curso i odontología preventiva. módulo 3 medidas y programas preventivos

5/21/2018 Curso I Odontolog a Preventiva. M dulo 3 Medidas y Programas Preventivos - s...

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PR EC O N CP ro g ra m a d e E d u c a c i n C o n t i n u a O d o n to l g i c a N o C o n v e n c io n a l

Nueva edic in actual izadaPALTEXPROGRAMA AMPLIADO DE LIBROS DE TEXTO Y MATERIALES DE INSTRUCCIN



PRECONCPrograma de Educacin Continua Odontolgica No ConvencionalC U R S OS B Od ontologa preven tiva

MDULOProgramas preventivos



Direccin general del PR EC ON C: No em BordoniPRECONCFacultad de Odontologa, Universidad de Buenos AiresM. T. deA lvear2142 5 0BBuenos Aires (1115)ArgentinaFax: (541) 4508 3958Correo electrnico: nbordoni preven.odon.uba.ar

Organizacin Panamericana de la Salud 1999ISBN O bra Com pleta: 950-710-061-XISBN Volumen 3: 950-710-064-4

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningn medio electrnico, mecnico, de fotocopia, grabacin u otros, sinpermiso previo o escrito de la Organizacin Panamericana de la Salud.Las opiniones que se expresan en este libro son las de los autores y no necesariamente las de laOrganizacin Panamericana de la Salud.Este libro est especialmente destinado a los estudiantes de Amrica Latina y se publica dentro delProgram a Am pliado de Libros de Texto y Ma teriales de Instruccin (PALTEX) de la Orga nizacin Paname ricana de la Salud, organismo internacional constituido por los pases de las Am ricas para la prom ocin de la salud de sus habitantes. Se deja constancia de que este programa est siendo ejecutado con la

cooperacin Financiera del Banco Interamericano de Desarrollo.

Publicacin de laORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUDOficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de laORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD

1999



C O N T E N I D O

S u b m d u l o / l \ P r o g r a m a s p r e v en t iv o s i n d i v id u a l e s,por Noem Bordoni y Aldo SquassiS u b m d u l o / 2 \ P r o g r a m a s p r e v en t iv o s c o m u n i ta r io s ,por ngela Argentieri, Noem Bordoni y Raquel DonoSub m dulo / 3 \ Educac in pa ra la s a lud ,por La Pereyra y Hebe P. de Bellagamba

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A u t o r e sAngela Argentieri:Profesora adjunta regular de la Ctedra de Odontologa Prevent iva y Comunitaria ,Facul tad d e Odo ntologa de la Unive rs idad d e Buenos Ai res .Heb e P. de Bellagam ba:Profesora adjunta regular de la Ctedra de Odontologa Prevent iva y Comunitaria ,Facul tad de O don tologa de la Unive rs idad d e Buenos Ai res .Noem Bordoni:Profesora t i tular regular de la Ctedra de Odontologa Prevent iva y Comunitaria ,Facul tad de Odontologa de la Universidad de Buenos Aires. Coordinadora e jecut ivade la Maestra en Salud Pbl ica de la Universidad de Buenos Aires.Raquel Dono:Profesora consul ta de la Ctedra de Odontologa Prevent iva y Comunitaria , Facul tadde Odonto loga de la Un ivers idad de Buenos Ai res .La Pereyra:Profesora adjunta regular de la Ctedra de Odontologa Prevent iva y Comunitaria ,Facul tad de Odon tologa de la Univers idad de Buenos A i res.Aldo Squassi:Profesor adjunto regula r de la C tedra de Odontologa Prevent iva y Comuni ta r ia ,Facul tad de Odo ntolog a d e la Univers idad de Bueno s Ai res .



ASUBMDULO

Progranras pr@vBito^@indBVBoyaiesN o e m B o r d o n iy Aldo Squassi



Curso mOdontologa preventivaContenidoDiagnsticoMdulo [T l de enfermedadespo rplacabacteriana

Submdulo

Submdulo

A A

Diagnsticoeinterpretacindiagnosticade cariesdental

Diagnsticode enfermedadesgingivales

Mdulo [TJ MedidaspreventivasSubmduloSubmduloSubmduloSubmdulo

/ \ Controlde lainfeccinyde lareinfeccin/ 2 \ FluorurosenlacariognesisA Racionalizacindel consumodehidratosdecarbono/ 4 \ Controlde los surcosprofundos

Mdulo C ProgramaspreventivosSubmdulo /i\ Programaspreventivosindividuales

>Submdulo / 2 \ ProgramaspreventivoscomunitariosSubmdulo / 3 \ Educacinparalasalud



Obj etivo dei curso (ljDisear, aplicar y evaluar el componente preventivo de la atencinintegral de la salud bucal adop tando el enfoque de riesgo biolgicoreferido a las enfermedades prevalentes.

Objetivo del mdulo | 3 |Fund ame ntar, disear y evaluar programas de atencin clnica individua l con fuerte com ponente preventivoyprogramas masivos basados en la evidencia cientfica.

Objetivo del subm dulo AObjetivo general:

Discutir los nuevo s planteos de sarrollados sobre la prevencin yel tratam iento de caries dental.Objetivos especficos:1. Identificar las tendencias que sustentan actualmente la prevenciny el tratamiento de caries dental.2. Seleccionar y aplicar protocolos clnicos ade cuados seg n el nivelde riesgo de las personas.3. Discutir aportes significativos realizados por diferentes autores des

de las nuevas perspectivas.


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N U E V O S C R I T E R I O S E N E L T R A T A M I E N T O D E C A R I E S D E N T A L

O b j e t i v o e s p e c f i c o N 0 1 . I d e n t i f i c a r la s t e n d e n c i a s q u e s u s t e n t a n ji a c t u a l m e n t e la f i r e v e n d n . y e l t r a t a m i e n t o d e c a r i e s ;d e n t a l . . / -

Desdehaceyavariosaossedesarrollarondiversaslneasdetrabajoq u e auncuandopermenecandentrodelesquemadel tratamientoquirrgicodelascariesdental,abogabanporunamayorconserva-cindeestructurasdentariassanas,apartirdelaintroduccindelconceptodeeconomadelostejidos.Losprogresosrealizadosenrelacinconelconocimientodelaca-riescomounprocesoinfecciosodieronlugaralcuestionamientodeltratamientoquirrgicocomonicaalternativateraputicaparaestaenfermedaddental Loesche,1984;Anderson,1991).Apartirdeentonces,yconobjetivosdiversos,sehandadoacono-cerprotocolosyresultadosdelaaplicacindeestanuevaperspectiva: Inactivacindecariesparaelcontroldelareinfeccin Branns-trom tal 1976y1978;Iwaku tal 1 9 8 3 ; Bordoni, 1 9 8 3 ; BordoniySquassi,1997). mpleonoconvencionaldeselladores fosasyfisurassobre sur-cosdudososolesionesinicialesencariesdeesmalte Handelman

tal 1972,1973,1976y 1 9 8 1 ; Going tal 1 9 7 8 ; Mertz-Fairnhurstetal 1979). mpleoracional fluorurobasadoenlasignificativa ampliacindelconocimientodesusmecanismosde accinsobreelprocesodelacariesdental.Estohaconducidoaampliarlaofertatecnolgica,tantoen elcasodemedidasdeaplicacincomunitariacomoen lasdeusodomsticoyprofesional Adairetal 1994;Arendsetal1 9 8 4 ; Arnold tal 1 9 5 6 ; Axelssonefal 1 9 9 5 ; Bowden,1 9 9 ; Bowen,1 9 9 5 ; Carlavska tal 1 9 9 1 ; Carlos,1 9 8 2 ; Chawat tal 1 9 9 5 ; Chow,1 9 9 ; Duckwothetal 1994;Ekstrandetal 1988,1994;Fejerkov,1 9 8 4 ; Gibbsetal 1 9 9 3 ; Hangejorden tal 1 9 9 1 ; Lecompte,1987;Marino,1995;Ogaard,1990;Ogaardetal 1994;Peterssonetal1 9 9 2 ; Ripa, 1 9 8 7 ; Rolla tal 1990,1993y1994;Shellisetal 1994;Silverstone,1 9 8 5 ; Skartveit tal 1 9 8 9 y 1 9 9 1 ; T e n Cate,1 9 9 ; Tewarital 1 9 9 1 ; Wahab tal 1 9 9 3 ; White tal 1994;Zero tal 1994).

