NeurochirurgiaCurs I Generalitati

Definition Neurosurgery is the discipline that occupies with the treatment of those affections of the nervous system that could be surgically treatedImportance of study:Strokes the first cause of mortality on national level; most cases could be surgically treatedTraffic accidents the second cause of mortalityTumours the third cause of mortality

Clinical ExamHistory of case:What are the complains of the patient?When have been started?How are they evolved?What kingExaenul clinic al bolnavului comatos

Examenul neurologic Efectuat doar dup ce funciile respiratorii i cardio-circulatorii sunt echilibrate; Examenul neurochirurgical este, n absena investigaiilor de specialitate, un examen clinic neurologic informaiile necesare privitoare localizarea anatomic a leziunii la nivelul sistemului nervos (creier, mduv, nervi periferici), care anume regiune anatomic este afectat, gravitatea leziunii etiologia afeciunii neurochirurgicale

Starea de contien

Starea de contien este cel mai important semn neurologicComa Glasgow Scale (CGS), : cel mai bun rspuns motor, cel mai bun rspuns verbal i cel mai bun rspuns ocular. Cel mai bun rspuns motor- motilitate normal 6- localizeaz durerea 5- flexie normal la durere 4- flexie patologic (decorticare) 3- extensie patologic (decerebrare)2- absena rspunsului motor 1Cel mai bun rspuns verbal- vorbete orientat 5- confuz, deorientat 4- rspunde monosilabic 3- rspunde prin sunete, zgomote 2- absena rspunsului verbal 1Cel mai bun rspuns ocular- spontan 4- la stimul verbal 3- la stimul algic2- absena rspunsului ocular 1Analiznd aceti parametri se pot constata urmtoarele:- scorul 15 definete starea normal;- ntre 14-9 bolavul prezint grade variate de alterare a strii de contien;- ntre 7-3 bolnavul este n stare de com.

Semne de hipertensiune intracranian (HIC)Principalele semne i simptome HIC sunt:cefalalgia, cel mai frecvent simptom:este mai frecvent matinal;are caracter progresiv, fiind din ce n ce mai frecvent, din ce n ce mai intens, cedeaz din ce n ce mai greu la antialgicele obinuite este nsoit de greuri i vrsturi (n aproximativ 40% din cazuri);greurile i vrsturile apar frecvent matinal, nefiind condiionate de alimentaie, uneori vrsturile fiind urmate de remisia cefalalgiilor;alterarea strii de contien reprezint semnul cel mai important al sindromului de HIC;.edemul papilar, la examenul fundului de ochi (F.O.),, modificri care pot fi stadializate astfel:stadiul I la nceput se produce o tergere a conturului papilar = edem papilar incipient;stadiul II - alturi de tergerea conturului papilar se produce i o bombare a papilei optice n ansamblu, venele apar mai turgescente = edem papilar constituit;stadiul III - apar hemoragii radiare de la nivelul papilei optice, aspectul fiind comparat cu crizantema = staza papilar florid;stadiul IV - dac hipertensiunea intracranian continu se produce atrofia optic, papila aprnd alb-cretacee cu un contur foarte net = atrofia optic poststaz;Atunci cnd exist suspiciunea unui sindrom de HIC puncia lombar este interziz,

Nervii cranieniI - nervii oftalmici - tulburrile olfactive pot fi uni - sau bilaterale diminuare (hiposmie), abolire (anosmie), pervertire a mirosului (cacosmie); II - nervii optici acuitatea vizual poate fi afectat n retinopatii, procese inflamatorii (nevrite optice), tumorale intraorbitare, traumatice, cmpul vizual este mai frecvent afectat n leziuni chiasmatice sau retrochiasmatice, modificrile interesnd jumtate din cmpul vizual (hemianopsie), sau numai un sfert de cmp (quadrantanopsie) temporal sau nazal.III - nervii oculomotori : motilitatea ocular reacia pupilarpupile egale, reactive la lumin,;pupile miotice (mici, punctiforme) pot fi ntalnite n intoxicaiile cu opiacee, n inundaiile ventriculare, leziunile cerebrale grave difuze (edem cerebral difuz);pupile inegale (anizocorie) n care pupila midriatic.,;pupile midriatice areactive, reprezint unul din semnele de moarte cerebral.

