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Curso básico de formación en Nefrología Pediátrica

Enuresis y trastornos miccionales en la infancia

Marta Fernández Fernández: Unidad de Nefrología Pediátrica. Complejo Asistencial Universitario. León

Objetivos docentes

Conocer la fisiología de la micción.

Conocer la terminología aplicable a los síntomas del tracto urinario inferior.

Evaluación del niño con enuresis.

Ser capaz de recomendar pautas generales y comenzar tratamiento de primera línea en niños con enuresis

Conocer motivos de derivación a atención especializada en niños con enuresis

Conocer cuadros que pueden causar alteración del patrón miccional normal.

Índice

Anatomía y funcionamiento del tracto urinario inferior

Definición de los síntomas del tracto urinario inferior

Criterios de diagnóstico y epidemiología de la enuresis

Clasificación de la enuresis

Fisiopatología de la enuresis

Evaluación inicial del niño con enuresis

Tratamiento de la enuresis

Criterios de derivación a atención especializada del niño con enuresis

Otros trastornos miccionales frecuentes en la infancia

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Anatomía y funcionamiento del tracto urinario inferior

La vejiga urinaria es un órgano cavitario seromuscular cuya anatomía funcional1, de forma simplificada, consta de:

Detrusor: capa muscular lisa que forma el cuerpo de la vejiga.

Trígono: capa muscular lisa formada por la prolongación de las fibras del detrusor adoptando una disposición semejante al diafragma de una cámara fotográfica que al tensarse se cierra.

Esfinter externo: fibras musculares estriadas que forman el diafragma urogenital, que al contraerse, detiene el flujo urinario.

En la inervación vesical y uretral participan tanto el sistema nervioso somático, como el vegetativo simpático (originado en los segmentos torácicos y lumbares) y parasimpático (cuyas fibras parten de segmentos craneales y sacros).

Receptores nerviosos vesicouretrales

Tipo de receptores Localización Efecto de su activación

Colinérgicos Detrusor Contracción del detrusor

Esfínter estriado externo Contracción del esfínter estriado externo

α-adrenérgicos Trígono y cuello vesical Cierre del cuello vesical

β-adrenérgicos Detrusor Relajación del detrusor Receptores nerviosos vesicouretrales. Modificado de Gracia Romero J et al.1.

El sistema nervioso somático se caracteriza por un esquema en el que desde una neurona se estimula un músculo por medio de una fibra nerviosa. Sin embargo, el sistema vegetativo parece ser más complejo porque la inervación de la medula espinal no pasa directamente al músculo, sino que las fibras eferentes pasan primero por plexos ganglionares.

Esquema representativo de la inervación del tracto urinario inferior.

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Esta triple inervación actúa de forma sinérgica, siendo modulada por centros medulares y encefálicos de tal forma que la micción (fase de vaciado) y la continencia (fase de llenado) son el resultado de la perfecta coordinación de vejiga y uretra.

Fase de llenado: se produce un aumento de actividad de los nervios pudendo e hipogastrio, lo que se traduce en:

o Inhibición del detrusor con disminución de su tono.

o Activación del trígono con aumento de su resistencia.

o Contracción del esfínter estriado externo.

Durante la fase de llenado, el tamaño vesical puede aumentar enormemente sin apenas aumento de la presión intravesical (adaptabilidad vesical).

Esquema representativo de la fase de llenado vesical.

Fase de vaciado: cuando la vejiga alcanza su máxima capacidad, la sensación de distensión es transmitida al córtex frontal. Si las circunstancias sociales son adecuadas, la señal se traslada a los núcleos pontinos, donde se encuentra el centro regulador de la micción que una vez estimulado, produce:

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o Activación de neuronas parasimpáticas: contracción del detrusor.

o Inhibición del sistema nervioso simpático: relajación del cuello vesical y dilatación de la uretra, facilitando el paso de orina a una baja presión.

o Apertura del esfínter estriado externo.

Esquema representativo de la fase de vaciado vesical.

El control de la micción se lleva a cabo mediante mecanismos neurológicos complejos que suponen una gran elaboración, de ahí que su control aparezca tardíamente. El proceso también se ve influenciado por factores educacionales, psicológicos y hereditarios2.

Durante el primer año de vida: la vejiga evacúa su contenido unas 20 veces al día sin intervención del control cortical. Las micciones ocurren no solo al llegar a la máxima capacidad vesical, sino también en respuesta a estímulos sensoriales externos.

A partir del primer año: se produce una disminución del número de micciones, desarrollándose las primeras sensaciones de llenado vesical.

Entre los dos y los tres años: fase de transición en la que la continencia se mantiene por contracción voluntaria de la musculatura esfinteriana.

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Entre los tres y los cinco años: se completa la maduración de los centros corticales y el aprendizaje del control voluntario de la micción, pudiendo interrumpir e inhibir la micción con cualquier grado de repleción vesical y mantener la continencia durante el sueño.