Inhibicinqumicadelprocesodecariesmediante elempleo dediferentesrecursos Hyde, 1 9 7 3 ; MerceryMulher, 1 9 6 5 ; Nishino,1 9 6 9 ; NishinoyMassler,1972;MeDonald,1983;Frenckenetal1 9 9 4 ; MeDonaldySheiham,1994).

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PRECONC 0 PH AEl estado actual de los estud ios, perm iten establecer conclusiones clnicas que pueden resumirse en los siguientes enunciados: La caries dental puede desarrollarse si se encuentran los cuatro requisitos:microorganismos cariognicos, carbohidratos fermentables,diente susceptible y tiempo suficiente. Sin embargo, el progreso dela enfermedad depende de un complejo circuito de factores vinculados con la desmineralizacin y la remineralizacin de los tejidosduros y la colonizacin y el metabolismo de los microorganismosde la placa. La caries den tal es una enferm edad especfica y esa especificidad

est da da por el o los agentes que d etermin an los diferentes tiposdecaries,por la caracterizacin morfolgica o estruc tural de l tejido don de se desarrolla, por los sustratos que se requieren y p or eltiempo que se necesita pa ra la interaccin. La caries dental es una enfermedad que se desarrolla en un m ediolquido: la saliva, mediante la qu e se pue de orientar el diagn stico ,tratar el proceso de caries en funcin de su cantidad y calid ad ,y controlar los resultados de los tratamientos realizados. La infeccin inicial, es dec ir la entrada y colonizacin bac terianaen la boca del nio, tiene lugar du ran te una ventana d e infectivi-da d que transcurre entre los18meses de vida hasta apro xim adamente los33m eses, a partir de la mad re o la persona que lo cuid a. Existen diferentes tipos de protocolos pa ra controlar la infeccinen el nioapartir de acciones que debe a dop tarlamad re (Luoma,1994). Existen diferentes regmenes profilcticos y teraputicos de la caries dental que incluyen el uso de agentes qumicos antibacterianos solos o com binados con fluoruros (Peterssonetal.,1998).Dentro de los recientemente p robad os se incluyen los que se basa n enel emp leo de clorhexidina en altas concentraciones (Song paisan,1994;Sandhameta l, 1991,1992; Huizingaet al, 1991a, b; Pe terssonetal., 1992). Se han desarrollado m todos antibacterianos mediante el em pleode lser de baja potencia luego de un tratamien to con un a gen tequmico fotosensibilizante (Wilson, 1994). El principal efecto de los fluoruros, sea cual fuere la va de adm inistracin, es su habilidad p ara interv enir en la desmineralizaciny en la remineralizacin del diente du ran te el proceso de caries y,por lo tanto, debe estar presente en concentraciones ptimas en elmo me nto del ataque cido al diente (Whiteet al, 1988;Ten C ate,1990). El fluoruro inhibeelproceso de caries dental de diversas ma ner as:reduciendo la produccin de cido de las bacterias y la du racindel contacto del cido con el diente (Edgaret al, 1981; Wahabetal, 1993:Bowden,1990);reducien do la solubilidad de la apatita y.

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PRECONC 1 ) |T ] Aa travs de la fluoracin de las superficies del cristal de apatita,reduciendo la tasa de disolucin, exista o no un a me nor solubilidad del mineral (Shellis y Duck wo rth, 1994). El fluoruro prom uev e la remineralizacin incluso a travs de lasconcen traciones bajas, lo que redu ceoevita la prdid a de m inerales (Chow, 1990; Margolis y M oreno, 1992; Mellberget al, 1992;Duckworth et ai, 1991 y 1994; Gibbset al,1993). La formacin d e depsitos intrabucales de fluoruros capaces desuministrar iones por un perodo prolongado es crucial para elxito de los tratamientos tpicos. Estos depsitos pueden ser defluoruro de calcio (sobre la superficie del d iente) o fluoruros asociados a los componentes orgnicos de la placa (Rolla y Ellinger1994; Duckw orth et ai,1991 y 1994; Zeroet al,1992; Vogelet al,1992; Rolla y Saxegaard, 1990; Edgar, 1981). Se han de sarrollado con eficacia diferentes recursos pa ra el control de caries en los surcos y fisuras profundos basado s en: la modificacin morfolgica media nte el sellado con resinas (W alkeretal,1990), la remineralizacin em plean do barnices o lacas fluora-dos (Seppa, 1991;Haugejorden y Nord,1991;Tewarietal,1991),la reduccin de la flora m edia nte la aplicacin de barnices antim icrobianos (Luoma, 1994; Bratthalletal,1995;Shaekenetal, 1994)o me didas comb inadas (Raadaletal,1990; Songpaisanetal,1994). Los pacientes po rtadores de enferm edades especficas (sida, sndrom e de Sjgren, cncer de cabeza y cuello,etc.) deben ser som etidos a regmenes especiales que g uarden relacin con la prob lemtica que los afecta. En realidad, existen otros aspectos , sociales, econmicosyambientales as como vinculad os a los sistemas de atencin de sa lud, queson dignos de considerarse porqu e hacen que esta enfermedad estenraizada en las polticas, las tecnologas y las economas de lassociedades ac tuales.

Se conoce como tratamien tos n o invasivos para caries den tal al con-junto de intervenciones desarrolladas sobreelproceso patognico q ue,fundam entadas en el concepto de caries como una enfermedad infecciosa especfica, tienen capacidad para controlar el riesgo o activ idadde la enfermedad mediante: la identificacin de los factores determ inan tes el fortalecimiento del husped el control de los factores dietticos y bac terianos la reconversin del proceso de desm ineralizacin hacia la remineralizacin dentaria durante el ataque cido la cronificacin de la lesin den tinaria el con trol de la reinfeccin.

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PRECONC 0 PH ASquassi e t a l . (1991) y O'M ullane (1995) han sealado qu e la pobrez aest fuertemente asociada con los altos niveles decaries.Por lo tanto,aun cuando las estrategias preventivas den resultado satistactorios,las caries permanecen en las com unidad es como un problema de salud pblica mayor.Algunas veces esta po stura plantea la necesidad de dar respu estaa la problemtica d e la caries dental en pases con alta prevaln cia dela enfermedad y baja capacidad de resolucin, ya sea por el modelosociopoltico que subyace en las polticas de salud como por la incompetencia del sistema od e sus compon entes (Frencken e t a l . 1994).Recientemente, el Eatsman D ental Institute convoc, con el ausp icio de la OMS, a los grup os acadm icos pa ra:

exam inar y redefinir la extensin de la caries dental en las com unidades d esprotegidas en todo el mu ndo ; considerar la aptitud d e las me didas disponibles actualmente para el manejo yel control d e la caries en estas pob laciones; analizar la evidencia disponible y la potenc ial utilidad para la detencin delproceso de caries del empleo de fluoruro de plata o de diaminofluoruro deplata; recom enda r el desarrollo de las investigaciones necesarias para pro m ov er laseguridad, la efectividad y la conveniencia del uso de tratamiento para la detencin de caries dental en com unidad es d esproteg idas.

Resulta evidente que tanto los grupos desprotegidos de los pasesdesarrollados como los nios de los pases en desarrollo se encu entran en niveles de riesgo significativos. Por otro lado, las enfe rmeda des emergentes obligan a incorporar como grupos vulnerables a lacaries dental a los nios mdicamente comprometidos, en especialpor el sida y la hep atitis B (Squassi, 1998).Asimismo, parece conveniente incluir en estas investigaciones laestimacin del costo y la efectividad de las medida s oprogram as aplicados.En efecto, es importante que la decisin sanitaria pa ra la pues ta en marcha de determina dos tratamientos surja de la com paracinentre los costos de medid as con efectividad equivalente, y no exclusivamente por el costo econmico (vase PRECONC, Curso 4,Gestindelcomponente salud bucal de la atencin de salud).E n c o n c l u s i n :

Los tratamien tos no invasivos s e basan en abordar la prevencin yel tratamiento de la caries dental como enfermedad infecciosa. Define una lgica diferentepara la aplicacin de criterios, recursos y procedimientos destinados a controlar los factores de riesgo cariognico.

