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1Current congress | Wissenschaftliches Programm

ICS Internationales Congresscenter Stuttgart 06.–09. September 2017

45. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh) 31. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh)

27. Jahrestagung der Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR)

Current congress 6 Therapieabbau bei

anhaltender RemissionViele Rheumapatienten äußern nach einer längeren Phase der Beschwerdefreiheit unter laufender Therapie den Wunsch, diese zu reduzieren oder gar zu beenden. Doch wie sinnvoll oder gefährlich kann ein solcher Therapieabbau sein?

8 Moderne EndoprothetikWenn die Implantation einer Endoprothese erforderlich wird, gilt es einige Besonderheiten zu beachten. Für ein gutes Operationsergebnis ist unbestritten die korrekte Indikation von herausragender Bedeutung. Speziell bei „Rheumapatienten“ stellt sich zudem die Frage, wie perioperativ mit immunsuppressiven Medikamenten umgegangen werden soll.

22 Juvenile idiopathische ArthritisDie aktuelle Situation der Therapie der juvenilen idiopathischen Arthritis ist durch eine zunehmende Zahl von Therapieoptionen insbesondere mit neu verfügbaren Biologika gekennzeichnet. Auf dem Kongress werden aktuelle Therapiekonzepte vorgestellt.

Bilder: Fotolia, S. Kaulitzki und Studio Nordbahnhof

ganz herzlich möchten wir Sie zum gemeinsamen Jahreskongress der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh), der Deutschen Ge-sellschaft für Orthopädische Rheumatologie (DGORh) und der Gesell-schaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR) in Stuttgart begrü-ßen. Der Kongress findet zum ersten Mal in seiner Geschichte in Stuttgart statt. In Deutschlands ungekrönter Autohauptstadt spielt das Thema Mo-bilität nicht nur in Bezug auf den Straßenverkehr eine tragende Rolle, sodass unser Anliegen die Beweglichkeit von Menschen mit Rheuma zu verbessern hier auf großes Interesse stoßen sollte. Um auch den Geist der Teilnehmer in Bewegung zu bringen, haben wir gemeinsam mit dem Programmkomitee ein facettenreiches Programm zusammengestellt. Mit der in 2017 zu erwartenden Einführung der ambulanten spezialärzt-lichen Versorgung für entzündlich-rheumatische Erkrankungen kommt der interdisziplinären Bearbeitung komplexer Fragestellungen zukünftig eine noch größere Bedeutung zu. Das Thema „interdisziplinäre Rheuma-tologie“ soll daher einer der thematischen Schwerpunkte des Kongresses sein. Der Kongress soll den Rahmen für den Austausch mit angrenzenden Fachgebieten bilden und die Rolle des Rheumatologen als „Dirigent“ in den interdisziplinären Netzwerken beleuchten. Auch inhaltlich sollen Themen intensiver beleuchtet werden, die einen hohen Grad an interdis-ziplinärem Arbeiten erfordern, wie zum Beispiel die systemischen Vas-kulitiden und die Autoinflammationserkrankungen sowie Infektionen. Daneben sollen aktuelle Themen wie neue Erkenntnisse zur Pathogenese sowie innovative Diagnose- und Therapieverfahren in der Rheumatolo-gie diskutiert werden. Wir hoffen, wie schon in den vergangenen Jahren eine gelungene Mischung aus evidenzbasierter Medizin, Innovation, V ision und Diskussion gefunden zu haben. Wie bereits in den vergangenen 2 Jahren soll im Rahmen der Gastland-session der Austausch mit unseren europäischen Kollegen, in diesem Jahr mit Großbritannien, gefördert werden. Da sich unser Fachgebiet ständig erneuert und weiterentwickelt möchten wir insbesondere junge

Kollegen und Medizinstudenten einladen, unseren Kongress zu besu-chen und an unserem speziellen Studentenprogramm teilzunehmen. Auch für die Rheumatologischen Fachassistentinnen wird es wieder ein eigenes Programmangebot geben. Neben dem wissenschaftlichen Programm sollten die kurzen Wege im Internationalen Kongresscenter Stuttgart einen intensiven Austausch zwischen Kollegen und Freunden ermöglichen. Auch die Landeshaupt-stadt und Weinregion Stuttgart bietet Ihnen hierzu eine Fülle von Ange-boten.

Wir heißen Sie in Stuttgart herzlich willkommen und freuen uns auf e inen intensiven interdisziplinären Austausch mit Ihnen.

Herzliche GrüßeIhreTagungspräsidenten

Liebe Kolleginnen und Kollegen,

Dr. med. Anton Hospach (GKJR)

Dr. med. Ludwig Bause (DGORh)

Prof. Dr. med. Bernhard Hellmich (DGRh)

2 Current congress | Wissenschaftliches Programm Stand bei Drucklegung

Mittwoch, 06. September 2017

Donnerstag, 07. September 2017

Mittwoch, 06.09.2017vonbis C1.1.2 C6.1 C5.3 C4.1

EG 1. OG 1. OG 1. OG

43

Plenarsitzung

Zusatzveranstaltung

Rahmenprogramm

DGRh-Studentenprogramm

13.0014.30

16. Fortbildungstreffender rheumatologischen

Studien- und Fachassistentinnen

Study Nurse

12.0013.00

20.0022.00 Get Together

15.0017.00

18.0020.00

Eröffnungs-veranstaltung

17.0018.00

WIN-Session Vaskulitiden

GKJR

ForschungsmeetingGKJR

GKJR

Gelenksonographie bei Kindern

Hands on Workshop für Anfänger und Fortgeschrittene

18.07.2017

Donnerstag, 07.09.2017

vonbis C1.1.2 C1.1.1 C1.2.1 C1.2.2 C7.1+C7.2 C7.3 C6.1 C6.2 C5.1+C5.2 C5.3 C4.3+C4.2 C4.1

EG EG EG EG 1. OG 1. OG 1. OG 1. OG 1. OG 1. OG 1. OG 1. OG

F7 F5 F6 F4 F8

45 44

10 14 38 5 30 34 7

Pfizer Lilly Deutschland Novartis Pharma GmbH MSD Shire/Baxalta Deutschland GmbH UCB BMS Celgene

15 3 22 27 29 33

Biogen AbbVie medac Mundipharma Actelion

Plenarsitzung ExperimentellAGRZ Klinisch Abstract MG-Versammlungen

Zusatzveranstaltung Interdisziplinär Industrie AkademieprogrammVersorgung Kinder Orthopädie Sonstige

Administrative Situngen Frühstücksgesprävh

Frühstücksgespräch:Rheuma und Schmerz

Frühstücksgespräch:Neues aus der Gicht

Immunologisch/ätiologische Aspekte kinderrheumatologischer Erkrankungen

Interdisziplinäre Falldemonstration mit differenzialdiagnostischer Aufarbeitung

Die abakterielle Osteomyelitis

DGRh-Studenten-programm

Therapeutische Fenster in der orthopädischen Rheumatologie

Effektor T-ZellenRheuma & Familienplanung Abstract I

Abstract IIZelltod und Autoimmunität

Primäre und sekundäre Immundefekte - Herausforderungen in Diagnose und Therapie

Familienplanung bei Rheumatischen Erkrankungen



Frühstücksgespräch:Klinische Untersuchungstechniken in der Orthopädie

Tofacitinib – Eine neue und bewährte Therapieoption in der rheumatoiden Arthritis

JAK-Inhibition – The next „big thing“?

Wie würde ich mich selbst behandeln? - Schwierige Therapieentscheidungen in der Rheumatologie.

Transition - Generation im Umbruch

Gastland-Session 2017:Treatment of rheumatic disease in the 2020’s: a glimpse to the future

14.4516.15

07:0008:15

13.0014.30

12.0013.00

10.3012.00

18.3020.00

Mitglieder-versammlungDGRh

Immundeffekte und Autoimmunität

Rheumatische Symptome in der Onkologie

16.4518.15

08.3010.00

Autoinflammation

Entzündliche Systemerkrankungen im Grenzgebiet zur Rheumatologie

Schwierige Fälle im rheumatologischen Alltag –wie würden Sie entscheiden?

Optimierte Basistherapie – Methotrexat-Potenzial voll ausgeschöpft?

Biosimilars im Praxis-Alltag: Benefit für Arzt und Patient?

Delegation - koordinierte Patientenlenkung - Telemedizin Innovative Modelle für einen verbesserten Patientenzugang zur rheumatologischen Versorgung

Deep Dive PDE-4-Inhibition

Systematische Sklerose - Management der vaskulären Manifestationen

Therapiealternative „IL-17A-Neutralisation“: Langzeitdaten & zukünftige klinische Entwicklungen bei SpA

Behandlung der frühen RA – welche Rolle spielen Autoantikörper?

„Biosimilars – therapeutische und praktische Herausforderung in der Rheumatologie“

Kontroversen in der modernen Endoprothetik

Frühstücksgespräch:Uveitis

Frühstücksgespräch:Osteologie

18.07.2017

Mittwoch, 06.09.2017vonbis C1.1.2 C6.1 C5.3 C4.1

EG 1. OG 1. OG 1. OG

43

Plenarsitzung

Zusatzveranstaltung

Rahmenprogramm

DGRh-Studentenprogramm

13.0014.30



Study Nurse

12.0013.00

20.0022.00 Get Together

15.0017.00

18.0020.00

Eröffnungs-veranstaltung

17.0018.00

WIN-Session Vaskulitiden

GKJR

ForschungsmeetingGKJR

GKJR

Gelenksonographie bei Kindern

Hands on Workshop für Anfänger und Fortgeschrittene

18.07.2017

Bild

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desm

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Stu

ttga

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mbH

3Current congress | Highlights

4 Current congress | Wissenschaftliches Programm Stand bei Drucklegung

Bild

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Stu

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rt G

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Freitag, 08. September 2017

Samstag, 09.09.2017

vonbis C1.1.2 C1.1.1 C1.2.1 C1.2.2 C7.1+C7.2 C7.3 C6.1 C6.2 C5.1+C5.2 C5.3 C4.1

EG EG EG EG 1. OG 1. OG 1. OG 1. OG 1. OG 1. OG 1. OG

F1 F3 F2

8 40 32 24

17 11 31

46

Plenarsitzung Experimentell Abstract MG-VersammlungenAGRZ Klinisch Industrie Akademieprogramm

Zusatzveranstaltung Interdisziplinär Orthopädie SonstigeVersorgung Kinder Administrative Situngen Frühstücksgesprävh

14.4516.15

08.3010.00

16.4518.15

12.0013.00

13.0014.30

Patiententag

Infektionen in der Rheumatologie Posterpreisverleihung zu Beginn der Sitzung

07:0008:15

10.3012.00

Workshop

Medizinische Begutachtung

Teil I

Workshop

OsteologieRheumatologie zum

KennenlernenDGRh-Studenten-

programm

Life Style und Rheuma

Abstract VI

Frühstücksgespräch:Praktische Anwendung der Sonographie bei Großgefäßvaskulitiden

Frühstücksgespräch:Geronto-Pharmakologie

Fieber und Gelenkbeschwerden

Innate Immunmechanismen

Frühstücksgespräch:Neues im Labor

Immunmetabolismus

Hypereosinophilie – differentialdiagnostische Überlegungen

Bildgebung bei der juvenilen idiopatischen Arthritis

ILD bei rheumatischen Erkrankungen

DGRhRheumapreis

18.07.2017

Samstag, 09. September 2017

Freitag, 08.09.2017

vonbis C1.1.2 C1.1.1 C1.2.1 C1.2.2 C7.1+C7.2 C7.3 C6.1 C6.2 C5.1+C5.2 C4.3+C4.2 C4.1

EG EG EG EG 1. OG 1. OG 1. OG 1. OG 1. OG 1. OG 1. OG

Novartis Pharma GmbH BERLIN-CHEMIE AG Lilly Deutschland

42 9 37

2 39 12 21 25 19 4

Pfizer Hexal AG Novartis Pharma GmbH Roche/Chugai BMS Janssen-Cilag AbbVie Sanofi-Aventis Deutschland GmbH

1 18 13 23 26 35 47

6 41 20 28 36 48

Plenarsitzung Experimentell Abstract MG-VersammlungenAGRZ Klinisch Industrie Akademieprogramm

Zusatzveranstaltung Interdisziplinär Orthopädie SonstigeVersorgung Kinder Administrative Situngen Frühstücksgesprävh

Mikrobiome, Environment, Chronic Inflammation and Arthritis

Zwei Stühle, eine Meinung -Therapieziele bei AS: Symptomkontrolle, Beeinflussung der Verknöcherung oder beides?

Rheumatoide Arthritis – Was zählt für den Patienten, was für den Arzt?

DGRh – Leitlinie zur Symptomatische Hyperurikämie (Gicht)

Autoinflammation imKindes‑ & Erwachsenenalter –Neues und Bewährtes

DGRh-Studenten-programm

MitgliederversammlungDGORh

Juvenile idiopathische Arthritis - Was gibt es neues?

Erweiterte Optionen im Management der RA: IL-6-Rezeptor Blockade als Therapiestrategie

Der Rheumapatient auf der Intensivstation

Mechanismen der Toleranz

WIN- Year in Review für SpA/PsA Der Rheumatologe im Zwiespalt zwischen Praktikabilität und Gericht

T-Zell-Modulation – eine neue Therapieoption für die Behandlung der PsA

Rundtisch-Gespräch:ASV 2017 – Weiterentwicklung der rheumatologischen Patientenversorgung über die Behandlungssektoren hinaus

Rheumatoide Arthritis neu entdecken

18.3020.00

Gesellschaftsabend

Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen kindlichen und erwachsenen Rheumaerkrankungen

WIN-Session RA

Funktionelle Autoantikörper

16.4518.15

Konservative orthopädische Rheumatologie

Abstract III

Ein DMART das bewegt – Wir arbeiten dran!

Abstract V

Interdisziplinäre Versorgungsmodelle

Das Vaskulitis-Zentrum Süd stellt sich vor

Der Patient im Mittelpunkt Rheumadocs - Im Focus der jungen Rheumatologen

Das septische Gelenk

07:0008:15

Die Rheumatologie im aktuellen Spannungsfeld zwischen medizinischer Notwendigkeit und wirtschaftlichem Zwang

Entzündung und Fibrose

12.0013.00

08.3010.00

13.0014.30

10.3012.00

14.4516.15

Abstract IV

MitgliederversammlungBDRh

MitgliederversammlungGKJR

Risikostratifikation im klinischen Alltag

Komplikationen der im Kindesalter beginnenden Kollagenosen

Update zur Therapie der Riesenzellarteriitis und RA

Die rheumatologische Blickdiagnose

Biosimilars 2.0 in der Rheumatologie: Ein Update – status quo, quo vadis?

WIN-Session Kollagenosen

Komorbiditäten in der Pädiatrischen Rheumatologie

Verlegenheitsdiagnose „seronegative Arthritis“ - Verlegenheitsdiagnose „Rheuma“

18.07.2017

6 Current congress | Highlights

Therapieabbau bei anhaltender RemissionSinnvoll oder gefährlich?

Viele Rheumapati-enten äußern nach einer längeren Pha-se der Beschwer-defreiheit unter laufender Therapie den Wunsch, diese Therapie zu reduzieren oder gar zu beenden. Dieser Wunsch wie auch die Option,

gerade im Fall der Biologikathe-rapie durch Reduktion Kosten einzusparen, hat in den letzten Jahren vermehrt dazu geführt, dass dieses Vorgehen in Studien untersucht wurde. Prof. Klaus Krüger, München, erläutert hier, wie sinnvoll oder gefährlich ein solcher Therapieabbau sein kann.

Als Voraussetzung für einen solchen Therapieabbau gilt grundsätzlich – neben dem Einverständnis des Pati-enten –, dass mindestens über 6 Monate eine stabile Remission vor-liegt. Eine weitere Voraussetzung sollte eine zuverlässige Überwa-chung sein, um Verschlechterung nach der Reduzierung sofort zu er-kennen. Unter dieser Vorgabe haben die durchgeführten Studien trotz unterschiedlichen Designs und un-terschiedlicher eingesetzter Subs-tanzen eine Reihe gemeinsamer Er-kenntnisse geliefert:Die Wahrscheinlichkeit eines er-folgreichen Therapieabbaus ist umso höher, je kürzer die Krank-heitsdauer ist und je schneller es gelingt, unter Therapie eine Re-mission zu erreichen.Hohe Aktivität zu Beginn der Er-krankung und (bei RA) ACPA-Positi-vität sind mit geringerer Erfolgsaus-sicht verbunden (ACPA: antizitrulli-nierte Protein/Peptid-Antikörper).Eine Dosisreduzierung (bei Biolo-

gika z. B. durch Verlängerung der Applikationsintervalle) ist wesent-lich erfolgsversprechender als kom-plettes Absetzen der Therapie, wel-ches sehr häufig einen „Flare“ in re-lativ kurzer Zeit nach sich zieht.In fast allen Studien konnte gezeigt werden, dass im Falle eines „Flare“ der Wiederbeginn der vorher er-folgreichen Therapie beziehungs-weise erneute Volldosierung rasch wieder zu einer stabilen Einstel-lung führt.Vermutlich wurde deshalb bisher in keiner Studie belegt, dass Redu-zierungsversuche zu einem ver-schlechterten Langzeit-Outcome für den Patienten führen können – allerdings liegen Langzeitbeobach-tungen nach Therapieabbaustu-dien bisher nur ganz vereinzelt vor.

RETRO-Studie bestätigt ErkenntnisseEinige dieser Erkenntnisse wurden in der deutschen RETRO-Studie (Reduction of therapy in patients with rheumatoid arthritis in ongo-ing remission) erarbeitet bezie-hungsweise bestätigt. In 3 Grup-pen wurden hier randomisiert Fortsetzung, Halbierung und Ab-setzen der laufenden Therapie mit krankheitsmodifizierenden Anti-rheumatika (DMARD) verglichen: Ein „Flare“ trat innerhalb eines Jahres bei 15,8 versus 38,9 versus 51,9 % der Patienten auf; bei ACPA-positiven Patienten in rund 40 % und damit rund doppelt so häufig wie bei ACPA-negativen. Wieder-beginn der Therapie war mit er-neut ausgezeichnetem Anspre-chen verbunden.Eine erhöhte Erfolgsaussicht für Therapiereduzierung konnte darü-ber hinaus in einer Reihe von Stu-dien dann gezeigt werden, wenn eine komplette und anhaltende Re-

mission nicht nur durch den DAS28 ermittelt war, sondern durch einen blanden bildgebenden Befund (z. B. mittels Power-Doppler-Sonografie) bestätigt wurde.

Ausschleichen der Gluko-kortikoidtherapie zu BeginnIn der Regel steht am Beginn des Therapieabbaus das Ausschleichen der Glukokortikoidtherapie. In modernen Leitlinien wie zum Bei-spiel den kürzlich veröffentlichten aktualisierten Empfehlungen der European League Against Rheuma-tism (EULAR) wird gefordert, Kor-tikoide (die initial obligatorisch zum Behandlungsplan gehören) möglichst nach 3–6 Monaten ab-zusetzen. Für die weitere Reihen-folge des Abbaus gibt es keine wirklich evidenzbasierten Regeln. Leitlinien wie die EULAR-Empfeh-lungen geben aus ökonomischen Gründen vor, zunächst das Biologi-

kum zu reduzieren, erst dann kon-ventionelle DMARDs wie Metho-trexat. Patienten haben jedoch sehr oft die umgekehrte Präferenz: Sie möchten zuerst Methotrexat reduzieren und möglichst been-den. Die Entscheidung über die Reihenfolge muss somit individu-ell getroffen werden.

