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GU Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A SERV

Manejo de la luxación dematerial cristaliniano y lentesintraoculares en la cavidadvítrea.

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GU Í A S D E P R Á C T I C A C L Í N I C A D E L A SERV

Manejo de la luxación dematerial cristaliniano y lentesintraoculares en la cavidadvítrea.Primera revisión

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Coordinador

Ascaso, Francisco Javier

Universidad de Zaragoza.Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”,Zaragoza

La validación de esta Guía ha sidorealizada, en su versión original, por lossiguientes revisores:

Quiroz, Hugo (Colorado, USA)

Saravia, Mario (Argentina)

Corcóstegui Guraya, Borja (España)

Piñero Bustamante, Antonio (España)

Grupo de trabajo

Adán, Alfredo

Universitat de Barcelona.Hospital Clinic. Barcelona

Araiz, Javier

Universidad del País Vasco. Hospital San Eloy, BilbaoInstituto Clínico Quirúrgico de Oftalmología (ICQO),Bilbao

Arias, Luis

Universitat de Barcelona.Hospital Universitari de Bellvitge. L'Hospitalet deLlobregat, Barcelona.

Ascaso, Francisco Javier

Universidad de Zaragoza.Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”,Zaragoza

Caminal, José María

Universitat de Barcelona.Hospital Universitari de Bellvitge, L'Hospitalet deLlobregat, Barcelona.

Fernández-Vega, Alvaro

Instituto Oftalmológico Fernández-Vega, Oviedo

García-Bru, Pere

Hospital Universitari de Bellvitge, L'Hospitalet deLlobregat, Barcelona.

García-Layana, Alfredo

Clínica Universidad de Navarra, Pamplona

Giralt, Joan

Hospital Clinic, Barcelona

González, Fernando

Hospital Perpetuo Socorro. Badajoz

Martínez, David

Hospital Donostia, San Sebastián

Mateo, Javier

Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”,Zaragoza

Montero, Javier

Hospital Universitario Pío Rio Hortega, ValladolidInstituto de Oftalmología VISSUM, Alicante

Olea, José Luis

Hospital Son Espases. Palma de Mallorca

Ruiz, Miguel

Hospital Donostia, San Sebastián

Ruiz-Moreno, José María

Universidad de Castilla La Mancha, Albacete.Instituto de Oftalmología VISSUM, Alicante

Salinas, Angel

Clínica Universidad de Navarra, Pamplona

D.L.: M-5224-2012

ISBN: 978-84-615-7386-8

Maquetación e impresión: CF Comunicación

Patrocinado por:

Fecha de publicación: Marzo 2012

Este documento debe ser citado como: Manejode la luxación de material cristaliniano y lentesintraoculares en la cavidad vítrea “Guías dePráctica Clínica de la SERV”. Disponible enwww.serv.es

Copyright © 2012, Sociedad Española de Retina y Vítreo.

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Índice de contenidos

Objetivos de la Guía ____________________________________________________ 4

Lista de abreviaturas____________________________________________________ 6

Declaración conflicto de interés de los participantes ______________________ 7

Luxación de fragmentos de cristalino en el vítreo

1. Introducción. Fco. Javier Ascaso, Javier Mateo _______________________ 8

2. Manifestaciones clínicas. Ángel Salinas, Alfredo García-Layana _________ 11

3. Actitud quirúrgica

3.1. Valoración preoperatoria. Álvaro Fernández-Vega ________________ 153.2. Indicaciones y momento de realizar la vitrectomía. Javier Araiz___ 233.3. Técnica de la vitrectomía. Miguel Ruiz, David Martinez ___________ 26

4. Pronóstico a largo plazo y complicaciones. Pere García-Bru, Luis Arias _ 30

Luxación posterior de lentes intraoculares

1. Introducción. Fernando González ____________________________________ 33

2. Manifestaciones clínicas. José Luis Olea_____________________________ 35

3. Maniobras quirúrgicas

3.1. Vitrectomía posterior y manipulación de la LIO. ________________ 40Joan Giralt, Alfredo Adán

3.2. Emplazamiento de la LIO. ____________________________________ 43José María Ruiz-Moreno, Javier Montero

4. Complicaciones. José María Caminal_________________________________ 50

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Objetivosde la Guía

En un momento en el que la cirugía de la catarata se haconvertido en uno de los procedimientos más exitososde la medicina actual, el propósito de esta guía es pre-sentar unas directrices generales que sirvan de orienta-ción para el diagnóstico y tratamiento de unas de lascomplicaciones que pueden producirse durante la técni-ca de la facoemulsificación: la luxación de material cris-taliniano o de una lente intraocular en la cavidad vítrea.

Esta guía pretende ser de ayuda para el oftalmólogo,tanto para la prevención de estas complicaciones, comopara que pueda tomar las decisiones más apropiadaspara su manejo inmediato.

Para conseguir establecer las directrices se ha realizadouna amplia revisión de la literatura científica disponible yde los protocolos existentes en el momento de su publi-cación por parte de una comisión nombrada a tal fin porla Sociedad Española de Retina y Vítreo. Se han discuti-do las distintas opciones terapeúticas disponibles en laactualidad y su indicación más aceptada, valorando lapráctica clínica habitual entre profesionales con expe-riencia acreditada en la materia.

Los niveles de Evidencia y fuerza de la recomendaciónestán basados en la Clasificación de los niveles de evi-

dencia y fuerza de las recomendaciones del Centre ofEvidence Based Medicine de Oxford:

En la siguiente tabla se muestra cual es la relación entrela calidad de la evidencia y la fuerza de la recomendaciónde una determinada práctica o intervención según elU.S. Preventive Task Force:

NIVELES DE EVIDENCIA

Grado I Evidencia obtenida a partir de al menos un ensayo clínicorandomizado y controlado bien diseñado.

Grado II - 1 Evidencia obtenida a partir de ensayos clínicos norandomizados y bien diseñados.

Grado II - 2 Evidencia obtenida a partir de estudios de cohortes (2a:prospectivo y 2b: retrospectivo).

Grado II - 3 Evidencia obtenida a partir de múltiples series comparadasen el tiempo, con o sin grupo control. Incluye resultados“dramáticos” producidos por experimentos no controlados(p. Ej. Penicilina en los años 40).

Grado III Opiniones basadas en experiencias clínicas, estudiosdescriptivos o informes de comités de expertos.

Fuerza de la recomendación Nivel de la evidencia

A: Existe adecuada evidencia científica para adoptar una práctica. I, II- 1

B: Existe cierta evidencia para recomendar la práctica. II- 1, II- 2

C: Hay insuficiente evidencia para recomendar o no recomendar la práctica. III

D: Existe cierta evidencia para no recomendar la práctica. II- 1, II- 2

E: Existe adecuada evidencia científica para no adoptar la práctica. I, II- 1

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Lista de abreviaturas

AV: Agudeza visual

DC: Desprendimiento coroideo

DVP: Desprendimiento del vítreo posterior

EMQ: Edema macular quístico

LIO: Lente intraocular

OCT: Tomografía de coherencia óptica

PIO: Presión intraocular

PVR: Vitreoretinopatía proliferativa

VPP: Vitrectomía pars plana

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Declaración de conflictode interés de los participantes

Los autores responsables de esta Guía de manejo de laluxación de material cristaliniano y lentes intraocularesen la cavidad vítrea, declaran no tener ningún interéscomercial, ni económico en ninguno de los productosmencionados en el texto.

Ninguno de los autores mantiene dependencia, ni rela-ción económica con las empresas farmaceúticas implica-das en la fabricación y/o comercialización de los produc-tos farmacológicos mencionados.

Los autores

1. Introducción

La catarata es una de las patologías quemás se ha beneficiado de los avancestecnológicos producidos en las últimasdécadas en el campo de la cirugía oftal-mológica. La facoemulsificación cristali-niana (ya sea del cristalino cataratoso ono) es la técnica más empleada hoy endía y uno de los procedimientos másexitosos de la medicina actual. Sinembargo, pese a ser segura y poco trau-mática, no está exenta de riesgos. Laluxación de fragmentos cristalinianoshacia la cavidad vítrea es una de lascomplicaciones que pueden producirsedurante la cirugía de catarata.1

Afortunadamente, su incidencia va dis-minuyendo de forma directamente pro-porcional a la superación de la curva deaprendizaje de la técnica de facoemulsi-ficación. Según las distintas series publi-cadas, la luxación a vítreo de restos cris-talinianos durante dicha intervenciónquirúrgica acontece hasta en un 0,3-1,5% de los casos.2-5

Aunque se presenta con mayor frecuen-cia durante la cirugía de cataratas, tam-bién puede producirse tras traumatis-mos oculares, o incluso espontánea-

mente en el contexto de situaciones dedebilidad zonular tales como en los sín-drome de Marfán o Marchesani.6,7

La luxación de material cristalinianodurante la cirugía de catarata puededeberse a la rotura de la cápsula poste-rior o a una dehiscencia zonular. El oftal-mólogo debe conocer y detectar aque-llas situaciones preoperatorias que favo-recen la aparición de esta complicaciónquirúrgica, tales como una mala dilata-ción pupilar, excesiva dureza de la cata-rata, pseudoexfoliación capsular (por ladebilidad zonular) o el antecedente deuna vitrectomía previa (por la ausenciade soporte vítreo). Así podrá adaptar sutécnica quirúrgica y estar prevenidoante posibles problemas. En caso deque, a pesar de todo, se produzca laluxación de fragmentos cristalinianos alvítreo, conviene que conozca quémaniobras debe realizar para dejar el ojoen las mejores condiciones tras la ciru-gía, como la vitrectomía anterior, suturacorneal, implante o no de lente intraocu-lar (LIO). Asimismo, debe saber quémaniobras conviene evitar para no agra-var el problema y generar complicacio-nes tales como la irrupción del gel vítreoen la cámara anterior o tracciones vitre-

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orretinianas que puedan causar un des-prendimiento de retina, situación quepuede presentarse hasta en un 15% delos pacientes.2,4

También es preciso que conozca cual esel mejor manejo postoperatorio de lasituación, la valoración de la inflamaciónintraocular, el tratamiento médico parala prevención del edema corneal o elglaucoma secundario, la convenienciade realizar o no una vitrectomía y elmejor momento para intervenir alpaciente.3,4,7

Con un adecuado conocimiento de losfactores de riesgo, de las medidas pre-ventivas y del tratamiento -tanto médicocomo quirúrgico- de la luxación de mate-rial cristaliniano a la cámara vítrea, asícomo de las complicaciones que puedeasociar, el oftalmólogo podrá enfrentar-se al problema con mayores garantíasde éxito, logrando que sus pacientesobtengan mayor visión y confort y, con-secuentemente, una mejor calidad devida.