La secuencia de adquisición del control vesical e intestinal suele ser: 1) control intestinal nocturno, 2) control intestinal diurno, 3) control vesical diurno y 4) control vesical nocturno.

La capacidad vesical esperada (CVE) puede calcularse en niños de 4-12 años con la fórmula:

CVE (ml) = (edad en años + 1) × 30.

En mayores de 12 años, la CVE estimada es de 390 ml.

Definición de los síntomas relacionados con el tracto urinario inferior

La Sociedad Internacional de la Continencia en niños (ICCS) ha realizado una estandarización de la terminología de los síntomas del tracto urinario inferior con el objetivo de unificar definiciones en publicaciones y en la atención al paciente. Presentamos a continuación algunas de las más comunes3.

Los síntomas se clasifican de acuerdo a su relación con la fase de llenado o vaciado vesical.

Síntomas de llenado

Frecuencia miccional: está aumentada cuando el niño realiza ocho o más micciones al día de forma reiterada, y disminuida cuando ocurre en menos de tres ocasiones al día.

Urgencia: es la experiencia repentina e inesperada de una necesidad inmediata de orinar.

Incontinencia: se refiere a la fuga no controlada de orina, que puede ser continua o intermitente. Si es continua suele asociarse a malformaciones congénitas o a daño iatrogénico del esfínter externo (este término es aplicable a niños de cualquier edad, ya que incluso los niños más pequeños permanecen secos entre micciones).

Enuresis: incontinencia urinaria intermitente durante el sueño.

Nocturia: situación en la que el niño despierta por la noche por la necesidad de orinar. Es frecuente en escolares y no indica alteración funcional per se.

Síntomas de vaciamiento

Hesitación (retardo miccional): dificultad para iniciar la micción o si el niño tiene que esperar un tiempo considerable antes del inicio de la misma.

Esfuerzo: aplicación de presión abdominal por el niño para iniciar y mantener la micción. Síntoma relevante a cualquier edad.

Chorro miccional débil: sería la expulsión observada de orina con una fuerza débil.

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Intermitencia: evacuación de la orina en varias ráfagas discretas en lugar de un chorro continuo. Es un patrón fisiológico normal en niños menores de tres años, siempre que no se acompañe de esfuerzo.

Otros síntomas

Maniobras de retención: estrategias que utilizan los niños de forma consciente o no para posponer la micción o suprimir la urgencia. Incluyen cruzar las piernas, ponerse de puntillas o en cuclillas con una mano o el talón presionando el periné.

Sensación de vaciado incompleto: relevante en adolescentes que pueden reconocer estos síntomas.

Goteo posmiccional: los niños refieren escapes involuntarios de orina inmediatamente después de acabar la micción. Puede estar asociado a siringocele en el varón y reflujo vaginal en la niña, situación debida a la entrada de orina hacia la vagina durante la micción que puede ocurrir en niñas que ya han alcanzado el control vesical. Refieren incontinencia urinaria de cantidad moderada que ocurre siempre en los diez minutos posteriores a la realización de una micción normal y no se asocia a otros síntomas del tracto urinario inferior.

Disuria: incomodidad o quemazón durante la micción. Al inicio de la micción puede sugerir origen uretral y al final de la micción una alteración vesical.

Enuresis. Criterios diagnósticos y epidemiología

La ICCS define la enuresis como incontinencia urinaria intermitente durante el sueño. Para su diagnóstico, y siguiendo los criterios de la quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de Desórdenes Mentales y de la Clasificación Internacional de Enfermedades-10 (DSM-5 e ICD-10 respectivamente), es necesario3:

Edad mínima de cinco años.

Frecuencia de escapes: al menos un episodio al mes.

Duración de los síntomas: un mínimo de tres meses.

Además, en función de la frecuencia de los episodios podemos hablar de enuresis frecuente (≥ 4 al mes) o infrecuente (< de 4 al mes)3.

En cuanto a su prevalencia, aproximadamente un 10% de los niños de seis años, un 5% de los de diez años y un 0,5-1% de los adolescentes y adultos presentan enuresis si se establece como criterio la presencia de más de una “noche mojada” al mes4.

La prevalencia es mayor en varones (1,5-2:1) que en mujeres. Esta desigualdad tiende a desaparecer a partir de los 8-10 años6.

De esta forma, en un cupo de 1000 niños en Atención Primaria habría unos 53 niños enuréticos5.

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Prevalencia de enuresis nocturna primaria monosintomática en un cupo de 1000 niños en Atención Primaria. Censo 2001. Fuente: Úbeda Sansano MI et al.5.

Clasificación de la enuresis

Podemos clasificar la enuresis, en función de varios parámetros3:

Atendiendo a la existencia de un periodo previo de continencia en:

o Enuresis primaria: enuresis en un niño que previamente nunca ha permanecido seco durante el sueño por un periodo de al menos seis meses.

o Enuresis secundaria: enuresis en un niño que ha permanecido seco durante el sueño por un periodo continuado de al menos seis meses.