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PRECONC ( 1 ) [ T j AE n la a c t u a l id a d s e in c l u y e n l a s s ig u i e n te s e s t ra t e g ia s :

1 . Control de la infeccin (placa bacteriana) en forma mecnica yqumica.2 . Con trol de los condicionantes de la infeccin y de la reinfeccin,tanto en sitios de retencin de placa (surcos o fisuras profundos,restauraciones desbord antes, aparatologa ortodncica) como encaries cavitadas activas.3 . Control de los factores dietticos favorecedores de caries a causadel consum o irracional de hidratos de carbo no.4 . Fortalecimiento del hu sped en el nivel estructu ral median te laaplicacin de fluoruros5 . Con trol del proceso de desm ineralizacin-remineralizacin de lacaries dental mediante la aplicacin de fluoruros.6. Aplicacin de criterios de economa de tejidos sanos mediante eldise o de cavidades basa do en la eliminacin exclusiva del tejidocariado no remineralizable y el emp leo de biomateriales pertinentes con este criterio.7 . Programacin y aplicacin en la atencin clnica de protocolospersonalizado s d e acuerdo con el enfoque d e riesgo

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2 . P R O T O C O L O S C L N IC O SO b j e t i v o e s p e c f i c o N 0 2 . S e l e c c io n a r y a p l ic a r p r o t o c o l o sc l n i c o s a d e c u a d o s s e g n e l 'n i v e l 'd e r ie s g o d e la s p e r s o n a s .

Los protocolos clnicos son una herramienta para desarrollar un mo delo norma lizado del manejo de la caries dental entendida como en fermedad infecciosa. Desde esta perspectiva, numerosas investigaciones han demostrado algunos protocolos que permiten adoptarsedecisiones clnicas y disear un plan de tratamiento. La normalizacin de protocolos debe ser entendida como una gua de procedim ientos y no como una receta rgida . Cada persona pue de ser categorizada respecto de su vulnerabilidad a esta enfermedad en funcin demltiples factores cariognicosLos objetivos clnicos que deben aplicarse en el plan de tratamiento cuando la enfermedad de mayor m agnitud es la caries dental sonlos siguientes: controlar la infeccin cariognica as como sus de term ina nte s ycondicionantes; tratar el proceso de desmineralizacin-remineralizacin e n ben eficio de esta ltima fase; rehab ilitar las consecuencias de la enfermed ad.Los protocolos incluyen la nmina de tareas que resulta pertinenteejecutar para alcanzar los objetivos clnicos establecidos.

Protocolo para la fase de atencin en pacientes sanosTareas en el consultorio o sede de atencin alternativa: Enseanza de higiene bucal Asesoramiento diettico para regular la frecuencia del consumo de carbohidratos Ap licacin profesional de fluoruros de alta concentracin Ap licacin de selladores.Indicaciones para el autocuidado de l paciente: Higiene bucal con pastas dentales con fluoruros o enjuagatorios fluorados Citacin semestral para mantenimiento Ingesta de fluoruros segn la edad y la concentrac in de l fluoruro en el agua o en la sal.

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PRECONC 0 [ I ] AEn pacientes sanos, p ero don de estn presen tes do s factores de riesgocariognico (por ejemplo, ms de 200.000 UFC de S.mutansen salivay mala higienebucal),pued e adicionarse una nica aplicacindebarniz o gel de clorhexidina concentrado.

Protocolo para la fase de mantenimiento en pacientes sanos cada 6 meses)Tareas en el consultorio o sede de atencin alternativa: Refuerzo de la enseanza de higiene buca l Refuerzo del asesoramiento diettico Ap licacin profesional de fluoruros de alta concentracin.Indicaciones para el autocuidad o del paciente: Higiene bucal con pastas dentales con fluoruros o enjuagatorios fluorados Citacin semestral para mantenimiento Ingesta de fluoruros segn la edad y la concen tracin de l fluoru ro en el agua o en la sal.

Protocolo para la fase d atencin en pacientes con alta vulnerabilidad alascariesTareas en el consultorio o sede de atencin alternativa: Enseanza de higiene buc al Inactivacin de caries Asesoramiento diettico para regular la frecuencia del consumo de carbohidratos Indicacin de sustitutos Aplica cin profesional de fluoruros de alta concentracin Aplicacin de selladores Restauraciones preventivas y convencionales.Indicaciones para el autocuidad o del paciente: Higiene bucal co n pastas dentales con fluoruros o enjuagatorios fluorado s Citacin trimestral para mantenimiento Aplicacin adicional de fluoruros (FF Aa M% durante 40 das) Ingesta de fluoru ros segn la edad y la concentracin del fluoru ro en el agua o en la sal.

Protocolo parala fase de mantenimientofipaciente con alta vulnerabilidad ais,caris;5^|

Tareas en el consultorio o sede de atencin alternativa: Control de remine ralizacin o detencin de lesiones Refuerzo de la enseanza de higiene bucal Refuerzo del asesoramiento diettico Ap licacin profesional de fluoruros de alta concen tracin.

Indicaciones para el autocuidad o del paciente: Higiene buca l con pastas dentales con fluoruros o enjuagatorios fluorad os Citacin trimestral para mantenimiento Ingesta de fluoruro s segn la edad y la concentracin del fluoru ro en el agua o en la sal.

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PRECONC I ) |T | AProtocolo 2 para la fase de aten cin en pacientes con alta vu lnerabilidad a las cariesTareas en el consu ltorio o sede de atencin alternativa: Enseanza de higiene bucal Inactivacin de caries Asesoramiento diettico para regular la frecuencia del consumo de carbohidratos Indicacin de sustitutos Aplica cin profesional de fluoruros de alta concentracin Aplica cin de selladores Restauraciones preventivas y convencionales.Indicaciones para el autocuidado del paciente : Higiene bucal con pastas dentales con fluoruros o enjuagatorios fluorados Citacin trimestral para mantenimiento Indicac in de goma de mascar con xilito l (4 diarios) Ingesta de fluoruros segn la edad y la concentracin del fluoru ro en el agua o en la sal.

i Protdcl 2 pra jjf a^ TO|;(ad 3 msese mientras ' w i ^ , n ^ ' ) * ^ ^ ^ ^ ^ ^ V w ' ^ ' ^ ^ l ? - ? ; j ^ i j M S C W t ^ :Ji* | :Sl ; f ;vSp ; ;y | Tareas en el consu ltorio o sede de atencin alternativa: Control de remineralizacin o detencin de lesiones Refuerzo de la enseanza de higiene bucal

Refuerzo del asesoramiento diettico Aplicac in profesional de fluoruros de alta concentracin.Indicaciones para el autocuidado del paciente: Higiene bucal con pastas dentales con fluoruros o enjuagatorios fluorados Citacin trimestral para mantenimiento Control del uso de goma de mascar con xilito l Ingesta de fluoruros segn la edad y la concentrac in de l fluoruro en el agua o en la sal.

; . l ^^p lp :3^^ra ' la - fasdatere i^^Tareas en el consultorio o sede de atencin alternativa: Enseanza de higiene bucal Inactivacin de caries Asesoramiento diettico para regular la frecuencia del consumo de carbohidratos Indicacin de sustitutos Ap licacin profesional m ltiple de fluoruros de alta concentracin ap licacin mensual durante 3meses de FNa al 5% Ap licacin de selladores Restauraciones preventivas y convencionales.

Indicaciones para el autocuidado del paciente: Higiene bucal con pastas dentales o enjuagatorios fluorados Citacin semestral para mantenimiento Ingesta de fluoruros segn la edad y la concen tracin del fluo ruro en el agua o en la sal.

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PRECONC 0 [T l A [Protocolo 3;parlafasedemantenimiento en pacientescon altavulnerabilidadal scaries. *; cd,6meses);, .// r ; :}c ./. :y.K>'''-' . ' . - ' . ; . .''.'.''. ''. .- };' ' :/ '' V

Tareasen el consultorio o sede de atencinalternativa: Controlde remineralizacin o detencinde lesiones Refuerzode laenseanzade higiene bucal Refuerzodelasesoramiento diettico. Aplicacin profesionalde fluoruros de alta concentracin.Indicaciones para el autocuidado de lpaciente: Higienebucalcon pastasdentales co n fluoruros oenjuagatorios fluorados Citacin semestralpara mantenimiento Ingesta de fluorurossegn laedady laconcentracinde lfluoruroen el agua o en lasal.

gPrptoli^fparaljafareid^atencineh^pac

Tareasen el consultorio o sede de atencinalternativa: Diagnstico de salivacomplementario para ladeterminacin del riesgo de caries,requisitopara laindicacin del rgimen antisptico a aplicar(nicasemestralo mltiple trimestral) Enseanza de higiene bucal Inactivacin de caries Asesoramientodiettico pararegular lafrecuencia delconsumo de carbohidratos Indicacin de sustitutos Aplicacin profesionalde fluoruros de altaconcentracin Aplicacin de selladores Restauracionespreventivasyconvencionales Aplicacin nicao mltiplede barniz de clorhexidina concentrada 1o 10%).Indicaciones parael autocuidado de lpaciente: Higienebucalcon pastasdentalesconfluorurosoenjuagatoriosfluorados Citacinsemestralo trimestralpara monitoreo mediante diagnstico de salivaymantenimiento segn riesgo Ingesta de fluorurossegn laedad y laconcentracinde lfluoruro en el aguao en lasal.

