Capitolul I: Anatomia topografica a peretilor trunchiului

Peretii trunchiului prezinta un numar de 20 de regiuni topografice la care, datorita raporturilor apropiate si strcturilor anatomice componente se adauga si regiunea cervicala posterioara (nucala) care apartine regiunilor cervicale.

Aceste regiuni topografice sunt impartite in 4 grupe: Regiunile pectorale Regiunile abdominale Regiunile dorsale Regiunile perineale

Regiunile pectoraleRegiunile abdominale:

Regiunea hipocondriaca (hipocondrul) Regiunea epigastrica (epigastrul) Regiunea laterala (abdominala-laterala) Regiunea ombilicala (mezogastrul) Regiunea inghinala Regiunea pubica (hipogastrul)

Regiunile dorsale: Regiunea vertebrala Regiunea sacrala Regiunea scapulara Regiunea infrascapulara Regiunea lombara

Regiunile perineale: Regiunea anala Regiunea urogenitala

Regiunile abdominale

-subdiviziuni topografice ale peretelui abdominal antero-lateral.

-sunt 3 regiuni mediane si impare: -regiunea epigastrica (epigastrul)-regiunea ombilicala (mezogastrul)-regiunea pubica (hipogastrul)

-si 3 regiuni laterale si pereche:-regiunea hipocondriaca (hipocondrul)-regiunea laterala (abdominal-laterala)-regiunea inghinala

-pentru delimitarea acestor regiuni se traseaza pe peretele antero-lateral al abdomenului un numar de patru linii dintre care doua orizontale

doua verticale:-o linie orizontala superioara care uneste extremitatile anterioare ale

perechii a 10 a de coaste.-o linie orizontala inferioara care uneste cele doua spine iliace antero-

superioare (SIAS)-aceste doua linii orizontale impart peretele anterior al abdomenului in 3

etaje suprapuse:

1

-etajul abdominal superior: este situate superior de linia care uneste extremitatile anterioare ale coastelor X si se intinde pana la nivelul liniei care trece prin coastele V (proiectia diafragmei pe peretele anterior al toracelui);

-etajul abdominal mijlociu: situate intre cele doua linii orizontale;

-etajul abdominal inferior: situate intre: linia orizontala inferioara pana la ligamentele inghinale si linia suprapubiana.

-de fiecare parte se mai traseaza cate o linie verticala care uneste: extremitatea anterioara a coaste a X a cu tuberculul pubic si corespunde marginii laterale a muschiului drept abdominal.

-se delimiteaza astfel in fiecare etaj abdominal cate trei regiuni dintre care: una este mediana si impara doua sunt laterale si pereche.

Regiunea epigastrica (epigastrul)

Definitie!

- este o regiune topografica impara si mediana a peretelui abdominal antero-lateral care este situata in etajul abdominal superior, inferior de unghiul infrasternal.

Invecinari, limite si anatomie pe viu.

Invecinari:

Se invecineaza cu:-regiunea presternala – superior-regiunea inframamara – superior si lateral-regiunea ombilicala – spre inferior-regiunea hipocondriaca – lateral (la dreapta si la stanga)

Limite:

-Inferior: linia orizontala care uneste extremitatile anterioare ale perechii X de coaste (portiunea mijlocie a acestei linii)

-Lateral: (dreapta si stanga) verticala coborata de la nivelul extremitatii anterioare a coastei X la tuberculul pubic (corespunde portiunii superioare a marginii laterale a muschiului drept abdominal).

-Superior: procesul xifoidian al sternului (baza)-Supero-lateral: rebordul costal de o parte si de alta, care realizeaza

unghiul infrasternal.

Anatomie pe viu:

-in vecinatatea unghiului infrasternal (inferior de procesul xifoidian al sternului), regiunea prezinta de obicei o drepresiune – fosa epigastrica. Ea este mai accentuate

2

la personae care au avut rahitism in copilarie (aspect infundat – “toracele pantofarului”).

Unghiul infrasternal – valoare medie 60-70o. El este mai mic la sexul masculin decat la cel feminin, mai mic la persoanele astenice decat la obezi.

Stratigrafie

Pielea este: - subtire, mobile, extensibila- acoperita cu fire de par la sexul masculin- mai putin mobila la nivelul fosei epigastrice, nivel la care in tesutul

cellular subcutanat sunt tracturi conjunctive (orientate antero-posterior) care o solidarizeaza de structurile periferice. - pe linia mediana adera de fascia superficiala

Tesutul cellular subcutanat:- este lax- contine tesut adipos in proportie variabila- in regiunea fosei epigastrice este strabatut de tracturi conjunctive- in tesutul cellular subcutanat se gasesc numeroase elemente vasculo-nervoase

superficiale:Venele superficiale dreneaza:- spre inferior – spre venele epigastrice superficiale si prin intermediul lor spre

vena safena mare.- superior si profund – spre venele toracice interne si spre venele musculo-

frenice.- superior si lateral – spre vena toracoepigastrica (catre axila)

-ramurile cutanate anterioare ale nervilor intercostali (perechile de la 7 la 10): care perforeaza corpul muscular al m. drept abdominal si in final se impart intr o ramura mediala si una laterala.

-ramuri arteriale: provin din: -artera epigastrica superioara-artera musculofrenica-arterele intercostale 7-10

-limfaticele superficiale insotesc traiectul venelor superficiale si dreneaza catre nodurile limfatice parasternale si axilare

Stratul musculo-aponevrotic este format din:-m. drepti abdominali inveliti de teaca lor;-originea partilor abdominale ale m. pectorali mari;-portiunile superioare si mediale ale m. transverse abdominali;-linia alba abdominala.Linia alba abdominala este un rafeu fibros, median si vertical care se insera

pe de o parte superior pe procesul xifoidian al sternului, iar pe de alta parte, inferior pe marginea superioara a simfizei pubiene. - grosimea medie 2-3 mm.

- latime: in portiunea superioara 20-22 mm, in portiunea inferioara 2-3 mm.

- in regiunea epigastrica linia alba abdominala are aspect de panglica membranoasa si prezinta numeroase orificii prin care trec:

-(lobuli de grasime) ciucuri adiposi;-vase si nervi superficiali;-herniile epigastrice.M. drept abdominal si teaca lui:Lama anterioara a tecii este formata in regiunea epigastrica din:- aponevroza m. oblic extern

3

- foita de dedublare anterioara a aponevrozei m. oblic intern- fascicolele de origine ale portiunii abdominale a m. pectoral mare.Ea adera strans de fata anterioara a m. drept abdominal prin intermediul a 2

intersectii tendinoase, care compartimenteaza spatial premuscular.Corpul m. drept abdominal cu fibre vertical descendente, prezinta in regiunea

epigastrica un numar de 2 intersectii tendinoase care adera la lama anterioara a tecii sale.

Lama posterioara a tecii formata n regiunea epigastrica din foita de dedublare posterioara a m. oblic intern si din aponevroza m. transvers abdominal.

Intre fata posterioara a m. drept abdominal si lama posterioara a tecii m. drept abdominal se gaseste spatiul retromuscular care spre deosebire de cel premuscular, nu este compartimentat. La nivelul sau se gasesc: -tesut conjunctiv lax

-vasele epigastrice superioare (o artera si doua vene satelite) -pachetele vasculo-nervoase (PVN) intercostale anterioare

Spatiul retromuscular se continua si pe fata anterioara a cartilajelor costale VI-IXFascia endoabdominala – reprezentata de fascia transversalis. Aceasta adera

pe fata posterioara a aponevrozei m. transvers abdominal si pe linia alba abdominala. La nivelul regiunii epigastrice este subtire fiind greu de separat de tesutul preperitoneal.

In profunzime se afla: -tesut preperitoneal-peritoneul parietal anterior, straturi care apartin cavitatii abdominale.

Vasele profunde

Arterele profunde: -artera epigastrica superioara si artera musculofrenica ambele provenind din

artera toracica interna.-arterele intercostale 7-10

-intre artera subclavie si artera iliaca externa se realizeaza “Lunga cale arteriala anterioara a lui Goinard si Courtillet”. Ea este realizata de: -artera toracica interna

-artera epigastrica superioara-artera epigastrica inferioara

Artera epigastrica superioara continua traiectul arterei toracice interne, strabate diafragma prin “fanta diafragmala laterala a lui Larrey” si patrunde in teaca m. drept abdominal pe fata posterioara a acestuia. In continuare patrunde in masa musculara unde se anastomozeaza cu ramurile ascendente ale arterei epigastrice inferioare.

Venele - sunt omonime arterelor si au traiect invers acestora. - sunt cate doua pentru fiecare artera

Limfaticele profunde dreneaza spre:-nodurile limfatice frenice anterioare-nodurile limfatice parasternale

Regiunea ombilicala

Definitie!

-este o regiune mediana si impara a peretelui abdominal antero-lateral, situate in etajul abdominal mijlociu, avand in centrul sau ombilicul.

Invecinari, limite, anatomie pe viu

4

Invecinari:

-se invecineaza cu: -regiunea epigastrica - superior-regiunea pubica - inferior-regiunile laterale (abdominale laterale) - lateral dreapta

si stanga

Limite

-superior: portiunea mijlocie a liniei care uneste exteremitatile anterioare ale coastelor 10

-inferior: portiunea mijlocie a liniei care uneste spinele iliace antero-superioare-lateral: la dreapta si stanga portiunea mijlocie a verticalei care coboara de la

nivelul extremitatii anterioare a coastei a 10 a la tuberculul pubic de aceeasi parte. Corespunde marginii laterale a m. drept abdominal.

Anatomie pe viu

-in centrul regiunii ombilicale se gaseste ombilicul, situat mai jos de jumatatea distantei dintre procesul xifoidian si simfiza pubiana.

-corespunde vertebrei L4 sau discului L4-L5-corespunde nivelului de bifurcare al portiunii abdominale a aortei in cele 2

artere iliace commune si al unirii celor 2 vene iliace commune si locul de origine al venei cave inferioare.

-la nivelul ombilicului pielea este subtire si hiperpigmentata. In fundul ombilicului se observa papila ombilicala si in jurul acesteia santul ombilical.

-pe linia mediana, corespunzator liniei albe abdominale exista de obicei un sant vertical situate intre marginile mediale ale m. drepti abdominali.

-la persoanele musculoase se constata relieful m. drepti abdominali care sunt intrerupti de prezenta intersectiilor tendinoase.

-regiunea ombilicala este frecvent sediul herniilor ombilicale (mai ales in timpul graviditatii)

Stratigrafie

Pielea este: -subtire si fina-mai aderenta la nivelul liniei albe abdominale si in portiunea

infraombilicala (inelul ombilical)Tesutul celular subcutanat: -in principiu este asemanator cu cel din

regiunile invecinate -contine tesut adipos.-la nivelul fetei profunde se gaseste fascia

superficiala; aceasta lipseste la nivelul inelului ombilical. -in tcs se gasesc numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale:

Venele superficiale dreneaza:-inferior spre venele epigastrice superficiale si spre vena circumflexa iliaca

superficiala care dreneaza vena safena mare-superior spre venele toracice interne-superior si lateral spre vena toracoepigastricaNervii superficiali reprezentati de ramurile anterioare ale nervilor intercostali

8-12. In final acestea se-mpart intr o ramura mediala si una laterala. Ramurile arteriale provin din:-artera epigastrica superioara-artera epigastrica inferioara-arterele intercostale anterioare 8-12

5

Limfaticele superficiale dreneaza in:-grupul superior al nodurilor limfatice inghinale superficiale.Stratul musculoaponevrotic format din:-linia alba abdominala cu inelul ombilical;-muschii drepti abdominali;-teaca m. drepti abdominali.Linia alba abdominala are forma unei benzi fibroase late cu latimea de 2 cm.

La 3-4 cm inferior de nivelul ombilicului ea se ingusteaza mult ajungand pana la 2-3 mm. Inferior de mijlocul distantei dintre procesul xifoidian si simfiza pubiana, la nivelul liniei albe abdominale se localizeaza inelul abdominal.

M. drepti abdominali si teaca lor-teaca m. drept abdominali are aceeasi structura ca cea de la nivelul regiunii

epigastrice.Lama anterioara a tecii -este formata din fibre provenite din: -

aponevroza m. oblic extern-foita de dedublare anterioara a aponevrozei m. oblic intern

-adera strans de fata anterioara a m. drept abdominal prin intermediul intersectiilor tendinoase.

Corpul m. drept abdominal-prezinta in regiunea ombilicala in dreptul ombilicului o intersectie tendinoasa.Lama posterioara a tecii - formata din fibre provenite din:-foita de dedublare posterioara a m. oblic intern-aponevroza m. transvers abdominalIntre fata posterioara a m. drept abdominal si lama posterioara tecii sale se

gaseste spatiul retromuscular care l continua pe cel de la nivelul regiunii epigastrice.Fascia endoabdominala-reprezentata de fascia transversalis-adera de fata posterioara sau profunda a aponevrozei m. transvers si de linia

alba abdominala-lipseste la nivelul inelului ombilical, inserandu se pe marginile acestuia.In profunzime fata de fascia transversalis se afla:-tesut preperitoneal-peritoneu parietal anterior cu: -ligamentul falciform

-si ligamentul rotund al ficatului situate la nivel supraombilical

-ligamentul ombilical median (uraca) si-ligamentele ombilicale mediale situate la nivel infraombilical

Vasele profunde

-sunt reprezentate de vasele: -epigastrica superioara-epigastrica inferioara

Arterele epigastrice superioara si inferioara se ramifica abundant in corpul m. drepti abdominali si iau parte la realizarea “Lungii cai arteriale anterioare a lui Goinard si Curtillet”.

Artera epigastrica superioara -continua traiectul arterei toracice interne-strabate diafragma prin “fanta diafragmatica Larrey” si patrunde in teaca m.

drept abdominal pe fata posterioara a acesteia. In continuare patrunde in masa musculara unde se anastomozeaza cu ramurile ascendente ale arterei epigastrice inferioare.

Venele-sunt omonime arterelor si au traiect invers acestora. Sunt cate doua pentru

fiecare artera.

6

LimfaticeleLimfaticele profunde dreneaza in:-nodurile limfatice frenice anterioare;-nodurile limfatice parasternale.

Regiunea pubica (Hipogastrul)

Definitie!

-regiune mediana si impara a peretelui abdominal antero-lateral situate in etajul inferior al acesteia.

-este cea mai mica regiune mediana a peretelui abdominal antero-lateral.

Invecinari, limite si anatomie pe viu

Invecinari:

-regiunea ombilicala - superior-regiunea inghinala - lateral (dreapta si stanga)-regiunea urogenitala (apartine reg. perineale) - inferior

Limite:

-superior - portiunea mijlocie a liniei care uneste spinele iliace antero-superioare.

-inferior - marginea superioara a pubelui (de o parte si de alta)-lateral - dreapta si stanga - portiunea inferioara a verticalei coborate de la

extremitatea anterioara a coastei a X a la tuberculul pubic de aceeasi parte. Corespunde marginii laterale a m. drept abdominal.

Anatomie pe viu:

-in ansamblu regiunea pubica este convexa in plan transversal, cu convexitatea orientate anterior - la barbat - penis, la femeie - muntele pubelui sau muntele lui Venus.

-este acoperita de foliculi pilosi la adult. -prin palpare in portiunea inferioara si laterala se poate repera tuberculul pubic

la nivelul caruia se insera extremitatea mediala a ligamentului inghinal.

Stratigrafie:

Pielea -subtire si mobile pe planurile subiacente-glabra (fara par) la copil-acoperita cu foliculi pilosi la adult-contine numeroase glande sudoripare si sebacee

Tesutul celular subcutanat: -este abundant-contine tesut adipos in cantitati mai mari decat in

celelalte regiuni ale peretelui abdominal antero-lateral. -contine numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale:

-PVN subcostal;-vasele epigastrice superficiale;-ramura cutanata anterioara a nervului iliohipogastric;-ramura cutanata anterioara a nervului ilioinghinal;

7

-vasele pudendale externe superioare;-vasele limfatice care dreneaza spre nodurile limfatice inghinale superficiale din

grupul superior.Fascia superficiala: - situata in planul profund al TCS si are o structura

lamelara. - impreuna cu fibrele aponevrotice participa la formarea:-pe linia mediana a: -ligamentului suspensor al pensiului la barbat;

-ligamentului suspensor al clitorisului la femeie.-paramedian a: -ligamentului fundiform al pensiului (la barbat).Stratul musculo-aponevrotic este alcatuit din:-peretele anterior al tecii m. drept abdominal-linia alba intareste posterior de adminiculum liniae albae (ligamentul

suprapubian anterior)-portiunile inferioare ale m. drepti abdominali-m. piramidali (cand acestia exista)Peretele anterior al tecii m. drept abdominal este format din aponevroza

celor trei muschi lati ai peretelui abdominal anterior:-m. oblic extern-m. oblic intern-m. transversLinia alba abdominala este subtire in regiunea pubica si se insera in

portiunea anterioara a marginii superioare a pubelui. -este intarita posterior de adminiculum liniae albae (ligamentul suprapubian

posterior). Acesta porneste de la 4-5 cm inferior de nivelul ombilicului.M. drepti abdominali mai ingusti, dar mai grosi; in regiunea pubica intra in

raport cu m. piramidali in cazul in care acestia exista. Peretele posterior al tecii m. drept abdominal

-la unirea celor doua treimi superioare cu treimea inferioara a tecii m. drept abdominal, la limita dintre regiunea obilicala si regiunea pubiana, structura peretelui posterior al tecii m. drept abdominal se schimba.

In portiunea superioara este formata de:-lama posterioara a aponevrozei m. oblic intern-aponevroza m. transvers-tapetate de fascia transversalis

In portiunea inferioara este formata de:-fascia transversalis. Aceasta este mai groasa decat in portiunea

superioara si adera pe linia mediana de adminiculum linae albae, separand in acest fel cele doua spatii suprapubiene.

Limita de separare dintre cele doua portiuni ale peretelui posterior al tecii m. drept abdominal este reprezentata de linia arcuata (arcada lui Douglas).

Spatiul suprapubian (cavum suprapubicum sau spatiul suprapubian al lui Leusser)

-situat intre fata posterioara a m. drept abdominal si fata anterioara a fasciei transversalis

-comunica: - superior cu spatiul retromuscular al regiunii ombilicale - inferior cu spatiul retropubian (cavitatea pelvina)

Vase si nervi

Vasele si nervii profunzi sunt:-PVN intercostal 11;-PVN subcostal;-nerv iliohipogastric;-nerv ilioinghinal;-vasele epigastrice inferioare.

8

Regiunea laterala (abdominala laterala)

Definitie!

- este o regiune pereche si simetrica a etajului mijlociu al peretelui abdominal.

Invecinari, limite, anatomie pe viu

Invecinari:

-regiunea hipocondriaca - superior-regiunea inghinala - inferior (si anterior)-regiunea gluteala - inferior (si posterior)-regiunea ombilicala - antero-medial-regiunea lombara postero-medial

Limite:

-superior (la dreapta si stanga) - portiunile laterale a orizontalei care trece prin extremitatile anterioare ale coastelor X

-inferior - portiunile laterale ale orizontalei care trece prin spinele iliace antero-superioare prelungita la nivelul portiunilor posterioare ale crestei iliace.

