curs 12 splina
DESCRIPTION
splinaTRANSCRIPT
CURS 12. PATOLOGIA CHIRURGICALA
A SPLINEI - TRAUMATISME
- TORSIUNI- ANEVRISME
- ABCESE- TUMORI
- HIPERSPLENISMUL- - -INDICATIILE SPLENECTOMIEI
RAPEL DE ANATOMIE
Situata in hipocondrul stang, sub cupola diafragmatica, in loja splenica (separata de unghiul colic stg. prin lig. freno- colic)
Proiectie la nivelul coastelor IX-XIDimensiunea pumnului persoanei (3,5/8/14
cm); ~ 200g; variabilitate dimensionala mareDevine palpabila cand isi dubleaza volumulNeacoperita integral de peritoneu (zona de
contact cu polul superior al rinichiului stg.)Capsula fibro-elastica subtireSpline accesorii – 10-33% cazuri; cel mai
frecvent situate in hil
ANATOMIA SPLINEI (RAPOARTE)
Anatomie, Gray
ANATOMIA SPLINEI
Anatomie, Gray
TRAUMATISMELE SPLINEI
Organul parenchimatos cel mai frecvent lezat in traumatismele abdominale (25%)
Mare probabilitate lezionala in traumatismele interesand ultimele coaste stangi (in special in caz de fracturi costale)
Splinele patologice pot fi lezate in urma unor traumatisme minore sau pot suferi chiar rupturi spontane (adesea revelatorii pentru afectiunea preexistenta)
Foarte frecventa lezare iatrogena (in operatii antireflux, hemicolectomii stangi, nefrectomii stangi); in USA, 40% din splenectomii datorate leziunilor iatrogene
TRAUMATISMELE SPLINEICLASIFICAREA AAST
Gradul I: - hematom subcapsular neexpansiv,
<10% din suprafata - leziune capsulara fara sangerare activa,
profunzime <1cm Gradul II: - hematom subcapsular neexpansiv, 10-
50% din suprafata - hematom intraparenchimatos
neexpansiv, <2cm diametru - plaga parenchimatoasa cu profunzimea
1-3cm, fara interesarea vaselor trabeculare
TRAUMATISMELE SPLINEICLASIFICAREA AAST
Gradul III: - hematom subcapsular, >50% din suprafata
sau expansiv - hematom subcapsular rupt, cu sangerare
activa - hematom intraparenchimatos, >2cm
diametru sau expansiv - plaga parenchimatoasa cu profunzime
>3cm sau interesarea vaselor trabeculare Gradul IV: - hematom intraparenchimatos rupt, cu
sangerare activa - plaga cu interesarea vaselor segmentare
sau hilare, cu devascularizare >25% din splina
TRAUMATISMELE SPLINEIMETODE DIAGNOSTICE
Analizele biologice Radiografia abdominala pe gol Radiografia toracica Punctia abdominala exploratorie Lavajul peritoneal Ecografia abdominala Tomografia computerizata – astazi metoda cea
mai utila Angiografia selectiva – permite si gesturi
terapeutice (embolizarea) Laparoscopia diagnostica – metoda tot mai
utilizata, ce a redus numarul de laparotomii Laparotomia exploratorie – ramane de neinlocuit
in cazurile grave, cu soc hemoragic
TRAUMATISM SPLENIC GRADUL III
TRAUMATISM SPLENIC
Plaga splenica, fractura costala, emfizem subcutanat
TRAUMATISM SPLENIC
Plaga splenica, hemoperitoneu perisplenic si perihepatic
TRAUMATISM SPLENIC
Plaga splenica, hemoperitoneu perisplenic si perihepatic, sangerare activa (sageata)
TRAUMATISMELE SPLINEIMETODE TERAPEUTICE
Monitorizare clinica, biologica si imagistica Coagulare Aplicare de agenti hemostatici locali
(Gelaspon,Surgicel, Tachocomb) Aplicare de adezivi (lipiciuri biologice sau
cianoacrilice) Aplicare de colagen Hemostaza prin compresie: mesaj sau contentia
splinei intr-o plasa Splenorafie Ligatura/embolizare a arterei splenice sau
ramurilor ei Splenectomie partiala Splenectomie, ±autotransplant de tesut splenic
TRAUMATISMELE SPLINEITACTICA TERAPEUTICA
In leziunile de gradul I si II, managementul non-operator este azi atitudinea recomandata, in special la copii si adulti tineri
In caz de esec, interventia chirurgicala incearca conservarea splinei
In leziunile de grad III si, eventual IV, se poate tenta splenectomie partiala
In leziunile de grad V, splenectomia este necesara (posibil autotransplant)
Asocierea cu alte leziuni hemoragice sau existenta unei spline patologice impune gesturi mai radicale (splenectomie) pentru a asigura hemostaza rapida si completa
TRAUMATISM SPLENIC
Tratament chirurgical conservator - splenorafie
SPLENOMEGALIA Definitie: marirea in volum si greutate a splinei
(>14cm), ce devine palpabila; ”orice splina palpabila este patologica”
Clasificare Ziemann: - gradul I – splina abia palpabila sub rebord - gradul II - splina ajunge la jumatatea distantei
intre rebord si ombilic - gradul III - splina palpabila la ombilic - gradul IV – splina plapabila dincolo de ombilic
SPLENOMEGALIE
SPLENOMEGALIAETIOLOGIE
Boli infectioase, acute sau cronice, virale, bacteriene, parazitare (malarie) sau fungice
Hipertensiunea portala, indiferent de cauze
Boli hematologice, benigne (anemii hemolitice congenitale sau dobandite) sau maligne (limfoame, leucemii, etc.)
