CT CÓ TIÊM THUỐC TƯƠNG PHẢN

Robin Smithuis

Radiology department of the Rijnland Hospital in Leiderdorp, the

Netherlands (Publicationdate June 1, 2014).

Tối ưu hóa việc tiêm thuốc tương phản rất quan trọng trong chẩn đoán

CT.

Trong bài viết này chúng tôi sẽ trình bày:

- Những vấn đề cơ bản trong tăng quang sau tiêm thuốc tương phản.

- Số lượng và tốc độ tiêm thuốc tương phản.

- Thời điểm chụp sau tiêm thuốc

- Bàn luận một vài protocol.

1

Người dịch:

- BS. Nguyễn Việt Quang (Khoa CĐHA – BVTMAG)

- BS. Trương Thị Anh Thư (Khoa CĐHA – BVTMAG)

DÀN BÀI:

1. Những vấn đề về thuốc tương phản – tăng quang:

- Các thì tăng quang

- Thời điểm chụp sau tiêm thuốc

- Tổng liều thuốc tương phản

- Tốc độ tiêm thuốc

- Thuốc tương phản đường uống

- Thuốc tương phản đường trực tràng

2. CT có tiêm cản quang ở gan

3. CT có tiêm cản quang ở tụy

4. CT có tiêm cản quang ở ruột

5. CT có tiêm cản quang trong rò mối nối

6. CT có tiêm cản quang ở phổi

7. Tổng quan các protocol CT

2

1. Những vấn đề về thuốc tương phản – tăng quang:

1.1. Các thì tăng quang:

- Mục đích của chụp CT có cản quang (contrast-enhanced CT

[CECT]) là tìm sự khác biệt về tính tương phản giữa tổn thương và

mô lành xung quanh.

- Tổn thương nhiều mạch máu nuôi thường sẽ tăng quang hơn các mô

xung quanh và ngược lại, tổn thương ít mạch máu nuôi sẽ tăng quang

ít hơn mô xung quanh.

- CT không tiêm thuốc (NECT) chủ yếu tìm các tổn thương:

. Vôi hóa

. Mỡ trong tổn thương (mỡ trong khối u)

. Thâm nhiễm mỡ (mỡ viêm, fat stranding) trong bệnh cảnh

viêm ruột thừa, viêm túi thừa, nhồi máu mạc nối…

-Thì động mạch sớm (Early arterial phase ):

. 15-20 giây sau khi tiêm cản quang hay ngay sau khi

bolustracking. (tiêm thuốc bằng máy và có theo dõi nồng độ thuốc).

. Trong thì này thuốc cản quang vẫn còn trong mạch máu, chưa

vào trong mô mềm của các tạng.3

- Thì động mạch muộn (late arterial phase):

. 35-40 sec sau tiêm thuốc hay 15-20 sec sau bolustracking.

. Đôi lúc được gọi là “thì động mạch muộn” hay “thì tĩnh mạch

cửa sớm” vì có tăng quang chút ít trong các tĩnh mạch cửa.

. Tất cả các cấu trúc mô mềm của các tạng tăng quang tối ưu

trong thì này.

- Thì gan hay thì tĩnh mạch cửa muộn (hepatic or late portal

phase ):

. 70-80 sec sau tiêm thuốc hay 50-60 sec sau bolustracking.

. Thì gan là tên gọi chính xác nhất, nhưng cũng có nhiều ngưới

gọi “thì tĩnh mạch cửa muộn”.

. Trong thì này nhu mô gan tăng quang rõ nhất do gan nhận 2/3

lượng máu nuôi từ tĩnh mạch cửa. (1/3 lượng máu nuôi từ động mạch

gan) .

. Trong thì này thấy có tăng quang chút ít ở các tĩnh mạch gan.

4

- Thì thận (nephrogenic phase ):

. 100 sec sau tiêm thuốc hay 80 sec sau bolustracking.

. Trong thì này toàn bộ nhu mô thận kể cả tủy thận tăng quang

rõ.

. Chỉ trong thì này mới có thể phát hiện được các ung thư tế

bào thận (renal cell carcinomas) kích thước nhỏ.

- Thì muộn (delayed phase):

. 6-10 phút sau tiêm thuốc hay 6-10 phút sau bolustracking.

. Còn gọi là thì thải sạch "wash out phase" hay thì cân bằng

"equilibrium phase".

. Trong thì này các tạng ổ bụng thải sạch thuốc cản quang

ngoại trừ các mô xơ (do tăng quang chậm và thải thuốc chậm so với

mô bình thường khác).

. Đây là thì có thể tìm xem tổn thương u có vỏ bao ? Có sẹo

bên trong (FNH – tăng sinh khu trú dạng nốt ở gan)? Sẹo nhồi máu

cơ tim ?...5

1.2. Thời điểm chụp sau tiêm thuốc (Timing of CECT)

-Thời điểm chụp sau tiêm thuốc rất quan trọng để nắm bắt đúng giai

đoạn có độ sai biệt tương phản lớn nhất giữa tổn thương và nhu mô bình

thường.

- Hình ảnh thì động mạch sớm lúc 18 giây, thì động mạch trễ lúc 35 giây.

- Tại gan, ở thì động mạch sớm thấy rõ các nhánh động mạch gan, những

chỉ thấy tăng quang nhẹ không đều trong nhu mô gan.

- Trong thì động mạch trễ chúng ta có thể thấy rõ nhiều khối choáng chỗ

nếu có.