-anterior - segmental mijlociu al verticalei coborate din extremitatea anterioara a coastei a X a la tuberculul pubic. Corespunde marginii laterale a m. drept abdominal

-posterior - segmental inferior al verticalei coborate din unghiul inferior al scapulei (linia scapulara posterioara)

Anatomie pe viu:

-regiunea laterala a caror structuri de rezistenta sunt reprezentate de m. lati ai abdomenului corespunde-n principal in partea: -dreapta - colonului ascendant

-stanga - colonului descendentDe asemenea la nivelul regiunilor laterale se proiecteaza o parte din ansele

intestinului subtire.

Stratigrafie:

Pielea este: -destul de groasa-mobila pe structurile subiacente

Tesut celular subcutanat: -destul de abundent-se continua fara o delimitare precisa cu cel din regiunile invecinate-paniculul adipos este mai dezvoltat in portiunea postero-inferioara a regiunii

unde se continua cu cel al regiunii gluteale-se afla numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale care provin din: -

PVN intercostale 9-11 si subcostale-vasele musculo-frenice-vasele lombare-vasele circumflexe iliace superficiale-nervul iliohipogastric-nervul ilioinghinal

Arterele superficiale:

9

A. intercostale posterioare 9-11 si artera subcostala (12) sunt ramuri parietale ale portiunii abdominale a aortei.

A. lombare - in numar de 4 perechi, continua seria arterelor intercostale posterioare si au aceeasi valoare morfologica cu acestea. Se termina la nivelul m. lati ai peretelui abdominal (m. oblic extern, m. oblic intern si m. transvers)

A. circumflexa iliaca superficiala - ramura colaterala a a. femurale se orienteaza superior si lateral pentru a se ramifica in tesutul celular subcutanat al regiunii laterale a abdomenului. Ramurile sale se anastomozeaza cu ramuri ale arterei musculofrenice din artera toracica interna.

Venele superificiale- sunt omonime arterelor formand o retea anostomotica cu ochiuri mari la

nivelul tesutului celular subcutanat al regiunii.

Nervii intercostali 9, 10, 11 si subcostali dau la nivelul regiunii laterale ramurile cutanate laterale abdominale care sunt cele mai voluminoase ramuri colaterale ale nervilor intercostali. Fiecare ramura cutanata laterala se termina bifurcandu se intr una anterioara si una posterioara.

Nervul iliohipogastric prin ramura cutanata anterioara participa la inervatia tegumentului regiunii abdominale laterale.

Nervul ilioinghinal participa prin ramuri fine la inervatia regiunii.

Fascia superficiala-dedublata de la nivelul ombilicului spre inferior in lama superficiala fiind

areolata si cu mai mult tesut adipos, in timp ce lama profunda este lamelara, mai groasa si mai rezistenta mai ales in partea inferioara a regiunii.

Stratul muscular al regiunii format prin suprapunerea celor trei muschi lati ai peretelui abdominal antero-lateral:

-m. oblic extern - in planul superficial-m. oblic intern - in planul mijlociu-m. transvers - in planul profundDirectia fibrelor musculare ale celor trei m. lati ai peretelui abdominal este

diferita:-m. oblic extern: oblica dinspre superior spre inferior si latero-medial-m. oblic intern: oblica dinspre inferior spre superior si latero-medial-m. transvers: transversalaFibrele m. oblic extern dintr o parte au aceeasi directie cu fibrele m. oblic intern

de partea opusa. Fibrele musculare ale celor trei muschi lati formeaza prin incrucisarea directiei lor: centura musculara laterala - una dintre structurile de rezistenta ale peretelui abdominal.

-in partea antero-mediala a regiunii abdominale laterale limitele anterioare ale corpurilor musculare ale celor trei muschi lati ai peretelui abdominal se suprapun

-marginea anterioara a m. oblic intern le depaseste medial pe celelalte doua.-marginea anterioara a m. transvers are aspect concav cu concavitatea spre

medial si a fost descrisa n anatomia clasica sub denumirea de linia semilunara a lui Spiegel.

-intre marginea laterala a tecii m. drept abdominal si linia semilunara a lui Spiegel se afla o fasie ingusta formata prin suprapunerea aponevrozelor celor trei m. lati. Aceasta formeaza asa zisa linie alba abdominala laterala - zona slaba a peretelui abdominal la nivelul careia se pot produce herniile spiegeliene.

Fascia transversalis - este mai subtire n portiunea inferioara a regiunii- tapeteaza fata interna a m. transvers

10

- fata interna a ei este tapetata cu tesut celular lax si de peritoneul parietal.

- spatiul ocupat de tesutul celular lax este reprezentat de spatiul lateroperitoneal (dreapta si stanga). Aceste doua elemente apartin cavitatii abdominale.

Vase si nervi

Vasele si nervii profunzi ai regiunii provin din:-PVN intercostale 9-11 si subcostal-vasele lombare-vasele circumflexe iliace profunde-nervul iliohipogastric-nervul ilioinghinal

Artera circumflexa iliaca profunda: -originea pe fata laterala a arterei iliace externe la acelasi nivel cu a. epigastrica

inferioara (la 2 cm superior de ligamentul inghinal)-de la origine se orienteaza usor oblic lateral, superior si posterior, parallel cu

directia ligamentului inghinal pana la nivelul spinei iliace antero-superioare.-de aici isi continua traiectul paralel cu creasta iliaca (dar inferior si medial de

aceasta), apoi o incruciseaza oblic, perforeaza m. transvers pt a se plasa intre acesta si m. oblic intern.

-la nivelul extremitatii posterioare a crestei iliace se anastomozeaza cu ramura iliaca a a. iliolombare realizand “arcul arterial iliac”.

-la nivelul spinei iliace antero-superioare ea emite singura ramura colaterala reprezentata de ramura ascendenta sau artera epigastrica externa a lui Fuhrer. Ea se angajeaza in interstitial dintre m. transvers si oblic intern. Se anastomozeaza cu ram. din:

-artera musculofrenica-artera circumflexa iliaca superficiala-artera epigastrica superioara

Drenajul limfatic se realizeaza in principal catre nodurile limfatice iliace externe.

Regiunea hipocondriaca (Hipocondrul)

Definitie!

-este o regiune pereche si simetrica a etajului superior al peretelui abdominal antero-lateral

-corespunde ultimelor 5 cartilaje costale si spatiilor intercostale corespunzatoare.

Invecinari, limite si anatomie pe viu

Invecinari:

-regiunea inframamara - superior-regiunea epigastrica - medial-regiunea abdominala laterala - inferior-regiunea infrascapulara - posterior

11

Limite:-superior: (dr si stg) orizontala care trece prin coastele 5 si corespunde santului

inframamar si liniei de proiectie a diafragmei pe peretele anterior al trunchiului.-inferior(dr si stg) orizontala care trece prin coastele 10-medial si inferior: rebordul costal si apertura toracica inferioara de fiecare parte -posterior(dr. si stg) linia scapulara posterioara.

Anatomie pe viu

-in ansamblu, pe o sectiune orizontala regiunea are aspect convex-pe suprafata sa se evidentiaza alternanta reliefurilor proeminente ale coastelor

si reliefurile depresionate ale spatiilor intercostale.In regiunea hipocondriaca se proiecteaza:- in dreapta: -lobul hepatic drept

-vezica biliara-in stanga: -lobul hepatic stang

-o mare parte a stomacului-flexura colica stanga

Stratigrafie

Pielea: -este destul de groasa si mobila pe planurile subiacente.Tesutul celular subcutanat: este abundent si in el se gasesc numeroase

elemente vasculo-nervoase superficiale: -ram. colaterala a a. intercostale posterioare pt spatiile 5-10-ram. cutanata laterala a nervilor intercostali pt spatiile 5-10Fiecare ramura cutanata se imparte intr o ramura anterioara si una posterioara.Fascia superficiala reprezinta condensarea stratului profund al tesutului

celular subcutanat.Stratul muscular superficial constituit din originea:-m. pectoral mare-m. dintat anterior-m. drept abdominal-m. oblic externStratul profund - cartilajele costale

- coastele- spatiile intercostale 5-11- m. intercostali corespunzatori- PVN intercostale corespunzatoare

Pe fata interna a ultimelor sase coaste si cartilaje costale au originea: -m. transvers abdominal

-m. diafragma prin digitatii alternante-pe marginile inferioare ale coastelor 9-12 se inserva m. oblic intern

abdominalVase si nervi-cei profunzi: - PVN intercostale perechile 5-10 localizate-n santurile costale.

Regiunea inghinala

Definitie!

- este o regiune pereche si simetrica a etajului inferior al peretelui abdominal antero-lateral.

12

Invecinari, limite si anatomie pe viu

Invecinari:

-regiunea abdominala laterala - superior;-regiunea pubica - medial;-trigonul femoral - inferior.

Limite:

-superior: portiunea laterala dreapta si stanga a liniei orizontale care trece prin SIAS

-medial: segmental inferior al verticalei coborate de la nivelul extremitatii anterioare a coastei a X a la tuberculul pubic. Corespunde portiunii inferioare a marginii laterale a m. drept abdominal

-inferior: segmental de dreapta care uneste SIAS cu tuberculul pubic. Corespunde portiunii tegumentare a ligamentului inghinal.

Anatomie pe viu:

-in anasamblu regiunea inghinala este usor convexa atat in plan sagital cat si transversal

-la nivelul marginii sale inferioare, in tesutul celular subcutanat se situeaza ligamentul suspensor al plicii inghinale Petrequin care solidarizeaza ligamentul inghinal de fata profunda a pielii.

-la nivelul regiunii inghinale prin intermediul peretelui abdominal se examineaza: - in partea dreapta: cecul, apendicele vermiform si portiunea terminala a ileonului

- in partea stanga: colonel sigmoid si ansele intestinale.-la nivelul regiunii se gaseste canalul inghinal, zona slaba a peretelui abdominal

la nivelul caruia se produc cele mai frecvente hernia: herniile inghinale.

Stratigrafie:

Pielea: - groasa si mobile pe structurile subiacente- la adult, acoperita cu par in portiunea mediala-contine numeroase glande sudoripare si sebacee

Tesut celular subcutanat - contine de obicei tesut adipos in cantitate mare. Stratul profund al TCS formeaza fascia superficiala. Aceasta este dedublata, lama sa profunda fiind aderenta de aponevroza m. oblic extern. - contine numeroase formatiuni vasculo-nervoase superficiale:

-ramura cutanata anterioara a nervului iliohipogastric-ram. scrotale/labiale anterioare ale n. ilioinghinal-artera pudendala externa (rusinoasa)-artera circumflexa iliaca superficiala-venele omonimeStratul musculoaponevrotic dispus in trei planuri:-planul superficial: alcatuit din aponevroza m. oblic extern si insertiile lui

inferioare constituite de ligamentul inghinal si stalpii orificiului inghinal superficial.-planul mijlociu: alcatuit din partile inferioare ale m. oblic intern si m. transvers-planul profund forma de tendonul conjuct sau Falx inghinalis, de ligamentul lui

Henle si de ligamentul interfoveolar al lui Haselbach.Fascia transversalis:

13

- mai groasa posterior de funiculul spermatic la barbat sau ligamentul rotund al uterului la femie

- profund fata de ea se gaseste spatiul preperitoneal prin care trec vasele epigastrice inferioare, conturand cu curba lor marginea mediala si inferioara a orificiului inghinal profund.

- mai profund se gaseste peritoneul parietal anterior la nivelul caruia se afla foseta inghinala mediala si foseta inghinala laterala.

Vase si nervi

Formatiunile vasculo-nervoase profunde ale regiunii inghinale sunt situate intre m. transvers si m. oblic intern

Nervii: n. iliohipogastric si n. ilioinghinalArterele: sunt ramuri ce provin din a. epigastrica inferioara, a circumflexa iliaca

profunda si din a. subcostala.Venele: sunt omonime arterelor si dreneaza spre vena iliaca externaLimfaticele regiunii dreneaza spre nodurile limfatice inghinale profunde si

nodurile limfatice iliace externe

Canalul inghinal

-este un interstitiu muscular care si a modificat structura sub actiunea unor conditii speciale

-raportul strans cu ligamentul inghinal cat si trecerea pe sub marginea inferioara a m. transvers adauga interstitiului inca doi pereti: superior si inferior

-prin el trece funiculul spermatic la barbat sau ligamentul rotund al uterului la femeie

-este situate in portiunea infero-mediala a peretelui abdominal antero-lateral in regiunea inghinala imediat deasupra portiunii mediale a plicii inghinale cu care formeaza un unghi deschis lateral de 15-20o

-are o lungime de 4-5 cm si un calibre care este mai mare la barbat decat la femeie si poate deveni si mai mare in cauzri patologice - aparitia herniilor.

-sediul cel mai frecvent al herniilor intalnite la barbat datorita unghiului inghinal mai mare.

-unghiul inghinal (Radoevitch) variaza intre 20-50o mai mare la barbat decat la femei

-daca unghiul inghinal = 25-35o - aparitia herniilor este foarte rara. Cand depaseste 35o favorizeaza aparitia herniilor.

-este un traiect care devine canal prin trecerea funiculului spermatic la barbat respective ligamentul rotund al uterului la femeie.

-perforeaza planurile extreme si ridica planurile mijlocii-poate fi comparat cu o prisma patrulatera ce prezinta patru pereti: anterior,

posterior, superior si inferior si doua orificii sau inele inghinale: unul superficial - subcutanat, situat pe peretele anterior si unul profund - peritoneal, situate pe peretele anterior.

Peretele anterior: -format de aponevroza m. oblic extern cu fascia sa de invelis, din TCS si piele.

-la indivizii de constitutie atletica in portiunea laterala a peretelui anterior mai apar si m. oblic intern si transvers. - fascia de invelis a m. oblic extern poarta denumirea de fascia lui Scarpa si portiunea inghinala a acestei fascii se numeste fascia lui Cooper.

14

Orificiul inghinal superficial:- se gaseste pe aponevroza oblicului extern si este marginit de 3 stalpi: -

stalpul medial: provine din aponevroza oblicului extern de partea respectiva, depaseste linia mediana si se insera de partea opusa pe tuberculul pubic si suprafata pubiana cuprinsa intre tubercul si simfiza pubiana.

-stalpul lateral: apartine oblicului extern de aceeasi parte si se insera pe tuberculul pubic de partea respective

-deoarece stalpii mediali si laterali apartin aponevrozelor m. oblic extern de aceeasi parte se numesc stalpi homolaterali. Cel medial este orientat superomedial iar cel lateral este dispus infero-lateral. -stalpul posterior: (ligamentul reflex al lui Colles descries de Winslow) este un stalp hetereolateral deoarece provine din aponevroza m. oblic extern de partea opusa. Se insera pe creasta pectineala de partea opusa, suprafata pubiana si tuberculul pubic.

-extremitatea latero-superioara a stalpului medial si lateral este legata prin fibrele arciforme a lui Nicaise care au rolul de a nu permite largirea si alungirea orificiului superficial.

La nivelul unde fibrele arciforme vin in contact cu funiculul spermatic/ligamentul rotund al uterului se realizeaza o condensare a fibrelor luand nastere fibrele in crucis a lui Velpeau. Intre acestea si funiculul spermatic/ligam. rotund al uterului ca un cuzinet adipos apare bula grasoasa a lui Imlach.

Uneori o parte din fibrele arciforme trec deasupra orificiului superficial ca un acoperis si se-ndreapta spre linia mediana formand fibrele de acoperire ale lui Thompson.

La nivelul crestei pectineale, la intersectia mai multor formatiuni fibroase, ( aponevroza m. pectineu, ligamentul reflex al lui Colles, tendonul conjunct, ligamentul lui Henle), ia nastere ligamentul lui Cooper.

Peretele posterior al canalului inghinal reprezentat de fascia inghinalis intarita lateral de ligamentul interfoveolar Haselbach si medial in sens antero-posterior de ligamentul reflex a lui Colles, de tendonul conjunct Norton-Thomas si de ligam. lui Henle.

Ligamentul interfoveolar a lui Haselbach: -are aspectul unei panglici triunghiulare cu traiect sinuosLigamentul lui Henle:-are forma triunghiulara cu baza la creasta pectineala unde intra n constitutia

ligam. lui Cooper.-cu o margine mediala ce corespunde marginii laterale a tecii m. drept

abdominal si o margine laterala ce se pierde in fascia transversalis. -considerat de Gregoire si Paturet ca o expansiune laterala a tecii m. drept

abdominal, in timp ce Charpy si Gilles sustin ca reprezinta o recliva a insertiei pectineale a m. drept abdominal, insertie existenta la mamiferele patrupede.

Tendonul conjunct al lui Norton si Thomas-rezulta din fuzionarea portiunii mediale a marginilor inferioare ale m. oblic

intern si transvers.Ligamentul reflex al lui Colles (stalpul posterior):-intareste medial fascia transversalis si contribuie la delimitarea orificiului

superficial.-intre tendonul conjunct - superior, ligamentul inghinal - inferior, ligam.

interfoveolar - lateral, se deliminteaza triunghiul lui Heselbach ce reprezinta zona slaba a lui Blaise si Mac Clelland, unde peretele posterior fiind format numai de fascia transversalis, se pot produce la acest nivel herniile inghinale directe.

-in constitutia peretelui posterior mai intra tesutul celular preperitoneal si peritoneul. Tesutul celular preperitoneal este continut in spatiul lui Bogros pe unde trec vasele epigastrice.

15

-la nivelul fetei posterioare a peretelui abdominal anterior exista o serie de plici care determina reliefuri iar acestea la randul lor delimiteaza intre ele fose sau depresiuni.

Peretele superior al canalului inghinal-format lateral de marginile inferioare ale m. oblic intern si m. transvers, iar

medial de unirea acestor margini.Peretele inferior-reprezentat de jgheabul ligamentului inghinal si are aspectul unui hamac pe

care sta asezat funiculul spermatic/ligam. rotund al uterului.-la subiectii cu constitutie atletica, in portiunea laterala a peretelui inferior se

adauga m. oblic intern si m. transvers care trec pe sub el pentru a se insera pe fascia m. iliopsoas.

Ligamentul inghinal (Arcada lui Fallope/ Ligam. lui Poupart)-se intinde de la SIAS la tuberculul pubic-reprezinta de fapt marginea inferioara a aponevrozei m. oblic extern care trece

ca o punte peste marginea anterioara a coxalului, impreuna cu care delimiteaza lacuna musculara si lacuna vasculara.

-este format cu fibre proprii ce constituie ligamentul inghinal propriu-zis si fibre reflectate din care cele in plan transversal dau nastere ligamentului lacunar iar cele n plan sagital formeaza jgheabul ligamentului inghinal. La locul unde extremitatea posterioara a fibrelor reflectate-n plan sagital intalneste fascia transversalis apare bandeleta iliopubiana.

-la subiectii de constitutie atletica, m. oblic intern si transvers impreuna cu tendonul conjunct pe care-l formeaza descriu o spirala in jurul canalului inghinal. Aceasta spirala porneste din portiunea laterala a peretelui inferior, strabate portiunea laterala a peretelui anterior, trece-n diagonala dinspre lateral spre medial si dinspre anterior spre posterior peste peretele superior si se termina-n portiunea mediala a peretelui posterior.

