Cuidados paliativosCuidados paliativosREFLEXION HUMANISTAREFLEXION HUMANISTA

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                                                              American Academy of Hospice and Palliative Medicine

 

                                                                                    

Hospice and Palliative Nurses Association

 

                                            

National Hospice and Palliative Care Organization

IntroducciónIntroducción

La expectativa de vida pasa de unos 30 años La expectativa de vida pasa de unos 30 años en 1800 a más de 75 en la década de los 80, en 1800 a más de 75 en la década de los 80, cifra que sigue aumentando en los países cifra que sigue aumentando en los países desarrollados; los intereses primordiales se desarrollados; los intereses primordiales se sitúan en una mayor longevidad y en la sitúan en una mayor longevidad y en la desaparición de la enfermedad. El moribundo desaparición de la enfermedad. El moribundo se convierte en un extraño, en un invitado se convierte en un extraño, en un invitado incómodo y no bienvenido.incómodo y no bienvenido.

HistoriaHistoria Robert Twycross refiriéndose a los orígenes del Robert Twycross refiriéndose a los orígenes del

Movimiento Hospice señala un árbol genealógico Movimiento Hospice señala un árbol genealógico bien preciso. Según Twycross (2), se pueden bien preciso. Según Twycross (2), se pueden considerar precursores a los Hospicios considerar precursores a los Hospicios medievales en los finales del S. XIX, a los medievales en los finales del S. XIX, a los modernos Hospice católicos de Dublín y Londres modernos Hospice católicos de Dublín y Londres y, algo más tarde, otros Hospice de Londres. En y, algo más tarde, otros Hospice de Londres. En los años cuarenta, en estos Hospice de Londres los años cuarenta, en estos Hospice de Londres trabajó Cicely Saunders, la persona que más trabajó Cicely Saunders, la persona que más tarde fundó el St. Cristhopher´s Hospice que tarde fundó el St. Cristhopher´s Hospice que puede considerarse como la cuna del moderno puede considerarse como la cuna del moderno Movimiento Hospice y los Cuidados Paliativos. Movimiento Hospice y los Cuidados Paliativos.

Continuación…Continuación… La tradición hipocrática no recomendaba el La tradición hipocrática no recomendaba el

trato con enfermos incurables y terminales. trato con enfermos incurables y terminales. Podría suponer un desafío a una pena que los Podría suponer un desafío a una pena que los dioses habían impuesto a un mortal. Con el dioses habían impuesto a un mortal. Con el influjo de la cultura cristiana las cosas influjo de la cultura cristiana las cosas cambiaron. En latín el sentimiento cálido entre cambiaron. En latín el sentimiento cálido entre el anfitrión y el invitado y el lugar donde se el anfitrión y el invitado y el lugar donde se experimenta esa relación fue designado con el experimenta esa relación fue designado con el nombre de hospitium. nombre de hospitium.

ConceptoConcepto La Organización Mundial de la Salud, en su La Organización Mundial de la Salud, en su

reporte técnico serie 804, Ginebra, 1990 reporte técnico serie 804, Ginebra, 1990 define:define:

Cuidados Paliativos como: "... el cuidado activo Cuidados Paliativos como: "... el cuidado activo y total de las enfermedades que y total de las enfermedades que NONO tienen tienen respuesta al tratamiento curativo, siendo el respuesta al tratamiento curativo, siendo el objetivo principal conseguir la mejor calidad objetivo principal conseguir la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus de vida posible para los pacientes y sus familias." familias."

Objetivos (según la OMS)Objetivos (según la OMS) Alivio del dolor y otros síntomas Alivio del dolor y otros síntomas No alargar ni acortar la vida No alargar ni acortar la vida Dar apoyo psicológico, social y espiritual Dar apoyo psicológico, social y espiritual Reafirmar la importancia de la vida Reafirmar la importancia de la vida Considerar la muerte como algo normal Considerar la muerte como algo normal Proporcionar sistemas de apoyo para que la Proporcionar sistemas de apoyo para que la

vida sea lo más activa posible vida sea lo más activa posible Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y Dar apoyo a la familia durante la enfermedad y

el duelo el duelo

Enfermo TerminalEnfermo Terminal En oncología, cuando un paciente con una En oncología, cuando un paciente con una

neoplasia maligna ya no es susceptible de un neoplasia maligna ya no es susceptible de un enfoque terapéutico específico para su enfoque terapéutico específico para su enfermedad, y la expectativa de vida es corta, enfermedad, y la expectativa de vida es corta, se dice habitualmente que está en fase se dice habitualmente que está en fase terminal. terminal.

En la práctica, decimos que estamos ante un En la práctica, decimos que estamos ante un enfermo terminal cuando existe un estado enfermo terminal cuando existe un estado clínico que provoca expectativa de muerte en clínico que provoca expectativa de muerte en breve plazo breve plazo

Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos El problema de la enfermedad terminal El problema de la enfermedad terminal a) Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva a) Presencia de una enfermedad avanzada, progresiva

e incurable e incurable b) Falta de posibilidades razonables de respuesta al b) Falta de posibilidades razonables de respuesta al

tratamiento específico. tratamiento específico. c) Presencia de numerosos problemas o síntomas c) Presencia de numerosos problemas o síntomas

intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. d) Gran impacto emocional en paciente, familia y d) Gran impacto emocional en paciente, familia y

equipo terapéutico ante la posibilidad de muerte. equipo terapéutico ante la posibilidad de muerte. e) Pronóstico de vida inferior a 6 meses. e) Pronóstico de vida inferior a 6 meses.