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1. Ascaso FJ, Peiro C, Cascante JM. Manejo defragmentos cristalinianos y lentes intraocula-res luxados en la cavidad vítrea. En: HonrubiaFM, Cristóbal JA. Complicaciones de la ciru-gía del cristalino. Monografía de la SociedadEspañola de Oftalmología. Madrid: MacLine;2005: 127-43.

2. Cirugía vitreorretiniana. En: AmericanAcademy of Ophthalmology. Curso deCiencias básicas y Clínicas. Sección 12.Retina y Vítreo. Barcelona: Elsevier; 2009:349-71.

3. Complicaciones de la cirugía de cataratas. En:American Academy of Ophthalmology. Cursode Ciencias básicas y Clínicas. Sección 11.Cristalino y cataratas. Barcelona: Elsevier;2009: 163-99.

4. Adán A. Tratamiento quirúrgico de las compli-caciones vitreorretinianas en la cirugía delsegmento anterior. En: Corcóstegui B, AdánA, García-Arumí J, Mateo C, Nieto I. Cirugíavitreorretiniana. Indicaciones y técnicas.Monografía de la Sociedad Española deOftalmología. Madrid: MacLine; 1999: 105-20.

5. Bhagat N, Nissirios N, Potdevin L, Chung J,Lama P, Zarbin MA, Fechtner R, Guos S, ChuD, Langer P. Complications in resident-perfor-med phacoemulsification cataract surgery atNew Jersey Medical School. Br J Ophthalmol2007; 91: 1315-7.

6. Recchia FM, Aaberg T, Sternberg P.Traumatismos: principios y técnicas de trata-miento. In: Ryan SJ, Wilkinson CP. Retina.Madrid: Marbán; 2009: 2125-45.

7. Roldán M, Vilar N. Vitrectomía y PCFL en eltratamiento de la luxación del cristalino. ArchSoc Esp Oftalmol 2001; 76: 431-6.

Bibliografía

2. Manifestaciones clínicas

La luxación de fragmentos de cristalinoa la cámara vítrea es una situaciónpotencialmente grave para el ojo ya que,aunque en ocasiones son bien tolerados(especialmente si los fragmentos sonpequeños), los restos cristalinianos pue-den desencadenar una importante infla-mación intraocular, con presencia deedema corneal, hipertensión ocular oedema macular quístico.

La intensidad de las manifestaciones clí-nicas es variable, dependiendo de si elmaterial luxado contiene fragmentosnucleares. Éstos suelen provocar unasintomatología mucho más intensa quelos restos de epinúcleo y córtex (Figura1).

Figura 1.

Asimismo, el pronóstico visual final tam-bién es significativamente peor en loscasos en los que se luxa material nucle-ar frente a aquellos en los que caen tro-zos de epinúcleo o corteza cristaliniana.1

Se describen a continuación las diversasmanifestaciones clínicas que podemosencontrar asociadas a esta complica-ción:

2.1 Disminución de la agudeza visual

El síntoma clínico postoperatorio másfrecuente tras la luxación de fragmentoscristalinianos a vítreo es el déficit deagudeza visual. En una serie de 62pacientes que presentaron esta compli-cación quirúrgica, el 68% de los mismostenían una agudeza visual inicial igual oinferior a 1/10.2

2.2 Dolor ocular

Algunos de estos casos manifiestandolor periocular. Su presencia e intensi-dad depende del grado de inflamaciónintraocular y de la hipertensión ocularexistentes.

2.3 Hiperemia

La presencia de hiperemia bulbar, enmuchos casos con inyección ciliar aso-ciada, también puede observarse enestos casos (Figura 2).

Figura 2.

2.4. Inflamación intraocular

La inflamación ocular está presenteprácticamente en todos estos casos(Figuras 3 y 4), siendo a su vez el origende algunos otros signos clínicos asocia-

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dos a esta complicación quirúrgica. En lacitada serie de 62 pacientes se constatóinflamación intraocular significativa en el87% de casos.2 De ellos, en seis ojos lainflamación intraocular era muy marca-da y asociaba la presencia de hipopion.Los cultivos realizados para el aislamien-to de gérmenes resultaron negativos encuatro de ellos, siendo positivos en losotros dos casos.

Figura 3

Figura 4

2.5 Edema corneal

El edema corneal puede ser otra de lasmanifestaciones clínicas asociadas ysuele estar en relación con el grado deinflamación intraocular existente, asícomo con la elevación de la presiónintraocular (Figura 5). En la serie publica-da por Kim y cols., un 46 % de los ojos

con luxación a vítreo de fragmentos decristalino presentaban edema corneal.2

Por otra parte, la presencia de fragmen-tos cristalinianos en la cámara anteriortambién favorece la aparición de edemacorneal.

Figura 5

2.6 Elevación de la presión

intraocular

La hipertensión ocular es otro de los sig-nos clínicos que podemos encontrar enestos pacientes. En la misma serie cita-da anteriormente, un 46 % de los ojospresentaban presiones intraoculares(PIO) superiores a 30 mm de Hg.2 La ele-vación de la PIO es secundaria a la obs-trucción de la malla trabecular por célu-las inflamatorias o por los propios restosde material cristaliniano. Pero si la infla-mación persiste, pueden desarrollarsegoniosinequias que desencadenen unglaucoma crónico. En el 68% de loscasos que asociaban hipertensión ocu-lar inicial se consiguió la normalizaciónde las cifras tensionales tras la vitrecto-mía extractora de los restos cristalinia-nos. Sin embargo, los restantes casosrequirieron tratamiento con hipotenso-res oculares e incluso cirugía filtrante.2

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Manejo de la luxación de material cristaliniano y lentes intraoculares en la cavidad vítrea9

2.7 Hemorragia vítrea

La presencia de hemorragia vítreapuede deberse a un daño del cuerpociliar o a la existencia de lesiones retinia-nas. El sangrado procedente de la retinapuede ser secundario a un traumatismodirecto sobre la misma provocado porposibles maniobras quirúrgicas realiza-das en el segmento anterior al intentarrecuperar los fragmentos cristalinianosluxados. También puede ser debido a laexistencia de desgarros retinianosyatrogénicos producidos por la tracciónvítrea. En cualquier caso, la presenciade hemorragia vítrea siempre es unsigno de gravedad.

En ocasiones, la opacidad provocadapor la hemorragia vítrea obliga a la reali-zación de una ecografía para evaluar elestado del segmento posterior.

2.8 Desprendimiento de retina

El desprendimiento de retina suele sersecundario a las maniobras quirúrgicasrealizadas durante la cirugía de cataratao durante la vitrectomía posterior, queproducen tracciones vítreas yatrogéni-cas y pueden provocar desgarros reti-nianos e incluso la aparición de un des-prendimientos de retina regmatógeno.En una serie publicada por Smiddy y

cols., sobre un total de 80 ojos quealbergaban material cristaliniano luxadoa vítreo, se informaron dos casos en losque el desprendimiento de retina estabapresente en el momento inicial, y otrosdos ojos en los que se produjo tras lavitrectomía realizada para la extracciónde los fragmentos cristalinianos.3

2.9 Endoftalmitis

Se han descrito algunos casos de endof-talmitis aguda asociados a la luxación defragmentos cristalinianos a la cavidadvítrea. Kim y cols. publicaron una seriede 5 casos en los que encontraronsimultaneamente fragmentos cristalinia-nos retenidos en la cavidad vítrea y lapresencia de endoftalmitis demostradamediante cultivos positivos.4 En estoscasos también puede ser necesaria laecografía para la evaluación de la cavi-dad vítrea, puesto que suele existir unamarcada opacidad de medios.

2.10 Edema macular cistoide

El edema macular quístico puede apare-cer como una complicación tardíasecundaria a la inflamación producidapor la presencia de restos de materialcristaliniano en la cavidad vítrea.

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1. Moisseiev E, Kinori M, Glovinsky Y, et al.Retained lens fragments: nucleus fragmentsare associated with worse prognosis thancortex or epinucleus fragments. Eur JOphthalmol (en prensa)

2. Kim JE, Flynn HW, Smiddy WE, et al.Retained lens fragments after phacoemulsifi-cation. Ophthalmology 1994; 101(11): 1827-32.

3. Smiddy WE, Flynn HW, Kim JE. Retinaldetachment in patients with retained lensfragments or dislocated posterior chamberintraocular lenses. Ophthalmic Surg Lasers1996; 27: 856-61.

4. Kim JE, Flynn HW Jr., Rubsamen PE, et al.Endophthalmitis in patients with retainedlens fragments after phacoemulsification.Ophthalmology 1996; 103 (4): 575-8.

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Referencias

3. Actitud quirúrgica

3.1 Valoración preoperatoria

La evaluación preoperatoria de lospacientes que han sufrido la luxación defragmentos del cristalino a la cavidadvítrea durante la cirugía de la catarata vaa depender del momento en que selleve a cabo la segunda cirugía, general-mente una vitrectomía a través de parsplana. Teóricamente, aunque no hayconsenso, lo ideal sería que esta segun-da cirugía se realizase en el mismomomento de la complicación quirúrgica,aunque ello conlleve una evaluaciónmuy superficial del paciente. Sin embar-go, en la mayoría de los casos la cirugíainmediata no va a ser posible, dada ladificultad de disponer de un cirujano devítreo-retina y de la infraestructura nece-saria para la realización de una vitrecto-mía “in situ”, por lo que muchas vecesse planteará una cirugía diferida. Elloimplica la posible aparición de una seriede manifestaciones clínicas que hay quecontrolar y tratar.

Es importante que el paciente compren-da que lo que le sucedió es una de lascomplicaciones posibles de la cirugía dela catarata, y que planeando bien la ciru-gía se suelen obtener resultados favora-bles. Ello disminuirá el elevado númerode demandas que se interponen poreste motivo.

3.1.1 Anamnesis

Como en todo acto médico, la evalua-ción preoperatoria debe comenzar conla historia clínica. Dentro de los antece-dentes personales del paciente, descar-taremos patología asociada que pudierahaber dado lugar a la complicación qui-

rúrgica y que podría causar problemasen las cirugías posteriores. En este sen-tido, el síndrome de Marfán, la miopíamagna, uveítis o glaucoma previos, lapresencia de retinopatía diabética, proli-feraciones vítreorretinianas o traumatis-mos oculares anteriores podrían compli-car la segunda cirugía o sorprendernosal encontrarlos en quirófano. Asimismo,se deben investigar las cirugías previasa las que ha sido sometido el paciente.Un ejemplo serían las cirugías de glau-coma (trabeculectomía, implante valvu-lar), que podrían condicionar nuestra víade abordaje; o de desprendimiento de laretina o vitrectomías que podrían tenersignificación a la hora de volver a inter-venir al paciente.