Regiunile pectorale

La nivelul peretelui antero-lateral al toracelui se descriu regiunile pectorale, in numare de 13 dintre care:

-una mediana si nepereche: regiunea presternala-sase regiuni paramediane si pereche:

-fosa infraclaviculara-trigonul clavipectoral-regiunea axilara-regiunea pectorala-regiunea mamara-regiunea inframamara

Regiunea presternala

Definitie!

-singura regiune topografica mediana si nepereche a regiunilor pectorale. Corespunde proiectiei sternului pe peretele thoracic anterior (manubriu si corp sternal)

Invecinari, limite si anatomie pe viuInvecinari:

16

-regiunea cervicala anterioara - superior-fosa infraclaviculara - supero-lateral-regiunea epigastrica - inferior-regiunea mamara (dr si stg) - lateral (superficial)-regiunea pectorala (dr si stg) - lateral (profund)

Limite:

-superior: orizontala care trece prin incizura jugulara a manubriului sternal-inferior: orizontala care trece prin baza procesului xifoidian al sternului-lateral: liniile care trec la nivelul articulatiei streno-claviculare si condro-

sternale.-in profunzime: pana la nivelul pleurei parietale si pericardului fibros.

Anatomie pe viu:

In plan sagital, regiunea presternala este plata sau usor concava in portiunea mijlocie si corespunde capului sternal. Articulatia dintre manubriul sternal si corpul sternal situata la nivelul unghiului sternal (unghiul lui Louis) cu valoare medie de 170o

deschis posterior proemina usor anterior. El corespunde celei de-a doua articulatii condro-sternale si foloseste la numerotarea coastelor si spatiilor intercostale (prima coasta fiind situata inferior de clavicula, neputandu se palpa si lua in considerare pt numararea coastelor).

Stratigrafie:

Pielea: - putin mobila pe planurile profunde- bogata n glande sudoripare si sebaceee- acoperita cu fire de par la barbat

Tesutul celular subcutanat - relativ redus - sarac in tesut adipos- strabatut de travee conjunctive sagitale care

stabilizeaza pielea pe tesuturile profunde- strabatut de numeroase elemente vasculo-

nervoase superficiale:Arterele:-ram. colaterala a a. intercostale posterioare 1-5(6) - prin portiunea sa terminala

participa la vascularizarea regiunilor presternala si pectorale.-a. toracica interna prin primele 5-6 ramuri perforante participa la

vascularizarea planurilor superficiale ale regiunii presternale.Venele:-sunt omonime arterelor si au traiect invers acestoraLimfaticele superficiale dreneaza spre nodurile limfatice parasternale.Nervii superficiali: ram. cutanata anterioara pectorala a primilor 5 nervi

intercostali inerveaza parti moi parasternale.Fascia superficiala: condensarea stratului profund al tesutului celular

subcutanat. Mai groasa in portiunea inferioara si se continua lateral cu fascia m. pectoral.

Stratul muscular superficial: format din trei muschi:-superior: capul sternal al m. sternocleidomastoidian-lateral (dr si stg): portinea sternocostala a m. pectoral mare-inferior: m. drept abdominal

17

Stratul fibro-ligamentar anterior: repreyentat de intretaierea fibrelor tendinoase ale m. ce se insera pe stern si a fibrelor ligamentare:

-sternoclavicular anterior-interclavicular-sternocostale radiate (portiunea anterioara)-portiunea superioara a ligamentelor costoxifoidienePlanul scheletic format de manubriul sternal si corpul sternului cu articulatiile

sale.Stratul muscular profund: -cei doi muschi transversi ai toracelui (triungh. ai sternului) se insera prin varful

lor pe procesul xifoidian, iar prin baza lor pe portiunea laterala a cartilajelor costale 6-5-4-3 si chiar uneori 2 si 1

-m. sternocleidomastoidian-m. sternotiroidianFascia toracica (endotoracica) -formata din tesut conjunctiv si fibre elastice-grosime de 0.2 mm.-despartita anterior de planul osteo-muscular printr o lama subtire de tesut

conjunctiv lax neorganizat.-despartita de pleura parietala de un strat de tesut conjunctiv adipos.Stratul timo-pericardo-pleural-limita posterioara (profunda) a regiunii-reprezentat: superior - de timus la copil si de tesut adipos cu resturi timice le

adult; inferior - de o portiune a fetei anterioare a pericardului fibros; lateral - (dr si stg) de pleurele parietale.

Vase si nervi

Vasele si nervii profunzi ai regiunii sunt ramuri din:-a. toracica interna-PVN intercostale anterioare

Fosa infraclaviculara

Definitie!

-regiune topografica pereche si simetrica a regiunilor pectorale situate inferior de clavicula.

Invecinari, limite si anatomie pe viu

Invecinari:

-regiunea cervicala laterala - superior de clavicula-trigonul clavipctoral - supero-lateral-regiunea presternala - medial-regiunea pectorala - infero-medial, profund-regiunea mamara - infero-medial, superficial-regiunea axilara - infero-lateral.

Limite:

-superior: marginea anterioara a claviculei si articulatia sternoclaviculara.

18

-lateral: marginea supero-laterala a portiunii claviculare a m. pectoral mare.-inferior: limita dintre portiunea claviculara si portiunea sternocostala a m.

pectoral mare (in portiunea laterala = marginea superioara a coastei a 2 a)

Anatomie pe viu

-in ansamblu fosa infraclaviculara are aspect concav, deprimat, superior de care se evidentiaza relieful marginii anterioare a claviculei (treimea mijlocie si sternala)

-drepresiunea fosei infraclaviculare se prelungeste spre lateral cu depresiunea trigonului clavipectoral.

Stratigrafie:

Pielea: destul de subtire si mobila pe structurile subiacenteTesut celular subcutanat: abundent. Stratul sau profund se condenseaza si

da nastere fasciei superficiale. In grosimea sa se gasesc numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale:

Nervii: -n. supraclaviculari mediali si intermediari (provin din plexul cervical), care descind in regiune provenind din regiunea cervicala laterala.

Arterele: - ram. claviculara a a. toraco-acromiale- ram. pectorale ale a. toraco-acromiale- ram. perforante (superioare) ale a. toracice interne

Venele: au traiect invers arterelorLimfaticele superficiale dreneaza catre:-nodurile limfatice apicale axilare-nodurile limfatice supraclaviculareIn tesutul celular subcutanat al fosei infraclaviculare patrund fibrele musculare

inferioare ale m. pltisma (pielosul gatului)Planul musculo-fascial - m. pectoral mare (portiunea sa claviculara)

- m. subclavicular- fascia m. subclavicular- portiunea superioara a fasciei clavipectorale

Planul vascular profund plasat pe fata superioara a I coaste, format din:-vena subclavie - posterior,-artera subclavie - posterior, separate prin insertia claviculara a m. scalean

anterior (pe tuberculul scalenului anterior sau tuberculul lui Lisfranc)Planul ligamentar intercostoclavicularLa nivelul fosei infraclaviculare intre fata inferioara a claviculei, pe de o parte si

fata superioara a coastei I si procesul coracoidian al scapulei pe de alta parte se intind o serie de formatiuni ligamentare ce stabilizeaza elementele osoase intre ele:

-ligam. costoclaviculare - medial-ligam. coracoclaviculare - ligam. conoid si ligam. trapezoid (lateral)Posterior fosa infraclaviculara vine n rapor cu trunchiul si fascicolele plexului

brahial si cu cupola pleurala (acopera varfurile plamanilor)La nivelul trinunghiului coraco-costo-clavicular se afla varful axilei.

Vase si nervi

Vasele si nervii profunzi ai regiunii sunt:-a. subclavie-vena subclavie, reprezentate in planul vascular profundNervii profunzi: - trunchiurile si fascicolele plexului brahial.

19

Trigonul clavipectoral

Definitie!

-regiune topografica pereche si simetrica a regiunilor pectorale situata inferior de clavicula, lateral de fosa infraclaviculara la nivelul intestitiului dintre m. pectoral mare si deltoid.

Invecinari, limite si anatomie pe viu

Invecinari:

-regiune cervicala laterala - superior-fosa infraclaviculara - medial-regiunea deltoidiana - lateral

Limite:

-superior - marginea anterioara a extremitatii acromiale a claviculei-lateral - portiunea superioara a marginii anterioare a m. deltoid-medial - marginea laterala a portiunii claviculare a m. pectoral mare.

Anatomie pe viu:

Trigonul clavipectoral are aspectul unui interstitiu muscular deprimat realizat intre marginile adiacente ale m. pectoral mare si deltoid.

Extremitatea sa superioara (infraclaviculara) este mai larga si poarta numele de: -fosa claviculara a lui Gerdy

-fosa lui MorenheimIn profunzimea extremitatii sale superioare se poate palpa procesul coracoidian

al scapulei.Participa la alcatuirea peretelui anterior al fosei axilare (varful axilei)

Stratigrafie:

Pielea: subtire si mobila pe structurile subiacenteTCS: -prezinta numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale care provin

din: -nervii supraclaviculari intermediari (din plexul cervical) -artera toraco-acromiala

-vene ce dreneaza spre vena cefalica-stratul profund al sau se condenseaza si da nastere fasciei superficiale

care se continua medial cu fascia m. pectoral mare iar lateral cu fascia m. deltoidPlanul musculo-fascial profund-portiunile proximale ale m. care se insera pe versantii varfului procesului

coracoid al scapulei: *pe versantul medial: m.pectoral mic*pe versantul lateral:

-m. coracobrahial -capul scurt al m. biceps brahial -fascia clavipectorala

Vase si nerviLa nivelul trigonului clavipectoral se localizeaza:-vena cefalica - urca de la nivelul santului bicipital lateral pt ca la nivelul

extremitatii inferioare a regiunii sa perforeze fascia brahiala si sa se plaseze in

20

interstitiul muscular delto-pectoral. In portiunea superioara a regiunii ce primeste venele toracoacromiale strabate fascia clavipectorala si se varsa n vena axilara.

-artera toracoacromiala dupa ce traverseaza fascia clavipectorala da nastere la 4 ramuri constante:

-ramura acromiala-ramura claviculara-ramura deltoidiana-ramurile pectorale

Dintre acestea, ramura deltoidiana se insinueaza in interstitiul dintre m. pectoral mare si m. deltoid si participa la vascularizarea lor. In mod inconstant din artera toracoacromiala ia nastere si artera descendenta a santului delto-pectoral a lui Dujarier

-unul sau mai multe noduri limfatice descrise de Aubry si Morestin, care dreneaza spre nodurile limfatice axilare apicale.

Regiunea pectorala

Definitie!

-regiunea pectorala este o regiune topografica pereche, simetrica si profunda a regiunii pectorale, regiune care se suprapune peste marginile portiunilor sternocostala si abdominala ale m. pectoral mare.

Invecinari, limite si anatomie pe viu

Invecinari:

-fosa infraclaviculara - superior-regiunea presternala - medial-regiunea hipocondriaca - inferior-regiunea infrascapulara - posterior-regiunea axilara - supero-lateral-regiunea mamara si regiunea inframamara - anterior (situate-n plan superficial

fata de regiunea pectorala)

Limite:

-superior: limita dintre fibrele musculare ale portiunilor claviculara si sternocostala a m. pectoral mare. Linia imaginara de la articulatia sternocostala la marginea superioara a tendonului m. pectoral mare. In portiunea laterala corespunzatoare marginii superioare a coastei a 5 a.

-inferior: orizontala care trece prin coastele 5-medial: marginea laterala a sternului cu articulatiile sternocondrale-lateral: linia axilara anterioara

Anatomie pe viu:Anterior regiunea pectorala vine-n raport cu regiunea mamara si cu cea

inframamara.

Stratigrafie:

21

Stratul musculo-fascial superficial reprezentat:- in portiunea supero-mediala de m. pectoral mare (portiunea sternocostala si

abdominala), acoperit de fascia sa.- in portiunea infero-laterala de digitatiile incrucisate ale m. dintat anterior si m.

oblic externStratul musculo-fascial mijlociu = m. pectoral mic + fascia clavipectoralaStratul musculo-fascial profund = m. intercostali situati in spatiile

intercostale

Vase si nervi

Arterele provin din: - a. toracica interna- a. intercostale- a. toracoacromiala- a. toracica laterala

Artera toracica interna - ram. colaterala a a. subclavie si descinde in raport cu fata posterioara a cartilajelor costale, pentru ca n dreptul celui de al 6-lea spatiu intercostal sa se imparta in cele 2 ramuri ale sale: - a. musculofrenica

- a. epigastrica superioaraDin ea iau nastere ram. perforante care traverseaza in sens postero-anterior

primele 5-6 spatii intercostale, perforeaza m. pectoral mare si se distribuie tegumentelor. La sexul feminin ramurile perforante ale spatiilor 3 si 4 = ram. mamare mediale.

Arterele intercostale anterioare - se desprind de pe fata laterala a arterei toracice interne si se anastomozeaza cu arterele intercostale posterioare.

Ramurile cutanate laterale iau nastere din arteraele intercostale posterioare in dreptul liniei axilare mijlocii. Se imparte intr o ramura posterioara si una anterioara. Ramurile anterioare ale ramurilor cutanate laterale din arterele intercostale posterioare 3-4 = ramuri mamare laterale.

Ramura deltoidianaRamura pectorala a arterei toracoacromiale ce participa la vascularizarea m.

pectorali (mare si mic)Artera toracica interna ramura colaterala a arterei axilare, da nastere la

ramuri mamare lateraleVene: omonime arterelor si cu traiect invers.Nervii: reprezentati de ramurile anterioare pectorale ale nervilor intercostali.

Portiunile terminale ale primelor 5 ramuri anterioare ale nervilor intercostali perforeaza spatiile intercostale si m. pectorali si se impart intr o ramura mediala si una laterala.

Din ramurile laterale ale nervilor intercostali 3-5 iau nastere ramurile mamare mediale

Nervul pectoral medial sau nervul pectoralului mic Nervul pectoral lateral sau nervul pectoralului mare, care sunt ramuri

colaterale infraclaviculare ale plexului brahial care iau nastere din “ansa pectoralilor” care este situata pe fata anterioara a arterei axilare.

Drenaj limfatic profund al regiunii pectorale si al regiunii mamare se face catre nodurile limfatice:

-n. limf. subpectoral al lui Sorgius-n. limf. retroperitoneale superioare-n. limf. toracice interne-n. limf. interpectorale ale lui Rotter-n. limf. retropectorale-n. limf. axilare apicale

22

Regiunea mamara

Definitie!

Regiunea mamara este o regiune topografica pereche si simetrica superficiala a peretelui antero-lateral al toracelui, situata anterior de regiunea pectorala.

Invecinari, limite si anatomie pe viu

Invecinari:

-fosa infraclaviculara - superior-regiunea inframamara - inferior -regiunea hipocondriaca - inferior-regiunea presternala - medial-regiunea axilara - postero-superior si lateral-regiunea pectorala - posterior (in profunzime)

Limite:

-superior: orizontala care trece prin coasta a III-a-inferior:orizontal care trece prin coasta a Va -medial: verticala coborata prin marginea laterala a corpului sternal si prin

articulatiile condrosternale 3,4 si 5.-lateral: (postero-lateral) linia axilara anterioara-posterior (in profunzime): fascia m. pectoral mare

Anatomie pe viu

-regiunea mamara este ocupata de glanda mamara care impreuna cu partile moi care o invelesc alcatuiesc mamela.

Mamela = glanda+structuri anatomiceLa barbat, glanda mamara este rudimentara si afunctionala cu prezenta la piele

a areolei mamare cu un diametru de 15-20 mm in centrul careia se gaseste papila mamara, proeminenta cilindrica cu diametrul si inaltimea de 2-3 mm. Tegumentele ambelor formatiuni (areola si papila) sunt hiperpigmentate si prezinta numeroase fire de par. Datorita aspectului si structurilor diferite fara de sexul feminin, la sexul masculin se numeste mamela masculina.

La femeie, mamela = elementul central al fiecarei regiuni mamare.Glanda mamara incepe sa se dezvolte la pubertate, iar in timpul lactatiei ajunge

la dimensiuni duble fata de normal dupa care revine.Dezvoltarea glandei mamare la femeie se face in 5 stadii distincte:Stadiul I - stadiul preadolescent

- areola mamara in planul tegumentului- papila mamara usor proeminenta

Stadiul II - stadiul de debut - usoara ridicare a areolei si papilei mamare- largirea diametrului areolar

Stadiul III - largirea diametrului areolei si glandei mamare si - separarea contururilor mamelei de regiunile pectorale

Stadiul IV - proeminenta areolei si glandei mamare

23

- aparitia la nivelul circumferintei areolei a unor proeminente date de glande cutanate hipertrofiate (tuberculii lui Morgagni)

Stadiul V - stadiul de mamela matura- areola revine in planul tegumentar al mamelei- proemina numai papila mamara- apare santul inframamar (submamar)

Pe o sectiune transversala se observa ca:- axele perpendiculare ale bazei de implantare pe peretele toracic al mamelelor

formeaza un unghi deschis anterior de 50o;- axele mamelelor formeaza un unghi deschis spre anterior de 30o.Datorita acestui fapt, papilele mamare sunt situate usor medial fata de axa

perpendiculara a bazei mamelei.Nivelul papilei mamare:Intre papilele mamare si incizura jugulara a manubriului exista:-triunghiul jugulo-bipapilar - triunghi isoscel cu:

-baza orizontala de 20-21 cm situata intre cele doua papile mamare;-laturile - dr si stg de 17-18 cm situate de fiecare parte intre papila

mamara respectiva si incizura jugulara a manubriului sternal.Intre papilele mamare si ombilic exista:-triunghiul ombilico-bipapilar - triunghi isoscel cu:

-baza orizontala de 20-21 cm situata intre cele doua papile mamare; -laturile dr si stg situate de fiecare parte intre papila mamara si ombilic si

masurand 24-25 cm.Situatia papilei mamare-este admis ca placa areolopapilara trebuie sa fie orientata:

-anterior-discret lateral-usor superior si trebuie sa se situeze in varful conului mamar

La o femeie in ortostatism papila mamara se gaseste la intersectia: -orizontalei care trece prin mijlocul bratului;

-verticala coborata la 2 laturi de deget (3 cm) de articulatia sternoclaviculara.

Dimensiunile mamelei normale-din norma anterioara: -latime: 12-15 cm

-inaltime: 15-15 cm-circumferinta: 40-50 cm.

-proiectia anterioara a mamelei la nivelul papilei: 8.5 cm.-din norma laterala in ortostatism, la nivelul regiunii pectorale superficiale pe

linia toraco-papilara se disting 4 segmente:Segmentul I - de dimensiuni reduse, cresopunde fosei infraclaviculare;Segmentul II - segment mamar suprapapilar si reprezinta 2/3 din inaltimea bazei

de implantare a mamelei.Segmentul III - segment mamar infrapapilar, reprezinta 1/3 din baza de

implantare a mamelei.Segmentul IV - dimensiuni reduse, reprezentat de regiunea inframamara care se

transforma in sant inframamar in cazul ptozei mamare.Pentru punere in evidenta a prezentei formatiunilor tumorale de la nivelul

mamelelor si pentru a putea aprecia gradul de aderenta si fixare al glandei mamare de fascia pectorala se practica manevra lui Velpeau.

