curso sobre trastorno por déficit de atención/hiperactividad cáceres octubre de 2006 tdah/adhd ©
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Curso sobre trastorno por déficit de Curso sobre trastorno por déficit de atención/hiperactividadatención/hiperactividad
CáceresCáceres
Octubre de 2006Octubre de 2006
TDAH/ADHDTDAH/ADHD©
““Neurosicología del Neurosicología del
aprendizajeaprendizaje””
José Ramón Gutiérrez CasaresJosé Ramón Gutiérrez Casares
Servicio de PSQServicio de PSQComplejo Hospitalario Universitario de BadajozComplejo Hospitalario Universitario de Badajoz
EvaluaciónEvaluación
Entrevista a padres - cuidadores Evaluación escolar Escalas Observación Evaluación médica Evaluaciones complementarias
Constructo Teórico del Psiquiatra
AnamnesisAnamnesis: Personal y Familiar [Entrevista]
ExploraciónExploración
ExamenFísico
Estudios Psicológicos
ExamenMental
ExamenNeurológico Estudios Complementarios
FormulaciónDiagnóstica
FormulaciónEtiopatogénica
FormulaciónPersonal
/Compresiva
GeneralDSM-IV·TR
CIE-10
BiológicaPsicodinámica
Cognitivo/Conductual
Socio·Cultural
GeneralProyectiva
Psicométrica
Elegir el tratamiento ideal para cada diagnóstico
específico
Elegir el tratamiento ideal para cada etiopatogenia
específica
Elegir el tratamiento ideal para cada características
personal
Planificar el tratamiento idealPlanificar el tratamiento ideal
Tratamientos Disponibles
Tratamientos Aplicables
Pronóstico Individual
Evaluación Clínica
Formulación Terapéutica
Planificación Clínica
Formulación Clínica
Aplicación Terapéutica
Evaluación ClínicaEvaluación Clínica
Anamnesis: Personal y Familiar [Entrevista]
Exploración
ExamenFísico
Estudios Psicológicos
ExamenMental
ExamenNeurológico Estudios
Complementarios
Formulación ClínicaFormulación Clínica
FormulaciónFormulaciónDiagnósticaDiagnóstica
FormulaciónFormulaciónEtiopatogénicaEtiopatogénica
FormulaciónFormulaciónPersonalPersonal
/Compresiva/Compresiva
GeneralGeneralDSM-IV-TRDSM-IV-TR
CIE-10CIE-10
BiológicaBiológicaPsicodinámicaPsicodinámica
CognitivoCognitivo/Conductual/Conductual
Socio-CulturalSocio-Cultural
GeneralGeneralProyectivaProyectiva
PsicométricaPsicométrica
Formulación TerapéuticaFormulación Terapéutica
Elegir el Elegir el tratamiento tratamiento
ideal para el ideal para el diagnóstico diagnóstico específicoespecífico
Elegir el Elegir el tratamiento tratamiento ideal para la ideal para la
etiopatogenia etiopatogenia específicaespecífica
Elegir el Elegir el tratamiento tratamiento
ideal para las ideal para las características características
personalpersonal
FormulaciónDiagnóstica
FormulaciónEtiopatogénica
FormulaciónPersonal/Compresiva
Planificación TerapéuticaPlanificación Terapéutica
Planificar el tratamiento idealPlanificar el tratamiento ideal
[Entendido ya como una estructura [Entendido ya como una estructura global y unificada]global y unificada]
Aplicación TerapéuticaAplicación Terapéutica
Continuidad de CuidadosContinuidad de Cuidadosversusversus
Fragmentación de CuidadosFragmentación de Cuidados
Aplicación TerapéuticaAplicación Terapéutica
Tratamientos DisponiblesTratamientos Disponibles
Tratamientos AplicablesTratamientos Aplicables
Pronóstico Individual con TtºPronóstico Individual con Ttº
Los propósitos de la valoración clínica del niño son:Los propósitos de la valoración clínica del niño son:
(1) Determinar si hay psicopatología y, en caso afirmativo, establecer un diagnóstico diferencial;
(2) Determinar si es necesario el uso de tratamiento; y
(3) Si es así, realizar recomendaciones sobre la planificación terapéutica y promover el compromiso de la familia y del niño en el tratamiento.
Evaluación Clínica en PSQ_InfEvaluación Clínica en PSQ_Inf
Bajo circunstancias especiales o urgentes, puede ser investigado algún foco de interés con el fin de planificar una evaluación a corto plazo.
