ORL

P145 MIR 2008-2009

El neurinoma del acstico es el tumor ms frecuente del ngulo bulbopon-tocerebeloso. Clnicamente, cabra sist ematizar los signos y snt omas enfuncin de la fase de crecimiento:

Fase intracanalicular: hipoacusia neurosensorial unilateral, con pre-dominio en tonos agudos y pr dida de la int eligibilidad. Habra tam-bin prdida de la discriminacin t onal-verbal, como corresponde auna hipoacusia neurosensorial retrococlear.Tal como sucede en nues-tro paciente, es tpica la aparicin de un acfeno unilateral y sntomasvestibulares (sobre todo inestabilidad, ms que un vr tigo franco, yaque el lento crecimiento del tumor permite la compensacin central).

Fase cisternal: ocupa el ngulo pontocerebeloso pero sin comprimirel tronco. Afecta a par es craneales vecinos: trigmino, facial y par esbajos (IX, I, XI, XII), por este orden de frecuencia.

Fase c ompresiva: comprime el tr onco e incluso el c erebelo.Clnicamente, se manifiesta como hipertensin intracraneal con sn-drome cerebeloso.

Para el diagnstic o definitiv o, el mt odo de eleccin sera la RMN c ongadolinio. No obstante, antes de r ecurrir a ella, suele recurrirse a pruebasauditivas, vestibulares y los PTEA C. Si has ledo c on atencin, vers que ladescripcin del caso coincide con la fase intracanalicular.

P191 MIR 2008-2009

Las sorderas, en caso de existir, deberan ser diagnosticadas antes de los dosaos de vida y, si es posible, antes del primer ao. De esta forma, al tratarlasprecozmente, se intenta evitar trastornos en el lenguaje. Existen determina-dos factores de riesgo que nos obligan a r ealizar un screening auditivo:

Historia familiar de sordera hereditaria. Malformaciones craneofaciales o del pabelln auricular. Hallazgo de un sndrome que lleve asociada hipoacusia. Infeccin congnita o postnatal con riesgo de hipoacusia. Bajo peso. Apgar bajo. Hiperbilirrubinemia. Prematuridad.

Ventilacin mecnica prolongada. Uso de frmacos ototxicos. Trastornos del lenguaje y/o enfermedades neurodegenerativas.

El uso de corticoides durante el embarazo no es, en s mismo, un factor deriesgo para padecer una hipoacusia (respuesta 5 falsa).

En neonatos, el screening se realiza mediante otoemisiones acsticas. Si estnalteradas, se repiten al mes y, si persiste la alteracin, se realiza PTEAC. A partirde los tres aos pueden emplearse exploraciones audiomtricas infantiles.

P155 MIR 2007-2008

La otitis externa difusa, tambin conocida como otitis del nadador u otitisde las piscinas , suele ser debida a una inf eccin por P. aeruginosa. No laconfundas con la otitis ex terna maligna, que tambin se debe a P. aerugi-nosa, ms frecuente en diabticos y con un pronstico francamente peor.

S. aureus tambin es relativamente habitual como causante de otitis exter-nas. Sin embargo, no produce otitis difusas, sino circunscritas; es decir, afec-tando a una glndula pilosebc ea del CAE (f ornculo del odo , que habi-tualmente afecta al tercio externo).

P156 MIR 2007-2008

La enfermedad de Mnire se caracteriza por crisis r ecortadas de vr tigo,hipoacusia y acfenos de 24 a 48 de duracin. Las crisis pueden ocurrir con

RespuestasComentadas

957

OtologaT1

P156 (MIR 07-08) Dif erencias entre enfermedad de Mnir e, neuritisvestibular y VPPB

Desgloses

frecuencias muy dispares (semanas, meses, aos) y pueden desencadenar-se con el estrs. El vrtigo presenta las caractersticas de perifrico con girode objetos y sntomas vegetativos. La hipoacusia es fluc tuante (respuesta4 correcta), pues se r ecupera pasada la crisis , es de origen c oclear y c onmayor afectacin para los tonos graves (dato muy tpico de esta entidad).Las pruebas v estibulares durante las crisis pueden ser normales , salvo enalgunos casos de enfermedad evolucionada, donde existe un deterioro dela funcin vestibular.

Para recordar las diferencias entre las patologas del odo interno estudia latabla de la pgina anterior.

P239 MIR 2007-2008

Pregunta de dificultad media-baja que puede r esolverse con conocimien-tos bsicos sobre la trayectoria del nervio facial.

El nervio facial sale de la base del crneo a tr avs del orificio estilomastoi-deo, da la rama sensitiva de Ramsay-Hunt y, seguidamente, se introduce enel espesor de la glndula partida, situada precisamente en la regin pre-auricular (anterior y ligeramente caudal a la oreja). Por ello, una lesin inci-socontusa que af ectase a esta r egin tendra bastantes posibilidades dedaar este nervio. En ocasiones, el facial tambin se ve afectado por tumo-res malignos parotdeos, que pueden comprimirlo o infiltrarlo.

P150 MIR 2006-2007

Has de saber que la otitis media secr etoria unilateral del adulto puede serun signo de car cinoma de cavum, por lo que se ac onseja descar tar est eproceso en todo adulto con estos sntomas. El tratamiento habitual de unaotitis secretoria unilateral consiste en vasoconstrictores y antiinflamatoriosa los que se aade tratamiento antibitico, y si existe hipertrofia adenoideaimportante, se realiza adenoidectoma. La insercin de drenaje transtimp-nico est indicada en nios con otitis medias agudas recurrentes, de modoque la pregunta, al tratar de un adulto, nos da la respuesta incorrecta.

P152 MIR 2006-2007

Pregunta sencilla ac erca del diagnstic o dif erencial entr e los sndr omesvestibulares perifricos. Debes conocer que el vrtigo posicional paroxsti-co benigno es la causa ms usual de vr tigo perifrico. Se origina por unacanalitiasis y menos frecuentemente por una cupulolitiasis. La mayora sonidiopticos. Clnicamente se car acterizan por crisis de vr tigo provocadaspor movimientos ceflicos de extensin y giro (al acostarse, al mirar a unalocalizacin) que, a diferencia del Mnire, no asocia hipoacusia.Se diag-nostica mediante las maniobr as de Dix-Hallpik e. El tratamiento no es far-macolgico, sino con maniobras de r eubicacin vestibular (maniobras deEpley y Semont).

ORL

958 Desgloses

P239 (MIR 07-08) Recorrido del nervio facial

959Desgloses

P191 MIR 2006-2007

Pregunta con respecto a una infeccin de vas respiratorias altas en un lac-tante de seis meses . Por la edad del pacient e, lo ms pr obable es que lafaringoamigdalitis que el pacient e muestra sea de tipo vric o, ya que ade-ms se nos refiere clnica de rinitis. El problema es que el paciente presen-ta clnica acompaante de otitis media aguda incipient e. Ante las posibili-dades teraputicas lo ms correcto sera no instaurar tratamiento; no obs-tante, si hubiera que iniciarlo, la opcin sera iniciar amo xicilina a dosis de80 mg/kg/da durante ocho o diez das.

P052 MIR 2005-2006

Pregunta fcil acerca de la parlisis facial, un tema tpico del MIR.

Nos exponen un caso clnic o de parlisis facial, posiblemente una parlisisfacial idioptica,parlisis de Bell o a frigore (es la ms frecuente). Se suele ins-taurar en unas 48 horas, pero el comienzo sbito NO descarta el diagnstico(respuesta 1 falsa). Otras causas de parlisis facial perifrica son la tr aumti-ca, el herpes zster tico (Ramsay Hunt), tumorales, ottica, sarcoidosis, etc.

En la parlisis facial perifrica existe una afectacin de los msculos inervadospor la rama superior del nervio facial (asimetra de las arrugas frontales y cierreincompleto del prpado con el signo de Bell).En cambio,si la parlisis es de ori-gen central, la funcin de dichos msculos est c onservada porque tambinreciben iner vacin por fibr as ner viosas c ontralaterales a la lesin (opcin 2cierta). Asimismo, la presencia de sntomas de otros pares craneales (diplopa,disfagia...) hac e pensar en una misma lesin a escala c entral que pr oduzcaafectacin de todos ellos a nivel del tronco del encfalo (opcin 4 falsa).

Clnicamente hay una parlisis motora de la hemicara con desviacin de lacomisura de la boca al lado sano y babeo en el lado de la lesin.Si la lesinse localiza por encima de la salida de la cuer da del tmpano, a la parlisisfacial se aadir disgeusia de los 2/3 anteriores de la hemilengua ipsilate-ral e hiposialia.Si la lesin es proximal a la salida del nervio del msculo delestribo, habr tambin algiacusia (audicin dolor osa) por ausencia delreflejo estapedial. Si es proximal al ganglio geniculado, se aade disminu-cin de la secrecin lacrimal (opcin 3 falsa).

En el diagnstic o, adems del estudio de la secr ecin lacrimal, valoracindel reflejo estapedial y gust ometra y sialometra, se utiliza el elec trodiag-nstico. ste establece el gr ado de lesin y el pr onstico de la parlisis . Elms utilizado, dado que permit e cuantificar el dao ax onal, es la electro-neurografa, que tiene valor entre los tres y los diez das tras la parlisis. LaEMG sirve como predictor pronstico, puesto que registra la actividad mus-cular espontnea y v oluntaria detectando signos de r einervacin (predicela regeneracin del ner vio paralizado). Se realiza en casos de mala ev olu-cin tras unas semanas desde la instauracin del cuadro (opcin 5 falsa).

P152 MIR 2005-2006

Pregunta fcil en forma de caso clnico tpico; en clase se hacen casos idn-ticos al de la pregunta.

La OMC es una inflamacin crnica del odo medio, que genera un cuadrode ot orrea purulenta crnica o r ecidivante, que cursa sin otalgia y c onhipoacusia de gr ado variable. En la OMC simple , la per foracin suele ser

central, respetando el anulus, y lesin de la cadena osicular , pero no suelehaber osteolisis de las paredes del conducto. Su principal causa es la exis-tencia de una perforacin timpnica previa, y la disfuncin tubrica contri-buira a la cronificacin del cuadro.

La OMC colesteatomatosa se caracteriza por la presencia de epitelio queratini-zante en las cavidades del odo medio capaz de sintetizar una serie de sustan-cias que producen osteolisis de las paredes,con la consiguiente posibilidad decomplicaciones (mayor t endencia a pr oducirlas que la OMS simple), siendotpica la fstula del conducto semicircular lateral dando clnica vertiginosa quese pone de manifiesto por el signo de la fstula.Otras complicaciones intratem-porales que pueden aparecer son las mastoiditis,que exigen tratamiento anti-bitico i.v. y en ocasiones ciruga; la petrositis, que se manifiesta por el sndr o-me de Gradenigo (otorrea asociada a dolor r etroocular y diplopa por af ecta-cin de los pares V y VI, respectivamente) y que requiere antibioterapia y mas-tectoma ampliada; las laberintitis, y la parlisis facial, que en el caso del c oles-teatoma r equiere antibiot erapia y ciruga inmediata c on r evisin del facial.Entre las complicaciones intracraneales destacan la meningitis (neumoc oco yHaemophilus influenzae), los abscesos y la trombosis del seno lateral.

Suele haber una perforacin del tmpano, pero en este caso es perifrica yno respeta al anulus, con escamas blanquecinas en el odo medio. La hipo-acusia que acompaa a los colesteatomas suele ser intensa por el dao delsistema de conduccin del sonido, dando una hipoacusia de c onduccin.El cuadr o descrit o es tpic o de la OCM c olesteatomatosa (r espuesta 2correcta). El tratamiento es siempre quirrgico con mastoidectoma.