Tumori splenice, chistice (inclusiv hidatic) sau solide, benigne sau maligne (primare sau metastatice)
Tezaurismoze: B. Gaucher, B. Niemann-Pick
Alte boli sistemice: amiloidoza, sarcoidoza, poliartrita reumatoida cu sindrom Felty, etc.
SPLENOMEGALII MASIVE (>1000G)Leucemia granulocitara cronicaLeucemia cu celule paroaseLeucemia prolimfociticaMielofibroza cu metaplazie mieloidaUnele limfoame (limfomul cu celula B de
zona marginala)Plasmocitomul B. GaucherTalasemia majoraMalariaLeischmanioza
SPLENOMEGALIATABLOURI CLINICE
Descoperire fortuita, clinica sau imagistica
Simptome datorate splenomegaliei (durere, greutate in hipocondrul stang) sau compresiei pe organele vecine (cel mai frecvent colon constipatie, dar si stomac, diafragm, plaman, rinichi, artera renala HTA)
Complicatii revelatorii: ruptura spontana sau posttraumatica, infarct, volvulare, HTP, hemodilutie, tablou hematologic de hipersplenism
Tablou clinic (febra, icter, hepatomegalie, adenopatii) al unor boli ce afecteaza si splina
SPLENOMEGALIASTRATEGIA DIAGNOSTICA
Diagnosticul pozitiv: de obicei examenul clinic este suficient; exista splenomegalii cu evolutie preponderent descendenta sau ascendenta
Diagnosticul diferential: tumori ale colonului stang, pancreasului, rinichiului stang, suprarenalei stangi, lobului stang hepatic, mezenterului si retroperitoneului; ecografia si TC transeaza dubiile diagnostice
Diagnosticul complicatiilor compresive: radiografie simpla sau cu substanta de contrast (irigografie, tranzit gastro-duodenal, urografie)
Diagnosticul etiologic: investigatii biologice sau imagistice pentru incadrarea splenomegaliei in contextul unei boli
SPLENOMEGALIASTRATEGIA TERAPEUTICA
Indicatia de splenectomie este pusa in functie de etiologia splenomegaliei
Splenomegalia propriu-zisa poate precipita indicatia operatorie in caz de complicatii mecanice compresive severe sau de complicatii hematologice (hipersplenism)
Se poate tenta ameliorarea hiper-splenismului prin embolizare arteriala
EMBOLIZARE PARTIALA A SPLINEI
Arteriografie splenica aratand splenomegalie; disparitia ramurilor periferice dupa embolizare; aspect TC la 2 saptamani: infarctizare a cca. 70% din splina
HIPERSPLENISMUL
Definitie: sindrom rezultat in urma exacerbarii activitatii normale a splinei, avand ca rezultat distructia sau stocarea intrasplenica a celulelor sangvine; afectarea uneia sau mai multor linii celulare (anemie, leucopenie, trombocitopenie)
Clasificare: - hipersplenism hematologic (mono-, bi-
sau pancitopenie hematologica) - hipersplenism imunologic (actiunea
inhibitorie a limfocitelor splenice sau a unor factori umorali eliberati de splina asupra maduvei osoase)
HIPERSPLENISMUL HEMATOLOGIC
Mecanisme: - stocarea excesiva a celulelor sangvine in
parenchimul splinei hipertrofiate - distructia exagerata a elementelor celulare
stocate in splina - hemodilutia circulatorie datorata expansiunii
volumului plasmatic (inchide un cerc vicios determinand, prin staza si HTP, cresterea volumului splinei
HIPERSPLENISMUL ETIOPATOGENIE
Hipersplenism primar: - consecinta unor boli ce afecteaza exclusiv
splina: hiperplazie primitiva a splinei, tumori chistice sau solide
Hipersplenism secundar: - consecinta unor boli ce afecteaza si splina intr-
un context mai larg (vezi toate celelalte cauze de splenomegalie
HIPERSPLENISMUL DIAGNOSTIC
Triada caracteristica: - splenomegalie variabila ca dimensiuni
(nu exista paralelism intre amploarea splenomegaliei si gravitatea hipersplenismului)
- citopenia elementelor sangvine pe una, doua sau toate cele trei linii
- hiperplazia productiei celulare la nivelul maduvei osoase, dar cu incetinirea procesului de maturare
