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Dimensione del problemafumoI dati dell’Organizzazione Mondiale dellaSanità sul fumo di tabacco sono allar-manti e presentano i caratteri di una verae propria emergenza mondiale (1).

Infatti, a fronte di 1 miliardo e 200milioni di fumatori nel mondo che suddi-visi per sesso sono rappresentati dal 47%M e 12% F, si registrano più di 4 milioni dimorti all’anno (1 ogni 10 secondi) di cui 2milioni nei Paesi industrializzati e più di 1milione in quelli in via di sviluppo.

Il fumo di sigaretta è diventata laprima causa di morte evitabile che inmezzo secolo ha ucciso 60 milioni di per-sone, più di quante ne abbiano stermina-te, insieme, due guerre mondiali. Se con-tinua a persistere questo trend tabagico,nel 2025 avremo 10 milioni di decessil’anno dovuti al fumo.

In Italia, secondo uno Studio DOXA del2001, braccio italiano della GALLUPInternational Association, e riferito da LaVecchia su Lancet (41), i fumatori erano il29% degli adulti italiani di età >14 anni(36% uomini, 24% donne). Un’analogaindagine DOXA del 2004 condotta su3.535 adulti di età pari o superiore ai 15anni, ha evidenziato un trend in calo col26,2% di adulti italiani (30,0% maschi e22,5% femmine).

La ricaduta in termini di patologiemortali fumo-correlate si aggira intornoai 90.000/morti all’anno (1 ogni 7-8minuti) di cui:

51.000 per tumori30.000 per cancro polmonare21.000 per cancro alla vescica, al

cavo orale, alla faringe edalla laringe)

25.000 per bronchite ed enfisema pol-monare14.000 per patologia vascolare cardia-ca e cerebrale

In questa situazione drammatica, siimpone per gli operatori sanitari in gene-re e per i medici in particolare il dovereprofessionale e morale di impegnarsiattivamente, al fine di approntare efficacistrategie clinico-educazionali per il con-trollo del fumo di tabacco. Questa finalitàsi può conseguire attraverso l’allestimen-to di programmi di formazione per imedici mirati alla comprensione delleeffettive dimensioni del problema fumo,delle patogenesi e patologie correlate eall’apprendimento delle tecniche piùidonee (consiglio breve, counselling efarmacoterapia), per aiutare i pazienti acombattere il tabagismo nell’ambitodella prevenzione primaria e secondariadelle patologie fumo-correlate.

Tabagismo e nicotino-dipendenzaIl fumo di tabacco, infatti, soddisfa i criteristabiliti dall’OMS e da altre OrganizzazioniSanitarie Internazionali (CDC ed FDA) perdefinire uno stato di dipendenza. La nico-tina è il più importante componente pre-sente nel fumo di sigarette che può svi-luppare dipendenza nel fumatore.

La dipendenza tabagica è riconosciutacome una malattia, sia nella classificazio-ne internazionale delle malattiedell’OMS (ICD-10) che nel Manuale diDiagnostica Statistica dell’AssociazioneAmericana Psichiatrica (DSM-IV) (37).

Il primo riferimento storico riconduci-bile ad uno stato di nicotino-dipendenza

Curare il tabagismoMedici e sanitari in prima linea

Biagio Tinghino, Vincenzo Zagà

1. Dopo quanto tempo dal risveglio fuma la prima sigaretta?

2. Trova difficile non fumare nei luoghi dove èvietato? (chiese, cinema, biblioteche, etc..) ?

3. A quale sigaretta trova più difficile rinunciare?

4. Quante sigarette fuma al giorno?

5. Fuma di più nelle prime ore dopo il risveglioche durante il resto del giorno?

6. Fuma anche se ha una malattia che lacostringe a rimanere a letto tutto il giorno?

Test di Fagerstrom

Domande Risposte Punteggio

( ) entro 5 minuti( ) 6-30 minuti( ) 31-60 minuti( ) più di 60 minuti

( ) si( ) no

( ) La prima del mattino( ) un'altra

( ) 10 o meno( ) 11-20( ) 21-30( ) 31 o più

( ) si( ) no

( ) si( ) no

3210

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0123

10

12

Totale =

SSppeecciiaallee WWoorrlldd NNoo--TToobbaaccccoo DDaayy 22000055

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lo abbiamo nelle memorie di PadreBartolomeo de Las Casas, compagno diviaggio di Colombo e primo vero storicodelle Indie. Le sue osservazioni in meritosono eloquenti: “…Gli uomini con un tiz-zone in mano e certe erbe... che sono erbesecche avvolte in un’altra foglia secca essapure, a forma di cilindro affusolato, accesoda una parte...avendoli rimproverati pertale disgustosa abitudine essi risposero chetrovavano impossibile smettere”..

Se è vero che la sua assunzione attra-verso il fumo crea effetti euforizzanti intermini di attenzione, euforia, rilassamen-to e gratificazione a seconda dello statopsicologico e situazionale in cui si trova ilsoggetto, paragonabili a quelli dati dacocaina, morfina e anfetamine (37), è pur-troppo altrettanto vero che nei fumatori,specie in quelli più “ostinati”, che tentanodi smettere, si manifesta uno stato di asti-nenza già a poche ore dall’improvvisa ces-sazione o da un’importante riduzione delfumo. I sintomi di astinenza sono numero-si e di segno talvolta opposto: agitazione,irritabilità, ansia, tensione, sonnolenza, ral-lentamento dei riflessi, difficoltà di con-centrazione, disturbi del sonno, stanchez-za, depressione (34, 35, 36, 37). I disturbisono più evidenti nella prima settimana edi solito scompaiono dopo una ventina digiorni, al massimo dopo un mese.

Il DSM–IV parla di dipendenza per “ognimodalità patologica d’uso della sostanzache conduce a menomazione o disagio cli-nicamente significativi”. In particolare,sonostati identificati i criteri di dipendenza danicotina, come dal seguente schema (37):

Le basi neurochimichedella dipendenzaIl tabagismo è un problema complessoche coinvolge più componenti: una fisi-ca ed una psicocomportamentale. Lanicotina, inalata col fumo di tabacco, in8-9 secondi raggiunge i recettori nicoti-nici cerebrali dove, nel NucleusAccumbens, libera dopamina che deter-mina sensazione di “gratificazione”e pia-cere. Contemporaneamente nel LocusCaeruleus viene prodotta noradrenalinache condiziona il livello di attenzione ela performance intellettuale, procuran-do in tal modo un’impressione di sicu-rezza e di rilassamento in situazioni diparticolare criticità. I nicotino recettorisotto stimolazione nicotinica tendono aprodurre anche una certa quantità diserotonina che va ad agire sul centrodella fame.

La nicotina è il più importante compo-nente che può determinare dipendenzadal tabacco. La nicotina determina, infat-ti, a livello biomolecolare una serie dialterazioni che porta il fumatore ad unacrescita progressiva e inarrestabile delfumo di sigaretta mediante:

• Aumento numerico dei recettori nico-tinici.

• Alterazione dei meccanismi di autore-golazione della volontà: il desiderio difumare non si spegne perché a livellocerebrale (Nucleus Accumbens) vieneinibita la capacità di appagamentodopo aver avuto quanto desiderato.

• Progressive e persistenti modificazionidelle funzioni cellulari con conseguen-te alterata percezione del piacere.Questo bisogno, talora compulsivo, diricercare continuativamente la sensa-zione di appagamento prodotta dalfumo è detto “craving” che è una dina-mica mentale comune a tutte le dipen-denze.

Si ipotizza che il cervello trasmetta l’im-pulso di continuare ad accendere unasigaretta dietro l’altra per rimettere ordi-ne tra i neurotrasmettitori (dopamina enoradrenalina) privati del loro naturaleequilibrio. Si parla cosi’ di assuefazione,tolleranza, e dipendenza. La mancanza, oil deficit anche parziale, della nicotinadetermina la cosiddetta “sindrome d’asti-nenza”, che oltre daal craving, per calodella dopamina, è caratterizzata da uncorteo di sintomi quali insonnia, ansia,tachicardia, irritabilità, sudorazione, etc.per calo della noradrenalina.

Di recente un gruppo di ricercatoriamericani ha costatato che un frammen-to di DNA, imputato nella dipendenza daalcool e droghe, sembra rivestire unimportante ruolo anche nel tabagismo.Nell’impostare un programma di disas-suefazione tabagica risulterà, quindi,importante indagare la funzione pro-spettica assunta dal “gene della dipen-denza” in ciascuna persona. Ci consentiràprobabilmente di capire perché unaparte, purtroppo non ampia, di fumatoririesce a smettere di fumare da solo senzasubire gli effetti talora devastanti, dellasindrome di astinenza e del craving, indi-cando l’atteggiamento terapeutico daassumere nel percorso della disassuefa-zione tabagica, anche con l’utilizzo distrumenti farmacologici sempre piùmirati.