La evaluación clínica del ADHD se resume en la La evaluación clínica del ADHD se resume en la búsqueda de una serie de datos:búsqueda de una serie de datos:
La edad del niño y el papel que el estadio de desarrollo juega en la expresión de los síntomas primarios.
La gravedad de los síntomas. La variabilidad situacional. Los potenciales trastornos comórbidos. Los factores familiares y ambientales. El impacto de los síntomas en el funcionamiento del niño
así como sobre otros, en la casa o en la escuela.
Evaluación Clínica del ADHDEvaluación Clínica del ADHD
Evaluación Clínica del ADHDEvaluación Clínica del ADHD
AnamnesisAnamnesis: Personal y Familiar [Entrevista]
ExploraciónExploración
ExamenFísico
Estudios Psicológicos
ExamenMental
ExamenNeurológico Estudios Complementarios
Distintas fuentes de InformaciónPadre/Madre/Abuelos
ProfesoresPediatras
Otros
Antecedentes Familiares
Consumo de tóxicos en embarazo
Anomalías físicas menores
Signos neurológicos menores
Evaluación Clínica del Evaluación Clínica del ADHDADHD
AnamnesisAnamnesis: Personal y Familiar [Entrevista]
ExploraciónExploración
ExamenFísico
Estudios Psicológicos
ExamenMental
ExamenNeurológico Estudios Complementarios
Conners/DuPaulCBCL
CDI/CES-DBarratts
Valoración Cognitiva
Signos neurológicos menores
Evaluación Clínica del ADHDEvaluación Clínica del ADHD
AnamnesisAnamnesis: Personal y Familiar [Entrevista]
ExploraciónExploración
ExamenFísico
Estudios Psicológicos
ExamenMental
ExamenNeurológico Estudios Complementarios
W-3 ProtocolW-3 ProtocolAnalítica generalAnalítica general
Hormonas tiroideasHormonas tiroideasPeso/TallaPeso/Talla
EKGEKGTArterialTArterial
CONNERS PARENT-TEACHER QUESTIONNAIRE [CAPTQ]
HOSPITAL INFANTA CRISTINAPSIQUIATRIA INFANTIL
JRGC
INSTRUCCIONES:A continuación le indicamos una serie de cuestiones relacionadas con la conducta de los
niños o con problemas que, a veces, pueden tener. Lea cuidadosamente cada cuestión eindíquenos en qué intensidad cree Vd que este problema afecta al niño en el momento actual:NADA, UN POCO, BASTANTE, MUCHO.
Indique su elección rodeando con un círculo el número de la columna apropiada queaparecen a la derecha de cada cuestión.
Por favor, conteste todas las cuestiones.
3210Cual cree Vd que es la intensidad del problema que presenta el niño en el momento actual
SeveraModeradaPequeñaNinguna
321010. Presenta una conducta explosiva. Es de temperamento explosivo
32109. Cambia de humor rápidamente
32108. Llora mucho
32107. Sus peticiones deben ser satisfechas inmediatamente
32106. Se distrae, Poco atento
32105. Nervioso
32104. No suele terminar lo que empieza
32103. Molesta a otros niños
32102. Excitable, Impulsivo
32101. Inquieto (Hiperactivo)
MuchoBastantePocoNada
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
I II III IV V VI VII VIII IX Others Inter Exter
PadreMadre
Resultados CBCL·P/MResultados CBCL·P/M
1. Estoy triste de vez en cuando
Estoy triste muchas veces
Estoy triste siempre
2. Nunca me saldrá nada bien
No estoy seguro de si las cosas me saldrán bien
Las cosas me saldrán bien
3. Hago bien la mayoría de las cosas
Hago mal muchas cosas
Todo lo hago mal
4. Me divierten muchas cosas
Me divierten algunas cosas
Nada me divierte
Childrens’ Depression InventoryChildrens’ Depression Inventory
Presentación en la 1ª infanciaPresentación en la 1ª infancia
Llanto frecuente y difícil de calmar Trastornos del sueño (por defecto y por exceso)
Dificultades en al alimentación Problemas o retraso de la coordinación
motora
Presentación en preescolarPresentación en preescolar
Inquietud motora Curiosidad excesiva Juego “vigoroso” (destructivo) Desobediencia Rabietas excesivas Dificultad para adquirir tareas y rutinas propias de la