Pentru a localiza procesele patologice la nivelul glandei mamare, regiunea mamara a fost impartita in patru cadrane de 2 linii (orizontala si verticala) care se intersecteaza la nivelul papilei mamare.

Anomalii congenitaleAtelia = lipsa papilei mamilare

24

Politelia = prezenta mai multor papile mamareAmastia = lipsa glandei mamare care poate fi unilaterala sau bilateralaPolimastia = prezenta de glande mamare supranumerare de regula in regiunile

in care se gasesc in mod normal la animale: -in regiunea axilara-de a lungul liniei medio-claviculare pana in regiunea inghinala

-in ansamblu aceasta dispozitie supranumerara = calea lactee a lui WaldeyerCresterea si dezvoltarea patologica a glandei mamare la sex masculin =

ginecomastie

Stratigrafie

Pielea: -in portiunile periferice ale regiunii este de tip obisnuit -in partea centrala a mamelei se gaseste o zona circulara cu diametrul mediu de 35 mm, pigmentata, de culoare maronie, care formeaza areola mamara. In perioada sarcinii in jurul acesteia apare o a doua zona slab pigmentata circulara, denumita areola secundara.

-pe suprafata areolei se localizeaza mici proeminente - glande cutanate hipertrofiate (tuberculii lui Morgagni) in afara sarcinii, si glande mamare accesorii (tuberculii lui Montgomery) in timpul alaptarii. Acestea reprezinta glande sebacee a caror secretie are rolul de a lubrefia papila mamara in timpul lactatiei.

-in centrul areolei mamare se localizeaza papila mamara (sau mamelonul) la nivelul caruia se gasesc 20-30 de orificii numite pori galactofori.

-in contact cu fata profunda a dermului areolei si papilei mamare se gasesc fibre musculare netede: -longitudinale

-circulare, care formeaza m. mamilar a carui contractie favorizeaza expulzarea laptelui.

Paniculul adipos

Glanda mamara este inconjurata de o lama de tesut adipos a carui grosime variaza in functie de tipul constitutional.

Se descrie o: -lama adipoasa preglandulara-lama adipoasa retroglandulara (in contact cu fata anterioara

a fascieri m. pectoral mare)Tesutul adipos-lipseste la nivelul papilei unde aceasta vine-n contact aproape direct cu glanda

mamara intre ele intrepunandu se septuri fibroase.-patrunde intre lobii glandei mamare-da conturul si consistenta caracteristica a mamelei (scade odata cu inaintarea

in varsta)-in tesutul adipos peridlandular se gasesc numeroase elemente vasculo-

nervoase superficiale din: Arterele: -toracica interna

-toracica laterala-toracoacromiala-intercostale

Nervii: -supraclaviculari (din plexul cervical)-intercostali II-V-ramuri colaterale supraclaviculare ale plexului brahial

25

Vene omonime arterelor cu traiect invers si devin evidente in cursul sarcinii cand formeaza asa-zia retea a lui Haller.

Glanda mamara-glanda de tip acinos de culoare cenusie-galbuie-are aspect: -convex la nivelul fetei anterioare (superficial)

-plan - la nivelul fetei posterioare (profund)-aproape constant trimite o prelungire axilara care ocoleste marginea inferioara

a m. pectoral mare-formata din: -10-20 lobi

-acestia din lobuli-iar la randul lor acestia din acini glandulari separati intre ei

prin tesut conjunctivTesutul adipos retromamar-reprezentata de lama adipoasa retroglandulara a paniculului adipos. In

grosimea sa se diferentiaza ligamentele suspensoare ale mamelei sau ligamentele mamare ale lui Cooper reprezentate de septuri fibroase pornite din interiorul glandei mamare pe care o fixeaza la marginea anterioara a claviculei si de fascia m. pectoral mare.

-de laxitatea tesutului adipos retromamar si a ligamentelor suspensoare ale mamelei depinde pozitia mamelei.

Vase si nervi

Arterele provin din: -artera toracica interna-a. toracica laterala-a. toracoacromiala-a. intercostale 2-5

Artera toracica interna - ram. perforante ale spatiilor intercostale 2.3 si 4 perforeaza m. pectoral mare si dau nastere ramurilor mamare mediale

Artera toracica laterala - ram. colaterala a arterei axilare participand la vascularizarea portiunii laterale a glandei mamare prin intermediul ramurilor mamare laterale

Artera toracoacromiala - ramura colaterala a a. axilara, patricipand la vascularizarea regiunii mamare prin ramura deltodiana si ramurile pectorale.

Ramurile mamare mediale (din a. toracica interna) si ram. mamare laterale (din a. toracica laterala) formeaza o retea arteriala mamara superficiala care se anastomozeaza periareolar.

Ramurile pectorale vascularizeaza protiunea profunda a regiunii.Venele sunt omonime arterelor si au traiect invers acestora.Limfaticele: limfa regiunii mamare este drenata prin doua retele limfatice

distincte: una superficiala si una profunda.Limfaticele superficiale formeaza un plex papilar si un plex subdermic. Fiecare

plex are o componenta centrala si o portiune periferica.Drenajul limfatic superficial principal se face spre nodurile limfatice toracice

laterale.Drenajul limfatic superficial accesor se face spre:

-nodurile limfatice subclaviculare-nodurile limfatice toracice interne-nodurile limfatice axilare de partea opusa.

Limfaticele periferice: limfa este drenata prin cai principale si cai secundare. Calea principala consta din 2-3 triunghiuri colectoare care inconjoara marginea inferioara a m. pectoral mare (calea subpectorala) si ajunge in: -grupul central al n. limfatice axilare centrale -n. limfatice toracice laterale

26

Caile secundare dreneaza limfa dupa o anumita sistematizare astfel incat limfa din:

-sectorul supero-lateral si-sectorul infero-lateral, ajung in grupul central si grupul pectoral al nodurilor

limfatice axilare.-sectorul supero medial ajunge in:

-nodurile limfatice supraclaviculare si-nodurile limfatice toracice interne

-sectorul infero-medial ajunge in:-n. limfatice frenice si -n. limfatice subperitoneale posterior de portiunea superioara a liniei albe

abdominale.

Regiunea inframamara

Definitie!

-este o regiunea topografica pereche si simetrica, superficiala a peretelui antero-lateral al toracelui, situata anterior de regiunea pectorala si inferior de regiunea mamara.

Regiunea axilara

Definitie!

-regiune topografica pereche si simetrica a regiunilor pectorale-situata medial de articulatia scapulo-humerala la jonctiunea dintre trunchi si

membrul superior-are forma unei piramide patrulatere cu baza orientata inferior si lateral si cu

varful orientat superior si medial.-axul este oblic de sus in jos si dinspre medial spre lateral.Axila prezinta patru pereti, patru margini, o baza si un varf trunchiat.

Peretele anterior format din: piele, tesut celular subcutanat, m. pectoral mare cu fascia sa de invelis, m. subclavicular, m. pectoral mic si fascia clavicoracopectorala.

Piele - mobila, fina si lipsita de peri. La nivelul pielii se marcheaza si limita superficiala a regiunii axilare.

Extremitatea superioara a santului deltopectoral se largeste imediat sub clavicula determinand fosa lui Morenheim sau fosa subclaviculara a lui Gerdy. La nivelul acestei fose se afla:

-vena cefalica ce se varsa n vena axilara-1-2 mici noduri limfatice ale lui Aubry si Morestin-artera descendenta a spatiului deltopectoral a lui Dujarier (inconstanta).

Tesutul celular subcutanat-contine glanda mamara-intre glanda mamara si fascia de invelis a m. pectoral mare, TCS devine lax si

formeaza bursa seroasa retromamara a lui Chassaignac, aceasta confera glandei mamare o foarte mare mobilitate.

27

In caz de neoplasm mamar prin aparitia aderentelor, mobilitatea glandei mamare diminua mult pana la disparitie. Mobilitatea glandei mamare poate fi explorata prin manevra lui Velpeau.

M. pectoral mare-invelit de o fascie numita fascia de invelis a m. pectoral mare atat pe fata

anterioara cat si pe fata posterioara.-de la nivelul extremitatii inferioare a fasciei de invelis a m. pectoral mare se

desprinde fascia axilara.M. subclavicular - situat imediat sub clavicula inapoia m. pectoral mare.M. pectoral mic - situat inapoia portiunii mijlocii a pectoralului mare.Fascia clavicoracopectorala sau dupa Richet - fascia clavicoracoaxilara sau

dupa Rouviere - fascia clavipectoroaxilara, prezinta 4 portiuni:I. fascia de invelis a m. subclavicularII. fascia clavipectoralaIII. fascia de invelis a m. pectoral micIV. ligamentul suspensor al axilei al lui GerdyLigamentul suspensor anterior al axilei ridica fascia axilara si odata cu ea

tesutul celular subcutanat si pielea determinand santul axilar anterior, situat imediat inapoia marginii inferioare a m. pectoral mare. Intre componentele peretelui anterior se formeaza trei loje:

-loja axilara superficiala - comunica cu regiunile invecinate -loja axilara mijlocie - sau intermusculara - este loja la nivelul careia raman cantonate infectiile

-loja axilara profunda - corespunde cavitatii axilarePeretele posterior reprezentat de scapula, m. subscapular, m. rotund mare,

m. dorsal mare, impreuna cu fasciile de invelis ale acestor muschi. Din fascia de invelis a m. dorsal mare se desprinde ligam. suspensor posterior al axilei al lui Lebland care ridica fascia axilara si odata cu ea TCS si pielea determinand santul axilar posterior mult mai redus decat cel anterior.

La nivelul peretelui posterior intre m. rotunzi, capul lung al m. triceps brahial si humerus se delimiteaza un patrulater si doua triunghiuri pe unde trec vase si nervi:

-patrulaterul humerobirondotricipital prin care trece nervul axilar si vasele circumflexe humerale posterioare

-triunghiul birondotricipital prin care trec vasele scapulare inferioare-triunghiul humerorondotricipital prin care trec nervul radial si artera

brahiala profundaPeretele medial - alcatuit din primele coaste, primele spatii intercostale, primii

m. intercostali si primele digitatii ale m. dintat anterior. - ceva mai jos, digitatiile dintatului anterior se intrepatrund cu digitatiile oblicului extern si dau nastere liniei in transee a lui Gerdy.

Peretele lateral - format de scapula, humerus, articulatia scapulo-humerala, m. coracobrahial si capul scurt al m. biceps brahial.

M. coracobrahial si capul scurt al m. biceps brahial determina un relief care proemina spre interiorul axilei in unghiul diedru format de peretii anterior si posterior.

Marginile axilei-se afla la locul de intalnire al peretilor si poarta denumirea acestora.Varful axilei-este trunchiat si este reprezentat de triunghiul coraco-costo-clavicular-reprezinta hilul membrului superior deoarece la acest nivel trec vasele si nervii

destinate m. superior.Baza axilei: reprezentata de fascia axilara, TCS si pieleFascia axilara: -se-ntinde de la marginea inferioara a m. pectoral mare la m.

dorasl mare si prezinta o foita superficiala si una profunda. Cele doua foite dar mai ales cea superficiala sunt presarate cu numeroase orificii determinate de dinamica articulatiei scapulo-humerale.

28

-este ridicata anterior de ligam. suspensor anterior al lui Gerdy, iar posterior de ligam. suspensor posterior care determina santurile axilare: unul anterior mai mare si altul posterior mai mic.

-se continua anterior cu fascia m. pectoral mare, posterior cu fascia m. dorsal mare, medial cu fascia ce tapeteaza peretele medial, lateral cu fascia brahiala. La locul unde fascia axilara intalneste fascia brahiala se afla un orificiu mai mare de forma ovalara marginiti superior de arcul axilar si inferior de arcul brahial. Prin acest orificiu se observa PVN care descinde mai departe la nivelul bratului prin canalul bicipital medial ce corespunde la exterior santului bicipital medial.

TCS este slab reprezentatPielea -fina, subtire, mai pigmentata, bogata-n glande sudoripare si

sebacee.-secretia glandelor sudoripare, odoranta poate deveni foarte

abundenta ceea ce duce la o iritatie eczematoasa a pielii.-la acest nivel poate sa apara hidrosadenita. Fiind un mediu umed

se pot localiza ciupercile (pitiriazi survezicolo)-existenta glandelor sebacee poate cauza aparitia furunculilor,

abceselor, flegmoanelor.Explorarea regiunii axilareIn adductie apare ca o fanta antero-posterioara. Este metoda de explorare prin

manevra Ives Bourde.In abductie 90o, are forma de trapez - pozitia anatomica.In abductie la 180o are forma de trapez alungit - pozitie chirurgicala.Continutul axilei- intr o masa de tesut celulo-adipos axila contine: artera axilara cu ramurile ei,

venea axilara cu afluentii omonimi, ramurile arterei axilare la care se adauga si vena cefalica, vase limfatice si noduri limfatice si ramurile terminale ale plexului brahial.

MARUBAM (nervii - ramuri terminale ale plexului brahial)

n. musculocutan M n. axilar A n. radial R n. ulnar U n. cutanat brahial B n. cutanat antebrahial A n. median M

Anatomia topografica a membrului superior

Membrul superior cuprinde un numar de sase segmente:-umar-brat-cot-antebrat-mana-degeteDin punct de vedere topographic membrul superior prezinta 11 regiuni

topografice: -regiunea deltoidiana-regiunea brahiala anterioara-regiunea brahiala posterioara

29

-regiunea cubitala anterioara-regiunea cubitala posterior-regiunea antebrahiala anterioara-regiunea antebrahiala posterioara-regiunea carpiana anterioara-regiunea carpiana posterioara

-palma mainii - regiunea palmara-dosul mainii - regiunea dorsala

Regiunea deltoidiana

Definitie!

-formeaza portiunea laterala a umarului si corespunde m. deltoid.

Invecinari, limite si anatomie pe viu

Invecinari:

-regiunea cervicala laterala (trigonul cervical lateral) - superior-trigonul clavipectoral - medial si anterior-regiunea axilara - medial si anterior-regiunea scapulara - medial si posterior-regiunea brahiala anterioara - inferior si anterior-regiunea brahiala posterioara - inferior si posterior

Limite:

-superior: dinspre anterior spre posterior ca o linie semicirculara cu concavitatea orientate medial delimitate de: -extremitatea acromiala a claviculei

-acromion-portiunea laterala a spinei scapulei

-inferior: orizontala care trece prin insertia humerala a m. deltoid-anterior: marginea anterioara a m. deltoid orientata oblic dinspre medial spre

lateral si dinspre superior spre inferior-posterior: marginea posterioara a m. deltoid orientata oblic dinspre medial spre

lateral si dinspre superior spre inferior-in profunzime: cuprinde articulatia acromioclaviculara si articulatia umarului

(scapulo-humerala) care alcatuiesc planul osteoarticular al regiunii.

Anatomie pe viu:

-cu antebratul in adductie regiunea deltoidiana are aspect convex atat in plan vertical cat si in plan transversal.

-in luxatia scapulo-humerala, datorita faptului ca extremitatea proximala a humerusului paraseste cavitatea glenoida a scapulei, apare evident relieful acromionului cu semnul characteristic de “umar in epolet”

-marginea anterioara a m. deltoid formeaza cu m. pectoral mare santul delto-pectoral

Stratigrafie:

Pielea: -groasa, mobile in portiunea superioara a regiunii

30

-aderenta de planurile profunde in portiunea inferioara, in zona de insertie humerala a m. deltoid pe humerus.

-bine vascularizata; la acest nivel se practica injectiile intradermice si subcutanate.

TCS: -este bine reprezentat-la nivelul acromionului se gaseste bursa subcutanata acromiala, care

permite alunecarea pielii pe planul osos reprezentat de fata superioara a acromionului.

-cuprinde numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale care provin din:

-artera toracoacromiala (din a. axilara) - ramura acromiala -artera circumflexa humerala posterioara

-nervii supraclaviculari laterali (posteriori) - ramuri din plexul cervical -nervul cutanat brahial lateral superior (din nervul axilar) -in santul delto-pectoral se gasesc:

-afluenti ai venei cefalice-(1-2) noduri limfatice ale lui Aubry si Morestin-artera descendenta a santului deltopectoral a lui Dujarier

(inconstanta)Stratul fascial-fata superficiala a fasciei de acoperire a m. deltoid este groasa si trimite in

profunzime numeroase septuri intre fasciculele carnoase ale muschiului. Datorita acestui fapt ea este foarte aderenta de suprafata muschiului.

-fata profunda a m. deltoid este acoperita de o lama celulo-fibroasa subtire care acopera planul subiacent si participa la delimitarea spatiului subdeltoidian.

Muschiul deltoid-planul cel mai voluminous al regiunii si prezinta trei feluri de fibre: -

fibre anterioare: cu orientare oblica-fibre mijlocii: cu orientare verticala-fibre posterioare: cu orientare oblica

Plan profund (tendinos periarticular)-reprezentat de tendoanele si corpurile musculare ale muschilor care trec peste

capsula articulatiei umarului:-inferior: -m. subscapular

-m. rotund mare-superior: -m. supraspinos-poserior: -m. infraspinos

-m. rotund mic-prin santul intertubercular al humerusului trece tendonul capului lung al

m. biceps brahial. Bursele seroase:-aflate intre fata profunda a m. deltoid si planul osteoarticular permit glisarea

partilor moi pe planul dur osteo-articular. Se descriu la acest nivel: -bursa subacromiala

-bursa subdeltoidiana-bursa subtendinoasa a m. subscapular-bursa subtendinoasa a m. rotund mare-teaca sinoviala intertuberculara

Planul osteo-articular:-format de articulatia umarului (scapulo-humerala) si extremitatea superioara a

humerusuluiVase profunde:Arterele sunt ramuri colaterale ale arterei axilare:

-artera toracoacromiala

31

-artera circumflexa humerala anterioara-artera circumflexa humerala posterioara

Artera toracoacromiala se desprinde din artera axilara la nivelul marginii superioare a m. pectoral mic. Traverseaza fascia clavipectorala si da nastere la 4 ramuri:

-ramura acromiala - orientata lateral pentru m. deltoid si articulatia umarului ia parte la formarea retelei acromiale

-ramura claviculara - orientata medial pt m. subclavicular-ramura deltoidiana - se insinueaza in interstitial dintre m. deltoid si m.

pectoral mare participand la vascularizarea lor-ramurile pectorale - intre cei doi m. pectorali

Dintre acestea ramura acromiala si ramura deltoidiana participa la vascularizarea m deltoidian.

Artera circumflexa humerala anterioara ia nastere din artera axilara la acelasi nivel cu artera subscapulara. Inconjoara portiunea anterioara a colului chirurgical al humerusului trecand posterior de m. coracobrahial si m. biceps brahial carora le trimite cateva ramuri. La nivelul santului intertubercular da nastere la doua ramuri:

-ramura ascendenta ce se indreapta spre articulatia umarului -ramura orizontala ce continua directia arterei, da ramuri pt m. deltoid si se anastomozeaza cu artera circumflexa humerala posterioara.