Therapiereduzierung bedeutet Off-Label-TherapieDe facto bedeutet eine Therapiere-duzierung zumindest bei Biologi-kagabe ein Abweichen von der im Label festgelegten Dosierung und damit eine Off-Label-Therapie. In Anbetracht der wirtschaftlichen Aspekte ist sicher kaum zu erwar-ten, dass bei diesem Vorgehen eine Sanktionierung in Form eines Re-gresses durch die Kostenträger er-folgt. Im Gegenteil versuchen je-doch einzelne Kassen immer wie-der, den Verschreiber zum Beispiel

brieflich zu veranlassen, einen Therapieabbau vorzunehmen. Eine solche Einflussnahme von au-ßen ist strikt abzulehnen – die Entscheidung zum Therapieabbau muss individuell gemeinsam von Arzt und Patient besprochen und gegebenenfalls in die Tat umge-setzt werden.

Prof. Dr. med. Klaus KrügerPraxiszentrum St. Bonifatius, MünchenK. Krüger

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WINSession Rheumatoide Arthritis08:30–10:00 Uhr, C1.1.2(09:10–09:30 Uhr: Therapieabbau bei anhaltender Remission – sinnvoll oder gefährlich?)

Bei systemischer Sklerose regelmäßig auf pulmonal arterielle Hypertonie screenen

Bis zu 12 % der Patienten mit syste-mischer Sklerose (SSc) entwickeln im Verlauf eine pulmonal arteri-elle Hypertonie (PAH-SSc) [1]. Mit einem mehr als 3-fach gesteiger-ten Mortalitätsrisiko im Vergleich zu SSc-Patienten ohne PAH hat diese Gruppe damit eine sehr schlechte Prognose [2]. Durch Screeningprogramme lässt sich eine PAH-SSc früh erkennen und nachfolgend adäquat behandeln. Dazu stehen evidenzbasierte The-rapiemöglichkeiten wie zum Bei-spiel der orale, duale Endothelin-Rezeptor-Antagonist Macitentan (Opsumit®) und zur Therapieeska-lation Selexipag (Uptravi®), ein oraler Prostacyclin-Rezeptor-Ago-nist, zur Verfügung.Screeninguntersuchungen auf PAH bei SSc-Patienten bringen einen

deutlichen Überlebensvorteil: Beim Vergleich gescreenter PAH-SSc-Patienten mit in Routinepraxis gefundener PAH-SSc-Patienten leb-ten nach 8 Jahren noch 64 % aus der Screeninggruppe im Gegensatz zu 17 % aus der Kontrollgruppe [3]. Zur regelmäßigen Testung bietet sich die Nutzung eines standardisierten Programms wie der „DETECT-Algo-rithmus“ bei Patienten mit syste-mischer Sklerose an [4]. Hierbei wird zunächst mit einfach zu be-stimmenden Parametern wie Blut-werte, Lungenfunktion und EKG ein Risikoindex ermittelt. Die Höhe dieses Punktwertes entscheidet über die Durchführung eines Echo-kardiogramms und dessen Ergeb-nis wiederum über die final diag-nostische Rechtsherzkatheterun-tersuchung (RHK).

Therapieoptionen mit EvidenzIst die Diagnose in Zusammen-arbeit mit einem PH-Zentrum durch eine RHK bestätigt, sollten die Patienten schnellstmöglich be-handelt werden. Denn im Vergleich zu PAH-Formen anderer Ätiologien ist die PAH-SSc prognostisch weit-aus schlechter einzustufen. Mit Macitentan bietet sich auch für diese schwer zu behandelnde Pati-entengruppe eine Therapieoption an. In der zulassungsrelevanten Langzeit-Studie SERAPHIN konnte durch die Behandlung mit Maciten-tan das relative Risiko für den Ein-tritt des primären kombinierten Endpunkts aus Mortalitäts- und Morbiditätsereignissen um 45 % gegenüber Placebo gesenkt wer-den (Mortalität für sich allein be-trachtet war nicht signifikant) [5].

Dabei waren Patienten mit PAH, die mit einer Bindegewebserkran-kung wie zum Beispiel SSc assozi-iert war, mit einem relativ großen Anteil von 31 % am Gesamtstudien-kollektiv (n = 742) vertreten. Kommt es bei dualer Therapie zu keinem befriedigenden Resultat, das heißt die Patienten sind im i ntermediären Bereich der Risiko-stratifizierung, sollte rasch kombi-niert werden. Evidenzbasiert kann das mit Selexipag erfolgen, wie eine Subgruppenanalyase der Langzeit-Zulassungsstudie GRI-PHON zeigt [6]: 334 der 1156 in die Studie eingeschlossenen Pati-enten hatten eine Kollagenose a ssoziierte PAH. Bei dieser Sub-gruppe reduzierte Selexipag das relative Risiko für den Eintritt des primären kombinierten End-

punkts aus Mortalitäts- und Mor-biditätsereignissen um 41 % ge-genüber Placebo (Mortalität für sich allein betrachtet war nicht s ignifikant).

Literatur1 Mukerjee D et al. Ann Rheum Dis

2003; 62: 1088–10932 Hesselstrand R et al. Scand J Rheu-

matol 2011; 40: 127–1323 Humbert M et al. Arthritis Rheum

2011; 63: 3522–35304 Coghlan JG et al. Ann Rheum Dis

2014; 73: 1340–13495 Pulido T et al. N Engl J Med 2013;

369: 809–8186 Gaine S et al. Am J Respir Crit Care

2016; 193: A6466

Quelle: nach Informationen der Actelion Pharmaceuticals Deutsch-land GmbH, Freiburg i. Br.

Forum der Industrie


Kontroversen in der modernen EndoprothetikWelche Frage stellt sich bei „Rheumapatienten“?

Mit Implantationszahlen von circa 170 000 Knieendoprothe-sen und circa 220 000 Hüften-doprothesen pro Jahr zählen diese Operationen zu den am häufigsten durchgeführten Operationen in Deutschland. Hinzu kommen Versorgungen mit künstlichen Gelenken an Regionen wie Schulter-, Ellenbo-gen-, Hand- und Fingergelenken, oberen Sprunggelenken sowie

Groß zehengrundgelenken. Unbestritten ist für ein gutes Operations-ergebnis die korrekte Indikation von herausragender Bedeutung. Kontroversen gibt es ansonsten jedoch mannigfaltig, was bei einer so standardisiert operativ zu versorgenden Intervention kaum vorstell-bar erscheint, berichten Prof. Stefan Rehart und Dr. Martina Henniger, Frankfurt am Main.

So besteht unter anderem bezüg-lich der verschiedenen Zugangs-wege, den Prothesenmaterialien, den Gleitpaarungen, der Frage der Verankerung im Knochen, dem Umgang mit Metallallergien und neuerdings auch über Vor- und Nachteile von Individualversor-gungen alles andere als uneinge-schränkte Einigkeit. Speziell bei „Rheumapatienten“ stellt sich zu-dem die Frage, wie perioperativ mit den immunsuppressiven Me-dikamenten umgegangen werden soll.

ZugangswegeDer Nutzen von minimalinvasiven Zugängen in der Endoprothetik unterschiedlicher Gelenke wird kontrovers diskutiert. Vorteile kleiner Schnittführungen sind das

geringere Weichteiltrauma und die dadurch (meist) etwas zügi-gere postoperative Rehabilitation. Negative Aspekte sind die dabei oft benötigten (teuren) Spezialins-trumente sowie höhere Komplika-tionsraten für potenzielle Nerven-schäden, Fehlpositionierungen von Implantaten oder erschwerte Revisionsvorgehen.

GleitpaarungenÜbliche, jahrzehntelang erprobte Gleitpaarungen an der Hüfte sind Keramik oder Metall mit ultra-hochmolekularem Polyethylen (PE). Alternativen sind die soge-nannten Hartgleitpaarungen Me-tall-Metall beziehungsweise Kera-mik-Keramik. Metall-Metall-Gleit-paarungen weisen eine vermeint-lich höhere Stabilität und weniger

Materialabrieb auf und wurden deshalb eher bei jüngeren Patien-ten eingesetzt. Nachdem dabei je-doch erhöhte Metallionenkonzen-trationen im Serum nachgewiesen wurden, die möglicherweise so-wohl mit einem erhöhten lokalen Komplikationsrisiko als auch mit einer systemischen Toxizität ein-hergehen können, sind diese heute weitgehend wieder verlassen wor-den. Keramik-Keramik-Gleitpaa-rungen haben praktisch keinen Abrieb, sind biologisch neutral, das Material ist jedoch sehr spröde und nicht elastisch. Störend können quietschende Geräusche auftreten, bei starker Belastung kann es zum Bruch der Keramikanteile kom-men.

VerankerungEs werden zementierte, zement-freie sowie Hybridversorgungen (ein Teil zementiert/ein Teil ze-mentfrei) unterschieden. Das am besten geeignete Verfahren legt der Operateur individuell, in der Regel in Abhängigkeit von dem ge-gebenen Gelenk, Patientenalter und der Knochenqualität, fest. Da-bei kommen je nach persönlichen Präferenzen erhebliche Unter-schiede zum Tragen.

MetallallergienEndoprothesen bestehen üblicher-weise aus Titan oder Chrom-Ko-balt-Nickel-Molybdän-Legierun-gen. Inwieweit Kontaktallergien gegen diese Bestandteile bezie-hungsweise Knochenzementin-

haltsstoffe (z. B. Benzoylperoxid, Gentamicinsulfat) zu postoperati-ven Komplikationen wie Wund-heilungsstörungen, Ekzemen, Schmerzen, Gelenkschwellungen oder sogar Prothesenlockerungen führen können, ist nicht abschlie-ßend geklärt. Problematisch ist dabei, dass nicht jeder Patient mit nachgewiesener Kontakt allergie diese Symptome zeigt und dass auch eine negative Testung eine solche Reaktion nicht sicher aus-schließt.

IndividualendoprothetikSeit wenigen Jahren werden vor al-lem in der Knieendoprothetik so-genannte „maßgefertigte“ Implan-tate propagiert. Diese könnten zum Beispiel bei Patienten mit juveniler Arthritis, die nicht selten aufgrund der Glukokortikoideinnahme im Wachstumsalter Wachstumsstö-rungen mit schwierigen anatomi-schen Verhältnissen aufweisen, hilfreich sein. Ob damit bessere Ergebnisse erreicht werden kön-nen, müssen Langzeituntersu-chungen zeigen. Nachteile sind die deutlich höheren Kosten, die län-gere Vorlaufzeit für Planung und Produktion, die höhere Strahlen-belastung (präoperative CT), die Planung der Prothese durch einen Ingenieur und die fehlende intra-operative Ausweichmöglichkeit.

Rheumamedikation und EndoprothetikBei „Rheumapatienten“ ist der pe-rioperative Umgang mit immun-

suppressiven Medikamenten auch heute noch nicht final geklärt. Während die „konventionellen“ krankheitsmodifizierenden Anti-rheumatika (DMARD) in der Regel perioperativ nicht abgesetzt wer-den müssen, wird ein Pausieren der Biologika vor „großen“ opera-tiven Eingriffen wie einer Endo-prothesenimplantation weiterhin empfohlen. In letzter Zeit gibt es Hinweise, dass eine individuali-sierte Vorgehensweise für einen gegebenen Betroffenen – auf der Grundlage einer fundierten Risi-koabschätzung – für postoperative Komplikationen am besten geeig-net sein könnte.

Prof. Dr. med. Stefan Rehart und Dr. med. Martina HennigerKlinik für Orthopädie und Unfallchirur-gie, Agaplesion Markus Krankenhaus, Frankfurt a. M.

S. Rehart M. Henniger


Kontroversen in der modernen Endoprothetik

14:45–16:15 Uhr, C6.2

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G. Keyßer

Rheumapatienten auf der IntensivstationEpidemiologie und Outcome

Über das Outcome von Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen im intensivmedizinischen Bereich ist wenig bekannt. Daher wurde am Universitäts-klinikum Halle (UKH) eine retrospektive Datenauswer-tung durchgeführt, um die Ergebnisse der intensivmedi-zinischen Behandlung von Patienten mit rheumatischen Krankheitsbildern zu überprüfen. Prof. Gernot Keyßer, Halle, stellt die Ergebnisse hier vor. Darüber hinaus sollte untersucht werden, wie zuverlässig die in der Intensiv-medizin üblichen Scoring-Systeme die Überlebenswahr-scheinlichkeit in diesem Krankengut einschätzen können.

Die am häufigsten eingesetzten Risiko-Scores sind der APACHE-Score (Acute Physiology And Chro-nic Health Evaluation) und der SAPS-Score (Simplified Acute Phy-siology Score), die auch für die vorliegende Untersuchung heran-gezogen wurden.

Fallgruppe aus 50 PatientenAus Patientendaten der Jahre 2001–2010 wurde eine Fallgruppe aus 50 Patienten mit entzündlich-rheuma-tischen Erkrankungen generiert. 26 von ihnen litten an einer rheumato-iden Arthritis (RA), 10 an einer Kol-lagenose, 9 an einer systemischen Vaskulitis, 5 an einer Spondyloarth-

ritis. Die Daten wurden mit einer Kontrollgruppe aus 72 Patienten mit nicht entzündlichen Gelenker-krankungen und intensivstationä-rem Aufenthalt verglichen.

Indikationen für die intensiv-medizinische BehandlungDie häufigste Indikation für die in-tensivmedizinische Behandlung war in der Fallgruppe eine schwere pulmonale Erkrankung, während in der Kontrollgruppe kardiale Er-eignisse die Hauptindikation bil-deten. Bei Patienten mit rheuma-tologischen Erkrankungen führte eine Sepsis signifikant häufiger zur Behandlung auf der Intensivsta-

tion (IST; 28 % vs. 14 % in der Kont-rollgruppe, p = 0,04). Interessan-terweise wurde bei 5 von 9 Patien-ten mit einer Vaskulitis sowie bei 4 von 10 Patienten mit einer Kolla-genose diese Systemerkrankung während des Aufenthalts auf der

Intensivstation (ITS) erstmalig dia-gnostiziert.

Dauer der intensiv-medizinischen BehandlungDie Dauer der intensivmedizini-schen Behandlung in der Fall-

gruppe war mit 15 Tagen im Ver-gleich zu 7 Tagen in der Kontroll-gruppe länger (p = 0,001). Patienten mit rheumatischen Erkrankungen wurden außerdem signifikant häu-figer beatmet (66 % vs. 35 %; p = 0,001). Zudem dauerte die Beat-

60

50

40

30

20

10

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Sepsis

Bronchopulmonale Infektion

Gastrointestinale InfektionInfektion Nieren/HarnwegeInfektion Haut/W

eichteileInfektion Hals/Nasen/OhrenAndere Infektionen

Art der Infektion

Häu

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%

█ Fallgruppe█ Kontrollgruppe

Abb. 1 Häufigkeit von Infektionen im Verlauf des Aufenthalts auf der Intensivstation. Quelle: Prof. Dr. med. Gernot Keyßer, Halle


Labordiagnostik bei VaskulitidenAktualisierte Empfehlungen

Antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (ANCA) sind wertvolle Laborparameter für die Diagnose-stellung bestimm-ter Entitäten von Vaskulitiden, den sogenanten ANCA-assoziierten Vaskulitiden (AAV: Granulomatose mit Polyangiitis,

mikroskopische Polyangiitis und eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis). Hier präsentiert Dr. Elena Csernok, Kirchheim unter Teck, die dieses Jahr erarbeiteten neuen Leitlinien bezüglich der ANCA-Testung und Interpretation in AAV.

Die Diagnose der AAV basiert auf dem klinischen Bild, auf laborche-mischen Untersuchungsbefunden mit der Gewebebiopsie als Gold-standard sowie auf der ANCA-Tes-tung. Der Nachweis dieser Autoanti-körper unterstützt die Diagnose-sicherung oder den Diagnoseaus-schluss, die Subspezifizierung der Erkrankungsentitäten, die Prognose sowie die Verlaufsbeobachtung.

Aktuelle Entwicklungen in der ANCA-DiagnostikDie internationalen Konsensusleit-linien empfehlen das Screening auf ANCA mittels der indirekten Im-munfluoreszenz (IIF) auf ethanol-fixierten Neutrophilen. Positive Befunde sollten im Anschluss mit-tels eines für Proteinase 3 (PR3) und Myeloperoxidase (MPO)–ANCA spezifischen „Enzyme-linked Immunosorbent Assay“ (ELISA) bestätigt werden [1]. Die Methodik zur Bestimmung von ANCA wurde weiterentwickelt. Ne-ben dem ursprünglichen PR3- und MPO-ANCA-ELISA wurden neue Technologien wie zum Beispiel der „Adressable Laser Bead Immunoas-say“ (ALBIA), der „Chemiluminos-cent Immunoassay“ (CLIA), der „Fluorescent-Enzyme Immunoas-say“ (FEIA) sowie die automatisier-ten IIF-Assays entwickelt [2]. Die Verfügbarkeit zuverlässiger antigenspezifischer Immunoas-says ließ Zweifel bezüglich der 2-stufigen diagnostischen Strate-gie aufkommen, die derzeit zur ANCA-Detektion empfohlen wird. In vielen klinischen Laboren wurde die ANCA-IIF entgegen der bis dato noch gültigen Empfehlun-gen bereits vollständig abge-schafft, wobei Studiendaten als

Beleg für diese Ein-Schritt-Diag-nostik bislang noch fehlten.

EUVAS-StudieIn einer aktuellen multizentri-schen Studie bewerteten wir im Rahmen der European Vasculitis Study Group (EUVAS) die diagnos-tische Genauigkeit eines breiten Spektrums heutzutage erhältlicher neuer Technologien zur Detektion von MPO- und PR3-ANCA. Für diese Studie wurden Patienten mit AAV und auch von Patienten mit letztlich unbestätigtem Verdacht auf AAV untersucht. Die Ergebnisse wurden mit 2 „Goldstandard“-IIF-Verfahren verglichen. Der Ver-gleich verschiedener ANCA-Detek-tionsmethoden erbrachte große Schwankungen zwischen den ge-testeten IIF-Methoden sowie eine hohe diagnostische Wertigkeit für PR3- und MPO-ANCA-Immunoas-says zur Unterscheidung bei der AAV von gesunden Kontrollen (Abb. 1) [3, 4].

Rationaler Einsatz der ANCA-TestungAufgrund der ausgesprochenen Seltenheit der AAV spielt die Vor-testwahrscheinlichkeit bei der ANCA-Diagnostik eine besonders große Rolle. Obwohl dieser Zu-sammenhang an sich jedem Klini-ker bekannt sein dürfte, werden diese Tests sehr häufig im Sinne einer breiten „Schrotschuss-Diag-nostik“ angefordert. Somit stellt sich nicht selten die Frage, wie ein positiver Befund bei nicht passen-der Klinik zu bewerten ist. ANCA sollten demnach nur bei einer mindestens mittleren Vortest-wahrscheinlichkeit eingesetzt werden, das heißt zu dem Zeit-punkt, wenn ein klinisch begrün-deter Verdacht auf das Vorliegen einer Vaskulitis besteht. Die präzise Identifizierung aller Patienten mit aktiver AAV und das Vermeiden von Fehldiagnosen werden bestmöglich durch die Nutzung antigenspezifischer As-says erreicht.