La OMS puede cursar hipoacusia de transmisin, autofona, etc., pero en laexploracin el tmpano est integro y no hay otorrea (respuesta 3 incorrec-ta). Ante una mujer joven con hipoacusia,uno de los diagnsticos a descar-tar es la otosclerosis, pese a que ste no justifica la perforacin ni la otorrea(opcin 4 inc orrecta). La timpanoescler osis puede ser c onsecuencia demltiples pr ocesos tic os, pero en esta pr egunta nos hablan de ot orreacrnica asintomtica con una perforacin timpnica perifrica y signos deafectacin del conducto seo, que es el cuadro tpico de la OMC colestea-tomatosa (opcin 5 incorrecta).

P257 MIR 2005-2006

Pregunta bastante fcil. Es imprescindible que sepas manejar el diagnsti-co diferencial de los sndromes vestibulares perifricos, de tal manera quesi vuelve a caer no falles.

Orientando la clnica puedes llegar fcilmente a la respuesta.

En el sndr ome de Mnir e hay hipoacusia (al inicio fluc tuante y peor engraves), las crisis de vrtigo duran horas, hay acfenos que son premonito-rios de las crisis , las cuales son r ecurrentes. Todo esto aparece en nuestr opaciente (respuesta 4 correcta).

Es imprescindible que en el MIR ante un caso clnico como el descrito hagasun diagnstico diferencial entre el sndrome de Mnire, neuritis vestibulary vr tigo posicional par oxstico benigno . Por ello , la r espuesta 3, que noshabla de neurinoma v estibular izquier do, a priori no debes de t enerla encuenta pero, aun as,en este cuadro no nos cuentan clnica compresiva, ni depares craneales,ni de tronco (la RM es normal);y sobre todo porque entre lossntomas vestibulares predomina ms la inestabilidad sobre el vrtigo.

ORL

ORL

960 Desgloses

Por la misma r azn tampoco en un primer moment o debemos de pensaren una ot osclerosis (r espuesta 5), y por que adems la hipoacusia de laotosclerosis es progresiva y no recurrente, como en este cuadro.

Tampoco puede ser una neuritis vestibular (respuesta 1 falsa) debido a que eneste cuadr o no ha y pr dida de audicin (hipoacusia). Tambin tienes quesaber que en las neuritis las crisis de vrtigo duran unos das y no horas comonos dicen en el caso clnico. Igualmente, la crisis de vrtigo es NICA debido aque la causa es vrica (en el caso clnic o nos dicen que ha tenido cinco crisis).

Por ltimo, no puede ser un vr tigo posicional par oxstico benigno ( VPPB),debido a que en est e cuadro clnico las crisis de vr tigo no duran varios dascomo dicen en el cuadro clnico,sino que duran varios segundos.El VPPB tieneen comn con el sndrome de Mnire que ambos recidivan, pero en el VPPBno hay hipoacusia, que en cambio s aparece en el sndrome de Mnire.

P154 MIR 2004-2005

El cuadro que nos cuentan es muy breve y dependiente de la postura, con loque lo ms probable sera un vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB).Observa que, asimismo, no existe afectacin de la audicin, detalle que tam-bin encaja en este diagnstico. El tratamiento del VPPB no es farmacolgi-co, sino las maniobras de reubicacin canalicular de Epley-Semont (respues-ta 3 c orrecta). Sin embargo, tambin puede estar indicada la r ehabilitacinvestibular (respuesta 4), sobre todo en casos en los que persist e un compo-nente de inestabilidad crnica, con lo que la pregunta es anulable.

Has de saber distinguirlo del vr tigo de Mnire y de la neuronitis vestibu-lar, para lo que t e ofr ecemos la tabla de la pr egunta 156, MIR 07-08. Ahencontrars las principales diferencias entre estas patologas.

P236 MIR 2004-2005

Pregunta muy c ompleja sobr e la embriologa del odo medio .Afortunadamente, fue anulada, ya que est mal c onstruida. Existen ele-mentos del odo medio que derivan del primer arco (martillo y yunque, ascomo los msculos del odo medio, como el del martillo o el tensor del tm-pano). Por otro lado, la mucosa del odo medio se f orma a par tir de la pri-mera bolsa. Por c onsiguiente, tendra un doble origen y , por tant o, unadoble respuesta correcta.

P059 MIR 2003-2004

Nos encontramos ante una pr egunta sencilla, en la que nos exponen uncaso clnico y nos piden directamente el diagnstico de sospecha.

Por los resultados de la acumetra sabemos que se trata de una hipoacusiade transmisin, descartando as la hipoacusia sbita (opcin 3),que produ-ce hipoacusia de per cepcin, y la neur onitis vestibular (opcin 5), que nocursa con hipoacusia.

En cuanto a la otitis ser osa (opcin 1), se da principalmente en la infancia,y lo habitual es encontrar en la otoscopia el tmpano retrado y opaco, conniveles hidroareos y burbujas en caja.

La timpanoescler osis (opcin 2) es una secuela de pr ocesos ottic os derepeticin que , aunque puede cursar c on tmpano normal, lo pr opio esobservar en la otoscopia placas de calcio u otras anomalas.

Todos los dat os del enunciado nos orientan hacia una ot osclerosis (opcin

4): las pruebas con diapasn,la otoscopia (que como indica la pregunta sueleser normal) y las car actersticas de la pacient e, pues es una pat ologa conpredileccin por el sexo femenino (2/1) y que empeora con el embarazo.

P259 MIR 2003-2004

Pregunta fcil; el nistagmo vestibular perifrico tiene unos rasgos muy tpi-cos que lo definen.

Una de las caractersticas del nistagmo perifrico es que disminuye o des-aparece con la fijacin ocular (se inhibe). Otras caractersticas:

Siempre se asocia a vr tigo. Bate siempre en la misma direccin. Tiene dos fases: fase rpida, que define la dir eccin del nistagmo , y

fase lenta.

Su intensidad aumenta si se mira en la direccin de la fase rpida. Aumenta con gafas de Frenzel (anulan la fijacin de la mir ada). Es horizonto-rotatorio (nunca vertical). Habitualmente es destructivo.

El nistagmo central puede no variar o aumentar con la fijacin, y puede serde direccin cambiante.

P059 MIR 2002-2003

Pregunta de dificultad media-alta r especto a la otitis media ser osa, en laque se mezclan conceptos clnicos, epidemiolgicos y microbiolgicos deesta patologa.

La opcin 1 es c orrecta, puesto que es ms c omn en nios (por lahipertrofia adenoidea), especialmente si tienen malf ormacionesvelopalatinas, as como en el sndrome de Down.

La opcin 2 es correcta, ya que toda otitis media secretora unilateralpersistente en el adult o obliga a descar tar un cnc er de cavum (el25% de estos cnceres tienen esta forma de presentacin).

La opcin 4 puede plant earnos algunas dudas , pero est descrit oque entre 2/3 y 3/4 de los cultiv os de muestras obtenidas por mirin-gocentesis dan positivo.

La opcin 5 tambin es c orrecta, dado que el aspec to tpic o en laotoscopia es un tmpano ntegro, retrado y opaco, con niveles hidro-areos y burbujas en la caja.

La opcin 3 es la falsa, ya que el dato epidemiolgico que nos pre-senta es el caracterstico de la otitis del nadador (otitis externa difu-sa bacteriana).

P259 (MIR 03-04) Diferencias entre vrtigo perifrico y central

PERIFRICO CENTRALInicio Brusco LentoDuracin Corta VariableEvolucin Episdica ProgresivaMorfologa Rotatorio Mareo/inestabilidadPosibles sntomas

Hipoacusia/acfeno NeurolgicosasociadosCortejo vegetativo Siempre VariableRelacin desviacin

Armnica Disarmnicacorporal/nistagmoRelacin intensidad

Proporcionada Desproporcionadaentre sntomas

961Desgloses

ORLP060 MIR 2002-2003

Pregunta fcil r especto a la explor acin funcional de la audicin, temarepetidamente preguntado en convocatorias anteriores.

El Rinne es una prueba monoaural, en la que como explica el enunciado secompara la va area con la sea. Se considera que es positivo cuando la vaarea es mejor que la va sea,como ocurre en los individuos normales y enlas hipoacusias perceptivas. Es negativo si la va sea es mejor que la ar ea,y esto ocurre en las hipoacusias de tr ansmisin. Un trmino ms complica-do es el de falso R inne negativo, que tiene lugar en las c ofosis unilaterales.A partir de todo lo dicho, podemos sealar como verdadera la respuesta 3.

P144 MIR 2001-2002

La enfermedad de Mnire es un sndrome vestibular perifrico produ-cido por una dist ensin del laberinto membranoso debido a un aument ode la endolinfa ( drops laberntico). Afecta a adultos entre 30 y 50 aos ,sin predileccin por sexo y cursa con crisis recurrentes y paroxsticas.

La trada clsica es: Vrtigo: de comienzo brusco, espontneo y de corta duracin, que

disminuye a medida que va evolucionando la enfermedad, pudiendoincluso desaparecer. Como es caracterstico del vrtigo perifrico, sumorfologa es rotatoria, de giro de objetos (respuesta 1 correcta). Lasensacin de mar eo e inestabilidad son car actersticas del vr tigocentral. Por otro lado, ya hemos dicho que en el Mnir e las crisis sonfluctuantes, de corta duracin, no siendo caracterstico que exista unestado permanente de inestabilidad entre las crisis (respuesta 4 falsa).

Hipoacusia neur osensorial c oclear y, en c onsecuencia, con recluta-miento positivo (recuerda que la hipoacusia neurosensorial retrococle-ar se caracteriza por adaptacin patolgica o fatiga auditiva patolgica).Dos son las caractersticas que dif erencian la hipoacusia delMnire de otras hipoacusias de percepcin:- Su curso fluctuante en estadios iniciales, si bien se hac e constan-

te en estadios avanzados de la enfermedad.- Afectacin inicial en frecuencias graves (en las hipoacusias neurosen-

soriales se afectan ms las frecuencias agudas) (respuesta 2 correcta). Acfenos,que inicialmente pueden aparecer precediendo a las crisis,aun-

que al final se harn constantes.Es bilateral en el 15-20% de los casos.

P147 MIR 2001-2002

Complicaciones de las otitis medias agudas y crnicas (ver la tabla siguiente).

P147 (MIR 01-02) Complicaciones de las otitis medias agudas y crnicas

Persistencia de los sntomas de la otitis, con otorrea, dolor, edema yeritema retroauricular. Fiebre y malestar. A veces, se forma un absce-so subperistico cuyas localizaciones pueden ser diferentes: Lateral o extrema: la ms frecuente Inferior o de la punta de los mastoides: absceso de Bezold.