Nervii cranieniV - nervii trigemeni - sensibilitatea, subiectiv (durere, parestezii), obiectiv este notat separat pentru cele trei ramuri: oftalmic, maxilar i mandibular; cele mai frecvente sunt durerile ce survin n crize, au un caracter fulgurant-lancinant, - nevralgia trigeminal;motilitatea masticatorieVII - nervii faciali, nervi micti, avnd o component principal motorie ce se distribuie la musculatura feei i o component senzitivo-senzorial (intermediarul lui Wrisberg), ce rspunde de o parte din senzaia gustativ, precum i de un mic teritoriu senzitiv situat retroauricular.pareza facial:-Periferic de pareza facial de tip central VIII- nervii acustico-vestibulari, nervi senzoriali, cofoza (surditatea ) acufenele vertijul nistagmusul lezarea ramurii cohleare IX i X - nervii glosofaringian diminuarea senzaiei gustative, pervertirea gustului;diminuarea sau abolirea reflexelor velo-palatin i faringian, voce bitonal datorate perezei corzilor vocale.XI - nervul accesor, comprimat de amigdalele cerebeloase herniate prin gaura de conjugare. XII - nevul hipoglos clinic se produce o parez a musculaturii linguale de partea afectat

Examenul neurologic3.7.Motilitateamotilitatea activ segmentar (MAS)motilitatea pasiv micrile involuntare

Examenul neurologicS3.8.Sensibilitateasensibilitatea subiectivsensibilitatea obiectiv repere:C4 vrful umruluiC5- faa lateral a braului (deasupra inseriei deltoidului)C6- policeC7- degetul mijlociuC8- deget micT1- marginea ulnar a antebrauluiT2- faa medial a brauluiT3- axilaT4- linia mamelonarT6- apendicele xifoidianT10- linia ombilicalT12- plica inghinalL1- 1/3 superioar a feei anterioare a coapseiL2- 1/3 mijlocie a feei anterioare a coapseiL3- 1/3 inferioar a feei anterioare a coapseiL4- maleola medialL5- haluceS1- faa lateral a picioruluiS2- faa plantar a picioruluiS3- regiunea gluteal

Examenul neurologicReflectivitateaROT eflexele cutanate abdominale reflexele patologice Coordonarea Tulburrile de coordonare, numite ataxii, constau n:Tulburrile de echilibru constau n tendina de a cdea ntr-o parte sau alta (lateropulsie), nainte sau napoi (antero- sau retropulsie). Vorbirea. :afazia motorie sau expresiv, afazia senzorial, Tulburrile psihice

Diagnosticul Neuroradiologics stabileasc diagnosticul de precizie, i s ofere date privitoare la etiologie i la indicaia tratamentului neurochirurgical;s precizeze cu exactitate localizarea procesului patologic, oferind astfel informaiile necesare pentru calea de abord;s asigure suficiente date pentru ca, privite prin experiena chirurgului, acesta s poat face aprecieri pertinente privitoare la prognosticul bolii, att ca evoluie natural ct i sub tratament chirurgical.

Diagnosticul Neuroradiologic1. Radiografia simplPentru o apreciere corect radiografia simpl trebuie fcut ntotdeauna n cel puin 2 incidene.La nivelul cutiei craniene :liniile de fractur, fracturile cominutive cu sau fr nfundare; tumorile osoase osteogenice (osteom, hiperostoza din meningioame, etc), osteolitice (mielom, granulocitoza X);dehiscena suturilor, osificarea precoce (craniostenoze);modificri ale formei i dimensiunilor eii turceti n adenoamele hipofizare;calcificri intracraniene patologice n anumite tumori (oligodendrogliom, craniofaringiom, unele meningioame), hematoame postraumatice foarte vechi;structuri normale pot fi calcificate (coasa creierului, plexurile coroide, epifiza), deplasarea glandei epifizare calcificate de la linia median are semnificaie patologic, indicnd existena unui proces expansiv intracranian de partea opus deplasrii.