\Prtoto4?paradlase r ritenimirttoinpd^

Tareasen el consultorio o sede de atencinalternativa: Diagnstico de saliva complementario para ladeterminacin del riesgo de caries Refuerzode laenseanza de higienebucal Refuerzodelasesoramiento diettico Aplicacin profesional de fluorurosde altaconcentracin Aplicacin nica semestralde barniz de clorhexidina concentrada al1o 10 % durante 18 meseso mltiple trimestral,durante 24 meses,segnel riesgoestablecido.Indicaciones para el autocuidado delpaciente: Higienebucalcon pastas dentales con fluoruroso enjuagatorios fluorados Citacinsemestralotrimestral para mantenimiento Ingesta de fluoruros segn laedad y laconcentracin delfluoruroen el agua oen lasal.

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PRECONC T ) |T ] A :Protocolosespeciales adicionales paraembarazadasomadrescon altavulnerabilidad lacaries destinado icbntrirlaprimoinfeccin con S; ut nsenelnio ''w >;.;'.-;;V:::..*V ';v.r;.;'i-I.'.'. ;. ::: :;.:}'''* ''''

Cepillado co ngelde clorhexidina yfluorurode sodio(al 0,3 y0,2% respectivamente) durante 15 dascada mes entre los 6 y 18 mesesde vida delbeb. Enjuagatorio co n clorhexidina al 0,12 % durante 10 dastodos los mesesentre los6 y 18 mesesde vidadelbeb. Enjuagatorio co n clorhexidina al 0,12 % durante 10 dascadames a partirdel2 trimestre delembarazo hasta el 6 mes de vida de lbeb.

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A U T O E Y A L U A C I O N S I N C L A V E D E C O R R E C C I N

E je rc i c io I . R e a l i c e i a s i g u i e n t e a c t iv i d a d :En este tem debern ser analizadas tres publicaciones:1 . Anderso M H . 1 9 9 1 . Treating den tal caries as an infectious disea-s e . Oper Dent 16: 21-28.La traduccin se incluye como parte de este m d ulo.2 . Frencken J, Songpaisan Y ,Phantuvanit P , Pilot T .1994. An atrau-matic restorative treatm ent (ART) technique: Evalua tion after oneyear.IntDent] 4 4 : 460-464.3 . Na dan ovsk y P, Sheiham A. 1995. Relative contribution of d entalservices to the changes in caries leveis of 12-years-old children in18 indu strialized countries in the 1970s and early 1980s. Commu-nity Dent OralEpidemial23: 331-339.Para la evaluacin deber leer dos de los tres trabajos y enviar unresumen de 200 palabras sobre cada uno de ellos, adem s de u n p rrafo de no m s de 1 0 0 palabras acerca de cmo s e vincula cada trabajo con su prop ia prctica o una p ropuesta de su potencial aplicacin.

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R E F E R E N C I A S B I B L I O G R F I C A S

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A N E X O . T R A T A M IE N T O D E L A C A R IE S D E N T A LC O M O E N F E R M E D A D I N F E C C I O S A *

M . H . A n d e r s o n , M . P. M o l v a r y L . V . P o w e l lI n t r o d u c c i n

La caries dental ha sido parte d e la circunstancia humana desde que elhom bre evolucioncomoespecie (Keene, 1981). Cien aos atrs, M iller(1890) demostr que la caries dental era una enfermedad de origenbacteriano.Pocodespus,Black trat de talladam ente l apatologa de lacaries.En 1908 afirm: El divorcio entre la prctica denta l y los estudios sobre la patologa de la caries dental que existi en el pasad o esuna anom ala en la ciencia que no d ebe continuar. Esto encierra la aparente tendencia a convertir simplemente a los dentistas en mecnicos .Ahora contamos conl o s materiales ym todos para diagnosticar ycontrolar la caries dental como soaba Black. Este artculo p resenta argumentos para el diagnstico y el tratamiento de la caries dental comoenfermedad infecciosa.

H i s t o r i aM o d e l o c o n v e n c io n a l

La caries den tal se consider una enfermed ad causad a po r bacteriasdesde 1890, cuando la microbiologa mdica era una ciencia en desarrollo y Miller (1890) presen t la teora qu imiopa rasitaria del dete rioro dental. E l concepto fundamental de su trabajo era que las bacteriasorales que poblaban la saliva eran responsables de la caries den tal. AMiller se le debe mucha de la taxonoma original sobre los organismos de la cavidad bucal. Antes de sus investigaciones, muy pocosestudio sos h aban exam inado la flora de la cavidad b ucal. Se estabandesarrollando importantes modelos sobre las relaciones causales enlas enfermed ades bacterianas en l o s laboratorios de RobertKoch,donde Miller realiz parte de su trabajo. Koch formul sus postulados.

* Traduccin: Mara Laura Raffo.

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PRECONC 0 I H Aque delinean lo s pasos necesarios para dem ostrar una relacin de causay efecto entre un agente patgeno sospechoso y una enfermedad.Miller aplic esa ltima palabra de las tcnicas de su tiempo a susinvestigaciones. Sin embargo, como no dispona de nuestra tecnologa actual, Miller se equivoc en algun as observaciones imp ortan tesque hoy damos por descontadas. Principalmente ignoraba que la cavidad bucal aloja muchos ecosistemas microbianos diferentes. Nopoda saber que las bacterias que pueblan las fosas y fisuras son ecolgicam ente distinta s que las de la placa bacteriana sobre las su perficies bucal y lingual, y que tambin eran diferentes de las qu e p rosp eran en el sulcus gingival o la bolsa pe riodon tal. Por lo tanto, s up us oque todas las bacterias orales eran patolgicas. Las consecuencias deesa presuncin d ieron forma a nuestro mode lo convencional de tratamiento odontolgico.Las hiptesis que resultan d e supon er que tod as l a s bacterias de laplaca y po r ende las bacterias orales son patolgicas, son las siguientes (Loesche, 1982):1. El diagnstico no es necesario, puesto que todo el m un d o tieneplaca y toda placa es patolgica.2 . La totalidad de la poblacin debe ser tratada, ya que en todas las

personas se forma placa.3 . El tratamien to tender a eliminar la placa y debe ser continu o, yaque la placa se forma con tinuamen te. Esto se hace rec om end and oa nue stros pacientes que se cepillen y s e pasen e l hilo m s seguido.4 . El fracaso es culpa del pacien te, ya que la aparicin de un a carieses evidencia palpable de que el paciente no elimin la placa deldiente.El resultado de esta filosofa de tratamiento es nuestro modelo quirrgico de la odontologa. Segn este modelo, los odontlogos restaurad ores qu eda n relegados al papel de artesano s/tcnico s, al revsde lo que haba esperado Black. Los dentistas reparan el da o causado por el proceso de la enfermedad lo mejor que pueden, pero sonincapaces de imped ir que ese proceso contine.

H i p t e s i s e s p e c f i c a d e p l a c aEn los ltim os 25 aos, una nueva filosofa que com pite con la ante rior es la hiptesis especfica de placa (Loesche, 1976). Esta hiptesisestablece que solo un nm ero limitado de los organismos d e la placadental cau san el proceso de enfermedad. Los dem s no son pa tolgic o s . Las consecuencias de esta hiptesis dan lugar a un co njunto desup uesto s d iferentes y opuestos a los antes vigentes:1. El diagn stico es esencial.

