curs3.doc (1) orto
DESCRIPTION
bfktTRANSCRIPT
Coafa Rotatorie
Supraspinatus
Infraspinatus
Subscapularis
Teres Minor
Ruptura coafei rotatorii simptomatologie
-durere in umar + fata externa a bratelor,apare in repaus si la miscare-accentuata de imbracat,pieptanat,ridicarea greutatilor-mobilitatea activa / pasiva usor limitata-durere in punctul subacromial-Rx->normala sau calcifieri ale tendoanelor-evolutie:-ameliorare-agravare->umar dureros,hiperalgic,umar blocat,umar pseudoparalitic
Fracturile diafizare humerale
Localizare: intre insertia pectoralului mare si o linie orizontala aflat a la 5 cm proximal de interlinia articulara
Mecanism de producere
cel mai frecvent indirect
prin inflexiunea sau torsionarea brutala a bratului (fractura spiroida, 3 fragmente)
prin caderi pe mana, pe cot
Simptomatologie
durere si impotenta functionala totala tumefactie, echimoza, deformare "in crosa" crepitatii osoase mobilitate anormala leziunea n.radial -; mana "in gat de lebada"/ mana "cazuta radiala"
Evaluarea clinica :
durere in punct fix
tumefactia locala si echimoza tardiva
mobilitate anormala a bratului
crepitatii osoase in focarul de fractura
Obligatorie explorarea n. radial din punct de vedere motor si senzitiv
prognostic relativ bun in lipsa complicatiilor consolidare in 2-3 luni
complicatii imediate: - leziuni vasculare (a.si vv.brahiale) - leziuni nervoase (n.radial, mai rar n.median sau cubital) - deschidere - luxatii asociate - interpozitii musculoaponevrotice - sindrom compartimental
complicatii tardive:
intarziere de consolidare - pseudartroza - consolidari vicioase; bine tolerate daca prezinta
sub 3 cm scurtare sub 30 angulare varus (mai redus la pacienti slabi)
sub 20 angulare anterioara sau posterioara
sub 15 decalaj
-redori articulare
- osteite
Tratamentul
de electie este ORTOPEDIC: fracturile fara deplasare sau cu mica delasare: - imobilizare cu atela gipsata humeropalmara "in U, cu epolet" - schimbarea atelei la 3-4 saptamani cu un gips articulat sau cu orteza functionala Sarmiento fracturile cu deplasare: - reducere blanda, sub anestezie, prin tractiune combinata cu corectia angularii si decalajului - imobilizare cu atela gipsata humeropalmara "in U, cu epolet"; gipsotomii de corectie; - aparat de atarnare Caldwell - schimbarea atelei/ gipsului circular la 3-4 saptamani cu un gips articulat sau cu orteza functionala Sarmiento
Indicatiile tratamentului chirurgical
complicatii (sindrom compartimental, deschidere, leziuni vasculonervoase, fracturi ale cotului) esec al tratamentului conservativ politraumatizati Suspiciunea unui sindrom compartimental impune fasciotomia multicompartimentala pentru a preveni retractia ischemica Volkmann.
Metode de osteosinteza utilizate in fracturile humerusului diafizar: placa cu suruburi tije centromedulare simple sau blocate tije elastice Ender, tije Rush
Fracturile paletei humerale
Epidemiologie frecvente la copil (decolari epifizare) mai rare la adult
Anatomie patologica fracturi intra/ extraarticulare traseu in T sau in Y defect osos
Etiopatogenie indirect prin hiperflexie/hiperextensie mecanism direct fractura de portiera fracturile epicondililor sunt fracturi parcelare, prin smulgere
Fractura este in relatie cu
pozitia cotului la momentul
suprasolicitarii
Clasificare supracondiliene
supra si intercondilene unicondilene, ale condilului medial sau ale condilului lateral ale epicondililor (intern = epitrohlee si extern) fracturi osteocartilaginoase
Mecanism de producere :
direct mai rar (lovitura in zona cotului)
Indirect frecvent (hiperextensie, hiperflexie sau deviatia laterala a cotului)
Simptomatologie: durere si impotenta functionala variabila antebratul flectat, sprijinit de mana sanatoasa deformarea regiunii - in fracturile supracondiliene diametrul anteroposterior este crescut - in fracturile supra - si intercondiliene diametrul transversal este crescut linia lui Malgaigne triunghiul Nelaton crepitatii osoase mobilitate anormala
EVALUARE
CLINIC se va aprecia:
Starea partilor moi
Statusul vasculo-nervos
puls art. radial si ulnar
Nerv radial - c.m frecv.
14 cm proximal de epicondil lateral
20 cm proximal de epicondil medial Nerv median - rar
Nerv ulnar frecv.