La dipendenza psicologicaAlmeno il 40% dei fumatori italianipensa di smettere di fumare ed il 20% ciprova ma solo nel 2-3% all’anno riesconoautonomamente a smettere di fumare.Sul lungo termine la percentuale di suc-cessi sale al 7% nei fumatori che intra-prendono un tentativo di smettere dasolo. Tutte le tecniche utilizzate nellemetodologie per la disassuefazione dafumo di tabacco non possono prescin-

A. Uso giornaliero di nicotina per almeno alcune settimaneB. Brusca cessazione dell’uso di nicotina, o riduzione della quantità di nicotina usata, seguita

entro 24 ore da quattro o più dei seguenti segni:1. umore disforico o depresso2. insonnia3. irritabilità, frustrazione o rabbia4. ansia5. difficoltà di concentrazione6. irrequietezza7. diminuzione della frequenza cardiaca8. aumento dell’appetito o del peso

C. I sintomi del criterio B provocano disagio clinicamente significativo o menomazione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti

D. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale, e non sono meglio spiegati con un altro disturbo mentale

Criteri del DSM-IV per la dipendenza da nicotina

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dere quindi da questa realtà scientifica ecioè che il tabagismo è anche dipenden-za chimica da nicotina (41) oltre che dafumo di tabacco che innesca e mantienela componente psicocomportamentale(50). Oggi, epoca in cui il meccanismodella dipendenza da nicotina è ormaiconosciuto e la psicologia è una scienzaaffermata, ci si è resi conto che ci sonodei meccanismi emotivi e comporta-mentali che favoriscono l’abitudine eche la nicotina induce una dipendenzafarmacologica, al pari di altre sostanzepsicotrope.

L’importanza della dipendenza allanicotina nella disassuefazione è eviden-te, ma non dovrebbe essere eccessiva-mente sovrastimata per non rischiare disottovalutare altre componenti psico-comportamentali che intervengono neltabagismo. La grande maggioranza deifumatori che hanno smesso nel passatolo ha fatto senza ricorso né a terapie, néa medicamenti, né a sostituti nicotinici(41). Da circa 20 anni negli USA, almeno30 milioni di fumatori hanno smesso difumare da soli.

Nella gran parte dei fumatori gli effettipsicoattivi del tabacco creano unadipendenza fisica (di cui la sola docu-mentata è la dipendenza alla nicotina) eun condizionamento comportamentale.Certi fumatori hanno delle difficoltà adarrestare la dipendenza fisica, altri hannopiù difficoltà a combattere il condiziona-mento psicologico che può durare alungo anche dopo la scomparsa di sinto-mi fisici dello stato d’astinenza (42). Altrisoccombono piuttosto ad una influenzasociale favorevole al tabacco, che mina lefondamenta della disassuefazione.

Nel pensare al concetto di dipenden-za, dovremmo ricordare che essa si carat-terizza fondamentalmente come “rela-zione” patologica con una persona, unasostanza o un comportamento. Gliapprocci più attuali alla medicina delledipendenze hanno, per esempio, eviden-ziato come questa patologia può instau-rarsi anche in assenza di sostanze esoge-ne che agiscano sul cervello. Basti pensa-re alla dipendenza da gioco d’azzardo oda videogiochi. Molti modelli interpreta-tivi del tabagismo tendono a individuareil fumo come un “sintomo”, l’espressionedi un disagio o di una strategia di adatta-

mento a situazioni di difficile gestione,tra cui elevati livelli di conflittualità inte-riore o nelle relazioni con gli altri.

Diverse ricerche hanno evidenziato lamaggiore frequenza di disturbi d’ansia,depressivi o – comunque – del tono del-l’umore, minore capacità di copyng, piùbassa autostima e self-efficacy nei fortitabagisti. Dobbiamo, in sintesi sottoli-neare che:

1 Fumatori non si nasce, ci si diventa,spesso da ragazzi, quasi sempre perrispondere (ancor prima che la dipen-denza nicotinica sia instaurata) ad unbisogno di sicurezza. Si diventa fuma-tori, nell’80% dei casi circa, prima dei18 anni. Si inizia a fumare per sentirsiadulti e capaci di gestire situazioni didifficoltà relazionale. Il fumo è, nell’a-dolescente, un modo per sviluppareun senso di identità, accettarsi ed

accettare le mutazioni del proprioaspetto fisico.

2 Il fumo si trasforma, poi, in un forte stru-mento di piacere-gratificazione orale,usato per gestire o connotare situazionitipiche: concentrarsi meglio, concedersiuna pausa, scaricare la tensione nervo-sa, rilassarsi…Il piacere è sicuramenteuno degli stimoli primari per l’uomo,capace di funzionare come attrazione ecome ricompensa in situazioni moltodiverse tra loro. La gratificazione danicotina è concettualmente una cosasemplice, versatile, funzionale. Si adattabene a strutturare meccanismi di com-pensazione o risarcimento psicologico,che in ogni persona possono esserelegati a situazioni ed eventi diversi.

3 La gratificazione da fumo può finire perdiventare, in taluni casi, la sostituzione

Si struttura come risposta funzionale

Nasce come disagioIntrapsichico

Si mantiene grazie ad un meccanismo

neurochimico

La dipendenza da fumo

(Genesi e mantenimento della dipendenza da fumo, Tinghino 2000)

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di abilità comunicative, la scorciatoiaper rassicurarsi, placare l’ansia, le diffi-coltà quotidiane, la risposta surrogata abisogni veri in ambiti più svariati.

Senza comprendere questi aspetti deltabagismo sarà difficile riuscire a curarlo,pensando ad esso semplicemente comeuna “cattiva abitudine”. Un approccio chetenga conto degli aspetti psicologici for-nisce, inoltre, gli strumenti per interpre-tare le difficoltà del fumatore che stasmettendo e il percorso di elaborazionedel lutto che è costretto a percorrere.

L’abbandono del fumo può essere più omeno difficile del previsto: le risposte sonoindividuali (21). Esistono dei test per valu-tare l’importanza della dipendenza nicoti-nica (test di Fagerström) o per prevederla(test di Horn), ma è estremamente difficilepredire chi riuscirà e chi no a smettere difumare. Qualsiasi progeamma di disassue-fazione che non tenga conto sia degliaspetti neurochimici che di quelli psicolo-gici della dipendenza da fumo rischia diessere inefficace e di esitare in un falli-mento. Oltre a ciò, i medici sono estrema-mente tentati di riconoscere e di fare unascelta in favore dei soli pazienti fumatoriche sono pronti a smettere e di quelli chehanno bisogno di un aiuto (donne incintee pazienti con sintomi cardio-respiratori).Ciò porta a 2 risultati negativi:

1 molti fumatori che ne avrebbero biso-gno non beneficeranno di alcun consi-glio (45), che comunque li potrebbe farprocedere verso la determinazionesecondo l’anello transteorico diProciasca e DiClemente (5),

2 i medici rischiano la frustrazione per imodesti risultati ottenuti da parte deifumatori selezionati (46).

Da qui la necessità di sapere fare, seppurgenericamente, una analisi della motiva-zione e conoscere bene le tappe che por-tano un fumatore a smettere, per saperecome intervenire con strumenti specificiper ogni situazione.

Valutare il fumatoreA fronte della gravità della dipendenzada tabacco e della bassa percentuale dipersone che riescono a smettere di

fumare nonostante le cure, non si èancora ben radicata negli operatorisanitari l’idea che il tabagismo necessitadi una valutazione, attraverso un itercodificato e strumenti precisi. Come perogni situazione clinica – a maggiorragione se dotata di grande complessità– la diagnosi deve precedere la terapia.Possiamo anzi ragionevolmente affer-mare che più la diagnosi è accurata,tanto più saranno affinati ed efficaci ipercorsi di terapia. La cura del tabagi-smo non sfugge a questa regola, anzi laconferma, a causa della severità dell’ad-diction, delle resistenze del paziente edel grande numero di fattori che incido-no sul successo terapeutico. Da qui ilbisogno di procedere con una visionemultidisciplinare e- dove fosse possibi-le, come nei Centri Antifumo – con l’in-tervento di più figure professionali. Lavalutazione deve avere come obiettivoquello di raccogliere tutte le informazio-ni che possono risultare utili nel misura-re la gravità della dipendenza, la suadurata e la correlazione con altre dipen-denze. È necessario inoltre indagaresulla presenza di patologie correlate, sulcontesto familiare e socio-culturale delfumatore. Da un punto di vista psicolo-gico, invece, è necessario indagare sullivello motivazionale e sulla fase delpercorso di cambiamento in cui l’utentesi trova. Si rende utile comprenderequanto la decisione di smettere siaauto-centrata op determinata da fattoriesterni, che risorse il paziente possiedesul piano della consapevolezza dei mec-

canismi che lo spingono a fumare, non-ché quali strumenti può mettere incampo attraverso strategie di copyng.Risulta importante valutare la sua self-efficacy e il livello di frattura interiore(per esempio con test specifici, come ilMAC/T). In alcune situazioni può risulta-re utile un approfondimento con test,per confermare od escludere disturbi dipersonalità o patologie sull’asse I delDSM.

Diverse cose possono cambiare aseconda degli esiti della valutazione, acominciare dal tipo di percorso che siintende proporre al paziente (se indivi-duale o di gruppo, per esempio) per fini-re al livello e al tipo di trattamento far-macologico (NRT, buproprione, associa-zioni di farmaci, SSRI, benzodiazepinicietc…).