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PRECONC 0 [T I A2 . Solo se han de tratar pacientes de riesgo, en virtud de m anifestaciones clnicas de infeccin.3 . El tratam iento se dirige a la reduccin oeliminacin de los agentespatgen os solamente y cesa en ese punto teraputico.4 . El fracaso es culpa del dentista, pues se debe a una falla en el diagnstico de la infeccin.Este es un m odelo m dico ms que quirrgico, de atencin odontolgica. Al odontlogo le compete la restauracin opo rtuna de las zonasenfermas y la eliminacin de la infeccin causante d e las caries.

B a c t e r i a s a s o c i a d a s c o n l a c a r i e s d e n t a lDado que el diagnstico de la infeccin es esencial en este modelo,necesitamos saber cules de los ms de 200 organismos orales soncausa de esta enfermedad. Muchos estudios revelaron que dos de losprincipales organismos responsables de la caries huma na son las especies de Streptococcus mutans y diversas especies de lactobacilos(De Stoppelaar, van H oute y Backer Dirks, 1 9 6 9 ; Loesche, 1 9 7 6 ; Loes-che y Straffon, 1979; Carlsson, Grahnen y Jonsson, 1975; Keene yShklair, 1974). Clark (1924) fue el primero en identificar al S. mutansen las caries de sus pacientes londinenses. Alrededor de 3 6 aos despus,Fitzgerald y Keyes (1960) dem ostraron que este organism o eraun agente patgeno infeccioso capaz de produ cir caries en hms ters.Durante este experimento, verificaron que el S.mutanssatisface lospostulados de Koch como agente cariognico en los hmsters. Mstarde, la M arina de los Estados Unidos exam in a sus reclutas pa raprecisar sus niveles de S.mutansy la presencia o ausencia de caries(Shklair, Keene y Cullen, 1974). Encontraron que , en gene ral, los reclutas con niveles bajos o inexistentes de S.mutansno presentabancaries. Los que tenan ttulos elevados en su saliva mostraban altosndices de caries. Datos longitudinales dem uestran que las poblaciones de S . mutansaum entan an tes de la deteccin de caries (Loesche yStraffon, 1979).

Varios investigadores dem ostraron que los S .mutansno se encuentran en los nios predentados (Carlsson e t al, 1 9 7 0 ; Catalanotto e t al,1 9 7 4 ; Berkow itz, Jordn y W hite, 1975). Sin embargo, hacia los cincoaos,los S . mutansse encuentran en aproxim adam ente la mitad de lapoblacin (Carlssonet al,1925). Berkowitz y Jordn (1975), a travsde serotipos, demostraron que los nios infectados posean el mism omicroorganismo que sus m adres. Van Hou te y Green (1974) encontraron que era necesario un nivel crtico de S .mutanspara que se produjese infeccin endobucal. Kohler y Bratthall (1978) demostraron entonces que era p osible transm itir este nivel crtico de S.mutansde lamadre al hijo por medio de una cuchara. Adems, encontraron quelos nios libres de caries tenan en general menos que 10.000 unida-

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PRECONC 0 U ] Ades formadoras de colonias, UF C/m l de saliva (UFC /ml es ei n m ero de colonias bacterianas q ue crecen en o sobre un me dio nu tritivoapropiad o por unidad de volumen).El anlisis de estos y otros muchos estudios de laboratorio y estudiosinvivollev a la conclusin universalm ente aceptada d e q ue, enlos seres hu manos, la caries e s una infeccin bacteriana, cau sada prin cipalmente por S.mutans, yque puede transmitirse dentro de las familias por intercambio salival.Los lactobacilos tambin ha n sido asociados con caries den tal (En-righ t, Friesell y Threscher, 1 9 3 2 ; Jay e t al,1936). Pueden encontrarseen pacientes con caries. Los primeros intentos d e basar el tratam ientoen la identificacin de este organismo en la saliva no fueron exitososen g eneral, porque los lactobacilos parecieron ser organismos cariosos secun dario s. No poseen los tenaces mecanism os de fijacin de losS.mutanspara iniciar en forma efectiva el proceso carioso. Sin embarg o, una vez establecido el proceso carioso el medio se vu elve cido y propicio al crecimiento d e los lactobacilos. Las pru eba s p ara de tectar lactobacilos pueden mostrar que hay actividad de cariespresen te, pero, por lo general, no predicen el proceso carioso (Loes-c h e , 1982).

D e t e c c i n d e la s in f e c c i o n e s p o r S . m u f cm sLgicamente, entonces, hay una necesidad desaber,cundo una infeccin por S . mutansha ocurrido y su magnitud (s i es que los nivelesde infeccin afectan anuestro tratamien to). AforUmadam ente, el avance del proceso cariognico desde la infeccin hasta la cavitacin llevasu tiempo. En las caries de fosas y fisuras lleva desde 6 meses hastams de 3 aos para avanzar de la infeccin a la cavitacin (Feathers-tone, 1990). La cavitacin de las superficies lisas requiere m s tiem poy puede promediar entre los 5 y 6 aos (Berkey et al, 1989). Por lotanto, hay tiempo para determinar la presencia o recurrencia de lainfeccin.El nivel de infeccin es impo rtante . Una infeccin de3.000UFC /mi de saliva de S.mutanses necesaria para colonizar fosas y fisuras,dad a u na m orfologa ad ecuada (Svanberg y Loesche,1977).Un nivelde 45.000 U FC /m l p ued e establecer una infeccin en una superficielisa (van H oute y Green, 1974). Si bien es tas cifras n o son absolu tas,sirven de gu a para el tratamiento teraputico d e una infeccin por S.mutans.Es importante reconocer que un nivel de 10.000 UFC/ml esaltam ente significativo en un paciente al que solo le quedan tres dient e s . No es significativo en una boca com pleta con 28 o 32 pie zas yselladores colocados.Hay pruebas que pueden realizarse en el consultorio para detectar y cuantificar la presencia y m agnitud de un a infeccin p or S.mutans.En los Estados U nidos, Carie Screen S. M. Q . O . Butler, Chicago,

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PRECONC I ) \J \ A111. 60630) ofrece esta prueba de m edio de cultivo selectivo. Discrimina siete niveles de S.mutansen saliva entre 10.000, 50.000, 100.000,250.000,500.000,1.000.000 U FC /m l. Esta p rueb a posee una sensibilidad relativamente baja (verdaderos positivos) pero una especificidadrelativamente alta (verdaderos negativos); por co nsiguiente, es pobrepara predecir quin tend r lesiones cariosas debidas a la sola presencia de S.m utans. Sin embargo, es buena para predecir bajos nivelesde caries con bajos recuen tos de S.m utans.Por lo tanto, para aprovechar al mxim o esta prueb a, solo debera efectuarse en pacientes consusceptibilidad demostrada a las caries. Esta susceptibilidad puedehallarse en su historia anterior, o, en el caso de los nio s, en la historiade su familia. El diagnstico tambin d ebe realizarse m edian te e l examen clnico norm al. Los pacientes con caries activas tienen una infeccin. No tiene sen tido evaluarlos bacteriolgicamente m ientras esaslesiones permanecen sin ser tratadas, a menos que se est buscandoinformacin de base pa ra la ficha o realizar inves tigaciones .

T r a t a m i e n t oUna vez que el paciente susceptible a caries fue identificado comoportad or de un nivel odontopatolgico de S . mutans,debe ser tratadopor la infeccin. Una poltica de tratamiento debera abarcar los elementos requeridos para el tratamiento de una infeccin bacterianacualquiera. La mayora de las infecciones bacterianas se tratan en elcorto plazo en forma intensiva y hasta un final teraputico (Loesche,1982).Un ejemplo sera la neum ona bacteriana. La infeccin se trataintensivamente con dosis apropiadamente elevadas de antibiticospara eliminar el agente patgeno y permitir que las defensas del organismo se hagan cargo. La infeccin se trata hasta un punto finalteraputico. Cuando el organismo causal ha sido derrotado, el tratamiento se interrumpe. El rgimen de tratamiento para el S. mutansdebera seguir el mism o m odelo. En el caso de las caries, no deberamos utilizar antibiticos que podran necesitarse ms adelante paratratar una infeccin que ponga en peligro la vida del paciente. Sinem bargo, s pod em os usar antimicrobianos y principios bacteriolgicos slidos para controlar y derrotar la infeccin por S.mutans.