Neue Konsensempfehlungen zur ANCA-DiagnostikDie neue internationale Konsen-susempfehlung wurde 2016–2017 erarbeitet. Sie legt fest, dass anti-genspezifische Immunoassays für die korrekte Diagnosestellung

ohne die Notwendigkeit einer zu-sätzlichen IIF benutzt werden kön-nen (Abb. 2) [5].Die folgenden internationalen Empfehlungen sollten für die ANCA-Testung bei Kleingefäßvas-kulitiden berücksichtigt werden:• Ein Steuerungsverfahren bei

der Anforderung eines ANCA-Tests mit Beschränkung auf Patienten mit einer mit AAV vereinbaren klinischen Mani-festationen ist notwendig und das Beachten der klinischen Anforderungsleitlinien zur ANCA-Testung ist unabding-bar.

• Die ANCA-Testung kann mit-tels alleinigem antigenspezifi-schen Immunoassay für PR3- und MPO-ANCA durchgeführt werden.

• Wenn PR3- und MPO-ANCA negativ sind und der Verdacht auf einer Kleingefäßvaskulitis besteht, wird ein anderer Im-munoassay und/oder IIF emp-fohlen.

• Eine AAV-Diagnose kann nicht ausgeschlossen werden, wenn beide PR3- und MPO-ANCA-negativ sind.

• Der Befund der ANCA-Bestim-mung sollte eine Warnung enthalten, dass Therapieent-scheidungen nicht auf alleini-ger Basis des ANCA-Tests ge-troffen werden sollten.

Diese aktuellen Konsensus-Emp-fehlungen beziehen sich auf die ANCA-Testung zur Diagnosefin-dung einer Vaskulitis, jedoch nicht auf die Diagnostik bezüglich einer chronisch-entzündlichen Darmer-

krankung, Autoimmunhepatopa-thie oder einer drogen- oder medi-kamenteninduzierten Autoimmu-nität.

Dr. med. Elena CsernokAbteilung für Innere Medizin – Rheuma-tologie, Kreiskliniken Esslingen GmbH, Klinik Kirchheim, Akademisches Lehr-krankenhaus der Universität Tübingen, Kirchheim unter Teck

Literatur1 Savige J, Gillis D, Benson E et al. In-

ternational Consensus Statement on testing and reporting of anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA). Am J Clin Pathol 1999; 111: 507–513

2 Csernok E, Moosig F. Current and emerging techniques for ANCA de-tection in vasculitis. Nat Rev Rheu-matol 2014; 10: 494–501

3 Csernok E, Damoiseaux J, Rasmus-sen N et al. Evaluation of automated multi-parametric indirect immu-nofluorescence assays to detect antineutrophil cytoplasmic antibo-dies (ANCA) in granulomatosis with polyangiitis (GPA) and microscopic polyangiitis (MPA). Autoimmunity Reviews 2016; 15: 736–741

4 Damoiseaux J, Csernok E, Rasmus-sen N et al. Detection of antineu-trophil cytoplasmic antibodies (ANCAs): a multicentre European Vasculitis Study Group (EUVAS) evaluation of the value of indirect immunofluorescence (IIF) versus an-tigen-specific immunoassays. Ann Rheum Dis 2016; 76: 647–653

5 Bossuyt X, Cohen Tervaert JW, Ari-mura Y et al. Revised international consensus statement on testing of anti-neutrophil cytoplasm antibodies in small vessel vasculitis. Nature Rev Rheumatology 2017; [in revision]

Abb. 1 Receiver-Operating-Characteristics-Kurve (ROC) für die antigenspezifischen Immunoassays und IIFMethoden [Copenhagen (C, 9) and Bad Bramstedt (BB, 10)] für die ANCA Detektion. Inova [QuantaLite (1) and QuantaFlash (2)], ThermoFisher (EliA) (3), BioRad (BioPlex 2200) (4), EuroDiagnostica (5), Orgentec (6), Euroimmun (7) and Medipan (CytoBead assay) (8). Quelle: [4]

Abb. 2 ANCADetektionsAlgorithmus.(AH = autoimmune Hepatitis, ANCA = antineutrophile zytoplasmatische Antikörper, CED = chronisch entzündliche Darmerkrankungen, IIF = indirekte Immunfluoreszenz, MPO = Myeloperoxidase, PR3 = Proteinase 3)Quelle: Dr. med. Elena Csernok, Kirchheim unter Teck

1: Detektion PR3-ANCA und MPO-ANCA

ANCA in Vasculitis

IIF

ANCA in CED, AH

2. Berichte

PR3-ANCA C-/P-/A-ANCAMPO-ANCAE. Csernok


WIN: Vaskulitiden (Erste Plenarsitzung)

17:00–18:00 Uhr, C1.1.2(17:45–18:00 Uhr: Aktualisierte Empfehlungen zur Labordiagnostik bei Vaskulitiden)


Der Rheumapatient auf der Intensivstation16:45–18:15 Uhr, C1.1.2(16:45–17:05 Uhr: Epidemiologie und Outcome von Rheumapatienten auf der Intensivstation)

mung rheumatologischer Patienten mit 14,33 Tagen zu 9,84 Tagen ten-denziell länger (p = 0,243).In der Fallgruppe fand sich eine er-höhte Rate an Infektionen im Ver-lauf (74 % vs. 40,3 %; s. Abb. 1). Da-rüber hinaus entwickelten Patien-ten mit rheumatischen Erkran-kungen mehr respiratorische, ne-phrogene und kardiovaskuläre Komplikationen als Kontrollpati-enten. Das Auftreten von pulmo-nalen und nephrogenen Komplika-tionen war in der Fallgruppe hoch-signifikant mit der Mortalität as-soziiert. Ein Zusammenhang des Outcomes mit einer immunsup-

pressiven Therapie konnte bei ge-ringen Stichprobengrößen nicht nachgewiesen werden.

Erhöhte Mortalitätsrate in der FallgruppeIm Vergleich zur Kontrollgruppe wies die Fallgruppe eine erhöhte Mortalitätsrate auf (38 % vs. 20,8 %), obwohl diese Patienten deutlich jünger waren als die Pati-enten der Kontrollgruppe (56 vs. 75 Jahre). Patienten mit einer RA hatten mit 31 % die geringste, Kol-lagenosepatienten mit 50 % die höchste Mortalitätsrate (Unter-schiede nicht signifikant).

APACHE-II-Score zeigte annähernd richtiges prognostisches ErgebnisWährend der SAPS-II-Score zur prognostischen Einschätzung von Patienten mit entzündlich-rheu-matischer Erkrankung in der Ge-samtheit nicht hilfreich war, zeigte der APACHE-II-Score ein annä-hernd richtiges prognostisches Er-gebnis Bei den tatsächlich verstor-benen Patienten hielten sich beide Score-Systeme die Waage. Das bes-sere Abschneiden des APACHE-II-Scores könnte darin begründet sein, dass er im Gegensatz zum SAPS-Score die Anwendung einer

immunsuppressiven Therapie so-wie die Anwesenheit von Lungen- und Herzerkrankungen berück-sichtig.

FazitUnsere Studie legt nahe, dass Pati-enten mit rheumatischen Erkran-kungen ein schlechteres Outcome haben als ITS-Patienten ohne diese Krankheiten. Neben einer erhöh-ten Rate an Komplikationen finden sich häufigere und längere Beat-mungszeiten und eine höhere Mortalitätsrate. Ein signifikanter Anteil von Patienten mit Kollage-nosen und systemischen Vaskuliti-

den manifestierte sich initial als intensivpflichtige Organmanifes-tation.

Prof. Dr. med. Gernot KeyßerArbeitsbereich Rheumatologie, Universi-tätsklinikum Halle


Autoinflammatorische ErkrankungenWas wird zur Therapie empfohlen?

Autoinflammatorische Erkrankungen (AID) umfassen eine heterogene Gruppe von seltenen genetischen Krankheiten, die durch periodische Fieberschübe und zusätzliche Organmanifestationen gekennzeichnet sind. Beim Management der AID fehlt es an evidenzbasierten Leitlinien. Vor diesem Hintergrund hat die Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR) eine Kom-mission „Projekte zur Klassifikation, Uberwachung und Therapie in der Kinderrheumatologie“ (PRO-KIND) mit verschiedenen Arbeitsgruppen berufen, berichtet Prof. Jasmin Kümmerle-Deschner, Tübingen. Hier werden Behandlungsempfehlungen zu den Erkrankungen Cryo-

pyrin assoziierte periodische Syndrome (CAPS), Tumornekrosefaktor-Rezeptor assoziiertes Syndrom (TRAPS), Hyper-IgD-Syndrom (HIDS) sowie zum familiären Mittelmeerfieber (FMF) vorgestellt.

Es liegen bisher für FMF und CAPS Diagnosekriterien [1, 2], ansonsten Klassifikationskriterien vor [3]. Grundlage der Diagnose bei AID sind die Anamnese/Familienanam-nese, die Beurteilung der Krank-heitsaktivität anhand eines Fieber-tagebuchs/Beschwerdetagebuchs („auto-inflammatory diseases acti-vity index“, AIDAI), körperliche Untersuchung sowie Laborunter-suchungen (Entzündungsparame-ter CRP, SAA, BSG). Dazu kommen HNO/Audiogramme bei CAPS, die augenärztliche Untersuchung, die Liquorpunktion und MRT des zent-ralen Nervensystems bei neurolo-gischer Symptomatik sowie die ge-netische Diagnostik.

Krankheitsaktivität/TherapiemonitoringBei AID können Befindlichkeitsstö-rungen sowohl krankheitsbedingt sein, als auch durch die medika-mentöse Therapie verursacht wer-den und stark variieren. Eine Dosis anpassung kann notwendig werden, um eine vollständige Re-mission zu erzielen („Treat-to-target“-Strategie). Daher wird empfohlen, die Krankheitsaktivi-tät jedes Patienten mit Krank-

heitsaktivitätsscores wie AIDAI oder visuelle Analogskala (VAS) Arzt/Patient zu überwachen.

Das Management von Patienten mit AID ist komplexDas Management von Patienten mit AID ist komplex und erfordert die Zusammenarbeit eines inter-disziplinären Teams mit pädiatri-schen und/oder internistischen Rheumatologen, Ophthalmologen, Hals-Nasen-Ohren-Ärzten und Nephrologen sowie Vertretern medizinischer Heilberufe wie Phy-siotherapeuten und gegebenen-falls Ergotherapeuten. Der Zugang zu genetischer Diagnostik mit Ex-pertise in AID ist wichtig, da die Interpretation der Untersuchungs-befunde und die Beratung von Fa-milienmitgliedern sehr herausfor-dernd sein können [4].Bei den AID handelt es sich um le-benslange Erkrankungen mit zum Teil ausgeprägten Einschränkun-gen im Leben der Patienten und ihrer Familien. Deswegen sollte den Betroffenen eine umfassende Betreuung durch psychosoziales Fachpersonal zur Verfügung ste-hen (Tab. 1).

CAPSFür CAPS sind die 3 Interleukin (IL)-1-Inhibitoren Anakinra, Cana-kinumab und Rilonacept verfüg-bar; in Deutschland sind Anakinra und Canakinumab zugelassen (Abb. 1). Für CAPS konnte keine Wirksamkeit anderer Antirheu-matika belegt werden. Manche Pa-tienten profitieren von nicht ste-roidalen antiinflammatorischen Medikamenten (NSAID) oder Kor-tikosteroiden, die symptomlin-dernd neben der Behandlung mit IL-1-Blockern eingesetzt werden können.

TRAPSDa eine andauernde Krankheits-aktivität mit einer AA-Amyloidose einhergehen und ein langer Ein-satz von Kortikosteroiden viele Nebenwirkungen haben kann, wird eine Erhaltungstherapie mit IL-1-Inhibitoren (Canakinumab mittlerweile für die Behandlung von TRAPS zugelassen) oder Eta-nercept bei Patienten mit häufigen Schüben und/oder andauernder

klinischer Inflammation empfoh-len [5].

HIDSHaben Patienten häufige Schübe oder weisen auch zwischen den Schüben permanente subklinische Krankheitsaktivität auf, wird eine Behandlung mit IL-1-Inhibitoren oder Tumornekrosefaktor (TNF)-Blockern empfohlen. Eine spezifi-schere Empfehlung zu einem der jeweiligen Therapeutika lässt sich aufgrund der zu schwachen Da-tenlage nicht aussprechen. In Einzelfällen mit schwerem Krankheitsverlauf und geringer Lebensqualität kann eine allogene hämatopoetische Stammzelltrans-plantation (HSCT) indiziert sein.

FMFFür FMF liegen von der Europan League against Rheumatism (EU-LAR) veröffentlichte Empfehlun-gen zum Management vor [6]. Die-sen entsprechend ist das Ziel der Behandlung die vollständige Ver-meidung von Anfällen sowie der subklinischen Krankheitsaktivität zwischen Anfällen. Eine Behand-lung mit Colchizin sollte so früh wie möglich begonnen werden. Bei Patienten, die Colchizin nicht tolerieren oder keine Wirkung auf die Maximaldosis zeigen, ist die Behandlung mit IL-1-Inhibitoren oder TNF-Inhibitoren indiziert. Bei Patienten mit AA-Amyloidose wird zusätzlich die Behandlung

mit Biologika empfohlen. Behand-lungserfolg, Medikamententoxizi-tät sowie Compliance sollten alle 6 Monate überprüft werden.

Prof. Dr. med. Jasmin Kümmerle- DeschnerUniversitätsklinik für Kinder- und Jugendmedizin Tübingen

Literatur1 Kuemmerle-Deschner JB, Ozen S,

Tyrrell PN et al. Diagnostic criteria for cryopyrin-associated periodic syndrome (CAPS). Ann Rheum Dis 2017; 76: 942–947

2 Giancane G, Ter Haar NM, Wulffraat N et al. Evidence-based recommen-dations for genetic diagnosis of fa-milial Mediterranean fever. Ann Rhe-um Dis 2015; 74: 635–641

3 Federici S, Sormani MP, Ozen S et al. Evidence-based provisional cli-nical classification criteria for auto-inflammatory periodic fevers. Ann Rheum Dis 2015; 74: 799–805

4 Ter Haar NM, Oswald M, Jeyaratnam J et al. Recommendations for the management of autoinflammatory diseases. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1636–1644

5 Ter Haar N, Lachmann H, Ozen S et al. Treatment of autoinflammatory diseases: results from the Eurofever Registry and a literature review. Ann Rheum Dis 2013; 72: 678–685

6 Ozen S, Demirkaya E, Erer B et al. EULAR recommendations for the management of familial Mediterra-nean fever. Ann Rheum Dis 2016; 75: 644–651

Tab. 1 Therapieprinzip allgemein: Empfehlungen von PROKIND, basierend auf den europäischen Empfehlungen (SHARE).

Allgemeines Prinzip L S Zustimmung SHARE

Zustimmung PRO-KIND

Das Management von AID-Patienten sollte idealerweise durch ein multidiszipli-näres Team in einem spezialisierten Zentrum mit Erfahrung in AID erfolgen, das auch Zugang zu genetischer Beratung hat.

4 D 100 % 91,11 %

Bei Patienten mit AID sollten patienten- sowie familienzentrierte Entscheidun-gen durch ein multidisziplinäres Team getroffen werden.

4 D 100 % 81,40 %

Ziel der Behandlung von AID sollten sein• frühe und schnelle Kontrolle der Krankheitsaktivität• Verhinderung von krankheits- und behandlungsbedingten Folge-

schäden• Ermöglichung der Teilnahme der Patienten am täglichen Leben• Verbesserung der Lebensqualität

4 D 100 % 100 %

Aufgrund der Seltenheit der Erkrankungen werden die Symptome und deren Auswirkungen häufig nicht adäquat eingeschätzt, wodurch die Lebensquali-tät der Patienten stark eingeschränkt wird. Bei der Behandlung ist daher eine psychosoziale Versorgungsstruktur notwendig, da die Erkrankungen erhebliche Auswirkungen auf alle Lebensbereiche der Patienten haben können.

4 D 100 % 89,67 %

AID: autoinflammatorische Erkrankungen, L: Evidenzlevel, 4: Expertenmeinung; S: Stärke der Empfehlung, D: basiert auf Evidenzlevel 4, Zustimmung SHARE: Prozentsatz der SHAREExperten, die dieser Empfehlung in der letzten Runde zugestimmt haben; Zustimmung PROKIND: Prozentsatz der PROKINDExperten, die der Empfehlung zugestimmt haben

J. KümmerleDeschner


Autoinflammation08:30–10:00 Uhr, C1.1.1(09:30–09:50 Uhr: Therapieempfehlungen bei autoinflammatorischen Syndromen)

ImpressumRedaktionSimone Müller (V.i.S.d.P.)Rüdigerstr. 14, 70469 StuttgartTel. 0711/8931-416, Fax: 0711/[email protected] & LayoutKarl-Heinz ZobelDruckGrafisches Centrum Cuno, CalbeVerantwortlich für den AnzeigenteilThieme MediaPharmedia Anzeigen- und Verlagsservice GmbHConny WinterRüdigerstraße 14, 70469 StuttgartTel.: 0711/8931-509, Fax: 0711/[email protected] gilt Anzeigenpreisliste Nr. 15, gültig seit 1.1.2017VerlagKarl Demeter Verlag im Georg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart

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Abb. 1 Therapieprinzip CAPS, „Treattotarget“Strategie.(ADDI = „autoinflammatory disease damage index“, AIDAI = „autoinflammatory diseases activity index“, CAPS = Cryopyrin assoziierte periodische Syndrome, CINCA = chronisches infantiles neurokutaneoartikuläres Syndrom, CRP = Creaktives Protein, FCAS = familiäres kälteinduziertes autoinflammatorisches Syndrom, IL = Interleukin, MWS = MuckleWellsSyndrom, NOMID = „neonatal onset multisystem inflammatory disease“, SAA = SerumAmyloidA, VAS = visuelle Analogskala) Quelle: Prof. Dr. Jasmin Kümmerle-Deschner, Tübingen

Phänotyp-Stratifizierung:CINCA/NOMID FCAS/MWS

Evaluation der Erkrankungsaktivität nach einem Monat

Therapieziel erreicht?

Fortsetzung der Therpie in gewählter Dosierung

Ja

Verlaufskontrollen• Erkrankungsaktivität:

alle 3 Monate (s.o.)