La enuresis suele ser primaria en un 80% de los casos6.

Atendiendo a la existencia o no de síntomas asociados:

o Enuresis monosintomática (EM): enuresis en un niño que no presenta otros síntomas relacionados con el tracto urinario inferior (excluida la nocturia) y sin historia de disfunción vesical.

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o Enuresis no monosintomática (ENM): enuresis en un niño que presenta además síntomas relacionados con el tracto urinario inferior.

Aunque es difícil de establecer, la enuresis será no monosintomática hasta en un 30% de los casos.

Patogenia de la enuresis

Patogénicamente y de forma simplificada, podemos distinguir los siguientes mecanismos en el origen de la enuresis, que pueden estar presentes a la vez en un mismo paciente7,8:

Pacientes que presentan poliuria nocturna: asociada a bajos niveles nocturnos de vasopresina (hormona antidiurética [ADH]) y/o pobre respuesta a la misma con disminución de la osmolalidad urinaria. Se considera poliuria nocturna la emisión durante la noche de una cantidad de orina superior al 130% de la CVE.

Capacidad vesical “pequeña para la edad”: mojan la cama no porque sus vejigas estén llenas, sino debido a que estas tienden a contraerse con volúmenes urinarios menores de lo esperado para la edad. En muchas ocasiones, este grupo de pacientes se solapa con aquellos que presentan hiperactividad del detrusor y enuresis no monosintomática.

Un hecho común a ambos grupos es la alteración del umbral de despertar frente al estímulo que suponen tanto la distensión vesical como las contracciones del detrusor, lo que puede atribuirse a alteración del control cortical o a una supresión paradójica del mismo por sobreestimulación crónica.

Principales mecanismos implicados en la patogenia de la enuresis.

La incapacidad para despertar puede ser atribuida a alteraciones en la regulación cerebral de los centros implicados en el control de la continencia y el despertar. Así el locus coeruleus, un grupo neuronal crucial en el control del despertar, se solapa funcional y anatómicamente con el centro

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pontino de la micción y también presenta conexiones con las células hipotalámicas productoras de vasopresina. Se han encontrado en niños con enuresis anomalías microestructurales y retraso en la maduración de estos circuitos neuronales.

En un estudio de casos y controles comparando niños con enuresis severa refractaria con controles se encontró un mayor número de despertares corticales (sin despertar completo) durante el sueño en aquellos niños con enuresis, en relación con la presencia de contracciones vesicales no inhibidas. Esto sugiere que una sobreestimulación crónica del centro del despertar causaría una supresión paradójica del mismo y la incapacidad para despertar a las señales vesicales (llenado o contracción del detrusor)7.

Además de estos factores, otros implicados en el origen de la enuresis, son:

Influencia genética9:

o La asociación familiar de la enuresis es un hecho bien conocido. Se ha comunicado que el riesgo de padecer enuresis es del 43 o el 77% si uno o los dos padres han padecido enuresis, respectivamente.

o Estudios en gemelos muestran mayor concordancia en monocigotos que en dicigotos y en la población general.

o Del estudio de grandes grupos familiares parece desprenderse la existencia de una herencia autosómica dominante con elevada penetrancia (90%).

o Mediante técnicas de biología molecular se han encontrado cuatro loci genéticos ligados a la presencia de enuresis (cromosomas 8, 12, 13 y 22), sin embargo no se ha hallado hasta ahora asociación genotipo-fenotipo de enuresis.

Factores socioeconómicos y ambientales6,10:

o Mayor frecuencia de enuresis en niños ingresados en instituciones y en delincuentes juveniles.

o Situaciones estresantes en el ámbito familiar como separación de los padres o nacimiento de un hermano pueden precipitar recaídas (enuresis secundaria).

o Nivel socioeconómico: parece afectar más a los niveles socioeconómicos y educacionales bajos.

o Edad de inicio del entrenamiento vesical: el inicio del entrenamiento vesical temprano (15-18 meses) contribuye a la maduración vesical nocturna. La consecución de un control esfinteriano tardío constituye el mayor riesgo para una recaída (enuresis secundaria).

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Evaluación inicial del niño con enuresis

La evaluación inicial del niño enurético11,12 debe incluir la realización de:

Historia clínica.

Exploración física.

Pruebas complementarias.

Historia clínica

Encaminada fundamentalmente a detectar aquellos niños que precisan una evaluación más extensa bien por enuresis debida a patología orgánica o favorecida por la presencia de comorbilidades que puedan jugar un papel importante en la patogenia y/o respuesta al tratamiento.

Además de la recogida habitual de datos de la historia pediátrica, debemos preguntar sobre las características de la enuresis, síntomas relacionados con el tracto urinario inferior y presencia de comorbilidades (tabla).