RADIOGRAFIC
Anterior-posterior si lateral
Incidente sub tractiune pentru evaluarea extensiei intra-articulare si planning pre-operator
CT scan indicat in cazuri selectionate
Cominutii de capitel sau trochlee
Absenta pulsului distal si semne de ischemie : Urgenta chirurgicala
Compresie
Dilacerare
SectiuneEvolutie si prognostic
prognostic grav, in fracturile articulare cu cominutie complicatii imediate: - leziuni vasculare - leziuni nervoase (n.cubital, mai rar n.median) - deschidere - luxatii asociate complicatii tardive: - pseudartroza - calus vicios cu limitarea mobilitatii articulare - sindrom Volkman - inchidere prematura a cartilajului de crestere (la copil) cu devierea antebratului - osteoame si calcifieri heterotope adesea sechele pe termen lung: - instabilitate de cot - redoare de cot Obiectivul tratamentului este reprezentat de consolidarea fracturii, cu un cot mobil, stabil si nedureros. Avand in vedere ca imobilizare a cotului peste 2-3 saptamani determina o redoare de cot relativ stransa si greu de recuperat, tratamentul va fi in general chirurgical.
1. Reducere anatomica
2. Fixare stabila a supraf. Artic.
3. Refacerea axului membrului
4. Fixarea stabila a fragm. Artic. la fragm. metafizo-diafizar
5. Mobilizarea precoce a cotului
Tratament ortopedic-indicatii in primele 24h
reducere (extensie continua)
mobilizare in aparat gipsat brahi-antebrahial cu cotul la unghi 90 4-6 sapt
Tratamentul chirurgical :
in fracturile cu deplasare osteosinteza cu placa Y , osteosinteza cu suruburi sau tije Ender
Tratament chirurgical :
Reducere chirurgicala
osteosinteza ferm a fragmentelor cu uruburi, apoi segmentul epifizar cu plci, uruburi sau tije Ender Complicatiile imediate :
deschiderea focarului de fractura
complicatii nervoase si vasculare Complicatiile secundare :
ischemice (sindromul de compartiment)
Complicatii tardive :
calcificari periarticulare , calus vicios
LUXATIA DE COT
Definitie: pierderea raporturilor articulare intre humerus pe de o parte si radius sau/si cubitus pe de alta parte
Epidemiologie Anatomie patologica Etiopatogenie
Epidemiologie
foarte frecvente (locul II dupa luxatiile scapulohumerale) frecvent la adolescenti si adulti (la copii sunt mai frecvente decolarile epifizare, la varstnici fracturile)
Anatomie patologica
leziunile ligamentului inelar leziunile membranei interosoase fracturi osteocondrale sau epicondiliene asociate
Etiopatogenie
indirect prin hiperflexie/hiperextensie mai rar mecanism direct
Clasificarea utilizata cel mai frecvent este cea anatomica:
in functie de articulat iile implicate: luxatii izolate ale radiusului (frecvente), ale cubitusului (rare), ale ambelor oase. in functie de integritatea membranei interosoase: convergente (frecvente) sau divergente (rare) in functie de directia de deplasare: anterioare, posterioare, mediale, laterale sau mixte
Cele mai frecvente sunt luxatiile posteroexterne convergente.
Pronatia dureroasa a copilului - substrat anatomopatologic si mecanism de producere.
Mecanism producere traumatic Cadere pa mana cu cotul in extensie
Simptomatologie
durere si impotenta functionala antebratul (semi)flectat, sprijinit de mana sanatoasa deformarea regiunii echimoza liniara Kirmisson deformarea liniei lui Malgaigne si a triunghiului Nelaton limitarea mobilit atii articulare si mobilitate anormala a cotului
Explorare imagistica: radiografii din incidenta AP si LL tomografie computerizata (pentru evaluarea fracturilor osteocartilaginoase)
Neurologic Neuropraxie pana la 20% din cazuri, interesand nervul ulnar sau ramura anterioara interosoasa a nervului median.
Vascular Leziunea arterei brachiale- rar
Clasificare
Clasificarea utilizata cel mai frecvent este cea anatomica: in functie de articulat iile implicate:
luxatii izolate ale radiusului (frecvente),
ale cubitusului (rare),
ale ambelor oase: in functie de integritatea membranei interosoase: convergente (frecvente) sau divergente (rare) in functie de directia de deplasare: anterioare ( f.rare), posterioare (Posterolateral, Posteromedial), mediale, laterale sau mixte
Cele mai frecvente sunt luxatiile posterolaterale convergente.
Evolutie si prognostic
prognostic relativ bun complicatii imediate: - leziuni vasculare sau nervoase (n.cubital, mai rar n.median) - deschidere - fracturi asociate complicatii tardive: - instabilitate de cot - redoare de cot - calcifieri heterotope
Tratament
reducere de urgenta sub anestezie locala, regionala sau intravenoasa. - tractiunea in ax a antebratului cu priza bimanuala - manipularea cotului, cu sprijin in plica si presiune pe olecran si epicondili imobilizare cu atela brahipalmara pentru 2 saptamani recuperare intensiva a mobilitatii articulare (cu prudenta)
In cazul luxatiilor reductibile instabile cotul se fixeaza cotul cu brosa percutana.