edad Trastornos del sueño Retraso en el desarrollo motor y del lenguaje Problemas familiares
Presentación en edad escolarPresentación en edad escolar
Fácilmente distraíble “Enganche en tareas improductivas” Incapacidad para sostener la atención Impulsividad Agresividad “El payaso de la clase” Problemas crecientes en las relaciones con los
pares
Presentación en adolescenciaPresentación en adolescencia
Problemas de disciplina y conflictos en la familia Fluctuaciones emocionales Problemas con la autoridad Lagunas en el rendimiento académico Relaciones dificultosas con los padres Pobre autoestima Desesperanza Escasa motivación Accidentes de circulación
Presentación versus DSM-IVPresentación versus DSM-IV
DSM-IV Casa Colegio Pares Yo
Errores por descuido
No comprueba sus tareas de casa u olvida hacerlas
Deja preguntas en blanco en los exámenes
Se ríen de él cuando juega en grupo
Se aburre
Parece no escuchar
Hay que repetirle las cosas varias veces para que las haga
No apunta las tareas escolares para casa
Deben recordarle de continuo su posición en el terreno de juego
Corre o salta excesivamente
Despierta a toda la casa muy temprano
Se levanta del asiento sin permiso
No aguanta en los juegos de mesa
Le ponen motes, no se adapta a la clase
Dificultades para guardar turno
No deja los videojuegos a sus hermanos
Se salta la fila, se cuela en los sitios
Pierde el turno para jugar porque siempre se lo salta
Tristeza por no poder jugar como los demás
Dificultades sociales: impopularidad, rechazo y aislamiento social
Fracaso escolar Baja autoestima 2ª a dificultades sociales y fracaso escolar Trastornos del humor: Depresión infantil (sentimientos crónicos
de inutilidad, desvalorización y fracaso escolar) Lesiones físicas (accidentes) Trastornos relacionados con el consumo de sustancias Trastorno de conducta disocial (adolescencia) Trastorno de la personalidad antisocial (adulto) Fracaso para desarrollar habilidades, actitudes y hábitos
adecuados académicos y laborales a lo largo de la vida
ADHD. ComplicacionesADHD. Complicaciones
ADHD Rating Scale-IV de DuPaulADHD Rating Scale-IV de DuPaul
ComorbilidadComorbilidad
IntroducciónIntroducción
Primera decisión Primera decisión importante, importante, después del después del diagnósticodiagnóstico
Sin Enfermedad
Oligosintomático
Subsindrómico
Síndromes Específicos
Comorbilidad
N&A en estudio
Sin Cmb
Con Cmb
Duración
Crónica
Aguda
Intensidad
GraveProfunda
LeveModerada
IntroducciónIntroducción
CombinadoInatentoHiperactivo-impulsivoEn remisión parcialAdquirido, secundario a___
ADHD. ComorbilidadADHD. Comorbilidad
BTDAH
B TDAH
BTDAH
BTDAHTDAH
B
Condiciones que pueden Condiciones que pueden “mimetizar” un ADHD“mimetizar” un ADHD
Problemas médicosAsma Deterioro sensorial Problemas
auditivos
Efectos adversos de medicacionesFenobarbital / HidantoínasAlgunas medicaciones para el asma
Trastornos convulsivos leves/moderados Resistencia periférica a hormona tiroidea PTSD Trastorno bipolar Trastornos de ansiedad Trastornos depresivos
TDAH. Comorbilidad en MTATDAH. Comorbilidad en MTA
Jensen et al. JAACAP 2001 40(2):147-158.MTA, Multimodal Treatment study of children with ADHD
ODD
ADHDsólo
Tics
CD
AnxD
31%
4%14%
11%
34%
MoodD
(N=579)(N=579)
40%
Al menos 1 (un) trastorno:44%
2 (dos) trastornos:32%
3 (tres) ó más trastornos:11%
TDAH. ComorbilidadTDAH. Comorbilidad
Eiraldi et al 1997. Patterns of comorbidity associated with subtypes of ADHD among 6-12- year-old children. JAACAP 36:503-514.
Plizka 1998. SR. Comorbidity of ADHD with psychiatric disorder: an overview. J Clin Psychiatry 59:50–58.
Angold A, Costello EJ, Erkanli A. Comorbidity. J Child Psychol Psychiatry 1999; 40:57–87.