Datos que debe incluir la historia clínica del niño enurético

Características de la enuresis Síntomas relacionados con el tracto urinario inferior

Presencia de comorbilidades

Edad del niño

Existencia de periodo previo de continencia nocturna de al menos 6 meses

Número de noches mojadas/semana

Número de escapes por noche

Cantidad de orina por micción

Peso del pañal nocturno

Ingesta de líquidos (tipo de líquidos, horario, sed intensa)

Urgencia miccional

Frecuencia miccional

Incontinencia urinaria diurna (intermitente, continua)

Esfuerzo miccional

Características del chorro miccional (débil, entrecortado, en spray)

Dolor miccional

Goteo posmiccional

Hesitación

Maniobras de retención

Antecedente de infección urinaria o malformación de la vía urinaria

Estreñimiento

Encopresis

Desarrollo psicomotor

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

Apneas/ronquido nocturno

Obesidad

Alteraciones psiquiátricas

Objetivos

Clasificación del tipo de enuresis y la gravedad de la misma Detectar niños con polidipsia Establecer mecanismo patogénico principal. Ayuda a elegir tratamiento de primera línea

Detectar a aquellos niños con sospecha de disfunción del tracto urinario inferior, malformaciones de la vía urinaria que precisarán una evaluación más amplia

Detectar la presencia de comorbilidades que pueden indicarnos factores de mala respuesta al tratamiento

Datos que deben recogerse en la historia clínica durante la evaluación inicial del niño con enuresis.

Entre las patologías que pueden cursar con enuresis se encuentran la diabetes mellitus, diabetes insípida nefrogénica y central, hipercalciuria, infección urinaria, afecciones del sistema nervioso central/lumbosacro y patología psiquiátrica.

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Entre las situaciones comórbidas que pueden causar o acompañar a la enuresis, destacan3:

Estreñimiento e incontinencia fecal. Una posible causa para esta asociación es el hecho de que una ampolla rectal llena de heces comprime la vejiga, causando hiperactividad del detrusor. Si el estreñimiento no es tratado primero, puede ser difícil conseguir que el niño se mantenga seco8.

Trastornos del sueño: parasomnias, apnea obstructiva del sueño. La apnea-hipopnea del sueño secundaria a hipertrofia adenoamigdalar puede provocar enuresis por dos mecanismos, uno de ellos la poliuria inducida por el aumento de la presión negativa intratorácica a través del aumento de la secreción de péptido natriurético auricular y segundo por efecto paradójico de la sobreestimulación del centro del despertar por la obstrucción de la vía aérea8.

Alteraciones neuropsiquiátricas: fundamentalmente el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), trastorno oposicionista-desafiante, discapacidad. Ha sido publicada una mayor incidencia de problemas emocionales y conductuales en niños enuréticos; sin embargo, se discute si este papel es causa o consecuencia de la enuresis6. Varios estudios muestran una fuerte asociación entre enuresis y TDAH, sobre todo en el caso de la enuresis no monosintomática. Así, mientras que la incidencia de TDAH en niños escolares es del 3-5%, en niños enuréticos esta incidencia es del 10% en Atención Primaria, aumentando hasta el 30% en los pacientes enuréticos seguidos en centros especializados13.

Obesidad: hasta un 30% de los niños obesos presentan enuresis que es más resistente a tratamiento7.

Infección del tracto urinario, bacteriuria asintomática.

Reflujo vesicoureteral y otras malformaciones de la vía urinaria. Sobre todo aquellas que conllevan obstrucción de la vía urinaria (por ejemplo, válvulas de uretra posterior) en las que secundariamente puede existir daño tubular con poliuria asociada8.

Exploración física

Si bien la exploración física de los niños con enuresis no suele mostrar alteraciones, esta debe incluir toma de peso, talla, presión arterial, examen de la zona genital y de la ropa interior del niño, examen de la zona lumbosacra y examen neurológico básico. Cuando sea aceptado por el niño y sus cuidadores, puede ser útil la realización de un tacto rectal11.

Pruebas complementarias

Sistemático-sedimento urinario: es la única prueba obligada en la evaluación inicial del niño con enuresis. En casos seleccionados puede ser útil la determinación de la calciuria en una muestra aislada12,14.

Elaboración de diario miccional11-12: su realización ayuda a detectar a aquellos niños con enuresis no monosintomática, con polidipsia y a estimar el grado de motivación de la familia.

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o Diario frecuencia-volumen: debe incluir un mínimo de dos días, idealmente fines de semana o vacaciones. El parámetro más importante es el volumen miccional máximo, que se define como el mayor volumen orinado por el niño en una micción aislada excluyendo la primera micción de la mañana. Este volumen se considera normal cuando se encuentra entre el 65 y el 150% de la capacidad vesical esperada.

o Diario de enuresis: debe incluir datos de siete días consecutivos sobre la hora de acostarse y levantarse, la presencia de nocturia, el peso del pañal nocturno, el volumen de la primera micción de la mañana y el número de noches secas/mojadas. Idealmente también debe incluir datos sobre el hábito intestinal.