Mastoiditis con destruccin sea de la punta del peasco. Se mani-fiesta por el sndrome de Gradenigo: otorrea, dolor, retroocular ydiplopa (por afectacin de los pares V y VI)

Es la inflamacin de las estructuras endolabernticas.Distinguimos dos fases: Laberintitis serosa: slo hay inflamacin sin contenido purulento,

vrtigo, nistagmo irritativo (hacia el lado enfermo) e hipoacusiaperceptiva, ambos reversibles

Laberintitis purulenta: con contenido purulento, vrtigo por arrefle-xia vestibular, con nistagmo paraltico (hacia el lado sano) y cofosis

Episodios de vrtigo inducido mediante aumento de presin (signode la fstula), ruidos intensos (fenmeno de Tulio) o aspiraciones

Desviacin de la comisura bucal hacia el lado sano, e imposibilidadpara cerrar el ojo ipsilateral (parlisis perifrica)

Otorrea, hipoacusia neurosensorial, fiebre y signos menngeos

Hipertensin craneal, vmitos, obnubilacin y edema de papila +/-signos de focalidad

Cefalea, fiebre en picos y cuadro sptico. Tpico el signo deGriesinger (edema y dolor retroauricular por trombosis de la venaemisaria mastoidea). Puede complicarse con hidrocefalia otgena

Es la complicacin ms frecuente de laOMA, sobre todo en nios, aunque es msfrecuente que aparezca por OMC

Alto riesgo de complicaciones intracraneales

Riesgo elevado de complicaciones intracraneales

Suelen ser secundarias a un colesteatoma yse localizan principalmente en el conductosemicircular lateral

Puede estar causada por una OMA con o sinmastoiditis (sobre todo en nios), pero lacausa ms frecuente otolgica de parlisisfacial es la OMC colesteatomatosa

Es la complicacin intracraneal ms fre-cuente. Aparece sobre todo en nios comoconsecuencia de una OMA, aunque puedetambin encontrarse en adultos con OMC ycolesteatoma. Grmenes ms frecuentesson St. pneunoniae y H. influenzae

Acumulacin purulenta entre periostio yhueso (abc. extradural), en el espacio subdu-ral (abc. subdural) o en el parnquima cere-bral o cerebeloso (abc. cerebral y cerebeloso)

Antibiticos i.v. y muchasveces ciruga con miringotomao mastoidectoma

Antibiticos y mastoidectomaampliada al pex petroso

Antibiticos y ciruga

En el caso de que sea secun-daria a OMA el tratamientoser con antibioterapia ymiringotomia.

La secundaria a colesteatoma,antibioterapia y ciruga inme-diata con revisin del facial

Antibioterapia y mastoidecto-ma para limpieza de todos lostejidos de granulacin

Antibioterapia y ciruga

Ciruga con exclusin del senolateral, apertura del mismo yextirpacin del trombo

Clnica Caractersticas Tratamiento

1. Mastoiditis

2. Petrositis

3. Laberintitis

4. Fstula del odointerno

5. Parlisis facial

1. Meningitis otgena

2. Abscesos subdural,extradural y

cerebral

3. Tromboflebitis

Intratemporales

Intracraneales

ORL

962 Desgloses

P148 MIR 2001-2002

La otosclerosis es una osteodistrofia de la capa media encondral de la cp-sula laberntica, que sufre una maduracin en dos fases:

Otoespongiosis (activa): se forma hueso muy esponjoso y v asculari-zado.

Otosclerosis (fase final,inactiva):con formacin de hueso mineralizado.

Alrededor del 10% de la poblacin blanca tiene ot osclerosis histolgica,pero slo el 1% presenta clnica, siendo ms frecuente en mujeres, con his-toria familiar (autosmica dominante) y empeorando caractersticamentecon la gestacin.

En el 80% de los casos, el foco se localiza en la ventana oval y produce unafijacin de la parte anterior de la platina del estribo (respuesta 2 correcta),siendo excepcional en la ventana redonda.

La clnica se inicia con ms frecuencia a los 20-30 aos, con hipoacusia detransmisin progresiva y acfenos bilaterales, sin otalgia ni otorrea, sien-do la clnica vestibular menos frecuente (ms inestabilidad que vr tigo).Pueden aparecer las paracusias de Weber (resonancia de la pr opia voz ypeor audicin al masticar) y de Willis (oye mejor en ambientes ruidosos).

En cuanto al diagnstico, la acumetra (diapasones) muestra un patrn tpi-co de hipoacusia de tr ansmisin (R inne negativo y Weber lateralizado alodo ms afectado); en la audiometra existe un gap seo-areo, con la tpi-ca muesca de Carhart (escotoma en la va sea a 2.000 Hz);la otoscopia esnormal en la mayora, pudindose observar, en ocasiones, en fase de oste-oespongiosis sobr e el pr omontorio una mancha r oja ( mancha deSchwartze).

El tr atamiento de eleccin es la estapedectoma, pudiendo ser til encasos seleccionados el fluoruro sdico para frenar la evolucin y las prte-sis auditivas si el paciente rechaza la ciruga.

P063 MIR 2000-2001F

Con esta pregunta se insiste de nuevo en el MIR en el diagnstico diferen-cial entre los sndromes vestibulares centrales y perifricos, tema en el queinteraccionan los conocimientos de Neurologa y ORL.

La prdida de audicin es frecuente en los vrtigos perifricos, pero no seda en TODOS los casos c omo propona la r espuesta 5, que es, en conse-cuencia, incorrecta. Existen entidades donde exist e vr tigo perifrico, sinque, por ello, haya prdida auditiva, como en el vrtigo posicional paroxs-tico o la neuronitis vestibular.

P158 MIR 2000-2001F

La presencia de epit elio queratinizante en las ca vidades del odo medio ,sobre todo en el tico, recibe el nombre de colesteatoma, y se trata de unainflamacin crnica y no de un tumor (aunque pr esente un c omporta-miento pseudotumoral). Es capaz de sintetizar una serie de sustancias queproducen ostelisis de sus paredes, y de aqu sus complicaciones y la nece-sidad de tratamiento quirrgico.

Cursa c on otorrea crnica, ftida y persisten te. La hipoacusia esintensa por las lesiones en la cadena osicular, y puede tener las mismascomplicaciones intratemporales e intracraneales que las otitis medias.

La otoscopia es la explor acin ms impor tante, y siempre se debedescartar un colesteatoma cuando se ve un plipo en el CAE.

El tratamiento es siempr e quirrgico mediante timpanoplastia c onmastoidectoma abierta o cerrada y posterior reconstruccin funcio-nal auditiva.

P160 MIR 2000-2001F

El sndrome de Ramsay-Hunt o zster tico se engloba dentro del diag-nstico diferencial de la parlisis facial y se car acteriza por estar causadopor una reactivacin de la infeccin del ganglio geniculado por el virus delherpes zster. Este sndrome posee una serie de snt omas y signos , tantolocales como generales, que acompaan a la parlisis facial y que permitenhacer su diagnostico etiolgico.

De dos a cuatr o das antes de aparecer la parlisis facial, el paciente sufreun dolor en el rea inervada por el nervio facial (otalgia), con sensacin dequemazn ocasional.

Acompaando a la parlisis facial se pueden obser var la aparicin delesiones vesiculosas en el pabelln y en el rea de Ramsay-Hunt del CAE,as como en la faringe.

Tambin puede afectar al VIII PC por craneal con vrtigo, hipoacusia y ac-fenos. Igualmente, aparecen sntomas gener ales con fiebr e, astenia ymalestar general.

El tratamiento consiste en antivricos como el aciclovir.

P161 MIR 2000-2001F

La prueba de R inne es una prueba monoaural que compara la va seacon la va area.

Se considera negativa esta prueba cuando el pacient e oye mejor el soni-do generado por el diapasn cuando est e se sita sobre la mastoides quecuando se sita fr ente al pabelln auricular . Esta situacin se pr oducecuando exist e bien una sordera de tr asmisin, o bien cuando ha y unacofosis unilateral grave (falso Rinne negativo).

El Rinne es positivo (va area mejor que va sea) en individuos normaleso con hipoacusia de percepcin.

P193 MIR 2000-2001F

La infeccin aguda de la mucosa del odo medio se denomina otitis mediaaguda. Generalmente, la infeccin se transmite por va ascendente a travsde la tr ompa. Mucho ms r ara es la pr opagacin hematgena o desde elodo externo. El agente etiolgico ms fr ecuente es el neumoc oco en losnios y los estreptococos en los adultos. Otros grmenes habituales son elHaemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis.

La otitis media aguda se da fundamentalment e en nios:

Fase de inflamacin exudativa: dura de uno a dos das . Se manifies-ta con fiebre, escalofros, otalgia, hipoacusia de transmisin, acfenosy dolor a la retraccin sobre la mastoides.

Fase de secrecin: dura de tr es a ocho das . La secrecin purulentasale del odo medio hacia el ex terior con cese de la hipoacusia y deldolor.

Fase de curacin: cesa la exudacin y se normaliza la audicin.

El tr atamiento se basa en antibiot erapia sistmica y timpanoc entesis encasos recidivantes o si aparecen complicaciones.

P057 MIR 2000-2001

El dato ms car acterstico que orienta a una localizacin c entral (parlisissupranuclear) de la lesin del nervio facial es la preservacin de la movili-dad de la musculatura frontal y orbicular, mientras que en la lesin perifri-ca existe una imposibilidad para el cierre completo del prpado y una pr-dida de las arrugas fr ontales (respuesta 4 incorrecta). Esto es debido a quela porcin superior del ncleo facial (que alber ga las neuronas que inervanestos msculos) reciben aferencias desde ambos hemisferios cerebrales.

Tambin hay que pensar en un origen central cuando se asocia a sntomasde afectacin de otras estructuras del SNC,como puede ser la presencia denistagmo, vrtigo, diplopa, hemiparesias, dficits sensitivos,... (respuesta 3correcta).

Recuerda en la pregunta 239, MIR 07-08, la anatoma del nervio facial.

En las lesiones perifricas , segn la altur a a la que se origina la lesin delnervio, aparecen unos sntomas que nos permiten localizarla:

Una lesin distal a la salida del orificio estilomast oideo produce sloafectacin motora.

Una lesin de la 3 por cin intrasea que afecte a la cuer da del tm-pano ocasiona una alt eracin del gust o en los 2/3 ant eriores de lalengua y disminucin de la secr ecin saliv al de las glndulas sub-mandibular y sublingual (respuesta 2 incorrecta).

Una lesin proximal al 2 codo afecta al nervio estapedial que inervaal msculo del estribo;la prdida del reflejo estapedial provoca algia-cusia al no existir pr oteccin ant e sonidos de alta int ensidad (r es-puesta 1 incorrecta).

Por ltimo, una lesin por encima del primer c odo produce una dis-minucin de la secrecin lagrimal.

Recuerda que una parlisis facial que se acompaa de dolor y vesculas enel pabelln y CAE, asociado en ocasiones a afectacin del VIII par (hipoacu-sia, acfeno y vr tigo) es un sndr ome de R amsay-Hunt por r eactivacindel VVZ desde el ganglio geniculado (respuesta 5 incorrecta).

P138 MIR 2000-2001

De nuevo nos encontramos ante una pregunta directa en la cual la asocia-cin de los datos del enunciado conducen a la respuesta.

La otitis externa maligna o necrosante es tpica de diabticos ancianos oinmunodeprimidos. Est causada por Pseudomona aeruginosa en ms del95%; es una enf ermedad rara, pero su gr avedad conlleva una mor talidaddel 50%. Es ms frecuente en varones.

El diagnstico, se basa en la historia clnica y en las pruebas complementa-rias, como puedes ver en la figura siguiente.

El tratamiento se lleva a cabo en el hospital, consistiendo en antibioterapiaintravenosa durante seis semanas (penicilina antipseudomona + aminoglu-csido; ciprofloxacino; ceftacidima), asociada en algn caso a ciruga.

P139 MIR 2000-2001

El traumatismo del tmpano determina otalgia momentnea,otorragia dis-creta y pequea hipoacusia. El mecanismo de pr oduccin ms usual esdirecto (bastoncillos).

El diagnstico es habitualmente otoscpico, pudiendo apreciar la perfora-cin timpnica c on bordes irregulares, desgarrados, hemorrgicos y par-cialmente enrollados sobre s mismos.

El tratamiento es inicialmente expectante (respuesta 2 correcta), y segnla evolucin, se debe v alorar el r ealizar o no una miringoplastia (recons-truccin del tmpano bajo c ontrol microscpico), es decir, la ciruga seradiferida a partir de la 10 a semana, y no inmediatamente, como proponela respuesta 3 (respuesta 3 falsa).