3.1.2 Exploración

Al explorar al paciente debemos valorarprimeramente el estado general delmismo. En el caso de plantear una ciru-gía vítreorretiniana diferida registrare-mos la agudeza visual (AV), que tieneimplicaciones pronósticas. Parece serque los factores pronósticos que deter-minan el logro de una buena AV final(superior a 20/40) son la AV inicial y lainserción de una LIO en cámara poste-rior en el momento de la cirugía de cata-rata. Por el contrario, la existencia deuna enfermedad ocular previa y el des-arrollo de glaucoma secundario a losfragmentos, constituyen un motivo demal pronóstico visual final (AV inferior a20/200).8,9 Nivel de evidencia grado III,fuerza de la recomendación C. La dismi-nución de la AV, secundaria a la obstruc-ción del eje visual por el cristalino luxa-do o las opacidades vítreas, es unacausa frecuente de indicación de vitrec-tomía. En general, la disminución de laAV guarda relación con el volumen de

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los fragmentos y la severidad de la uvei-tis. Dicha disminución de la AV debeevaluarse una vez instaurado el trata-miento antiinflamatorio, valorándose elaclaramiento progresivo durante 1-2semanas.

3.1.2.1 Exploración del segmentoanterior

Acto seguido pasaremos a realizar unainspección externa y la exploración ocu-lar. En ocasiones, el examen externopondrá de manifiesto un gran compo-nente inflamatorio, no sólo ocular sinotambién palpebral (con celulitis orbitariao sin ella), revelando la presencia de unaendoftalmitis que habrá que tratar inme-diatamente. Afortunadamente, estoscasos son poco frecuentes y en lamayoría de los pacientes podremos pro-ceder a la exploración del segmentoanterior.10

Comenzaremos valorando el estado dela córnea mediante biomicroscopía. Elgrado de opacificación corneal condicio-nará la posibilidad de realizar una segun-da cirugía por los problemas de visuali-zación. En aquellos casos en que seaposible, la valoración del endotelio cor-neal es muy importante, condicionandopor ejemplo la elección del lugar deimplantación de la lente intraocular quecorregirá la afaquia, así como el tipo delente a utilizar. Debemos también explo-rar la incisión quirúrgica previa, pudien-do encontrar problemas a ese nivel quetengamos que resolver intraoperatoria-mente. La presencia de seidel, incisio-nes grandes, abiertas, puntos de suturamal colocados, vítreo incarcerado en laherida, o sinequias, pueden requerirnuestra actuación previa a la vitrecto-

mía. El cirujano de segmento anteriordebería anticipar la problemática queplantea el escape de fluido (cámaraplana o la hipotonía, toque endotelial porla lente, incarceración y prolapso del iris,desprendimiento coroideo, hemorragiavítrea o subretiniana, etc) suturando laincisión corneal tras producirse la com-plicación quirúrgica.11

La presencia de células inflamatorias enforma de fenómeno de tyndall puedeser desde muy leve a provocar un hipo-pion estéril (pseudoendoftalmitis). Si esposible, al igual que el edema corneal, lainflamación ocular debería ser tratadapreviamente, aunque sin demorar lacirugía. Si el hipopion se enmarca en elcontexto de una endoftalmitis el trata-miento de ésta será prioritario. La infla-mación puede provocar la aparición demembranas de fibrina que también pue-den requerir tratamiento.

Igualmente, podemos encontrar bridasvítreas hacia la incisión corneal o restosde masas cristalinianas. Dichas altera-ciones se solucionan fácilmente durantela vitrectomía desde la pars plana cuan-do el paciente es afáquico. Sin embar-go, la presencia de una LIO supondráuna mayor dificultad para el abordajedesde atrás por parte del cirujano devítreo-retina. Tendremos que valorarentonces si el segmento anterior estálibre de masas, bridas vítreas o sangre,pues de no ser así nos obligará a actuarpor vía anterior, debiendo prever deantemano la solución a estos proble-mas. Hay casos que pueden asociarmaterial cortical mínimo en la cavidadvítrea y una pupila irregular secundaria abridas de vítreo hacia la incisión. Lagénesis de la inflamación puede ser

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ocasionada por las bridas de vítreo y nopor los restos corticales. En dichas cir-cunstancias la vitreolisis con láser YAGresuelve el problema sin necesidad deefectuar vitrectomia. En este caso, eltratamiento seria pues una combinaciónde AINES y esteroides tópicos junto auna sinequiolisis con láser YAG.

Con menor frecuencia encontramos san-gre en cámara anterior. Este hifema,generalmente leve, no suele condicionarnuestra cirugía y se resuelve fácilmenteen quirófano. Ocasionalmente, pode-mos encontrar un hifema completo, quepuede provocar una impregnaciónhemática de la córnea, obligándonos aprecipitar la cirugía. La presencia de unacámara anterior estrecha debe orientar-nos hacia un desprendimiento coroideoperiférico de tipo hemorrágico, quesiempre debe descartarse. Una cámaraanterior demasiado profunda, aunque esnormal en la luxación del núcleo, puedesignificar una iridodiálisis o una recesiónangular. Seguidamente evaluaremos ladilatación pupilar, ya que una pupilaestrecha puede dificultarnos la cirugía uobligarnos a utilizar técnicas para ampliarel área pupilar. Continuaremos exami-nando los restos del cristalino entre lascápsulas anterior y posterior, la necesi-dad de retirarlos, la presencia de sine-quias y la persistencia de restos capsula-res. Es fundamental valorar si quedasuficiente cápsula posterior para implan-tar una LIO en el interior del saco capsu-lar o, en su defecto, en sulcus por delan-te de la cápsula anterior. Deberemosdecidir qué conservamos y qué elimina-mos durante la cirugía.

En muchos casos el cirujano de seg-mento anterior habrá implantado previa-

mente una LIO, ya sea en el saco capsu-lar, en sulcus o en cámara anterior.Hemos de valorar si el soporte que pro-porciona el saco o los restos de cápsulaes suficiente para soportar de maneraestable la LIO o si, por el contrario, laposibilidad de que se luxe es tan altaque nos obligue a retirarla junto a losrestos capsulares. También tendremosque juzgar la dureza del núcleo cristali-niano. Podríamos encontrarnos con unnúcleo tan duro que nos obligara a suextracción por vía anterior, con la dificul-tad añadida que supone tener una LIOcolocada. Sin embargo, lo habitual esque con los actuales equipos de faco-fragmentación la destrucción y aspira-ción de la mayoría de los núcleos luxa-dos no plantee problemas, por lo que elcirujano vítreo-retiniano suele preferirencontrarse la LIO implantada, ya seaen cámara anterior o en sulcus, cuandose dispone a realizar la vitrectomía a tra-vés de pars plana.

A continuación registraremos la PIO,siendo esencial un adecuado controltensional antes de plantear la vitrecto-mía. Nivel de evidencia grado III, fuer-za de la recomendación C.

Por el contrario, una hipotonía oculardebe hacernos sospechar la existenciade un desprendimiento de retina o unapunción accidental del globo oculardurante la anestesia peri o retrobulbarprevia. En resumen, la exploración delsegmento anterior podría resumirse enla tabla 1:

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Tabla 1

EXPLORACIÓN DEL SEGMENTO ANTERIOR ANTE

UNA LUXACIÓN DE MATERIAL CRISTALINIANO

Grado de edema corneal

CÓRNEAToque endotelial

Desprendimiento de la membrana

de Descemet

Valoración del endotelio corneal

ESTADO DE LA INCISIÓN QUIRÚRGICA

Grado de inflamación

Celularidad

CÁMARA ANTERIORBridas vítreas

Restos de masas cristalinianas

Presencia de lente intraocular

Cámara anterior estrecha o profunda

Necesidad de reconstrucción

IRISSinequias, desviaciones pupilares,

pupila estrecha

Defecto pupilar aferente

CÁMARA POSTERIOR

Restos capsulares y su estado

Presencia de lente intraocular

y valoración del soporte

Adecuado control tensional

PRESIÓN INTRAOCULAR Presencia de goniosinequias

Presencia de hipotonía

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3.1.2.2 Exploración del segmentoposterior

En cuanto al examen del segmento pos-terior, en primer lugar valoraremosmediante oftalmoscopia indirecta elestado del humor vítreo. Si la transpa-rencia de medios lo permite podemosobservar hemorragias, signos inflamato-rios, o la presencia de restos corticaleso del núcleo cristaliniano. La vitritispuede ser muy severa si el fragmentoluxado es mayor de un tercio del volu-men total del cristalino.12

La hemorragia vítrea puede aparecercon posterioridad a la facoemulsifica-ción complicada y, por lo general, es unsigno de gravedad que implica unamanipulación intraoperatoria inadecua-da. Indica daño en el cuerpo ciliar y/oretina, bien por tracciones vítreorretinia-nas o por traumatismo directo.13 Anteuna hemorragia parcial en vítreo debe-mos considerar la posibilidad de quedurante las maniobras de extracción delos fragmentos cristalinianos se hayaproducido una rotura retiniana, queintentaremos encontrar mediante oftal-moscopia indirecta. Asimismo, siempredebemos descartar la existencia de undesprendimiento de retina asociado.13

También será el momento de valorar ladureza, cantidad y tamaño de los frag-mentos luxados. Los fragmentos nucle-ares tienen peor pronóstico que los res-tos de epinúcleo o de córtex, por lo quenormalmente deberemos retirarlos,excepto si su tamaño es muy pequeño.Se ha demostrado que no es tan impor-tante el tamaño como la composicióndel fragmento, pues el tamaño de losrestos nucleares no se correlacionó conla AV final.3 Como hipótesis patogénica,la luxación de fragmentos nucleares

puede relacionarse con una cirugía decatarata más compleja, daño mecánicodirecto sobre la retina, mayor respuestainflamatoria y mayor dificultad quirúrgi-ca en la vitrectomía. Nivel de evidencia

grado III, fuerza de la recomendación C.