Biederman & Faraone, Harvard Mahoney Neuroscience Institute Letter, Winter 1996 Volume 5 Number 1
Las altas cifras de comorbilidad sugieren la posibilidad de
considerar nuevos nuevos constructosconstructos Dg Dgcoscos que tomen en consideración las diferencias de síntomas halladas en niños con TDAH con/sin otros trastornos comórbidos [Jensen et al
2001] [Newcorn et al 2001].
TDAH. ComorbilidadTDAH. Comorbilidad
LLa co-ocurrencia de estos trastornos interactúa con el TDAH y altera el constructo diagnóstico en términos de características psicológicas, fenomenología y curso
clínico, TtTtoo y resultadosresultados [Schroeder y Gordon 2002.
Assessment & Treatment of Childhood Problems, 2nd edit. NY: Guildford Press]
SSe podrían describir 3 subtipossubtipos: TDAH + T_Conduc_PerturT_Conduc_Pertur (TdeC, ODD) TDAH + TAnx TDAH + TAnx + T_Conduc_PerturT_Conduc_Pertur
TDAH. ComorbilidadTDAH. Comorbilidad
Retraso Mental/TGDRetraso Mental/TGD
Enfermedad “médica”Enfermedad “médica”
ODDODD TdeCTdeC
T del HumorT del Humor
TBPTBP
T Específicos D.T Específicos D.
T de AnsiedadT de Ansiedad
T Antisocial de la PT Antisocial de la P
TA de SustanciasTA de Sustancias
ADHDADHD
ADHDADHD
ADHDADHD
TGT/TS TOC/OCDTGT/TS TOC/OCD
DDeemmeenncciiaa
ADHDADHD
ADHDADHD
ADHDADHD
ADHDADHD
NN IInnqquuiieettoo
TTi i rraannoo
ADHD. DiacroníaADHD. Diacronía
TratamientoTratamiento
ADHD. Por qué tratar?ADHD. Por qué tratar?
COMO GRUPO: No es un trastorno benigno Da muchas complicaciones
COMO INDIVIDUO: Es una decisión específica
Formulación TerapéuticaFormulación Terapéutica
Elegir el tratamiento
ideal para el diagnóstico específico
Elegir el tratamiento ideal para la
etiopatogenia específica
Elegir el tratamiento
ideal para las características
personal
FormulaciónDiagnóstica
FormulaciónEtiopatogénica
FormulaciónPersonal/Compresiva
Planificación TerapéuticaPlanificación Terapéutica
Planificar el tratamiento ideal
[Entendido ya como una estructura global y unificada]
Planificación TerapéuticaPlanificación Terapéutica
??TtTtoo
AgudoAgudo ContinuaciónContinuación MantenimientoMantenimiento
Mejoría/CuraciónMejoría/Curación
Mantener o suspender?Mantener o suspender?
Valorar posibles efectos SATElegir fármaco
Empezar poco a pocoMantener tiempo adecuado
Re-EvaluarEstabilizar
Aumentar/Potenciar/Combinar
Inicio
S
O
C
I
O
T
E
R
A
P
I
A
P
S
I
C
O
T
E
R
A
P
I
A
Planificación TerapéuticaPlanificación Terapéutica
Evolución
No olvidar No olvidar nunca!!:nunca!!:
Niño/ Psiquiatra/Niño/ Psiquiatra/
PadresPadres
No olvidar No olvidar nunca!!:nunca!!:
Niño/ Psiquiatra/Niño/ Psiquiatra/
PadresPadres
Tto: GeneralidadesTto: Generalidades
Psicofarmacología Infantil:Psicofarmacología Infantil:11erer Principio Principio
Si un psicofármaco no está Si un psicofármaco no está absolutamente indicado .....absolutamente indicado .....
está absolutamente contraindicadoestá absolutamente contraindicado
En PSQ-Inf, los psicofármacos tienen una En PSQ-Inf, los psicofármacos tienen una clara finalidad: controlar los síntomas para clara finalidad: controlar los síntomas para
que no interfieran con el desarrollo que no interfieran con el desarrollo madurativo del niñomadurativo del niño
Planificación TerapéuticaPlanificación Terapéutica
Continuidad de Cuidadosversus
Fragmentación de Cuidados
Tratamiento multimodal:
Tratamiento farmacológico
Tratamiento no farmacológico
ADHD. TratamientoADHD. Tratamiento