En esta tabla se muestran los datos de la historia clínica y exploración física y su interpretación.

Hallazgos patológicos en la evaluación inicial del niño enurético

Patología que debe descartarse

Leucocituria Infección urinaria

Glucosuria Diabetes mellitus (comprobar glucemia inmediatamente), tubulopatía

Proteinuria Nefropatía

Retraso ponderoestatural Enfermedad crónica

Polidipsia Diabetes insípida nefrogénica o central, diabetes mellitus

Alteraciones cutáneas lumbosacras Espina bífida, lipomas o angiomas

Alteraciones en genitales Hipospadias, abuso sexual

Facies adenoidea Apnea obstructiva del sueño

Palpación de heces en fosa iliaca izquierda

Estreñimiento

Alteración del chorro miccional Micción disfuncional, vejiga neurógena

Incontinencia urinaria continua Malformación urológica

Volumen miccional máximo menor del 45% de la capacidad vesical esperada

Disfunción miccional

Alteraciones en la evaluación inicial del niño con enuresis y su interpretación.

Ecografía de las vías urinarias3: su realización no es obligada en el caso de enuresis monosintomática, aunque puede ser de utilidad ante la presencia de síntomas asociados del tracto urinario inferior. Los parámetros más importantes a valorar serán:

o Grosor de la pared vesical: puede ser medido con la vejiga llena o vacía. No existen datos de normalidad para niños. El engrosamiento de la pared vesical sugiere disfunción del tracto urinario inferior de largo tiempo de evolución.

o Distensión rectal: hay evidencia de que el tamaño del recto puede usarse como marcador de estreñimiento. Un diámetro rectal superior a 3 cm se correlaciona con la presencia de impactación fecal.

o Medición del residuo posmiccional: debe realizarse partiendo de una vejiga moderadamente replecionada que contenga entre el 50-115% de su capacidad esperada e inmediatamente después de la micción (tras menos de 5 minutos). La

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presencia de una cantidad significativa de orina residual tras la micción puede estar asociada entre otras causas a un vaciamiento insuficiente. Se considera residuo posmiccional significativo:

En niños de 4-6 años:

‐ Una determinación mayor de 30 ml o del 21% de la CVE.

‐ Varias determinaciones mayores de 20 ml o del 10% de la CVE.

En niños de 7-12 años:

‐ Una determinación mayor de 20 ml o del 15% de la CVE.

‐ Varias determinaciones mayores de 10 ml o del 6% de la CVE.

Tratamiento de la enuresis: consideraciones generales

Aunque la tasa de remisión espontánea de la enuresis es de un 15% anual, la enuresis es una condición que debe ser tratada, ya que puede producir6,8,11:

Alteración de la vida social del niño.

Alteración de su percepción de calidad de vida y su autoestima.

Alteración de la dinámica familiar.

Aumento del gasto económico familiar (pañales, lavandería).

Puede persistir en la vida adulta.

Unas recomendaciones terapéuticas generales deben ofrecerse a todos los niños enuréticos, incluso a aquellos menores de cinco años. Un tratamiento activo de la misma no es preciso en la mayoría de los niños menores de seis años. Un retraso moderado del aprendizaje no contraindica el tratamiento12.

Las situaciones comórbidas deben ser tratadas previa o concomitantemente a la enuresis, ya que en muchos casos la corrección de las mismas puede corregir la enuresis y por otro lado su presencia puede ser causa de fracaso del tratamiento4.

Según la definición de la ICCS, la enuresis no monosintomática consiste en dos desórdenes diferentes: enuresis nocturna y disfunción del tracto urinario inferior4. Estos pacientes son más resistentes a terapia y en ellos el tratamiento de la enuresis no debe abordarse hasta que no se hayan resuelto los síntomas relacionados con el tracto urinario inferior y por tanto la enuresis no monosintomática se haya convertido en monosintomática11.

Tratamiento escalonado de la enuresis monosintomática

Uroterapia3,15

Se denomina así al conjunto de medidas no farmacológicas ni quirúrgicas para el tratamiento de la enuresis. Entre otras se encuentran:

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Informar a la familia y al niño del funcionamiento normal del tracto urinario inferior y la patogenia de la enuresis.

Informar de que la enuresis es una condición frecuente de la que ni ellos ni el niño son culpables.

Recomendar la realización de un calendario de noches secas/mojadas.

Instaurar unos hábitos miccionales adecuados. Aconsejar orinar regularmente durante el día y siempre al levantarse y antes de acostarse.

El niño debe tener una postura adecuada para orinar. Algunos niños pueden necesitar adaptadores para un adecuado apoyo de los pies y caderas. En niñas es recomendable una suficiente abducción de la cadera para relajar el suelo pélvico.

Disminuir la ingesta de líquidos en la última hora de la tarde. Aporte libre de líquidos durante el día.