Tratamentul chirurgical
se indica in: luxatiile mai vechi de 3 saptamani luxatiile asociate cu leziuni vasculonervoase luxatiile ireductibile prin manevre ostopedice luxatiile asociate cu fracturi osteocondrale
Fracturile oaselor antebraului
fracturile extremitii proximale a cubitusului
fracturile olecranului
fractura apofizei coronoide
Fractura de OLECRAN
Epidemiologie
foarte frecvente, mai ales la barbatii tineri
Anatomie patologica
pot fi intraarticulare sau extraarticulare (fracturi parcelare, sunt rare) pot fi fracturi deschise -; caz in care se deschide si articulat ia lezarea nervului ulnar
Etiopatogenie
direct prin cadere pe cot mecanism indirect prin cadere pe mana uneori fracturi parcelare, prin smulgere
Clasificare
Clasificarea COLTON:
fracturi fara deplasare
fracturi cu deplasare
- A -; extraarticulare prin avulsie - B - cu traseu oblic sau transversal - C -; cominutive - D -; fracturi-luxatie
Mecanism traumatic
Suprasolicitare tensionala acuta:
Tensiune aplicata de triceps cu flexia cotului.
Trauma directa
Suprasolicitare cronica : fractura de stress, osteopenie
Simptomatologie
durere si impotenta functionala relativa
antebratul (semi)flectat, sprijinit de mana sanatoasa deformarea regiunii discontinuitate osoasa extensia activa a cotului este ineficienta sau imposibila
Explorare imagistica:
radiografii din incidenta AP si LL tomografie computerizata (pentru evaluarea fracturilor osteocartilaginoase)
Evolutie si prognostic
prognostic relativ bun
complicatii imediate: - leziuni nervoase (n.cubital) - deschidere - fractura sau luxatie asociat a
complicatii tardive: - calus vicios - pseudartroza cu deficit de extensie
si eventual instabilitate - artroza de cot posttraumatica - calcifieri heterotope - osteoartrita septica
Tratament
TRATAMENTUL CONSERVATIV
este indicat in cazul deplasarilor mici (sub 2 mm), daca pacientul refuza interventia sau daca este inoperabil. Consta in imobilizare cu cotul in semiflexie (110 120) cu atela brahipalmara pentru 3-4 saptamani.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
este indicat in majoritatea cazurilor, deoarece permite o mobilizare precoce a articulatiei.
Metodele de osteosinteza folosite sunt: hobanaj surub de compresie placa cu suruburi
In conditiile unei cominutii importante se va efectua olecranectomie cu transferul tendonului tricipital pe bontul olecranului.
Fractura APOFIZEI CORONOIDE
Definitie: pierderea continuitatii osoase la nivelul coronoidei
Epidemiologie relativ rare
Anatomie patologica pot fi asociate cu luxatie posterioara de cot
Etiopatogenie mecanism indirect prin cadere pe mana, cu cotul in semiflexie; coronoida este fracturata de trohlee uneori fracturi parcelare, prin smulgere (tendonul brahialului)
Clasificare (Regan si Morrey):
Tipul I fragment mic, fara importanta clinica, dar care sugereaza posibilitatea existentei unei luxatii de cot
Tipul II 50% din procesul coronoid, poate sa fie asociat sau nu cu o luxatie cot
Tipul III - peste 50% din procesul coronoid este fracturat Tratament :
fracturile fr deplasare necesit imobilizarea n atel sau aparat gipsat cu cotul in flexie 90 2 sapt.
n fracturile cu deplasare se reduce dup care se imobilizeaz n atela sau aparat gipsat cu cotul n flexie 90 4 spt.
Dac deplasarea e mare osteosinteza urub
Fracturile extremitatii proximale a radiusului :
fracturile capului radial
fracturile colului radial
Fractura de CAP RADIAL
Mecanism de producere :
Apar frecvent la adulti si se produc prin mecanism indirect, prin cadere pe mana cu antebratul in extensie (condilul humeral loveste capul radial)
Clasificare (dupa Masson)
tipul I - fractura marginal fr deplasare
tipul II - fractura marginal cu deplasare
tipul III fractura cominutiv a ntregului cap
Tipul IV- fractura-luxatie
Simptomatologie:
durere accentuat a de prono-supinatie si impotenta functionala relativa pacientul are antebratul n uoar flexie - antebratul (semi)flectat, sprijinit de mana sanatoasa; uneori liber tumefactie anteroexterna discreta durere in punct fix -; manevra de palpare cu pronosupinatie concomitenta
Explorare imagistica:
radiografii din incidenta AP si LL;
tomografie computerizata (pentru evaluarea mai precisa a fracturilor osteocartilaginoase)
Evolutie si prognostic
prognostic functional rezervat in fracturile cu deplasare complicatii imediate: leziuni nervoase (n.radial) rare
complicatii tardive: deviati ax, artroza cot
Tratament
Tratament conservativ - in deplasarile mici (sub 2 mm), sau in cazul unui fragment osteocartilaginos stabil mic (sub 1/3 din capul radial). imobilizare cu cotul in flexie (90) - atela brahipalmara pentru 3 sapt.