En relación a la presencia de una hemo-rragia o desprendimiento coroideo peri-férico, generalmente se trata de peque-ños desprendimientos que se resuel-ven con tratamiento conservador, peroque pueden condicionar el lugar decolocación de la cánula de infusión o eltamaño de la misma durante la vitrecto-mía. Los desprendimientos coroideosmasivos requerirán un tratamiento qui-rúrgico especial que no es asunto deesta guía.

Si la transparencia de medios lo permitela exploración de la retina medianteoftalmoscopia indirecta es fundamental.Es necesario descartar la presencia dedesgarros retinianos producidos durantelas maniobras intraoperatorias deextracción de los fragmentos por partedel primer cirujano. El hallazgo de des-garros retinianos requiere obligatoria-mente la realización de un tratamientopreventivo con láser de argón, debido alalto riesgo de desprendimiento de laretina si se dejan a su libre evolución.

La incidencia de desprendimiento deretina oscila entre el 3,6% y el 21,5%según las series.9 La presencia de undesprendimiento de retina regmatóge-no supone una indicación de vitrectomíainmediata. La cirugía debe realizarse deforma urgente ya que, debido al compo-nente inflamatorio que ocasiona la pre-sencia de material cristaliniano en lacavidad vítrea, es más frecuente el des-arrollo de una vitreorretinopatía prolife-rativa (PVR).14

19


Aunque la vitrectomía soluciona deforma efectiva la morbilidad derivada delos fragmentos cristalinianos retenidos,esta cirugía no está exenta de riesgos.El 7,3% de los pacientes desarrollan undesprendimiento de la retina previo a lavitrectomía, y un 5,5% se complicancon un desprendimiento retiniano tras lamisma.16

Es igualmente crucial descartar, si latransparencia de medios lo permite, lapresencia de un edema macular quístico,que muestra una incidencia del 15,8%en casos de fragmentos retenidos.

3.1.2.3 Pruebas especiales

Biomicroscopía endotelial. Puedetener su utilidad desde el punto de vistapronóstico.

Ecografía. Obligatoria en caso de opaci-dad de medios, permitiendo descartardesprendimiento de retina, hemorragiasy desprendimientos coroideos (DC),fibras y bridas vítreas hacia perforacio-nes inadvertidas, presencia o ausenciade desprendimiento del vítreo posterior(DVP), grado de inflamación del vítreo yexistencias de membranas ciclíticas. Encaso de endoftalmitis podemos apreciarel grado de extensión de la misma eincluso hay signos que nos permitenaventurar el germen causal:

Hipopion + vítreo claro = endoftalmitisestéril o estafilocócica precoz

Ecogenicidad vítrea importante conmembranas y DVP = endoftalmitisestreptocócica.

DC + endoftalmitis = infección por gramnegativos, mal pronóstico.

Tomografía de coherencia óptica

(OCT). Si los medios son transparentespermite evaluar la presencia de unedema macular quístico (EMQ), patolo-gía asociada con frecuencia a los frag-mentos cristalinianos retenidos. La infla-mación por sí misma es capaz de produ-cir EMQ, aunque también puede sersecundario a la tracción vitreo-retiniana,incarceración vítrea en la herida, o aadherencias vítreas a la cara posteriordel iris o pars plicata.

Pruebas biométricas para el cálculo dela lente a implantar. Su realizacióndependerá del grado de afectación tantodel segmento anterior como posterior.Como orientación podemos hablar dedos grupos:

• Grupo 1. Edema corneal leve omoderado y opacidades de mediosmoderadas.

• Grupo 2. Gran afectación corneal,opacidades de medios importanteso desprendimiento de retina.

En el grupo 1 pueden usarse tanto bió-metros ultrasónicos como ópticos (PCI,IOL master, OLCR,…). Sin embargo, enel grupo 2 las medidas de la superficiecorneal pueden generar resultados erró-neos, haciéndose necesario el uso deequipos ultrasónicos y queratometríamanual para lograr un óptimo resultadorefractivo. En muchos casos es precisoevaluar los datos del ojo contralateral,siempre y cuando ambos ojos fueransimilares en la visión y refracción pre-vias. En casos graves de edema cornealque requieran una queratoplastia parapoder visualizar el segmento posteriordurante la vitrectomía, utilizaremos unaqueratometría de 43 dioptrías.

20


El examen del segmento posterior se resume en la tabla 2:

Tabla 2

VALORAR NÚCLEO O Dureza del núcleo

FRAGMENTOS LUXADOSCantidad y tamaño de los fragmentos

Presencia de lente intraocular luxada

Presencia de hemovítreo

VALORAR HUMOR VÍTREOPresencia y grado de vitritis

DESCARTAR PRESENCIA DE DESPRENDIMIENTO COROIDEO

DESCARTAR PRESENCIA DE DESGARROS RETINIANOS

DESCARTAR PRESENCIA DE DESPRENDIMIENTO DE RETINA

DESCARTAR PRESENCIA DE EDEMA MACULAR QUÍSTICO

21


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22

Referencias

3.2 Indicaciones y momento de

realizar la vitrectomía

3.2.1 Indicaciones

A la hora de valorar las indicaciones dela extracción de restos de cristalino de lacavidad vítrea, la mayoría de autores1-8

coinciden en que la vitrectomía parsplana estaría indicada en los siguientessupuestos: Nivel de evidencia grado

II-1, fuerza de la recomendación A.

Y Luxación del cristalino a cavidadvítrea de forma espontánea, traumáti-ca o como consecuencia de una com-plicación quirúrgica.

Y Contenido importante de restos cris-talinianos en la cavidad vítrea y/osaco capsular.

Y Complicaciones atribuibles a la reten-ción de fragmentos en el vítreo.

r Inmediatas- Hipertensión ocular- Reacción inflamatoria endoocular

r Tardías- Edema macular quístico - Desprendimiento de retina

r Disminución de agudeza visualsecundaria a: - Opacidades vítreas- Miodesopsias sintomáticas

La indicación de vitrectomía no es tanclara cuando los restos de cristalino sonescasos y no generan hipertensión oinflamación ocular más allá del periodopostoperatorio precoz.4,9 Si la cantidadde restos cristalinianos es pequeña,

éstos pueden reabsorberse progresiva-mente sin necesidad de una nuevaintervención quirúrgica.

3.2.2 Momento

El momento óptimo para realizar lavitrectomía para extraer los restos decristalino es un hecho controvertido,existiendo dos tendencias de actuación:practicar la vitrectomía lo antes posibletras la cirugía de catarata (cirugía pre-coz)10.11 y realizarla de forma diferida.4-8

Ambas presentan ventajas e inconve-nientes a tener en cuenta:

Y Cirugía precoz (a continuación de lacirugía de catarata)

r Ventajas- Dificultad técnica moderada.- No se prolonga el problema y se

evita una segunda intervención.- La ausencia de macrófagos y

otros marcadores inflamatoriosdurante los primeros días poste-riores a la cirugía de catarata incli-na a pensar que una cirugía pre-coz pueda prevenir complicacio-nes posteriores.1

- Retrasar la cirugía hasta el díasiguiente puede complicarse conuna opacidad corneal que limite lavisualización, en cuyo caso seránecesario posponer la cirugíahasta que el ojo se encuentre enmejores condiciones.

r Inconvenientes- Disponibilidad de un cirujano y

equipo familiarizado con la técni-ca.

- Anestesia adicional a la tópica(peri/retrobulbar)

23


Y Cirugía diferida

r Ventajas

- Cirugía programada y más regla-da.

- La hidratación del núcleo y el cór-tex puede favorecer su extrac-ción.

- Resolución del edema corneal ymayor transparencia de medios.

r Inconvenientes

- Resolución diferida del problema.

- Requiere una segunda interven-ción.

- Mayor posibilidad de patologíasecundaria (glaucoma crónico)

Varios estudios concluyen que el tiempoque transcurre hasta la realización de lavitrectomía no influye de modo signifi-cativo en el resultado funcional final.4-

7,12,13 Sin embargo, estas conclusionespueden estar sesgadas por el limitadonúmero de casos que componen lasseries y la variabilidad de los mismos, yaque aquellos pacientes con PIO eleva-da, mayor cantidad de restos cristalinia-

nos, y mayor grado de inflamación ocu-lar tienden a ser intervenidos más pre-cozmente. Por tanto, la literatura exis-tente no apoya la vitrectomía precozcomo pauta terapeútica superior. Un tra-tamiento farmacológico agresivo inicialpermite retrasar la vitrectomía mejoran-do el edema corneal y la inflamaciónaguda y, en consecuencia, la visualiza-ción y las condiciones para realizar lacirugía. Por otra parte, varios estudiosconcluyen que el riesgo de padecerglaucoma secundario de ángulo abiertoaumenta cuando la cirugía se retrasamás allá de una semana.6,7,12 Dado queno siempre es posible realizar la vitrec-tomía el mismo día de la cirugía de cata-rata, el momento más apropiado parallevarla a cabo dependerá del grado detransparencia corneal y de inflamaciónintraocular, del estado general delpaciente y de la disponibilidad de instru-mental y personal cualificado para prac-ticarla. En términos generales, y supo-niendo que no haya complicaciones sig-nificativas que obliguen a adelantarla, lavitrectomía debería realizarse pues den-tro de la semana siguiente a la facoe-mulsificación fallida. Nivel de evidencia

II-1, fuerza de la recomendación A.

24


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25

Referencias

3.3 Técnica de la vitrectomía

3.3.1 Anestesia

Interrogamos al paciente acerca del tipode anestesia empleada en la cirugía dela catarata. Si se realiza una vitrectomíainmediata “in situ”, será necesarioreconvertir la anestesia tópica habitualde la facoemulsificación a una anestesiaperi o retrobulbar.

3.3.2 Abordaje vía pars plana

Tras la sutura de la herida corneal (si noha sido practicada previamente) se reali-zarán las esclerotomías, que podrán ser:

• Esclerotomías 20G: si la dureza delmaterial cristaliniano hace previsiblela utilización del facofragmentadorultrasónico.

• Esclerotomías 23G: cuando el mate-rial no es demasiado consistentepuede ser extraido mediante vitrecto-mía transconjuntival con trócares de23G. Están en desarrollo nuevos faco-fragmentadores ultrasónicos 23G,que permitirán realizar esta técnicabajo estos calibres.

• Cirugía híbrida, usando calibrespequeños (23 o 25G) y convirtiendouno de los puertos a 20G para efec-tuar la facofragmentación ultrasónica.1

3.3.3 Limpieza y extracción de masascorticales

Limpieza y liberación tanto de los restosde córtex cristaliniano que queden en elsegmento anterior como de vítreo incar-cerado en las incisiones, iris, etc.2,3

(Figura 1). Nivel de evidencia grado II-

3, fuerza de la recomendación B-C.