R e s t a u r a c i o n e sE lprimer pasoen el tratamiento de la infeccin es restaurar las lesiones de caries existentes que han pene trado en la dentina . La no eliminacin de los focos de infeccin podra conducir a una verdadera su-perinfeccin con S. mutans (Loesche, 1982). El principio de esteargum ento es que el tratamiento con antimicrobianos previo a la restauracin solo afectara a lafloranorm al superficial. Entonces , las bacterias residentes en las zonas protegidas, por ejemplo las lesiones d e

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PRECONC 7 ) \J \ Acaries o fosas y fisuras infectadas, se encontraran sin competenciapor la superficie den taria. Los organismos d entro del am biente p rotegido po dra n crecer libremente fuera d e la cavidadypoblar el diente.Los organism os presen tes en lesiones superficiales son susceptibles alsiguiente rgimen teraputico. El tipo de restauracin realizada esimp ortante . Las restauraciones temp orarias par a el control d e cariesdeben ser colocadas en casos de caries ram pan tes con m ltiples lesiones cariosas hasta qu e el S.mutanshaya qued ado reducido a nivelesno cariognicos (Krase, 1988). Esto imp ide que se pueblen los mrge nes de las nuevas restauraciones con S.mutansy la consiguien te recidiva de caries. Cuand oelnm ero de lesiones es pequ eo, lo indicadoes efectuar las restauraciones finales. Estas deben aprov echar la aplicacin intracoronaria de fluoruro o de materiales restauradores anti-cariognicos aprop iados. Se reducir as la probabilidad de la supe rvivencia de los organismos al proceso restaurador.

S e l l a d o r e sEZsegundo paso, efectuado simultneamente con el proceso restaurador del primer paso, es la aplicacin de selladores de fosas y fisuras.En la denticin p erm anen te estos deben aplicarse en los mo lares,ya que los premolares no experimentan caries con asiduidad (Arthury Swango,1987).Sin em bargo, cada paciente es distinto y la presen tacin morfolgicayla historia d e caries delospremolares deben tenerse en cuenta para determinar si deben ser sellados. En la denticinprimaria y mixta los molares temporarios deben sellarse, si correspo nd e de acu erdo con el mismo criterio m orfolgico. Los selladorespueden aplicarse efectivamente en las fosas y fisuras dudosas y ensitios con caries inicial (Hand elman,1982;Elderton,1985;Consejo deSalud y Planificacin de la Salud Odontolgica, Consejo d e M ateriales,Instrumentos y Equipam iento O dontolgicos, 1987; Consejo deInvestigacin Odontolgica, 1985).Losorganismos odontolgicos atrapado s bajo u n sellador disminuirn en nmero y permanecern inactivos durante todoeltiempo que dure su enterramiento (Hand elman,W ashburn y Wopperer, 1976).La aplicacin d elosselladores de fosas y fisuras com pleta la eliminacin de los nichos ecolgicos protegido s del S.mutans.Ntese queun a ap licacin de sellador d e fosas y fisuras tambin elimina la consideracin del criterio diagnstico de las3.000UFC /ml de S.mutans,po rqu e las fosas y fisuras ya no pod rn ser infectadas. Aho ra po demo s dedicarnos a las superficies lisas dond e el organismo es m s vu lnerable. El tratamiento puede enfocarse ahora solamente a los pacientesquehan dem ostrado falta d e resistenciaaeste organismo (cariesprevias) y que tienen50.000 oms UFC /ml deS.mutans 50.000UFC /mi es el pu nto de diagnstico m s cercano de la prueba Carie ScreenSM al nivel de 43.000 UFC/ml necesario para establecer una infeccin de superficie lisa).

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PRECONC 0 [T I AC l o r h e x i d i n a

Eltercer pasodel trata m iento es el ataque inicial de la infeccin porS.mutans.Esto comienza con el uso del antimicrobiano clorhexidina por un corto perodo. El antimicrobiano clorhexidina es sumamente efectivo contra la infeccin por S.mutans(von der Fehr, Loey T heilade,1970;Z ickert, Emilson y K rasse,1982).Siman tenemos elconcepto de un tratamiento intensivo de corta d uracin con un a finalidad teraputica, debe prescribirse al paciente una botella de 16onzas [0,45 kg] de en juagatorio de clorhexidina. La droga se adm inistra de a1/2 onza [14 g] para u n enjuagatorio de 30 segun dos porla ma anaypor la noche 8das ). Si el paciente se queja del gu sto dela droga po r la m aan a, debe prescribrsele en cambio un rgimende 1/2 onza por las noches dura nte16d as. El flujo salival dis m inu ye casi a 0 du ran te la noche, y la concentracin de la droga perm anece alta hasta la m aan a.La razn d e la efectividad de la clorhexidina es su carga qu mica.La clorhexidina es una biguanida fuertemente catinica. Dado quecasi todas las superficies de la cavidad b ucal son de carga negativa , lacarga positiva de la droga hace que esta se adhiera a la mayo ra d e lassuperficies intraorales (Gjermo, Bonesvoll y Rolla,1976;Rolla, 1974).Esta adherencia le da sustantividad a la droga (Bonesvoll, Lokken yRolla, 1974). La sustantivid ad es la capacidad de ma ntener un agenteen contacto con un organismo d ura nteeltiempo suficiente com o paramataroinhibirelorganismo. La droga m antiene su actividad bac tericida por aproximadam ente6horas en el perodo de vigilia, y du ran tetodo el sueo. Un rgimen de 16 das suprimir la infeccin de S.mutansdebajo de 10.000 U FC /m l, lmite ms bajo de sensitividad deltest Carie Screen (Cote y Anderson, 1990). El mecanismo de muertepropuesto para esta droga es su efecto sobre la membrana celular(Hennessey, 1977). En concentraciones bactericidas precipitara lasprotenas d e la mem brana celular. La clula se encontrara entoncesincapacitada de m anten er su balance electroltico y m orira.Sieste esel nico tratamiento brindado, la supresin de los S.mutansdurarentre 12 y 26 sem anas (Emilson, Lindquist y W ennerholm, 1987).Estos datos sobre caries yS.mutansderivan de estudios europeosen losque esta d rogaseutiliza ms am pliamente y con mayo r acep tacin que en los Estados Unid os, pas don de la clorhexidina est a probada para el tratamiento de la gingivitis. En Europa, en los ltimos 30aos la clorhexidina ha demostrado una excelente eficacia y seguridad . La seguridad teratognica y carcinognica fue conven ientemente dem ostrada en poblaciones animales y hum ana s (Ru shton, 1977).Com o la absorcin intestinal d e la clorhexidina es pobre , la dosis letalpara el50%de la poblacin (LD 50) pa ra esta droga est estim ada enlos 2.000 m g /k g peso corporal (Case, 1977). Esto significa que u n ni ode 50 kg de p eso d ebe ingerir 10 botellas de 16 onzas [4,5 kg] en u ntiempo reducido para alcanzar una probabilidad de muerte 50/50.

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PRECONC 0 [T l ACon 1 1 % de alcohol etlico, oprueba-22, es sum am ente difcil qu e estehecho ocurra. Al finalizar el rgimen de 1 6 das, el clnico deb e seg uircon los prximos dos pasos en el tratamiento de la infeccin por S.mutans.

C h i c le s c o n x i li t o lElcuarto paso consiste en la prescripcin de goma de mascar conXilitol para los pacien tes que desean mascar chicle para con trolar s uscaries. Esta goma no solo demuestra sus propiedades no cariogni-c a s , sino que en realidad p arece ser anticariognica (Scheininet al.,1975).El xilitol es u n azcarpentac arbon ado (5C) que es sustrato nofermentable para los S.mutans(Makinen et a l . 1985). Es un azcarnorm alme nte e ncontrada en la va d e las pentosas del ciclo de K rebsen los seres hu m an os. Tiene un gusto tan placentero como la sacarosay a los nios les atrae. Sus prop iedad es anticariognicas ha n sido claramente demostradas en los estudios con azcares en Turku I-XXI(Scheinin e tal,1975).Estas prue bas long itudinales realizadas en Finlandia, no solo demuestran la reduccin de las destrucciones, sinotambin verdaderas remisiones de lesiones incipientes (Scheinineta l . 1975). Un efecto negativo se demostr in vivosobre los S.mutans(Loesche e tal, 1984).La verda dera causa de la reduccin de la poblacin de S.mutanses motivo d e especulacin. La esencia d e tod os losargumentos es que el S.mutanspierde su ventaja com petitiva en laecologa cu and o se lo expon e a cantidades adecua das d e xilitol. Esteefecto s e mantiene incluso con la ingesta simultnea de sacarosa (Scheininet al, 1975). La sustitucin total y la alteracin completa de ladieta no es necesaria ni recom endable. Ad em s, los chicles con xilitolestimulan la remineralizacin de lesiones de caries incipientes. El chicle produ ce u n incremento del flujo salival y la saliva es u na solucinremineralizante maravillosa. Xylifresh g um , distribuido en los Estados Unidos po r Leaf I n c . (Bannockbum,111.60015) e s la misma gomade mascar que se utiliz en los estudios de Turku. El protocolo delchicle es el de m ascar dos trozos de la goma tres veces po r da du ran te 5 m inutos p ara u n e xperim ento con el chicle. Una exposicin m enor red ucir en forma significativa su eficacia (Isokangas e t a l . 1988).S i a los pacientes les gusta este chicle, puede n seguir ma scndo lo todoel tiempo que quieran.