Le motivazioni a smettere eil processo di cambiamentoÈ praticamente quasi impossibile faresmettere un fumatore che non è motiva-to a farlo. E la motivazione non è facil-mente inducibile informando un pazien-te, per esempio, dei danni prodotti dalfumo. Nonostante sia necessario utilizza-re al meglio tutte le occasioni per infor-mare i fumatori, è necessario adottarestrategie più adatte allo stadio motiva-zionale in cui si trovano, valutando atten-tamente i risvolti emozionali che lacomunicazione produce. Non si deveintervenire con tutti allo stesso modo enon tutti sono allo stesso punto del loropercorso decisionale.

• dati inerenti alle abitudini tabagiche• una anamnesi completa• una visita medica generale• l’esecuzione della misurazione del CO espirato o il campionamento delle urine per il dosaggio

della cotinina• la somministrazione del test di Fagerstrom

La valutazione psicologica dovrebbe comprendere:

• L’analisi delle motivazioni a smettere• L’indagine su precedenti o attuali commorbilità nell’area delle dipendenze da sostanze

stupefacenti, alcolismo, disturbi del comportamento alimentare, disturbi psichiatrici (ansia e depressione in particolare)

• Verifica delle risorse di self-efficacy ed autostima• Collocazione nell’ambito delle fasi del percorso di cambiamento• Eventuale approfondimento tramite somministrazione di altri test (SCID; MMPI, MAC/T etc…)

La valutazione medica dovrebbe comprendere:

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Uno strumento di analisi della motiva-zione al cambiamento molto semplice ècostituito dal cosiddetto modello tran-steoretico di Prochaska e DiClemente.Secondo questa teoria, una persona chefuma passa da diverse fasi:

A Non ha alcun interesse a smettere difumare (fase di pre-contemplazione)

B Pensa alla possibilità di poterlo fare(fase di contemplazione)

C Fase della preparazione, in cui comin-cia a pensare strategie e tempi persmettere.

D Considera poi di mettere in atto untentativo coerente di smettere, fasedell’azione, limitata nel tempo, e fina-lizzata a raggiungere l’obiettivo.

E Segue infine ad un’ulteriore fase, quelladel mantenimento, in cui cerca di man-tenere lo stato di astinenza (5, 6, 7, 12).

La maggior parte dei pazienti compienumerosi tentativi di smettere di fumareprima di riuscire nell’intento; dunque, laricaduta è da considerare una compo-nente normale del processo di disassue-fazione, come evidenzia lo schema diRAW che riprende quello di Prochaska eDiClemente (TAB. I).

L’intervento nella fase di pre-contemplazioneQuando il fumatore è nella fase di pre-contemplazione, ossia non sta pensandodi smettere, è molto difficile riuscire apenetrare attraverso la corazza di giusti-ficazioni e di difese razionali che si ècostruito. Molti soggetti in questo puntodel percorso non accettano l’idea che idanni da fumo possano riguardarli.Talvolta sono convinti di poter controlla-re quando vogliono le sigarette e proprioper questo non pensano di smettere. Sitratta comunque di persone in cui ilbilancio tra rischi e benefici presunti(compreso il piacere di fumare) è tutto a

favore del mantenimento della dipen-denza. È anche possibile che alcuni taba-gisti si siano convinti di non riuscire asmettere, sia per tentativi precedenti fal-liti, sia perché hanno visto slatentizzarsi –in mancanza di tabacco – disturbi d’an-sia o di altro genere che li hanno spaven-tati. Non bisogna essere insistenti, non èopportuno giudicare o impaurire ilpaziente. È assolutamente inutile pro-porre terapie specifiche, cosa che con-durrebbe solo ad una discussione tra ilmedico e il paziente, con un alternarsi diobiezioni e di risposte che rischiano disconfinare nella polemica. Gli interventitroppo insistenti finisco, poi per risultaresgraditi agli utenti e per far loro evitare ilrapporto col medico, dal momento chesanno ad ogni visita di sentirsi “accusati”o “giudicati”. L’unico approccio possibilein questa situazione è quello volto amantenere un buon aggancio colpaziente. Gli interventi del medico, o del-l’operatore sanitario, devono essere piùvolti a sottolineare di tanto in tanto ivantaggi del non fumare che a spaventa-re il paziente con il fantasma delle malat-tie legate al fumo. L’obiettivo finale deveessere quello di far aumentare, con inter-venti sintetici (Ha pensato ultimamente dismettere di fumare? Si ricordi che quandodeciderà, io le potrò dare una mano!) diaumentare la frattura interiore, cioè insi-nuare nella mente dell’interlocutore lapossibilità di smettere e il vantaggio difarlo.

Pensando al cambiamento:la fase di contemplazioneQuando il fumatore comincia a rifletteresulla possibilità di smettere si trova anco-ra in una fase di ambivalenza. Una partedi lui considera i vantaggi di liberarsidalla dipendenza, un’altra parte è legataal fumo e al piacere/gratificazione che nederiva. Aiutare un tabagista in questafase vuol dire fargli riconoscere le dina-miche dell’ambivalenza, diventare alleatidella parte di lui che desidera smettere difumare. Può essere una buona occasioneper rivedere insieme i pro ed i controdello smettere di fumare, correggeredelle idee che egli ha sulla crisi di asti-nenza e sulle difficoltà che proverà. È ilmomento per sottolineare (con un atteg-giamento non giudicante) le contraddi-

ricaduta

uscitadefinitiva

Preparazione

Contemplazione Azione

Mantenimento

Pre-contemplazione

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zioni interne che sta vivendo (“vedo chec’è una parte di lei che ha desiderio dismettere e un’altra parte che invece è lega-ta al piacere di fumare”). È importante farpendere la bilancia dalla parte della deci-sione di smettere, sottolineandone gliaspetti positivi (“Credo che si sentirebbedecisamente meglio smettendo”, “Pro-viamo a fare la lista dei vantaggi che deri-verebbero dallo smettere? Nel suo caso, peresempio…”).

La preparazione e l’azioneQuando una persona dichiara di averedeciso di smettere di fumare ha sicura-mente bisogno di aiuto, ma di un aiutodiverso rispetto a quello che, per esem-pio, nega ogni vantaggio di superare ladipendenza. È superato, a quel punto, ilbisogno di informarlo sui danni da fumo.Bisognerà concentrarsi sul programmadi terapia. Molto spesso chi vuole smet-tere di fumare intende farlo drastica-mente, senza conoscere bene a cosa vaincontro, senza una sequenza e un pro-getto. L’operatore sanitario a cui egli siaffida ha il compito, a questo punto, dirassicurarlo sul suo aiuto (molti sonospaventati da ciò che può succederesmettendo o degli “effetti collaterali”della privazione da nicotina: l’aumentodi peso, l’insonnia, l’irritabilità etc…). Èdunque compito del medico infonderefiducia nel tentativo, aiutare l’utente ascegliere una data per la cessazionedefinitiva, indicare quali tappe egliintende proporre, spiegare il perché diquesta strategia. È il momento di infor-mare il paziente sugli ausili farmacologi-ci disponibili, fissare degli appuntamenti(anche telefonici) di sostegno per le fasipiù difficili, pianificare strategie di supe-ramento per i momenti di crisi. Il pazien-te deve uscire dall’ambulatorio sapendoche il suo medico può aiutarlo e che èdisponibile a farlo con gli strumenti tec-nici di cui dispone.

La grande maggioranza dei fumatoriche vogliono smettere vogliono fare “dasoli”, cioè vogliono farcela con le proprieforze. . Il “fai-da-te”, però non funzionasempre: è meglio farsi aiutare, ma perchéquesto succeda gli operatori sanitaridevono essere presenti e i fumatoridevono sapere che sono disponibili adaiutarli.

Un medico può sostenere un grannumero di fumatori, a qualsiasi stadiodel percorso essi siano, ad incamminarsiverso la disassuefazione per mezzo di unconsiglio breve (minimal advice o briefcounselling) chiaro e non equivoco con-tro il tabagismo. È indispensabile peròinserire nella routine clinica una doman-da sul fumo e sulla possibilità di smette-re (38).

L’uso di farmaci adeguati incrementadi molto le percentuali di disassuefazio-ne nel lungo periodo durata, tenendoconto però che il numero di colloqui concui un fumatore viene seguito nel pro-gramma di disassuefazione dal suomedico è il fattore più importante per unsuccesso duraturo del tentativo di cessa-zione (39).

Va sottolineato che l’obiettivo princi-pale è quello di raggiungere tutti i fuma-tori e di dare un messaggio costante, alfine di rendere visibile a tutti i fumatori lapresenza di un fronte antitabagico cheperò tende la mano ad ogni fumatore.Bisogna peraltro considerare l’impattoeducativo che la disassuefazione di unadulto ha sui giovani: più gente smette difumare e meno giovani troveranno chenon fumare sia una scelta possibile e vin-cente (40).

In questa battaglia tesa a modificarestili di vita non sani, i medici non sono isoli responsabili , ma il loro ruolo potreb-be completare quelli che sono gli altriinterventi di controllo del tabagismo(informazione ed educazione dellapopolazione generale, restrizioni dellapubblicità, legislazione adeguata e politi-ca di tassazione delle sigarette).