In majoritatea cazurilor este indicat tratamentul chirurgical, care permite o mobilizare precoce a articulatiei.
surub de compresie - trebuie ingropat in osul subcondral fragmente de brosa extirparea capului radial artroplastia primara a capului radial cu endoproteza
Fractura de COL RADIAL
sunt fracturi caracteristice copiilor, traiectul de fractura este situat ntre capul radial i tuberozitatea bicipital
au acelai mecanism de producere ca si fracturile capului radial
Clasificarea Judet gradul I fr deplasare
gradul II deplasare < din ( suprafeelor fracturate i basculare extern pn la 30
gradul al III-lea deplasare > ( suprafeelor fracturate i basculare extern pn la 30-60
Gradul al IV-lea pierdere contactului interfragmentar, cu bascularea extern de 90
Simptomatologie
durere accentuata de prono-supinatie si impotenta functionala relativa antebratul (semi)flectat, sprijinit de mana sanatoasa; uneori liber tumefactie anteroexterna discreta durere in punct fix -; manevra de palpare cu pronosupinatie concomitenta
Explorare imagistica:
radiografii din incidenta AP si LL;
Evolutie si prognostic prognostic rezervat in fracturile cu deplasare la copil -; inchiderea prematura a cartilajului de crestere sau extirparea colului si capului radial pot determina tulburari grave de crestere, cu inegalitatea oaselor antebratului, devierea acestuia in valgus (cubitus valgus), durere la nivelul articulatiei radioulnare distale si limitarea pronosupinatiei la adult prognosticul este relativ bun, indiferent de tipul de tratament complicatii imediate: - leziuni nervoase (n.radial) - rare - fractura sau luxatie asociata complicatii tardive: - calus vicios sau pseudartroza cu limitarea pronosupinat iei - calcifieri heterotope - redoare articulara, artroza
Tratament
Tratamentul conservativ este indicat in fracturile de tip I si II Judet (fara deplasare sau cu mica deplasare), la pacientii inoperabili sau care refuza interventia chirurgicala. Const a in imobilizare cu atela brahipalmara pentru 3-4 saptamani, cu cotul in flexie de 90.
In fracturile copilului de tip III si IV Judet (cu deplasare mare sau completa) se incearca reducerea ortopedica a colului radial prin tractiune in ax cu mana in supinatie, varizare si impingerea capului radial sub capitul. In caz de succes se imobilizeaza cu atela brahipalmara.
Tratamentul chirurgical
Esecul reducerii ortopedice impune reducerea sangeranda si osteosinteza, de regula cu brosa trans-capitulo-radiala, si imobilizarea gipsata. La adult fracturile de tip III si IV Judet (cu deplasare mare sau completa) se trateaza prin reducere inchisa sau sangeranda si fixare cu brosa trans-capitulo-radiala urmata de imobilizare gipsata.
Anatomie functionala
Forma urmeaza functia:
Formele Ulnei & Radiusului in special curbura radiala sunt importante pentru rotatie (prno supinatie)
Membrana interosoasa priponeste cele doua oase oblic dinspre distal-ulnar spre proximal radial
Fracturile DIAFIZARE ALE ANTEBRAULUIDefinitie: fracturi situate sub nivelul coronoidei si respectiv sub nivelul tuberozitatii bicipitale si deasupra unei linii care separa metafiza de diafiza.
Fracturile diafizare izolate ale antebraului :
Fracturi izolate ale diafizei radiale
Fracturi izolate ale diafizei cubitale
Fracturile diafizare ale ambelor oase ale antebraului
Simptomatologie: durere si impotenta functionala variabila antebratul flectat, sprijinit de mana sanatoasa deformarea regiunii crepitatii osoase mobilitate anormala se va examina antebratul pe toata lungimea sa (artic. proximala si distala)
Explorare imagistica: radiografii din incidenta AP si LL -toata lungimea (artic proximala si distala)
Evolutie si prognostic Fracturile inchise - prognostic relativ bun, consolideaza greu la adult (> 3 l. ). Fracturile deschise au un prognostic rezervat (!!! prin strivire, cu leziuni complexe musculotendinoase si cominutie).
Complicatii imediate: - leziuni vasculare & nervoase (n.median, mai rar n.cubital sau n.radial) - deschidere - luxatii asociate (fractura-luxatie Monteggia, fractura-luxatie Galeazzi) Complicatii tardive: - pseudartroza - calus vicios cu limitarea pronosupinatiei si durere articulara - sindrom Volkman - inchidere prematura a cartilajului de crestere (la copil) cu devierea antebratului - sinostoza radioulnara
Tratament
Obiectivul tratamentului : obtinerea si mentinerea reducerii cu refacerea raporturilor radio-cubitale ( curbura radiala),consolidarea fracturii, cu articulatiile cotului si pumnului mobile si nedureroase si fara limitarea pronosupinatiei. Avand in vedere consolidarea lenta a fracturilor antebratului, tratamentul de electie este cel chirurgical.