Sintomatología sugestiva de Sintomatología sugestiva de cuidados paliativoscuidados paliativos

1. DOLOR 1. DOLOR

2. SINTOMAS DIGESTIVOS 2. SINTOMAS DIGESTIVOS Boca Seca (Xerostomía) Boca Seca (Xerostomía) Candidiasis orofaríngea Candidiasis orofaríngea Anorexia-Adelgazamiento Anorexia-Adelgazamiento Náuseas-Vómitos Náuseas-Vómitos Disfagia Disfagia Estreñimiento Estreñimiento Obstrucción intestinalObstrucción intestinal

3. SINTOMAS RESPIRATORIOS • Disnea • Respiración estertorosa

4. ASPECTOS NEUROPSIQUIÁTRICOS Y PSICOLOGICOS

• Ansiedad • Depresión • Insomnio • Trastornos mentales orgánicos.

Escalera analgésica (OMS)Escalera analgésica (OMS)

  Tratamiento

1er. escalón:Dolor leve a moderado

AINES (Analgésicos antiinflamatorios y derivados: AAS, paracetamol, metamizol, ibuprofeno, diclofenac, ketorolac). Estas drogas presentan un "techo analgésico": no aumenta la analgesia al aumentar la dosis, ni se potencian con la asociación de dos AINES.

2do. escalón:Dolor leve a intenso

AINES + opioides débiles (codeína, dihidrocodeína o tramadol)

3er. escalón:Dolor intenso ,no controlable con tratamientos anteriores

Opioides mayores, especialmente morfina. La vía de administración, la titulación y la dosis son absolutamente individuales y, por lo tanto, muy variables. Se indica realizar rotación opioide en caso de: toxicidad, fracaso en el control del dolor, sospecha de desarrollo de tolerancia y dolor difícil o refractario..

4to. escalón:Dolor muy intenso

Medidas analgésicas invasivas (administración de morfina por vía intratecal o epidural, infiltraciones de anestésicos locales, etc.).

En la II Reunión de Trabajo sobre Cuidados y Tratamientos Paliativos al Enfermo Terminal (Valencia, 5 de Octubre de 1990), se consideraron cinco criterios para definir el Cuidado terminal:

•Ausencia de tratamiento antineoplásico capaz de detener el proceso;•Expectativa de vida corta, menor de dos meses;•Signos y síntomas múltiples y cambiantes;•Progresión rápida de la enfermedad con repercusión emocional;•Presencia implícita o explícita de muerte en el propio paciente.

Deber del médicoDeber del médico

La Declaración de Venecia de la Asociación Médica Mundial La Declaración de Venecia de la Asociación Médica Mundial sobre la enfermedad terminal Adoptada por la 35ª Asamblea sobre la enfermedad terminal Adoptada por la 35ª Asamblea Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983 establece:Médica Mundial, Venecia, Italia, octubre 1983 establece:

1. El deber del médico es curar y cuando sea posible, aliviar el 1. El deber del médico es curar y cuando sea posible, aliviar el sufrimiento y proteger los intereses de sus pacientes.sufrimiento y proteger los intereses de sus pacientes.

2. No habrá ninguna excepción a este principio, incluso en 2. No habrá ninguna excepción a este principio, incluso en caso de enfermedad incurable o de malformación.caso de enfermedad incurable o de malformación.

Continuación…Continuación…

3. Este principio no excluye la aplicación de las siguientes 3. Este principio no excluye la aplicación de las siguientes reglas:reglas:

3.1. El médico puede aliviar el sufrimiento de un paciente que 3.1. El médico puede aliviar el sufrimiento de un paciente que padece de una enfermedad terminal, al interrumpir el padece de una enfermedad terminal, al interrumpir el tratamiento con el consentimiento del paciente o de su familia tratamiento con el consentimiento del paciente o de su familia inmediata, en caso de no poder expresar su propia voluntad.inmediata, en caso de no poder expresar su propia voluntad.

La interrupción del tratamiento no libera al médico de su La interrupción del tratamiento no libera al médico de su obligación de ayudar al moribundo y darle los medicamentos obligación de ayudar al moribundo y darle los medicamentos necesarios para aliviar la fase final de su enfermedad.necesarios para aliviar la fase final de su enfermedad.

3.2. El médico debe evitar emplear cualquier medio 3.2. El médico debe evitar emplear cualquier medio extraordinario que no tenga beneficio alguno para el pacienteextraordinario que no tenga beneficio alguno para el paciente ..