963Desgloses

ORL

P057 (MIR 00-01) Localizacin de la parlisis facial

P138 (MIR 00-01) Diagnstico de la otitis externa maligna

1. Una parlisis facial con test de Schirmernormal se localiza...

2. Una alteracin aislada de toda la muscula turafacial indicada...

3. Si hay parlisis de muscula tura de la cara,con movimientos de la frente, lacrimacin,gusto y sensibilidad intctos es...

4. Cmo es la inervacin de la zona dorsalncleo motor superior del facial?

1. Distal al ganglio geniculado

2. Lesin distal al orificioestilomastoideo

3. Una parlisis facial central

4. Bilateral

ORL

964 Desgloses

La primera respuesta es parcialmente cierta, dado que se deben adminis-trar antibiticos por va sistmica (no local), pero con una intencin profi-lctica, no teraputica (respuesta 1 falsa).

En la per foracin timpnica ha de evitarse el la vado del odo y manipula-ciones con instrumentos no esterilizados. Tampoco est indicado el tr ata-miento con gotas anestsicas locales (respuesta 4 falsa).

P156 MIR 1999-2000F

La porcin cartilaginosa del c onducto auditivo externo muestra numero-sas glndulas sebc eas que segr egan cerumen (mezcla de escamas epi-drmicas, sebo y pigment o). La por cin sea est cubier ta por una finacapa de piel ntimamente unida al periostio y no c ontiene anexo alguno.

Las acumulaciones de cerumen y de detritus celulares son raras, siempre ycuando el mecanismo de aut olimpieza del CAE est indemne . La costum-bre, tan extendida hoy en da, de limpiar el CAE con bastoncitos de algo-dn prefabricados puede alterar este mecanismo (con lo que ms pr ontoo ms tarde aparece una otitis externa crnica) y predisponer hacia la apa-ricin de tapones de cerumen.

Cuando un tapn de cerumen bloquea por completo el CAE puede haberacfenos, sensacin de plenitud y autofona sin otalgia. La alteracin de laconduccin sonora por el CAE c onlleva una prdida auditiva (hipoacusiade conduccin o de transmisin), que es ms significativa para tonos gra-ves.

P158 MIR 1999-2000F

Para contestar esta pregunta, vamos a analizar cada opcin:

La neuralgia del trigmino es un cuadro de dolor unilateral severo,casi siempre localizado en la misma zona. El dolor es congruente conla distribucin anatmica del ner vio, pudiendo afectar a la segundarama del V par (maxilar superior, mejilla, hueso y car tlago nasal) o ala tercera zona (mandbula y lengua). Este cuadro no se correspondecon el descrito en la pregunta.

El sndrome del agujero rasgado posterior afecta a los ner vios IX,X y XI en su salida por el agujer o rasgado posterior o agujero yugu-lar ( foramen yugulare ), situacin que ocurr e, por ejemplo en lostumores glmicos.

El hipogloso (XII par cr aneal) es un ner vio motor puro que iner vala lengua. Emerge del encfalo mediante raicillas entre la pirmidey la oliv a. Su lesin pr oduce clnica mot ora en la lengua y no sesuele asociar con neuralgias.

El antecedente de otalgia sin otra sintomatologa y con una explora-cin del CAE sin alt eraciones debe hac er sospechar la pr esencia deuna afectacin de la ar ticulacin tmpor o-mandibular, que secaracteriza por dolor en la z ona. Si existe una subluxacin/luxacinarticular se asociar a ex cesiva aper tura or al e incapacidad par acerrar la boca rpidamente.

Aunque la posibilidad de que ha ya un componente psicgeno sedebe valorar en t odo proceso doloroso, para poder hac er un diag-nstico de sndrome psicgeno es obligado, en primer lugar, descar-tar patologa orgnica.

P247 MIR 1999-2000F

El odo medio queda separado del conducto auditivo externo por el tm-pano. Contiene la cavidad timpnica y el r eceso epitimpnico. Se comuni-ca con la nasofaringe mediante la trompa auditiva. Dentro del odo medioencontramos:

Los huesecillos contenidos en la ca vidad, que f orman una cadenaque se dirige desde el tmpano hasta la ventana oval.Funcionalmenteactan como palanca aumentando la fuer za y r educiendo la ampli-tud de las vibr aciones que tr ansmite la membr ana timpnica (r es-puesta 1).

En la car a inferior se obser va un orificio diminut o sobr e un r elieveseo (eminencia pir amidal) que c ontiene el msculo del estribo(inervado por el VII par cr aneal), responsable de impedir mo vimien-tos exagerados del estribo.

Lateral a la pirmide exist e una aper tura por la que se intr oduce lacuerda del tmpano (rama del ner vio facial) en la ca vidad timpni-ca, trayendo la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores dela lengua (respuesta 4).

En la par ed anterior hay un c onducto ocupado por el msculo ten-sor del tmpano que tir a del manubrio del mar tillo t ensando lamembrana timpnica y disminuy endo su amplitud (iner vado por elV par craneal).

El nervio timpnico, que se apoya en el promontorio, est formadopor fibras de los ner vios facial, glosofarngeo y fibr as simpticas delplexo carotdeo interno. Ramas de este plexo inervan las paredes delodo medio, las celdillas mastoideas y la tr ompa auditiva (respuesta5).

No obstante, son las ramas procedentes de la divisin mandibular del ner-vio trigmino (V par craneal), las que son responsables de la inervacin dela cara externa de la membr ana timpnica, es decir, la par te del tmpanoque es ya (conceptualmente) parte del odo externo. Estas ramas constitu-yen la r ama timpnica del V par , de modo que la r espuesta falsa es lanmero dos.

P046 MIR 1999-2000

El diagnstico topogrfico de las lesiones del nervio facial es uno de lostemas recurrentes de la asignatura en el MIR.

La lesin del ner vio en el c onducto auditivo int erno asocia af ecta-cin de la inervacin lacrimal, puesto que se interrumpen las fibrasque irn por el ner vio vidiano (respuesta 2 cierta).

Una lesin alta del ner vio afecta al sentido del gusto , al lesionarselas fibras del nervio cuerda del tmpano (respuesta 4 correcta).

La opcin 1 tambin es correcta y, de hecho, lo ms frecuente es quela lesin del nervio facial sea incompleta en cuanto a grado.

El ner vio facial par ticipa en la iner vacin del c onducto auditiv oexterno y la oreja, de manera que una lesin puede cursar c on otal-gia ipsilateral. Un ejemplo tpic o es el sndr ome de R amsay-Hunt,producido por la afectacin del nervio por el virus herpes zster.

La clnica es el principal argumento a la hora de hacer la valoracin topo-grfica de la lesin.

965Desgloses

Una lesin facial perifrica produce af ectacin tanto de la r amasuperior o frontal (incapacidad de c errar los ojos o fruncir el c eo)como de la inferior (incapacidad para sonrer o ensear los dientes).La lesin de las r amas inf erior y superior es ipsilateral y no tienenada que ver con una posible afectacin de la rama frontal contrala-teral (respuesta 3 falsa).

La parlisis facial central no causa afectacin de la rama frontal,ya queel ncleo del facial recibe informacin tambin del otro hemisferio cra-neal, y cursa con afectacin exclusivamente inferior y contralateral.

P048 MIR 1999-2000

La pregunta nos ofrece el caso clnico de un paciente de 68 aos con hipo-acusia neurosensorial bilateral.

La ausencia de vr tigo convierte en improbables a la enf ermedadde Mnire (respuesta 1), a la laberintitis bilateral (respuesta 3), y ala insuficiencia vertebrobasilar (respuesta 5).

Adems, la hipoacusia neurosensorial es rara, pese a que posible , enla presencia de un colesteatoma bilateral (respuesta 4), ya que sueleser causa de hipoacusia de transmisin.

Estos dat os sugier en presbiacusia (respuesta 2), diagnstico que se v erefrendado por numerosos datos del caso clnico:

La hipoacusia neurosensorial bilateral y simtrica , con predominiode tonos agudos, es muy caracterstica de presbiacusia.

La audiometra demuestr a disminucin de la in teligibilidad. Laafectacin pr edominante de la audicin v erbal fr ente a la t onal sedenomina esquizacusia y es, tambin, compatible.

Asimismo, es muy tpic o de la pr esbiacusia el f enmeno de or, perono entender cuando hay ruido ambiente , que es causa de la llamadasordera social.

Recuerda que el tratamiento de la presbiacusia se hace con prtesis audi-tivas, rehabilitacin y aprendizaje de la lectura labial.

P049 MIR 1999-2000

Ante un pacient e con un cuadr o clnico en el que sobr e una hipoacusiaacompaada de acfenos aparecen crisis vertiginosas, se ha de plantearel diagnstico de enfermedad de Mnire o hdrops endolinftico (res-puesta 5).

La enfermedad de Mnire se describe como la trada de:

Hipoacusia neurosensorial coclear con reclutamiento positivo. Acfenos o ruidos continuos. Crisis de vrtigo perifrico.

La presencia de estos tres sntomas asociados a cortejo vegetativo sugiereenfermedad de Mnire y hace que esta opcin sea la ms pr obable den-tro de las posibles.

Con respecto al resto de las opciones:

El sndrome c ervical (respuesta 1) es la alt eracin pr oducida porinsuficiencia vascular del odo int erno. Ocasiona alteraciones vagas,mal definidas.

Un cuadro de hipotensin ortosttica (respuesta 2) produce snco-pe o presncope con la bipedestacin, que no justifica la clnica ot o-lgica.

La epilepsia del lbulo tempor al (respuesta 3) pr oduce clnica encrisis, lo que no justifica una hipoacusia mant enida.

La laberintitis (respuesta 4), aunque s puede r elacionarse c on uncuadro de vrtigo, lo hace habitualmente con hipoacusia.

P050 MIR 1999-2000

Las infecciones del odo medio pueden ser fuente de gran nmero de com-plicaciones secundarias a la propagacin de la infeccin a estructuras veci-nas. Las mastoiditis son, dentro de este grupo, la complicacin ms usual.

Son c onsecuencia de la extensin de la inf eccin al antr o mast oi-deo, que es una estruc tura anatmica ntimamente relacionada conla cavidad media del odo (respuesta 1 cierta).

El tratamiento de las mast oiditis es mdico, con cefalosporinas detercera generacin. Sin embargo, a veces se precisa el drenaje quirr-gico.- El abordaje habitual es retroauricular.- Tambin es posible el abordaje a travs del CAE segn la evolucin

del cuadro (respuesta 4 falsa).- Abordando el antro mastoideo se lleva a cabo una limpieza de las

celdas afectas y se establece una amplia comunicacin entre antromastoideo y caja del tmpano (respuesta 5 falsa).

- La lesin del ner vio facial es una c omplicacin posible de la ciru-ga (respuesta 3 cierta).

Finalmente, en adultos, la propagacin de la inf eccin por la fisur a petro-escamosa (respuesta 2) es poco frecuente.

ORLP046 (MIR 99-00) Parlisis facialesIzquierda. Parlisis facial perifrica izquier da: ipsilateral, incluyendoafectacin del msculo frontal izquierdo.Derecha. Parlisis facial c entral der echa: contralateral, respetando elmsculo frontal izquierdo (que es iner vado tambin por el hemisf erioizquierdo).

ORL

966 Desgloses

P153 MIR 1998-1999F

El caso descrito se puede orientar de dos maner as.

La primera, conociendo la forma de presentacin tpica de la ot osclerosis,enfermedad muy comn (7-8% de la poblacin la padece; 1% de la pobla-cin sufre clnica de otosclerosis) que aparece con ms frecuencia en muje-res adultas y que caractersticamente es bilateral, asimtrica, crnica y pro-gresiva, y con antecedentes familiares hasta en un 60% de los casos (heren-cia autosmica dominante con penetrancia incompleta). En su pat ogenia(desconocida) se ha descrit o una alt eracin del metabolismo y turn overseo (parecida a la enfermedad de Paget) que lleva a una fijacin de la pla-tina del estribo y se han implicado factores hormonales, dado que muchasmujeres describen el inicio de su enfermedad tras el embarazo y la lactan-cia. Conociendo estas peculiaridades de la ot osclerosis, no r esulta difcilpensar en ella ante un cuadro como el de esta pregunta.

