cuidados de enferemria a pacientes con shock segunda parte

FACULTAD DE ENFERMERÍA

TUTOR(A) : Mg. Zobeida Camarena Vargas

SEMESTRE ACADÉMICO: 2016-1 CICLO VI

Clasificación

Se reconocen grandes mecanismos de Shock:

Hipovolémico

Distributivo

Cardiogénico

Obstructivo

SHOCK SEGUNDA PARTE.

Clasificación

Shock Hipovolémico

El Shock Hipovolémico puede ser adicionalmente dividido en dos grandes categorías basadas sobre la etiología: Por pérdida de líquidos Por hemorragia

Shock Hipovolémico “no hemorrágico”

Pérdida de líquidos:

Causados:

Diarrea

Vómitos

Golpe de calor

Diuresis osmótica (Ej.

hiperglicema)

Quemaduras

Insuficiencia suprarrenal

Además, el “tercer espacio” debido

a permeabilidad capilar

aumentada, causa común de

hipovolémia en pacientes con:

Sepsis

Pancreatitis

Peritonitis

Inflamación sistémica de

cualquier causa.

Shock Hipovolémico ¿Cuándo un paciente está

en shock hipovolémico?

Como principio práctico:

“todo paciente hipotenso (sistólica < 90 mm Hg.) está

en shock hasta que se demuestre lo contrario”

El diagnóstico de shock puede ser extraordinariamente difícil

de precisar en algunos pacientes y condiciones.

Tradicionalmente la evaluación clínica ha sido la herramienta

con la que se ha contado en el ámbito pre-hospitalario y de

urgencia.

Shock Hipovolémico ¿Cuándo un paciente está

en shock hipovolémico?

Pérdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg

CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Pérdida de

sangre (ml) < 750 750 - 1500 1500 - 2000 > 2000

Pérdida de

sangre (%) < 15 % 15 – 30 % 30 – 40 % > 40 %

Pulso < 100 > 100 > 120 > 140

Presión arterial Normal. Normal. Disminuida. Disminuida

Presión pulso Normal Disminuida Disminuida Disminuida

Frecuencia

respiratoria 14 - 20 20 - 30 30 - 40 > 35

Diuresis (ml/h) > 30 20 - 30 5 - 15 Mínima

Conciencia Levemente

ansioso

Moderada

ansioso.

Ansioso,

confuso.

Confuso,

letárgico.

Shock Hipovolémico “hemorrágico”

¿Cuánto volumen repongo?

La reposición de volumen implica una monitorización cercana de sus efectos.

La cantidad de volumen a reponer dependerá de las pérdidas estimadas y del fluido.

En general, la reposición con cristaloide se hará en una relación 3:1 (por cada unidad de volumen perdido se repondrán tres de cristaloides) o bien se puede intentar cargas de 20 ml/Kg repitiendo hasta tres veces, seguido de sangre o sus derivados según necesidad.

El objetivo es el restablecer una presión arterial normal.

Shock Hipovolémico “hemorrágico”

¿Qué vía uso para la reposición?

La velocidad de infusión no depende de la vena que se escoja. Las venas son estructuras vasculares de capacitancia.

La velocidad de infusión dependerá más bien del calibre y longitud del catéter venoso.

(Mayor diámetro y menor longitud = mayor flujo y menor resistencia)

Es de elección la vía antecubital con el teflón de mayor grosor que se disponga o técnicamente pueda insertarse. (14 o 16)

De fallar esta aproximación puede accederse a la circulación central por la vía que el operador tenga mayor destreza y la situación del paciente permita.

Shock Distributivo

El Shock Distributivo resulta de una disminución en la resistencia vascular sistémica (SVR), con distribución anormal del flujo sanguíneo dentro de la micro-circulación e inadecuada perfusión de los tejidos.

Puede llevar a hipovolemia funcional con precarga disminuida.

El shock distributivo se asocia generalmente con un débito cardíaco normal o aumentado.

Las etiologías del shock

distributivo incluyen:

Sepsis (lejos el mas común)

Shock Séptico

Shock Anafiláctico

Shock Neurogénico

Shock Cardiogénico

Resulta de la falla de bomba, se manifiesta fisiológicamente como una disminución de la función sistólica y un débito cardíaco disminuido.

Es común encontrarlo luego de un IMA

Otras causas incluyen: Ruptura de la pared septal Regurgitación Mitral Aguda Miocardiopatía dilatada Arritmias Taponamiento cardiaco

EVITE

Maniobras innecesarias mientras su paciente no esté

reanimado, Ej. instalación de sondas, no le van a servir de

nada.

Retrasar la atención definitiva de su paciente por exámenes.

Alejarse de su paciente, no lo deje nunca sólo, esto incluye el

traslado tanto inter como intrahospital.

Olvidarse que el paciente viene acompañado por alguien que

espera información.

CASO CLINICO

Se le encuentra a la paciente R.R.V de 32 en una silla de ruedas en la puerta de consultorio de Medicina General sentada en una silla de ruedas, esta acompañado del esposo y su niño de 2 años, la técnica refiere que esta hipotensa, se le observa paciente diaforética, sudor frió, polo empapado en sudor, palidez marcada labios uñas, no controla su cuerpo, no contesta las preguntas, esposo refiere que desde hace una hora se puso así pero que tiene molestias des ayer, dolor abdominal. Se toma PA = 50/20 mmHg se informa a medico de guardia, se pasa a paciente a ST. Es evaluado por medico M.G. a la palpación abdominal hay dolor, no hay sangrado evidente.

