CURSUL 1

Elemente de teorie a traumei

Psihotraumatologia reprezintă o teorie orientată interdisciplinar asupra leziunilor psihice

şi multiplelor lor urmări negative pentru cei în cauză. Acest termen a fost inventat de un grup de

cercetători germani de formaţie multidisciplinară (psihologie, medicină, drept, psihoterapie şi

psihanaliză), care în 1991 au fondat, la Freiburg, Institutul de Psihotraumatologie. Prefixul

„psiho” a fost ales pentru delimitarea de traumatologia chirurgicală. Este interesant de văzut că în

SUA s-a ivit o discuţie şi dezbateri asemănătoare ce au dus la un termen comparabil. Fenomenele

de stres intens, posttraumatic, şi-au găsit găsit locul în DSM sub denumirea de tulburări de stres

posttraumatic.

Noţiunea de stres şi traumă sunt legate una de alta. În limbajul popular, se face însă o

deosebire clară între traumă şi stres. Trauma este înţeleasă mai degrabă ca o rană sufletească, în

timp ce stresul este o manifestare de fiecare zi. Fiecare individ ajunge la un moment dat să intre

sub imperiul stresului şi să-i facă faţă. Trauma ia mai degrabă conotaţie de suferinţă şi boală.

După cercetătorii germani, traumatizarea psihică (experienţa traumatică) se defineşte

ca o trăire vitală de discrepanţă între factori situaţionali ameninţători şi posibilităţile

individuale de stăpânire, trăire însoţită de sentimente de neajutorare şi de abandonare lipsită

de apărare, care produce astfel o zdruncinare durabilă a înţelegerii de sine şi de lume.

Modelul de desfăşurare a traumatizării psihice cuprinde o configuraţie temporală de

desfăşurare, care se manifestă în fazele situaţiei (care este periexpozitorie), reacţiei

(postexpozitorii) şi procesului traumatic. Fazele trebuie cercetate în dependenţa lor reciprocă,

adică situaţia în raport cu comportamentul persoanei, reacţia în raport cu analiza situaţiei şi

procesul traumatic în raport cu cunoaşterea şi cercetarea situaţiei şi reacţiei.

I. Situaţia traumatică trebuie înţeleasă ca interacţiune între perspectiva interioară a

subiectului victimă şi perspectiva exterioară a observatorului obiectiv, între condiţiile traumatice

de mediu şi atribuirile subiective de semnificaţii, între trăire şi comportament.

Situaţiile traumatice sunt cele la care nu este posibilă o reacţie subiectivă

corespunzătoare. Sunt acele situaţii care, din motive de supravieţuire, cer de urgenţă o acţiune

corespunzătoare şi de necesitate şi totuşi nu permit această reacţie. Analiza situaţiilor

traumatice trebuie să ia în considerare, pe lângă factorii situaţionali traumatogeni, şi

1

conlucrarea lor obiectivă în tema situaţională traumatică centrală, care se formează din

angrenarea datelor obiective şi a atribuirilor subiective de semnificaţie pe fondul istoriei

personale de viaţă.

Posibili factori situaţionali traumatogeni:

- uşori acuţi – despărţirea de un prieten sau de o prietenă, începutul sau sfârşitul şcolii,

schimbarea de şcoală, părăsirea casei părinteşti de către copil;

- uşori mai durabili – aglomeraţie în condiţiile de locuit, certuri familiale;

- medii acuţi – exmatriculare, naşterea unui frate sau a unei surori, căsătorie, separarea de

partener, pierderea locului de muncă, pensionare, avort spontan;

- medii mai durabili – boală cronică sau invalidantă a unui părinte, certuri constante ale

părinţilor, probleme maritale, dificultăţi financiare, certuri cu superiorii, statutul de părinte unic;

- severi acuţi – despărţirea părinţilor, graviditate nedorită, arest, divorţ, naşterea primului

copil;

- severi mai durabili – şomaj, sărăcie;

- foarte severi acuţi – abuz sexual sau maltratare corporală, moartea partenerului sau

partenerei, diagnosticarea unei maladii somatice grave, starea de victimă a unei violenţe, propria

maladie cronică severă sau maladia cronică severă a unui copil;

- foarte severi mai durabili – maltratarea corporală durabilă sau abuz sexual;

- catastrofali – moartea ambilor părinţi, moartea unui copil, sinuciderea

partenerului/parteneri, dezastru natural;

- catastrofali mai durabili – luarea ca ostatic, prizonieratul într-un lagăr de concentrare.