La segunda forma de enfrentarse a este caso clnico complementa a la ante-rior y consiste en razonar los hallazgos de la exploracin fsica. Para empe-zar, se ha de establec er si la hipoacusia es de c onduccin o de per cepcin,para lo cual se r ealizan las pruebas acumtricas (ver siguiente pregunta).

En nuestro caso, la paciente manifiesta clar amente una hipoacusia de c on-duccin en el odo izquierdo. Los otros hallazgos tiles de la exploracin sonla otoscopia normal (descarta otitis medias secretoras, agudas... ver tabla) y,ms til an, los hallazgos timpanomtricos. La ausencia o in versin delreflejo estapedial es un dat o de alto valor diagnstico, sobre todo al coinci-dir con una hipoacusia de transmisin. (Ver figura de la siguiente pgina).

La timpanometra es muy til porque mide indirectamente la presin de lacaja del tmpano, la funcin tubrica y el estado del aparato de conduccinsonora y permit e diferenciar entre diversas causas de hipoacusia de c on-duccin.

Para afrontar con xito esta pregunta y cualquier otra relativa a exploracio-nes ORL (la prxima, sin ir ms lejos) uno debe: 1) saber identificar rpida-mente si la hipoacusia es de c onduccin; 2) conocer bien las causas msfrecuentes de dicha hipoacusia (c omentario de la pr egunta 157 de estamisma convocatoria) ,y 3) saber algunos datos tpicos de cada una de esascausas. Esperamos que nuestra tabla te ayude.

Por ltimo, la opcin 4 hac e referencia a una enf ermedad que a v eces seconfunde con la otosclerosis. La timpanosclerosis es un proceso cicatricial

P153 (MIR 98-99F) Pruebas funcionales del odo

967Desgloses

inactivo que aparece como consecuencia de otitis medias de r epeticin yse manifiesta como una hipoacusia aislada en un jo ven (no hay otorrea niotros sntomas); generalmente se caracteriza por la degeneracin hialina yla calcificacin del t ejido c onjuntivo de la muc osa timpnica y del odomedio, que lleva a una inmovilizacin del tmpano y la cadena osicular.

P154 MIR 1998-1999F

La prueba de Weber es una prueba acumtrica sencilla que , con slo undiapasn, permite orientar el estudio de una hipoacusia, ayudando a clasi-

ficar esta en: 1) transmisiva o de c onduccin (cuando falla el apar ato deconduccin sonora, desde CAE a la v entana oval), o 2) perceptiva o neu-rosensorial (cuando falla el rgano de la audicin).

Consiste simplement e en hac er sonar un diapasn, colocarlo en la lneamedia del crneo y pr eguntar al pacient e en qu odo escucha mejor elsonido.

En las personas sanas o c on una hipoacusia bilat eral y simtrica, elsonido no se lateraliza (Weber indiferente).

ORLP153 (MIR 98-99F) Diagnstico de la patologa del odo medio

ORL

968 Desgloses

En las hipoacusias de c onduccin unilaterales, el sonido se lateralizaal odo enf ermo, puesto que en est e odo la va sea tr ansmitemejor que la ar ea (falla el sist ema tr ansductor, no el r gano deCorti).

En las hipoacusias de per cepcin unilaterales, el sonido se lat eralizaal odo sano, ya que el enfermo oye peor por va sea.

La prueba de R inne complementa a la ant erior y consiste en valorar si unodo escucha ms tiempo el sonido por va area que sea (diapasn en lamastoides) o no.

Si el paciente oye peor por va area, el Rinne es negativo, y eso sig-nifica que su sistema de conduccin del sonido por va area funcio-na mal: hipoacusia de transmisin.

Si oye mejor por va area, o es normal o falla la per cepcin.

A continuacin te presentamos el resultado de las pruebas de R inne yWeber.

P155 MIR 1998-1999F

El neurinoma del VIII par craneal es un tumor benigno que se origina enlas clulas de Schwann y pr ocede gener almente del r amo v estibular dedicho par craneal, en el interior del CAI. Puede aparecer de forma heredita-ria, en cuyo caso suele ser bilateral y afecta a sujetos con neurofibromato-sis tipo II, o de forma espordica y unilateral, mucho ms frecuente (90%).Constituye el 80% de los tumor es del ngulo pont ocerebeloso y un 10%del total de los tumores intracraneales.

La clnica tpica de est os tumores es la de una hipoacusia neur osensorialretrococlear (95% de pacientes) que es unilateral, progresiva, de predomi-nio en fr ecuencias agudas y c on det erioro de la discriminacin v erbal.Junto a est o apar ece un acf eno unilat eral (70%) que , muy r ara v ez, sepresenta de forma aislada.Curiosamente existe escasa afectacin vestibu-lar, lo que parece deberse a su lenta ev olucin, que permite al SNC c om-pensar el dficit v estibular de ese lado . Con el tiempo el tumor cr ece ycomprime diversas estructuras, dando sintomatologa secundaria a dichacompresin:

Trigmino c on ausencia de r eflejo c orneal (lo ms pr ecoz) y luegohipoestesia-parestesias en la regin medial de la cara.

Facial en fases avanzadas, con disfuncin motora. Otros pares: IX, X, XI, XII en tumores de gran tamao que crecen infe-

romedialmente. Sntomas cerebelosos (en tumores grandes) con incoordinacin, ata-

xia, desequilibrio, nistagmo. Cefalea (40%).

El signo de Hitselberger se basa en la anestesia-hiperestesia de la zonaposterior de la c oncha del pabelln auricular , zona iner vada por lasfibras sensitivas del facial, y su aparicin sugiere neurinoma del acsti-co, as que no olvides pensar en l ant e la aparicin de est e signo tanpeculiar.

Recuerda que su diagnstico se basa en la RM c on gadolinio.

La laberintitis aguda (opcin 1) suele cursar de f orma ms aguda ycon un sndrome vertiginoso importante acompaado de nistagmo,y suele ser secundaria a una otitis media que se c omplica.

En la enfermedad de Mnir e (opcin 3), las crisis par oxsticas devrtigo son las principales manifestaciones y, si bien puede parecer-se a un neurinoma (hipoacusia, acfenos intensos), no presenta lostpicos signos de c ompresin de par es cr aneales y la audiometrasupraliminal mostr ar un origen c oclear, al manif estarse r ecluta-miento.

Un colesteatoma (opcin 4) suele manif estarse ant es que nadacomo otorrea persistente ftida y abundante, que no cede con trata-miento antibitico y, a veces, se acompaa de hipoacusia conductiva.Podra dar lugar a una hipoacusia neurosensorial coclear y a destruc-cin local,de modo que las pruebas complementarias y de imagen lodistinguirn de un neurinoma (tpicamente retrococlear-fatiga).

Una neuronitis vestibular (opcin 5) se manifiesta c omo una crisisnica de vr tigo aislado y arr eflexia vestibular en r elacin con unainfeccin previa.

P157 MIR 1998-1999F

La otosclerosis (ver comentario de la pr egunta 153 de esta misma c onvo-catoria) da lugar , predominantemente, a una hipoacusia de c onduccinprogresiva que, con el tiempo, puede asociarse a afectacin coclear y ves-tibular, que tambin progresan, aunque muy lentamente. Dado que origi-na una hipoacusia caractersticamente conductiva, la acumetra mostrarun test de Rinne negativo con un Weber lateralizado hacia el odo msafectado; asimismo la prueba de Schwabach estar pr olongada (el

P154 (MIR 98-99F) Hallazgos en las pruebas acumtricas

P155 (MIR 98-99F) Neurinoma del VIII par craneal

NORMAL HIPOACUSIA HIPOACUSIATRANSMISIVA PERCEPTIVA

Rinne Positivo Negativo Positivo

Weber Indiferente Al odo malo Al odo bueno

969Desgloses

paciente oye el sonido ms rato que el mdico por va sea) y la audiome-tra revelar una hipoacusia de c onduccin (mejor audicin por va seaque area) de predominio en frecuencias graves. Slo en casos avanzadossuele asociarse un componente sensorial en frecuencias agudas.

A la hor a de hac er un diagnstic o diferencial disponemos de div ersas prue-bas clnicas (maniobr as, timpanometra...) par a descar tar otr as causas dehipoacusia y establecer el diagnstico de otosclerosis.Por todo lo dicho ante-riormente, queda clar o que t oda causa de hipoacusia de c onduccin nosplantea el diagnstico diferencial con la otosclerosis.Algunas causas de hipo-acusia neurosensorial podran confundirse ocasionalmente con una otoscle-rosis evolucionada, pero por fortuna esta enfermedad presenta varias carac-tersticas clnicas que suelen identificarla c on facilidad. Entre los dat os quehacen sospechar una otosclerosis en una hipoacusia neurosensorial estn:

La presencia del signo de Schwartze (jvenes sobre todo). Los antecedentes familiares y su aparicin antes de los 60 aos. Una curva audiomtrica plana con una discriminacin verbal exce-

sivamente buena para ser una neurosensorial pura. Desmineralizacin de la cpsula coclear en la TAC. Los fenmenos de audicin paradjica: paraacusia de Willis (se oye

mejor en ambient es ruidosos) y la de Weber (no se o ye durante demasticacin).

Una laberintitis puede producir una sordera por afectacin del rgano deCorti, y r ara v ez se tiene en cuenta en el diagnstic o dif erencial de unaotosclerosis porque la hipoacusia neurosensorial y de carcter unilateral yaguda a la que da lugar , contrasta claramente con la sor dera de c onduc-cin crnica progresiva y bilateral de la otosclerosis.

P158 MIR 1998-1999F

La parlisis del nervio facial o VII par craneal constituye la lesin ner vio-sa perifrica ms habitual, y eso pr obablemente se deba a que est e ner-

vio tiene un trayecto intraseo muy largo (unos 3 centmetros). De hecho,un 90% de las parlisis faciales son ocasionadas por una lesin del ner vioen dicho r ecorrido por el hueso t emporal. Recuerda, en la pr egunta 239,MIR 07-08, la anatoma del nervio facial.

La causa ms frecuente de parlisis facial es la idioptica, tambin deno-minada parlisis de Bell o a frigore, y en su patogenia se sostiene que par-ticipan decisivamente el edema y la inflamacin que ponen en peligro laintegridad del nervio dentro de un canal seo inexpandible (conducto deFalopio). Algunos autores dicen que una alteracin de la regulacin vas-cular es la causa de dicha inflamacin y, por consiguiente, del dao, mien-tras que otr os defienden una causa vir al (herpes simple). En cualquiercaso, su pronstico es bueno , con recuperacin completa en un 80% delos casos.

Existen otros muchos procesos que pueden causar una parlisis facial.

Prcticamente cualquier dao a lo largo del complejo recorrido de este parcraneal puede ser lesivo y originar parlisis.