Diagnosticul NeuroradiologicLa nivelul coloanei vertebrale, este util n :Traumatologia vertebral, radiografia indic prezena fracturilor corpilor vertebrali i a arcurilor vertebrale, luxaiilor, precum i a calusurilor survenite dup vindecare;; n patologia tumoral, indic distruciile osoase n cazul metastazelor vertebrale, lrgirea distanei dintre pediculii vertebrali n compresiunile medulare cu evoluie lent (meningioame), lrgirea gurii de conjugare n cazul neurinoamelor;. n cazul patologiei degenerative, pot fi evideniate modificri ale curburilor fiziologice (scolioze, cifoze, cifoscolioze), modificri degenerative vertebro-discale osteofitoze marginale , spondilolisteze , osteoporoze;- n patologia infecioas, apar modificri distructive la nivelul discului (spondilo-discit), n special n morbul Pott (spondilo-discit tbc), care se pot extinde i la nivelul corpilor vertebrali;

Radiografia simpl

Angiografia cerebralViualizeaz radiologic circulaia cerebral; injectat n circulaia cerebral o substan de contrast iodat, metoda de elecie pentru diagnosticul afeciunilor vasculare cum ar fi:- malformaiile arterio-venoase cerebrale;- anevrismele intracraniene;vizualizarea vascularizaiei patologice tumori cerebrale (meningioame, hemangiopericitoame, glioblastom multiform), Angiografia carotidian trebuie efectuat ntodeauna n cel puin dou incidene (antero-posterior i lateral) n unele situaii putnd fi necesare i incidene oblice.Pentru evidenierea circulaiei fosei posterioare, este necesar angiografia vertebral;

Angiografia cerebral

Tomografia Computerizat (CT-SCAN)Noiunile cu care se operaz n tomografia computerizat sunt:- izodensitate - este densitatea tomografic normal a creierului, care apare pe imaginea tomografic de culoare gri;- hiperdensitate - este aspectul normal al osului i al sngelui, aprnd pe imaginea tomografic de culoare alb;- hipodensitate - este aspectul normal al lichidului cefalorahidian, ce apare pe tomografie de culoare neagr;- efect de mas - desemneaz efectul compresiv al unui proces patologic asupra structurilor cerebrale.- contrastare - administrarea unei substane de contrast iodate hidrosolubile i.v., determin augmentarea densitii proceselor patologice cu vascularizaie de neoformaie.

Tomografia Computerizat (CT-SCAN)Procesele patologice se pot prezenta ca:- soluie de continuitate la nivelul calotei, cu sau fr efect compresiv asupra creierului = fractur cranian- colecie hiperdens ntre calot i creier sau n interiorul masei cerebrale, cu efect de mas corespunztor volumului procesului = hematom intracranian;- proces expansiv hiperdens, n contact cu osul, bine delimitat, care se contrasteaz net la administrarea substanei de contrast, este foarte sugestiv pentru un meningiom;- halou hipodens ce coafeaz un proces patologic = edem cerebral; - colecie hipodens bine delimitat de esutul cerebral printr-un inel izo- hiperdens, care se contrasteaz la administrarea substanei de contrast, - colecie hipodens, cu densitate lichidian, situat ntre calot i creier bine delimitat = chist arahnoidian; proces expansiv inomogen (zone de hiperdensitate alternnd cu zone hipodense), nconjurat de un marcat edem cerebral, avnd un important efect de mas este foarte probabil o tumor cerebral malign;- dilatarea marcat a sistemului ventricular, care poate interesa numai ventriculii laterali (biventricular), ventriculiul III i ventriculii laterali (triventricular), sau toi ventriculii = hidrocefalie.

Tomografia Computerizat

Rezonana magnetic nuclear (RMN)Cea mai nou achiziie n domeniul investigaiilor de specialitate n neurochirurgie. informaiile obinute fiind de o fidelitate superioar celor date de CT; Permite efecturea examinrilor n trei planuri (axial, coronal i sagital),Achiziiile recente permit efectuarea de RMN funcional- depistarea ariilor inalt funcionale ale creierului,tractografiilor, cu evideierea principalelor tracturi cerebrale i al raporturilor cu procesele expansive intracranieneRMN intraoperator precum i achiziiilor din domeniu aerospaial permit utilizarea Neuronavigaii pentru localizarea precis a leziunilor cerebrale, aprecierea gradului de rezecabilitate- T1- n care lichidul cefalorahidian i procesele cu coninut crescut de ap apar de culoare neagr (sau cenuiu nchis) = hipointense;- T2 - n care LCR i procesele cu coninut crescut de ap apar de culoare alb = hiperintense. Dezavantaje legate de costul ridicat al investigaiei, timpul relativ lung de investigare (peste 20 min.), nu poate fi efectuat la persoane care prezint piese metalice bolnavii comatoi

Rezonana Magnetic NuclearRMN

Terminologie neurochirurgicalPlanurile anatomiceScalpulAponevroza epicranian

***********************