La disassuefazione comepolitica di prevenzioneUn intervento a diversi livelliAttualmente sono disponibili interventiefficaci contro l’abitudine tabagicaanche se, purtroppo, tuttora persiste unacerta riluttanza, da parte degli stessimedici, ad impostare interventi adeguati.Diversi possono essere i motivi: mancan-za di tempo, sensazione di incapacità diaffrontare il problema, frustrazione cau-sata dai bassi livelli di successo, per dis-sonanza conoscitiva o ancor peggio, ilnon ritenere la disassuefazione tabagicauna importante responsabilità professio-

nale.Dissonanza conoscitiva é quella situa-

zione per cui un individuo, pur cono-scendo la negatività di un dato compor-tamento, non se ne dissocia. È impensa-bile che un medico non conosca che ilfumare fa male. Ciononostante può suc-cedere che egli continui a fumare e noncerchi di convincere i suoi pazienti asmettere. O, anche se lo fa, parte consa-pevole (spesso con sentimento di colpa)del fatto che non rappresenta un buonesempio.Termine certamente appropria-to. Il medico non si comporta in manieraconforme alla propria conoscenza; si dis-socia cioè dalla sua scienza e dalla suacoscienza. Esistono molti dati scientificirecenti che hanno evidenziato, invece,che i medici possono aiutare i pazienti asmettere di fumare, riducendo pertantol’incidenza delle patologie fumo-correla-te. Ciò vale soprattutto, se si tiene pre-sente quanto emerge da vari sondaggi,secondo cui più del 70% degli attualifumatori smetterebbe più facilmente difumare, se venisse incoraggiato a farlo dauna figura medica.

Tutti i medici che hanno in curapazienti fumatori a rischio più o menoalto, indipendentemente dalla loro even-tuale specializzazione, hanno molteopportunità cliniche di spiegare come ilfumo influisca sulla loro stessa salute,come possa incidere sulla diagnosi edanche sulla prognosi di una particolaremalattia, poiché anche la linea terapeuti-ca potrà essere influenzata dall’abolizio-ne o meno del fumo (2, 4, 12).

È importante, sia per il medico che peril paziente fumatore, prendere coscienzadel fatto che lo smettere di fumare non èun evento singolo, ma è invece un pro-cesso che si realizza nel corso del tempoattraverso varie tappe. Infatti, come inse-gnano Prochaska e DiClemente, lo smet-tere di fumare costituisce una serie pro-gressiva di eventi. Sia il medico che il per-sonale infermieristico devono forniremessaggi ripetuti e coerenti in ciascunadelle occasioni di visita, adeguati allo sta-dio motivazionale di ciascuno di essi. Loscopo organizzativo di un ambulatoriocontro il fumo deve prevedere l’identifi-cazione di tutti i pazienti fumatori, il loromonitoraggio e il loro trattamento otti-male in ciascuna visita ambulatoriale. Il

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medico dovrebbe sempre porre la que-stione del fumo, sia che i problemi chehanno motivato la visita siano connessi aquesto al tabagismo, sia che ne risultinoestranei, esortando il fumatore a prende-re in considerazione l’idea di smettere.

Si può considerare quindi che la presain carico individuale per la disassuefazio-ne possa intervenire a 2 livelli:

1 Il livello ambulatoriale. È quello deldepistage del tabagismo da parte deimedici di medicina generale e degli spe-cialisti, ospedalieri e non. Il primo livelloinizia col conoscere tutti i propri pazientiche fumano e con l’inserire una doman-da sulla dipendenza tabagica nella routi-ne clinica ambulatoriale. A tutti va indi-rizzato il consiglio “minimale” (39, 39),ossia pochi minuti (almeno 3) dedicati aifumatori che non sono venuti a visita perquesto, a quelli che sono contenti diesserlo, ai fumatori non ancora pronti perla cessazione e ai fumatori che non chie-dono aiuto. Naturalmente con strategiecomunicative diversificate. Tutti i medicianche in quest’ambito dovrebbero dareil meglio della loro capacità e professio-nalità. Ciò che emerge con chiarezzadalla letteratura è che il fumatore, oltre aessere sollecitato a smettere, deve essereassistito nel suo tentativo.“Un punto cru-ciale è il minimal advice iniziale” - spiegaRobert West, psicologo alla St. GeorgeMedical School di Londra - “che dovrebbedurare, se possibile, almeno una decina diminuti. In questa occasione va stabilitauna data oltre la quale le sigarette dovran-

no a tutti i costi essere rifuggite, e vannoriviste le eventuali esperienze precedentiper individuare i momenti più critici e sta-bilire insieme come affrontarli. Il medico,inoltre, deve aiutare il paziente a scegliere ilsostituto nicotinico più adatto a lui e spie-gargli come avvalersene. È importante infi-ne che il soggetto comunichi a familiari ead amici le proprie intenzioni, in modo daavere in loro validi alleati piuttosto che dia-voli tentatori”. Uno dei principali effetti diquesto breve dialogo è quello di motiva-re il fumatore a smettere e di rinforzare lasua decisione. E proprio la motivazione èil punto chiave, sottolineato anche, daTim Coleman, ricercatore del-l’Universitàdi Leicester. Distinguere la finta determi-

nazione dall’autentica volontà a smette-re dovrebbe diventare una priorità dellaricerca per elaborare criteri oggettivi perriconoscerli nella massa dei poco convin-ti in modo tale da spendere la maggiorparte delle risorse sui fumatori realmen-te motivati”.

Il consiglio “minimale” è efficacesoprattutto se viene dato con le specifi-che tecniche di counselling breve. I risul-tati di studi randomizzati e controllati inmedicina generale mostrano una effica-cia pari a circa il 2-5% di astensioni dopoquesto intervento. Cifre queste non tra-scurabili se tradotte in numeri assolutisui 14 milioni di persone che costituisco-no la popolazione italiana di fumatori:280.000-700.000 l’anno.

L’approccio ambulatoriale è lo stru-mento giusto per i pazienti appartenentialla popolazione generale mai trattati,per quanti hanno un livello medio-bassodi dipendenza fisica, per coloro che siavvicinano al mondo della sanità perpatologie correlate al fumo.

In questa fase di approccio di I° livello,gli operatori sanitari possono valutare ilgrado di nicotinodipendenza (Test diFagerstrom) e seguire fino alla disassue-fazione quei pazienti motivati con unbasso grado di dipendenza. Un postoparticolare spetta anche ai farmacisti(counselling propedeutico e motivazio-nale) che, oltre che alla vendita dei sosti-tuti nicotinici, dovrebbero stimolare il

MMG/specialista MMG/specialista

Pazienti mai trattatiBasso-medio livello di dipendenza fisicaPaziente con patologie correlate al fumoPazienti con basso livello di dipendenza

Pazienti pluritrattatiPazienti non respondersPazienti con alto livello di dipendenzaPazienti che necessitano di approccio psicologicaTrattamento di gruppo

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paziente a smettere di fumare, suppor-tarlo in una decisione di self-help, edeventualmente indirizzarlo al propriomedico curante o addirittura ai CentriAntifumo (Terapia di II° livello) soprat-tutto in pazienti con forte dipendenzanicotinica.

2 I Centri Antifumo rappresentano ilsecondo livello e sono gestiti da struttu-re specialistiche che, oltre ai compiti diassistenza, insegnamento e ricerca,dovrebbero avere come primo obiettivoquello di assumere in carico soprattuttoquelle forme di medio-alta dipendenzatabagica. Le attuali linee-guida condiviseda diverse realtà regionali (per es.Regione Lombardia) identificano ilCentro Antifumo (o Centro per ilTrattamento del Tabagismo) come unservizio in cui sono presenti almeno unmedico e uno psicologo, con la possibi-lità di utilizzare strumenti per la diagnosied il monitoraggio del tabagismo (per es.misuratore di CO, test psicodiagnosticietc…).

Caratteristica dei Centri Antifumo è quel-la di fornire supporto per:

• Pazienti pluritrattati

• Pazienti non responder

• Fumatori con alto livello di dipendenzapsico-fisica

• Individui in cui è necessario unapprofondimento di diagnosi, peresempio sul piano psicologico

• Tabagisti che necessitano di un tratta-mento di gruppo o multidisciplinare (per es. sostegno psicologico o “terapiabreve”)

Spetta alle Aziende Sanitarie la copertu-ra del territorio con strutture specificheper la disassuefazione in un’ottica di pre-venzione secondaria e terziaria dellepatologie fumo-correlate.

La partecipazione di un numerosignificativo dei medici di base e dispecialisti che si dedicano alla disas-suefazione tabagica deve presupporreche gli sforzi per la formazione e l’ag-

giornamento specifico ed il tempoimpiegato nella visita medica, in que-sto caso più lunga, siano riconosciute econsiderate in modo specifico (31, 42).Comunque tutti i protagonisti delladisassuefazione devono lavorare in

un’ottica di integrazione tra loro, conuna visione multidisciplinare e nel con-testo di una rete che abbraccia la scuo-la, gli ospedali, le farmacie, i servizi sani-tari e sociali del territorio, il mondodello sport.