• Damage: alle 6 Monate (HNO/Augen/Niere) ADDI-Damage-Score Dosisanpassung:

• Anakinra 4 mg/kg dann switch• Canakinumab 4 mg/kg/

8 Wochen, dann 4 mg/kg/4 Wochen

Nein

Therapie: IL-1-Inhibition Anakinra 2 mg/kg/Tag oder

Canakinumab 4 mg/kg/8 Wochen

Therapie: IL-1-Inhibition Anakinra 2 mg/kg/Tag oder

Canakinumab 2 mg/kg/8 Wochen

Definition Therapieziel: komplette Remission Definition der Remission: kein Nachweis klinischer Krankheitsaktivität + normale CRP/SAA-Werte Beurteilung der Erkrankungsaktivität: Patienten: AIDAI + VAS - ärztlich: CAPS-Symptome + VAS


Forum der Industrie

EULAR 2017: Aktuelle Daten zu Abatacept zur Behandlung der RA

Bristol-Myers Squibb hat kürzlich auf dem 18. Jahreskongress der Eu-ropean League Against Rheuma-tism (EULAR) in Madrid neue Da-ten zur Behandlung der rheumato-iden Arthritis (RA) mit Abatacept (Orencia®) vorgestellt. Darunter war auch eine Post-hoc-Analyse der 2-Jahres-Daten aus der AMP-LE-Studie, die das Therapieanspre-chen von Patienten mit prognos-tisch ungünstigen Faktoren unter-suchte. Laut dieser Analyse schei-nen seropositive Patienten mit früher, erosiver RA (mit Antikör-pern gegen zyklisch zitrullinierte Peptide [ACPA] oder den Rheu-mafaktor [RF] sowie einer kurzen Krankheitsdauer und bestehen-den Gelenkschädigungen) beson-ders von der Behandlung mit dem T-Zell-Kostimulationsmodulator Abatacept im Vergleich zum Tu-mornekrosefaktor (TNF)-Inhibitor Adalimumab zu profitieren [1]. Ein ähnlicher Trend zeigte sich auch in einer Datenerhebung, die auf einer Analyse elektronisch erfasster Be-handlungsdaten basiert. In dieser retrospektiven Erhebung wurden

Daten von Patienten mit RA und prognostisch ungünstigen Fakto-ren ausgewertet, die mit Abata-cept oder einem TNF-Inhibitor therapiert wurden. Dabei zeigten seropositive Patienten (ACPA/RF) mit RA und Erosionen in der mit Abatacept behandelten Gruppe eine verstärkte Abnahme der Krankheitsaktivität [2].Die Head-to-Head-Studie AMPLE zeigte bei Biologika naiven Patien-ten eine vergleichbare Wirksam-keit von Abatacept plus Methotre-xat (MTX) und Adalimumab plus MTX, sowohl bezogen auf den pri-mären Endpunkt nach 12 Mona-ten (Nichtunterlegenheit für ACR20) als auch nach 24 Monaten [3, 4]. In einer neuen, auf dem EU-LAR 2017 präsentierten Post-hoc-Analyse dieser Studie wurde nun das Ansprechen von Abatacept im Vergleich zu Adalimumab in Ab-hängigkeit von prognostisch un-günstigen Faktoren bei Patienten mit einer frühen, erosiven RA un-tersucht. Bei einfach ACPA+- oder RF+-Patienten mit einer kurzen Krankheitsdauer (≤ 6 Monate) und

bestehenden Gelenkschädigungen (> 1 Erosion; Kohorte 1) wurde über die Studiendauer von 24 Mo-naten eine numerisch größere Re-duktion der Krankheitsaktivität für Abatacept im Vergleich zu Ada-limumab beobachtet (DAS28 [CRP] -2,18 vs. -1,56 nach 26 Wo-chen, -2,58 vs. -1,68 nach 52 Wo-chen und -2,50 vs. -2,0 nach 104 Wochen). Im Gegensatz dazu wur-den keine Unterschiede zwischen Abatacept und Adalimumab bei Patienten festgestellt, bei denen mindestens ein prognostisch un-günstiger Faktor (Krankheitsdauer ≤ 6 Monate, ACPA+ oder RF+, > 1 Erosion) fehlte (Kohorte 2) [1]. Aufgrund der relativ geringen Pati-entenzahlen in den Behandlungs-gruppen (Kohorte 1: n = 83; Ko-horte 2: n = 563) sind jedoch wei-tere präspezifizierte, randomi-sierte Studien erforderlich, um Unterschiede zwischen Biologika mit verschiedenen Wirkmechanis-men bei Patienten mit früher, pro-gressiver RA nachzuweisen.Gestützt werden diese Ergebnisse durch die Analyse von Real-World-

Daten, die auf einer retrospektiven Erhebung elektronisch erfasster Behandlungsdaten von über 6500 US-amerikanischen Patienten mit RA basiert (JointMan Database®) [2]. Der im Rahmen der Studie be-wertete primäre Endpunkt be-stand in der durchschnittlichen Änderung des Clinical Disease Ac-tivity Index (CDAI) gegenüber Baseline nach 6 Monaten. Mit Aba-tacept behandelte, ACPA/RF sero-positive Patienten (ACPA+ oder RF+ oder beides) mit Erosionen sprachen im Vergleich zu allen an-deren mit Abatacept therapierten Patienten geringfügig besser auf die Behandlung an (CDAI -9,7 vs. -7,5). Auch bei der Follow-up-Analyse zeigte sich, dass mit Aba-tacept behandelte Patienten mit prognostisch ungünstigen Fakto-ren häufiger eine geringe Krank-heitsaktivität oder Remission er-reichten als Patienten ohne prog-nostisch ungünstige Faktoren (34 % im Vergleich zu 25 %). Für seropositive Patienten mit Erosio-nen, die einen TNF-Inhibitor er-halten hatten, wurde ein ähnlicher

Trend nicht beobachtet (LDA 45 % im Vergleich zu 42 %) [2].Prognostisch ungünstige Faktoren bei RA-Patienten sind mit einer erhöhten Funktionseinschränkung und Mortalität assoziiert [5, 6]. Die Ergebnisse der beiden auf dem EULAR 2017 präsentierten Analy-sen weisen darauf hin, dass beson-ders Patienten mit früher, prog-nostisch ungünstiger RA von Aba-tacept profitieren können.

Literatur1 Fleischmann R et al. Annual Euro-

pean Congress of Rheumatology der(EULAR 2017; Abstract SAT0041

2 Alemao E et al. Annual European Congress of EULAR 2017; Abstract FRI0232

3 Weinblatt ME et al. Arthritis Rheum 2013; 65: 28–38

4 Schiff M et al. Ann Rheum Dis 2014; 73: 86–94

5 Humphreys JH et al. Arthritis Res Ther 2014; 16: 483

6 Quinn MA et al. Rheumatology 2006; 45: 478–480

Quelle: nach einer Pressemitteilung der Bristol-Myers Squibb GmbH & Co. KGaA, München

Therapeutische Fenster in der orthopädischen RheumatologieGelenkdestruktion bleibt unter moderner medikamentöser Therapie häufig unentdeckt

Durch die moder-ne medikamen-töse Therapie entzündlich rheumatischer Erkrankungen können diese in ihrer Aktivität besser gedämpft werden als vor der Ära der Biologika. Dies hat zu einer sprunghaften und

äußerst erfreulichen Verbesse-rung der Lebensqualität dieser Patienten geführt, berichtet Prof. Ralph Gaulke, Hannover. Die früher in hoher Anzahl durchge-führten Synovialektomien zum Gelenkerhalt werden heute nur noch vergleichsweise selten, bei fehlender Wirksamkeit der immunsuppressiven Behandlung oder bei „rebellischen Gelenken“ angewendet.

Dieser Rückgang gelenkerhalten-der Eingriffe dient immer wieder als Argument für die Wirksamkeit der Immuntherapie. Auf der ande-ren Seite sehen wir seit einigen Jahren – 17 Jahre nach der Einfüh-rung der Biologika – zunehmend

sekundäre, postarthritische Arth-rosen, die dann nur noch endopro-thetisch oder durch Arthrodesen und Resektionsarthroplastiken zu behandeln sind, da sich das thera-peutische Fenster für gelenkerhal-tende Eingriffe bereits geschlossen hat. Diese Patienten berichten über fehlende oder nur leichte Be-schwerden, wie eine Morgenstei-figkeit von weniger als 30 min, die als Kriterium für eine gute medi-kamentöse Einstellung gilt. Es darf also davon ausgegangen werden, dass auch die gedämpfte Entzün-dung zu Gelenkschäden führt.

Schmerzen treten häufig erst spät aufAufgrund dieser geringen Progre-dienz treten Schmerzen aber häu-fig erst auf, wenn das Gelenk be-reits instabil und/oder zerstört ist. Eine alleinige anamnestische Ver-laufskontrolle ist daher heutzu-tage nicht mehr geeignet, alle the-rapeutischen Optionen zu nutzen. Grundsätzlich werden sekundäre Arthrosen an den unbelasteten Ge-lenken der oberen Extremitäten besser toleriert als an den belaste-ten Gelenken der unteren. Am Knie schließt sich, nach dem 1. therapeutischen Fenster des Ge-

lenkerhaltes, das 2. therapeutische Fenster für einen ungekoppelten Oberflächenersatz als knochen-sparendste Kniegelenkendopro-these bei großen knöchernen De-fekten durch Arrosionen am Schienbeinkopf oder den Femur-kondylen und bei einer Destruk-tion der Kollateralbänder durch den synovialitischen Pannus.

Tenosynovialitiden, septische Gelenke und SehnenscheidenphlegmoneNeben den relativ lange offenen Fenstern im Verlauf der prolon-gierten Gelenkdestuktion können die häufig schmerzlosen Tenosyn-ovialitiden, welche auf die immun-suppressive Therapie häufig weni-ger gut ansprechen als die Gelenke, in relativ kurzer Zeit zu einer syn-ovialitischen Durchwanderung der Sehnen mit nur aufwendig zu re-konstruierenden Defektrupturen führen. Auch septische Gelenke und Sehnenscheidenphlegmone zeigen unter der Immunsuppres-sion häufig keine oder nur sehr ge-ringe Entzündungsreaktionen. Durch eine Fehlinterpretation ei-nes Gelenkempyems als „rebelli-sches Gelenk“ kann wertvolle Zeit verstreichen. Währenddessen

kann sich nicht nur das therapeu-tische Fenster für gelenkerhal-tende Operationen schließen, es kann auch zur septischen Streuung mit Todesfolge kommen. Diese schwere Komplikation tritt vor al-lem bei einer Koinzidenz einer im-munsupprimierten rheumati-schen Erkrankung mit einem Dia-betes mellitus auf.

Starker Schmerz ist kein zuverlässiges Leitsymptom mehrDurch die wirksame Unterdrü-ckung von Entzündungsreaktio-nen ist der früher in den meisten Fällen vorhandene starke Schmerz kein zuverlässiges Leitsymptom mehr. Sollen künftig wieder alle Therapieoptionen genutzt wer-den, so ist eine sehr viel wachsa-mere Überwachung der Patienten angezeigt. Gelenkschwellungen sollten klinisch und sonografisch beurteilt werden, um gegebenen-falls Synovialektomien rechtzeitig durchführen zu können. Alle unter wirksamer Immunsuppression neu auftretenden Ergüsse an Ge-lenken und Sehnenscheiden soll-ten sofort punktiert werden, um eine Infektion auszuschließen, die unmittelbares operatives Handeln

erfordert. Um schleichende Verän-derungen rechtzeitig zu erkennen, muss der immunsupprimierte Pa-tient geschult werden, sich beim Auftreten dieser Symptome un-mittelbar rheumatologisch zur Be-urteilung, weiteren Diagnostik und gegebenenfalls Therapie vor-zustellen. Die enge Zusammenar-beit von internistischen und or-thopädischen Rheumatologen ist weiterhin essenziell, um keine Therapieoptionen leichtfertig zu vergeben. Eine Vorstellung dieser Patienten alle 6–12 Monate bei ei-nem Rheumaorthopäden würde einen wichtigen Beitrag zur Ge-sunderhaltung dieser Patienten leisten.

Prof. Dr. med. Ralph GaulkeKlinik für Unfallchirurgie, Medizinische Hochschule Hannover (MHH)


Therapeutische Fenster in der orthopädischen Rheumatologie

10:30–12:00 Uhr, C6.2(10:30–11:15 Uhr: Obere Extremität – richtiger Operationszeitpunkt für gelenkerhaltende Eingriffe)

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J. Braun


Risikostratifikation im klinischen Alltag 14:45–16:15 Uhr, C1.2.2(15:25–15:45 Uhr: Prognostische Faktoren des Therapieansprechens bei AS)

Axiale SpondyloarthritisPrognostische Faktoren für das Therapieansprechen

Die axiale Spondyloarthritis (axSpA) ist eine chronisch entzündlich rheumatische Erkrankung, die bei den betroffenen Patienten durch Entzündung und Knochen-neubildung pathologische Veränderungen vor allem im Achsenskelett bewirkt. Wenn man prognostische Faktoren untersucht, muss man sich grundsätzlich als Erstes darauf einigen, um welche Outcomeparameter es dabei gehen soll und ob es um kurz-, mittel- oder langfristige Verläufe geht, rät Prof. Jürgen Braun, Herne.

Infrage kommt bei Patienten mit axSpA – wie bei vielen anderen entzündlich rheumatischen Er-krankungen – zunächst die im Sinne des „Treat-to-target“-Prin-zips meist im Vordergrund ste-hende Krankheitsaktivität. Diese wird als (Rücken-)Schmerz auf ei-ner numerischen Rating-Skala (NRS) sowie als (Morgen-)Steifig-keit und zum Teil mit zusätzlichen Laborparametern wie C-reaktives Protein (CRP) oder Blutsenkungs-geschwindigkeit (BSG) zu einem bestimmten Zeitpunkt oder im Verlauf über Monate oder Jahre gemessen, Beispiele sind Ankylo-sing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) und Bath Ankylo-sing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI).

Anhaltspunkte für die aktuelle KrankheitsaktivitätAls Anhaltspunkte für die aktuelle Krankheitsaktivität werden auch magnetresonanztomografische (MRT) Untersuchungsergebnisse verwendet. Hierfür stehen ver-schiedene Scoringmethoden (AS-spiMRI-a, SPARCC) zur Verfügung. Während der ASDAS in Evaluatio-nen besser abschneidet und daten-basiert entwickelt wurde, hat der BASDAI den Vorteil eines reinen „patient related outcome“, dessen Ergebnis dem Untersucher unmit-

telbar zur Verfügung steht. Das trifft auch auf Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) und Funktionsfragebogen Hannover (FFbH) zu, mit denen der Erhalt beziehungsweise die Verbesserung von Funktionen all-gemein, gezielt oder konkret auf den Alltag bezogen gemessen wird. Dies beinhaltet auch die Mo-bilität des Achsenskeletts, die im Rahmen einer körperlichen Unter-suchung objektiv vermessen wer-den kann. Hierbei geht es um die Vorwärts- und Seitwärtsbewe-gung der Wirbelsäule, um die zer-vikale Rotation und Fixierung so-wie um die Beweglichkeit der Hüftgelenke (BASMI). Zusätzlich kann die Thoraxexkursion gemes-sen werden. In den Niederlanden wurden kürz-lich auch objektive Parameter zur Messung von Funktionen wie etwa ein Gehtest erprobt. Aktivität und Partizipation der Patienten sind ebenfalls wichtig. Dies beinhaltet neben dem Beruf auch Sozial-strukturen wie die Familie und die Ausübung von Hobbies, Sport etc. All dies beeinflusst die Lebensqua-lität (AS-QoL) sowie den Gesamt-gesundheitszustand (ASAS-HI). Im Zusammenhang mit der Berufs-ausübung sind auch Produktivität, „absentesism“ und „presenteeism“ von Interesse.

Strukturelle Veränderungen am AchsenskelettZu guter Letzt geht es bei der axSpA um strukturelle Veränderungen im Achsenskelett, das heißt in den Sa-kroiliakalgelenken und der Wirbel-säule. Hierbei geht es zum Teil um Anzeichen von Destruktion (Erosi-onen), vor allem aber um Knochen-neubildung (Syndesmophyten, An-kylose). Bei der Ausbildung von Kastenwirbelkörpern sind beide Pathomechanismen involviert. Die zurzeit für die Messung von struk-turellen Veränderungen am besten evaluierte Methode ist der Modi-fied Stoke Ankylosing Spondylitis Spinal Score (mSASSS).Grundsätzlich kann man sagen, dass der Effekt oder auch die Effizi-enz von medikamentösen und auch nicht medikamentösen Interventi-onen wie etwa mit physikalischen Therapiemaßnahmen auf die ver-schiedenen Outcome-Parameter in aller Regel gleichsinnig ist. Wenn sich Schmerz und Krankheitsakti-vität verbessern, steigt in der Regel auch die Lebensqualität. Es kann allerdings auch nicht unerhebliche Unterschiede geben – zum Beispiel kann eine Funktionsverbesserung ausbleiben, weil bereits Ankylosie-rungen vorliegen.Die Datenlage hinsichtlich der pro-gnostischen Aussagekraft von eta-blierten Response-Definitionen wie ASAS20, ASAS40 und ASAS partial remission beinhaltet unter anderem, dass das Erreichen einer Remission in den ersten Wochen vorhersagt, ob eine Remission auch noch nach Jahren besteht.

Ergebnisse von TherapiestudienWas bei Therapiestudien mit der Klassifikation der nicht röntgeno-logischen axSpA meist heraus-

kommt, ist ein wesentlicher Ein-fluss der Krankheitsdauer, des Al-ters und der Entzündungsaktivi-tät, gemessen mit CRP und/oder MRT. Dies hat zu einer Einschrän-kung der Zulassung von Tumor-nekrosefaktor (TNF-)Blockern bei dieser Indikation geführt. Nichts-destoweniger wurde nachgewie-sen, dass auch Patienten mit weit-gehender Ankylosierung von einer Anti-TNF-Therapie klinisch rele-vant profitieren können.

Einfluss von Medikamenten auf die KnochenneubildungNeben den etablierten Faktoren, die das Auftreten von Syndesmo-phyten begünstigen, wie männli-ches Geschlecht oder unter ande-rem Entzündungsaktivität, gibt es Anhaltspunkte für einen Einfluss von Medikamenten auf die Kno-chenneubildung: Im Bereich der nicht steroidalen Antiphlogistika (NSAR) gilt das für die kontinuier-liche Gabe des Coxibs Celecoxib,

was einer „On-demand“-Verabrei-chung überlegen war, nicht aber für Diclo fenac. TNF-Blocker müs-sen offenbar mehrere Jahre bezie-hungsweise sehr früh eingesetzt werden, um einen Effekt zu erzie-len. Ob der Interleukin-17-Anta-gonist Sekukinumab die Ankylo-sierung verzögert, ist noch unklar; die mSASSS-Progression war in ei-ner Studie sehr niedrig. Die klini-sche Bedeutung der Röntgenpro-gression im Vergleich zu Schmerz, Funktion und Mobilität ist in den ersten 10 Jahren aber möglicher-weise gering.