Se poate adauga efectul benefic al splenectomiei (valoare diagnostica “a posteriori”)
TUMORILE SPLENICECLASIFICARE ANATOMO-PATOLOGICA
A) Tumori chistice: Chiste adevarate - chiste parazitare (hidatice) - chiste neparazitare - epiteliale: epidermoide, dermoide - endoteliale: hemangiom, limfangiom, mezoteliom/boala polichistica Pseudochiste - posttraumatice, degenerative (post-infarct
splenic), inflamatorii
TUMORILE SPLENICECLASIFICARE ANATOMO-PATOLOGICA
B) Tumori solide: Adevarate - benigne: fibrom, hamartom, neurogene
(neurinom, schwannom), lipom - maligne: - primitive - izolate - epiteliale (?) - conjunctive: angiosarcom,
hemangioendoteliosarcom, fibrosarcom, sarcom Kaposi
- in cadrul unor boli maligne sistemice (limfoame)
- secundare (metastatice) Pseudotumori inflamatorii
TUMORI SPLENICETABLOURI CLINICE
Descoperire fortuita, in absenta oricarei simptomatologii
Splenomegalie Manifestari clinice datorate
splenomegaliei sau compresiei pe organele vecine
Complicatii revelatorii: ruptura (pentru cele solide), hemoragia intrachistica, suprainfectia sau malignizarea (pentru cele chistice)
Manifestarile unor boli sistemice: febra, icter, hepatomegalie, adenopatii
Tablou hematologic de hipersplenismBilantul extensiei la distanta a unui
neoplasm cunoscut
TUMORI SPLENICEINVESTIGATII PARACLINICE
1. Imagistice: - radiografia abdominala simpla - radiografia pulmonara - ecografia, inclusiv Doppler si cu
substanta de contrast: cea mai utilizata - tomografia computerizata - scintigrafia: explorarea functionalitatii,
detectarea splinelor accesorii - tomografia cu emisie de pozitroni - angiografii: valente terapeutice
(embolizare) controversate - investigatii cu substanta de contrast:
tranzit eso-gastro-intestinal, irigografie, urografie
TUMORI SPLENICEINVESTIGATII PARACLINICE
2. Biologice (utile mai mult pentru diagnosticul diferential al unei splenomegalii): hemoleucograma, bilant hepatic, teste imunologice (ex. IDR Cassoni si ELISA pentru boala hidatica)
3. Endoscopice: endoscopia digestiva superioara (vizualizare varice esofagiene)
4. Punctia (pentru tumorile chistice) si punctia-biopsie (pentru cele solide): azi efectuata sub ghidaj imagistic (ecografic sau TC; risc hemoragic semnificativ; sensibilitate redusa
TUMORI SPLENICESTRATEGIA TERAPEUTICA
Expectativa: optima pentru pseudochiste si pseudotumori; posibila chiar pentru tumori benigne, in special chistice (risc de malignizare?); limitata de dificultatea diagnosticului preoperator si de riscul de complicatii
Punctia evacuatorie: pentru chiste neparazitare, false sau adevarate; risc de hemoragie, suprainfectie sau refacere
Chistectomia partiala (marsupializarea) sau totala: pentru chistele nemaligne
Splenectomia partiala: pentru tumori benigne (chistice sau solide), de dimensiuni reduse, localizate favorabil
TUMORI SPLENICESTRATEGIA TERAPEUTICA
Splenectomia: cea mai utilizata metoda terapeutica, datorita dificultatii diagnosticului preoperator; indicata in complicatii; ±gesturi complementare (biopsie ganglionara din hilul splinei si/sau retroperitoneu si biopsie hepatica in limfoamele maligne)
Splenectomia laparoscopica: azi “gold-standard”, chiar pentru dimensiuni mari; atentie la mentinerea integritatii si extragerea splinei
Autotransplantul splenic: in absenta certa a malignitatii; valoare discutabila
Tratamente complementare: chimioterapie, radioterapie, Ac.monoclonali
CHIST HIDATIC SPLENIC
Imagine ecografica cu multiple vezicule fiice; imagine TC de chist unilocular
HEMANGIOM SPLENIC
Aspect intraoperator in cursul splenectomiei laparoscopice
PSEUDOCHIST SPLENIC
Aspect TC; aspect intraoperator (s-a practicat splenectomie!)