Artera circumflexa humerala posterioara ia nastere din arterea axilara la acelasi nivel cu precedenta cu care formeaza uneori un scurt trunchi comun (trunchiul circumflexelor). Strabate spatiul axilar lateral, inconjoara portiunea posterioara a colului chirurgical al humerusului, da ramuri pentru m. deltoid si se termina anastomozandu se cu artera circumflexa humerala anterioara.

Venele sunt cate doua pentru fiecare artera omonima si au traiect invers acesteia; dreneaza catre vena axilara.

Limfaticele: drenajul limfatic al regiunii deltoidiene se orienteaza catre nodurile limfatice axilare din:

-grupurile laterale (humerale)-grupurile apicale (subclaviculare)

Nervii:- inervatia senzitiva - asigurata prin intermediul n. cutanat brahial superior (n.

cutanat al umarului), ram. colaterala a n. axilar- inervatia motorie - asigurata de nervul axilar care dup ace traverseaza spatiul

axilar lateral impreuna cu artera circumflexa humerala posterioara se distribuie “in buchet” pe fata profunda a m. deltoid. Prin regiune trece si n. radial care insoteste traiectul arterei brahiale profunde prin spatiul axilar medial.

Regiunea brahiala anterioara

Definitie!

-reprezinta ansamblul partilor moi situate anterior de humerus (diafiza humerala) si de septurile intermusculare brahiale.

Invecinari, limite si anatomie pe viu

Invecinari:

-regiunea deltoidiana - superior si lateral

32

-regiunea axilara - superior si medial-regiunea cubitala anterioara - inferior-regiunea brahiala posterioara - posterior

Limite: -superior: o linie transversala razanta la pliul axilar anterior. Ea trece prin marginea inferioara a m. pectoral mare.

-inferior: o linie transversala plasata la doua laturi de deget superior de linia interepicondiliana

-in profunzime: diafiza humerala si septurile intermusculare brahiale (medial si lateral)

Anatomie pe viu

Datorita reliefului proeminent al m. biceps brahial, regiunea are in plan transversal aspect convex, lateral si medial prezentand santul bicipital omonim:

-sant bicipital medial - adanc, se prelungeste de la nivelul regiunii axilare la fosa cubitala (plica cotului). In profunzimea sa se poate palpa pulsul arterei brahiale

-sant bicipital lateral - situate lateral de relieful m. biceps brahial, este mai sters decat precedentul, coboara de la varful m. deltoid la fosa cubitala

Stratigrafie:

Pielea: este mobile si supla spre portiunea mediala a regiunii si mai groasa lateral.

Tesutul celular subcutanat - este bine reprezentat- contine numeroase elemente vasculo-nervoase

superficiale.Venele: -vena cefalica - dupa ce primeste vena mediana cefalica la nivelul

portiunii laterale a fosei cubitale urca pe fata antero-laterala a bratului, corespunde santului bicipital lateral, pentru ca la limita superioara a regiunii sa traverseze fascia brahiala la nivelul extremitatii inferioare a santului delto-pectoral.

-vena bazilica - dupa ce primeste vena mediana basilica la nivelul portiunii mediale a fosei cubitale urca pe partea mediala a bratului la nivelul santului bicipital medial. Dupa un scurt traiect prin tesutul celular subcutanat la unirea treimii inferioare cu treimea mijlocie a bratului, perforeaza fascia brahiala, plasandu se subfascial.

- in tesutul celular subcutanat al regiunii anterioare a bratului se realizeaza o retea anastomotica venoasa cu “ochiuri mari” intre venele cefalica si bazilica.

Limfaticele superficiale-formeaza doua curente limfatice, care au acelasi traiect cu venele superficiale

(cefalica si bazilica)-dreneaza limfa in grupul lateral (humeral) al nodurilor limfatice axilare si

nodurilor limfatice din santul deltopectoral (n. limfatice ale lui Aubry si Morestin).Nervii superficiali (cutanati) formeaza 4 pedicoli:-pedicolul supero-lateral: nervul cutanat brahial lateral superior (din n. axilar)-pedicolul infero-lateral: n. cutanat brahial lateral inferior (din n. radial)-pedicol supero-medial: n. intercostobrahial-pedicol infero-medial: n. cutanat brahial medial, care perforeaza fascia brahiala

in portiunea superioara a regiunii pentru a deveni suprafascial.Stratul fascial -reprezentat de fascia brahiala. Ea:

-formeaza un manson in jurul muschilor lojei anterioare a bratului-trimite-n profunzime doua septuri fibroase care separa grupa flexorilor de cea a extensorilor

33

-fascia, cele doua septuri fibroase si diafiza humerala formeaza o loja osteofibroasa anterioara (inextensibila)

-in portiunea mijlocie a santului bicipital medial este perforate de vena bazilica, care n traiectul sau ascendent devine subfasciala

Planul subfascial-format de muschi si formatiuni vasculare si nervoaseMuschii regiunii realizeaza doua planuri suprapuse: planul superficial, planul

profundPlanul superficial - reprezentat de m. biceps brahial cu cele doua capete ale

sale: -capul lung - plasat lateral-capul medial - plasat medial

-cele doua capete isi alatura corpurile musculare in portiunea superioara a regiunii pentru a forma un corp muscular unic.

Planul profund - reprezentat de:-m. coracobrahial - situat superior si medial, plasat medial de capul scurt al m.

biceps brahial, are acelasi traiect cu acesta. Corpul sau muscular este perforat de nervul musculocutan.

M. coracobrahial - m. perforant al lui CasseriusN. musculocutan - n. perforant al lui Casserius

-m. brahial - situate inferior si lateralIn portiunea infero-laterala a regiunii se evidentiaza si portiunile proximale ale:

m. brahioradial si m. lung extensor radial al carpului.M. biceps brahial delimiteaza cele doua santuri bicipitale:-sant bicipital medial - situat intre marginea mediala a m. biceps brahial si

marginea antero-mediala a m. brahial- contine PVN profund al bratului

-sant bicipital lateral - situate intre marginea laterala a m. biceps brahial si fata mediala a m. brahioradial

Vase profunde

Vasele si nervii profunzi ai regiunii anterioare a bratului sunt:-a. brahiala-v. brahiale-n. median-portiunea proximala a n. ulnar-portiunea proximala a n. radial-n. antebrahial cutanat medialAceste elemente vasculo-nervoase sunt situate la nivelul canalului brahial.

Acesta este un interstitiu situate in partea mediala a regiunii delimitat: -lateral: de m. coracobrahial si m. brahial

-posterior: de septul intermuscular brahial medial (superior) si m. brahial (inferior)

-medial: de fascia brahiala-anterior: de marginea mediala a m. biceps brahial care este

satelit al acestui PVNArtera brahiala-reprezinta elementul central al PVN brahial-coboara vertical anterior de septul intermuscular brahial medial-cuprinsa intre cele doua vene omonime-da nastere: -a. brahiale profunde

-a. colaterala ulnara superioara-a. colaterala ulnara inferioara

Venele brahiale (una medial, una lateral) sunt satellite arterei

34

Limfaticele brahiale profunde insotesc vasele brahiale pentru a drena limfa in nodurile limfatice axilare - grupul humeral

N. median - insoteste traiectul arterei brahialeN. cutanat medial al antebratului: descinde medial de artera brahiala pana

la nivelul hiatului venei bazilice, nivel de la care devine superficial.N. ulnar - in portiunea superioara a regiunii, situat medial fata de a. brahiala,

paraseste rapid regiunea, traversand septul intermuscular brahial medial pentru a trece in regiunea posterioara a antebratului

N. radial - traverseaza portiunea superioara a regiunii dirijandu se postero-lateral in regiunea posterioara a bratului insotit de artera brahiala profunda.

N. musculocutan - dupa ce traverseaza m. coracobrahial se plaseaza in interstitial dintre m. biceps brahial si m. brahial pentru ca in portiunea inferioara a regiunii la nivelul marginii laterale a m. brahial sa se continue cu n. cutanat antebrahial lateral

Regiunea cubitala anterioara

Definitie!

-reprezinta ansamblul partilor moi situate anterior de articulatia cotului

Invecinari, limite si anatomie pe viu

Invecinari:

-regiunea brahiala anterioara - superior-regiunea antebrahiala anterioara - inferior-regiunea cubitala posterioara - posterior

Limite:

-superior - linia transversala care trece la 2 laturi de deget, superior de linia interepicondiliana (plica cotului)

-inferior - linia transversala care trece la 2 laturi de deget inferior de linia interepicondiliana

-medial - linie verticala care trece prin epicondilul medial humeral-lateral - linie verticala care trece prin epicondilul lateral humeral-posterior - (in profunzime) planul frontal reprezentat de elementele articulatiei

cotului.

Anatomie pe viu

Regiunea poate fi examinata: -in pozitie flectata a antebratului (pozitia clinica)-cu antebratul in extensie si supinatie (pozitie anatomica si chirurgicala)

In pozitie de examnicare clinica, regiunea are aspectul unui unghi diedru, pielea se plicatureaza transversal => plica cotului. Ea se evientiaza la nivelul liniei interepicondiliene. Se gaseste la un lat de deget superior de interlinia articulatiei cotului.

In pozitie anatomica si chirurgicala pe suprafata plana a regiunii proemina 3 reliefuri musculare:

-superior si mijlociu determinat de: m. biceps brahial si tendonul sau;

35

-lateral si inferior determinat de m. epicondilieni laterali (extensori superficiali ai antebratului)

-medial si inferior determinat de m. epicondilieni mediali (pronatori si flexori ai antebratului)

Intre cele trei reliefuri musculare se contureaza santurile bicipitale: medial si lateral

Ambele santuri converg spre mijlocul regiunii pentru a se continua cu santul median al antebratului

La locul de unire al acestor santuri => depresiune = fosa cubitala. Prin palpare in profunzimea sa se evidentiaza:

-tendonul m. biceps brahial-pulsul arterei brahiale (medial de tendon)Sub tegumentul regiunii cubitale anterioare la persoanele musculoase sau slabe

se evidentiaza relieful sistemului venos superficial al regiunii (“M-ul venos al plicii cotului”)

Stratigrafie

Pielea este supla si mobile, lipsita de fire de par, translucida. Prin grosimea sa se evidentiaza desenul venelor superficiale.

TCS este de grosime variabila, mai abundant la femei si copii, iar in grosimea sa se gasesc numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale:

Sistemul venos superficial “M-ul venos al plicii cotului”-de la nivelul antebratului urca spre regiunea cubitala anterioara 3 trunchiuri

venoase: -vena mediana a antebratului-vena cefalica-vena basilica

-in unele cazuri de la nivelul fetei posterioare a antebratului mai porneste vena cefalica accesorie.

Vena mediana a antebratului continua vena cefalica a policelui, ajunsa la mijlocul fosei cubitale se imparte in doua ramuri:

-vena mediana bazilica - orientata superior si medial, strabate portiunea inferioara a santului bicipital medial pentru a se abusa la vena bazilica

-vena mediana cefalica - orientata superior si lateral strabate portiunea inferioara a santului bicipital lateral pt a se abusa la vena cefalica

Vena mediana a antebratului sau una din ramurile sale se anastomozeaza cu sistemul venos prin “vena comunicanta”

Vena cefalica pornita de pe fata posterioara a antebratului inconjoara marginea laterala a acesteia si ajunge sa strabata santul bicipital lateral la nivelul regiunilor cubitala si brahiala anterioara. In regiunea cubitala anterioara primeste ca affluent v. mediana cefalica.

Vena bazilica pornita de la extremitatea mediala a retelei dorsale a mainii, situate in continuarea “salvatelei degetului mic”, urca pe partea mediala a fetei anterioare a antebratului, urca la nivelul regiunilor cubitale si brahiale anterioare la nivelul santului bicipital medial. La nivelul regiunii cubitale anterioare primeste vena mediana bazilica.

Fata de aceasta dispozitie clasica (modala) sistemul venos superficial al regiunii cubitale (“M-ul venos al plicii cotului”) este supus unei mari variabilitati morfologice.

Limfaticele superficiale-din partea mediala a regiunii dreneaza catre n. limfatice cubitale.-din partea laterala a regiunii dreneaza prin intermediul n. limfatice

deltopectorale spre grupul apical al n. limfatice axilare.Nervii superficiali (cutanati) reprezentati de:

36

N. cutanat antebrahial lateral - ramura terminala a n. musculocutan perforeaza fascia brahiala in portiunea laterala a regiunii cubitale anterioare pentru a se imparti intr o ramura anterioara si una posterioara

N. cutanat antebrahial medial - ramura terminala a plexului brahial, traverseaza fascia brahiala pri hiatul bazilic, impreuna cu v. bazilica. Se imparte in: ramura anterioara, ramura ulnara (posterioara).

N. cutanat brahial medial - ramura terminala a plexului brahial are un traiect descendent pe fata mediala a bratului, ajunge pana in portiunea mediala a regiunii cubitale anterioare.

Planul fascialLa nivelul regiunii cubitale anterioare, fascia brahiala se continua cu fascia

antebrahiala. Limita dinte cele doua segmente fasciale este reprezentata de linia interepicondiliana. Este deosebit de aderenta la nivelul epicondililor humerali.

Este perforat de “vena anastomotica” in portiunea mijlocie a regiunii si de n. cutanat antebrahial lateral la limita dintre regiunea cubitala anterioara si regiunea brahiala anterioara.

In portiunea mediala, fascia este intarita prin prezenta aponevrozei bicipitale care trece ca o punte peste portiunea inferioara a santului bicipital medial.

Stratul muscularM. regiunii cubitale anterioare sunt asezati in 3 grupuri:-grupul mijlociu-grupul medial-grupul lateralGrupul mijlociu format de: m. biceps brahial si m. brahial.La acest nivel se formeaza tendonul cilindric al m. biceps brahial care se insera

pe tuberozitatea bicipitala a radiusului.De la nivelul marginii mediale a tendonului m. biceps brahial se detaseaza

aponevroza bicipitala.Intre tendonul m. biceps brahial si tuberozitatea bicipitala a radiusului se

situeaza bursa bicipito-radiala.M. brahial formeaza planul profunt al grupului mijlociu.Grupul medial format de m. epicondilieni mediali (6 muschi in 3 planuri):

Stratul superficial: -m. rotund pronator-m. flexor radial al carpului-m. palmar lung-m. flexor ulnar al carpului

Stratul mijlociu: -m. flexor superficial al degetelorStratul profund: -m. flexor profund al degetelor

Grupul lateral format de m. epicondilieni laterali si cuprinde 4 m. suprapusi:-m. brahioradial

-m. lung extensor radial al carpului-m. scurt extensor radial al carpului-m. supinator

Cele trei grupuri musculare delimiteaza cele doua santuri bicipitale: medial si lateral.

Vase si nerviVasele si nervii profunzi ai regiunii cubitale anterioare sunt grupate in 2 PVN: -

PVN medial-PVN lateral

PVN medial plasat in santul bicipital medial si format de artera brahiala si ramurile sale terminale (a. radiala si a. ulnara) si de n. median.

Artera brahiala se plaseaza intre marginea mediala a tendonului m. biceps brachial si m. rotund pronator, acoperita de aponevroza bicipital si repauzeaza pe m.

37

brachial. La 2-3 cm inferior de plica cotului (linia interepicondiliana) artera brahiala se bifurca in:

-artera radiala, care continua directia arterei brahiale orientandu-se lateral si plasandu se intre m. brahioradial si m. rotund pronator, pentru a se alatura traiectului ramurii superficiale a nervului radial. Imediat dupa origine da nastere arterei recurente radiale. -artera ulnara, descinde oblic medial in profunzime pentru a se plasa intre m. flexor superficial si m. flexor profund al degetelor, alaturandu-se traiectului nervului ulnar. Imediat dupa origine artera ulnara emite:

-artera recurenta ulnara;-artera interosoasa comuna care se imparte intr o ramura

posterioara si una anterioara.Nervul median descinde medial de a. brahiala, trece spre profunzime printer

capul ulnar si capul humeral ale m. rotund pronator, trece anterior de a. ulnara (la originea acesteia) se plaseaza apoi pe linia mediana a antebratului intre m. flexor superficial si m. flexor profund al degetelor.

PVN lateral format din:-n. radial-artera colaterala radiala (ramura terminala a a. brahiala profunda)-a. recurenta radiala (ram. colaterala a a. radiale)Cele doua artere iau parte la formarea cercului arterial periepicondilian lateral.Nervul radial dupa ce paraseste santul n. radial (sant de torsiune) de pe fata

posterioara a diafizei humerale, patrunde in santul bicipital lateral intre: -m. biceps brachial si m. brahial situati medial si-m. brahioradial si m. lung extensor radial al carpului situati lateral.In dreptul capului radial, n. radial se imparte in 2 ramuri:-ram. profunda - motorie, care trece printer cele doua capete ale m. supinator -

arcada fibroasa a lui Frohse.-ram. superficiala - senzitiva, situata lateral de a. radiala si medial de m.

brahioradial si m. lung si scurt extensor radial al carpului.Artera colaterala radiala din a. brahiala profundaArtera recurenta radiala ia nastere din portiunea initiala a a. radiale. Ambele participa la edificarea cercului arterial periepicondilian lateral.Reteaua articulara a cotului: la nivelul regiunii cubitale anterioare este formata

in jurul epicondililor din:-a. colaterala radiala din a. brahiala profunda-a. colaterala ulnara inferioara din a. brahiala-a. recurenta radiala din a. radiala-a. recurenta ulnara din a. ulnara

Regiunea antebrahiala anterioara

Definitie!

-regiunea antebrahiala anterioara reprezinta ansamblul partilor moi situate anterior de diafizele radiusului si ulnei si a membranei interosoase antebrahiale.

Invecinari, limite si anatomie pe viu

Invecinari:

-regiunea cubitala anterioara - superior-regiunea carpiana anterioara - inferior-regiunea antebrahiala posterioara - posterior

38

Limite:

-superior - linia transversala ce trece la 3 cm inferior de linia interepicondiliana (plica cotului)

-inferior - linia transversala ce trece la 3 cm superior de capul ulnei.-medial - linia conventionala ce uneste epicondilul humeral medial cu procesul

stiloid al ulnei.-lateral - linia conventionala ce uneste epicondilul humeral lateral cu procesul

stiloid al radiusului.-posterior (in profunzime) - planul frontal ce trece superior prin cei 2 epicondili

ai humerusului si inferior prin procesele stiloide ale radiusului si ulnei. Este reprezentat de: -membrana interosoasa antebrahiala -diafiza radiusului

-diafiza ulnei-septul intermuscular antebrahial lateral.

Anatomie pe viu

In partea superioara a regiunii antebrahiale anterioare se evidentiaza doua reliefuri musculare:

-relief muscular epicondilian medial-relief muscular epicondilian lateral, intre care se situeaza santul antebrahial

median.In partea inferioara a regiunii in cazul flexiei fortate a mainii proemina

tendoanele m. flexori superficiali care-n sens latero-medial sunt: -tendonul m. flexor radial al carpului

-tendonul m. palmar lung-tendonul m. flexor ulnar al carpuluiIn partea laterala a regiunii se contureaza relieful m. brahioradial. Intre tendonul

acestuia si cel al m. flexor radial al carpului se gaseste “santul pulsului” (santul radial) unde se palpeaza pulsul a. radiale.