Prof. Dr. med. Jürgen BraunRheumazentrum Ruhrgebiet, Herne;Ruhr Universität Bochum

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B. Walz

Mastzellerkrankungen als Differenzialdiagnose im rheumatologischen AlltagRheumatische Symptome durch Mediatorfreisetzung

Traditionell wurden Mastzellerkrankungen vor allem über die Hämatologie und Dermatologie diagnos-tiziert. Durch dysfunktionale Mastzellen und ihre erhöhte Freisetzung verschiedener Mediatoren kann es zu variablen, multisystemischen Symptomen kommen. Je nach individueller Ausprägung ergibt dies Anlass zur Vorstellung in der Rheumatologie, was in der praktischen Versorgung aufgrund der teils erheblichen phänotypischen Ähnlichkeit zu verschiedenen rheu-matologischen Erkrankungen eine Grundkenntnis zur Pathogenese, zur Diagnostik und zu Therapieansätzen erfordert. Ähnlich wie bei den inflammatorischen

Autoimmunopathien sind mehr Frauen betroffen und es besteht offenbar eine wesentliche genetische/epigenetische Komponente, berichtet Dr. Bastian Walz, Kirchheim unter Teck.

Mastzellen funktionieren als orts-ständige Effektoren unter anderem von allergischen Reaktionen, Infek-tionen, Hormoneinflüssen, physi-kalischen oder chemischen Reizen. Analog ihrer Funktion findet sich die höchste Mastzelldichte typi-

scherweise an den Schleimhaut-/Haut-Grenzen zur Umwelt, sie kön-nen aber in praktisch jedem Organ nachgewiesen werden. Gewebs-mastzellen enthalten hunderte Ve-sikel, deren Inhalt stark gewebeab-hängig variiert. Dabei wurden be-

reits über 200 meist proinflamma-torische Mediatoren identifiziert, die jeweils eigenständige Symp-tome oder Zellinteraktionen verur-sachen (Tab. 1). Eine beschleunigte Differenzierung, eine Akkumula-tion in verschiedenen Organen und eine gestörte Apoptose verursa-chen dabei die Beschwerden der sogenannten Mastzellaktivitäts-syndrome (MCAS).

Definition und Klassifikation der MCASIm Jahr 2011 und 2012 wurden Leitlinien beziehungsweise Kon-sensusempfehlungen zur Defini-tion und Klassifikation der MCAS gefasst [1, 2]. Dabei werden je nach potenzieller Assoziation des MCAS zu anderen Erkrankungen primäre MCAS, sekundäre MCAS und idio-pathische MCAS unterschieden. Insbesondere ermöglicht dabei die

Abgrenzung der seltenen (mono-)klonalen systemischen Mastozy-tose von den deutlich häufigeren nicht klonalen Formen eine Sub-klassifizierung der Mastzellaktivi-tätserkrankungen.In unterschiedlichem Ausmaß be-stehen dabei auch (Pseudo-)Aller-gien, die überdurchschnittlich häufig auch zu Medikamentenun-verträglichkeiten führen. Die un-kontrolliert freigesetzten Media-toren aus den aktivierten Mast-zellen verursachen gewebetypi-sche Veränderungen und lokale Symptome, unter anderem Diar-rhöen, abdominelle Schmerzen, Meteorismus, Urtikaria und an-dere Hauteffloreszenzen, Pruri-tus, Husten, Dyspnoe oder Flush-symptome. Auch muskuloskele-tale Symptome wurden berichtet; die Art und Häufigkeit von Symp-tomen und Manifestationen des

MCAS am Bewegungsapparat war bis dato wenig bekannt.

Aktuelle Daten auf Kongress vorgestelltErste auf diesem Kongress vorge-stellte Daten einer in unserem Zen-trum untersuchten Kohorte von 150 Patienten zeigt, dass MCAS-Patienten mit koinzidenter ent-zündlich-rheumatischer Erkran-kung signifikant häufiger Arthral-gien (89,2 % vs. 46,9 %) beziehungs-weise Myalgien (56,8 % vs. 46 %) aufweisen als reine MCAS-Patien-ten [3]. Auch MCAS-assoziierte Hautveränderungen, orale Aph-then, Xerophthalmie, Übelkeit und neuropathische Schmerzen fanden sich bei Patienten mit MCAD und entzündlich-rheumatischer Er-krankung ebenfalls gehäuft. Inter-essanterweise waren die Arthro-myalgien bei MCAS-Patienten mit


rheumatischen Erkrankungen zum Zeitpunkt der MCAS-Erstdiagnose allerdings in der bildgebenden Dia-gnostik nicht mit einer floriden Ar-thritis oder Myositis korreliert und rein klinisch sehr schlecht von die-sen abgrenzbar.

Fälschlicherweise gestellte autoimmun-entzündliche DiagnosenIn der rheumatologischen Patien-tenpopulation erhalten Patienten mit MCAS leider auch teilweise aufgrund ihres guten therapeuti-schen Ansprechens auf ausrei-chend hohe Steroiddosen fälschli-

cherweise autoimmun-entzündli-che Diagnosen. Die differenzialdia-gnostische Aufarbeitung der Pati-enten ist sehr aufwendig und er-fordert je nach Phänotyp einen hohen Einsatz an Labor, Bildge-bung, Histologie und Genetik.

Prävalenz des idiopathischen MCASDie Prävalenz der seltenen systemi-schen Mastozytose wurde für Eu-ropa mit 1:364 000 berechnet, wäh-rend die des idiopathischen MCAS in Deutschland wesentlich höher zu sein scheint. Neben der bekannten somatischen cKIT-Mutation D816V

wurden inzwischen multiple wei-tere Mutationen unter anderem in den KIT-Isoformen identifiziert [4]. Erste Studien an betroffenen Fami-lien gaben Hinweis auf eine Verer-bungswahrscheinlichkeit von knapp 50 %, weshalb aktuelle Ansätze der Forschung unter anderem eine ge-nomweite Assoziationsstudie und Entwicklung spezifischerer und breit verfügbarer Serummarker be-inhaltet.

Therapieprinzipien nach erfolgter DiagnoseNach erfolgter Diagnose eines MCAS bestehen die Therapieprin-

zipien im Wesentlichen im Identi-fizieren und Vermeiden von Trig-gern sowie der symptomorientier-ten, medikamentösen Blockade einzelner Botenstoffe [5]. Primäre Therapieziele sind hiermit eine bessere Lebensqualität, die Erhal-tung der Arbeitsfähigkeit und die Vermeidung von psychischen Fol-geerkrankungen.

Dr. med. Bastian WalzInnere Medizin, Rheumatologie und Im-munologie und Vaskulitis Zentrum Süd, medius Klinik Kirchheim, Kirchheim unter Teck

Literatur1 Valent P, Akin C, Arock M et al. Defi-

nitions, criteria and global classifica-tion of mast cell disorders with spe-cial reference to mast cell activation syndromes: a consensus proposal. Int Arch Allergy Immunol 2012; 157: 215–225

2 Molderings GJ, Brettner S, Homann J et al. Mast cell activation disease: a concise practical guide for dia-gnostic workup and therapeutic op-tions. J Hematol Oncol 2011; 4: 10

3 Bauzhadze K, Hellmich B, Walz B. Muskuloskeletale Symptome des Mastzellaktivierungssyndroms: re-trospektive Analyse einer Kohorte eines rheumatologischen Zentrums. Abstract DGRh-Kongress 2017

4 Molderings GJ. The genetic basis of

mast cell activation disease – loo-king through a glass darkly. Crit Rev Oncol Hematol 2015; 93: 75–89

5 Theoharides TC, Valent P, Akin C. Mast cells, mastocytosis and relates disorders. N Engl J Med 2015; 373: 163–172

Tab. 1 Proinflammatorische Mediatoren.

Effekt durch Degranulation von Mastzellvesikeln Beispiele auslösender MediatorenSchmerz u. a. Substanz P, Leukotrien C4, Serotonin, VIP, Prostaglandin D2, Histamin,

Chymase, TryptasenBronchokonstriktion „plateled activating factor”, Leukotrien C4, HistaminVasodilatation Histamin, Kinine, Prostaglandin D2, NO, VIPDiarrhö, Darmkrämpfe Serotonin, Histamin, Leukotrien C4Gerinnungsstörungen Heparin, tPA, TryptasenOsteolyse bzw. Osteoporose Tryptasen, HeparinLeukozyten-Chemotaxis, Kachexie, Schmerz etc. TNF-α, IFN-γ, IL-1. -6, -10, -13, GM-CSFGewebeschädigung Tryptasen, Chymase(GMCSF = „granulocyte macrophage colonystimulating factor“, IFN = Interferon, IL = Interleukin, NO = Stickstoffmonoxid, TNF = Tumornekrosefaktor, tPA = „tissue plasminogen activator“, VIP = vasoaktives intestinales Peptid)


Verlegenheitsdiagnose „Rheuma“10:30–12:00 Uhr, C1.1.1(11:00–11:25 Uhr: Mastzellerkrankungen als Differenzialdiagnostik im rheumatologischen Alltag)

Aktuelle Daten bestätigen: Tocilizumab vermindert Folgeerkrankungen

In der Pathogenese der rheumatoi-den Arthritis (RA) spielt Interleu-kin-6 (IL-6) eine zentrale Rolle. Das proinflammatorische Zytokin hat vielfältige systemische Effekte und ist entscheidend daran beteiligt, dass sich RA-assoziierte Folgeer-krankungen wie Anämie, Fatigue, Depression, kardiovaskuläre Schä-den, Diabetes mellitus und Osteo-porose entwickeln [1, 2]. Diese Fol-geerkrankungen schränken bei RA-Patienten die Lebensqualität noch weiter ein. Daher ist es erforderlich, die entzündliche Aktivität bei RA effektiv und nachhaltig einzudäm-men. Eine frühzeitig und konse-quent angewendete Therapie mit Tocilizumab (TCZ, RoACTEMRA®), dem ersten zugelassenen IL-6-Re-zeptoragonisten, kann bei Patienten mit moderater bis schwerer, aktiver RA eine schnelle und anhaltende Krankheitsremission erzielen und dazu beitragen, Folgeerkrankungen zu vermeiden. Dies wird unter an-derem durch aktuelle Studiendaten von der Jahrestagung der European League Against Rheumatism (EU-LAR) 2017 untermauert.

Besserung der AnämieDie häufigste Folgeerkrankung der RA ist die Anämie: Sie tritt bei etwa 30–60 % der Patienten auf [3]. Einer der Gründe ist die Hochregu-lierung von Hepcidin durch IL-6, dadurch wird die Eisenresorption gehemmt. Die Anämie kann Pati-enten durch Müdigkeit und Dys-pnoe zusätzlich belasten und die Lebensqualität mindern.Die Häufigkeit einer solchen In-flammationsanämie und deren Be-einflussung durch TCZ wurden in der 6. Interimsanalyse der nicht-interventionellen ICHIBAN-Studie untersucht. Die 2-Jahres-Daten der ausgewerteten 902 Patienten zeig-ten bei 21,4 % der eingeschlosse-nen Männer und 22 % der Frauen eine Anämie. Dieser Anteil war be-reits nach 4-wöchiger TCZ-Be-handlung auf 12,1 % bzw. 12,7 % reduziert und lag in Woche 104 nur noch bei 7,4 % bzw. 8,4 %. Der mediane Hämoglobin (Hb)-Wert stieg von 12,2 auf 13,8 g/dl (Män-ner) bzw. von 11,1 auf 12,7 g/dl (Frauen) [4].Die Analyse zeigt einen vergleich-

bar günstigen Therapieeffekt von TCZ sowohl bei anämischen Pati-enten als auch bei Patienten ohne Anämie. So sank der mittlere Di-sease Activity Index für 28 Ge-lenke (DAS28) bei Männern und Frauen im 2-jährigen Therapiever-lauf um 3,1 bzw. 2,9 Punkte, wenn sie bei Einschluss eine Anämie hatten, und um 2,8 bzw. 2,7 Punkte, wenn sie keine Anämie aufwiesen [4].Wie RA-Patienten mit entzündli-cher Anämie von einer TCZ-Thera-pie ganz konkret profitieren, zeigt die Auswertung der visuellen Ana-logskala (VAS): Im Beobachtungs-zeitraum reduzierte sich sowohl der Schmerz (> 50 %) als auch die Fatigue (> 45 %). Auch diese Thera-pieerfolge wurden bei Patienten mit und ohne Anämie in ähnli-chem Ausmaß beobachtet (Abb. 1) [4].

Früher Therapiebeginn – anhaltende RemissionDie Verbesserungen der patienten-bezogenen Parameter stehen in un-mittelbarem Zusammenhang mit

den klinischen Verbesserungen un-ter TCZ. Ein beachtlicher Teil der Patienten erzielt unter dem IL-6-Rezeptoragonist schon frühzeitig eine vollständige Krankheitsremis-sion, wie beispielsweise in der MI-RAI-Studie deutlich wurde: 42,8 % der Teilnehmer, die TCZ plus Metho trexat (MTX) erhielten, er-reichten diesen Therapieerfolg be-reits nach 16 Wochen. Von den Pa-tienten, die weiterhin mit TCZ be-handelt wurden, erlangten mehr als die Hälfte eine DAS28-Remis-sion (51,2 % nach 24 Wochen bzw. 54,9 % nach 32 Wochen) [5].Dass der frühe Therapiebeginn mit TCZ zu einem lang anhaltenden Therapieerfolg führt, wurde in der multizentrischen, doppelblinden, randomisierten U-ACT-EARLY-Stu-die nachgewiesen. Innerhalb von 2 Jahren erreichten 86 % der Patien-ten unter TCZ/MTX, 84 % unter TCZ allein, aber nur 44 % unter MTX al-lein eine mindestens 24 Wochen anhaltende Remission, ohne dass die Therapie angepasst werden musste [6].

Langzeitsicherheit bestätigtDarüber hinaus zeichnet sich TCZ durch eine gute und stabile Lang-zeitsicherheit aus. Dies bestätigen die beim diesjährigen EULAR-Kon-gress vorgestellten Patientendaten aus 12 randomisiert-kontrollierten klinischen Studien und deren Ex-tensionsstudien; sie umfassen bis-lang 22 394 Patientenjahre. Zusätz-lich wurden die Daten von mehr als 600 000 Patienten aus der täglichen Praxis einbezogen. Unerwünschte Ereignisse wie etwa schwerwie-gende Infektionen waren unter TCZ selten, sie kamen in den beiden Kol-lektiven mit einer Häufigkeit von 4,29 bzw. 2,86 pro 100 Patienten-jahre vor. Es wurden keine neuen Sicherheitssignale gesehen [7].

Die gute langfristige Therapie-sicherheit von TCZ spiegelt sich auch in der hohen Persistenz wi-der: Eine Behandlung mit TCZ set-zen 7 von 10 Patienten auch nach 4 Jahren fort; aufwendige Therapie-umstellungen sind somit nur sel-ten notwendig [8].

Fazit: TCZ bessert RA, Folgeerkrankungen und LebensqualitätDie auf dem EULAR 2017 neu vor-gestellten Daten sowie frühere Da-ten unterstreichen, dass RA-Pati-enten mit dem frühzeitigen Ein-satz von TCZ langfristig vor den beeinträchtigenden Folgen der RA bewahrt werden können. Arzt und Patient können somit auf eine lang anhaltend wirksame, stabile The-rapie vertrauen.

Simone Reisdorf, Erfurt

Literatur1 Choy E. Rheum Dis Clin North Am

2004; 30: 405–4152 Srirangan S et al. Ther Adv Musculo-

skelet Dis 2010; 2: 247–2563 Wahle M. Z Rheumatol 2012; 71:

864–8684 Specker et al. EULAR 2017; Poster

SAT01935 Dörner T et al. ACR 2014; Abstract

4676 Bijlsma JW et al. Lancet 2016; 388:

343–3557 Mohan S et al. EULAR 2017; Abstract

OP01058 Genovese MC et al. J Rheumatol

2013; 40: 768–780

Abb. 1 Unter TCZ verbesserten sich patientenbezogene Parameter, wie Schmerz und Fatigue, bereits nach 12 Wochen deutlich, was über den Studienzeitraum von 104 Wochen anhielt. Quelle: [4]

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Der Text entstand mit freundlicher Unterstützung durch die Roche Pharma AG, Grenzach-Wyhlen, und Chugai Pharma Europe Ltd., Frankfurt.

Forum der Industrie


Schwierigkeiten in der Diagnostik von GelenkinfektenStellenwert der histopathologischen Diagnostik

Die diagnostische Schwierigkeit von Gelenkinfekten ist durch vielfältige Differenzialdiagnosen verständlich, die durch eine heterogene Erkrankungsgruppe von nicht infektiös und infektiös induzierten Entzündungen bedingt ist. Eine histopathologische Diagnostik von Infektionen ist generell als eine zur mikrobiologischen Diagnostik ergänzende und auch erweiternde Diag-nostik anzusehen [1–5] und erfolgt im Vergleich zur klinischen und mikrobiologischen Diagnostik in einem umfassenderen differenzialdiagnostischen Kontext. Dieser ist im Gelenk-Pathologie-Algorithmus und in der Osteomyelitis-Systematik zusammengefasst, worauf Prof. Veit Krenn, Trier, im Folgenden näher eingeht.

Infektionspathologisches Substrat: indirekte Form der InfektionsdiagnostikDie histopathologische Infektions-diagnostik basiert auf der Beurtei-lung des erregerverursachten ge-weblichen Reaktionsmusters, das sogenannte Infektionspathologi-sche Substrat, und stellt somit eine indirekte Form der Infekti-onsdiagnostik dar [2]. Im Vorder-grund stehen die Beurteilung der neutrophilen Infiltration sowie die Veränderungen des Binde- und Knochengewebes [2, 5]. Da fokale granulozytäre Infiltrations-muster, insbesondere umschrie-bene Ansammlungen von Granu-lozyten, nicht notwendigerweise durch eine bakterielle Infektion bedingt sind (z. B. kristall-induzierte Granulozytosen, „High-grade“-Synovialitis, Detritus-Syn-ovialitis), sollten nicht eindeutige Befunde auch in einem klinischen und mikrobiologischen Kontext bewertet werden [3]. Diese wich-tigen Differenzialdiagnosen sind im erweiterten Gelenk-Patholo-gie-Algorithmus [1] und in der Osteomyelitis-Systematik berück-sichtigt (Abb. 1 und Abb. 2). Eine direkte Keimtypisierung ist durch histochemische Färbungen insbe-sondere in der Rheumapathologie und orthopädischen Pathologie bei bestimmten Infektionen (z. B. TBC) möglich.

LeukozytendetektionDie histopathologische Infektions-diagnostik, insbesondere die Dia-gnostik von infektiösen nicht spe-zifischen bakteriellen Infektionen basiert auf der Neutrophile-Gra-nulozyten-Detektion mittels der Hämatoxylin-Eosin-Färbung, der Periodsäure-Schiff-Reaktion (PAS), der Chlorazetatesterase-Färbung sowie der immunhistochemischen CD15- und CD68-Detektion [3]. Eine immunhistochemische De-tektion von CD68 kann bei Frage-stellungen und Differenzialdia-gnose von granulomatösen Epithe-loidzellreaktionen, insbesondere bei der kleinherdigen Epitheloid-zellreaktion, erforderlich sein. Ur-sächlich umfasst die granuloma-töse Reaktion kristall-/partikel-induzierte Granulome, fibrinoide Nekrosen, mykobakteriellen Infek-tionen, die Sarkoidose, die Bruzel-lose, die Mykosen und in seltenen Fällen auch Parasitosen [1].