Operatori 1 medico1 psicologo1 infermiereEventualmente altre figure(educatore professionale, assistente sociale etc…)

Locali 1 ambulatorio medico1 studio psicologolocali per attesa e front-officealtri come da requisiti di legge

Servizi offerti Apertura al pubblico almeno 4 mezze giornate la settimanaPossibilità di rapporti preferenziali con pneumologo, cardiologo, oncologoIntegrazione con MMGPunto di riferimento per iniziative di prevenzione ed educazione

Strumentazione Misuratore di CO espiratodiagnosticaindispensabile

Strumentazione Spirometroconsigliata Elettrocardiografo

Test psicologici Può rendersi necessaria la somministrazione di test psicologici specifici(oltre al test di Fagerstrom) i quali devono essere disponibili(es. MMPI, MAC/T etc…)

Indicatori qualitativi per i centri antifumo

(Da B. Tinghino, "Liberi dal fumo: il trattamento del tabagismo". Ed. Regione Lombardia, 2003)

Valutazione medica

• Dati anagrafici• Dati inerenti alle abitudini tabagiche• Anamnesi completa• Visita medica• Esecuzione della misurazione del CO espirato ed, eventualmente, di altri esami• Somministrazione del Test di Fagerstrom

Valutazione psicologica

• Analisi della motivazione• Indagine su precedenti o attuali commorbilità nell'area delle dipendenze (sostanze stupefacenti,

psicofarmaci, alcolismo, disturbi del comportamento alimentare, disturbi psichiatrici)• Indagine sui più recenti eventi emotivamente significativi• Verifica del livello di self-efficacy ed autostima• Collocazione nell'ambito delle fasi del percorso di Prochaska e DiClemente• Eventuale somministrazione di test (SCID; MMPI, MAC/T etc…)

Ipotesi di iter valutativo nei Centri Antifumo (II livello)


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Metodologie per la disassuefazionePer dare una risposta alla domanda didisassuefazione, sono stati sperimentati,nel corso degli anni, strategie diverse.Negli ultimi tempi sonostati condotti vari studiscientifici sulla disassue-fazione dal fumo (14,18,24-28) le cui reviewscostituiscono la basedelle raccomandazioniamericane (AHCPR Smo-king Cessation ClinicalPractice Guideline, USA1996), svedesi (SmokingCessation Mthods - National Institute ofPublic Health and Swedish Council onTechnology Assessment in Health Care,Sweden 1998), britanniche (SmokingCessation Guidelines and their Cost

Effectiveness, England 1998) e francesi(Reccomanda-tions de la Conference deConsensus sur l’arret du tabac, France1999). Da qui le diverse strategie di cura,tra le quali le più efficaci concordano su

un punto: spaventare ifumatori non sempreserve a farli smettere.Prendiamo ora in esamequali metodi vengonooggi utilizzati, da chi, econ quali differenze.

Pur concordando chenon esiste ancora il goldstandard della dissas-suefazione dal fumo di

tabacco, pur tuttavia esistono alcuni trat-ti comuni e punti fermi per tutte le meto-dologie impiegate in questo campo eche cominciano ad avere validazionescientifica: a) Perché una metodologia

abbia un’efficacia significativa non puòprescindere da un’azione di counselling,indipendentemente dalla sua intensità earticolazione, individuale o di gruppo.b) I sostituti nicotinici (NRT) e il bupro-pione sono supporti terapeutici efficaciche consentono di avere una marcia inpiù nel difficile campo della disassuefa-zione, specie quando combinate fra loro.

I supporti farmacologiciNicotica. Sono state pubblicate recente-mente diverse meta-analisi che valutanol’efficacia della terapia sostitutiva connicotina (cerotti, chewing-gum, inalatoreo spray nasale) (8-11). Il cerotto alla nico-tina, attualmente il più usato negli USA,fornisce il tasso di interruzione di 2 o 3volte rispetto al cerotto con placebo (11).

La terapia sostitutiva con nicotina uti-lizzata da sola, a seconda dei vari studi e

FarmacoControindicazioni

principaliEffetti collaterali Dosaggio

Regime didispensazione

Bupropione cloridrato SR

Convulsioni,epilessia

Insonnia, disturbi gastrici,irritazione cavo orale,secchezza delle fauci

150 mg per 6 giorni nella fase di induzione, poi 150 mg la mattina e 150 mg dopo 8 ore per 7 settimane

prescrizione medica

Inhaler alla nicotina

irritazione cavo orale,faringe e vie nasali

5-15 cartucce al dì per 2 mesi fino ad un massimo di 6 mesi

prodotto da banco

Gomma alla nicotina

Bruciore al cavo orale e irritazione, dispepsia,

esofagite

confezioni da 2 mg (per consumo < a 20-25sigarette/die): confezioni da 4 mg (per consumo > 25sigarette/die) Usare fino ad un max di 20 gomme al dìper 2 mesi, fino ad un massimo di 6 mesi

prodotto da banco

Cerotto alla nicotina

Irritazione cutanea locale,possibile astinenza

al mattino nei fumatoricon forte dipendenza per il 16 h, possibile insonnia per il 24h

confezioni da 5,10,15 mg da usare preferibilmente per 16 ore e confezioni da 7, 14, 21 mg da usare preferibilmente per 24 ore, per 2 mesi, fino ad un massimodi 6 mesi. È consigliabile dopo 4 settimane di altodosaggio, usare cerotti con dosaggi decrescenti

prodotto da banco

Spray nasale alla nicotina

Irritazione mucosa nasale 8-40 puff/die per 2 mesi, fino ad un massimo di 6 mesiprodotto da banco

Compresse sublinguali

irritazione cavo orale ed esofago

8-12 cpr al giorno, fino ad un massimo di 40. Usare per 2 mesi, fino ad un massimo di 6 mesi

prodotto da banco

Pastiglieda sciogliere

in bocca

irritazione cavo orale ed esofago

8-15 past. al giorno, per almeno 3 mesiprodotto da banco

Terapie farmacologiche per la cessazione dal fumo

(Da B. Tinghino, "Liberi dal fumo: il trattamento del tabagismo". Ed. Regione Lombardia, 2003 - modificato)

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dei dosaggi di nicotina usati, ha ottenutorisultati di astensione statisticamentesignificativi a 6 mesi (12,5%-33,6%) e a 1anno (27,5%).

Altri Autori invece, come Fiore (7, 20) eKozak (29, 30) hanno evidenziato cheinterventi comportamentali come unabreve azione di “counselling”, singola o digruppo, combinati alla terapia nicotinicasostitutiva aumentano il successo di taletrattamento rispetto a quello conseguitocon la sola terapia sostitutiva nicotinica(8, 15, 19-21, 23, 29, 30); va comunquespecificato che il cerotto, anche in assen-za di questi interventi comportamentali,si è rivelato più efficace della gomma damasticare (8-13,15,16). A nostro parere iltest di Fagerström dovrebbe guidare, inbase al grado di dipendenza nicotinica, ildosaggio nicotinico transdermico inizia-le e l'utilizzo del cerotto da 16 o 24 ore.

In linea di massima per i forti fumatori,con un elevato craving mattutino, si con-siglia il cerotto da 24 ore.

Qualche autore come HURT et al. (15)ha riscontrato significativi risultati utiliz-zando cerotti a dosaggio fisso (22 mg per8 settimane): astensione del 46,7% dopo8 settimane e 27,5% dopo un anno diastensione vs. placebo rispettivamente20% e 14,2% (15). Kozak (29, 30) inveceutilizzando cerotti ad alto dosaggio (da20 a 30 mg a seconda del test di

Fagerström) per 3 mesi ed un supportopsicoterapeutico ha riscontrato a 12mesi un ottimo 48% di astensione dalfumo (29, 30).

Bupropione. Un altro tassello nel mosai-co dei metodi di cessazione del fumo ditabacco che si è dimostrato efficace è ilBupropione, un farmaco ad azione anti-depressiva. La vera difficoltà a mantene-re nel tempo una iniziale cessazionetabagica sta non solo nella dipendenzada nicotina, ma anche da fattori neuro-psicologici che sono alla base della moti-vazione a smettere. Infatti data l’alta pre-valenza di turbe dell’umore o di sintomidepressivi nel fumatore, che si accentua-no durante i tentativi di cessazione e chetendono a favorire la recidiva, l’introdu-zione di terapie antidepressive nei pro-grammi di cessazione sembrano avereuna base razionale. Dopo lo studio sullanortriptilina che ha dato risultati positivianche se limitati è stato sperimentatocon successo il Bupropione. Si tratta diun farmaco antidepressivo che agendosu due neurotrasmettitori, la dopamina ela noradrenalina, combatte i sintomi diastinenza dalla nicotina. Nei controlli ad1 anno, utilizzato da solo per un mese, hadato il 33% di successi di abbandono delfumo, contro il 21% di chi usava i cerottialla nicotina. I due metodi, pillola e cerot-

ti, usati contemporaneamente sonorisultati più efficaci raggiungendo quota38% vs placebo (18%).

Analoghi sono i risultati di uno studiocontrollato e in doppio cieco di Jorenbydell’Università del Wisconsin (32) sull’effi-cacia del bupropione a rilascio lento (244soggetti), della nicotina transdermica(244 soggetti) e della combinazione fra idue sistemi (245 soggetti) rispetto al pla-cebo (160 soggetti). Il tasso di astinenzadal fumo a 12 mesi era del 15,6% per ilplacebo, 16,4% per la nicotina transder-mica, 30,3% per il bupropione e 35,5%per la terapia combinata senza differenzestatisticamente significative per quest’ul-tima rispetto al solo bupropione.

