Examen fizic: simptome severe, confuzie

•• Terapie intensivă: beta2 agonist inhalator şi anticolinergic, corticoizi i.v.Terapie intensivă: beta2 agonist inhalator şi anticolinergic, corticoizi i.v.

•• Oxigenoterapie sau ventilaţie mecanicăOxigenoterapie sau ventilaţie mecanică

•• Adrenalină 1:1000 0,3-0,5 s.c. la 20 min, 3 dozeAdrenalină 1:1000 0,3-0,5 s.c. la 20 min, 3 doze

40