E n j u a g a t o r i o s f l u o r a d o sE lquinto paso e s la administracin d e enjuagatorios fluorados de v entadirecta y el uso de un dentfrico fluorado aceptado por la AsociacinDental Americana (ADA). Los enjuagatorios fluorados se dan al finalizar el rgimen de 16 das de clorhexidina yjun to con los chicles d exilitol. El flor tiene tres mecanismos bsicos de accin en la caries:

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PRECONC 0 U l Afacilita la remineralizacin ai inclinar la ecuacin desm ineralizacin-remineralizacin hacia la remineralizacin; forma cristales de carbonato cidorresistentes durante el proceso de remineralizacin (Fea-therstone,1989),y e s un p ode roso agente bactericida pa ra el S .mutansy otros organismos acidog nicos. S e debe instruir a los pacientes en eluso d e enjuagatorios d e venta directa ad em s de los dentfricos fluo-rado s, al me nos dos veces por da, sepa rado del cepillado. La presencia del ion fluoruro con la solucin sa turad a con xilitol, remine ralizar lesiones inc ipientes de caries (Rekola, 1986).

P r ue b a s b a c t e r io l g i c a sE lsexto pasodel tratamiento es la primera consulta d e mon itoreo luego de la terapia antimicrobiana. Esta cita debe concertarse para despus de tres meses del final de la terapia. Deben realizarse pruebasbacteriolgicas y verificarse la integ ridad de los selladores de fosas yfisuras. Si los pacientes no poseen niveles detectables de S.mutansenla saliva, ya es tiempo de realizar las restauraciones definitivas, de locontrario, hay que volver atrs para efectuar una cura teraputica.

R e s t a u r a c i n d e f i n i t i v aElsptimoyltimo paso es, solo para los casos de caries rampantes,la restauracin definitiva de las lesiones de caries restaurad as p rovisoriame nte. El material de restauracin deb e elegirse c uidad osam ent e . Los materiales y cementos q ue liberan flor y las aplicaciones in-tracoronarias de fluoruros son particularmente efectivos en laprevencin de recidivas de caries. Algunos p reparado s de amalgamainhiben el crecimiento de los S.mutans.

M o n i t o r e o El mo nitoreo completa el rgimen de tratam iento. Los pacientes q uecontinan ma scando chicles con xilitol tend rn una baja recurrenciade caries. De manera semejante, los que siguen hacindose buchesdos veces por da con los enjuagatorios fluorados de venta directa,continuarn sup rimiendo los S.mutansa la vez que remineralizarnreas previamente desm ineralizad as (Featherstone, 1989).L a primera consulta de control debe realizarseseismeses despus decompletado el tratamiento an timicrobiano. E l monitoreo consiste en:

1) determinacin del nivel de S. mutans;2) examen clnico y reparacin de selladores de fosas y fisuras deficientes, y3) tratamiento de fluoruros po r el profesional.

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PRECONC 0 [T I AEl monitoreo es importante porque, si fallara alguno de los sella-dores,normalmente lo hace dentro de los primeros seis meses. Los

controles posteriores deben hacerse a intervalos de seis m eses y consistirn en l o s mismo s protocolos que el control de los tresmeses. S i la: infeccin recurriese, el clnico vuelve a controlarla con la clorhexidi-na, el xilitol y el rgimen de fluoruros.

C o n c l u s i o n e sLa incorporacin de los preceptos del modelo mdico del control delas infecciones a la prctica odontolgica de todos los das es sencilla,prctica y sum am ente beneficiosa para nue stros pacientes. Tenemosla tecnologa para diagnosticar y controlar la caries dental en nuestros pacien tes. Pod em os identificar a los pacientes de riesgo y co ntrolar sus infecciones. Podemo s ser lo s curadores que Blackso,al igualque artesanos y tcnicos superiores. Si usted encuentra estas ideasestimulantes, solo necesita comenzar a imaginar la aplicacin delmo delo mdico a sus pacientes periodo ntales.

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PRECONC Q [T l AR e fe r e n c ia s b i b l io g r f ic a s d e l a n e x o

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SU M ULO

Programaspreventivos comunitariosngela rgentieriNoem ordoniRaquelDono



Curso MU Odontologa preventivaContenido

DiagnsticoMdulo r n de enfermedadespor placa bacterianaSubmdulo A Diagnstico e interpretacin diagnosticade caries dentalSubmdulo /K Diagnstico de enfermedades gingivales

Mdulo 2 Medidas preventivas

Mdulo 3 Programas preventivos

SubmduloSubmduloSubmduloSubmdulo

/ l \ Control de la infeccin y de la reinfeccin/ A Fluoruros en la cariognesisA Racionalizacin del consumo de hidratosde carbono/ A Control de los surcos profundos

Submdulo / l \ Programas prevent ivos individuales> Submdulo /2\ Programas preventivos comunitarios

Submdulo / 3 \ Educacin para la salud



Objetivo del curso (ljDisear, apl icar y evaluar e l componente prevent ivo de la a tencinintegral de la salud bucal adoptando el enfoque de riesgo biolgicorefer ido a l as enferm edad es preva len tes .

Objet ivo de l mdulo 3Fundamentar , d i sear y eva luar programas de a tenc in c l n ica indi vidu a l con fuerte com pon ente prevent ivo y pro gram as masivos basados en la evidencia cientfica.

Objet ivo de l submdulo AOb jetivo general:Ident i f icar y fundamentar la apl icacin de las medidas prevent ivasmasivas .Objetivos especficos:1. Ident if icar y fun da m enta r la apl icacin de las m ed id as m asiv asde fluoracin.2. Reconocer el im pac to en la salud buca l del us o de pasta s den tales.3. Describir las caracters t icas genera les del t ra tam iento resta ura t ivoa t raumt ico.



D I A G R A M A D E L C O N T E N I D O

1 . Medidaspreventivasmasivas defluoracin

IntroduccinFluoracin de las aguas de consumo

>F luoracin de la salFluoracin delazcarFluoracin de la leche

2 . Estado actual deluso de pastasdentales

IntroduccinEfectos en la placa y la salivaEfectos en el esm alte y la d en tinaEfectos en las caries de razEstudios epidemiolgicosEstudios en poblaciones infantilesHipersen sibilidad a las pas tasfluoradas

3 . Tratamiento restaurativo atraumtico



M E D I D A S P R E V E N T I V A S M A S I V A S DE F L U O R A C I O NAngela Argentieri

. .O b j e t i v o e s p e c fic o N 0 1 . Id e n t i f i c a r y f u n d a m e n t a r ,:la a p l ic a c i n d e la s m e d i d a s m a s iv a s de f l u o r a d n .