Il counselling e il miminaladvicePer counselling siintende un interventoche si muove da unaspecifica richiestadell’utente, cheprevede una contrattualità terapeuticalimitata e che si conclude in una solaseduta. Nell’ambito della disassuefazio-ne tabagica, la letteratura selezione duetipi di intervento riconducibile a questadefinizione: Il MINIMAL ADVICE e ILCOUNSELLING INDIVIDUALE ripetuto.

Il minimal advice è un intervento del-la durata di pochi minuti (almeno 3, mapiù efficacemente 10) in cui vieneaffrontata la domanda sul fumo e suibenefici dello smettere di fumare, che siconclude possibilmente con l’offerta disupporto. Nel caso in cui il fumatoreaccetta la proposta di smettere, questimomenti possono essere ripetuti, alloscopo di offrire una risposta ai problemiche di volta in volta, durante il percorsodi cessazione, il paziente porterà alcurante (counselling individualebreve, o brief counselling) . In questocaso è opportuno che il colloquio superii 10 minuti. (38, 39, 40).

Diversi studi attestano che un medicodi fiducia con dei semplici consigli(minimal advice) può essere efficace afar smettere 2-5 soggetti su 100, quan-tità che sale al 9% se si tratta di donne ingravidanza, fino al 36% per i pazientiche hanno avuto un infarto (18).

1. ASK (chiedere)

Chiedere ad ogni paziente se fuma. Strutturare un modello organizzativo(per es. nella cartella clinica) in cui sia prevista la domanda sulle sue abitudini rispetto al tabacco.

2. ADVICE(consigliare)

Consigliare a tutti i fumatori di smettere. Tale intervento deve essere metodico, effettuato con modalità opportune anche da un punto di vistarelazionale, deciso.

3. ASSESS(valutare)

Verificare se il paziente ha preso in considerazione l'idea di porre in atto un tentativo, almeno nei successivi 30 giorni. Cercare di capire in che fase del percorso di cambiamento il paziente si trova.

4. ASSIST(assistere)

Assistere i pazienti che hanno deciso di smettere, fornendo loro la propriaconsulenza, il supporto psicologico, raccomandando eventualmente un trattamento farmacologico efficace, fornendo del materiale supplementare.

5. ARRANGE(organizzare)

Programmare dei contatti o dei colloqui - sia di persona che per telefono -entro la prima settimana del percorso di cessazione e almeno nel primomese dalla cessazione.

Il counselling breve, l'approccio delle “5 A”


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Le terapie di gruppoSotto questa dicitura sono inclusi e sonostati esaminati metodi diversi tra loro,dalle terapie di disassuefazione condotteda psicologi e medici, agli incontri con-dotti da infermieri, volontari, ex fumatori,che si possono riconoscere più propria-mente in un approccio caratterizzato dalsostegno o dall’auto-aiuto.

Il “Piano dei 5 Giorni”.È stato il primo metodo usato in Italia apartire dal 1973. Basato su esperienzeamericane e gestito da “Vita e Salute”,associazione di volontariato della ChiesaAvventista italiana, consiste in cinqueincontri di gruppo consecutivi. Seguonoincontri di “mantenimento”, prevalente-mente in forma di seminari sullo stress osulla nutrizione. Elementi cardine delmetodo sono costituiti dalla forte solleci-tazione emozionale realizzata con filmatie diapositive, ma anche dal carisma delconduttore, con forti sollecitazioni alcambiamento, nello stile di vita e nel regi-me alimentare. Gli “animatori” sonovolontari non professionisti. Non si som-ministrano farmaci e si partecipa gratui-tamente, con la richiesta di un’offerta allafine del programma (57). Si organizzanoin tutta Italia e sono usati, con qualchevariante, nel Triveneto in particolar modo,dove si è aggiunta l’esperienza degli ope-ratori dei nuclei di Alcologia (47).

Corsi della Lega Italiana per la Lotta aiTumori.I pazienti, dopo un colloquio di sele-zione con uno psicologo, vengonoammessi alla frequenza di un grup-po chiuso di disassuefazione (10-15persone in genere). Il conduttore,che è uno psicologo, guida i fuma-tori attraverso un percorso di 9incontri. I primi di questi hannocadenza bisettimanale, i successivipiù distanziati. I pazienti vengonoaiutati a capire cosa c’è dietro lasigaretta, in termini di contenutiemotivi e psicologici, a superare laseparazione dal fumo e a mantener-si astinenti. Vengono dati anche con-sigli su aspetti dietetici e di stile divita. Il metodo non prevede l’uso difarmaci o presidi medici. Al momen-to non vengono usate tecniche di

controllo (CO o Cotinina) dei risulta-ti ottenuti. Quasi tutte le sedi dellaLega Italiana per la Lotta ai Tumoridal 1986 offrono questo servizio, inalcuni luoghi gratuitamente, in altridietro il pagamento di una modestasomma di iscrizione (47, 57).

Gruppi dei Fumatori in Trattamento(GFT).Progettato in Italia (Mangiaracina,1986), costituisce una evoluzione del“Piano dei 5 Giorni” ed è adatto a gruppidi media grandezza, da 15 a 25 fumatoriper seduta. È strutturato in tre fasi:Preparazione (colloquio clinico e sedutapreliminare in gruppo), TrattamentoIntensivo (cinque sedute consecutive) eMantenimento (una seduta settimanaleper 4 settimane). Nella fase preliminare sidefinisce individualmente e collettiva-mente il “contratto”e si prepara il passag-gio all’azione. Segue la fase di “immersio-ne totale” dove, sin dalla prima sera ifumatori vengono incoraggiati a gestireinsieme le prime 24 ore senza fumo. Ilpercorso in cinque sedute prevede variefasi (formulazione della decisione, rico-noscimento della dipendenza, analisidello stile di vita, bilancio su perdite eguadagni, constatazione delcambiamento). La fase di man-tenimento serve a consolidare esviluppare i successi individualie di gruppo. Il GFT è un pro-gramma aperto ad approcciintegrati come l’uso di farmaci ela terapia sostitutiva nicotinica.Diffuso soprattutto al CentroItalia, dal 1997 viene attuato alPoliclinico Umberto I e in altriospedali di Roma. I conduttorisono medici e psicologi oppor-tunamente formati ed è previstauna quota di iscrizione (47, 57). Vieneeseguito controllo dei risultati con CO.

Terapie integratePiù che un “metodo”costituisce il proget-to di lavoro di molti “centri antifumo”delle strutture pubbliche (ASL eOspedali) in varie regioni d’Italia (Monza,Ferrara, Bologna, Brindisi, Parma, Pavia,Padova, etc.) che utilizzano una pluralitàdi risorse integrate fra loro e riescono aprodurre interventi mirati ai bisogni del

paziente. I fumatori, in genere, usufrui-scono di una valutazione sia medica chepsicologica, talora con l’esecuzione dialcuni esami di laboratorio e di funziona-lità respiratoria. In rapporto alle lorocaratteristiche vengono poi inviati a tera-pie di gruppo o a terapie individuali.Nell’ambito delle terapie individuali o digruppo è presente sempre un supportosia dello psicologo e del medico con l’eventuale uso di farmaci (prodotti abase di nicotina e/o bupropione). AlcuniCentri prevedono lungo il percorsomomenti di educazione alimentare,informazioni sui danni da fumo e trai-ning autogeno. Per il controllo dei risulta-ti quasi tutti utilizzano l’analisi del COnell’espirato. Gli approcci cognitivo-com-portamentali sono in genere rappresen-tati dalle terapie di gruppo basate sul cri-terio dell’auto-osservazione e delmutuo-aiuto. Ai gruppi si accede abitual-mente dopo un uno o più colloqui divalutazione/selezione. Talora l’accesso algruppo può avvenire quando esso è giàiniziato, anche da parte di fumatori giàtrattati e che sono ricaduti (gruppo”aperto”), con una serie di sedute che con-tinuano per lungo tempo, consentendol’inserimento a vari livelli del percorso.

Abitualmente, però, i gruppi sono “chiusi”,ossia hanno un limitato numero di iscri-zioni, una durata ed un numero di sedu-te stabilito e non permettono inserimen-ti “in itinere”. La conduzione dei gruppidella Lega Tumori o di quei centri cheprevedono un livello di trattamento ditipo “terapeutico” è affidata generalmen-te a psicologi o altre figure professionalicon competenze psico-sociali. Diversa-mente, dove il taglio è più connotato daazioni di sostegno, prescrizione e couin-

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selling, i gruppi sono condotti da unmedico e/o da un infermiere o da altrefigure opportunamente formate.

Dalla letteratura internazionale c’è evi-denza della migliore efficacia dei gruppirispetto alla tecnica del semplice self-help e degli interventi meno intensivi.Non esiste invece evidenza della mag-giore efficacia dei gruppi rispetto alcounseling individuale intensivo (“tera-pia individuale”) (39, 45).