PCR-basierte Methoden PCR-basierte Methoden vervoll-ständigen das methodische Reper-toire der histopathologischen In-fektionsdiagnostik (PCR: Polyme-rasekettenreaktion) [4]. Diese Me-thoden ermöglichen eine direkte Keimspezifizierung (Genotypisie-rung). Die Sensitivität von PCR- basierten geweblichen Analysen ist durch die Formalinfixierung

aufgrund partieller Degradation der DNA negativ beeinflusst. Na-tivmaterial ist mit höherer Sensiti-vität und Spezifität der infektions-pathologischen Diagnose verbun-den. Es existieren allerdings neue methodische Ansätze, die auch eine optimale molekulare Aufar-beitung von formalinfixierten und paraffineingebetteten Proben (FFPE) ermöglichen [4].

Spezifische Infektionen, granulomatöse EpitheloidzellreaktionenHistopathologisch ist eine granu-lomatöse Epitheloidzellreaktion mit variabel ausgebildeten Nekro-sen (Granulom vom Tuberkulose-typ) charakteristisch. Periimplan-täre abriebinduzierte Nekrosen (sog. aseptische Nekrosen) können histopathologisch die Differen-zialdiagnose einer mykobakteri-ellen Infektion darstellen [1, 4]. Die Tuberkulose erfährt auch in der Rheumatologie insbesondere durch multiresistente Mykobak-terien, durch die Migration aus Ländern mit hoher Tuberkulose-prävalenz und durch immunmo-dulierende Therapeutika eine er-neute Bedeutung. Die Brucellose und Pilzinfektionen sind ebenfalls durch Nekrosen, Riesenzellen und granulomatöse Epitheloidzellreak-tionen gekennzeichnet (z.B. Asper-gillose, Candidose).

Nicht spezifische InfektionenDie histopathologische Diagnostik der bakteriellen Arthritis folgt de-finierten Kriterien in der Synovia-lis und beinhaltet ein granulozy-tenreiches, entzündliches Infiltrat mit sogenannten degenerierten neutrophilen Granulozyten (Gra-nulozyten-Apoptosen und NE-Tose), Mikroabszessausbildung so-wie Deckzellschichtulzerationen mit Fibrinauflagerungen/Fibrinin-sudationen [2]. Wenngleich die mikrobiologische Diagnostik die

Domäne der Bakterienspezifizie-rung und Antibiotikaresistenz-bestimmung ist, so ist es auch möglich, mittels geweblicher PCR-basierter Verfahren bakterielle In-fektionen mit Keimspezifizierung zeitnah zu diagnostizieren [4].

OsteomyelitisIn einer aktuellen, klinisch mikro-biologisch histopathologisch kor-relativen Studie wurde ein Bewer-tungsmodus – der histopathologi-sche Osteomyelitis Evaluations Score (HOES) – vorgeschlagen [5]. Dieser ist durch definierte histopa-thologische Kriterien der akuten Osteomyelitis und der chronischen bakteriellen Osteomyelitis festge-legt und ermöglicht eine graduelle diagnostische Bewertung der bak-teriellen Infektion [5]. Histopatho-logisch ist die Differenzialdiagnose umfangreich und kann insbeson-dere bei klinisch unklaren ossären Herdbefunden neben einer infekti-ösen Genese auch nicht infektiöse Genesen beinhalten (Abb. 2).

Prof. Dr. med. Veit Krenn1, Dr. med. Sa-rah Müller1 und Dr. med. Monika Huber2

1 MVZ-Zentrum für Histologie, Zytologie und Molekulare Diagnostik, Trier

2 Pathologisch-bakteriologisches Insti-tut, Otto Wagner Spital, Wien

Literatur1 Krenn V, Morawietz L, König A et al.

Differential diagnosis of chronic syn-ovitis. Pathologe 2006; 27: 402–408

2 Illgner U, Krenn V, Osada N et al. Histopathology and microbiology of joint infections: extension of dia-gnostic safety in patients with chro-nic polyarthritis. Z Rheumatol 2013; 72: 709–713

3 Krenn VT, Liebisch M, Kölbel B et al. CD15 focus score: Infection diagno-sis and stratification into low-viru-lence and high-virulence microbial pathogens in periprosthetic joint in-fection. Pathol Res Pract 2017; 213: 541–547

4 Kriegsmann J, Hopf T, Jacobs D, Arens N et al. Applications of mole-cular pathology in the diagnosis of joint infections. Orthopade 2009; 38: 531–538

5 Tiemann A, Hofmann GO, Kruke-meyer MG et al. Histopathologischer Osteomyelitis-Evaluationsscore (HOES) – ein innovativer Ansatz zur histopathologischen Diagnostik und Kartierung der Osteomyelitis. GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW 2014; 3: Doc08

V. Krenn


Das septische Gelenk16:45–18:15 Uhr, C6.2(17:45–18:00 Uhr: Schwierigkeiten in der Diagnostik von Gelenkinfekten: Wobei kann die Pathologie helfen?)Abb. 1 GelenkPathologieAlgorithmus. Blaue Schrift: nicht entzündliche Erkrankungen, schwarze Schrift: entzündliche Erkran

kungen, rote Schrift: infektiöse Erkrankungen. Quelle: [1]

Gelenk-Pathologie Algorithmus

Entzündlich

Nicht entzündlich

kristallinduziertNicht granulomatösGranulomatös

makrophagenreich

InfektionenMykobakterien

Mykosen, Brucellose Seltene Infektionen

Immunologisch/MetabolischSarkoidose

SpeichererkrankungenMakrophagen/Granulomtöse

Reaktionen

Fremdkörperreaktion(Z.n. Injektion)

GichtAkute Arthritis

chronisch-tophös

CPPA

Infektion/EitererregerLow-grade-Infektion bei

Immunmodulation

Synovialitis-Score ≥ 5 High-grade- Synovialitis

Posttraumatische SynovialitisMeniskopathie-Synovialitits

Hämochromatose

arthroseassoziierte Synovialitis• Lymphoplasmazellulär

• Detritus

Rheumatoide Arthritis

Synovialitis-Score ≤ 4Low-grade- Synovialitis

Lyme-Arthritis (Borreliose)

Reaktive ArthritisPsoriasis Arthritis

Arthritis bei Morbus Bechterew

Benigne TumorenPVNSLipom

Hämangiom/AngiodysplasieSynoviale Chondromatose

Maligne TumorenSynovialsarkom

Ewing-Sarkom

Kalkartige Depositionen

KalziumphosphatKalziumkarbonat

Abb. 2 OsteomyelitisSystematik. Quelle: [3]

Akute Osteomyelitis

Sonderformen derOsteomyelitis

SAPHO Syndrom; Synovialitis, Akne, Pustolosis, Hyperostose, OsteitisSklerosierende Osteomyelitis GarréPlasmazelluläre Osteomyelitis CRMO Chronische RekurrenteMultifokale Osteomyelitis

Chronische Osteomyelitis

Brodie-Abszess

Nicht infektiöseosteomyelitisähnliche Reaktionsmuster„ossäre Randbereich-Reaktionen“bei:

Arthrose, Rheumatoide ArthritisMalignen Tumoren

Aseptischer KnochennekroseCharcot-Arthropathie

Spezifische OsteomyelitisTBC, MOTT, Mykosen, Bruzellose, Parasitosen

Osteomyelitis-Systematik

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28343870






Outcome bei juveniler idiopathischer ArthritisLangfristige Betreuung trotz aller therapeutischer Neuerungen notwendig

Die juvenile idio-pathische Arthritis (JIA) ist eine chro-nisch-entzündliche Erkrankung des Kindesalters, die bei persistierender Krankheitsaktivität zu strukturellen Gelenkschäden und Funktions-einschränkungen

führen kann. Komorbiditäten wie die JIA-assoziierte Uveitis können die Lebensqualität der betroffe-nen Kinder weiter beeinträchti-gen. Dr. Claudia Sengler, Berlin, berichtet hier über das Outcome der JIA anhand von Daten aus prospektiven Kohortenstudien.

Die Prognose wird entscheidend davon beeinflusst, wie frühzeitig im Krankheitsverlauf die Diagno-sestellung (und daraus resultie-rend die Therapieeinleitung) er-folgt: Die Zeitspanne vom Symp-tombeginn bis zur Diagnose war in der Inzeptionskohorte für neu dia-

gnostizierte Patienten mit JIA (ICON) ein signifikanter Prädiktor für das Erreichen einer inaktiven Erkrankung. Bis zur Diagnosestel-lung der JIA dauert es in ICON im Durchschnitt 3 Monate; vergleich-bare Kohortenstudien aus Groß-britannien und Kanada geben die Zeit vom Symptombeginn bis zur Diagnose mit 5,6 beziehungsweise 4,3 Monaten an [1–3]. Innerhalb des ersten Jahres in spezialisierter kinderrheumatologischer Betreu-ung hatten 3/4 der Patienten in ICON nach den Wallace-Kriterien [4] zumindest bei einer Visite eine inaktive Erkrankung erreicht.

Clinical Juvenile Arthritis Disease Activity Score-10Der clinical Juvenile Arthritis Di-sease Activity Score-10 (cJA-DAS-10) umfasst das Patientenur-teil zum Gesundheitszustand (0–10, 0 = sehr gut), das Arzturteil zur Krankeitsaktivität (0–10, 0 = keine Aktivität) sowie die Anzahl der ak-tiven Gelenke (0 bis max. 10) und ist mittlerweile ein Standardins-trument zur Beurteilung der

Krankheitsaktivität bei JIA (range 0–30, 0 bester Wert). Einen cJA-DAS-10 von ≤ 1, der nach Conso-laro et al. [5] eine inaktive Erkran-kung definiert, wiesen nach 3 Jah-ren in ICON rund 50 % der Patien-ten auf, bei den Patienten mit sys-temischer JIA sogar knapp 80 %.

Therapeutische ZieleTherapeutische Ziele aus ärztli-cher Perspektive sind neben dem Erreichen einer inaktiven Erkran-kung die Vermeidung von Folge-schäden und damit einhergehend die Erhaltung einer guten Funk-tion sowie die Sicherstellung einer normalen altersgerechten Ent-wicklung. Die Lebensqualität der JIA-Patienten in ICON, gemessen mittels Paediatric Quality of Life Inventory (0–100, bester Wert 100), glich sich in den ersten 3 Jah-ren im Bereich der psychosozialen Gesundheit weitgehend an. Bei der körperlichen Gesundheit blieb ein kleiner Unterschied von circa 10 Punkten zum 1-Jahres-Follow-up, der sich zum 3-Jahres-Follow-up weiter verringerte (Abb. 1).

Neu hinzugekommene TherapiemöglichkeitenDiese insgesamt guten Ergebnisse sind sicherlich nicht zuletzt auf die in den letzten 15 Jahren neu hinzu-gekommenen Therapiemöglichkei-ten zurückzuführen: Neben dem seit Langem bewährten Methotre-xat (MTX) als Basistherapeutikum („disease modifying antirheumatic drug“ [DMARD]) spielen zuneh-mend Biologika wie zum Beispiel

Tumornekrosefaktor-α-Antago-nisten oder Antikörper gegen den Interleukin-6-Rezeptor eine Rolle bei der Therapie der JIA. Zwischen 47 und 65 % der JIA-Patienten der oben erwähnten Kohorten erhiel-ten bereits im ersten Behandlungs-jahr ein DMARD, überwiegend MTX; der Anteil der Biologika in ICON war nach 3 Jahren Beobach-tungszeit von initial 5 auf 24 % an-gestiegen. Die Wirkung einer Basis-therapie geht über die Senkung der arthritischen Krankheitsaktivität hinaus: Kürzlich konnte gezeigt werden, dass der frühzeitige Ein-satz von MTX bei JIA-Patienten das Risiko für die Entwicklung einer Uveitis senkt [6].

Stabile Remission ohne Medikamenteneinnahme?Leider wird immer noch bei vielen JIA-Patienten keine stabile Remis-sion ohne Medikamentenein-nahme erreicht. Untersuchungen von erwachsenen JIA-Patienten mit einem durchschnittlichen Al-ter zwischen 23 und 39 Jahren ge-ben die Rate von Patienten in the-rapiefreier Remission zwischen 35 und 59 % an (Tab. 1). Trotz aller therapeutischer Neuerungen und damit erzielter klinischer Erfolge bleibt die JIA eine bis ins Erwach-senenalter hinein überwiegend chronisch verlaufende Systemer-krankung, die einer langfristigen spezialisierten Betreuung bedarf.

Dr. med. Claudia SenglerKinder- und Jugendrheumatologie, Deutsches Rheuma-Forschungszentrum Berlin

Literatur1 McErlane F, Foster HE, Carrasco R et

al. Trends in paediatric rheumatolo-gy referral times and disease acti-vity indices over a ten-year period among children and young people with juvenile idiopathic arthritis: results from the childhood arthritis prospective Study. Rheumatology (Oxford) 2016; 55: 1225–1234

2 Guzman J, Oen K, Tucker LB et al. The outcomes of juvenile idiopathic arthritis in children managed with contemporary treatments: results from the ReACCh-Out cohort. Ann Rheum Dis 2015; 74: 1854–1860

3 Sengler C, Klotsche J, Niewerth M et al. The majority of newly diagnosed patients with juvenile idiopathic arthritis reach an inactive disease state within the first year of spe-cialised care: data from a German inception cohort. RMD Open 2015; 1: e000074

4 Wallace CA, Giannini EH, Huang B et al. American College of Rheumato-logy provisional criteria for defining clinical inactive disease in select categories of juvenile idiopathic ar-thritis. Arthritis Care Res (Hoboken) 2011; 63: 929–936

5 Consolaro A, Bracciolini G, Ruperto N et al. Remission, minimal disease activity, and acceptable symptom state in juvenile idiopathic arthritis: defining criteria based on the juveni-le arthritis disease activity score. Ar-thritis Rheum 2012; 64: 2366–2374

6 Tappeiner C, Schenck S, Niewerth M et al. Impact of antiinflammatory treatment on the onset of uveitis in juvenile idiopathic arthritis: longi-tudinal analysis from a nationwide pediatric rheumatology database. Arthritis Care Res (Hoboken) 2016; 68: 46–54


Juvenile idiopathische Arthritis – Was gibt es Neues?

08:30–10:00 Uhr, C1.2.1(09:00–09:30 Uhr: Outcome bei der JIA)

C. Sengler

Tab. 1 Zusammenstellung von Studien zum Followup erwachsener Patienten mit juveniler idiopathischer Arthritis.

N Alter zum Follow-up, mean (in Jahren)

Patienten in therapiefreier Remission (in %)

Minden (2002) 215 23 40Flato (2003, Norwegen) 254 22 56Arkela-Kautiainen (2005, Finnland) 123 23 35Bertilsson (Schweden, 2013) 86 25 40Selvaag (Norwegen, 2014) 176 39 59

Abb. 1 Erfassung der Lebensqualität von JIAPatienten und Kontrollpersonen in den ersten 3 Jahren in ICON (Inzeptionskohorte für neu diagnostizierte Patienten mit JIA) mittels PedsQL (Pediatric Quality of Life Inventory).Quelle: Dr. Claudia Sengler, Berlin

Arthritis bei juveniler idiopathischer ArthritisKriterien zur sonografischen Graduierung

Die Gelenksonografie stellt angesichts der Verfüg-barkeit von effizienten Therapeutika ein wichtiges Messinstrument zur präzisen Therapiesteuerung dar. Die notwendige wissenschaftliche Basis fehlte bis in die jüngere Vergangenheit, doch mittlerweile liegen ausreichend Daten vor, die eine evidenzbasierte An-wendung im Kindesalter erlauben. Das schließt auch die objektive Befunderfassung mittels sonografischer Scores zur Graduierung ein. In diesem Bereich sind allerdings noch weitere Schritte zur endgültigen Vali-dierung nötig, konstatiert Prof. Johannes Roth, Ottawa, Ontario.

Die Gelenksonografie ist, insbe-sondere in Deutschland, seit Lan-gem im klinischen Routineeinsatz. Im Gegensatz zur Situation in der Erwachsenen-Rheumatologie fehlt die wissenschaftliche Basis zu ih-rer Anwendung bei der inflamma-

torischen Arthritis des Kindesal-ters allerdings weitestgehend [1]. Erst in den letzten Jahren haben sich die Anstrengungen diesbe-züglich sowohl auf internationaler [2, 3] als auch nationaler Ebene [4] intensiviert.

Die Frage der sonografischen Graduierung ist entscheidendNeben der Frage, wie eigentlich eine kindliche Arthritis im Ultra-schall definiert werden sollte, ist hier insbesondere auch die Frage der sonografischen Graduierung entscheidend. Nur so ist eine ob-jektivierte klinische Verlaufsbeob-achtung und die Nutzung der So-nografie als Messgröße zur Beur-teilung der Krankheitsaktivität im wissenschaftlichen Zusammen-hang möglich.

Validierte objektive Parameter fehlen weitgehendDas weitgehende Fehlen validier-ter objektiver Parameter der

Krankheitsaktivität ist insbeson-dere im Zeitalter wirksamer medi-kamentöser Therapieoptionen problematisch. Im Bereich serolo-gischer Marker erscheinen zum Beispiel die S100-Proteine vielver-sprechend. Bei der Bildgebung ist der Gelenkultraschall angesichts seiner guten Verträglichkeit, des günstigen Kosten-Nutzen-Verhält-nisses und der relativ einfachen Anwendbarkeit auch bei sehr jun-gen Kindern die vielverspre-chendste Methode.

Sonografische Graduierung – ScoresDie 2 hauptsächlich verwendeten Ultraschallmethoden sind der B-Mode und die Dopplersonografie. Im Bereich der Erwachsenen-

Rheumatologie wurden in den letzten 2 Jahrzehnten entschei-dende Fortschritte in der Validie-rung gemacht und entsprechende Scores sind mittlerweile auch im Rahmen von internationalen phar-mazeutischen Studien im Einsatz [5, 6].Gleichwohl zeigen vergleichende Arbeiten, dass eine weitere Opti-mierung immer noch möglich ist [7]. Zum jetzigen Zeitpunkt sind ein 7- oder 12-Gelenkscore am objek-tivsten und auch in der praktischen Anwendung realistisch. Allerdings ist eine Anwendung an beiden obe-ren und unteren Extremitäten (im Falle des 7-Gelenk scores also die Untersuchung von insgesamt 14 Gelenken) sowie die Einbeziehung großer Gelenke präziser [7].

J. Roth

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Foster%20HE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27016664

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Carrasco%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=27016664



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Guzman%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24842571

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Oen%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24842571

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tucker%20LB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24842571

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Klotsche%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26688748

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Niewerth%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26688748


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Consolaro%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22231288

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bracciolini%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22231288

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ruperto%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22231288

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ruperto%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22231288



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tappeiner%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26212111

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Schenck%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26212111





Sonografische Graduierung im KindesalterAuch im Kindesalter ist die sono-grafische Gradierung sowohl im B-Mode als auch im Doppler-Mode prinzipiell gut möglich. Eine wesentliche Voraussetzung ist al-lerdings die Kenntnis der kindli-chen Gelenkanatomie, insbeson-dere was die Knochenreifung an-belangt, und die sorgfältige Inter-pretation der Dopplersignale. Das stoffwechselintensive kindliche Gelenk zeigt in der Sonografie häufig physiologischen intra- und periartikularen Blutfluss, der nicht als Synovitis fehlinterpretiert wer-den sollte. Lediglich Blutgefäße, die sich intrasynovial in einem pa-thologisch erweiterten Gelenk-spalt befinden, sollten in der Dia-gnose und Graduierung in Betracht gezogen werden (Abb. 1).