1.1 Introduccin

El descubrimiento y la utilizacin de fluoruros en la prevencin y eltratamiento d e la caries dental es uno de los avances ms imp ortantesque ha tenido la odontologa en su desarrollo. Las polticas nacionales de salud deben tener en cuenta dentro de su s acciones la inclusinde medidas preventivas masivas (Knzel, 1993). La OMS reconoceque la caries afecta a ms de 90% de la poblacin y que los serviciosde salud en los pases en desarrollo no alcanzanacub rir las necesidades de sus habitantes, por lo tanto recomienda el uso de algun a m edida m asiva de fluoracin.La OPS ha propuesto cambios en las polticas de salud bucal delos pases en desarrollo pa ra ser imp lemen tados en los aos nov enta.Estos objetivos reg ionales incluyen:

Prom ocin d e reformas en el sector salud bucal para mejorar las cond iciones desalud de las Am ricas.Asistencia tcnica para que los servicios de salud oral sean ms accesibles yefectivos para la poblacin.Las estrategias pa ra lograr e stos objetivos son, entre otras:

Inclusin de me didas epidemiolgicas que favorezcan la reduccin d e la prevalncia de caries, enfermedades periodo ntales y fluorosis dental.Fuerte integracin de los servicios de sa lud bucal a los sistemas locales de salud .Para considerar las medidas a adoptar en grandes poblaciones, debetenerse en cuenta:

los estudios epidemiolgicos realizados en com unidade s con o sin m ed idasm asivas de fluoracin, los estudios efectuados en los distintos estadios de las piezas den tarias, y el efecto produc ido por el aban don o de estas m edid as.

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PRECONC ( T ) [ T l A1 .2 F l u o r a c i n d e l a s a g u a s d e c o n s u m o

La f luoracin del agua d e co nsu m o consis te en el ajuste co ntr ola do dela conc entracin de f luoruro en el agu a com un al, a f in de log rar un areduccin impor tante de car ies .Una d e las gra nd es venta jas d e es ta m edid a es que no requ iere d eles fuerzo responsable de cada uno de los par t ic ipantes , s ino que laspe r sonas de una com unid ad la r eciben de una m anera pas iva .M u r r a y et a l . (1991) ana liz los resu ltado s de 113 est ud ios realiz ados en 23 pases , de los cuales 66 fueron h echo s en d ientes pr i m ar io sy 86 en d ientes perm an en tes . La reduccin del porcenta je de ca r ies endientes pr im ar ios fue d e 40-49% y en perm ane ntes d e 50-59%.1 . 2 . 1 H i s t o r i a d e la f l u o r a c i n

La OMS divide la his toria de la f luoracin en cuatro grandes etapas:1) Fase de hallazgos cl nicos2) Fase epidemiolgica3) Fase de dem ostrac in4) Fase de transferencia tecnolgica.Fase de hallazgos clnicosSe desarroll entre 1901 y 1933. Los estudios realizados por Me Kay(en su prctica privada) y por Black (univers i tar ios) mostraron que elf luoruro presente natura lmente en las aguas de consumo era e l res ponsable de la marcada d isminucin de car ies en n ios .Fase ep idemiolgicaEsta fase se desarro ll en tre los aos 1933 y 1945 y se ca rac teriz po rla verificacin de la relacin entre los niveles de fluoruros en el aguay la reduccin de caries .Se concluy que los niveles ptimos de f luoruros es taban aproxim ad am en te en 1 pp m . Es tud ios pos ter iores hal laron qu e exis t a u nare lac in entre el c l ima y e l con sum o de ag ua. As surg i la reco m endac in de f luorar las ag ua s con una con centrac in entre 0,7 y 1,2 pa rtes por mi l ln , seg n la temp erat ura d iar ia de la com un ida d e n la q uese aplicara el programa.El pr im er es tu dio se rea l iz en Gran Rapids (Michigan) d on de seaa di 1,0 m g F/ l ; los s i tios de contro l fueron M uske gon qu e posea0,1 m g F/ l y Au rora I l l inois con 1,2 mg F /l (control posit iv o).Fase de demostracinEl tercer pe ro do o curr i en tre los aos 1945 y 1954. Ento nces se c om para ron los resu l tad os mdic os y odonto lgicos de Grand R ap ids conlos de M uskego n .

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PRECONC 0 \J\ AComo es lgico, las comparaciones exigan una serie de parmetros comun es de aceptacin ineludib le. De spus d e 1 5 aos de obser

vac in, las reducc iones en la incidencia de caries oscilaron entre 47,9y 63,2%.En 1946 se realiz un estud io en Evanston (Illinois) do nde se aadi 1,0 m g F /l y se eligi como co mu nidad control a Oak Park ( 0 , 1 mgF / l ) . En este estudio la reducc in de caries de los nio s oscil entre49 y 74,5%,en relacin inversa con su e dad. Esta etapa finaliz con lafluoracin de M ichigan.Fase de transferencia tecnolgicaEl cuarto y ltimo perodo com enz en 1950 y contina an . Este seha caracterizado por el esfuerzo de implem entar en todos los EstadosUnidos y en el mu ndo esta medida masiva. En este proyecto han participado y participan organizaciones gubername ntales y no gubernamentales.

1 .2 .2 C o s t o s d e l a f lu o r a c i nLos costos de la fluoracin de aguas para beber son mnimos y prcticamente no modifican las tarifas mensuales de mantenimiento delservicio. La inversin inicial es la may or, ya que inc luye la instalaciny la adquisicin de equipamiento. Tcnicamente no hay diferenciasentre ajustar el nivel de fluoruros en el agua y ajustar el nivel de hipo -clorito.Cu anto m ayor es la poblacin beneficiada, m enor es el costo proporcional. En efecto, se trata de u na me dida de aplicacin masiva conuna ptima relacin costo- beneficio ( 1 :50). Su costo para AmricaLatina se calcula en U $ S 1 5 persona/ao . S i se simplificara la tecnologa em pleada po dra descender a $10 p ers on a/a o , lo que la convierte en una medida econmica a la vez q ue es segura y fcil de llevar acabo. Existen estudios que demuestran que $100.000 invertidos enfluoracin de agua previenen 500.000 cavid ades.

1 .2 . 3 R e c o m e n d a c io n e s y re q u i s i to s p a r a l a f l u o r a c i nEn 1 9 9 4 , el comit de expertos de la OM S afirm respecto de la fluoracin de las aguas q u e : los primeros estudios que demostraron reduccin de caries po r efecto de las aguas d e consumo aparecieron en 1930y que son ciertos los estudios qu e han aparecido en estos ltimo s 40aos en diferentes p ases . En efecto, don de la prevalncia de carieses ms alta, la reduccin tam bin lo es.A partir de 1967 la OPS recom end a los pases en de sarrollo queimp lantar an los program as de fluoracin h aciend o uso de la tecnologa convencional aplicada en los EstadosUnidos. A la vez recomendque cada pas emplee las sales que en l se produzcan.

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PR ON (l) [T I ALa seleccin d e un sistema de fluoracin del agua de pe nd e d e varios factores, en general los ms importantes son:

el comp uesto de fluoruro a usarse el volum en de agua a tratar el tipo de tratamiento que se da al agua la calidad de la operacin el ma ntenimien to.Por otro lado existen, ciertos requerim ientos pa ra que esta aplicacinjustifique su u so. Entre ellos:

un alto o m ode rado ndice de caries en la com unidad don de se va aplicar lafluoracin o indicios de que la caries est au me ntand o en la poblacin; indicadores bsicos de que el pas est en condiciones econmicas para realizarlo y que posee tecnologa aprop iada; red de agua potable que llegue a un gran nm ero de la poblacin; certeza de que el agua q ue consume la poblacin es bastante aceptable en loreferido a su composicin qumica y pureza ; comp romiso del pas o ciudad d e que la sal fluorada que se utilizar ser decalidad aceptable; existencia de personal capacitado que se ocupar del ma ntenim iento y el bue nuso del sistema; com prom iso respecto de la existencia de fondos suficientes para la instalacininicial y puesta en m archa.

Esta medida debe ser llevada a cabo en acuerdo con las autoridadesdel pas, si se quiere establecer un programa de mantenimiento queasegure el financiamiento de los equipos, el sum inistro d e sustanciasqumicas y la dosificacin para m antener u n nivel ptimo d e ion F enel agua.Para planificar un program a d e fluoracin se deben ten er en cu enta los siguientes factores: contenido natura l de ion flor en el agua; de acuerdo con el servicio meteorolgico nacional, obtencin de la tem per aturamed ia d e la zona de los ltimos cinco aos; datos sobre el caudal de agu a, el tratamiento de potabilizacin y la presi n.

1.3Fluoracin de la salLos efectos benficos de la sal fluorada han sido bien estudiados enHun gr a, p or Toth (1970,1971,1974), en Colom bia (Meja et al, 1976),

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PRECONC 1 ) [T | Ay en Suiza por Marthaler e a/. (1978,1988) y Wespi (1961,1971). Losestudios,encontraron reducciones de cariesque,en algunos casos, erans

curso i odontología preventiva. módulo 3 medidas y programas preventivos

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