Il self-helpIl concetto si "Self-Help" si è evoluto nel-l'ultimo decennio. Si partì con opuscoliinformativi che spiegavano come prepa-rarsi a smettere e in che modo affrontarele crisi, quali tecniche adottare per supa-reare le crisi di astinenza, come evitare lericadute, e come prevenire l'aumento delpeso o controllare lo stress. L'efficacia diquesta modalità è stata misurata ed èrisultata sensibilmente superiore ai ten-tativi di automedicazione senza alcunaiuto, ma con risultati complessivicomunque scarsi. Non è stata inoltredimostrata una efficacia del Self-Helpcosì concepito, superiore agli interventiminimi effettuati da professionisti dellasalute o rispetto all'uso dei sotituti dellaNicotina (55). Tuttavia, dalla fine deglianni Novanta, sono state approntate duemodalità di intervento che hanno modi-ficato sensibilmente la concezione chese ne aveva in passato.Nel 1997 Mangiaracina propose un servi-zio di Self-Help “assistito”, a distanza (57).Medici e psicologi offrivano aiuto ai fuma-tori via internet attraverso un programmadenominato “Internet NO Smoke”(www.gea2000.org/nosmoke). Il servizio èancora attivo, corrisponde al sitowww.tabagismo.it, ma collegato al sitointernazionale "Stop-Tabac.ch", gestitodall'Università di Ginevra e diretto da JeanFrancois Etter, professore al Dipartimentodi Salute Pubblica (56). Dal febbraio 1999,fino a tutto il 2003, il sito ha avuto com-plessivamente 595.000 accessi. Tra questi,80.000 fumatori hanno partecipato al pro-gramma interattivo. Uno studio rando-mizzato ha dimostrato che per ogni 28fumatori che si sono iscritti uno ha smes-so. Il criterio per definire lo stato di cessa-zione è stato che il soggetto non avessefumato nelle 4 settimane precedenti l'in-

dagine, e per almeno 7 mesi dalla fine delprogramma. In totale il servizio ha pro-dotto 3.000 non fumatori, senza contarele persone che hanno cambiato le loromotivazioni, anche se non hanno parteci-pato al programma interattivo (56).Un altra modalità di Self-Help assistito èla "Quit-Line", ovvero l'assitenza deifumatori via telefono. Le Quit-Line hannoavuto un discreto successo in particolarenel Nord Europa e in Svezia, ma si stannodiffondendo negli altri Paesi (49). Percomprendere l'importanza che in mag-giore misura viene conferita a questogenere di intervento, basti considerareche l'organizzazione internazionale delleQuit-Line europee, denominata "QUIT", èpartner della Campagna Tabagismo2005-2007 "Help", della CommissioneEuropea. In Italia è la Lega Italiana per laLotta contro i Tumori che ha attuato ilservizio nazionale, denominato "Lineaverde SOS Fumo", che fa capo al numero800-998877. Il servizio è gestito da ope-ratori professionisti, in prevalenza psico-logi, che affettuano la valutazione delpaziente con questionari e test, propo-nendo un percorso step-by-step. Il servi-zio è attivo da poco tempo per esprime-re valutazioni, ma la strada è ormai spia-nata verso interventi appropriati, offertianche a quei fumatori che per qualsiasimotivo non hanno la possibilità di ac-cedere ai servizi territoriali.

I metodi paradossali e avversativi Sono stati usati in passato, soprattuttonei paesi anglosassoni, ma comunqueoggi sono poco utilizzati. Consistono nelprovocare avversione al fumo sottopo-nendo il paziente ad un iperdosaggio disigarette, per esempio costringendolo astare per una intera giornata in uno spa-zio angusto dove il ricambio d’aria è limi-tato, in modo che il soggetto avvertarepulsione verso il fumo. Un altro meto-do è costituito da lezioni o sedute fiumedi discussione sui danni della sigaretta.Questi metodi funzionano, in genere, perpoco tempo, in quanto la dipendenzadalla sigaretta ben presto si riaffaccia,superato la repulsione momentanea, e laricaduta è quasi certa (59).

Sono due le procedure più seguite:raddoppiare il numero di sigarette fuma-

te o accelerare le boccate così da essereletteralmente nauseati dal fumo. La loroefficacia, secondo questo studio, sarebbesoddisfacente (14% di successo) se nonfosse per due problemi: 1) ricerche piùapprofondite sui 637 partecipanti allostudio, col dosaggio della cotinina nelleurine è stato rilevato che molti degli“astinenti” non avevano abbandonatodel tutto il fumo. 2) il secondo problemaè la pericolosità di queste procedure cheaumentano bruscamente i livelli di nico-tina nel sangue. Uno studio EBM di Law eTang e di Hajek e Stead in The CochraneLibrary, hanno dimostrato l’inefficacia ditrattamenti che inducono avversione alfumo (18, 53, 59).

IpnosiÈ una tecnica di condizionamento aldisgusto per il tabacco. L’ipnosi è una tec-nica fondata sull’abbassamento terapeu-tico della soglia di attenzione del pazien-te fino al raggiungimento di uno stato dicoscienza piuttosto basso, condizione incui il terapeuta può far passare dei mes-saggi o degli input più direttamente allaparte istintiva del cervello. Il problema èche quando si smette di fumare in modopoco consapevole, perché non si è com-piuto un percorso cosciente di elabora-zione del problema, le ricadute sono fre-quenti. Peraltro, questa metodologia seb-bene sembra avere soddisfacenti risultaticlinici anche a distanza, non ha ancora unvalido supporto da parte della letteraturainternazionale. Secondo gli ex-fumatoril’efficacia sembra essere elevata (23%)ma non esistono studi controllati.Restano comunque per il momentoinsufficienti le evidenze di una sicura effi-cacia della ipnoterapia nella smoking ces-sation (54, 59).

Agopuntura e auricoloterapiaPer queste due metodiche le evidenze,derivate da studi controllati, non sonosufficienti per dimostrarne l’efficacia, seusate da sole (18). Si tratta di tecnicheche, per loro stessa natura, non si presta-no al confronto col placebo e sulle qualisono in corso di svolgimento ulterioriricerche. Gli studi finora effettuati sono ingenere limitati da una inadeguata meto-dologia, dalla mancanza di validazione

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della diagnosi e dei risultati tramitemisurazione del CO o della cotinina uri-naria e da assenza di ipotesi testabili (43,44, 57, 59).

Diversi Centri Antifumo, però, sullascorta di proprie esperienze le inserisco-no col ruolo di semplice supporto alleterapie scientificamente validate.

Agopuntura. Attraverso l’infissione diaghi di sottili dimensioni vengono stimo-lati alcuni punti che, secondo un tentati-vo di spiegazione coerente con la medi-cina occidentale, indurrebbero la libera-zione nel cervello di “endorfine”, sostanzeche migliorano il tono dell’umore, svol-gono un’azione ansiolitica, migliorano laresistenza allo stress e al dolore. Nelcampo delle terapie contro il fumo è dif-fusa la metodica “Acudetox” (agopunturaauricolare). Sulla scorta di queste consi-derazioni l’agopuntura, dunque, non puòessere considerata da sola una terapiacontro il fumo, ma va inserita in un con-testo di terapie integrate.

Elettrostimolazione auricolare. È unmetodo che consiste nella stimolazionedi alcuni punti dell’orecchio attraversoun elettrodo. La stimolazione viene abi-tualmente praticata per mezz’ora e colo-ro che la praticano dicono che in unasola seduta eliminano la dipendenza dalfumo. Affermazioni del genere non sonoattualmente confermate da studi scienti-fici.

FitoterapiaGli estratti di piante medicinali, preparaticon tecniche erboristiche, non hannospecifiche indicazioni nel trattamentodella dipendenza da fumo. Non esistonocioè studi che ne dimostrino l’efficaciaspecifica nella dipendenza da nicotina.Nonostante ciò, numerosi principi attivivegetali hanno dimostrato la loro effica-cia, in studi controllati e randomizzati, neltrattamento di varie patologie, tra cuialcune che possono insorgere nel perio-do dello svezzamento da tabacco. Perfare degli esempi, esistono molecoleestratte da piante utili per i disturbi d’an-sia o per l’insonnia (Valeriana, Passiflora,Escholtzia, Kawa-Kawa), per i disturbi deltono dell’umore e delle forme lievi didepressione (Ginseng, Iperico, Eleutero-

cocco, Rodhiola rosa), oppure per miglio-rare la clearance mucociliare dell’appara-to respiratorio (piante ad azione mucilla-ginose come l’Altea, la Malva, o balsamicicome l’Eucaliptus, il Timo, L’Origano,l’Anice). Questo armamentario terapeuti-co, pur non essendo specifico per ladisassuefazione da fumo, costituisce unostrumento utile al medico e ai pazientiche non vogliono assumere farmaci per ifastidi derivanti dall’astinenza (51, 58).

OmeopatiaSi tratta di una terapia di disassuefazioneche utilizza granuli contenenti dosi infini-tesimali di estratti di tabacco. Nemmenoin questo caso esistono studi scientificiche ne certifichino la validità (59).