Stratigrafie

Pielea: -este supla si mobile, lipsita de fire de par, translucida. -prin grosimea sa se observa desenul venelor superficiale.

TCS: -este moderat dezvoltat-areolar in portiunea laterala-lamelar in portiunea mediala unde formeaza o structura fasciala -se

gasesc numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale reprezentate de:

Vene:Vena bazilica: porneste de la extremitatea mediala a retelei dorsale a mainii

fiind situata n continuarea “salvatelei degetului mic”.Vena cefalica: provine de pe fata posterioara a antebratului, inconjoara

marginea laterala a antebratului si urca la nivelul portiunii laterale a fetei anterioare a antebratului.

Vena mediana a antebratului porneste de la extremitatea laterala a retelei dorsale a mainii si este situata n continuarea “venei cefalice a policelui”.

Intre cele 3 vene superficiale se realizeaza o bogata retea anastomotica cu ochiuri mai mici decat cea de la nivelul regiunii brahiale anterioare.

Nervii superficiali:

39

Nervul cutanat antebrahial lateral (din m. musculocutan) prain ramura anterioara - pt jumatatea laterala a regiunii.

Nervul cutanat antebrahial medial (ram. terminala a plexului brahial) prin: ramura anterioara si ramura posterioara (ulnara) pentru jumatatea mediala a regiunii.

Uneori in portiunea supero-mediala a regiunii pot cobori filete din n. cutanat brahial medial.

Planul fascial -este reprezentat de fascia antebrahiala care:

-continua fascia brahiala de la nivelul regiunii cubitale anterioare -este perforata de fine orificii pentru vase si nervi

-de pe fata sa profunda porneste septul intermuscular antebrahial lateral-medial fata sa profunda adera direct la diafiza ulnara (sau rareori exista

un sept intermuscular antebrahial medial slab dezvoltat)Planul muscular - un numar de 12 muschi care apartin:-Lojei antebrahiale anterioare:

-m. rotund pronator-m. flexor radial al carpului-m. palmar lung-m. flexor ulnar al carpului-m. flexor superficial al degetelor-m. flexor profund al degetelor-m. flexor lung al policelui-m. patrat pronator

-Lojei antebrahiale laterale:-m. brahioradial-m. lung extensor radial al carpului-m. scurt extensor radial al carpului-m. supinator

Cei 12 m. ai regiunii antebrahiale anterioare sunt dispusi in 4 planuri:Planul I (superficial): -m. brahioradial

-m. rotund pronator-m. flexor radial al carpului-m. palmar lung-m. flexor ulnar al carpului

Planul II: -m. lung extensor radial al carpului-m. flexor superficial al degetelor

Planul III: -m. scurt extensor radial al carpului-m. flexor lung al policelui-m. flexor profund al degetelor

Planul IV: -m. supinator - in portiunea superioara-m. patrat pronator - in portiunea inferioara

Daca in portiunea superioara a regiunii toti muschii au consistenta carnoasa, in portiunea inferioara primele 3 planuri devin tendinoase si numai al IV lea plan reprezentat de m. patrat pronator are consistenta carnoasa.

Intre al 3 lea plan muscular (tendonul m. flexor lung al policelui si m. flexor profund al degetelor) si al 4 lea plan muscular (m. patrat pronator), se afla “spatiul lui Pirogov-Parona” nivel la care se termina tecile sionviale ale mainii.

Planul osteo-fibros-reprezentat de diafizele oaselor radius si ulna si membrana interosoasa

antebrahiala.-in contact cu fata anterioara a membranei interosoase se afla PVN interosos

anterior.Vase si nervi

40

Vasele si nervii regiunii antebrahiale anterioare se grupeaza in 4 PVN: -PVN radial

-PVN ulnar-PVN median-PVN interosos anteriorNervul radial inerveaza: -m. brahioradial

-m. lung extensor radial al carpului-m. scurt extensor radial al carpului-m. supinator

Nervul median inerveaza: -m. rotund pronator-m. flexor radial al carpului-m. palmar lung-m. flexor superficial al degetelor-m. flexor lung al policelui-capul medial al m. flexor profund al degetelor

-m. patrat pronator

Nervul ulnar inerveaza: -m. flexor ulnar al carpului-capul lateral al m. flexor profund al degetelor

-anastomoza cu n. median.PVN radial format de: -a. radiala

-vene radiale-ram. superficiala (senzitiva) a n. radial

-in portiunea superioara a regiunii este acoperit de marginea mediala a m. brahioradial, satelit al PVN.

-in portiunea inferioara a regiunii artera radiala se plaseaza in santul pulsului (delimitat de tendonul m. brahioradial - lateral si m. flexor radial al carpului - medial)

-ramura superficiala a n. radial descinde lateral de a. radiala dupa care se orienteaza posterior, trecand sub tendonul m.brahioradial.

-ramura profunda a n. radial se plaseaza in interstitiul dintre m. brahioradial, lung extensor radial al carpului si sunpinator.

PVN ulnar format de: -artera ulnara-venele ulnare-nervul ulnar

Artera ulnara -in treimea superioara se plaseaza sub m. epicondilieni mediali incrucisata de anterior n. median care trece lateral de ea. -in treimea mijlocie se plaseaza in interstitiul dintre m. flexor superficial al degetelor si m. flexor ulnar al carpului.

-in treimea inferioara devine superficiala si se plaseaza lateral de tendonul m. flexor ulnar al carpului.

Nervul ulnar - trece din regiunea cubitala posterioara in regiunea antebrahiala anterioara, in contact cu fata profunda a m. flexor ulnar al carpului.

PVN median format de: -n. median-a. satelita a n. median (din a. interosoasa anterioara)

Artera satelita a n. median - ramura din artera interosoasa anterioara este satelita n. median.

N. median - dupa ce incruciseaza portiunea anterioara a a. ulnare se plaseaza in insterstitiul dintre: m. flexor superficial al degetelor si m. flexor profund al degetelor.

- in treimea inferioara devine superficial si se plaseaza intre tendoanele: m. flexor radial al carpului - lateral si m. palmar lung - medial.

PVN interosos anterior format din:-a. interosoasa anterioara (din trunchiul interosoaselor din a. ulnara)-n. interosos anterior (din n. median)

41

-se plaseaza pe fata anterioara a membranei interosoase antebrahiale-in interstitiul dintre m. flexor profund al degetelor si m. flexor lung al policelui-artera este plasata de obicei medial de nerv.

Regiunea carpiana anterioara

Definitie!

-reprezinta ansamblul partilor moi situate anterior de articulatia radio-carpiana.

Invecinari, limite si anatomie pe viu

Invecinari:

-regiunea antebrahiala anterioara - superior-palma mainii - inferior-regiunea carpiana posterioara - posterior

Limite:

-superior: linia transversala situata superior de capul ulnei-inferior: linia transversala ce trece peste osul pisiform si peste tuberculul

scafoidului-medial: linia verticala coborata la nivelul fetei mediale a ulnei-lateral: linia verticala coborata la nivelul fetei laterale a radisului-posterior: (in profunzime) planul articulatiei radio-carpiene

Anatomie pe viu

Prin pielea care este translucida se evidentiaza o bogata retea venoasa superficiala situata in TCS.

Tegumentul prezinta un numare de 3 plici transversale, ce se accentueaza in flexia mainii si se estompeaza in extensie:

-pliul superior - trece prin capul ulnei-pliul mijlociu (Restricta) - corespunde interliniei articulatiei radio-carpiene-pliul inferior (Rasceta) - se gaseste aproximativ in dreptul articulatiei medio-

carpiene.La nivelul regiunii carpiene anerioare tendoanele m. antebrahiali anteriori

superficiali formeaza 4 reliefuri; din lateral spre medial ele sunt determinate de:-tendonul m. brahioradial-tendonul m. flexor radial al carpului-tendonul m. plamar lung-tendonul m. flexor ulnar al carpuluiIntre reliefurile tendoanelor flexorilor superficiali se delimiteaza un numar de

trei santuri longitudinale:Santul radial (al pulsului) intre: m. brahioradial si m. flexor radial al carpului-la nivelul sau se gasesc artera brahiala si venele radiale.Santul median intre: -m. flexor radial al carpului

-m. palmar lung-in el se afla n. median si artera satelita a n. median.Santul ulnar mai putin pronuntat intre: -t. m. palmar lung

-t. m. flexor ulnar al carpului

42

-prin el aluneca tendonul m. flexor superficial al degetelor si se gasesc elementele PVN ulnar: a. ulnara, venele ulnare, n. ulnar.

StratigrafiePielea: subtire si mobile, formeaza pliuri transversaleTCS: slab reprezentat. Contine o bogata retea venoasa superficiala, din care se

desprinde vena mediana a antebratului.Nervii superficiali sunt reprezentati de:

-ram. anterioara a n. cutanat antebrahial medial-n. cutanat antebrahial lateral (din n. musculocutan)-ram. superficiala a n. radial-ram. palmara a n. ulnar-ram. palmara a n. median

Planul fascial -reprezentat de portiunea inferioara a fasciei antebrahiale ce se termina in

portiunea superioara a retinaculului flexorilor (structura fibroasa ce mentine planul flexoarelor in imediata vecinatate a planului osos)

-in contact cu fata sa superficiala, in portiunea mediana a regiunii se plaseaza tendonul m. palmar lung (prezent in 80% din cazuri) ce se termina la varful aponevrozei palmare.

Retinaculul flexorilor=formatiune fibroasa, puternica alcatuita din fibre transversale: superficiale si

profunde - avand un aspect ligamentar-are o inaltime de 3-4 cm-transforma santul carpian intr un canal osteofibros - canalul carpian prin care

trec de la antebrat la palma o serie de formatiuni vasculo-nervoase.-retinaculul trimite n profunzime un sept ce se fixeaza pe fata palmara a

oaselor: scafoid, trapezoid - astfel incat canalul carpian se divide intr un tunnel osteo-fibros medial mai larg si unul lateral mai ingust.

Planul tendinos este format din 4 planuri suprapuse care in parte continua structurile omonime de la antebrat:

Planul I: Tendonul m. brahioradial - se insera pe baza procesului stiloid al radiusului.

Tendonul m. flexor radial al carpului - singurul tendon care trece prin canalul carpian - compartimentul sau lateral, pentru a se insera pe baza metacarpianului II.

Tendonul m. palmar lung - se continua cu aponevroza palmara.Tendonul m. flexor ulnar al carpului - se insera pe osul pisiform.

Planul II: Tendoanele m. flexor superficial al degetelor - prezinta tend. care trec prin canalul carpian (compartimenul medial)

Planul III: Tendon m. flexor profund al degetelorTendon m. flexor lung al policelui, prezinta tendoane ce trec prin

canalul carpian (compartimentul medial)Planul IV: M. patrat pronator - prezent in portiunea superioara a regiunii.Tendoanele m. flexor superficial al degetelor sunt plasate in 2 planuri: -

superficial - tendoanele pt degetele 3,4-profund - tendoanele pt degetele 2,5

Tendoanele m. flexor profund al degetelor si a m. flexor lung al policelui sunt situate n contact cu planseul canalului carpian.

Nervul median este plasat in plan superficial in vecinatatea tend. flexor superficial al degetului III.

Tendoanele ce trec prin canalul carpian sunt invelite in 2 teci sinoviale ce se continua superior de retinaculul flexorilor pana la nivelul spatiului Pirogov-Parona:

43

Teaca sinoviala digito-palmara laterala dispusa in jurul tendonului m. flexor lung al policelui.

Teaca sinoviala digito-carpiana mediala comuna, dispusa in jurul tend. m. flexor superficial al degetelor si t. m. flexor profund al degetelor.

La nivelul portiunii antero-mediane a regiunii se situeaza canalul lui Guyon, canal osteofibros prin care trece PVN ulnar. Este delimitat: -posterior - de retinaculul flexorilor

-medial - de osul pisiform-anterior - de expansiunea fibroasa provenita din tendonul terminal al m.

flexor ulnar al carpuluiVase si nerviPediculii vasculo-nervosi ai regiunii carpiene anterioare continua spre palma

mainii vasele si nervii regiunii antebrahiale anterioare.Artera radiala-situata in santul pulsului-paraseste regiunea la nivelul procesului stiloidian al radiusului si trece dorsal in

regiunea carpiana posterioara pe sub tendoanele:-m. lung abductor al policelui-m. scurt extensor al policelui pt a se plasa in portiunea inferioara a

“tabacherei anatomice”.-la nivelul regiunii carpiene anterioare emite:

-ramura carpiana palmara: ia nastere la nivelul marginii inferioare a m. patrat pronator. Se anastomozeaza cu omonima sa din artera ulnara

-ramura palmara superficiala: ia parte la constituirea arcului palmar superficial. De la origine se orienteaza inferior si medial, strabate retinaculul flexorilor si se anastomozeaza in portiunea terminala a a. ulnare.

PVN ulnar trece prin canalul lui Guyon.N. ulnar -situat medial de a. ulnara

-dupa ce trece de osul pisiform se imparte in cele doua ramuri terminale: ramura superificala - senzitiva, ramura profunda - motorie.

A. ulnara -insotita de cele doua vene satelite-la nivelul planului profund al regiunii da nastere ram. carpiene

palmare ce se anastomozeaza cu omonima sa din a. radiala. -lateral de osul pisiform se orienteaza lateral si inferior, se anastomozeaza cu ramura palmara superficiala din a. radiala si da nastere arcului palmar superficial.

-e ramura palmara profunda din a. ulnara, se anastomozeaza cu portiunea terminala a a. radiale si da nastere arcului palmar profund.

N. median - traverseaza canalul carpian situat anterior de tendonul m. flexor superficial al indexului.

Palma mainii

Definitie!

-regiunea palmara sau regiunea anterioara a mainii reprezinta ansamblul partilor moi situate anterior de oasele carpiene si oasele metacarpiene.

Invecinari, limite si anatomie pe viu

Invecinari:

-regiunea carpiana anterioara - superior;

44

-dosul mainii - posterior;-fata anterioara a degetelor - inferior.

Limite:

-superior - plica de flexie inferioara a mainii pe antebrat (Rasceta) - corespunde in profunzime planului transversal care trece prin pisiform si tuberculul scafoidului.

-inferior - pliurile digito-palmare ale degetelor 2-5-lateral - marginea laterala a primului metacarpain (in portiunea superioara)

continuata de pliul digito-palmar al policelui (in portiunea mijlocie) si portiunea inferioara a marginii laterale a metacarpianului II (inferior)

-medial - marginea mediala a metacarpianului 5-posterior - planul metacarpienelor si al spatiilor intermetacarpiene.

Anatomie pe viu

Palma mainii prezinta o serie de proeminente(eminente) si pliuri.Eminente:

Eminenta tenara: in partea laterala a palmei, formata de relieful m. tenari.

Eminenta hipotenara: in partea mediala a palmei, formata de relieful m. hipotenari.

Talonul mainii: ridicatura din partea proximala a palmei, unde se reunesc eminentele tenara si hipotenara.

Eminentele digito-palmare situate la baza degetelor 2-5, numite si monticule, separate de mici depresiuni.

In centrul palmei intre aceste proeminente se formeaza o depresiune de forma triunghiulara denumita “podul palmei” sau “Poculum Diogenis”.

Pliuri:Plica palmara superioara (“linia vietii”) descrie o curba cu concavitate

orientata lateral ce inconjoara marginea tenara pana la nivelul marginii laterale a palmei. Apare drept consecinta a miscarilor de opozitie a policelui.

Plica palmara mijlocie (“linia mintii”) traverseaza palma oblic la mijlocul acesteia descrie o curba cu concavitatea orientata superior pornind de la nivelul marginii laterale a palmei. Reprezinta linia de flexie a ultimelor 4 degete.

Plica palmara inferioara (linia inimii) - la radacina ultimelor trei degete porneste de la nivelul marginii mediale a palmei este usor incurbata cu concavitatea orientata usor inferior. Este determinate de flexia simultana a ultimelor trei degete.

Pliuri digito-palmare la radacinile degetelor - se prelungesc spre spatiile interdigitale in comisurile sau plicile interdigitale. Sunt situate la 1.5 cm inferior de interlinia articulatiilor metacarpofalangiene.

Plica palmara verticala mai putin evidentiata, porneste superior din unghiul superior al podului palmei. Este realizata prin opozitia policelui si prin realizarea pensei interdigitale 1-5

Tegumentul palmei si al degetelor prezinta releifuri fine ce realizeaza “dermatoglifele” (amprentele) specifice fiecarui individ.

Stratigrafie

In cadrul stratigrafiei palmei se evidentiaza doua planuri distincte: -planul de acoperire

-planul subaponevrotic1. Planul de acoperire- format din: -piele

45

-TCS-aponevroza palmara

Pielea- este groasa si lipsita de folicului pilosi, bogata in glande sudoripare.- aderenta de planurile subiacente si are o oarecare motilitate numai la

nivelul eminentei tenare si em. Hipotenare.- este adaptata functiei de prehensiune (de apucare)- este strict suficienta, neexistand surplus- prezinta dermatoglife si pliuri de flexiune

TCS - are o structura areolara cu exceptia em. tenare.- este strabatut de numeroase bride fibroase dispuse intre fata profunda a

dermului si aponevroza palmara cu rolul de a fixa pielea la straturile subiacente. Aceste bride compartimenteaza TCS in mici spatii (“pelote”) tinute sub presiune, ce dau palmei elasticitatea caracteristica.

- comunica cu TCS: -de pe fata anterioara a degetelor-de la nivelul dosului mainii prin spatiile

interdigitale.- contine: -m. palmar scurt - plasat la nivelul em. hipotenare.

-numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale: -arteriole de calibre mic, provenite din arcul palmar superficial prin perforarea aponevrozei palmare

-reteaua venoasa superficiala-o retea limfatica-nervi cutanati: -ram. palmara a n. ulnar

-ram. palmara a n. median-nervul antebrahial cutanat lateral (din n.

muculocutan) -ram. superficiala a n. radialAponevroza palmara propriu-zisa sau aponevroza lui DUPUYTREN: -in forma

de evantai cu varful orientat proximal si cu baza spre articulatiile metacarpofalangiene, este alcatuita din tracturi fibroase longitudinale dublate de fibre transversale.

-incepe anterior de retinaculul flexorilor nivel la care continua portiunea terminala a tendonului m. palmar lung in 20% din cazuri m. palmar lung lipseste, aici varful aponevrozei palmare se insera pe fata anterioara a retinaculului flexorilor.

-prezinta in structura ei fibre longitudinale si transversale:Fibrele longitudinale grupeaza mai ales anterior de tendoanele m. flexori ai

degetelor 2-5 alcatuind fasciculele pretendinoase sau bandeletele pretendinoase (descries de Legueu si Juvara)

Fibrele transversale sunt slab reprezentate in portiunea proximala a aponevrozei palmare. Ele devin din ce in ce mai dense in sens distal, alcatuind la baza aponevrozei palmare ligamentul metacarpian transvers superficial.

In portiunea inferioare fibrele transversale ale aponevrozei palmare realizeaza un numar de 7 arcade dintre care:

-4 arcade digitale (pretendinoase) pe sub care trec tend. m. flexor superficial si flexor profund al degetelor.