Respetar al máximo todo resto desoporte capsular anterior.

3.3.4 Vitrectomía posterior a travésde pars plana

Realización de una exhaustiva vitrecto-mía central y periférica evitando las trac-ciones vítreorretinianas generadas porel propio instrumental.4-6 Nivel de evi-

dencia grado II-3, fuerza de la reco-mendación B-C.

Protección del polo posterior con unaburbuja de perfluorocarbono líquido.Puede ser recomendable en casos confragmentos de mayor densidad por elriesgo de lesión retiniana (Figura 6).5,7

Nivel de evidencia grado III, fuerza dela recomendación C.

Figura 6

3.3.5 Facofragmentación y aspiraciónde restos cristalinianos

Cuando se trata de restos escasos ynúcleos de poca consistencia empleare-mos el vitreotomo con baja frecuenciade corte, pudiendo ayudarnos de lasonda de endoiluminación para introdu-cir y empujar pequeños fragmentos en

26


la boca del vitreotomo (Figura 7).2,5,6

Tanto al efectuar la facofragmentacióncomo en las maniobras de “empala-miento” del núcleo se debe evitar apo-yarse en la superficie de la retina paraprevenir el daño de la misma. Nivel de

evidencia grado II-3, fuerza de la reco-mendación B-C.

Figura 7

Cuando los restos son abundantes o setrata de un núcleo denso y consistenteemplearemos el facofragmentador parauna extracción más rápida, segura y efi-caz.5,6

Nivel de evidencia grado II-3, fuerzade la recomendación B-C.

En relación a los parámetros de fluídica:2,5,6

• Elevar la presión de infusión al utilizarel facofragmentador ya que poseeuna alta capacidad de aspiración.

• Trabajar con el pedal del facofrag-mentador en modo lineal para evitarel chattering o repulsión de fragmen-tos. Emplear potencias de faco-frag-mentación bajas al contactar con losfragmentos para apresarlos mejor yevitar este fenómeno.

• Utilizar el modo pulsado para evitar elempalamiento de grandes fragmen-tos en la boca del facofragmentador.

3.3.6 Revisión de la retina periféricapara detectar roturas

Realizar esta maniobra mediante inden-tación escleral en todos los casos, yaque la manipulación con el facofragmen-tador puede generar roturas retinianasperiféricas.

3.3.7 Implante de la LIO

En circunstancias especiales puede noser conveniente el implante de una LIO,sino rehabilitar con lente de contacto.Esto sucede en las luxaciones cristali-nianas que acontecen en pacientes consíndrome de Marfán, que representanun verdadero reto, pues las alteracionesen la base del vítreo complican frecuen-temente la sutura de la LIO al sulcus,mientras que las LIOs de cámara ante-rior pueden complicarse con glaucoma,principal causa de ceguera en estospacientes.

En los restantes casos en los que sedecide el implante (la mayoría) debemosdeterminar qué LIO se va a implantar enfunción de su emplazamiento más reco-mendable. Dicha LIO sólo se introduciráen el saco capsular si consideramos queéste muestra suficiente estabilidad. Encámara posterior también podría colo-carse en el sulcus (bien sobre la cápsu-la anterior si queda suficiente sostén, osuturada al iris). Otra alternativa seríauna lente en cámara anterior (de apoyoangular o sobre el iris).

Hay que ser exigente respecto al rema-nente capsular disponible, pues al tratar-

27


se de ojos vitrectomizados no contamoscon el soporte que supone la consisten-cia del gel vítreo. La pauta recomendadasería:

• Si existen al menos 270º de cápsulaanterior íntegra: 7,8

r Implante en sulcus

r LIO con diámetro entre hápticos >13 mm, hidrófobas, con hápticosen forma de J, y preferiblementede polipropileno y tres piezas.

r Evitar LIO < 13 mm, hidrofílica, dediseño tipo plato y/o exclusivo parasaco capsular.

Nivel de evidencia grado II-3,fuerza de la recomendación B-C.

• Si existen < 270º de cápsula anterioríntegra:

r LIO de cámara anterior. Precisamodelo específico de LIO y poten-cia dióptrica adecuada.

r LIO con anclaje a iris (tipo Worst).9

Precisa modelo específico de LIO

y potencia dióptrica adecuada(Figura 8). Nivel de evidencia

grado III, fuerza de la recomenda-ción C.

Figura 8

r LIO suturada a sulcus.8 LIO previs-ta de tres piezas. Nivel de eviden-

cia grado III, fuerza de la recomen-dación C.

r LIO suturada a iris (por detrás delmismo).10 LIO con diámetro entrehápticos > 13 mm, hidrófoba, conhápticos en J de poliproleno detres piezas. La sutura a iris se rea-lizará mediante suturas a las 12 y alas 6 h. Nivel de evidencia grado

III, fuerza de la recomendación C.

28


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29

Referencias

4. Pronóstico a largo plazo ycomplicaciones

Los ojos con restos cristalinianos reteni-dos en el vítreo pueden desarrollaredema corneal, inflamación intraocular,aumento de PIO, edema macular quísti-co y desprendimiento de retina, condu-ciendo a una reducción de la AV.1-3

Con un manejo quirúrgico apropiado,muchas de estas complicaciones pue-den ser minimizadas o prevenidas. LaVPP constituye la técnica de elecciónpara la extracción de estos fragmentosen la mayoría de los casos, mejorandoasí el resultado visual de estos pacien-tes.

4.1 Pronóstico

Existen numerosos estudios que apor-tan datos sobre el pronóstico visual delos pacientes vitrectomizados por frag-mentos de cristalino en la cavidad vítrea(Tabla 3).

La AV de pacientes a los que se ha prac-ticado VPP ha mejorado desde los pri-meros estudios publicados. Entre el44% y el 69% de los pacientes interve-nidos consigue una AV igual o superior a0,5.4-6 La mejoría en el resultado visualpuede atribuirse tanto a la optimizaciónde la técnica quirúrgica en la cirugía dela catarata complicada como al beneficioque aporta la VPP en estos pacientes.

En algunos casos la AV será reducidadebido a la aparición de una serie decomplicaciones que pueden surgirantes o después de la VPP.10

4.2 Complicaciones

4.2.1 Complicaciones antes de lavitrectomía:

Las ya reseñadas en el capítulo de mani-festaciones clínicas: inflamación intrao-cular, glaucoma, edema corneal, des-prendimiento de retina.1

30


Tabla 3.

Agudeza visual en pacientes vitrectomizados por fragmentos

cristalinianos en la cavidad vítrea.

AV ≥ 0,5

Autor Año deCasos %publicación

Margherio7 1997 55/126 44 Al-Khaier8 2001 61/89 69 Rossetti5 2002 12/18 67 Scott6 2003 190/343 55Romero-Aroca9 2007 23/63 49

4.2.2 Complicaciones tras lavitrectomía:

Las principales complicaciones de lospacientes que se han sometido a unaVPP por fragmentos cristalinianos intra-vítreos son el edema macular quístico,el glaucoma y el desprendimiento deretina.

4.2.2.1 Edema macular quístico

La aparición de un edema macular cis-toide es la causa más frecuente de dis-minución de agudeza visual de lospacientes a los que se ha practicado laVPP para la extracción de fragmentoscristalinianos intravítreos.6 Esta compli-cación suele presentarse en los 6 prime-ros meses tras la VPP, por lo que esnecesario un adecuado seguimientopara detectarlo precozmente e iniciar deuna forma rápida y agresiva su trata-miento.12

4.2.2.2 Glaucoma

La aparición de un glaucoma secundarioinflamatorio, definido como la persisten-cia de una PIO ≥30 mm Hg, se presen-ta entre un 3-25% de los casos tras laVPP.7,8,13 La intervención temprana des-pués de la cirugía de la catarata compli-cada podría reducir la incidencia dedicha complicación.

4.2.2.3 Desprendimiento de retina

El desprendimiento de retina puedecomplicar un 4-12% de los casos some-tidos a VPP para la extracción de losfragmentos cristalinianos intravítreos(tabla 4)5,6,8-10,14,15 Un estudio recientesugiere la realización de una endofoto-coagulación láser profiláctica de 360º enel momento de la vitrectomía para redu-cir la incidencia de desprendimiento deretina en estos casos.16

31


Tabla 4.

Incidencia de desprendimiento de retina después de la vitrectomía.

Autor Año deCasos %publicación

Al-Khaier8 2001 9/89 10,1

Rossetti5 2002 2/18 11,1

Hansson14 2002 5/66 8,0

Scott6 2003 19/343 5,5

Smiddy15 2003 4/100 4,0

Greven10 2004 5/42 11,9

Romero-Aroca9 2007 3/47 6,4

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32

Referencias

1. Introducción

La luxación posterior de la LIO es una delas complicaciones perquirúrgicas o pos-tquirúrgicas más graves de la cirugía de lacatarata con implante de LIO. Su inciden-cia se estima entre un 0,2 y un 2%,1,2 perola introducción de la capsulorrexis en losaños 90 ha hecho que se vean cada vezcon más frecuencia la luxación del com-plejo saco capsular-LIO, teniendo encuenta que ésta suele tener lugar entre 5y 15 años tras la cirugía. Este fenómenocontinuará en aumento. Así, mientras enuna serie publicada en Alemania en 2001sólamente un 0,3% de más de 2500 len-tes explantadas correspondían a luxacio-nes con saco capsular,3 en otra serie publi-cada en 2009 con un 95% de lentes ple-gables implantadas la incidencia a los 10años fue del 1%.4

Las luxaciones de LIOs se clasifican enprecoces y tardías. En las primeras, enque la luxación se produce en relacióndirecta con la cirugía, la yatrogenia qui-rúrgica suele ser el factor desencade-nante. En las segundas el desplazamien-to de la LIO acontece tras un periodo deestabilidad, siendo las característicaspredisponentes del paciente la causapredominante. No obstante, debemosidentificar las posibles causas pues,tanto en un grupo como en otro, suelenexistir múltiples factores asociados.

Las manifestaciones clínicas suelen sermuy típicas, como la diplopia monocular

en el caso de las subluxaciones, que apa-rece y desaparece en determinadas posi-ciones. Cuando la luxación es completaexiste una pérdida muy acusada de AVasociada o no a otras alteraciones deltipo fosfenos o miodesopsias, según laafectacion del polo posterior que se pro-duzca.