Linee guida per un approccio pragmaticoIn particolare l’Agency for Health CarePolicy and Research (AHCPR) ha emesso,per prima nel 1996, le proprie linee guidaper la pratica clinica, riguardanti l’interru-zione del fumo (12). Queste linee guidasono il prodotto di uno sforzo, duratodue anni, di un comitato composto da 32membri, che ha sistematicamente revi-sionato e valutato la letteratura esistentesull’interruzione del fumo pubblicata trail 1975 e il 1990, prendendo in considera-zione studi controllati randomizzati, confollow-up di almeno 5 mesi a partiredalla data della cessazione. Queste linee-guida rappresentano, fino ad oggi, unvalido substrato operativo per quegliambulatori antifumo che si avvalgonodell’azione combinata del counsellingcon la terapia farmacologica sostitutiva.La strategia di queste linee guida si svi-luppano su 5 livelli di intervento. Lanovità più interessante di queste lineeguida consiste nel nuovo approccioadottato per ogni fumatore regolare,basato sull’uso di routine della terapianicotinica sostitutiva (NRT) ed in partico-lare dei cerotti. Il dosaggio va deciso inbase al numero di sigarette fumate algiorno e alla conseguente dipendenzanicotinica valutabile mediante test diFagerström (TAB. II). La prima domandadel test chiede, non a caso, in qual è per ilpaziente la sigaretta “essenziale” durantela giornata. Tra le diverse domande cheun fumatore in “via di pentimento”si sen-

tirà rivolgere, questa È certo la più insi-diosa e la più importante perché, atten-zione, “essenziale” non vuol dire “buona”,come la sigaretta dopo un pasto. EFagerström, psicologo clinico presso laUpsala University, in maniera semplicema efficace spiega: “Essendo l’emivitadella nicotina molto rapida, al mattino ilserbatoio è vuoto, e dall’urgenza che ilfumatore ha di riempirlo dipenderà la dif-ficoltà che incontrerà nello smettere difumare. È per questo che l’essenzialità dellaprima sigaretta al risveglio riveste uncarattere chiave: perché misura la dipen-denza della salita su cui il fumatore dovràspingere il carro. Non è questione di carat-tere o di volontà: spinge meglio il carro chiha minore dipendenza. La nicotina inalatain meno di 10 sec. giunge in alcune zonedel cervello (es locus ceruleus e sistemamesolimbico), provocando progressiva-mente delle modificazioni che sonoresponsabili della dipendenza psichica efisica; col tempo, la seconda supererà laprima”. Da qui il razionale di una terapianicotinica sostitutiva (8-13).

ConclusioneIn conclusione, l’arresto del consumo ditabacco è oggi un problema importantee prioritario di Sanità pubblica. Il che giu-stifica una nuova politica sanitaria nonsolo a livello centrale (Ministero dellaSanità) ma anche periferico (Regioni eAziende Sanitarie). Il problema fumocoinvolge tutti i cittadini fumatori e nonfumatori, tutto il personale sanitario, leAutorità amministrative e politiche chedevono collaborare nel rispetto dell’altroper migliorare la salute di tutti. Ed è perquesto che vanno messe in essere tuttequelle strategie atte a ridurre il problematabagismo. Pertanto si può dire che atutt’oggi, tenendo presente che la nicoti-no-dipendenza è una dipendenza psico-fisica, fra tutte le metodiche di disassue-fazione dal fumo di tabacco, quelle chehanno trovato una validazione scientificaper la indiscussa efficacia è la terapiasostitutiva con nicotina (cerotto, gomma,e inalatore) specie se associata ad unprogramma di supporto comportamen-tale per controllare i fattori psicologicidella dipendenza dal fumo. IlBupropione, di recente introduzione, è ingrado di amplificarne i risultati.

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Linee-guida dell'AHCPR (Agency for Health Care Policy and Research)

Le linee-guida dell'AHCPR per la disassuefazione dal fumo si snodano attraverso 5 livelli (steps) progressivi (12, 48):

I STEP: identificare (medico e paramedico) tutti i consumatori di tabacco. Ad ogni visita dovrebbe essere segnalata ed aggiornata l'abitudine tabagica (nonfumatore, fumatore attuale, ex-fumatore).

II STEP: dare un consiglio molto chiaro, forte e personalizzato di smettere di fumare.

III STEP: identificare i fumatori intenzionati a compiere un tentativo di smettere di fumare. Se il paziente è intenzionato a compiere il tentativo, fornire l'assi-stenza, passando al livello 4. Se invece il paziente non È intenzionato a compiere il tentativo, esercitare un intervento motivazionale mediante il percorso delle"Quattro R": 1. Rilevanze: l'intervento ha un grandissimo impatto se È importante per l'interesse del paziente o per il suo stato di malattia, per la famiglia oper la situazione sociale. 2. Rischi: evidenziare i rischi più importanti per la salute del paziente e dei conviventi (acuti: difficoltà di respiro; a lungo termine:cancro e BPCO per s‚ e per il/la consorte, malattie respiratorie per i bambini e maggior rischio di abitudine al fumo per i più giovani). 3. Ricompensa: chiedereal paziente di identificare quali potenziali benefici si aspetta dalla cessazione del fumo (migliore salute, risparmio economico, possibilità di dare il buon esem-pio ai bambini, migliori prestazioni sportive) 4. Ripetizione: l'intervento motivazionale dovrebbe essere ripetuto ad ogni visita.

IV STEP: assistere il paziente nella cessazione, per cui risulta determinante:

a) stabilire una data per la cessazione (entro 2 settimane), concordata col paziente. Dire al paziente di informare i suoi familiari, amici e colleghi sulla sua deci-sione di smettere, ed eliminare le sigarette dal suo ambiente.

b) Incoraggiare l'uso della terapia di sostituzione nicotinica (cerotti, gomma o inhaler) in tutti i fumatori, ad eccezione di particolari circostanze (donne in gra-vidanza e in allattamento, malattie cardiovascolari) in cui comunque i rischi/benefici della terapia nicotinica dovrebbero essere valutati attentamente.Secondo l'AHCPR i CEROTTI dovrebbero essere sempre usati: 4 settimane a dose "elevata" (21 o 15 mg); 2 settimane di dose intermedia (14 o 10 mg); 2 setti-mane a dose bassa (7 o 5 mg) ogni mattino in una sede cutanea diversa, priva di peli, fra collo e spalla. In generale, per la migliore aderenza al trattamento Èpreferibile il cerotto per l'uso clinico di routine, eccezion fatto per i casi in cui si siano riscontrati un insuccesso precedente o gravi reazioni cutanee, laddove nonsiano gli stessi pazienti a preferire le gomme da masticare. Queste dovrebbero essere usate da 2 mg (o da 4 mg in caso di forte dipendenza con Fagerström>6) con un massimo di 30 (se da 2 mg) o di 20 (se da 4 mg) al giorno. Vanno masticate lentamente; la gomma va fermata tra la guancia e i denti appena sene apprezza il gusto "pepato" e va masticata nuovamente per un massimo di 30 minuti. Inizialmente andrebbe masticata 1 gomma ogni 1-2 ore e per alme-no 3 mesi a seconda del grado di nicotinodipendenza. Non si dovrebbe mangiare n‚ bere niente, ad eccezione dell'acqua, per almeno 15 min. prima e dopo lamasticazione.

c) È essenziale l'astinenza totale dopo la data della cessazione dal fumo. Controllare l'assunzione di alcool, che è frequentemente associato con la ricaduta.Cercare di convincere altri fumatori in casa a smettere.

d) Fornire opuscoli sulla cessazione del fumo (materiale di auto-sostegno) appropriati per il paziente.

V STEP: Stabilire contatti di controllo, di persona o per telefono (almeno 1 durante la prima settimana della cessazione ed un secondo durante il primo mese).Congratularsi per il successo qualora si sia riscontrato. Se si verificano ricadute, ricordare al paziente che un passo falso non rappresenta un insuccesso, matrarne uno stimolo per giungere all'astinenza totale. Valutare l'utilizzo e gli eventuali effetti sfavorevoli della terapia nicotinica sostitutiva. In caso di difficoltàmaggiori, prendere in considerazione una consulenza per un programma più specialistico pneumologico e psicologico.

A) PREVENZIONE E RICADUTA: Questa è critica durante i primi 3 mesi dopo la cessazione, quando il rischio È elevato. L'intervento di prevenzione della rica-duta comprende le congratulazioni per l'interruzione dell'abitudine al fumo, l'interesse da parte del medico che il paziente rimanga astinente la discus-sione attiva riguardante i benefici (salute) ed il progresso nel processo di astinenza (riduzione dei sintomi di astinenza).

B) AUMENTO PESO CORPOREO: L'aumento di peso (nella meggior parte <4,5 Kg) e le precoci e rigide restrizioni dietetiche possono essere controprodu-centi. Le gomme da masticare alla nicotina rispetto ai cerotti ritardano l'aumento di peso corporeo successivo alla cessazione del fumo; gli ex-fumatoridovrebbero attendere fino a quando non si sentono sicuri di non riprendere l'abitudine al fumo prima di cercare di ridurre il loro peso.

C) STATO D'ANIMO NEGATIVO O DEPRESSIONE: prescrivere antidepressivi.

D) SINTOMI DI ASTINENZA PROLUNGATI: aumentare il periodo ed eventualmente il dosaggio del trattamento nicotimico sostitutivo.

E) DONNE IN GRAVIDANZA: le donne in gravidanza dovrebbero essere fortemente incoraggiate a smettere di fumare durante tutto il periodo di gesta-zione e dovrebbe esser loro proposto un trattamento intensivo di istruzione e consigli. La NRT dovrebbe essere utilizzata in gravidanza solo se l'aumen-tata probabilità della cessazione del fumo, con i suoi potenziali benefici, superasse i rischi della NRT stessa e quelli derivanti dal potenziale concomitan-te uso di tabacco. Dal momento che le ricadute dopo il parto sono frequenti, la prevenzione della ricaduta deve iniziare durante la gravidanza.

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