Puede premiarse al niño por seguir las recomendaciones anteriores, Es decir, premiarle por aquello que él puede controlar (rellenar calendario, seguir horario regular de micciones, etc.) y no por aquello que escapa a su control (número de noches secas).

Está contraindicado reomendar interrumpir el chorro miccional durante la micción, así como alargar el tiempo entre micciones.

Si la enuresis persiste tras la instauración de las medidas anteriores, los dos tratamientos que pueden usarse como primera línea son la alarma de enuresis y la desmopresina.

Diferentes factores deben tenerse en cuenta a la hora de elegir uno u otro:

Mecanismo patogénico principal.

Grado de motivación del niño y su familia: elegir alarma solo si hay una alta motivación.

Necesidad de éxito en un corto plazo de tiempo o para situaciones especiales (por ejemplo, dormir fuera de casa): desmopresina.

Frecuencia de “noches mojadas”: alarma si hay una elevada frecuencia.

Tramo de la noche en la que se produce la enuresis:

o Si los escapes ocurren en la primera parte de la noche: elegir desmopresina.

o Si ocurren en cualquier momento: elegir alarma.

Si fracasa el tratamiento elegido como primera opción (alarma frente a desmopresina), la otra opción (desmopresina frente a alarma) debe ofrecerse.

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Es importante recordar que el hecho de que una terapia no haya sido eficaz en el pasado no significa que no pueda serlo en el momento actual, por lo que se recomienda realizar nuevos intentos con desmopresina y alarma12.

Elección de primera línea de tratamiento (desmopresina o alarma) según mecanismo patogénico principal (poliuria nocturna frente a hiperactividad nocturna del detrusor)

Capacidad vesical (volumen miccional máximo diario)

Poliuria nocturna Opción recomendada

Normal No Alarma o desmopresina

Disminuida No Alarma

Normal Sí Desmopresina

Disminuida Sí Alarma + desmopresina

Algoritmo del tratamiento inicial de la enuresis con uroterapia (modificado de la referencia 11).

Alarma de enuresis7,12,15

Se trata de dispositivos que emiten una señal acústica cuando el sensor colocado en la ropa interior se humedece.

Los padres deben ayudar al niño a despertar cuando la alarma suena si este no la oye. Tras ello el niño finalizará la micción en el baño, aseará la cama y recolocará la alarma. Los padres deben asistirle para asegurarse de que no se da la vuelta en la cama y continúa durmiendo.

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Debe informarse al niño y su familia de que la respuesta no es inmediata y hasta entonces, puede despertar al niño y al resto de la familia más de una vez por noche. Por ello, es un tratamiento que solo debe hacerse en familias altamente motivadas.

La tasa inicial de respuesta varía entre el 50-80% y con una baja tasa de recaída.

La evaluación inicial de la respuesta al tratamiento debe hacerse tras cuatro semanas. Si después de tres meses de tratamiento no hay respuesta, debe valorarse la posibilidad de suspenderlo, aunque si hay respuesta parcial y el niño desea continuar el tratamiento puede hacerse.

La alarma debe usarse a diario. El tratamiento continuará hasta que el niño permanezca seco durante 14 noches seguidas.

El éxito es mayor si una vez alcanzada una buena respuesta, se realiza un sobreentrenamiento (instruir al niño para que beba una cantidad extra de líquidos en la hora previa a acostarse).

Si permanece seco después de un mes de sobreentrenamiento, la alarma puede retirarse.

Algoritmo de tratamiento con alarma en la enuresis monosintomática5,11,15,16.

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Desmopresina7,11,12,17

Análogo sintético de la hormona antidiurética natural (ADH). Su mecanismo principal de acción es disminuir el volumen urinario aumentando la reabsorción de agua en los túbulos colectores renales. También parece tener efectos a nivel del sistema nervioso central (SNC).

Acción de la hormona antidiurética en los túbulos colectores renales. La ADH se une a su receptor en la membrana basal promoviendo la inserción en la membrana apical de canales para la reabsorción de agua.

Aproximadamente un tercio de los niños tratados responden completamente, otro tercio lo hacen de forma parcial mientras dura el tratamiento. Un tercio son no respondedores.

La tasa de recaída es elevada al suspenderlo y solo entre el 20-40% se mantienen secos tras la finalización del tratamiento. Una duración del tratamiento de al menos tres meses parece tener mayor tasa de éxito a largo plazo.

Fármaco seguro, pero debido al riesgo de hiponatremia dilucional si se combina con excesiva ingesta líquida, se recomienda limitar el consumo de líquidos a 200 ml desde una hora antes hasta ocho horas después de su administración.

La presentación recomendada son los liofilizados bucodispersables administrados una hora antes de acostarse (la dosis habitual es de 120-240 μg, no estando influenciada por el peso o la edad del niño). Puede elegirse comenzar con la dosis más alta y disminuirla si hay buena respuesta, o la opción contraria.