Especial interés tiene la prevención,debiendo identificar mediante unaexploración clínica exhaustiva al pacien-te de riesgo y, en tal caso, planificar lacirugía previamente (anillos capsulares,retractores de iris, etc.) con el fin deminimizar los riesgos.

A la hora de afrontar la vitrectomía, laidea clave debe ser liberar bien las trac-ciones vítreas previamente a la manipu-lación de la lente en polo posterior,5 yaque el gel vítreo suele adherirse forman-do una red alrededor de la LIO. De estaforma, disminuiremos el riesgo de com-plicaciones secundarias tales como eldesprendimiento de retina. Una vez libe-rada se intentará su emplazamientosecundario o su extracción definitiva silo anterior no fuera posible.

Queremos resaltar en esta guía laimportancia del correcto manejo de estacomplicación, pues además de su cre-ciente prevalencia, un correcto trata-miento asegura el éxito quirúrgico, yaque suelen ser ojos con un buen poten-cial visual en los que, a priori, no existeafectación del segmento posterior.

33

Luxación posterior de lentes intraoculares (LIOs)

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34

Referencias

2. Manifestaciones clínicas

2.1 Tipos de luxación

Teniendo en cuenta el momento de laluxación de la LIO en relación a la cirugíade la catarata, dicha luxación se clasificaen:

1. Luxación precoz. Acontece durantela cirugía o en el primer mes del pos-toperatorio (algunos autores incluyenlos 3 primeros meses). Deriva lamayoría de las veces de una cirugíade catarata complicada, bien por rotu-ra capsular o de parte de la zónula, opor colocación asimétrica de la LIO. Aveces se acompaña de la luxación derestos cristalinianos y otras complica-ciones agudas como hipertensiónocular, edema de córnea, o roturasy/o desprendimiento de retina, sínto-mas que se asocian a los del propioacto quirúrgico. Esta complicaciónpuede verse influida por la curva deaprendizaje.

2. Luxación tardía. Suele sucedercomo única manifestación clínica enun ojo ya recuperado del acto quirúr-gico. En ocasiones, puede asociarsea otros signos o síntomas clínicosmenos frecuentes, como uveítis,hipertensión ocular o desprendimien-to de retina.

En las distintas series, ambos tipos deluxación muestran una incidencia simi-lar.1

Otra clasificación de las luxaciones deLIOs se basa en el estado del saco cap-sular: 2

1. Luxación o subluxación de la LIO

sin saco capsular (out-the-bag).Sólo se desplaza la LIO. Los factoresde riesgo asociados a esta complica-ción son:

a. Implante secundario de LIO, queen algunas series llega al 45%.

b. Rotura capsular posterior durantela cirugía de la catarata: 12,5 %.

c. Catarata madura: 12,5 %.

d. Síndrome de pseudoexfoliacióncapsular: 8,3%.

e. Vitrectomía previa.

2. Luxación o subluxación de la LIO

dentro del saco capsular (in-the-

bag). La LIO se desplaza dentro delpropio saco (Figura 9), siendo los fac-tores de riesgo asociados diferenteso en diferente proporción:

a. Síndrome de pseudoexfoliacióncapsular: 44,7%.

b. Retinitis pigmentosa: 10,5%.

c. Vitrectomía previa.

d. Catarata traumática.

e. Uveítis.

f. Miopía degenerativa.

g. Enfermedades del tejido conectivo(Síndrome de Marfán, homocisti-nuria, …)

h. Envejecimiento.

35


Figura 9

La mayoría de las veces la luxación seproduce de forma espontánea o ante untraumatismo mínimo. No obstante, conlas nuevas técnicas quirúrgicas y losactuales estilos de vida vemos otrosfactores desencadenantes. Así, se hapublicado un caso producido duranteuna DSAEK (Descemet StrippingAutomated Endothelial Keratoplasty) enun paciente pseudo-fáquico con capsu-lotomía YAG previa,3 o dos casos deluxación en el curso de una sesión devibración corporal.4

La capsulotomía con láser Nd: YAGpuede estar implicada en ambos tiposde luxación, y aunque puede producirseinmediatamente después, suelen trans-currir entre 3 y 4 meses hasta la luxa-ción de la LIO. Está implicada en el 18%y 8% de las luxaciones “in the bag” y“out the bag”, respectivamente.2

Estudios experimentales han demostra-do que la propia técnica no desplaza laLIO,5 sino que probablemente produzcauna inestabilidad del complejo saco-zonular, o bien la rotura capsular poste-rior inducida actúe como un factor deriesgo más, que como ya vimos estabaimplicado en las luxaciones sin saco.

Las luxaciones precoces sin saco mues-tran una incidencia estable, sólo influen-

ciada por la curva de aprendizaje. Por elcontrario, la incidencia de luxaciones tar-días con saco ha ido aumentando amedida que lo hacían los casos con cap-sulorrexis, lentes en saco y contraccióncapsular. Desde el primer caso publicadoen 1993 su incidencia ha ido aumentan-do y lo hará más en los próximos añospues el intervalo entre la cirugía y la luxa-ción tardía varía entre 5 y 16 años.6,7

Aunque el síndrome de contracción cap-sular es uno de los factores que influyenen la luxación tardía de la LIO dentro delsaco capsular, en un reciente estudiohistológico sólo la mitad de las LIOsluxadas extraidas mostraban dicho sín-drome con arrugamiento capsular ydehiscencia de fibras zonulares. En elresto, tan sólo había una delaminaciónde la zona capsular donde se insertabala zónula sin apenas arrugamiento cap-sular.8

En la mitad de los casos de luxación tar-día con saco está implicada la pseudo-exfoliación capsular.2 Aquí se suman laacción proteolítica de los depósitossobre la zónula y la contracción capsulardebida a la transformación fibrogénicade las células cristalinianas del epitelioecuatorial y subcapsular anterior.9 Otrosfactores que influyen en este fenómenoson la edad (las células son más abun-dantes en los jóvenes), el tamaño de lacapsulorrexis (cuanto más pequeña seamayor será el número de células), el tipode lente (las más biocompatibles son lasacrílicas hidrofóbicas), y la rotura de labarrera hematoacuosa (siendo más fre-cuentes en uveítis, retinopatía diabética,retinosis pigmentaria, traumatismos,etc).10-12

La luxación de una LIO puede ser elresultado de la combinación de varios

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mecanismos. Así, por ejemplo, en lapseudoexfoliación la contracción capsu-lar ejerce una fuerza centrípeta que ten-siona una zónula degenerada y facilitasu rotura, comenzando por la zona supe-rior (influenciada por la gravedad). El ani-llo capsular, que se implanta en muchosde estos casos, contribuye a repartir latensión zonular producida por la contrac-ción, pero no la previene totalmente,siendo frecuente encontrar luxados lacápsula, la lente y el anillo capsular.13,15

El síndrome de contracción capsularcomienza en los días que siguen a lacirugía y cesa entre el 2º y el 5º mes.6,15

Debemos buscar los primeros signos enaquellos pacientes con factores de ries-go conocidos, aunque se hayan tomadomedidas intraoperatorias tales comouna capsulorrexis amplia (mayor de 5,5mm), implante de lentes con buena bio-compatibilidad (acrílicas hidrófobas), ani-llo capsular y uso de maniobras que ten-sionen lo menos posible la zónula. Antelos primeros signos de contracción cap-sular anterior hay que efectuar capsulo-tomías relajantes con láser Nd: YAG,16

pues si el borde de la capsulorrexis sefibrosa sólo podrá solucionarse con unpelado quirúrgico.17 Todas estas medi-das están encaminadas a evitar la luxa-ción posterior de la LIO dentro del com-plejo capsular.

2.2 Manifestaciones clínicas

En los casos de luxación de LIO sinsaco, ya sean precoces o tardíos, lossíntomas más frecuentes son la dismi-nución aguda de visión y la diplopiamonocular. Si la cirugía es reciente y hasido complicada, pueden asociarse sín-tomas derivados de la inflamaciónaguda o la hipertensión ocular, comodolor ocular, ojo rojo, fotofobia, etc. La

luxación de la LIO constituye una de lascausas de pérdida visual brusca en elpostoperatorio de una cirugía de catara-ta con rotura capsular posterior y que serecupera de su proceso inflamatorio,debiendo hacerse el diagnóstico dife-rencial con otras complicaciones comodesprendimiento de retina, hemorragiavítrea, edema corneal o hipertensiónocular secundaria.

La luxación tardía del complejo LIO-saco capsular se produce como mediasiete años después de la cirugía de lacatarata,2,18 y cuatro años en caso dehaber colocado un anillo capsular.22 Elproceso se desarrolla en cuadro esta-dios: 19

Estadio I. Pseudofacodonesis. En esteestadio se produce una alteración de lazónula que no altera la AV. Aunque elpaciente suele estar asintomáticopuede referir fosfenos o halos ocasiona-les. Se diagnóstica en la lámpara dehendidura induciendo el desplazamientodel complejo saco-lente con los movi-mientos oculares.

Estadio II. Subluxación del saco cap-

sular. Se produce una rotura, general-mente de la zónula superior, con la con-siguiente subluxación inferior del com-plejo, ya sea algo nasal o temporal. Alprincipio, el paciente puede aquejar unavisión fluctuante, pero cuando la ópticase descentra del eje visual manifestarádiplopía monocular o disminución de laAV. Ocasionalmente, se acompaña deiritis o hipertensión ocular.

Estadio III. Luxación retropupilar.

Cuando la mayor parte de las fibraszonulares están rotas, el complejoqueda unido al cuerpo ciliar por unapequeña zona inferior, pudiendo asomar

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a veces en el área pupilar o permanecerdetrás del iris, según la posición de lacabeza. En este estadio existe disminu-ción de la visión y, excepcionalmente,otros síntomas como inflamación ohipertensión ocular. Muchas veces sediagnóstica en la exploración con la lám-para de hendidura, pudiendo verse condificultad en la exploración del fondo deojo.

Estadio IV. Luxación posterior. Larotura completa de la zónula produce lacaída de la LIO a la cámara vítrea, dondepuede verse con claridad en el examenoftalmoscópico. Tampoco suele asociar-se a otras complicaciones. La AV estádisminuida pero suele mejorar con lacorrección óptica de la afaquia.

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39


Referencias

3. Maniobras quirúrgicas

3.1 Vitrectomía posterior y

manipulación de la LIO

La maniobra quirúrgica ideal será aque-lla que consiga su objetivo, recolocandoo explantando la LIO, de la forma mássencilla y con el menor número de com-plicaciones posible.