Tema situaţională traumatică centrală se referă la semnificaţie subiectivă centrală pe

care o are situaţia traumatică pentru cel afectat: ceea ce a lovit şi a rănit cel mai profund

persoana. Este condiţionată de factorii de personalitate şi de experienţele personale

anterioare traumatice, care au generat anumite modalităţi de apărare a subiectului.

În această intricare a factorilor obiectivi situaţionali şi interpretării personale a situaţiei

se formează schema traumei. Schema receptor-efectoare a individului uman are sarcina de a

realiza, într-o situaţiei, acordul fin între individ şi lumea sa înconjurătoare. Schema traumatică

este expresia pierderii acestei reglări într-o situaţie traumatică. Ea se defineşte printr-o cădere a

funcţiilor obişnuite ale subiectului, de asimilare a factorilor potriviţi de mediu şi prin apărarea

de, sau adaptarea la situaţiile problematice. Schema traumatică stochează amintirea

2

evenimentului, trăirea peritraumatică, dar şi imaginea subiectului într-o poziţie neajutorată,

lipsită de apărare faţă de o situaţie extrem de ameninţătoare. Sub presiunea experienţei

peritraumatice, se pierd funcţiile de prelucrare reuşită a percepţiei şi experienţei, în sensul unei

determinări reuşite a cercului situaţional între subiect şi mediu. În experienţa situaţională

traumatică rămâne în picioare interacţiunea între sfera receptorie şi cea efectorie, dar ea este

stânjenită şi zdruncinată durabil.

În situaţia traumatică, se ajunge la transformări ale sferei receptării (modificări ale

trăirii temporale, spaţiale şi de sine). În raport cu sfera efectorie, putem defini trauma ca o

acţiune întreruptă într-o situaţie problematică cu semnificaţie vitală. Are loc fie o paralizie

(catatonică) şi o încremenire, sau se ajunge la o furtună de mişcări asemănătoare panicii. Pe

termen lung, se instalează tendinţa către reluarea acţiunilor întrerupte. Acest fenomen se

manifestă mai puternic la acţiunile cu semnificaţie vitală şi poate fi invocat pentru explicarea

diferitelor tendinţe spre repetare (compulsia la repetiţie sau tramofilie sau căutarea traumei).

Întrebaţi postexpozitoriu despre trăirea traumei, cei afectaţi descriu mai ales o stare de a fi

complet absorbiţi sau prinşi în situaţie, simptome de depersonalizare (a sta lângă sine) şi de

derealizare (nu este o realitate, este fantezie, este un vis), de vedere în tunel, ca şi experienţe

amnestice, de uitare a momentelor hotărâtoare. Schemele elaborării percepţiilor noastre par să fie

modificate structural, respectiv dezactivate de experienţele traumatice.

II. Reacţia traumatică poate fi înţeleasă atât în sens activ (reacţia de urgenţă îndreptată

împotriva influenţei traumatice) şi în sens pasiv (limitarea pagubelor când acestea au avut deja

loc).

Ea poate fi înţeleasă în mod analog unei „reacţii imune”, ca un proces complex de

apărare, în care organismul psihofizic caută: a) fie să distrugă sau să elimine; b) fie să

asimileze un corp străin, respectiv un microorganism introdus; c) o a treia posibilitate constă în

a trăi mai departe cu trauma ca un corp străin imposibil de asimilat – o situaţie care este

cracteristică pentru a treia situaţie în modelul procesual al traumatizării psihice, al procesului

traumatic.