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La retirada estructurada del fármaco, espaciando el intervalo de administración pero manteniendo la dosis que ha sido eficaz en el control de los síntomas, reduce la tasa de recaídas frente a la suspensión brusca del mismo.

Algoritmo de tratamiento con desmopresina en la enuresis monosintomática7,12,15.

Es muy importante limitar la ingesta nocturna de líquidos durante el tratamiento con desmopresina, siendo preferible no administrar el tratamiento en caso de incumplimiento de esta medida o en presencia de vómitos por procesos intercurrentes

Anticolinérgicos4,7,12

No se consideran tratamiento de primera línea en el caso de enuresis monosintomática.

Su mecanismo de acción principal es suprimir la hiperactividad del detrusor, la cual es más frecuente en la enuresis no monosintomática pero puede estar presente incluso en niños con enuresis monosintomática.

Ya que el efecto buscado es disminuir la hiperactividad del detrusor, antes de iniciar tratamiento farmacológico es importante instaurar medidas no farmacológicas para alcanzar este objetivo, como sería establecer un horario regular de micciones y tratar el estreñimiento.

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Además debe excluirse la presencia de residuo posmiccional significativo, micción disfuncional o frecuencia miccional baja, para lo cual será necesario la realización de ecografía abdominal, uroflujometría y recogida de un diario miccional.

En el tratamiento de la enuresis monosintomática, la monoterapia con anticolinérgicos suele tener escasa eficacia, aumentando la misma cuando se combinan con otros tratamientos como desmopresina, alarma o imipramina, sobre todo en caso de enuresis no monosintomática.

Entre sus efectos secundarios están el estreñimiento, la disminución de la salivación y la posibilidad de infección urinaria por aumento del residuo posmiccional, por lo que los padres deben conocer los síntomas para poder detectarla de manera precoz.

Imipramina12,15

La imipramina es un antidepresivo tricíclico con probada eficacia en el tratamiento de la enuresis.

Entre sus efectos secundarios se encuentra la cardiotoxicidad, por lo que no debe prescribirse en pacientes con historia de síncope o palpitaciones o si existen antecedentes familiares de muerte súbita, síndrome de QT largo o arritmias. Los padres deben guardar esta medicación bajo llave para evitar una sobredosificación.

Otros efectos secundarios son insomnio, cambios de humor o náuseas.

Si el tratamiento con imipramina tiene éxito, deben programarse periodos de descanso para evitar el desarrollo de tolerancia.

Su efecto suele verse ya en el primer mes de tratamiento. Cuando la respuesta a la imipramina es parcial, puede añadirse tratamiento con desmopresina.

Debido a sus efectos secundarios potencialmente graves, su uso queda restringido a casos resistentes a tratamiento y debe realizarse en centros con experiencia, existiendo nuevos fármacos con mejor perfil de seguridad.

Valoración del éxito del tratamiento

Para valorar el éxito del tratamiento3 consideraremos:

Éxito inicial:

o No respuesta: disminución de menos del 50% de los episodios.

o Respuesta parcial: disminución de los episodios del 50-99%.

o Respuesta completa: disminución del 100% de los episodios.

Éxito a largo plazo:

20

o Recaída: reaparición de más de un síntoma al mes.

o Éxito continuado: no hay recaída en seis meses después de la interrupción del tratamiento.

o Éxito completo: no hay recaída en dos años tras la interrupción del tratamiento.

La causa más frecuente de fracaso de tratamiento es el diagnóstico incorrecto de enuresis monosintomática frente a enuresis no monosintomática. Otras posibles causas son la falta de adherencia al tratamiento, la realización incorrecta del mismo y la presencia de comorbilidades11.

Por ello, en un niño resistente al tratamiento de primera línea debemos obtener una buena historia clínica haciendo hincapié en la existencia de síntomas diurnos, la realización de un diario miccional si este no se ha hecho con anterioridad y detectar comorbilidades. También parece prudente la realización de una ecografía abdominal con medición del grosor de la pared vesical (cuyo engrosamiento puede indicar la presencia de una hiperactividad del detrusor vesical) y del diámetro rectal.

Derivación a Atención Especializada

Deben derivarse para valoración en Atención Especializada:

Niños con enuresis debida a patología orgánica7: precisarán tratamiento específico de su patología de base.

Fracaso del tratamiento de primera línea: aunque alguno de ellos presentan realmente enuresis monosintomática, muchos de estos niños tendrán enuresis no monosintomática y precisarán evaluaciones más extensas: la primera de ellas será la realización de un diario miccional si este no se ha realizado previamente. También parece prudente la realización de una ecografía abdominal con medición del grosor de la pared vesical (cuyo engrosamiento puede indicar la presencia de una hiperactividad del detrusor vesical) y del diámetro rectal12.