Tratamentul conservativ este indicat de regula: in fracturile stabile fara deplasare, daca sunt necomplicate in fracturile cu deplasare ale copilului
Tratamentul chirurgical (de electie) este reducerea sangeranda si osteosinteza ambelor oase cu placa si suruburi, cu compresiune in focar.
La copil se accepta osteosinteza centromedulara cu brosa. Fracturile deschise cu leziuni extinse ale partilor moi s cominutie sau contaminare se fixeaza cu fixator extern.
Tratament Fr. fara deplasare: ap. gipsat 6 saptamani
Imobilizarea se face cu atela brahipalmara, apoi circularizare. Evitarea redorii de cot impune fie utilizarea de aparate gipsate articulate, fie renuntarea la imobilizarea de cot inainte de consolidarea fracturii de antebrat, cu riscul deplasarii secundare in focar. Fr. in lemn verde : reducere ortopedica
Fr. cu deplasare mare
Reducere ortopedica posibila
Deplasare secundara+++
Osteosinteza
Fr. fara deplasare
Rx. control repetate
4-6 saptamani ap. gipsat
Consolidare constanta
!!!! Atentie la deplasarile secundare
FRACTURI LUXAII ale antebraului
Fractura-luxaie MONTEGGIA
asociaz fractura diafizei cubitale la unirea 1/3 proximale cu 1/3 medie a fragmentelor, formnd un unghi deschis posterior, cu luxaia anterioar a capului radial
n fractura luxaie invers, fractura diafizei cubitale are angularea fragmentelor, deschis anterior, iar capul radial se luxeaz posterior
Fracturile extremitii distale a radiusului
Epidemiologie foarte frecvente la copil - decolari epifizare la adult la varstnic sunt mai frecvente la femei
Clasificare
Clasificarea utilizata cel mai frecvent in practica este cea descriptiva-anatomica: fracturi extra-articulare - fractura Pouteau-Colles prin hiperextensie - fractura Goyrand-Smith prin hiperflexie
- fractura Gerard-Marchant cu deplasare laterala a epifizei si leziuni ale articulatiei radioulnare distale fracturi articulare - fractura stiloidei radiale - fractura marginala anterioara - fractura marginala posterioara Barton - fractura cuneana externa - fractura cuneana interna - fractura cominutiva
Simptomatologie
durere si impotenta functionala variabila antebratul flectat, pumnul sprijinit de mana sanatoasa deformarea regiunii prin tumefactie si pozitie vicioasa - "in dos de furculita" - "in pantec de furculita" - "in baioneta" - deviat ia cubitala a mainii - proeminenta capului ulnei, ascensiunea stiloidei radiale edem al degetelor, echimoze crepitatii osoase mobilitate anormala
Fracturile intraarticulare
sunt fracturi parcelare tip Hutchinson
fracturi anterioare tip Letenneur
fracturile marginale posterioare Rhea Barton
Tratamentul const n reducere i imobilizare ca i n fracturile tip Pouteau Colles 4-6 spt
Fracturile supraarticulare
fractura Pouteau-Colles, se produce prin mecanism indirect prin cdere pe podul palmei, cu mna n hiperextensie
fractura Goyrand-Smith, se produce prin mecanism indirect prin cadere pe dosul mainei, cu mna n hiperflexie
Fractura Pouteau-Colles Cadere pe mana
Compresie+hiperextensie
Traiect la 2.5cm deasupra artic radiocarpiene
Adult si varstnic
Deformare in dos de furculita
Fractura Goyrand-Smith
Explorare imagistica: radiografii din incidenta AP si LL eventual si radiografie din incidenta oblica (fractura de scafoid?)
Inclinare radiala = 22
Diferenta radio-ulnara = 12mm
Inclinatie palmara = 11-14
Evolutie si prognostic
prognostic relativ bun
complicatii imediate: - deschidere - luxatii asociate
complicatii tardive: - consolidari vicioase - algoneurodistrofie, sindrom Volkman - inchidere prematura a cartilajului de crestere (la copil) cu devierea antebratului si afectarea articula tiei radioulnare
- tendinite, dezechilibre tendinoase intre flexie-extensie - sindrom de canal carpian
adesea sechele pe termen lung, in general bine tolerate la varstnici (!!! Cei care se sprijina in baston) : - artroza radiocarpiana - redoare de pumn
Obiectivele tratmentului
Mentinerea functiei mainii si artic. radio-carpiene
Regacerea anatomiei osoase
Sustinerea vindecarii osoase
Evitarea complicatiilor
Mobilizare precoce cot si degete
Optiuni de Tratament Imob. ghipsata
Antebrahiopalmar/Brahiopalmar
Atela in U
Fixator Extern
Transarticular
Non bridging
Brosaj percutan
Fixare Interna Placa volara
Placa dorsala
Combinat dorsal/volar
fracturile tip Pouteau Colles & Goyrand-Smith
Tratamentul este ortopedic prin excelen const n reducere i imobilizare n ap.gipsat circular 5 spt.