Unul dintre teoreticienii psihotraumei este psihanalistul american Mardi Horowitz, care

împarte reacţia traumatică postexpozitori în mai multe faze, care au o variantă normală şi una

patologică:

3

1. Faza expozitorie peritraumatică. Individul este expus nemijlocit situaţiei traumatice.

Răspunsul normal este format din ţipete, teamă, doliu şi reacţii de mânie. Aici se instalează

prima încercare de apărare, cu scopul de a controla sau modula afectele copleşitoare. Ea

continuă până în faza de evitare, respectiv de negare. Dacă această fază se fixează, se ajunge la

sentimentul de blocare afectivă sau la o încremenire generală a personalităţii, datorită apărărilor

disproporţionate, în sensul unei supramodulări patologice a inundării cu excitaţii ameninţătoare.

Starea patologică a experienţei este desemnată ca inundare cu impresii copleşitoare. Persoana

afectată este cuprinsă de o reacţie emoţională nemijlocită şi se află, adesea încă mult timp după

aceea, într-o stare de panică, respectiv epuizare, care ia naştere din reacţiile emoţionale.

2. Faza (starea) de negare. Cei afectaţi se apără împotriva amintirilor din situaţia

traumatică. Varianta patologică: comportament extrem de evitare, eventual susţinut de folosirea

de droguri şi medicamente, pentru a nu fi obligat să trăiască durerea sufletească.

3. Faza (starea) de invazie a gândurilor sau imaginilor mnezice. Varianta normală:

la fisurarea sau slăbirea apărării determinate de factori dispoziţionali, se trece la o fază de

intruziune cu reprezentări imagistice, gânduri şi senzaţii corporale care se impun şi care sunt

legate în reţea asociativă cu situaţia traumatică. Un sistem de control funcţional, format din

mecanisme de apărare şi mecanisme de coping poate stânjeni transformarea fazei intruzive

într-o stare durabilă, patologică de inundare cu stimuli. Varianta patologică: trăiri cu gânduri

şi imagini mnezice ale traumei, care se impun.

4. Faza (starea) de perlaborare. Aici cei afectaţi se confruntă cu evenimentele

traumatice şi cu reacţia lor personală.

5. Concluzie relativă (completion). Un criteriu este capacitatea de a-şi putea reaminti

situaţia traumatică în cele mai importante părţi ale sale, fără a se gândi compulsiv la aceasta.

Variantele patogene ale fazelor 4 şi 5 sunt frozen states: stări de încremenire, cu

simptome psihosomatice, cu senzaţii corporale false de diverse naturi şi pierderea speranţei de a

putea perlabora şi concluziona experienţa traumatică; mai departe, alterări de caracter, ca o

încercare de a nu mai trăi subiectiv cu experienţa traumatică imposibil de stăpânit.

Comportamentele de evitare extinse se transformă cu timpul în trăsături fobice de caracter.

Tulburarea capacităţii de muncă şi de a iubi poate fi văzută ca un semn general al alterării

caracteriale provocate de traumă.

4

Modelul oferit de Horowitz, al reacţiei traumatice, cu această succesiune de faze,

corespunde unei secvenţe previzibile, normale, care rezultă dintr-o tendinţă a organismului de a

evita stări de panică durabile, care să epuizeze forţele de apărare disponibile. Este „un mecanism

de vidnecare a rănilor” psihicului lezat.

Este posibil ca acest efort să eşueze uneori, fie din motive care ţin de personalitate

(slăbiciunea forţelor de apărare), fie din cauza unor factori situaţionali specifici (o perpetuare

ascunsă a situaţiei traumatice).

Modelul este eficient în clinică, pentru că permite studierea şi descoperirea motivelor care

au generat devierea de la cursul previzibil.

Ciclul elaborării traumei poate să încremenească sau să „îngheţe” în orice fază. Procesul

de elaborare a traumei este de natură socială. Un singur om nu poate depăşi problematica adusă

de traumă. Situaţiile traumatice şi încercările de elaborare şi de autovindecare ale celui în cauză

au esenţialmente o dimensiune socială. Eforturile comunităţii în „reabilitarea” persoanei,

recunoaşterea dreptăţii şi a valorilor sunt de mare însemnătate pentru procesul traumatic, pentru

procesul de recuperare şi restituire, mai ales în cazul dezastrelor trecute cu vederea intenţionat.