Bases de la terapeúticaBases de la terapeútica

1. Atención integral, que tenga en cuenta los aspectos físicos, 1. Atención integral, que tenga en cuenta los aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales. Forzosamente se trata de emocionales, sociales y espirituales. Forzosamente se trata de una atención individualizada y continuada.una atención individualizada y continuada.

2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es 2. El enfermo y la familia son la unidad a tratar. La familia es el núcleo fundamental del apoyo al enfermo, adquiriendo una el núcleo fundamental del apoyo al enfermo, adquiriendo una relevancia especial en la atención domiciliaria. La familia relevancia especial en la atención domiciliaria. La familia requiere medidas específicas de ayuda y educación.requiere medidas específicas de ayuda y educación.

3. La promoción de la autonomía y la dignidad al enfermo 3. La promoción de la autonomía y la dignidad al enfermo tienen que regir en las decisiones terapéuticas. Este principio tienen que regir en las decisiones terapéuticas. Este principio sólo será posible si se elaboran "con" el enfermo los objetivos sólo será posible si se elaboran "con" el enfermo los objetivos terapéuticos.terapéuticos.

Continuación…Continuación… 4. Concepción terapéutica activa, incorporando 4. Concepción terapéutica activa, incorporando

una actitud rehabilitadora y activa que nos una actitud rehabilitadora y activa que nos lleve a superar el "no hay nada más que lleve a superar el "no hay nada más que hacer", nada más lejos de la realidad y que hacer", nada más lejos de la realidad y que demuestra un desconocimiento y actitud demuestra un desconocimiento y actitud negativa ante esta situación.negativa ante esta situación.

5. Importancia del "ambiente". Una 5. Importancia del "ambiente". Una "atmósfera" de respeto, confort, soporte y "atmósfera" de respeto, confort, soporte y comunicación influyen de manera decisiva en comunicación influyen de manera decisiva en el control de síntomasel control de síntomas

Obstinación o encarnizamiento Obstinación o encarnizamiento terapéuticoterapéutico

Consiste en la adopción de medidas Consiste en la adopción de medidas diagnósticas o terapéuticas, generalmente con diagnósticas o terapéuticas, generalmente con objetivos curativos no indicados en fases objetivos curativos no indicados en fases avanzadas y terminales, de manera avanzadas y terminales, de manera desproporcionada, o el uso medios desproporcionada, o el uso medios extraordinarios (nutrición parenteral, extraordinarios (nutrición parenteral, hidratación forzada) con el objeto de alargar hidratación forzada) con el objeto de alargar innecesariamente la vida en la situación innecesariamente la vida en la situación claramente definida de agonía.claramente definida de agonía.

Urgencias en medicina paliativaUrgencias en medicina paliativa

SOFOCACIóN (Obstrucción o compresión SOFOCACIóN (Obstrucción o compresión aguda irreversible de vías respiratorias aguda irreversible de vías respiratorias altas)altas)

HEMORRAGIAS MASIVAS (con HEMORRAGIAS MASIVAS (con compromiso vital inmediato)compromiso vital inmediato)

CONVULSIONESCONVULSIONES

Razones para hospitalizaciónRazones para hospitalización

Para confirmar el diagnostico y analizar Para confirmar el diagnostico y analizar hasta donde ha llegado la enfermedadhasta donde ha llegado la enfermedad

Para proporcionar un tratamiento que solo Para proporcionar un tratamiento que solo puede ser aplicable en el hospitalpuede ser aplicable en el hospital

Para tratar un empeoramiento severo de la Para tratar un empeoramiento severo de la enfermedadenfermedad

Para tratar las fases finales de la enfermedad Para tratar las fases finales de la enfermedad que no puedan ser manejadas en el domicilio.que no puedan ser manejadas en el domicilio.

Reflexión de humanismoReflexión de humanismo

El hospital no es ya sólo un lugar donde uno se El hospital no es ya sólo un lugar donde uno se cura o donde se muere a causa de un fracaso o cura o donde se muere a causa de un fracaso o error terapéutico, es el lugar de la muerte error terapéutico, es el lugar de la muerte normal, prevista y aceptada por la sociedad y, normal, prevista y aceptada por la sociedad y, en ocasiones, rechazada por el personal en ocasiones, rechazada por el personal médico, agobiado por las demandas que ello le médico, agobiado por las demandas que ello le conlleva e impone en virtud de una sociedad conlleva e impone en virtud de una sociedad que “deposita al muerto” en sus manos y en su que “deposita al muerto” en sus manos y en su conciencia.conciencia.

Realidad ?Realidad ?

Si la muerte era considerada como tabú, este es Si la muerte era considerada como tabú, este es un tema que ya no puede eludirse por más un tema que ya no puede eludirse por más tiempo. Desde el punto de vista médico, ético tiempo. Desde el punto de vista médico, ético y no menos económico, los problemas de los y no menos económico, los problemas de los enfermos moribundos son demasiado enfermos moribundos son demasiado acuciantes como para no ser seriamente acuciantes como para no ser seriamente abordados.abordados.

La Medicina Paliativa, ofrece un modelo de salud diferente e innovador respecto al actual, propone un profundo cambio en la cultura médica contemporánea