Tratamentul chirurgical este rezervat redeplasrilor sub ap. gipsat sau fracturilor cominutive
Tratament conservativ
Reducerea:
- tractiune in ax & manipulari in focar - reducerea se poate relua in primele 2 saptamani
Imobilizarea: - in pozitie functionala (scrib)- atela antebrahipalmara pe fata volara - Goyrand-Smith sau dorsala- Pouteu-Colles, se poate schimba cu gips circular la 1-2 saptamani - in fracturile instabile se imobilizeaza si cotul in flexie de 90, dar nu mai mult de 3 saptamani - imobilizarea se mentine 3-6 saptamani, (tip fractura, varsta pacient) recuperarea vizeaza mobilitatea pumnului, pronosupinatia si forta musculara a mainii
Recomandari la bolnavii imobilizati si dispensarizare:
mentinerea pozitiei proclive a mainii timp de 1-2 saptamani, in functie de evolutia edemului; mobilizarea activa a degetelor control clinic la 24 de ore -; se va aprecia calitatea circulatiei periferice la nivelul degetelor ajustandu-se eventual aparatul gipsat mobilizarea cotului la 2-3 saptamani, prin flexie-extensie Tratament chirurgical
Esecul tratamentului conservativ impune tratament chirurgical, mai ales la adolescent si adult: reducere ortopedica si fixare percutana cu fragmente de brose, urmata de imobilizare gipsata tractiune bipolara cu fixator extern sau brose inclavate in gips reducere sangeranda si osteosinteza cu suruburi interfragmentare sau placa de sprijin ("buttress plate" -; nu se introduc suruburi distal)
In fracturile deschise se poate apela la osteosinteza cu fixator extern, trecut peste articulatia pumnului si fixat distal in metacarpianul II.
Fracturile oaselor carpiene
fracturile SCAFOIDULUI CARPIAN
Mecanism de producere, cel mai frecvent cderea pe mna n hiperextensie
Simptomatologie: durere si impotenta functionala variabila tumefactie variabila (poate lipsi) durere in punct fix: - la nivelul "tabacherei anatomice" - la nivelul tuberculului scafoidului - la mobilizarea pasiva a policelui
Clasificare anatomica: ale polului proximal (20%) ale polului distal (10%) ale istmului (70%)
Axul vascular principal patrunde prin polul distal si urca retrograd spre proximal
Cu cat fractura este mai proximal consolidare afectata.
Radiologie: incidente multiple :
Antero-posterior
Lateral
Oblica("pozitia scribului")
AP cu pumn inchis
Deviatie radiala si ulnara
Film initial nondiagnostic pana la 25% din cazuri
in caz de dubiu, tomografie computerizata sau reluarea examenului radiologic la 10 zile
RMN cel mai sigur Dg.
Tratament ortopedic
Imobilizare n ap.gipsat antebrahio-palmar cu POLICE INCLUS si degetele II - V libere, timp de 6-8 spt.
Durata aproximativa deconsolidare:
1/3 Distala = 6-8 saptamani
1/3 Mijlocie = 8-12 saptamani
1/3 Proximala = 12-24 saptamani
Indicatii pt.trat. Chirurgical
Fracturi instabile
Deplasare > 1 mm
Unghi intra-scafoidian >10 grade
Pseudartroza
Evolutie si prognostic
prognostic rezervat, in fracturile cu deplasare necesita imobilizari prelungite
complicatii imediate: - deschidere - luxatii asociate
complicatii tardive: - pseudartroza - necroza aseptica - algoneurodistrofie
adesea sechele pe termen lung: - instabilitate carpiana - artroza postraumatica periscafoidiana si apoi radiocarpiana invalidanta
Fracturile metacarpienelor si falangelor
FRACTURILE METACARPIENELOR
Mecanismul c.m.frecvent este direct
Examenul radiologic n 2 incidene certific diagnosticul
Tratamentul ortopedic consta n reducere anatomic i imobilizare
Imobilizare n atel gipsat 3-4 sapt.(prima falanga n flexie 30-40, a doua flexie 90, a treia flexie 30-45)
Tratamentul chirurgical are indicaie n caz de eec ortopedic osteosintez cu brose sau plac cu uruburi pe faa dorsal a metacarpianului
Varietati de fracturi ale metacarpianului I: fractura-luxat ie Bennett; fractura articulara cu 2 fragmente si traseu oblic fractura Rolando; fractura articulara cu 3 fragmente
Fracturile metacarpienelor i falangelor
FRACTURILE FALANGELOR
Fracturile epifizei distale sunt rare i asociate cu smulgeri ligamentare, imobilizare gipsat 3 spt.
Fracturile epifizei proximale sunt marginale anterioare sau marginale posterioare, produc instabilitate articular i subluxatii
Fracturile diafizare sunt c.m.frecvente i sunt nsoite de deplasarea fragmentelor, se imobilizeaz ca i fracturile metacarpienelor
Luxatia Coxo-FemuralaEste rezultatul unor traumatisme de energie inalta fiind astfel frecvent asociata cu alte fracturi si afectarea vascularizatiei capului femural. Astfel apare un risc mare de complicatii.