PSEUDOCHIST SPLENIC
INDICATIILE SPLENECTOMIEI
1. Anomalii congenitale: de pozitie (daca se complica), de numar (daca este necesara extirparea completa a tesutului splenic)
2. Afectiuni vasculare: infarct splenic (daca este extins, simptomatic sau complicat), anevrism de a. splenica, fistula arterio-venoasa splenica, volvulusul splinei, HTP (ca gest singular, complementar sau secundar)
3. Afectiuni parazitare: chist hidatic splenic, malarie, leishmanioza, schistosomiaza, etc.
4. Afectiuni bacteriene sau virale: abcese splenice, tuberculoza, sifilis, febra tifoida, bruceloza, endocardita, mononucleoza, etc.
INDICATIILE SPLENECTOMIEI5. Tumori splenice: daca un tratament mai
conservator nu este posibil6. Afectiuni hematologice: - benigne: talasemie, siclemie, AHAI,
sferocitoza ereditara, anemii aplastice, PTI, PTT, tezaurismoze (B. Gaucher, B. Niemann-Pick), amiloidoza, sd. Felty
- maligne: limfoame, LLC, leucemia cu celule paroase, unele mieloproliferari (LGC, MMM)
7. Traumatisme splenice: cele grave, inclusiv iatrogene, ce nu permit o rezolvare conservatoare
8. Afectiuni ale organelor din jur: in special maligne (datorita invaziei sau pentru radicalitate oncologica), dar si benigne
CONTRAINDICATIILE SPLENECTOMIEIABSOLUTE
Afectiuni vasculare: infarcte mici, asimptomatice, necomplicate; HTP (cand se pot practica interventii patogenice)
Afectiuni bacteriene: splenomegalia din sepsis
Afectiuni hematologice: - benigne: anemii hemolitice ereditare grad
mediu - maligne: LA, limfoame nonHodgkiniene
difuze, unele mieloproliferari (policitemia vera, trombocitemie esentiala)
Tumori splenice: maligne primitive (sarcoame) diseminate; maligne secundare, daca tumora primitiva nu este extirpabila sau exista alte metastaze (exceptie – complicatii)
COMPLICATIILE SPLENECTOMIEI
A. Dependente de actul operator: - hemoragia postoperatorie - ocluzia postoperatorie precoce sau
tardiva - leziuni viscerale - pancreatita acuta postoperatorie - abcesul subfrenic stang - complicatii pleuro-pulmonare - splenoza peritoneala - febra post-splenectomie - complicatii nespecifice: supuratia plagii,
evisceratie, complicatii urinare
COMPLICATIILE SPLENECTOMIEI
B. Datorate aspleniei: - hematologice: cresterea tuturor liniilor
celulare; trombocitoza favorizeaza tromboza venoasa profunda a membrelor pelvine (±embolism pulmonar) sau a venei splenice (±extensie portala); necesita anticoagulante
- infectioase: pneumonii cu pneumococ, dar si septicemii foarte grave (OPSI); necesita vaccinare antipneumococ, eventual antimeningococ, H.influenzae tip B si virus gripal; valoarea antibiotico-profilaxiei incerta
C. Datorate bolii ce a impus splenectomia: agravari declansate de agresiunea anestezico-chirurgicala
ABCESUL SPLENIC
Abcesele splenice sunt mai putin frecvente decat cele hepatice. Netratate ele sunt adesea fatale.
se dezvolta in mod obisnuit ca urmare a diseminarii infectiei pe cale hematogena (de exemplu, in endocardita bacteriana).
Sunt frecvent intalnite la pacientii care utilizeaza un tratament imunosupresor.
Clinic pacientul prezinta dureri abdominale localizate in hipocondrul stang, splenomegalie, febra si leucocitoza.
Pentru diagnosticul imagistic cea mai sensibila explorarea este computer tomografia.
tratament de electie -splenectomia.