El primer paso ha de ser un buen exa-men, tanto de la cámara anterior comodel fondo de ojo, para valorar la presen-cia de vítreo incarcerado en la incisiónantigua y en la LIO luxada en la cavidadvítrea. Antes de realizar la vitrectomíaposterior es importante planificar la ciru-gía y saber si vamos a explantar o inten-tar recolocar la lente luxada. Si decidi-mos explantarla, es útil realizar unapreincisión corneal para facilitar lamaniobra quirúrgica.

La vitrectomía posterior a través de parsplana, ya sea con incisiones de calibre20G, 23G, o 25G, es la técnica quirúrgi-ca de primera elección. Se puede reali-zar de forma convencional mediante 3vías u obviar una de ellas al emplear unainfusión con luz o una fuente de luzaccesoria.1

El objetivo principal de la vitrectomíaserá eliminar de forma completa todo elvítreo, tanto el del segmento anteriorcomo el de la cavidad vítrea que envuel-ve a la LIO (Figura 10).

En ocasiones, la lente no está completa-mente luxada en la superficie de la reti-na, sino que permanece adherida alvítreo periférico y/o a restos de fibras dela zónula capsular.

Figura 10

La vitrectomía mediante técnicas devisualización de campo amplio utilizaráuna frecuencia de corte normal y unaaspiración baja para evitar al máximo lastracciones retinianas. Inicialmente sellevará a cabo una vitrectomía central,para pasar después a la cámara anterior,y será al final cuando eliminemos elvítreo localizado alrededor de la lenteintraocular. Si no tenemos la intenciónde recolocar la lente luxada en sulcus,sobre la cápsula anterior, eliminaremostodos los restos capsulares para evitarrotaciones o descentramientos de aque-llas lentes que se deciden colocar sutu-radas a sulcus mediante fijación escle-ral. Al finalizar la vitrectomía es impres-cindible revisar la retina periféricamediante indentación escleral para des-cartar la presencia de desgarros retinia-nos secundarios a la manipulación oincluso la presencia de un desprendi-miento de retina yatrógeno.1,2

Una vez finalizada la vitrectomía tene-mos diferentes opciones para recuperaro explantar la lente intraocular. Algunoscirujanos utilizan el perfluorocarbonolíquido para reflotar de forma completala LIO hasta la cámara anterior del ojo.

40


Otros emplean dicho perfluorocarbonolíquido para reflotarla de forma parcial yal mismo tiempo proteger la mácula delesiones derivadas de la manipulación dela lente mediante pinzas intraoculares.3

Inyectaremos una pequeña cantidad deperfluorocarbono líquido, aproximada-mente 0,5 cc, a ser posible con unacánula de doble vía para permitir la salidadel fluido intraocular y prevenir la incar-ceración del vítreo en las esclerotomías.El perfluorocarbono líquido nos permitedesplazar la lente de la superficie retinia-na y así realizar una buena sujeción de lamisma. Esta técnica es especialmenteútil para explantar las lentes intraocula-res “en plato” de silicona, en las que sumala estabilidad hace desaconsejable surecolocación en sulcus.4 En función de laexperiencia del cirujano, y especialmen-te en las lentes intraoculares dotadas dehápticos, la maniobra se podrá realizar

sin la ayuda del perfluorocarbono líquido,si bien éste resulta imprescindible encaso de que se asocie un desprendi-miento de retina.

Otra opción será utilizar la cánula conpunta de silicona, en lugar de la pinzaintraocular, para reflotar la lente intrao-cular o lente “en saco”. Se coloca lasuperficie de la punta de la cánula encontacto con la óptica de la lente y cre-amos el vacío aumentando la aspiraciónal máximo (Figura 11).

Por último, también existe la posibilidadde anudar los hápticos de la lente luxa-da sobre el polo posterior del globo ocu-lar. Son las técnicas descritas porLawrence y Hubbard, o la descrita porMaguire y cols. Se trata de una técnicano muy utilizada por su mayor dificultady riesgo de complicaciones.5,6

41

Figura 11


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42

Bibliografía

3.2 Emplazamiento de la LIO

Tras la realización de la VPP y la recupe-ración de la LIO luxada de la cavidadvítrea, la decisión del emplazamiento dela misma dependerá de dos variables:En primer lugar, deberemos comprobarla existencia o no de restos capsularessuficientes para ofrecer un soporteestable para la LIO; en segundo lugar, ladecisión de si mantenemos la mismaLIO o por el contrario la extraemos ycolocamos una nueva va a depender deltipo de LIO, de su estado y situación yde las posibles complicaciones añadi-das.

La fijación y colocación de una LIO enesta situación requiere de un cirujano devítreo-retina experto y con un amplioconocimiento de técnicas para resolverdiferentes situaciones, ya que en oca-siones puede encontrarse complicacio-nes vítreo-retinianas asociadas.

3.2.1 Existencia de soporte capsular

Si bajo midriasis farmacológica compro-bamos que existen restos capsularessuficientes, generalmente la cápsulaanterior íntegra o bien restos de lamisma y de la cápsula posterior, paraofrecernos un soporte adecuado, proce-deremos a colocar directamente con lapinza de vitrectomía la LIO sobre losrestos capsulares, de tal manera que laLIO quedará ubicada en el sulcus ciliar.Constituye una situación idónea, ya quela LIO queda bien centrada, sin provocaralteraciones ni en el iris ni en la cámaraanterior y sin que exista un defectorefractivo significativo respecto a lasituación inicial de la LIO en el saco.1 Nose produce daño endotelial ni astigma-tismo inducido ya que no precisa la rea-lización de una incisión para abrir la

cámara anterior. La maniobra de coloca-ción es sencilla, simplificando y permi-tiendo una cirugía rápida (Figura 12).Deberemos centrar la LIO medianterotación a través de una paracentesislimbar de servicio tras haber colocadoun háptico y la óptica de la LIO sobre losrestos de la cápsula. En esta maniobrade rotación colocaremos el segundoháptico sobre la cápsula y centraremosla LIO.

Figura 12

No obstante, la existencia de suficientesoporte capsular no suele ser una situa-ción frecuente y, por lo tanto, en lamayoría de casos deberemos realizaruna de las maniobras quirúrgicas que seenumeran a continuación.

3.2.2 Ausencia de soporte capsular

Suele ser la situación más frecuente a laque nos enfrentamos ante una luxaciónde LIO a la cavidad vítrea. Deberemos, asu vez, tomar la decisión de mantener lamisma LIO o bien de extraerla e implan-tar una nueva.

3.2.2.1 Sin extracción de la LIO:

La decisión de no extraer la LIO, al nonecesitar incisión limbar, tiene las venta-

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jas de no inducir astigmatismo ni dañoendotelial. Podremos optar por:

• Colocación de la LIO de Cámara

Posterior en Cámara Anterior.

Ante una LIO monobloque de PMMAluxada en la cavidad vítrea podemosoptar por recolocarla directamente en lacámara anterior mediante una maniobrasemejante a la descrita para la coloca-ción de la LIO sobre los restos capsula-res (Figura 13). En 1998 describimosesta técnica quirúrgica,2 habiéndola rea-lizado en cinco casos con buen resulta-do (agudezas visuales entre 0,3 y 0,8).Se trata de una técnica sencilla que ofre-ce las mismas ventajas descritas en elapartado anterior. Además, el hecho deque estas LIOs tengan en su mayoríauna angulación posterior, permite que laLIO quede alejada del endotelio corneal,evitando el daño del mismo comodemostró nuestra serie a largo plazo.Esto puede comprobarse mediante bio-microscopía ultrasónica (Figura 13).

Figura 13

Actualmente, con las técnicas de facoe-mulsificación no se implantan este tipode LIOs de cámara posterior, por lo quela posibilidad de emplear esta técnicaqueda reducida a casos intervenidoshace tiempo.

• Sutura directa de la LIO en el sulcus

ciliar

Una amplia mayoría de autores coinci-den en afirmar que, en ausencia desoporte capsular, la esclerótica es lamejor opción para fijar la LIO. Las razo-nes son que esta estructura es relativa-mente avascular, resistente y con bajatendencia a la inflamación (de ahí labuena tolerancia de los explantes de sili-cona en la cirugía clásica del desprendi-miento de retina).

Se ha descrito una larga serie de técni-cas para la fijación de la LIO luxada unavez reflotada. Algunas son muy ingenio-sas, incluso con externalización de loshápticos, sin tener que recurrir a suextracción. Otras utilizan suturas deProlene 9/0 o 10/0 en el sulcus ciliar.3-16

Los inconvenientes de todas ellas son:la necesidad de realizar una serie demaniobras más o menos complejas enel interior de la cavidad vítrea, con elriesgo que ello conlleva para la retina; elcentrado de la LIO no siempre es el ade-cuado, siendo frecuente la inclinaciónde la lente respecto al eje visual; apari-ción de hemorragias del cuerpo ciliar; notodas las LIOs son susceptibles depoder suturarse a la pared escleral; ero-sión de los hápticos con adelgazamien-to escleral; luxaciones tardías por degra-dación de las suturas.17,18

• Fijación intraescleral sin suturas

Para evitar estos inconvenientes existela posibilidad de anclar la LIO en laesclerótica sin suturas usando las lentesplegables habituales sin inducir altera-ciones en la úvea.19-22 Consiste en laincarceración permanente de los hápti-cos en un túnel escleral paralelo allimbo. Para ello se realizan dos esclero-tomías “ab externo” a 1,5 mm del limbo

44


situadas una a 180º de la otra, creandodos túneles esclerales (50% de espe-sor) paralelos al limbo de 2-3 mm de lon-gitud en los cuales se incluirán los háp-ticos de la LIO. Estos se extraen conuna pinza de 25 g a través de las escle-rotomías practicadas, debiendo verifi-carse la estanqueidad de las mismas.Esta técnica ha sido descrita con bue-nos resultados y un bajo número decomplicaciones,19-22 entre otras unamenor frecuencia de edema macularpostoperatorio.21 Agarwal describe unavariante de la misma fijando los hápticoscon adhesivo de fibrina.23 Esta técnicatambién podemos emplearla tras laextracción de la LIO y la colocación deuna nueva (Figura 14, cortesía Dr.Nadal).