Valorar en casos de enuresis no monosintomática11: se ha documentado que el 15-30% de los niños enuréticos presentan incontinencia urinaria diurna, y probablemente muchos más presentarán al menos síntomas sutiles en relación con otros trastornos miccionales como hiperactividad vesical o alteraciones del vaciado vesical (micción disfuncional)4. Estos trastornos miccionales pueden presentarse también sin enuresis.

Trastornos miccionales frecuentes en la infancia

Vejiga hiperactiva16

Cuadro clínico caracterizado por urgencia, acompañada habitualmente de aumento de la frecuencia miccional. Puede existir incontinencia urinaria intermitente y el niño tiende a realizar maniobras de retención. Con frecuencia, coexiste estreñimiento.

En muchos casos, los síntomas pueden enmascararse si la ingesta líquida es escasa. Por ello, si existe sospecha clínica debe realizarse un diario miccional tras asegurar una ingesta hídrica adecuada (25-30 ml/kg/día).

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El origen se encuentra en la presencia de contracciones no inhibidas del detrusor vesical durante la fase de llenado.

Por definición, la micción es normal con relajación completa del suelo pélvico, flujo urinario normal y ausencia de residuo postmiccional.

La vejiga hiperactiva es unos de los trastornos miccionales más frecuentes, cuyo diagnóstico se basa en la sospecha clínica y en la recogida de un diario miccional, no siendo preciso realizar otros estudios urodinámicos habitualmente, aunque sí una ecografía para confirmar la ausencia de orina residual.

El tratamiento inicial serán las medidas de uroterapia. En caso de no respuesta, están indicados los fármacos anticolinérgicos.

En caso de sospecha de vejiga hiperactiva que no responde a tratamiento adecuado con uroterapia estándar y anticolinérgicos debe sospecharse la presencia de una disfunción de vaciado y enviar a Atención Especializada.

Disfunción de vaciado vesical

Hasta un 4-32% de los pacientes con incontinencia urinaria presentan una micción disfuncional (entendiendo esta como la que afecta a la fase de vaciado vesical)4,18.

Se define como la hiperactividad de la musculatura del suelo pélvico y/o cuello vesical durante la micción. Al aumentar la presión en el tracto de salida vesical, la contracción del detrusor se inhibe, lo que da lugar a un vaciamiento incompleto.

La disfunción miccional puede pasar desapercibida para los padres y en ocasiones no es posible detectarla mediante la historia clínica.

Para su diagnóstico se requieren estudios que no están disponibles en los centros de Atención Primaria, como la medición del volumen residual posmiccional y la realización de uroflujometrías con electromiografía de los músculos perineales.

La presencia de residuo posmiccional es un indicador de disinergia del esfínter uretral externo, disinergia del esfínter uretral interno, disinergia combinada de ambos y/o hipoactividad del detrusor.

La identificación exacta del mecanismo subyacente a la disfunción miccional es crítica para establecer un tratamiento adecuado.

En aquellos casos en los que exista disinergia del esfínter externo, se ha utilizado con éxito el tratamiento mediante Biofeedback y toxina botulínica A.

En la disinergia del esfínter uretral interno, el tratamiento indicado serían los α-bloqueantes.

La existencia de hipoactividad del detrusor, puede ser la evolución final de una disfunción miccional y es en muchas ocasiones una situación frustrante ya que no existen actualmente tratamientos farmacológicos para ella. El tratamiento estándar es la realización de sondajes evacuadores intermitentes.

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Algoritmo resumen de la evaluación y tratamiento de la enuresis en la infancia.

Puntos clave

El control de la micción se lleva a cabo por mecanismos neurológicos complejos, por lo que su adquisición es tardía.

Es importante conocer la terminología de los síntomas referidos al tracto urinario inferior.

La enuresis es una condición prevalente en la infancia que, sin un tratamiento adecuado, sobre todo si es grave, puede persistir en la edad adulta.

Los principales mecanismos fisiopatológicos actualmente implicados en la génesis de la enuresis son la existencia de poliuria nocturna, la disminución de la capacidad vesical y la alteración de los mecanismos del despertar.

La evaluación inicial del niño enurético solamente precisa de una historia clínica detallada encaminada a descartar patología orgánica y las comorbilidades subyacentes y la realización de un sistemático urinario.

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El tratamiento inicial de la enuresis debe incluir información sobre el normal funcionamiento del tracto urinario inferior y establecer unos hábitos miccionales y de ingesta líquida adecuados.

Si existen situaciones comórbidas (estreñimiento, TDAH), estas deben ser tratadas en primer lugar.

Si lo anterior no es suficiente, los dos tratamientos de primera línea son la alarma y la desmopresina. La elección de uno u otro dependerá del mecanismo patogénico principal y de las preferencias del niño y su familia.

La causa más frecuente de fracaso de tratamiento de primera línea es el diagnóstico incorrecto de enuresis monosintomática en lugar de enuresis no monosintomática.

En caso de enuresis no monosintomática o patología orgánica como causa de la enuresis, el niño debe remitirse a Atención Especializada.

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