Mecanism de producere
High-energy trauma - mecanismul "tabloului de bord".
Accidente auto fara centura siguranta
Accidente auto cu pietoni
Caderi de la inaltime
Acc. de munca
Acc. sportive.
Efectul dislocarii asupra circulatiei capului femural
Ruperea capsulei----- ramurile ascendente arteriale se rup sau sunt elongate.
Artera lig. rotund este rupta.
Unele ramuri ascendente pot fii intergi dar comprimate sau indoite pana la reducerea luxatiei.
Astfel rezolvarea precoce a luxatiei poate ameliora irigarea capului femural
Clasificare
in functie de integritatea lig.iliofemural - atipice fracturi ale capului sau colului femural
fracturi diafizare femurale
- tipice (lig.iliofemural integru) anterioare-inalte (pubiene) anterioare joase (obturatorii) posterioare inalte (iliace) posterioare joase (ischiadice)
clasificarea Thompson-Epstein -; in functie de leziunile asociate - tipul I: luxatie pura
- tipul II: luxatie posterioara asociata cu fractura de perete posterior - tipul III: luxatie posterioara asociata cu fractura cominutiva de perete posterior - tipul IV: luxatie asociata cu fractura transacetabulara - luxatie asociata cu fractura de cap femural
dupa vechime: - recente - vechi (peste 30 de zile) - recidivante
Examen fizic:
Luxatie posterioara: Sold flectat, rotat intern si in
aDDuctie
Luxatie anterioara: Rotatie externa maxima,
aBDuctie si flexie (de
amploare mai mica).
Simptomatologie
durere si impotenta functionala atitudine vicioasa a soldului, caracteristica in luxatiile tipice
- rotatie externa in luxatiile anterioare
- rotatie interna in luxatiile posterioare
- flexie in luxatiile joase
- extensie in luxatiile inalte scurtare aparenta soldul in resort
Radiologie: Pelvis AP
Pune Dg. si arata directia dislocarii
-capul femural nu este centrat in acetabul
- capul femural apare marit lux. Anterioara
micsorat lux. Posterioara
C.T.
Util dupa reducere.
Arata:Fracturi fara deplasare.
Congruenta reducerii.
Fragmente intraarticulare.
Marimea fragm. osoase
RMN
Obiectiveaza o leziune labrala si anatomia partilor moi.
Nu aduce beneficii in evaluarea leziunii acute si a tratamentului.
Tratament
reducere de URGENTA sub anestezie
- tehnica Bhler - in decubit dorsal
- tehnica Ewald - in decubit dorsal pe masa, cu gamba pe umar - tehnica Stimson - in decubit ventral, pe masa imobilizare prin extensie continua la planul patului 2-3 saptamani tratament chirurgical: - in luxatiile ireductibile : reducere sangeranda - daca reducerea este concentrica dar instabila
- fixarea articulatiei cu brosa Kirschner
- osteosinteza de acetabul, sau plastie de acetabul cu grefon corticospongios - daca reducerea nu este concentrica
-excizia fragmentelor osteocartilaginoase libere (daca fragmentele sunt mici), sau
- osteosinteza capului femural sau a acetabulului (daca fragmentele sunt mari) - in luxatiile vechi: reducere sangeranda (+/- artrodeza sau artroplastie)
Indicatii pt. tratament Operator
1. Luxatia ireductibila
2. Luxatia cu fractura de col femural
3. Fragment incarcerat articular
4. Reducere incongruenta
5. Sold instabil postreductional
Soldul redus
Se misca usor
Creste comfortul resimtit de pacient
Necesita testarea stabilitatii
Evolutie, prognostic, complicatii complicatii locale imediate: - fracturi osteocartilaginoase - leziuni vasculonervoase (10- 20% lez. n. sciatic)
- trombembolism (risc crescut)
- leziuni asociate pe acelasi lant cinematic (patela, femur distal, col femural) la distanta (politraumatizati)
complicatii locale tardive: - necroza aseptica (1-20%) - calcifieri heterotope - coxartroza posttraumatica - instabilitate cronica cu luxatii recidivante
Cele mai bune rezultate dupa reducerea in primele 6 ore
SHAPE \* MERGEFORMAT Evaluare Radiografica
Pelvis AP
Sold Lateral
CT post-reducere
Tratament nonoperativ
Fractura Infra-foveala & redusa anatomic
Fracturi Infra-foveale deplasate
Pot fii reduse si stabilizate sau excizate
Osteosinteza ferma de preferat daca e posibila
Fracturi Supra-foveale
Reducere si osteosinteza:.