Figura 14

3.2.2.2 Con extracción de la LIO:

Ante una LIO de silicona luxada, dado loescurridizo del material deberemosoptar siempre por la extracción.24 Lomismo sucede en los casos de LIOsdañadas o con un diseño incompatiblepara su fijación a esclera. También deci-diremos la extracción de la LIO en loscasos con complicaciones asociadascomo desprendimiento de retina.Siempre habremos realizado un nuevocálculo de la potencia de la LIO a

implantar en el modo afáquico del pro-grama de cálculo de nuestro biómetro.Otra posible indicación de extracción dela LIO es la existencia de un anillo cap-sular igualmente luxado. Si decidimosextraer la LIO luxada y sustituirla poruna nueva tenemos las siguientesopciones:

• Colocación de una LIO de Cámara

Anterior de soporte angular

Las LIOs de cámara anterior son senci-llas de colocar si decidimos extraer lalente luxada. Podremos emplear lamisma incisión limbar para la extracción(una vez posicionada la LIO luxada encámara anterior) y el implante de lanueva LIO. Sin embargo, las lentes desoporte angular van a provocar con eltiempo glaucoma y pérdida endotelialcon descompensación corneal. A suvez, conllevan la ya mencionada necesi-dad de una nueva incisión limbar de 5-6mm con el consiguiente trauma endote-lial y astigmatismo inducido. Por todoello se desaconseja su uso en la actuali-dad.


Anterior de fijación iridiana

Las LIOs de fijación iridiana introducidaspor Jan Worst hace más de 30 años sonotra alternativa para la corrección de laafaquia tras la extracción de la lenteluxada.25 Esta opción requiere tambiénde una incisión limbar con los inconve-nientes ya citados, pudiendo ocasionarpérdida endotelial, síndrome de uveítis-glaucoma-hemorragia y una posibleluxación tardía. De escoger esta opción,algunos autores han sugerido la coloca-ción retro-pupilar mediante una técnicade implantación similar pero por detrásdel iris.26 La principal ventaja sería evitarel daño endotelial por contacto.

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Posterior suturada a iris

Algunos autores prefieren suturar la LIOal iris según la técnica de la sutura deMcCannel27,28,29 (Figura 15, cortesía Dr.Belda). En este caso podemos tenerdesviaciones e irregularidades pupilares,uveítis, síndrome de dispersión pupilar,sinequias posteriores y anteriores, infla-mación crónica y glaucoma secundario.Necesitaremos suficiente estroma iridia-no para un buen soporte y en el cálculode la LIO hay que considerar la diferenteposición en la que queda la lente. Ofrecela posibilidad de realizarla sin extracciónde la LIO una vez que la hemos coloca-do en la cámara anterior tras rescatarlade la cavidad vítrea como ya hemos des-crito, o bien empleando una nueva LIOcon extracción de la lente luxada.

Figura 15


Posterior suturada a sulcus

Si nos decidimos por esta opciónemplearemos la misma incisión limbar através de la cual hemos extraído la LIOluxada. La LIO es suturada a la escleró-tica mediante suturas de prolene 9/0. Ennuestra opinión, el modelo de LIO idó-neo para esta situación son las lentes de

PMMA de óptica grande (7 mm) y diá-metro total para sulcus (12,5 mm), conorificios posicionadores en los hápticosen los cuales anudaremos las suturasde fijación, permitiendo un excelentecentrado y muy buena calidad visualfinal (Figura 16).

Figura 16

Habitualmente, tras realizar dos bolsi-llos esclerales en el limbo a 3 y 9 horas,pasaremos la sutura a 0,5-1,0 mm dellimbo (evitando dañar el circulo arterialmayor del iris) de uno a otro lado con laaguja doblemente armada y ayudándo-nos de una aguja de 30 g. Tras ello, recu-peramos la sutura en la incisión limbar,la cortamos y la anudamos en cada orifi-cio posicionador. Una vez introducida yanclada la LIO debemos cubrir las sutu-ras con los tapetes esclerales para pre-venir la aparición de endoftalmitis en elpostoperatorio tardío debidas a las sutu-ras.30 En nuestra experiencia hemos rea-lizado esta técnica en 12 casos con bue-nos resultados: agudezas visuales fina-les corregidas entre 0,4 y 1,0, edadesentre 52 y 81 años, con un seguimientoentre 6 meses y 3 años.

En cualquier caso, podemos encontrar-nos con que la luxación de la LIO sehaya producido tras un implante secun-

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dario de una lente suturada bien a iris oa esclerótica, en cuyo caso deberemosproceder de manera semejante a lo des-crito anteriormente.

La experiencia publicada demuestra queel empleo de LIO de cámara anterior, deLIO de cámara posterior suturada a iriso bien suturada o fijada en sulcus escle-ral es seguro y eficaz para corregir laafaquia tras LIO luxada sin suficientesoporte capsular. No existe evidenciacientífica de una opción sobre lasdemás, para lo cual serían necesarioestudios clínicos prospectivos aleatori-zados.29 La solución al problema se tieneque efectuar de acuerdo al nivel de des-treza y experiencia del cirujano con elprocedimiento.

En resumen, en nuestra experiencia ytras revisar la literatura, la mejor opción

es la reposición de la LIO en restoscapsulares sin extraer la lente. Si noexiste soporte capsular suficiente y laLIO lo permite deberemos fijarla ensulcus sin suturas. Sólo en el caso deque la LIO no lo permita, procedere-mos a su extracción y realizaremos unasutura a sulcus de una lente apropiaday con una adecuada protección de lassuturas.

Dado que las publicaciones existentescorresponden a series de casos con unlimitado número de pacientes y queninguna es comparativa, el nivel de evi-dencia para el emplazamiento de lasLIOs luxadas a la cámara vítrea debe-mos situarlo en el grado III y, por tanto,no hay evidencia suficiente para reco-mendar una práctica determinada.Nivel de evidencia grado III, fuerza dela recomendación C.

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4. Complicaciones

Deberemos categorizar las complicacio-nes derivadas del manejo de LIOs luxa-das como intraoperatorias y postopera-torias. Naturalmente, las posibles com-plicaciones dependerán de la técnicaquirúrgica empleada.

Como ya hemos visto, en general, lasopciones para la corrección de LIOsluxadas en cámara vítrea incluyen elreposicionamiento de la LIO, con o sinfijación escleral (dependiendo del sopor-te capsular residual), y la extracción dela LIO (con o sin reimplantación de lamisma o de una nueva LIO).

Las complicaciones intraoperatoriasmás temidas y comunes a todas las téc-nicas quirúrgicas derivadas de la mani-pulación de las LIOs luxadas son lasvítreorretinianas, especialmente lostraumatismos o desgarros retinianos,que pueden provocar un desprendi-miento de retina si comprometen a laretina periférica o bien lesiones macula-res irreversibles si la zona afecta es elpolo posterior. No se encuentran en laliteratura estudios que comparen la inci-dencia de complicaciones intraoperato-rias entre las diferentes técnicas quirúr-gicas.

Las complicaciones postoperatoriasmás importantes son uveitis, EMQ,hemorragia intraocular, desprendimien-to de retina, glaucoma secundario,endoftalmitis y alteraciones provocadasen la propia LIO durante su manipula-ción.

Según la técnica de reimplantación pue-den producirse luxaciones o subluxacio-nes, descentramientos o rotaciones, yalteraciones del poder dióptrico.1

En un estudio reciente de Sarrafizadehet al. en pacientes con luxación poste-rior de una LIO, el pronóstico visual fuesimilar en el grupo en que se reposicio-nó la LIO que en el que se hizo un inter-cambio.2 También fue parecido el núme-ro de complicaciones postoperatorias,salvo en lo que respecta a una mayorincidencia de subluxaciones postopera-torias en el grupo en que se reposicionóla LIO, hecho atribuido por los autores aque la mayoría de LIOs dislocadas pre-sentaban hápticos flexibles, lo que difi-cultaba su sutura y fijación. Este estudiotambién demostró que aquellos pacien-tes a los que se les realizo un intercam-bio de la LIO luxada con colocación deuna nueva LIO suturada a nivel de lacámara posterior tenían un resultadovisual similar a los pacientes a los quese les había colocado una LIO en cáma-ra anterior. Sin embargo, los ojos a losque se les implantó una LIO de cámaraanterior tenían mejor AV que aquellos alos que se les reposicionó la LIO luxadaa nivel de sulcus. Este hecho es impor-tante, puesto que las nuevas generacio-nes de LIOs de cámara anterior presen-tan una menor dificultad técnica en sucolocación, lo cual hace que se utilicenactualmente con mayor frecuencia.

La incidencia de luxación recurrenteoscila entre un 4% y un 21%.2,3

Sarrafizadeh et al.2 han descrito unmayor grado de luxación recurrenteentre las técnicas de reposición que conlas de intercambio (3% vs 21%), aun-que Kim et al. no han podido confirmardicha diferencia entre las dos técnicas.4

La incidencia de desprendimiento deretina postoperatorio oscila entre el 3 yel 14% de los casos,2,4,5 siendo similaren todas las técnicas quirúrgicas. Paraprevenirlo hay que destacar la importan-

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cia de identificar y tratar todos los des-garros retinianos que se identifiquenperoperatoriamente.5

En aquellos pacientes con suturas tran-sesclerales se han descrito como com-plicaciones la exposición de los nudos,hemorragias intraoculares, fistulas tran-sesclerales y endoftalmitis, siendo reco-mendable el uso de un colgajo escleralpara minimizar dichas complicaciones.4

Las hemorragias intraoculares, habitual-mente relacionadas con el paso de lasutura transescleral, son autolimitadas,precisando vitrectomía sólo en el 1,4%de las ocasiones.4

El EMQ (diagnosticado en un 33%) y laformación de membranas epirretinianas(diagnosticadas en un 27%, y de lascuales sólo un 5% son significativas) serelacionan con la propia luxación, no

existiendo diferencias entre las distintastécnicas quirúrgicas.6, 7

Hayashi et al.8 describen una incidenciadel 11,4% de inclinaciones severas delas lentes fijadas a sulcus con técnicatransescleral después de la reposición ointercambio de la LIO. Además, estosautores también refieren en aquellospacientes en que se implanta una LIOen sulcus o fuera del saco capsular, uncambio miópico en el equivalente esfé-rico postoperatorio de aproximadamen-te 1,5 dioptrias, probablemente debidoa la posición más anterior de la LIO.

Actualmente, el amplio uso de las LIOsplegables en la cirugía de la catarata per-mitirá una recuperación visual más rápi-da en el caso de su reposición o recam-bio, dada la mayor facilidad de su mane-jo por pequeñas incisiones.9

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cubierta guía 9 manejo de la luxacion - serv.es · glaucoma secundario, la conveniencia de...

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