Segn lo pr oximal o distal del dao , se lesionarn div ersas vas , como laque lleva la movilidad al msculo del estribo ( reflejo estapedial) o la quelleva sensibilidad gustativa a la lengua ( cuerda del tmpano). Explorandobien las funciones deficitarias en un paciente, se puede conocer a qu altu-ra de su r ecorrido ha sido daado el ner vio (topografa), aunque con losmtodos de diagnstico topogrfic o no se suele llegar al diagnstic o

ORL

P157 (MIR 98-99F) Causas de hipoacusia de conduccin

P158 (MIR 98-99F) E tiologa de las parlisis faciales

Odo externo- Cermen impactado (frecuente)- Cuerpos extraos- Otitis externa- Estenosis o aplasias congnitas- Exostosis, osteomas, tumores, quistes en el CAE

Odo medio- Perforacin timpnica (muy frecuente)- Otosclerosis (2 causa en >15 aos)- Otitis media serosa (2 causa en transversales>longitudinales) y de base de crneoTraumatismos directos en odo medio y en la cara

OMA (nios con Falopio dehiscente), colesteatoma,otitis externa maligna, otitis media tuberculosa

Ciruga de la partidaCiguga del ngulo pontocerebeloso, CAI, OI, OM ymastoidesFrceps (obsttrica)

Neurinoma del VIII y VII parCarnicoma en OM y quemodectoma

Sndrome de Ramsay Hunt, sndrome Melkersson-Rosenthal, sndrome Heefordt (sarcoidosis)

Esclerosis mltipleMiastenia gravisSndrome de Guillain-Barr

Diabetes mellitusHipertiroidismoPorfirias

TalidomidaDifteria, ttanosAlcoholismo

Idiopticas

Traumticas

Otticas

Yatrognicas

Tumorales

Sindrmicas

Neurolgicas

Metablicas

Txicas

ORL

970 Desgloses

etiolgico. Lo ms relevante de este inters por encontrar la causa de unaparlisis facial r adica en que el pr onstico v ara enormement e. Por eso ,conviene conocer muy bien la anat oma del facial, pues ha sido muy pr e-guntada en el MIR.

La parlisis de causa infecciosa tica ha disminuido drsticament e en losltimos aos gracias a que las mejoras higinicas y sociales han permitidodiagnosticar y tr atar los pr ocesos otticos antes de que se af ecte el facial.No obstante, continan dndose casos , sobre todo en r elacin con otitisexterna maligna y otitis medias crnicas (colesteatomatosa, principalmen-te). En la ma yora de las ocasiones se pr oducen como consecuencia de laerosin del conducto de Falopio.

El herpes zst er tic o es una de las causas ms fr ecuentes de parlisisfacial, por reactivacin de una infeccin del ganglio geniculado por el virusherpes zster.

En las otitis agudas la parlisis facial es poco comn, pese a que es posible(sobre todo en nios , por tener un c onducto de F alopio dehiscente). Lasotitis medias serosas no destruyen y, por tanto, no suelen afectar al ner-vio facial, relativamente protegido en su estuche seo.

Las parlisis traumticas siguen siendo frecuentes y de ellas hay de desta-car las producidas por fracturas oblicuas y transversales del peasco.

P146 MIR 1998-1999

Un cuadr o de dficit de audicin y secr ecin purulenta se pr esta a unamplio diagnstico diferencial, dado que puede corresponder a afectacintanto del odo ex terno como del odo medio. Podemos descartar, en prin-cipio, la pat ologa del odo int erno por que pr oducira hipoacusia neur o-sensorial, pero no supuracin. Vamos a centrar la comparacin en la otitis

externa (OE), la otitis media aguda (OMA) y la otitis media crnica simple(OMCS).

La OE cursa con dolor y signo del trago positivo, pero buen estado gene-ral. A veces, asocia cierta hipoacusia de tr ansmisin si se obstruy e el CAE.Supura c on una ot orrea ftida, si est sobr einfectado por anaer obios ogramnegativos.

En la OMA destacan la otalgia pulstil y la afectacin general con fiebre.Tambin son tpicos el dolor a la presin sobre la mastoides y la hipoacu-sia por ocupacin de la caja del tmpano. Al perforarse la membrana tim-pnica, en una segunda fase , aparece una ot orrea no ftida y c esan laotalgia y la fiebr e. El signo del tr ago en la OMA slo es positiv o en lac-tantes.

La OMCS se caracteriza por la otorrea purulenta indolora unilateral con hipo-acusia de transmisin. Es el cuadro que mejor se ajusta en esta pr egunta.

La sor dera otgena hac e r eferencia a un def ecto de audicin de origenperifrico, sin orientar a ninguna patologa ms concreta.

Sera interesante tener informacin sobre la otoscopia, que aportara datosmuy sugerentes de uno u otro cuadro.

P158 (MIR 98-99) A natoma y relaciones del nervio facial

P146 (MIR 98-99) Caractersticas de la otitis

OE OMA OMCS

DOLOR ++ +++ -

OTORREAAguda, serosa Aguda, purulenta Crnica, intermitente

o purulenta

ESTADOGENERAL Bueno Malo, fiebre Bueno

HIPOACUSIA + ++ +

Tmpano enrojecido,Edema e abombado,

OTOSCOPIA inflamacin congestivo, Timpanoesclerosisen CAE perforacin en Perforacin central

cuadranteposterosuperior

P146 (MIR 98-99) O titis: hallazgos en la otoscopia

OMCS OMA OE

Fornculo

Normal Normal (cirscunscrito)

Plipos Edema (difuso) Edema (crnica) Normal

Enrojecido Abombado Timpanosclerosis Congestivo Perforacin Perforacin encentral

cuadranteposterosuperior

CAE

TMPANO

971Desgloses

Por ltimo, recuerda lo bsico del tratamiento:

OE: gotas ticas +/ antibiticos orales. OMA: antibiticos sistmicos +/ paracentesis. OMCS: timpanoplastia.

P148 MIR 1998-1999

El diagnstic o de los trastornos del equilibrio se obtiene mediant e elinterrogatorio; las pruebas instrumentales lo completan.

En primer lugar,es conveniente diferenciar entre vrtigo,mareo y desequilibrio.

El vrtigo es una sensacin ilusoria de desplazamient o. El mareo, por contra,se acerca ms al temor de perder el equilibrio que a su prdida real.El desequi-librio describe la incapacidad de mantener el centro de gravedad dentro de la

base de sustentacin. Los procesos que cursan con vrtigo o mareo sue-len tener una exploracin anodina y se diagnostican fundamentalmen-te basndose en el interrogatorio. Aqullos con desequilibrio y/o nistag-mo, sin vrtigo, son floridos en la exploracin e inespecficos en la anam-nesis.

Preguntaremos por el nmer o de crisis , su deriv acin, su int ensidad, ascomo los factores asociados, clnica acompaante y el grado en que inter-fieren con su actividad diaria.

La exploracin del sistema del equilibrio consta de:

Reflejos vestibuloespinales:- Prueba de Romberg.- Prueba de la marcha con los ojos cerrados.- Prueba de Unterberger o marcha simulada con los ojos cerrados.- Desviaciones segmentarias espontneas.- Alteraciones espontneas del tono en los miembros inferiores.- Prueba ndice-nariz o de Barany.

Nistagmo: es un mo vimiento c onjugado y c oordinado de los ojosalrededor de un eje, con dos componentes, uno lento hacia el lado dela lesin y otr o rpido compensatorio (es este segundo el que defi-ne el nistagmo). El nistagmo perifric o es tpicament e horiz onto-rotatorio, unidireccional, en r esorte, se inhibe c on la fijacin, y secompensa en menos de un mes. Por el contrario, el central es verticaly multidireccional.Este fenmeno se puede explorar con las siguientes pruebas:- La prueba calrica provoca nistagmo segn la r egla de e l nis-

tagmo huye del fro. El agua caliente origina una corriente centr-peta en el laberint o horiz ontal, con lo que se hiper estimula;conscuentemente, el componente lento del nistagmo se alejardel odo y el rpido se ac ercar. El agua fra pr oduce el ef ectocontrario. Una lesin vestibular produce hipoexcitabilidad ipsila-teral.

- La prueba optocintica produce nistagmo de dir eccinopuesta al movimiento del objeto en el campo visual y su alte-racin r efleja lesiones c entrales, frecuentemente escler osismltiple.

Signo de la fstula: la compresin con una pera de Politzer en el CAEproduce un nistagmo hacia el odo enfermo, adems de vrtigo sub-jetivo y lateropulsin, en los casos en que exist e una fstula del c on-ducto semicir cular horiz ontal (fundamentalment e por destruccinsea del colesteatoma).

Existen falsos positivos (pseudosigno de la fstula) en perforaciones timp-nicas, por enfriamiento del canal semicircular.Tambin en la sfilis congni-ta aparece un falso signo positivo (signo de Heenebert).

P099 MIR 1997-1998

La otitis externa maligna (OEM) es un proceso poco usual que se inicia enel conducto auditivo externo (CAE) y, luego, se extiende a otras estructu-ras sub yacentes, incluso base cr aneal, llegando a pr oducir parlisis demltiples pares craneales. En el 95% de los casos o ms se ha implicadoa la Pseudomonas aeruginosa. Este cuadro suele presentarse casi exclu-sivamente en pacientes diabticos de larga evolucin, o bien en pacien-tes inmunodeprimidos por otr a causa, con un clar o pr edominio envarones.

El cuadro se inicia c omo una otitis ex terna banal, pero rebelde a los tr a-tamientos c onvencionales. Con fr ecuencia, existe un ant ecedente demanipulacin o agresin sobre el CAE (por ejemplo , extraccin de tapo-nes de c erumen). Progresivamente, aparecen malestar, otalgia y ot orreapersistentes, y en la ot oscopia veremos un tpic o tejido de gr anulacinque, generalmente, requerir estudio hist olgico par a poderse dif eren-ciar de una neoplasia. El hallazgo ms llamativ o en la analtica es la VSGmuy elev ada que , igualmente, se c orrelaciona c on la ev olucin de laenfermedad. Otras pruebas nos a yudan al diagnstic o, como la TC de la

ORLP146 (MIR 98-99) O titis media crnica: supuracin transtimpnica

ORL

972 Desgloses

base cr aneal o las gammagr afas seas cr aneales c on Tc99 (til par a eldiagnstico precoz) o el Ga 67 (de gran valor para establecer los criteriosde resolucin).

Dejada a su libre evolucin, la otitis externa maligna daar diversos parescraneales: facial (el ms frecuente), en casos ms avanzados los pares IX, Xy XI (sndr ome de Vernet o del agujer o r asgado post erior) y/o el XII (sellama sndrome de Collet-Sicard a la afectacin de los pares noveno a duo-dcimo).

La OEM se ha de tr atar durante al menos seis semanas con ciprofloxaci-no parenteral o una asociacin de una penicilina antipseudomonas y unaminoglucsido (por ejemplo , carbenicilina + t obramicina) a dosis elev a-das por va parenteral.

Este cuadro tiene una mortalidad del 50%.

En el esquema adjunto, mostramos el diagnstico diferencial de los pro-cesos que af ectan al odo ex terno. Fjate que el mal estado gener al, lasensacin de gravedad, el antecedente de diabetes y los signos explora-torios tpicos hacen sencillo el diagnstico de la OEM.

P102 MIR 1997-1998

La palabr a cofosis es sinnimo de sordera neur osensorial c ompleta.Esta alt eracin no suele apar ecer en las fracturas longitudinales del

peasco, en las que el dao del odo int erno es poco comn, y si apare-ce, es leve y transitorio (parlisis facial en un 20%, vrtigo ligero por con-mocin laberntica...). Estas fr acturas tienen c omo r ecorrido el CAE , elodo medio y las trompas de Eustaquio, as que dan lugar a una hipoacu-sia de transmisin y a fr ecuentes perforaciones del tmpano, con otorra-gia y/o otolicuorrea. En la exploracin, se observa un escaln seo en elCAE o en el anillo timpnic o y desgarro timpnico.

P099 (MIR 97-98) P atologa del odo externo

P102 (MIR 97-98) Fracturas del peasco

973Desgloses

La cofosis s es posible en las fracturas transversales del peasco, en lasque el recorrido interesa al CAI y al odo interno y en las que el dao de losnervios facial y estatoacstico es habitual y grave (permanente). Estas frac-turas tienen, por tanto, peor pronstico. Son infrecuentes en las fr acturastransversales las perforaciones timpnicas, as que aparece hemotmpano,y es menos comn la secrecin por el odo.