Unverzichtbar sind klare, validierte DefinitionenKlare, validierte Definitionen der Standardschnitte und Scores für jedes Gelenk sind unverzichtbar. Ein allgemeiner Score für alle Ge-lenke, wie im Moment teilweise in der Literatur vorgeschlagen, kann den Anforderungen an eine zuver-lässige, objektive Beurteilung nicht gerecht werden. Vielmehr muss dieser für jedes Gelenk genau defi-niert werden. Entsprechende Initi-ativen sind sowohl im Rahmen der Gesellschaft für Kinder- und Ju-gendrheumatologie (GKJR) als auch OMERACT und anderer inter-nationaler Organisationen wie PANLAR (Panamerican League of Associations for Rheumatology) und CARRA (Childhood Arthritis and Rheumatology Research Alli-ance) im Gange.

Erste Ergebnisse von InitiativenErste Ergebnisse liegen bereits vor. Dieses scheinbar komplexere Vor-gehen muss allerdings in der Pra-xis nicht zu einem hohen Zeitauf-wand führen, vielmehr ermöglicht die initiale Investition in eine so-lide wissenschaftliche Basis eine zuverlässige und durchaus zeit-sparende Anwendung im weiteren Verlauf. Manche der Erkenntnisse könnten dann sogar eine Anregung für die weitere Entwicklung der Scores im Bereich der Erwachse-nen-Rheumatologie sein.

Johannes Roth, MD PhD FRCPC RhMSUS, Professor of PediatricsUniversity of Ottawa, Chief Division of Pediatric Dermatology & Rheumatology, Children‘s Hospital of Eastern Ontario, Ottawa (ON)

Literatur1 Collado P, Jousse-Joulin S, Alcalde

M et al. Is ultrasound a validated imaging tool for the diagnosis and management of synovitis in juveni-le idiopathic arthritis? A systematic literature review. Arthritis Care Res (Hoboken) 2012; 64: 1011–1019

2 Roth J, Jousse-Joulin S, Magni-Man-zoni S et al. OMERACT definitions for the sonographic features of the normal pediatric joint. Arthritis Care Res (Hoboken) 2015; 67: 136–142

3 Roth J, Ravagnani V, Backhaus M et al. Preliminary definitions for the sonographic features of synovitis in

children. Arthritis Care Res (Hobo-ken) 2016; [Epub ahead of print]

4 Windschall D, Trauzeddel R, Haller M et al. Pediatric musculoskeletal ultra-sound: age- and sex-related normal B-mode findings of the knee. Rheu-matol Int 2016; 36: 1569–1577

5 Kaeley GS, Nishio MJ, Goyal JR et al. Changes in ultrasonographic vascu-larity upon initiation of Adalimumab combination therapy in rheumatoid arthritis patients with an inadequate response to Methotrexate. Arthritis Rheumatol 2016; 68: 2584–2592

6 D‘Agostino MA, Wakefield RJ, Ber-ner-Hammer H et al. Value of ultra-sonography as a marker of early res-ponse to abatacept in patients with rheumatoid arthritis and an inade-quate response to methotrexate: re-sults from the APPRAISE study. Ann Rheum Dis 2016; 75: 1763–1769

7 Mandl P, Naredo E, Wakefield RJ et al. A systematic literature review analysis of ultrasound joint count and scoring systems to assess syn-ovitis in rheumatoid arthritis accor-ding to the OMERACT filter. J Rheu-matol 2011; 38: 2055–2062

Abb. 1 Physiologische und pathologische Befunde am Handgelenk. In Abbildung 1a ist schematisch an einem Längsschnitt des Handgelenks die anatomische Lage der synovialen Kompartimente des Handgelenks des Gesunden und im Falle einer Synovitis aufgezeigt. In Abbildung 1b werden verschiedene Beispiele für den intraartikulären aber extrasynovialen Blutfluss des Gesunden (oberes Bild) im Gegensatz zum intrasynovialen Blutfluss im Rahmen einer Synovitis gezeigt (untere 2 Bilder). Dazwischen ist noch eine Abbildung mit physiologischen Vasa nutricia. Quelle: Prof. Johannes Roth, Ottawa (ON)

a b

Samstag, 09. September 2017

Bildgebung bei der juvenilen idiopatischen Arthritis

08:30–10:00 Uhr, C7.1+C7.2(09:40–10:00 Uhr: Kriterien zur sonografischen Graduierung der Arthritis im Kindes und Jugendalter)


Ultraschallkurs 12:00–14:30 Uhr, C6.1

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Der periprothetische FrühinfektWas hat sich bewährt, was gibt es Neues?

Der periprothe-tische Infekt von Hüft- und Knietotal-endoprothesen ist mit einer Inzidenz von circa 1 % eine seltene, aber ernste Komplikation nach Implantation von Totalendoprothe-sen. Was sich bei der Behandlung

von akuten periprothetischen Frühinfekten bewährt hat und was es hierzu Neues gibt, berichtet Prof. Bernd Fink, Markgröningen.

Entsprechend der Unterteilung von Estrada und Tsukayama unter-scheidet man allgemein zwischen akuten Früh- und chronischen Spätinfekten, wobei die Grenze bei 4 Wochen nach der Operation an-gegeben wird. Andere Autoren zählen allerdings zum Frühinfekt noch Infektionen bis 3 Monate postoperativ. Akute periprotheti-sche Infekte, die nach problemlo-sem langjährigen Verlauf mit dem Implantat nach einem Infektge-schehen anderer Lokalität auftre-

ten, werden als akute hämatogene Infekte bezeichnet und wie akute Frühinfekte behandelt.

Behandlung von akuten periprothetischen FrühinfektenBei der Behandlung von akuten periprothetischen Frühinfekten und hämatogenen Infekten wird ein radikales Debridement des pe-riprothetischen Gewebes sowie eine radikale Synovektomie durch-geführt, gefolgt von ausgiebigen Spülungen (zum Teil mit antisepti-schen Lösungen). Dies wird in der Regel offen durchgeführt und hier-bei das Inlay der Prothese gewech-selt. In der Literatur werden die einzelnen Bestandteile der Be-handlung zwischen den Studien, aber auch zum Teil innerhalb einer Studie sehr unterschiedlich ge-handhabt, sodass arthroskopische und offene Spülungen gemeinsam untersucht werden. Darüber hin-aus sind die verwendeten kalku-lierten Antibiotikatherapien bei diesen Infektionen, bei denen zum Zeitpunkt des Therapiebeginns die auslösenden Bakterien in der Re-gel nicht bekannt sind, sehr unter-schiedlich. Zimmerli et al. und

Trampuz et al. geben Rifampicin eine große Bedeutung in der The-rapie des Prothesenerhaltes, da es in der Lage ist, auf nicht resistente Bakterien im frühen Biofilm zu wirken.

Viele Fragen bleiben ungeklärtAufgrund der uneinheitlichen Therapieregime in den zumeist re-trospektiven Studien und der klei-nen Fallzahlen in diesen Studien bleiben viele Fragen hinsichtlich der Erfolgsaussichten und Ein-flussfaktoren für einen Prothe-senerhalt, wie auch die zeitliche Grenze zwischen Frühinfekt mit dem Erhalt der Prothese und Spät-infekt mit der Notwendigkeit des Entfernens ungeklärt, und bishe-rige Festlegungen sind eher empi-risch. In den bisherigen Studien konnten durchschnittlich Erfolgs-raten von circa 50 % verzeichnet werden.

Vorgehen der Orthopädischen Klinik MarkgröningenIn unserer Klinik erfolgt bei Früh-infekten und hämatogenen Infek-ten ein standardisiertes Behand-

lungsregime aus chirurgischer Re-vision und antibiotischer Kombi-nationstherapie mit anfänglich Vancomycin und Rifampicin. An-hand einer größeren Patienten-gruppe sollte in der vorliegenden Studie geklärt werden, wie hoch die Erfolgsrate eines einheitlichen Behandlungskonzeptes ist und welche Einflussfaktoren für die Er-folgsaussicht dieses Konzeptes eine Rolle spielen.39 Patienten mit periprotheti-schem Frühinfekt und 28 Patien-ten mit akutem hämatogenen In-fekt wurden prospektiv mit einem Follow-up von durchschnittlich 41,8 ± 33,1 Monaten (24–132 Mo-nate) verfolgt. Alle erhielten ein offenes Debridement sowie einen Wechsel aller mobilen Komponen-ten und wurden bis zum Nachweis des die Infektion auslösenden Mi-kroorganismus mit Vancomycin in Kombination mit Rifampicin syste-misch antibiotisch behandelt.

Hohe Erfolgsrate durch einheitliches BehandlungsregimeDieses einheitliche Behandlungs-regime ergab eine Erfolgsrate ge-nerell von 71,6 %, bei Frühinfekten

von 82,1 % und bei akuten hämato-genen Infekten von 57,1 %. Als Ein-flussfaktoren für das Auftreten ei-nes Reinfekts zeigten sich der zeit-liche Abstand der Revision zum Symptombeginn (< 2 Tage), die Anzahl der Voroperationen, die ASA-Klassifikation (American So-ciety of Anesthesiologists) sowie das Rauchen.Für einen Erhaltungsversuch einer Prothese zeigt sich bei konsequen-ter schneller operativer Interven-tion innerhalb von 2 Tagen nach Symptombeginn sowie durch den Antibiotikaeinsatz von Rifampicin in Kombination mit Vancomycin eine reproduzierbar hohe Erfolgs-rate.

Prof. Dr. med. Bernd FinkKlinik für Endoprothetik, Allgemeine und Rheumaorthopädie, Orthopädische Klinik Markgröningen


Das septische Gelenk16:45–18:15 Uhr, C6.2(17:15–17:30 Uhr: Der periprothetische Frühinfekt: Was hat sich bewährt, was gibt es Neues?)

B. Fink

Transition bei Kindern und JugendlichenUmsetzung im klinischen Alltag steht vor großen Herausforderungen

Erkrankungen des rheumatischen For-menkreises werden nicht selten bereits im Kindesalter diagnostiziert, eins von 1000 Kindern ist hierzulande betroffen. Heut-zutage meist früh erkannt werden die Patienten nicht selten von klein auf

in den etwa 80 kinder- und ju-gendrheumatologischen Einrich-tungen bundesweit spezialisiert behandelt. Zu Problemen kommt es allerdings häufig, wenn mit dem Eintritt ins Erwachsenen-alter auch der Übergang in andere Versorgungssysteme und Behandlungsformen ansteht, berichtet Prof. Kirsten Minden, Berlin.

Das belegt eine aktuelle Untersu-chung, die im Rahmen des vom Bundesministerium für Forschung geförderten Projektes Proclair an-hand von Daten der Barmer GEK durchgeführt wurde. Von den Ver-sicherten mit juveniler idiopathi-scher Arthritis (JIA), die vom 16.–20. Lebensjahr kontinuierlich er-fasst und vor Verlassen der pädia-trischen Versorgung mit krank-heitsmodifizierenden Antirheu-matika (DMARD) behandelt wurden, befand sich im Alter von 20 Jahren nur jeder zweite in in-ternistisch rheumatologischer Versorgung. Jeder 3. wurde nur

hausärztlich betreut und knapp 20 % hatten überhaupt keine Ver-sorgung aufgrund der JIA mehr in Anspruch genommen. Die feh-lende spezialisierte Betreuung führte in 73 % zu Abbrüchen der medikamentösen Behandlung.

Transition gelingt auch schwerer Betroffenen nicht immerAuch schwerer betroffenen, mit Biologika behandelten jungen Rheumapatienten gelingt der Wechsel in die Erwachsenenmedi-zin nicht immer. Daten der JIA-Biologikaregister BiKeR und JuMBO führen das vor Augen. Fast 40 % der jungen Erwachsenen mit JIA suchen zumindest vorüberge-hend nach Verlassen der Kinder-rheumatologie die fachspezifische Versorgung nicht mehr regelmäßig oder gar nicht mehr auf. Ihre ge-sundheitliche Situation ver-schlechtert sich, das Risiko für Fol-gekomplikationen nimmt zu.

Ziel der TransitionsmedizinHier setzt die Transitionsmedizin an: Sie will den Übergang von ei-nem Versorgungssystem in ein an-deres geplant gestalten, damit Fehl- und Unterversorgungen ver-mieden und junge Menschen mit chronischen Erkrankungen in der spezialisierten Betreuung gehalten werden. Transition rückt die spezi-ellen Bedürfnisse der Betroffenen in den Fokus, die sich in einer vul-nerablen und mit besonderen Risi-ken einhergehenden Lebensphase befinden. Von jungen Erwachse-

nen im Alter zwischen 18–24 Jah-ren wird erwartet, dass sie ihre Krankheit selbst managen und sich eigenverantwortlich um ihre ge-sundheitlichen Bedürfnisse küm-mern. Ihre Hirnreifung zum Vor-teil der Verhaltenskontrolle und des vorausschauenden Handels ist in diesem Zeitraum noch nicht ab-geschlossen. Daher gefährden sich diese Patienten durch Eingehen gesundheitlicher Risiken. Dieser Aspekt wird sowohl in der Betreu-ung als auch in den Versorgungs-strukturen meist nicht berück-sichtigt. Ein geschärftes Bewusst-sein dafür fehlt, dass der Gesund-heitszustand junger Erwachsener schlechter als der Jugendlicher oder Erwachsener zwischen 26 und 34 Jahren ist und bereits über die Hälfte junger Rheumatiker im Durchschnitt 2 Komorbiditäten aufweist.

12 Empfehlungen für die Versorgung junger RheumatikerUm speziell in der Rheumatologie die Transition zu verbessern, hat eine Expertengruppe der Euro-pean League Against Rheumatism (EULAR) jetzt 12 Empfehlungen für die Versorgung junger Rheu-matiker formuliert [1]. Hierin ge-forderte Mindeststandards sind auszugsweise in Tabelle 1 darge-stellt. Sie sollen helfen, neue Ver-sorgungsangebote zu entwickeln und die Qualität der vorhandenen zu überprüfen. Transition ist ressourcenaufwen-dig und wird in der Regelversor-

gung bisher nicht finanziert. Das stellt ihre Umsetzung im klini-schen Alltag vor immense Heraus-forderungen. Deshalb wurden vom Arbeitskreis Transition der Deut-schen Gesellschaft für Rheumato-logie (DGRh) und von der Gesell-schaft für Kinder- und Jugend-rheumatologie (GKJR) sowie von der Deutschen Rheuma-Liga zahl-reiche Unterstützungsangebote entwickelt.

Angebote der DGRh, der GKJR und der Deutschen Rheuma-LigaDie Untersützungsangebote schlie-ßen Transitionscamps, ein Fortbil-dungsmodul zur Transition der Rheumatologischen Fortbildungs-akademie und Unterlagen ein (z. B. ein Transitionspass, eine Check-liste, Patientenfragebögen zum Eruieren des „Bereitseins“ für den Betreuungswechsel). Die Deutsche Rheuma-Liga hat im Rahmen des vom Bundesministerium für Ge-sundheit geförderten Vorhabens „Transition – Stärkung für den

Übergang in eine Erwachsenen-versorgung für junge Rheumati-ker“ weitere Angebote entwickelt. Diese werden in der Session „Ge-neration im Umbruch“ vorgestellt. Das Thema Transition wird auch in der interdisziplinären Sitzung „Ge-meinsamkeiten und Unterschiede zwischen kindlichen und erwach-senen Rheumaerkrankungen“ in den Blick genommen.

Prof. Dr. med. Kirsten MindenKinder- und Jugendrheumatologie, Deutsches Rheuma-Forschungszentrum Berlin

Literatur1 Foster HE, Minden K, Clemente D

et al. EULAR/PReS standards and re-commendations for the transitional care of young people with juvenile-onset rheumatic diseases. Ann Rhe-um Dis 2016; 76: 639–646

Tab. 1 Ausgewählte Mindeststandards bei der Transition.

1 Zugangsmöglichkeit zu koordinierter ganzheitlicher Versorgung für junge Rheu-matiker im Alter zwischen 10 und 24 Jahren

2 Frühzeitiger Beginn mit Transition 3 Direkte Kommunikation zwischen Vor- und Weiterbehandler unter Einbeziehung

des Patienten und dessen Familie4 Abgestimmtes schriftlich geregeltes Vorgehen bei der Transition 5 Geregelte Zuständigkeiten innerhalb der Betreuungsteams, inklusive der Benen-

nung eines Transitionskoordinators 6 Zusammenfassender Übergabebericht7 In Adoleszentenmedizin und pädiatrischer Rheumatologie geschulte Betreu-

ungsteams8 Gesicherte Finanzierung der Transitionsangebote

K. Minden


Transition – Generation im Umbruch14:45–16:15 Uhr, C1.2.2(14:45–16:10 Uhr: Neue Standards in der Transition)



Juvenile idiopathische Arthritis – Was gibt es Neues?

08:30–10:00 Uhr, C1.2.1(09:30–10:00 Uhr: Aktuelle Therapie der JIA)

Juvenile idiopathische ArthritisAktuelle Therapie

Die aktuelle Situati-on der Therapie der juvenilen idiopa-thischen Arthritis (JIA) ist durch eine zunehmende Zahl von Therapieopti-onen insbesondere mit neu verfüg-baren Biologika gekennzeichnet. Prof. Gerd Horneff,

Sankt Augustin, fasst hier zusam-men, welche Therapiekonzepte aktuell zur Verfügung stehen.

Bei den Biologika folgten dem seit Februar 2000 zur Behandlung der polyartikulären JIA ab einem Alter von 2 Jahren zugelassenen Etaner-cept, Adalimumab, Tocilizumab und schließlich in 2016 auch Goli-mumab, für das aus technischen Gründen noch eine Beschränkung auf ein Gewicht von > 40 kg be-steht. Abatacept kann bei der poly-artikulären JIA nach Versagen ei-ner Therapie mit einem Tumorne-krosefaktor (TNF)-Hemmer ab ei-nem Alter von 6 Jahren eingesetzt werden.Für Golimumab und Abatacept ist nach Zulassung eine Kombination mit Methotrexat erforderlich. Auch für andere JIA-Kategorien stehen bereits geprüft wirksame und zugelassene Biologika zur Ver-

fügung, so Adalimumab bei der enthesitisassoziierten JIA (ERA) ab einem Alter von 6 Jahren und Eta-nercept bei der ERA und Psoriasis-arthritis ab einem Alter von 12 Jahren. Für die systemische JIA (Still-Syndrom) sind sowohl Cana-kinumab als auch Toclizumab ab einem Alter von 2 Jahren verfüg-bar.

Rasche Kontrolle der Entzündung erfordert StandardisierungDie rasche Kontrolle der Entzün-dung und aller klinischen Symp-tome sowie die Verbesserung der langfristigen Prognose erfordern Therapiestandardisierung und Pe-netration von Therapieleitlinien und Empfehlungen in die klinische Praxis. Insbesondere die rasche Kontrolle bereits im ersten Erkran-kungsjahr ist für die langfristige Prognose von großer Bedeutung [1]. Insofern ist die nach Daten aus der klinischen Praxis immer noch zu lange Krankheitsdauer bis zum Einsatz effektiver Medikamente von im Median > 2 Jahren nicht ak-zeptierbar.