Indica pasar cloruro a chorro

I/C ginecología

I/C Cirugía General

Hb, Grupo RH Hemograma

Diagnostico de

enfermería

Objetivos

Intervenciones de enfermería

Resultado

Esperado

Deficit de volumem r/c perdida activa de sangrado interno (embarazo ectópico roto)

Diaforesis profusa

Pálidez y frialdad distal

PA=50/20mmhg

Diuresis menor 30cc/h

Hb = 7.2 gr/dl

Trastorno de conciencia

S= desde ayer me siento mal.

tengo dolor en abdomen

Falta de fuerzas.

Paciente recuperara y mantendrá la volemia en 2h.

Canalización de dos vías periféricas con catéter venoso periférico de grueso calibre.

Administrar fluidos (cristaloides, coloides). Haemacel I frasco

Cloruro Na I II III Litros

Colocación de sonda foley

Monitoreo de PA, diuresis, estado conciencia.

Valorar llenado capilar, saturación.

Valoración del estado de conciencia (escala de Glasgow)

Administración de sangre y hemoderivados.

Colocación de oxigeno por CBN 3 Lt X`

Toma de muestra de laboratorio (Hb, Hto, Grupo, Factor RH, TP, TTP electrolitos etc)

BHE.

I/C Ginecología (ecografía transvaginal )

I/C. Cirugía General

Paciente despierta con la re posición de volumen.

PA=80/40

PA=100/60

Diuresis 30cc/h

Llenado capilar menor 2”

Glasgow 12 a 15

Hb =10 gr/dl.

Hto =30

Informe de Ecografia = embarazo ectopico

Pasa a SOP.

Diagnósticos de enfermería

Objetivos/ metas


Resultado Esperado

Alteración de perfusión tisular cerebral, cardiopulmonar, renal, periférica r/c Disminución del flujo arterial y venoso,

disminución del aporte de oxigeno a nivel de los tejidos.

Hipotensión

PA= 50/20 mmhg.

hipoperfusion

Hb = 7.2 gr/dl

.Glasgow = 6 - 8

No contesta preguntas

Paciente mejorara, mantendrá una adecuada perfusion tisular cerebral, cardiopulmo-nar, renal, periférica.

E n2 h

Canalización de dos vías periféricas con catéter venoso periférico de grueso calibre.

Administrar fluidos (cristaloides, coloides). Haemacel I frasco

Cloruro Na I II III Litros

Colocación oxigeno 3 lt x

Administración Paquete Globular.

Monitoreo diuresis horaria.

Toma de AGA,

Revaloración llenado capilar

Preparar equipo por posibilidad de coloc. TET

I/C Intensivista.

revalorar estado de conciencia.

Control Hb

Paciente despierta

Galsgow 12 a 15

Llenado capilar menor a 2”

Saturación de oxigeno mayor 95%

Diuresis 30cc/h

Hb = 9gr/dl

PA=100/60 mmhg

AGA:

pH =7.4

PO2 =80 100 mmhg

PCO2=35 40mmhg

HCO3= 20 22 mEq/L


Objetivos/ metas


Resultado Esperado

Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos, defensas disminuidos

colocación de:

CVP

CVC

SNG

Sonda Foley

Toma de muestras ex auxiliares

Herida operatoria

Paciente no presentara signos de infección.

CFV . Tº

Realizar procedimientos con asepsia.

Realizar curaciones de.

CVC, CVP, SF,

Herida Operatoria.

Realizar cambio de equipos de venoclisis, volutrol, set de bombas de infusión, nutrición, etc y rotularlos así como las soluciones.

Toma de muestras para cultivos (secreciones, orina sangre, etc)

Control de hemograma, Evaluación y evolución de heridas.

Registrar caracterist. De secreciones.

Ausencia de signo de flogosis , flebitis en puntos de

CVC, CVP, SF,

Herida Operatoria

Tº = 37ºC

Leucocitos= 6,800 mm3.


Objetivos/ metas


Resultado Esperado

Ansiedad y/o temor r/c amenaza a integridad biológica, psicológica, social.

Tengo miedo, que me van hacer.

Tengo un niño de 2 años.

Alteración de los procesos familiares r/c hospitalización, falta de dinero, desconocimiento sobre la cirugia.

Paciente se mantendrá emocionalmente estable.

Familiares mantendrán la calma y contribuirán en mantener emocionalmente a la pcte.

Explicar a la paciente y esposo sobre su situación actual y lo que se esta haciendo para ayudarle.

Informar y pedir su colaboración a la familia.

Favorecer un ambiente cálido.

Explicar la importancia de que reciba el tratamiento oportuno.(cirugía)

Se realiza tramites para SOP

Coordinar con Servicio Social, Jefe de guardia, para abrir cuenta corriente.

Permitir que familiar permanezca con ella.

Solicitar exámenes y otros por crédito

Comunicarle que se acerque a servicio social (coordinar)

Paciente expresa sus miedos y temores.

Paciente colabora , mas tranquila.

Pasa a SOP X Embarazo ectopico.

Esposo menos angustiado

Recibe apoyo de servicio social.

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