En la tabla siguiente te presentamos de forma esquemtica las diferenciasentre las fracturas longitudinal y transversal.

Existe un t ercer tipo de fr actura, la oblicua, que da sor dera mixta, afecta-cin del facial en un 100% y ot orragia.

El diagnstico de las fr acturas de peasco se hace con la TC actualmente.Sin embar go, clsicamente existan dos pr oyecciones par a la r adiologasimple empleadas especficamente para explorar estas fracturas que con-viene recordar:

La pr oyeccin de Schller (estudia las fr acturas longitudinales)explora el CAE, odo medio, espacios neumatizados, seno sigmoide yarticulacin tmporo-mandibular.

La de Stenvers (para las transversales) valora el odo interno y la pir-mide: conductos semicirculares, CAI y punta del peasco.

P153 MIR 2004-2005

Respecto a los tumores malignos nasosinusales, el lugar ms habitual es elseno maxilar, seguido de las fosas nasales y el seno etmoidal. Estos tumo-res los preguntan con cierta frecuencia, y de ellos debes recordar:

No hay relacin con tabaco ni alcohol. Relacin con el polvo de la madera (carpinteros adenocarcinoma

de etmoides). Tumor ms frecuente en adultos: carcinoma epidermoide. Tumor ms comn en nios: rabdomiosarcoma. Clnica tpica: rinorrea unilateral purulenta en un varn adulto. Tratamiento: ciruga (no lo confundas con el cncer de cavum, donde

es radioterapia).

P057 MIR 2003-2004

Dificultad media. El diagnstico de poliposis es fcil; como nicas dificulta-des plantea la asociacin a enf ermedades sistmicas y tr atamiento mdi-co de la poliposis nasosinusal.

El diagnstico de poliposis nasosinusal se basa en los snt omas tpicos deobstruccin nasal (rinorrea e hiposmia) y en las dos pruebas diagnsticascomplementarias fundamentales (endosc opia nasal y , para v alorar suextensin sinusal, la TAC nasosinusal).

Las enfermedades sistmicas que se asocian tpicamente son:

Asma e intolerancia a AINEs dentro de la trada ASA o enfermedad deFernand Widal.

Mucoviscidosis en nios, debindose realizar para descartarla un testde sudor.

Otras: Churg-Strauss y Kartagener.

El tratamiento mdico se basa, sobre todo, en el uso de c orticoides tpicos yorales, pese a que cuando la sint omatologa obstructiva es impor tante y noresponde al tratamiento mdico,se plantea el quirrgico.Los AINEs son menoseficaces, y en el caso de la trada ASA t endrn intolerancia a dichos frmac os,como en el caso clnico que se plantea en la pregunta. La eosinofilia en el exu-dado nasal es caracterstica de la poliposis,sobre todo asociada a la trada ASA.

P145 MIR 2001-2002

Los tumor es malignos nasosinusales son tumor es poco fr ecuentes. Suincidencia es mayor en varones, y a diferencia de otros tumores de cabe-za y cuello , no se ha vist o relacin con el alcohol y tabac o. Parece jugarun papel destacado la exposicin a nquel y polvo de madera (factor deriesgo de adenocarcinoma de etmoides).

El tipo histolgico ms frecuente es el carcinoma epidermoide (recuer-da que tambin es el tipo hist olgico ms fr ecuente en la ma yora de lostumores de cabeza y cuello), excepto en los trabajadores de mader a,donde el tipo histolgico ms comn es el adenocarcinoma.

La localizacin ms frecuente es el seno maxilar (localizacin ms corrien-te tambin de la sinusitis en el adult o), salvo el adenocarcinoma, cuyalocalizacin ms genrica es el etmoides.

As, recuerda: MADERA - ADENOCARCINOMA - ETMOIDES.

La clnica clsica es la rinorrea purulen ta unila teral, que en un adult odebe hacernos pensar en un cnc er, mientras que en un nio nuestr a pri-mera sospecha diagnstica ser un cuerpo ex trao intranasal.

ORLP102 (MIR 97-98) Diferencias entre las fracturas del peasco

RinologaT2

ORL

974 Desgloses

Otras manifestaciones son algias faciales , manifestaciones oculares comoproptosis, diplopa, trismus, etc.

P190 MIR 2000-2001F

La nasofaringitis aguda o catarro c omn es una pat ologa ex tremada-mente frecuente en la poblacin general que afecta a todas las edades y aambos sexos. Casi siempre es producido por una inf eccin vrica a la queposteriormente puede sumarse una sobreinfeccin bacteriana.

Existen div ersas situaciones que fa vorecen la oper acin de un catarr ocomn que son t odas aquellas que fa vorecen la tr ansmisin respiratoriade los microorganismos como el hacinamiento que, a veces, se asocia conbajo nivel econmico (respuesta 3 correcta), en cuarteles, residencias deancianos, guarderas (respuesta 1 correcta), etc. La aspiracin del humo deltabaco supone una agr esin para la muc osa respiratoria que aumenta susensibilidad a los micr oorganismos (r espuesta 2 c orrecta). Tambin ha yfactores ambientales implicados , de maner a que estas inf ecciones sonms comunes en los meses de otoo e in vierno (respuesta 5 c orrecta),pero no se ha demostr ado que la exposicin al fro , la fatiga o la falta desueo aumenten la infeccin.

La clnica consiste en rinorrea acuosa con estornudos y dolor farngeo. Lossntomas gener ales c omo malestar, cefalea y, sobre t odo, fiebre son msfrecuentes en nios. El tratamiento es sintomtico, y si aparece sobreinfec-cin bacteriana, est indicado el tratamiento antibitico.

P157 MIR 1999-2000F

El caso clnico que se nos comenta tiene varias pistas importantes. La evo-lucin del proceso sucede en un trabajador expuesto a la madera (dato cl-nico revelador). Este trabajador sufre un proceso evolutivo con exoftalmos,obstruccin nasal y rinorrea espesa continua, lo que debe hacernos pensaren un proceso expansivo a escala nasosinusal. El proceso descrito es emi

nentemente neoplsico, sin ser nec esario, en este caso, saber qu tipo deneoplasia es, dado que la nica respuesta que se cie a tal deduccin es la 1.

La incidencia de los tumores nasosinusales en los trabajadores del nqueles 250 v eces superiores al r esto de la poblacin. Tambin se r elaciona sudesarrollo con las personas que trabajan con madera, grupo en que igua-lan la incidencia del cnc er de pulmn (1/1.000 tr abajadores), siendo eladenocarcinoma el tumor ms genrico.

Clnicamente estos tumores permanecen largo tiempo asint omticos, concrecimiento lent o. El cuadr o se asemeja a los pr ocesos inflamat orios desenos y f osas par anasales. Presenta obstruccin nasal unilat eral de lar gotiempo de evolucin del lado afecto, continuo, y sus momentos de mejora.Origina rinorr ea unilat eral, persistente y muc opurulenta (en ocasioneshemtica), siendo frecuentes las epistaxis ipsilat erales. Otros sntomas mssugestivos de neoplasia sern, segn la localizacin del pr oceso, movilidadde piezas dentarias,anestesia del territorio facial,tumefaccin y deformidadfacial, diplopa, proptosis o trismus, todos ellos signos de mal pronstico.

P249 MIR 1999-2000F

Las infecciones de la ca vidad nasal o las aler gias generan tumefaccin einflamacin (rinitis) de la mucosa nasal y suele ocurrir de una manera rpi-da debido a su gr an vascularizacin. Si esta inflamacin se e xtiende, sepropaga hacia estructuras vecinas:

Hacia la fosa craneal anterior a travs de un espacio abierto como esla lmina cribiforme del hueso etmoides.

Mediante las coanas hacia la nasofaringe y de all a los tejidos blan-dos de la retrofaringe.

A travs de la trompa auditiva al odo medio. Por contigidad de la mucosa, a los senos paranasales. Mediante el cornete inferior por el conducto lacrimal pasa a conjun-

tiva y aparato lacrimal.

P157 (MIR 99-00F) Presentacin clnica del carcinoma de etmoidesP249 (MIR 99-00F) Ex tensin de las af ectaciones de la muc osa de lasfosas nasales

975Desgloses

La nica zona de entre las ofrecidas en las respuestas que no est en c on-tigidad anatmica c on la ca vidad nasal es la fosa cr aneal media , demanera que la respuesta falsa es la nmero 2.

P149 MIR 1998-1999

La insuficiencia r espiratoria nasal unila teral hace sospechar algnproceso obstructivo en fosas nasales o en senos paranasales que dificul-te el paso de aire. Las causas pueden ser mltiples. Para aproximarse a unproceso ms concreto, es fundamental el contexto, la historia clnica. Si setratara de un nio, pensaramos primero en un cuerpo extrao enclava-do en fosas nasales. En este caso, tambin aparecera secrecin serosan-guinolenta o , incluso, purulenta y localizaramos el cuerpo ex traomediante una rinoscopia. No obstante, en un adulto sta sera una causarara.

La clnica referida es caracterstica de un tumor de fosas nasales o senosparanasales. No es el pr oceso ms habitual, pero es un cuadr o grave queno debe pasar sin ser diagnosticado . Los tumor es pueden ser benignos(osteoma, papiloma) o malignos (60% carcinomas epidermoides, 30% ade-nocarcinomas, 10% otros). Su localizacin ms frecuente es el seno maxi-lar (60%), seguido de la fosa nasal (20%).Adems de obstruccin y rinorreacrnicas unilat erales, puede haber exudado hemtic o, secrecin ftida einvasin de estructuras adyacentes. El diagnstico se basa en la anamnesisy la explor acin de la ca vidad oral y la nasofaringe . Se complementa conuna r adiografa axial, que muestr a una v eladura difusa c on destruccinsea y c ontornos irr egulares. Esto ltimo es impor tante: la destruccin

sea, generalmente, implica un pr oceso maligno. Podramos completar elestudio con una TC y una biopsia.

ORL

P149 (MIR 98-99) R adiologa y tumores de fosas y senos paranasales

P149 (MIR 98-99) Diagnstico diferencial de los procesos nasosinusales

Clnica Exploracin Tcnica deimagen

- Cefalea que Rx:aumenta al - Dolor a la presin -Senos veladosagacharse sobre los senos - Niveles

- Rinorrea afectos hidroareospurulenta

- Mucosa seca,- Sequedad nasal rugosa con- Prurito costras y lceras -- Epistaxis - Luz nasal

estenosada

- Mucosa atrfica- Cascomia

- Costras verde- -- Exudacin ftida

amarillentas

Triada:- Crisis paroxsticas - Mucosa plida

de picor y estornudos - Cornetes -- Obstruccin nasal hipertrficos y- Rinorrea acuosa edematosos

SINUSITIS

RINITISCRNICA

OCENA

RINITISVASOMO-

TORA

ORL

976 Desgloses

Otros procesos con los que hay que realizar un diagnstico diferencial sonla sinusitis, la rinitis crnica inespecfica, la rinitis crnica atrfica y la rinitis vasomotora. En la tabla anterior te mostramos las caractersticas ms rese-ables de estas patologas.

P174 MIR 1997-1998

La pr esencia de una lcera necrtica en el paladar , con ex tensinhacia la base del crneo c omo nos indica la pr esencia de parlisis depares cr aneales, en una pacient e diabtica (descompensada, proba-blemente por una inf eccin) debe hac er sospechar muc ormicosis rino-cerebral.