Innovative Konzepte der Therapie der JIAZu den innovativen Konzepten der Therapie der JIA gehört deshalb ein „Treat-to-target“-Ansatz, der die standardisierte Messung der

Krankheitsaktivität (z. B. mit dem JADAS) sowie einen aktivitätsge-steuerten Therapiealgorithmus beinhaltet, mit dem Ziel einer JA-DAS-Remission nicht später als nach dem 1. Erkrankungsjahr für oligo- und polyartikuläre JIA-For-men zu erreichen [2].

Systemische JIA nimmt eine besondere Position einDie systemische JIA (Still-Syn-drom) nimmt eine besondere Posi-tion ein. Das Ansprechen auf Me-thotrexat und andere konventio-nelle Basistherapeutika sowie auf TNF-Hemmer ist unzureichend. Krankheitskomplikationen, zu de-nen Wachstumsstörungen und auch Osteopenie/-porose gehören, limitieren den Einsatz von Korti-kosteroiden, sodass besonders früh und häufig eine Biologikathe-rapie mit Interleukin (IL)-1- und IL-6-Hemmern notwendig er-scheint [2]. Das moderne pathoge-nesegeleitete Konzept sieht die steroidfreie Ersttherapie mit IL-1-Hemmern entsprechend den Empfehlungen des American Col-league of Rheumatology (ACR) vor, bei der eine unmittelbare Entzün-dungskontrolle erfolgt und gleich-zeitig eine Rekonstitution der ge-störten Funktion zytotoxischer Zellen ermöglicht wird [3–5].

Beendigung einer erfolgreichen Therapie kann sinnvoll seinAuch die Beendigung einer erfolg-reichen Therapie oder ein schritt-weiser Therapierückzug kann sinnvoll sein, um therapieassozi-ierte Risiken und unnötige Medi-kamentenexposition zu vermei-den und die Krankheitslast, Injek-tionen, Infusionen, Arztbesuche sowie Krankenhausaufenthalte und letztlich auch die Therapie-kosten zu reduzieren. Nach aktuel-len Daten ist die Rezidivrate von insgesamt 60–70 % nach Beendi-gung einer erfolgreichen Biologi-katherapie abhängig von der JIA-Kategorie, dem Vorliegen von Rheumafaktoren und antinukleä-ren Antikörpern, der Krankheits-dauer und der Dauer einer Remis-sion unter Therapie sowie der Dauer, bis sich der Therapieerfolg mit Remission einstellt. Zwar ver-hindert eine langsame Therapie-rückführung nach Studien ein ra-

sches Rezidiv, ein vollständiger Therapieverzicht kann aber nicht häufiger erreicht werden. Insofern sind Studien zur Therapiesteue-rung mit Biomarkern wie zum Bei-spiel den S100-Calprotektinen willkommen [6].

Weitere Innovationen sind zu erwartenWeitere Innovationen bei der The-rapie der JIA sind zu erwarten – einmal durch die Verfügbarkeit neuer weiterer Biologika, zum Bei-spiel alternativer IL-6-Hemmer wie Sarilumab oder IL-17-Hem-mer wie Secukinumab und auch oral verabreichter Substanzen wie zum Beispiel Baricitinib und Tofa-citinib, die sich derzeit in der klini-schen Prüfung befinden, sowie durch Biosimilars, die eine brei-tere, weil kostengünstigere An-wendung in Aussicht stellen.

Prof. Dr. med. Gerd HorneffZentrum für Allgemeine Pädiatrie und Neonatologie, Kinderrheumazentrum Sankt Augustin, Asklepios Klinik Sankt Augustin

Literatur1 Sengler C, Klotsche J, Niewerth M et

al. The majority of newly diagnosed patients with juvenile idiopathic arthritis reach an inactive disease state within the first year of spe-cialised care: data from a German inception cohort. RMD Open 2015; 1: e000074

2 Weller-Heinemann F, Ganser G, Sailer-Höck M et al. Protokolle zur Klassifikation, Überwachung und Therapie in der Kinderrheumato-

logie (PRO-KIND): Polyartikuläre juvenile idiopathische Arthritis. Ergebnisse der Arbeitsgruppe Po-lyarthritis in der GKJR-Kommission PRO-KIND. Arthritis Rheuma 2017; 32: 126–135

3 Ringold S, Weiss PF, Beukelman T et al. 2013 update of the 2011 American College of Rheumatolo-gy recommendations for the treat-ment of juvenile idiopathic arthritis: recommendations for the medical therapy of children with systemic ju-venile idiopathic arthritis and tuber-culosis screening among children receiving biologic medications. Ar-thritis Rheum 2013; 65: 2499–2512

4 Vastert SJ, de Jager W, Noordman BJ et al. Effectiveness of first-line treatment with recombinant inter-leukin-1 receptor antagonist in ste-roid-naive patients with new-onset systemic juvenile idiopathic arthri-tis: results of a prospective cohort study. Arthritis Rheumatol 2014; 66: 1034–1043

5 Horneff G, Peitz J, Kekow J et al. Ca-nakinumab for first line steroid-free treatment in a child with systemic-onset juvenile idiopathic arthritis. Scand J Rheumatol 2017: [Epub ahead of print]

6 Anink J, Van Suijlekom-Smit LW, Ot-ten MH et al. MRP8/14 serum levels as a predictor of response to star-ting and stopping anti-TNF treat-ment in juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Research & Therapy 2015; 17: 200

G. Horneff

Tab. 1 Zulassungssituation für Biologika bei der JIA.

Freiname Applikation ZulassungTNF-Inhibitoren Etanercept* s.c. Poly-JIA#, eoJIA, ERA, PSA

Adalimumab s.c. Poly-JIA, ERAGolimumab s.c. Poly-JIACertolizumab s.c. keine ZulassungInfliximab i.v. keine Zulassung

IL-6-Inhibitoren Tocilizumab

Sarilumab

i.v.s.c.s.c.

Poly-JIA, sJIAkeine Zulassungkeine Zulassung

IL-1-Inhibitoren Canakinumab s.c. sJIAAnakinra s.c. keine Zulassung

T-Zell-Kostimulation Abatacept i.v.s.c.

Poly-JIA, nach TNF-Versagenkeine Zulassung

B-Zellen Rituximab i.v. keine ZulassungIL-17- und -12/23-Inhibitoren

SecukinumabUstekinumab

s.c. keine Zulassung

* Für Etanercept steht neben Enbrel® (Pfizer) auch ein Biosimilar zur Verfügung, das aber nicht für Kinder/Jugendliche < 18 Jahre zugelassen ist.

# Bezüglich der Zulassungssituation kann Poly-JIA als Synonym für jede polyartikluläre JIA aufgefasst werden, das schließt alle Fälle ein, bei denen es im Verlauf zur Arthritis an zumindest 5 Gelenken kam.

(eoJIA = extended Oligoarthritis, polyJIA = Polyarthritis, PSA = Psoriasisarthritis, ERA = enthesitisassoziierte Arthritis, sJIA = systemische Arthritis [StillSyndrom])

Abb. 1 Laufende Konzeptstudie T2T bei polyartikulärer JIA unter Einsatz zugelassener Arzneimittel für das 1. Behandlungsjahr.Quelle: Prof. Dr. med. Gerd Horneff, Sankt Augustin

Moderate und hohe Krankheitsaktivität (JADAS 10 > 5,4)

Monat 3: Ansprechen JADAS-Minimal-Ansprechen(Definition Baseline JADAS 5–15 = Besserung ≥ 4,

JADAS > 15–25 = Besserung ≥ 10JADAS > 25 = Besserung ≥ 17)

Monat 6: Ansprechen JADAS-Acceptable Disease Activity(Definition JADAS ≤ 5,4)

Monat 9: Ansprechen JADAS-Minimal Disease Activity (Definition JADAS ≤ 3,8)

Monat 12: Ansprechen JADAS-Remission (Definition JADAS ≤ 1,0)

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D. Föll

Morbus Still bei Kindern und JugendlichenNach wie vor eine Herausforderung

Die systemische juvenile idiopathische Arthritis (SJIA, Morbus Still) ist eine seltene und schwerwiegende ent-zündliche Erkrankung im Kindes- und Jugendalter, die durch eine systemische Entzündung gekennzeichnet ist (hektisches Fieber, typischer Hautausschlag, Serositis, Hepatosplenomegalie, Lymphadenopathie, humorale Akutphasenreaktion), in variabler Form begleitet oder gefolgt von chronischer Arthritis. Die bestehenden Klassifikationskriterien der International League of Associations for Rheumatology (ILAR) wurden speziell für die Kategorie der SJIA kritisiert, worüber Prof. Dirk Föll, Münster, hier näher berichtet.

Die Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie (GKJR) hat im vergangenen Jahr die PRO-KIND-Initiative ins Leben gerufen, weil Kinder mit pädiatrischen rheumatischen Erkrankungen in Deutschland weiterhin entweder zu spät oder unzureichend behan-delt werden. Um dieser Herausfor-derung gerecht zu werden, soll die PRO-KIND-Initiative die Anwen-dung harmonisierter standardi-sierter diagnostischer und thera-peutischer Protokolle mit definier-ten Zielen fördern. Für die SJIA be-steht eine Notwendigkeit für eine verbesserte Früherkennung, damit eine wirksame Behandlung früh eingeleitet werden kann.

Behandlungsergebnisse haben sich deutlich verbessertIn der Vergangenheit wurden Pati-enten mit SJIA vor allem mit Glu-kokortikoiden behandelt, jedoch auf Kosten erheblicher nachteiliger Wirkungen. Die Ergebnisse der Pa-tienten mit SJIA haben sich auf-grund der Verfügbarkeit von wirk-sameren antirheumatischen The-rapien und verbesserten Behand-lungsstrategien deutlich verbes-sert. Evidenzbasierte Leitlinien für die Behandlung von SJIA existieren in Deutschland, ihre Anwendung

in Deutschland ist allerdings varia-bel. Es wurde die Hypothese ent-wickelt, dass eine frühzeitige ef-fektive Behandlung der SJIA das langfristige Outcome grundlegend verändern und insbesondere das Risiko eines polyartikulären Ver-laufs mit chronisch-destruktiver Arthritis verringern kann („Win-dow of Opportunity“).

Anwendung effektiver Therapieoptionen ist in Deutschland sehr heterogenInnerhalb der PRO-KIND-SJIA-Pro-jektgruppe konnten nun 11 erfah-rene pädiatrische Rheumatologen zusammen mit anderen Experten mittels Register- und Studienda-ten bestätigen, dass die Anwen-dung effektiver Therapieoptionen (v. a. Biologika) in Deutschland sehr heterogen ist. Außerdem be-stätigte sich, dass viele Patienten, die mit einer SJIA-Diagnose behan-delt werden, die ILAR-Klassifikati-onskriterien nicht erfüllen. Nur 59,9 % beziehungsweise 57,1 % der Patienten, die mit SJIA im Register für autoinflammatorische Erkran-kungen (AID-Register) bezie-hungsweise in der ICON-JIA-Ko-horte (Inception Cohort of Newly Diagnosed Patients with Juvenile Idiopathic Arthritis) diagnostiziert wurden, hatten jemals eine Arth-

ritis. Gerade initial zeigen viele be-troffene Kinder typische Symp-tome einer SJIA, allerdings ohne Arthritis, und werden dennoch als SJIA diagnostiziert. Diese Patien-ten ähneln eher einer systemi-schen Autoinflammationskrank-heit als einer Form von JIA. Unsere Daten aus der klinischen Praxis, die Evidenz aus der Literatur sowie die konsentierte Expertenmei-nung unterstützen die Verwen-dung des Begriffs „wahrscheinli-che SJIA“ für diese Patienten. Es ist wichtig zu beachten, dass wichtige Differenzialdiagnosen für Patien-ten mit vermuteter SJIA existieren, einschließlich infektiöser, malig-ner oder hereditärer Erkrankun-gen.

Entwicklung von harmonisierten Konsensus-Therapie-ProtokollenDie SJIA-Projektgruppe hat schließlich konsens- und evidenz-basierte Aussagen für die Diagno-sestellung und Initialbehandlung der SJIA in Deutschland entwi-ckelt, die eine wichtige Vorausset-zung für die Entwicklung von har-monisierten Konsensus-Therapie-Protokollen (CTPs) darstellen. Es besteht deutlicher Konsens in Deutschland, dass Patienten mit wahrscheinlicher SJIA (noch vor Auftreten einer chronischen Arth-ritis) mit CTPs für SJIA behandelt werden können. Das explizite Kon-sensziel ist es, innerhalb von 6–12 Monaten nach Beginn der Behand-lung eine glukokortikoidfreie kli-nisch inaktive Erkrankung (CID) zu erreichen (Abb. 1). Die PRO-KIND-Projektgruppe hat CTPs entwi-ckelt, die für das Management von Patienten mit wahrscheinlicher oder definitiver Diagnose einer SJIA angewendet werden können. Die detaillierten Ergebnisse inklu-

sive der CTPs sind aktuell zur Ver-öffentlichung eingereicht und werden zeitnah vorliegen.

Univ.-Prof. Dr. med. Dirk FöllPädiatrische Rheumatologie und Immu-nologie, Universitätsklinikum Münster

Abb. 1 Ziele in der Behandlung der systemischen juvenilen idiopathischen Arthritis (SJIA). Ein wichtiges Ziel der Behandlung der SJIA ist die rasche Einleitung einer effektiven Therapie. Jüngere Daten legen nahe, dass bei früher Therapie ein Verlauf mit chronischdestruktiver Arthritis gegebenenfalls abgewendet werden kann („Window of Opportunity“). Obwohl viele Patienten initial das ILARKriterium der Arthritis noch nicht erfüllen, werden sie auch aktuell bereits wie eine SJIA behandelt, allerdings bei variablem Einsatz effektiver Therapieoptionen (ILAR: International League of Associations for Rheumatology). In Zukunft sollten alle Patienten mit dem Ziel behandelt werden, eine inaktive Erkrankung ohne Glukokortikoide und schließlich eine stabile Remission zu erreichen.Quelle: Univ.-Prof. Dr. med. Dirk Föll, Münster


Gemeinsamkeiten und Unterschiede zwischen kindlichen und erwachsenen Rheumaerkrankungen14:45–16:15 Uhr, C1.2.1(14:45–16:00 Uhr: M. Still bei Kindern und Jugendlichen)

Umfassender Therapieansatz erforderlich – die RA neu entdecken

Es ist bekannt, dass die chronisch-entzündliche rheumatoide Arthri-tis (RA) nicht nur in den Gelenken zu strukturellen Veränderungen der Knochen und des Knorpels füh-ren und irreversiblen Schaden ver-ursachen kann [1]. Darüber hinaus kann sie auch weitere Aspekte im Leben eines Patienten beeinträchti-gen, wie das seelische Wohlbefin-den und die soziale Teilhabe [2].

An der Pathophysiologie der RA sind verschiedene intrazelluläre Signalwege beteiligtDie wichtigsten intrazellulären Si-gnalwege bei der RA sind der mi-togenaktivierte Proteinkinase (MAPK)-, Nuclear factor-kappa B (NF-κB)- und der Januskinase (JAK/STAT)-Signalweg [3]. Die Ak-tivierung dieser Signalwege stimu-liert die Regulation von Entzün-dungsreaktionen sowie Prolifera-

tion, Differenzierung, Überleben, Wachstum und den Tod von Zellen (Apoptose) [4–6]. Besonders der JAK/STAT-Signalweg ist ein we-sentlicher Signalweg für eine Viel-zahl von Zytokinen [5].Eine deregulierte Aktivierung des JAK/STAT-Signalweges sowie des-sen Zusammenspiel mit dem MAPK-Signalweg sind von wesent-licher Bedeutung bei der RA [7]. T-Zellen, die das Synovium infiltrie-ren, können Makrophagen und syn-oviale Fibroblasten sowohl über di-rekten Zell-Zell-Kontakt als auch über Zytokine aktivieren, wie zum Beispiel TNF-α, Interferon-γ (IFN-γ) und Interleukin 17 (IL-17) Monozy-ten [3]. Diese Zellen produzieren wiederum proinflammatorische Zytokine (TNF-α, IL-1 und IL-6) [3]. Durch eine dauerhafte Aktivierung zytokinvermittelter Signalwege bei der RA wird die Produktion von

Matrixmetalloproteasen induziert, die Knorpel und Knochen irreversi-bel schädigen [3]. Zusätzlich akti-vieren die proinflammatorischen Zytokine TNF-α, IL-1 und IL-6 im Synovium Osteoklastenvorläufer-zellen, die schließlich zu Osteoklas-ten differenzieren und die Osteo-klastogenese und die Knochendes-truktion vorantreiben [8]. Es lässt sich zusammenfassen, dass bei der Pathogenese und Progres-sion der RA deregulierte intrazel-luläre Signalwege durch proin-flammatorische Zytokine eine ent-scheidende Rolle spielen [7].

IL-6: Rolle in der Pathophysiologie bei Komorbiditäten der RAZwei der häufiger auftretenden Komorbiditäten, die von Patienten mit RA erlebt werden, sind Anä-mie und depressive Verstimmun-

gen. Eine gemeinsame Ursache liegt im IL-6. IL-6 steigert die Pro-duktion von Hepcidin, dies hemmt wiederum die Eisenaufnahme, was zu einer Anämie führen kann: Sie tritt bei 31,5 % der Patienten mit RA auf und erhöht Schwere-grad und Dauer der Erkrankung [9]. Es konnte gezeigt werden, dass IL-6 in der Lage ist, direkt die Blut-hirnschranke zu durchqueren und dass die Anwesenheit des Zytokins mit pathologischen Zuständen im Gehirn korreliert [10, 11]. Auf diese und weitere Details zur Bedeutung der verschiedenen durch Zytokine aktivierten Signal-wege für die Pathophysiologie der RA wird im Mittagssymposium von Janssen am Freitag, 08.09. von 13:00–14:30 Uhr eingegangen. Weitere Infos erhalten Sie auch am Janssen-Stand (2D20) und unter www.entdeckeRAneu.de.

Literatur1 Schett G et al. Arthritis Res Ther

2011; 13: 42 Margaretten M et al. Int J Clin

Rheumtol 2011; 6: 617–6233 Westra J et al. Im Internet: http://

citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.328.2735&rep=rep1&type=pdf (letzter Stand: 03.07.2017)

4 Pearson G. et al. Endocr Rev 2001; 22: 153–183

5 Rawlings JS et al. J Cell Sci 2004; 117(Pt 8): 1281–1283

6 Barkett M et al. Oncogene 1999; 18: 6910–6924

7 Malemud CJ. J Clin Cell Immunol 2013; 4: 160

8 Takayanagi H. Nat Rev Immunol 2007; 7: 292–304

9 Raj DSC. Semin Arthritis Rheum 2009; 38: 382–388

10 Zhou AJ et al. Adv Ther 2017; 34: 78–90

11 Yarlagadda A et al. Psychiatry (Edge-mont) 2009; 6: 18–22

Quelle: nach Informationen der Janssen-Cilag GmbH, Neuss

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