-3 arcade interdigitale pe sub care trec PVN digitale palmare commune si tendoanele m. lombricali.

Uneori fibre aponevrotice longitudinale sunt prezente si pe proiectia palmara a tendonului flexorului lung al policelui la nivelul em. tenare.

Descrierea strcturii aponevrotice si fasciale a mainii a suferit numeroase modificari de a lungul timpului. Din multitudinea formatiunilor descrise de anatomistii clasici numai o parte au fost omologate de Nomina Anatomica actuala.

Prelungirile in plan frontal

46

De la nivelul marginii mediale si laterale ale aponevrozei palmare se detaseaza doua formatiuni fasciale subtiri ce acopera musculature em. tenare si em. hipotenare. Ele formeaza:

-fascia em. tenare-fascia em. hipotenareIn anatomia clasica:-fascia em. tenare este cunoscuta sub denumirea de aponevroza palmara

superficiala laterala-fascia em. hipotenare este cunoscuta sub denumirea de aponevroza palmara

superficiala medialaDatorita acestui fapt, aponevroza palmara propriu-zisa a fost denumita clasic -

aponevroza palmara superficiala mijlocie.Prelungirile in plan sagitalDe la nivelul fetei superficiale a aponevrozei palmare pornesc fine tracturi

conjunctive ce fac ca fata profunda a pileii sa adere de aponevroza palmara.De la nivelul fetei profunde a marginilor mediala si laterala a aponevrozei

palmare pornesc doua septuri conjunctive ce formeaza:-lama sagitala mediala ce se insera pe metacarpianul 5, este perforata de ram.

profunde ale a. si n. ulnar.-lama sagitala laterala ce se insera pe metacarpianul III, perforata de o ram. a n.

median (ce merge catre m. em. tenare)Aceste doua lame sagitale compartimenteaza palma mainii in 3 loje: -loja

hipotenara-loja mediopalmara-loja tenaraFascia palmara - (aponevroza palmara profunda sau interosoasa),

compartimenteaza loja mediopalmara in doua compartimente: -compartimentul anterior - mai mare, reprezentat de loja mediopalmara propriu-zisa.

-compartimentul posterior - mai mic, reprezentat de loja mediopalmara profunda sau interosoasa.

Prelungirile in plan longitudinalPartile din aponevroza palmara situata de o parte si de alta a fasciculelor

pretendinoase (bandeletele pretendinoase Legueu si Juvara) alcatuiesc fasciculele laterale si mediale (perforante) ce ocolesc articulatiile metacarpofalangiene si ajungand dorsal se fixeaza pe fetele posterioare ale falangelor proximale ale degetelor 2-5.

2. Planul subaponevrotic -este reprezentat de cele 3 loje palmare. -este situat intre stratul apoevrotico-fascial superficial si fascia palmara

(profunda sau interosoasa) care acopera fata palmara a metacarpieneleor si spatiilor intermetacarpiene.

-este compartimentat de lamele sagitale (mediala si laterala) in trei loje palmare: -loja tenara

-loja hipotenara-loja mediopalmara

LOJA TENARA:-situata lateral de lama sagitala laterala-comunica cu regiunea carpiana anterioara de a lungul tendonului m. flexor lung

al policelui-contine: -4 muschi grupati in 3 planuri:

Planul I: m. abductor scurt al policeluiPlanul II: - m. flexor scurt al policelui ce formeaza un tunel

pentru trecerea tendoanelor m. flexor lung al policelui - m. opozant al policelui.

47

Planul III: m. adductor al policelui-teaca sinoviala digito-carpiana laterala ce inveleste tendonul m.

flexor lung al policelui -spatiul celular tenarian (Kanavel si Iselin)-vase si nervi: -ramura palmara superficiala din a. radiala ce ia

parte la formarea arcului palmar superficial -ram. tenariana a n. median situata intre m.

abductor scurt al policelui si m. opozant al policeluiLOJA HIPOTENARA:-siuata medial de lama sagitala mediala-comunica prin mici orificii cu regiunea carpiana anterioara si cu loja

mediopalmara.-contine: -trei muschi in doua planuri:

Planul I: -m. abductor al degetului 5-m. scurt flexor al degetului 5

Planul II: -m. opozant al degetului 5-spatiul celular hipotenarian-PVN ulnar profund format din: ram. profunda a a. ulnare si ram.

profunda sau motorie a n. ulnar. Acestea traverseaza em. hipotenara, perforeaza fascia palmara si patrunde in loja mediopalmara profunda (interosoasa)

LOJA MEDIOPALMARA propriu-zisa sau “canalul palmar” situat ntre: -fata profunda a aponevrozei palmare (anterior)

-fascia palmara (aponevroza palmara profunda sau interosoasa) (posterior)

-lama sagitala mediala (medial)-lama sagitala laterala (lateral)

-comunica larg:-prin canalul carpian cu interstitiile conjunctive ale regiunii antebrahiale

anterioare-prin canalele lombrcale, cu orificiile conjunctive superficiale ale

radacinilor degetelor-contine: -tend. m. flexor superficial al degetelor

-tend. m. flexor profund al degetelor cu cei 4 m. lombricali -teaca sinoviala digito-carpiana comuna ce cuprinde tendoanele m. flexori superficial si profund al degetelor

-pt tend. degetului 5 teaca se continua fara intreupere pe deget -pt tend. degetelor 2-5 teaca se intrerupe la mijlocul palmei, pt ca aceste degete sa beneficieze de teci sinoviale digitale proprii incepand de la nivelul interliniei metacarpofalangiene.

Spatiile medio-palmareTendoanele m. flexori ai degetelor superficial si profund divizeaza loja medio-

palmara propriu-zisa in 2 spatii conjunctive: -spatiul pretendinos-spatiul retrotendinosSpatiul pretendinos plasat intre aponevroza palmara si tend. m. flexor

superficial al degetelor. Contine planul vasculo-nervos pretendinos reprezentat de:-arcul palmar superficial-arcuri palmare venoase superficiale-n. median si n. digitali palmari comuni ce se impart in n. digitali palmari

proprii-ram. superficiala a n. ulnar ce se divide in trei n. digitali palmari proprii;

dintre acestia doi destinati degetului 5 trec in loja hipotenara.Spatiul retrotendinos:

48

-plasat intre t. m. flexor profund al degetelor si fascia palmara (aponervorza palmara profunda sau interosoasa)

-contine tesut conjunctiv lax ce se continua cu cel al spatiului lui Pirogov-Parona de la nivelul regiunii carpiene anterioare.

LOJA PALMARA PROFUNDA sau INTEROSOASA-situata in planul metacarpienelor este delimitata:

-anterior de fascia palmara-posterior de fascia dorsala profunda a mainii

-cuprinde: -m. interososi:-3 m. interososi palmari - m. adductori ai degetelor

-4 m. interososi dorsali - m. abductori ai degetelor -arcul palmar profund din care iau nastere 3 artere metacarpiene palmare

-arcuri palmare venoase profunde-ram. profunda (motorie) a n. ulnar

Portiunea inferioara a metacarpienelor este unita prin intermediul ligamentului metacarpian transvers profund. La nivelul fetei sale anterioare (palmare) din fibrele sale se formeaza:

-tecile fibroase ale tend. m. flexor superficial si profund al degetelor-canalele fibroase ale m. lombricali-canalele fibroase ale PVN digitale palmare proprii Posterior de ligamentul metacarpian transvers profund trec tendoanele m.

interososi palmari si dorsali.Planul osteoarticular format de:-oasele carpiene: din al doilea rand-articulatiile intercarpiene-articulatiile carpometacarpiene-oase metacarpiene-articulatii metacarpofanangiene-portiunea proximala a galandelor proximale 2-5Vasele si nervii palmei mainii din fasciculele de Vase si nervi.

Regiunea antebrahiala posterioara

Definitie!

-regiunea antebrahiala posterioara reprezinta ansamblul partilor moi situate posterior de diafiza celor 2 oase ale antebratului si a mmbranei interosoase antebrahiale.

Invecinari, limite si anatomie pe viu

Invecinari:

-regiunea cubitala posterioara - superior-regiunea carpiana posterioara - inferior-regiunea antebrahiala anterioara - anterior

Limite:

-superior: linia transversala ce trece la doua laturi de deget inferior de linia interepicondiliana humerala

49

-inferior: linia transversala ce trece prin capul ulnei-lateral: linia conventionala ce uneste epicondilul humeral lateral cu procesul

stiloid al radiusului.-medial: linia conventionala ce uneste epicondilul humeral medial cu procesul

stiloid al ulnei-anterior: (in profunzime) plan frontal ce trece superior prin cei doi epicondili si

inferior prin procesele stiloide ale radiusului si ulnei. Reprezentat de: -membrana interosoasa antebrahiala

-diafiza radiusului-diafiza ulnei-sept intermuscular antebrahial lateral

Anatomie pe viu

-regiunea antebrahiala posterioara are un aspect convex pe sectiune transversala

-in portiunea superioara se poate palpa fata si marginea posterioara a ulnei

Stratigrafie

Pielea: este groasa, mobila, prevazuta cu foliculi pilosiTCS: -bogat reprezentat

-contine numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale: -Venele superficiale - continuar reteaua venoasa dorsala a mainii si se indreapta spre reteaua venoasa a regiunii antebrahiale anterioare, spre: -vena bazilica

-vena cefalica-Nervii superficiali provin din:

-n. cutanat antebrahial posterior (din n. radial) -n. cutanat antebrahial medial (din plexul brahial) -n. cutanat antebrahial lateral (din n. musculocutan)

Stratul fascial - reprezentat de fascia antebrahiala, care:-adera la periostul fetei posterioare a ulnei;-delimiteaza impreuna cu: -diafizele radiusului si ulnei

-membranelor interosoase antebrahiale-septul intermuscular antebrahial lateral, o loja osteofibroasa - loja

posterioara a antebratului la nivelul careia se localizeaza m. extensori; ea comunica-n portiunea superioara cu loja laterala a antebratului prin pasajul semicircular al m. supinator in jurul radisului.

Planul muscularMuschii regiunii, plasati in doua planuri distincte, se dispun in sens latero-medial

astfel:Stratul superficial: -m. extensor al degetelor

-m. extensor al degetului mic-m. extensor ulnar al carpului-m. anconeu in portiunea superioara a regiunii

Stratul profund: -m. supinator - in portiunea superioara a regiunii-m. lung abductor al policelui

-m. scurt extensor al policelui-m. lung extensor al policelui-m. extensor al idexului - in portiunea inferioara a regiunii

Tendoanele muschilor care se orienteaza spre police au directie oblic inferior si lateral si incruciseaza directia tendoanelor m. extensori radiali ai carpului situati in plan mai profund.

Planul osteo-fibros reprezentat de:

50

-membrana interosoasa antebrahiala-diafiza radiusului-diafiza ulnei-si este completat spre lateral de septul intermuscular antebrahial lateral.Vase si nerviVasele si nervii profunzi ai regiunii formeaza PVN interosos antebrahial posterior

format din:-a. interosoasa posterioara - din trunchiul inteosoaselor din a. ulnara.

Traverseaza spatiul interosos superior pentru a se plasa apoi in contact cu fata posterioara a membranei interosoase antebrahiale. Imediat dupa origine da nastere a. interosoase recurente.

-venele omonime-ram. profunda a n. radial dupa ce trece printer cele doua capete ale m.

supinator se orienteaza din ce in ce mai profund pentru a intra in contact cu membrana interosoasa antebrahiala. De la acest nivel se continua cu nervul interosos antebrahial dorsal.

Regiunea carpiana posterioara

Definitie!

-regiunea carpiana posterioara reprezinta ansamblul partilor moi situate posterior de articulatia radio-carpiana

Invecinari, limite si anatomie pe viu

Invecinari:

-regiunea antebrahiala posterioara - superior-dosul mainii - inferior-regiunea carpiana anterioara - anterior

Limite:

-superior: prelungirea liniei transversale ce trece superior de capul ulnei.-inferior: prelungirea liniei transversale ce trece prin osul pisiform si prin

tuberculul osului scafoid. Limitele superioara si inferioara reprezinta prelungirile limitelor regiunii carpiene anterioare.

-medial: verticala ce trece la nivelul fetei mediale a ulnei.-lateral: verticala ce trece la nivelul fetei laterale a radiusului.-anterior: planul articulatiei radio-carpiene.

Anatomie pe viu

-regiunea carpiana posterioara are aspect convex in cazul relaxarii mainii-evidentiaza reliefurile tendoanelor extensoare in cazul flexiei dorsale a mainii

pe antebrat (extensiei mainii pe antebrat)In portiunea laterala a regiunii in extensia si abductia policelui se evidentiaza o

depresiune ovalara “tabachera anatomica” delimitata:-lateral: -tend. m. lung abductor al policelui

-tend. m. scurt extensor al policelui

51

-medial: -tend. m. lung extensor al policeluiIn profunzimea sa se pot palpa:-pulsul arterei radiale-procesul stiloid radial-os scafoid-os trapezMedial se poate palpa capul si procesul stiloid al ulnei care este situat cu 15 mm

superior de nivelul procesului stiloid al radiusului.Interlinia articulatiei radio-carpiene se poate palpa prin miscarile de flexie si

extensie ale mainii pe antebrat.

Stratigrafie

Pielea: mobila, mai groasa decat in regiunea carpiana anterioara, prevazuta cu foliculi pilosi.

TCS - subtire, la nivelul sau se gasesc numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale:

Venele: constituie o retea ce continua reteaua venoasa dorsala a mainii din care se formeaza: -vena cefalica

-vena bazilicaNervii superficiali: prin TCS trec spre mana doua ramuri nervoase: -ramura

superficiala a n. radial lateral-ramura dorsala a n. ulnar medial

Nervii senzitivi ai regiunii provin din: -n. cutanat antebrahial posterior (din n. radial)-n. cutanat antebrahial medial (din plexul brahial)-n. cutanat antebrahial lateral (din n. musculocutan)Retinaculul extensorilor = dependinta a fasciei antebrahiale, are forma unei

bandelete fibroase fixate pe laturile masivului carpian.-de pe fata sa profunda pornesc spre planul osos radial mai multe septuri

fibroase ce iau parte la realizarea a sase tunele osteofibroase prin care trec tendoanele m. extensori.

Planul tendinos - format de tendoanele m. extensor ice sunt plasati la acest nivel in cele 6 tunele osteofibroase.

Dinspre lateral spre medial:I: -m. lung abductor al policelui

-m. scurt extensor al policeluiII: -m. lung extensor radial al carpului

-m. scurt extensor radial al carpuluiIII: -m. lung extensor al policeluiIV: -m. extensor al degetelor (4 tendoane - II-IV)

-m. extensor al indexuluiV: -m. extensor al degetului micVI: -m. extensor ulnar al carpului

Tendoanele primului si celui de al treilea tunel osteo-fibros delimiteaza impreuna “tabachera anatomica”. In profunzimea sa se situeaza tendoanele tunelului al II-lea.

La acest nivel fiecare tendon este cuprins intr o teaca sinoviala, in total fiind 6 teci cate una pentru fiecare tunel. Exista:

-teci proprii: pentru tendoanele unice intr un canal osteofibros:-III: m. lung extensor al policelui-V: m. extensor al degetului mic-VI: m. extensor ulnar al carpului

-teci comune: pentru tendoane multiple dintr-o teaca:

52

-I: -m. lung abductor al policelui-m. scurt extensor al policelui

-II: -m. lung extensor radial al carpului-m. scurt extensor radial al carpului

-IV: -m. extensor al degetelor-m. extensor al indexului

Aceste teci sinoviale incep superior de retinaculul extensorilor si se termina la jumatatea metacarpienelor

Planul osteoarticular - reprezentat de epifizele distale ale radiusului si ulnei cu procesele stiloide omonime.

-articulatia radio-ulnara distala-randul proximal al oaselor carpiene-ligamentul radiocarpian dorsal-ligamentul ulnocarpian dorsal

Vase si nerviPlanul vascular situat in profunzime este format de:

-a. radiala-reteaua dorsala a carpului-a. interosoasa posterioara-venele omonime

Artera radiala dupa ce paraseste santul pulsului, inconjoara procesul stiloid al radiusului si traverseaza tabachera anatomica, sub tendoanele destinate policelui. Apoi strabate I spatiu intermetacarpian si ajunge la nivelul palmei mainii.

De la nivelul tabacherei anatomice din a. radiala se desprinde ramura carpiana dorsala a a. radiale, ia parte cu ram. omonima din a. ulnara pt a forma impreuna reteaua dorsala a carpului.

Artera interosoasa posterioara - din trunchiul interosoaselor din a. ulnara se termina in portiunea superioara a regiunii, anastomozandu se cu a. interosoasa anterioara ce penetreaza dinspre anterior spre posterior membrana interosoasa antebrahiala.

Din reteaua dorsala a carpului pornesc a. metacarpiene dorsale in numar de trei pentru spatiile II, III, IV.

Anatomia topografica a membrului inferior

Regiunea gluteala

Definitie!

-regiunea gluteala sau regiunea fesiera repezinta ansamblul partilor moi situate posterior de osul coxal si de articulatia coxo-femurala.

-este o regiune pereche ce face legatura intre regiunile dorsale si regiunile fetei posterioare a membrului inferior.

Invecinari, limite si anatomie pe viu

Invecinari:

-regiunea lombara - superior-regiunea sacrala - supero-medial-regiunea femurala anterioara - lateral-regiunea gluteala de partea opusa - medial

53

-regiunea femurala posterioara - inferior

Limite:

-superior - creasta osului iliac-inferior - pliul fesier-lateral - verticala care coborata de la nivelul SIAS, trece prin trohanterul mare

al femurului-medial - linia ce, pornita de la nivelul SIAS, ajunge la varful coccisului. Aceasta

linie corespunde santului interfesier.-in profunzime (anterior) - pana la nivelul planului osteo-articular al regiunii

(aripa osului iliac) si articulatia soldului.

Anatomie pe viu

Regiunea gluteala are forma unui vast patrulater cu marginea superioara si inferioara mai rotunjita

Relieful convex al regiunii numita fesa este dat de m. gluteu mare si de tesutul adipos subcutanat.

Fesele sunt caracteristice numai omului; ele fiind consecinta ortostatismului (Buffon)

Intre cele doua fese se interpune santul interfesier avand traiect vertical descendent.

La limita dintre regiunea gluteala si femurala posterioara apare un alt sant cu directie transversala - santul fesier (gluteal).

La nivelul regiunii se pot palpa urmatoarele proeminente osoase: SIAS - la nivelul extremitatii anterioare a crestei iliace in unghiul supero-lateral al regiunii

Creasta iliaca - la nivelul marginii superioare a regiuniiSIPS - la nivelul extremitatii posterioare a crestei iliace in unghiul

superomedial al regiuniiTrohanterul mare - pe verticala coborata de la nivelul SIAS la nivelul

marginii laterale a regiunii, in portiunea mijlocie a acesteia. Tuberozitatea ischiadica - sub santul fesier. Palparea se face dupa prealabila flexie a trunchiului din articulatia soldului.