Entre los factores de riesgo se encuentran:

La muc ormicosis rinoc erebral suele c omenzar c on snt omas de sinusitis ,fiebre, dolor local y secrecin nasal, que a veces es sanguinolenta. Si no setrata, la infeccin necrotizante se ex tiende rpidamente y causa parlisisde par es cr aneales, trombosis del seno ca vernoso, ceguera por in vasinocular y signos neur olgicos por la af ectacin del lbulo fr ontal. El trata-miento se basa en el desbridamiento quirrgico amplio junto con anfo-tericina B intravenosa, adems de revertir la causa precipitante (controlarla acidosis en caso de c etoacidosis del diabtico y revertir la neutropenia,si sta ha sido el fac tor precipitante).

P147 MIR 2008-2009

Nos describen una fractura mandibular, patologa escasamente pregunta-da en el MIR. Sin embargo, esta pregunta puede resolverse de forma senci-lla, puesto que las fr acturas ms fr ecuentes del t erritorio maxilofacial sonlas nasales (r espuesta 1 falsa). Las mandibulares son las segundas en fr e-cuencia, de las que cabe insistir en las siguient es ideas bsicas:

Clnicamente,producen maloclusin dentaria,trismus,parestesias men-tonianas y escaln vestibular.

Desde el punto de vista diagnstico, aunque en ocasiones se utiliza laTC, la ortopantomografa todava se considera el estudio de eleccin.

El tratamiento no siempre es quirrgico. Esto depender de muchosfactores, entre ellos el ef ecto de la accin muscular sobr e los fr ag-mentos fracturados, regin anatmica, lnea de fractura, etc. En algu-nos casos, s que ser necesario emplear algn tipo de fijacin,ya seaexterna o interna.

P151 MIR 2008-2009

Las dermatosis preneoplsicas no son un t ema excesivamente pregunta-do, pero es una materia que podra aparecer en dos asignaturas cuando setrata de lesiones de la muc osa oral: en dermatologa y ORL. No obstante, apesar de ello se trata de una pregunta de dificultad media.Veamos las dife-rentes opciones:

Respuesta 1: las lesiones orales de leucoplasia ya han sido pregunta-das en el Examen MIR, en convocatorias previas a sta, como predis-ponentes a carcinoma epidermoide.

Respuesta 2: la queratosis actnica es la lesin cutnea preneoplsicams fr ecuente, por lo que esta opcin no ofr ece ninguna duda.Recuerda que , cuando af ectan a labio inf erior, deben ser tr atadascuando antes, por su mayor tendencia a producir metstasis ganglio-nares, tal como se explica en el captulo de D ermatologa.

Respuesta 3: esta opcin es la principal duda con la respuesta 5 yaque, hasta la f echa, no se haba pr eguntado en el MIR. La fibrosisbucal submucosa se caracteriza por una atr ofia epitelial, acompa-ada de dur eza o rigidez de la z ona y dec oloracin. Es de causadesconocida. No es nec esario c onocer ms detalles sobr e estaentidad, salvo lo que plant ean en esta pr egunta: su potencial pre-neoplsico.

Respuesta 4: aunque no es fr ecuente, las lesiones erosivas de liquenplano se han descrit o como predisponentes al cnc er oral. Aunqueeste aspecto nunca se haba preguntado hasta la fecha, en el ManualCTO se insiste en este matiz.

La respuesta correcta es la 5. La candidiasis oral, en principio, no se consi-dera una lesin preneoplsica. Algunos autores han tenido en cuenta estaposibilidad en pacient es con SIDA, pero se tr ata de casos espordic os enlos que , en r ealidad, quedaran dudas r especto a la v erdadera causa deestas neoplasias (la candidiasis en s, la inmunosupresin, otras alteracio-nes de la mucosa oral, etc).

P143 MIR 2007-2008

Una pregunta relativamente sencilla, que se responde directamente a par-tir del Manual CTO de Otorrinolaringologa.

En mucosa oral, como lesiones premalignas, debemos conocer (de mayora menor frecuencia absoluta):

Leucoplasia (lesin blanquecina que no se despr ende), respuesta 1correcta.

Liquen plano. Eritroplasia.

Sobre la eritroplasia, has de saber que es menos frecuente que la leucopla-sia (por eso, el nmero de cnceres derivados de ella es menor).Sin embar-go, de las tres que hemos mencionado, es la que ms t endencia tiene a lamalignizacin.

P152 MIR 2007-2008

Una pr egunta sobr e una inf eccin muy especfica, que hasta ahor a no

P174 (MIR 97-98) Localizaciones de la mucormicosis y sus factores predisponentes

EstomatologaT3

977Desgloses

haba aparecido en el examen MIR. No te preocupes si la has fallado , perorecurdala para el futuro, por lo caracterstico del cuadro.

La angina de L udwig es un flemn del suelo de la boca que sur ge de unmolar mandibular infectado. Se produce elevacin de la lengua, que ade-ms de disfagia puede c omprometer la respiracin y hacer necesaria unatraqueotoma de ur gencia. En la explor acin, se apr ecia una impor tantetumefaccin en la regin submentoniana.

P153 MIR 2006-2007

El cncer oral es un tumor maligno que es ms genrico en varones e, his-tolgicamente, la mayora son epidermoides. Las localizaciones ms habi-tuales son labio (sobr e todo inferior) y lengua mvil (sobr e todo en bor-des lat erales). El fac tor etiolgic o ms fr ecuentemente implicado es eltabaco.

P154 MIR 2005-2006

Pregunta muy difcil de un tema indito en el MIR.

La etiologa de las fr acturas mandibulares viene determinada por impac-tos en el t ercio inferior de la car a, siendo los ms fr ecuentes los acciden-tes de trfico, si bien las agresiones, cadas, accidentes domsticos, armasde fuego, explosiones o la prc tica de depor tes de alt o riesgo son otr ascausas de menor fr ecuencia. Las fracturas mandibulares suelen localizar-se en r egiones que pr esentan cierta debilidad y en las que la estruc turasea tiene una menor r esistencia (por ejemplo , el cndilo mandibular) oexiste un edentulismo o pr esencia de dient es retenidos, quistes o lar gasraces dentales. Las fracturas ms usuales en los adultos son las angulares(respecto a la muela del juicio), parasinfisarias y condleas (cervical o basi-cervical).

Clnicamente estas fracturas suelen caracterizarse por presentar una impo-tencia funcional ar ticular (imposibilidad de abrir o c errar completamentela boca), deformidad del ar co mandibular (oclusin inapr opiada), crepita-cin, desplazamiento y mo vilidad anormal, inflamacin dolorosa a la pal-pacin, asimetra facial. En este caso, la fractura tiene que ser del lado dere-cho porque nos dicen que existe maloclusin dental izquierda y que tienela mandbula desplazada hacia el lado der echo, que se pr oduce por laaccin de los msculos pt erigoideos derechos que se inser tan en la r amamandibular.

En el diagnstico de las fracturas mandibulares, la radiografa panormicau or topantomografa pr oporciona una primer a visin gener al. Suele sernecesario r ealizar post eriormente r adiografas en distintas pr oyeccionespara completar un mejor estudio; en las fracturas de cndilo utilizar emosuna ortopantomografa, la proyeccin posteroanterior de Clementschitschy/o las proyecciones de Schller y Hofrath. La TAC es un estudio esencial enla visualizacin de la mandbula horiz ontal y de los cndilos , al existir fre-cuentemente en stas desplazamient os y fr acturas que se encuentr anfuera de plano.

Solamente aquellas fr acturas no desplazadas , estables (fa vorables) oincompletas en las que no se objetiv an cambios en la oclusin, sernsubsidiarias de ser tr atadas nicament e c on una dieta blanda, reposo

absoluto ar ticular y ac titud expec tante. Habitualmente, se prefieren lostratamientos c onservadores y funcionales . El objetiv o del tr atamientoconservador es permitir una buena funcin sin r educcin anatmicacompleta debido a la pr onta mo vilizacin. El tr atamiento quirr gicobusca r estituir tambin la posicin anatmica lo ms per fectamenteposible.

P189 MIR 2008-2009

Las amigdalitis vricas son ms frecuentes que las bacterianas. Sin embargo,la clnica y el tratamiento son distintos, por lo que debemos ser capaces dedistinguirlas.

La bacteria ms frecuente como causa de faringoamigdalitis es S. pyogenes,es decir, el estreptococo betahemoltico del grupo A.Clnicamente, se mani-fiesta con fiebre alta, malestar general, disfagia y odinofagia.Con frecuenciaexiste otalgia refleja. En la exploracin pueden verse las amgdalas conges-tivas, hipertrficas, con placas blanquecinas en el int erior de las criptas(amigdalitis pultc eas). Tambin podran v erse pet equias en el paladarblando, as como adenopatas inflamat orias submandibulares y yugular es,rodaderas y dolorosas a la palpacin.

En ocasiones, las infecciones farngeas por S. pyogenes se complican con unexantema rasposo de predominio flexural, constituyendo la escarlatina. Sinembargo, lo que no sera de esper ar es enc ontrar v esculas o lc eras enmucosa orofarngea (respuesta 4 falsa). Esto sera factible en otros diagns-ticos, habitualmente vric os, como la gingiv oestomatitis herptica, la her-pangina, la enfermedad mano-pie-boca, etc

P154 MIR 2007-2008

El absceso y el flemn periamigdalino son las complicaciones ms frecuen-tes de las faringoamigdalitis agudas. Son ms comunes en adultos que ennios. Debes sospecharlos ant e un caso clnic o donde t e hablen de unaamigdalitis con mala ev olucin, que no mejor a pese al tr atamiento anti-bitico, con abombamiento del pilar amigdalino u otros sntomas (trismus,otalgia refleja, sialorrea...).

En caso de tratarse de un flemn periamigdalino, bastara tratamiento anti-bitico y esteroideo... Pero en esta pregunta nos matizan que es un ABSCE-SO. Y el tr atamiento de un absc eso es ubi pus , ibi evaqua, es decir, trata-miento quirrgico (respuesta 5 correcta).

P152 MIR 2004-2005

El cncer de cavum puede originar una otitis secretora unilateral.Date cuen-ta de que el cavum tiene relacin anatmica con las trompas de Eustaquio,con lo que puede afectarlas y producir una otitis secretora, al obstruirla porinfiltracin tumoral. Si, adems, existe una adenopata dur a en el t erritoriode drenaje linftico, habra que pensar en un cnc er de cavum y descartar-lo. Por supuesto, es mucho ms accesible la exploracin del cavum que pro-

ORLFaringologa T4

ORL

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gramar una biopsia del ganglio, de modo que INICIALMENTE (que es lo quedice la pregunta), la ms correcta sera la respuesta 3.

P056 MIR 2003-2004

Pregunta fcil; el cuadro clnico es tpico de la c omplicacin ms usual deuna amigdalitis bacteriana: el flemn periamigdalino.

La fiebre habla a favor de un proceso inflamatorio-infeccioso; la disfagia lolocaliza en la faringe, el trismus indica complicacin; la imagen de inflama-cin unilateral y el desplazamiento de la vula son tpicas del flemn peria-migdalino.

Si el pr oceso sobrepasa los msculos c onstrictores, aparece dolor lat ero-cervical, tortcolis y abombamiento de la pared lateral de la faringe, tpicosdel absceso parafarngeo.

En el absceso retrofarngeo se observa protrusin de la pared posterior dela faringe.

Abajo, en esta pgina tienes un cuadro que relaciona los principales absce-sos cervicales.

P062 MIR 2002-2003

Pregunta fcil sobre los tumores de orofaringe.

Si bien podamos dudar entre varias de las opciones que nos presentan, nopodemos equivocarnos al sealar que el fac tor pronstico ms significati-vo de los tumor es malignos de or ofaringe es la pr esencia de adenopatascervicales, concepto que hay que tener muy claro (respuesta 2 correcta). Enla mayora de los casos son asintomticos o con sntomas vagos hasta fases