Dacă victimelor nu le este furnizată această recunoaştere şi susţinere care li se pare pe drept

cuvenită, atunci înţelegerea de sine şi de lume zdruncinată nu se poate regenera. Cei în cauză îşi

pierd atunci speranţa într-o relativă încheiere a procesului de elaborare şi o restituire a concepţiei

lor zdruncinate despre lume. Se poate ajunge la cea de-a treia fază, procesul traumatic.

În cazul general, există 3 ieşiri diferite din reacţia postexpozitorie:

a) soluţia sau perlaborarea reacţiei traumatice (completion tendency) – adică

personalitatea a reuşit să aducă experienţa traumatică la o armonie cu înţelegerea de sine şi de

lume. Nu mai există nici o tendinţă de a desemna culpabilităţi în mod nerealist sau de a aştepta

reîntoarcerea traumei. Nu mai rămân goluri în memorie sau procese de apărare. Se poate face faţă

constelaţiilor de stimuli care amintesc de traumă sau stărilor dispoziţionale legate de traumă şi

acestea pot fi recunoscute în semnificaţiile lor. Persoanele care au elaborat cu succes experienţa

traumatică vorbesc cu starea afectivă adecvată (de ex. revoltă) despre trăirile lor şi sunt capabile

de a da o relatare completă.

b) întreruperea pretimpurie a procesului de elaborare – aceste persoane nu mai

manifestă câtva timp simptome, dar rămân preocupate în plan secund de experienţa traumatică.

Ele manifestă goluri de memorie şi reacţionează la constelaţiile de stimuli legaţi de traumă cu

5

spaimă şi comportament intens de evitare. Este caracteristică o tendinţă crescută spre somatizare.

Printre factorii disponibilizanţi, se află şi tendinţa întărită spre negare şi refulare, spre o vedere

optimistă, nerealistă asupra lumii, ca şi tendinţe disociative pronunţate.

c) perpetuarea cronică a reacţiei traumatice (poate fi observată mai ales la

traumatizarea extremă) şi corespunde procesului traumatic.

III. În cazul unei închideri relativ insuficiente a fazei postexpozitorii, se ajunge la

procesul traumatic. Acesta se caracterizează printr-o încercare paradoxală de a se adapta la o

experienţă imsuportabilă, de a trăi cu ea, fără a se confrunta cu adevărat cu ea.

Procesul traumatic se referă la măsurile de autoprotecţie, ce vizează limitarea pagubelor

şi inversări traumacompensatorii, în sensul încercării de a convieţui cu experienţa cu care nu se

poate trăi. Agentul central în procesul traumatic este tensiunea dinamică între schema traumei

(ce stochează impresiile şi imaginile traumatice) şi schema traumacompensatorie (ca strategie de

bază şi expresie individuală a măsurilor de autoprotecţie compensatorie). Simptomele

posttraumatice reprezintă o formaţiune de compromis între aceste structuri:

- la o slăbiciune generală a funcţiilor de control (conştient, preconştient şi inconştient al

personalităţii), se dezvoltă un sindrom de suprasarcină traumatică cronică, cu simptomatică

intruzivă;

- la operaţiuni de control dure, supradimensionate, care pot fi necesare pentru

supravieţuirea în urma unei traumatizări extreme (ex. tortura), se ajunge la o rigidizare generală

a personalităţii, cu pierderea spontaneităţii emoţionale.

Trasarea unei scheme compensatorii se bazează pe o teorie „naivă” a traumei şi cuprinde

o parte etiologică (ipoteze despre modul în care s-a putut ajunge la traumă, frecvent asociate cu

autoreproşuri ale schemei de deziluzionare) şi o strategie preventivă. O funcţie esenţială a

schemei constă în inversarea compensatorie a schemei traumei. Schema compensatorie

schiţează un script sau scenariu modificat, în care poate fi inclusă experienţa traumatică, dar

într-o dozare sau prelucrare suportabile.

6