In regiunea gluteala datorita cantatitatii mari de masa musculara se practica majoritatea injectiilor intramusculare acestea se realizeaza in cadranul supero-lateral unde riscul de lezare al elementelor vasculo-nervoase este minim. Delimitarea acestui cadran se face prin: -verticala ridicata prin mijlocul pliului fesier

-orizontala trecuta prin limita superioara a trohanterului mare

Stratigrafie

Pielea: este groasa dar supla cu rare fire de par si numeroase glande sudoripare si sebacee.

TCS: contine tesut adipos de obicei in cantitati mari. El este compartimentat de benzi fibroase in areole care confera elasticitate planurilor superficiale ale regiunii. Benzile fibroase se insera pe de o parte pe fata profunda a pielii si pe de alta parte pe fata superficiala a fasciei fesiere.

TCS al regiunii gluteale comunica cu:-tesutul adipos al fosei ishio-anale ceea ce explica posibilitatea migrarii

colectiilor purulente dintr o regiune in alta.-tesutul adipos situat profund de m. gluteu mare.

TCS al regiunii gluteale contine numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale:

54

-ramuri arteriale de dimensiuni mici fara importanta deosebita ce provin din a. gluteala superioara si inferioara, ram. parietale extrapelvine ale a. iliace interne.

-venele sunt omonime ram. arteriale pe care le insotesc.-limfaticele superficiale dreneaza in special catre grupul supero-lateral al n.

limfatice inghinale superficiale.-ramurile venoase cutanate (sensitive) ale regiunii sunt reprezentate de: -n.

cutanati gluteali mediali din ramurile laterale ale ramurilor posterioare ale n. sacrali si n. coccigian.

-ram. cutanate gluteale superioare din ramura laterala a ramurii posterioare a n. lombari.

-ram. cutanate gluteale inferioare din nervul cutanat femoral posterior din plexul sacral

-ram. laterala a n. iliohipogastric, ramura terminala a plexului lombar.

-ram. posterioara a n. cutanat femural lateral, ram. terminala a plexului lombar.

In TCS al regiunii gluteale, in dreptul trohanterului mare se localizeaza bursa subcutanata trohanterica ce permite rularea straturilor superficiale pe planul osos al trohanterului mare.

La nivelul pliului fesier traveele conjunctive din TCS se condenseaza dand nastere ligamentului suspensor al lui Charpy care da nastere si mentine pliul fesier separand TCS al regiunii gluteale de cel al regiunii femurale posterioare.

Fascia gluteala -reprezinta ansamblul de lame fibroase ce acopera m. regiunii gluteale

-se insera pe: -creasta iliaca-creasta sacrala-fata posterioara a coccisului -se

prelungeste inferior cu fascia lata (fascia coapsei) -prezinta in constitutia sa 3 lame:

-lama superficiala si cea mijlocie ce acopera fetele cutanata si profunda ale m. gluteu mare si trimite n grosimea muschiului septuri fibroase.

-lama profunda de consistenta celuloasa, foarte subtire, acopera muschii stratului profund al regiunii gluteale.

Planul muscular superficial-reprezentat de m. gluteu mare.M. gluteu mare are o grosime de 3-4 cm si fibrele musculare orientate dinspre

superior spre inferior si dinspre medial spre lateral.Portiunea infero-laterala a corpului muscular, depaseste pliul fesier patrunzand

in regiunea femurala posterioara.Marginea inferioara intretaie pliul fesier in treimea mijlocie a acestuia formand

un unghi de 30o.Intre planul muscular superficial si planurile subiacente se gaseste un strat de

tesut adipos.Intre fata profunda a m. gluteu mare si trohanterul mare al femurului se afla: -

bursa trohanterica a m. gluteu mare-bursa ischiadica a m. gluteu mare -tuberozitatea ischiadica a m. gluteu mare

In portiunea antero-laterala a regiunii se afla o parte din corpul muscular al m. tensor al fasciei lata.

Planul muscular mijlociu - format de m. gluteu mijlociu. Portiunea infero-mediala a m. gluteu mijlociu este acoperita de corpul m. gluteu mare in timp ce portiunea supero-laterala a gluteului mijlociu este situata in plan superficial.

In contact cu fata profunda a m. gluteu mijlociu, la nivelul trohanterului mare se gaseste bursa trohanterica a m. gluteu mijlociu.

55

Planul muscular profund format dinspre superior spre inferior de: -m. gluteu mic

-m. piriform-m. gemen superior-m. obturator intern-m. gemen inferior-m. patrat femural-si fibrele proximale ale: -m. semitendinos

-m. semimembranos-m. biceps femural (capul lung)

M. obturator intern cu cei doi m. gemeni formeaza o entitate functionala descrisa ca triceps coxal al lui Lamz sau m. triceps rotator al lui MacAllister.

Planul osteo-ligamentar-reprezentat de marginea posterioara a osului coxal ce cuprinde:

-SIPS-incizura ischiadica mare-spina ischiadica-incizura ischiadica mica-tuberozitatea ischiadica-marginea laterala a osului sacru si coccis-ligamentul sacro-tuberal/marele ligament sacro-sciatic-ligamentul sacro-spinos/micul ligament sacro-sciatic

Spatiul delimitat de marginea posterioara a osului coxal si ligamentul sacro-tuberal este divizat de ligamentul sacro-spinos si de spina ischiadica in doua compartimente:

Compartimentul superior - corespunde marii incizuri ischiadice, este traversat de corpul m. piriform

La locul de contact cu ligamentul sacro-tuberal fascia m. pirifrom se condenseaza dand nastere bandeletei lui Champenois.

Superior si inferior de corpul m. piriform se delimiteaza cate un spatiu osteo-muscular: spatiul suprapiriform sau canalul lui Bouisson prin care trece PVN gluteal superior.

Spatiul infrapiriform sau fanta suprasacro-spinoasa prin care trec 3 PVN: -PVN gluteal inferior

-pediculul ischiadic-pediculul pudendal intern

Compartimentul inferior corespunzator incizurii ischiadice mici, este traversat de m. obturator intern insotit de cei doi m. gemeni,

Intre ligamentul sacro-spinos si marginea superioara a m. gemen superior se delimiteaza fanta infra-sarcro-spinoasa prin care elementele PVN pudendal intern, dupa ce au ocolit spina ischiadica si ligamentul sacro-spinos reintra in pelvis. (comunicare cun fosa ischio-anala)

Planul osteo-articular reprezentat de:-trohanter mare al femurului-fata posterioara a colului femural-capsula articulatiei soldului-fosa iliaca externaVase si nerviElementele vasculo-nervoase ale regiunii gluteale provin din pelvis prin

traversarea: -spatiului suprapiriform-spatiului infrapiriform-fantei infrasacrospinoase

Sunt grupate in 4 pediculi:

56

Pediculul vasculo-nervos gluteal superior format din:-a. gluteala superioara-venele gluteale superioare-n. gluteal superior-vasele limfatice gluteale superioare

Elementele acestui pedicul traverseaza spatiul suprapirifrom.A. gluteala superioara - ramura parietala extrapelvina a a. iliace interne,

dupa ce traverseaza spatiul suprapiriform se divide n 2 ramuri: -ramura superficiala ce se plaseaza in interstitiul dintre m. gluteu mare si mijlociu,

-ramura profunda ce se plaseaza intre m. gluteu mijlociu si mic si se termina prin doua ramuri: -ramura superioara ce descinde de a lungul marginii inferioare a m. gluteu mic pana la nivelul SIAS, unde se anastomozeaza cu ramura din artera circumflexa iliaca profunda si a. circumflexa femurala laterala.

-ramura inferioara descinde intre m. gluteu mijlociu si mic si se anastomozeaza cu ram. din a. circumflexa femurala laterala.

Venele gluteale superioare in numar de 2 au traiect invers arterei omonime si dreneaza in vena iliaca interna.

N. gluteal superior - ramura colaterala a plexului sacral, insoteste traiectul vaselor gluteale superioare si in contact cu fata profunda a m. gluteu mare se imparte in doua ramuri: ramura superioara - destinata m. gluteu mijlociu si mic, ramura inferioara - destinata m. gluteu mijlociu, mare si tensor al fasciei lata.

Limfaticele gluteale superioare dreneaza in nodurile limfatice iliace interne.PVN gluteal inferior format de: -a. gluteala inferioara

-venele gluteale inferioare-n. gluteal inferior

Elementele pedicolului traverseaza spatiul infrapiriform.A. gluteala inferioara - ramura parietala extrapelvina a a. iliace interne,

dupa ce traverseaza spatiul infrapiriform, medial de a. pudendala interna descinde in santul dintre trohanterul mare si tuberozitatea ischiadica.

- da nastere la ram. pt muschii gluteu mare, gemen superior, gemen inferior, obturator intern si patrat femural. - se anastomozeaza cu ramuri din a. circumflexa femurala mediala, prima artera perforanta si artera obturatorie. - da nastere a. satelite a n. ischiadic.

Venele gluteale inferioare - in numar de doua, au traiect invers arterei- dreneaza in vena iliaca interna.

N. gluteal inferior -ram. colaterala a plexului sacral-paraseste pelvisul prin spatiul infrapiriform, medial de

n. ischiadic-da nastere la multiple ramuri musculare destinate m.

gluteu mare.Limfaticele gluteale inferioare dreneaza limfa n nodurile limfatice iliace

interne.Pediculul ischiadic format din: -n. ischiadic

-a. satelita a n. ischiadic-n. cutanat femural posterior (n. ischiadic mic)

Elementele pediculului traverseaza spatiul infrapiriform lateral de pediculul gluteal inferior.

N. ischiadic: traverseaza spatiul infrapiriform dupa care descinde in santul dintre tuberozitatea ischiadica si trohanterul mare aplicat pe corpul m. gemen superior, gemen inferior, obturator intern, patrat femural.

A. satelita a n. ischiadic ia nastere din a. gluteala inferioara si insoteste traiectul n. ischiadic.

57

N. cutanat femural posterior - ram. colaterala a plexului sacral descinde medial de n. ischiadic. - in regiunea gluteala da nastere nervilor cutanati gluteali inferiori.

Pediculul pudendal: -a. pudendala interna-vena pudendala interna-nervul pudendal intern-nervul m. obturator intern

Elementele pediculului patrund in regiune traversand spatiul infrapiriform medial de PVN gluteal nferior. Ocoleste apoi spina ischiadica si ligamentul sacro-spinos si traversand fanta infra-sacro-spinoasa se indreapta spre fosa ischio-anala (ischio-rectala).

Regiunea posterioara a genunchiului

Definitie!

-ansamblul partilor moi situate posterior de artiuclatia genunchiului.

Invecinari, limite si anatomie pe viu

Invecinari

-regiunea femurala posterioara - superior-regiunea crurala (gambiera) - inferior-regiunea anterioara a genunchiului - anterior

Limite:

-superior - linia transverala ce trece la doua laturi de deget superior de baza rotulei.

-inferior - linia transversala ce trece prin tuberozitatea tibiei-lateral si medial - cate o linie verticala ce trece prin marginea posterioara

corespunzatoare a condilului femural-anterior/in profunzime - fata posterioara a epifizelor adiacente ale femurului si

tibiei si fata posterioara a capsulei articulatiei genunchiului.

Anatomie pe viu

Cand gamba este flectata pe coapsa regiunea apare excavata, limitata de 4 reliefuri musculo-tendinoase:

-supero-medial: tendoanele m. semitendinos si semimembranos-supero-lateral: tend. m. biceps femural-infero-medial: capul medial al m. gastrocnemian-infero-lateral: capul lateral al m. gastrocnemianCele 4 repere tendinoase delimiteaza un spatiu rhomboidal reprezentat de fosa

poplitee.De la cele doua unghiuri laterale ale fosei poplitee porneste o plica tegumentara

transversala care imparte rombul popliteu in doua triunghiuri : unul superior - femural, unul inferior - crural (tibial)

Cand gamba este-n extensie pe coapsa la nivelul regiunii posterioare a genunchiului in locul fosei poplitee apare o bombare produsa de corpul adipos al spatiului popliteu.

In profunzimea fosei poplitee se poate pala pulsul arterei poplitee.

58

Stratigrafie

Pielea: fina, subtire, modila pe planurile subiacente si prezinta pliuri transversale in cursul miscarii de flexie a gambei pe coapsa.

TCS: - de grosime variabila- are structura areolara, se continua cu TCS al regiunilor invecinate si in

grosimea sa se gasesc numeroase elemente vasculo-nervoase superficiale.Venele superficiale alcatuiesc o retea anastomotica cu ochiuri mar ice

dreneaza spre vena safena mare, oblic spre superior si medial se dirijeaza vena anastomotica sau vena femuro-poplitee a lui Giacomini care realizeaza legatura dintre venele safena mare si safena mica.

Limfaticele superficiale colecteaza in nodurile limfatice poplitee superficiale de unde se dreneaza in nodurile limfatice poplitee subfasciale (profunde)

Nervii superficiali provin din n. cutanat femural posterior al coapsei sau n. sciatic mic, ram. colaterala a plexului sacral.

N. safen - ram. colaterala a n. femural, n. cutanat sural lateral - ram. colaterala a n. fibular comun.

Planul fascial reprezentat in portiunea superioara de fascia lata si in portiunea inferioara de fascia crurala.

In unghiul tibial, intre capetele medial si lateral ale m. gastrocnemian, fascia se dedubleaza intre foitele de dedublare plasandu se in portiunea terminala a venei safene mici si n. cutanat sural medial - ramura colaterala a n. tibial comun.

Plan muscular superficial - reprezentat de muschii care delimiteaza fosa poplitee:

-m. biceps femural - supero-lateral-m. semitendinos - supero-medial si superficial-m. semimembranos - supero-medial si profund-capul medial al gastrocnemianului - medial-capul lateral al gastrocnemianului - lateralPlanul osteo-articular - format de fata posterioara a epifizei distale a

femurului, a epifizei proximale a tibiei si fibulei, fata posterioara a articulatiei genunchiului, m. popliteu si originea fibulara a m. solear la care se adauga insertia m. adductor mare, cu hiatul tendinos.

Fosa poplitee: are forma rombica cu 6 pereti:-supero-lateral - m. biceps femural-supero-medial - semitendinos si semimembranos-infero-lateral - capul lateral al gastrocnemianului + tend. m. plantar -

infero-medial - capul medial al gastrocnemianului-anterior - planseul - planul osteofibros al articulatiei genunchiului la are

se adauga in portiunea infero-laterala corpul m. popliteu. -posterior - in triunghiul femural - fascia lata

- in triunghiul tibial - fascia crurala ce este dedublata prin trecerea venei safene mici si a n. cutanat sural medial.

Orificiile de comunicare ale fosei poplitee formeaza o legatura intre acestea si regiunea coapsei pe de o parte si regiunea crurala posterioara pe de alta parte. Zona de intrare: unghiul superior al rombului prin care comunica cu regiunea femurala posterioara = hiatul tendinos al adductorilor ce comunica cu regiunea femurala posterioara.

Zona de iesire - prin unghiul inferior la nivelul caruia se delimiteaza arcul tendinos al m. solear prin care se realizeaza comunicare cu gamba.

Continutul fosei poplitee reprezentat de:-corpul adipos popliteu - format din tesut celulo-adipos abundant-a. poplitee si ramurle sale-v. poplitee si afluentii sai

59

-nodurile limfatice profunde poplitee-nervul tibial-nervul fibular comun, ramuri terminale ale n. ischiadic.Vase si nervi:Vasele si nervii profunzi ai regiunii sunt reprezentati de:-a. poplitee si ramurle sale-v. poplitee si afluentii sai-vase si noduri limfatice poplitee profunde-ramuri terminale ale n. ischiadic - n. fibular comun si n. tibialA. poplitee continua a. femurala, patrunde in regiune traversand arcul

tendinos al adductorilor, strabate fosa poplitee de la unghiul superior la cel inferior. Paraseste regiunea traversand spatiul delimitat de arcul tendinos al solearului dupa care da nastere a. tibiale anterioare si a. tibiale posterioare.

La nivelul regiunii posterioare a genunchiului a. poplitee da nastere urmatoarelor ramuri colaterale:

-a. superioara si laterala a genunchiului-a. superioara si mediala a genunchiului-a. mijlocie a genunchiului-a. surala mediala-a. surala laterala-a. inferioara laterala a genunchiului-a. inferioara mediala a genunchiuluiDin a. poplitee la realizarea retelei arteriale a genunchiului, participa a.

superioara mediala, superioara laterala, inferioara mediala, inferioara laterala.Vena poplitee - formata prin unirea v. tibiale anterioare si posterioare. - traiectul sau in regiunea posterioara a genunchiului este vertical ascendant de

la unghiul inferior al fosei, unde trece pe sub arcul tendinos al m. solear pana la unghiul superior al fosei pe care o paraseste traversand hiatul tendinos al adductorilor. - frecvent unica

- situata laterala de a. poplitee si in plan superficial fata de aceasta. Cele doua vase poplitee sunt invelite intr un mason conjunctiv comun. La nivelul fosei poplitee in v. poplitee se varsa vena safena mica si venele genunchiului care sunt omonime ram. colaterale ale a. poplitee.

Limfaticele profunde pot fi grupate in propriu-zise si intermediare. Grupul intermediar al nodurilor limfatice poplitee profunde se gaseste de a lungul vaselor poplitee. Mai poarta numele de grup condilian. Grupul profund propriu-zis dispus pe fata posterioara a articulatiei genunchiului mai poarta numele de grup intercondilian.

Limfa colectata de aceste n. limfatice este drenata de trunchiul limfatic femural ce dreneaza in n. limfatice inghinale profunde.

Nervii:-n. profunzi ai regiunii posterioare a genunchiului sunt reprezentati de cele doua

ramuri terminale ale n. ischiadic: n. fibular comun (n. sciatic popliteu extern) si n. tibial (n. sciatic popliteu intern)

-la nivelul unghiului superior al fosei poplitee sau uneori in portiunea inferioara a regiunii posterioare, n. ischiadic se divide in cele doua ramuri terminale ale sale:

N. fibular comun descinde de la nivelul unghiului superior al fosei poplitee la unghiul lateral al acesteia dupa care insoteste marginea mediala a tendonului m. biceps femural, apoi descinde posterior de capul fibulei, strabate insertia m. fibular lung (peronier) si la nivelul colului fibulei se imparte in cele doua ramuri terminale:

-n. fibular superficial-n. fibular profund

La nivelul mijlocului marginii supero-mediale a fosei poplitee, n. fibular comun da nastere n. cutanat sural lateral.

60

N. tibial - continua traiectul n. ischiadic de la unghiul superior la cel inferior al fosei.

- este elementul cel mai lateral si cel mai superficial al PVN popliteu.La nivelul fosei poplitee, n. tibial da nastere la urmatoarele ramuri colaterale: -ram. musculare pt capetele medial si lateral ale gastrocnemianului si pt m.

solear si popliteu-n. cutanat sural medial ce descinde vertical pe fata

posterioara a gambei intre cele doua capete ale m. gastrocnemian.La nivelul fosei poplitee elementele vasculo-nervoase sunt dispuse “in scara”

astfel incat:-a. poplitee este cea mai mediala si profunda-v. poplitee are pozitie intermediara-n. tibial e cel mai lateral si superficial.

61