Excizia creaza instabilitate (contraindicata
Evolutie, prognostic, complicatii
complicatii locale imediate: - leziuni vasculonervoase
- trombembolism (risc crescut)
- leziuni asociate pe acelasi lant cinematic (patela, femur distal, col femural) la distanta (politraumatizati)
complicatii locale tardive: - necroza aseptica - calcifieri heterotope - coxartroza posttraumatica - instabilitate cronica cu luxatii recidivante
Fractura de col femural
Anatomie, biomecanica unghiul cervicodiafizar de 130 sistemul trabecular - travee de compresiune primare/ secundare - travee de tractiune primare/ secundare zona Ward
Epidemiologie
SUA-250,000 fracturi de sold annual
Se estimeaza dublarea lor pana in 2050
Populatie cu risc:
Varstnicii: echilibru si vedere afectate, osteoporoza, malnutritie
Incidenta se dubleaza cu fiecare decada dupa 50 ani
Populatia cauacaziana
de regula intre 55-65 de ani, femei
fracturi pe os patologic: - osteoporoza - iradiere - tumori primare sau secundare
Alti factori: fumatori, talie mica, exces cofeina & alcool
Tineri: high energy trauma
SEMNE CLINICE: inspectieScurtare
Adductie
Rotatie externa
SEMNE CLINICE si RADIOLOGICE DE ASCENSIUNE TROHANTERIANA
EVALUARE RADIOLOGICA
Rx. antero-posterioara
Cominutia posterioara si angularea pot fi evaluate prin incidenta laterala
CT poate fi facut in primele 24 de ore daca Rx. sunt negative, dar exista un grad mare de suspiciuneCLASIFICARE ANATOMICA - Delbet
A - SUBCAPITALA
B - MEDIOCERVICALA
C - BAZICERVICALA
D FRACTURA FORFECARE CU UNGHI MARE ( HIGH-ANGLE SHEAR FRACTURE) tipica in fracturile ipsilaterale de col si diafiza femuralaClasificare biomecanica PAUWELS Traiect aproape orizontal cu unghi intre 30 si 50 de grade;
Stabila tip1 si 2
Traiect aproape vertical cu unghi mai mare de70 de grade;
Instabila tip 3
CLASIFICAREA CLINICO-RADIOLOGICA GARDEN
Garden tip I
Fr.incompleta
Abductie,coxa valga
Impactare
Consolidarea poate apare in 2 luni
Risc mare de necroza
Trebuie supravegheata deplasarea ce poate surveni in primele saptamaniGARDEN TIP II
Fr. completa fara deplasare
Traveele de compresiune sunt aliniate
Exista o impactare simpla
Poate apare consolidarea
Stabilitatea angrenarii este precara
GARDEN TIP III
Fr. completa
Deplasare partiala in coxa vara
Colul este in apozitie postero-inferioara
Fragmentele sunt rotate in directii opuse
Angularea traveelor, traveele cefalice sunt orizontale
Dupa reducere consolidarea este posibila
GARDEN TIP IV
Fractura completa
Deplasare mare
Contact interfragmentar pierdut
Traveele aparent aliniate normal,paralele
Capul femural este liber, , in pozitie neutra pastrind legatura cu ligamentul rotundTRATAMENT NU conservator (cauze de neconsolidare): fr. Intracapsular - cu risc vascular mare (punctie)
instabilitate absenta periostului interpozitie capsular
Tratament funcional exclusiv - pacientii tarai
Tratament chirurgical: obiective
reducere anatomic
fixarea intern stabil a fragmentelor Tratament la tineri (Varsta fiziologica arbitrara < 65)
Fr. Fara deplasare
risc de deplasare secundara
Urgent - osteosinteza
Fr. Cu deplasare
Mentinerea (pastrarea) capului femural
NACF functie de durata si gradul de deplasare
Moarte celulara ireversibila la 6-12 ore
OsteosintezaTratament la varstnici (Varsta fiziologica arbitrara > 65)
Chirurgical vs. Conservativ
Fr. Cu deplasare
Tratament conservativ --- Rata inacceptabila de mortalitate, morbiditate si rezultate functionale slabe [Koval 1994]
Fr. Fara deplasare
Risc deplasare secundara
Risc NACF 2X
Standardul de ingrijire este chirurgical pentru toate fracturile de col femural
Procedee chirurgicale
reducere i osteosintez cu 3 uruburi paralele
fr. la baza colului cu deplasare: DHS cu urub antirotator
artroplastia (hemiartroplastia MOORE sau bipolar) sau total (cimentat sau necimentat).
Fractura de col femural este socogena in primele ore si trombogena in primele zile
In fracturile G3 si G4, balana terapeutic nclin mai mult ctre artroplastie. Se poate folosi pr. Moore (hemiartroplastia), proteza bipolara sau proteza totala tratament post. op. identic G1, G2, G3, G4 terapie anticoagulanta
Principii de tratament similare cu cele din luxatia de sold
Fracturile capului femural
Fractura se produce prin forfecare in momentul luxatiei de sold
Cu cat soldul e mai extins in momentul luxatiei fragmnetul osos e mai mare
Mecanism de producere
I Fractura inferior de fovea acetabulara
II Fractura superior de fovea acetabulara
III Fractura de cap femural cu fractura de col femoral
IV Fractura de cap femural cu fractura deacetabul
Clasificarea Pipkin
RISC IMPORTANT DE:
Necroza
Pseudartroza
Coxartroza
COMPLICATIILE TARDIVE FRACTURILOR DE COL FEMURAL