- Các bạn nên điều chỉnh protocol chụp tùy theo: loại máy CT, tốc độ

tiêm thuốc và tùy theo nhóm bệnh nhân.

- Nếu bạn có máy CT 1 lát cắt (1 dãy đầu dò), bạn phải mất 20 giây để

quét hết nhu mô gan. Thì động mạch muộn lý tưởng là giây thứ 35 sau

tiêm thuốc, để chụp thì này bạn phải khởi phát chụp từ giây 25 và kết

thúc ở giây 45.

6

-Tuy nhiên nếu bạn có máy CT 64 lát cắt (64 dãy đầu dò), bạn có thể

quét toạn bộ nhu mô gan trong 4 giây. Vì vậy ở thì động mạch trễ

bạn nên bắt đầu chụp ở giây thứ 33.

- Đối với thì tĩnh mạch cửa muộn , cho dù máy CT của bạn là loại

nào, bạn nên bắt đầu chụp ở giây thứ 75. Thì này có chậm 1 chút thì

thuốc từ tĩnh mạch cửa vào nhu mô gan càng nhiều, càng thấy rõ nhu

mô gan hơn.

- Thì muộn hay thì cân bằng (3 – 4) phút sau khi tiêm thuốc cản

quang.

** Các thì chụp CT gan:

. Plain CT (không cản quang)

. Thì động mạch (35 sec)

. Thì tĩnh mạch cửa (70 sec)

. Thì muộn (3 - 4 phút)

7

Tổn thương giàu mạch máu được

thấy rõ trong thì động mạch muộn..

8

1.3. Tổng liều thuốc tương phản (Total amount of contrast)

-Trong nhiều protocol liều chuẩn được tính theo cân nặng của bệnh

nhân:

Weight < 75kg : 100cc

Weight 75-90kg: 120cc

Weight > 90kg : 150cc

-Trong vài protocol người ta luôn cho liều tối đa:

150cc

Như các trường hợp tìm ung thư tụy hay tìm di căn gan.

9

1.4. Tốc độ tiêm (Injection rate):

- 5cc/sec through a 18 gauge i.v. catheter

Trong hầu hết các chỉ định.

- 3-4cc/sec through a 20 gauge

Khi không thể tiêm nhanh 5cc/sec hay khi không cần (như trường hợp

bạn chỉ muốn xem thì tĩnh mạch cửa muộn).

10

Hình trên bệnh nhân bị xơ gan và ung thư tế bào gan đa ổ được tiêm thuốc tốc độ 2.5ml/sec.

Hình dưới được tiêm thuốc tốc độ 5ml/sec, hình ảnh tăng quang rõ hơn, phát hiện u tốt hơn.

11

1.5. Chất tương phản đường uống (Oral contrast):

- Một số tác giả thích dùng chất tương phản dương để làm rõ hình ảnh

của ruột. Tuy nhiên có vài bất lợi:

. Chỉ một đoạn ruột được lấp đầy chất tương phản.

. Cần số lượng tia xạ nhiều hơn để cho hình ảnh tốt tương đương

với các cách thức dùng thuốc tương phản khác.

. Tăng quang thành ruột không rõ.

- Chúng ta có thể dùng loại sữa chứa mỡ (fat containing milk) như loại

chất tương phản âm hay nếu bệnh nhân không uống được sữa có thể

dùng nước đơn thuần.

- Có thể dùng Polyethylene glycol (PEG) và Volumen®, là các loại

huyền dịch (suspension) barium đậm độ thấp.

. PEG và Volumen® có lợi điểm là làm căng dãn ruột tốt hơn.

- CT cho thấy hình ảnh tăng quang thành ruột bình thường (mũi tên

vàng) và không tăng quang ở đoạn ruột bị nhồi máu (mũi tên đỏ). Hình

ảnh này có thể không thấy được nếu dùng chất tương phản dương đường

uống.12

CT cho thấy hình ảnh tăng quang thành ruột bình thường (mũi tên vàng) và không tăng

quang ở đoạn ruột bị nhồi máu (mũi tên đỏ). Hình ảnh này có thể không thấy được nếu dùng

chất tương phản dương đường uống.

13

1.6. Chất tương phản dùng qua đường trực tràng (Rectal contrast):

-Dùng chất tương phản qua đường trực tràng được chỉ định trong

những trường hợp nghi ngờ thủng ruột hay dò mối nối (bowel

perforation or anastomosis leakage).

- Cách dùng: 750 cc water + 50 cc non-ionic water soluable contrast.

(xem thêm thông tin trong protocol).

14

DÀN BÀI:

1. Những vấn đề về thuốc tương phản – tăng quang:

- Các thì tăng quang

- Thời điểm chụp sau tiêm thuốc

- Tổng liều thuốc tương phản

- Tốc độ tiêm thuốc

- Thuốc tương phản đường uống

- Thuốc tương phản đường trực tràng

2. CT có tiêm cản quang ở gan

3. CT có tiêm cản quang ở tụy

4. CT có tiêm cản quang ở ruột

5. CT có tiêm cản quang trong rò mối nối

6. CT có tiêm cản quang ở phổi

7. Tổng quan các protocol CT

15

2. Gan

Hai hệ thống cung cấp máu

- Phát hiện các tổn thương ở gan là dựa trên sự khác biệt đậm độ

giữa mô tổn thương và mô bình thường.

- Ở CT không tiêm thuốc, các khối u gan thường không thể nhìn

thấy, bởi vì sự tương phản giữa khối u và nhu mô gan xung quanh

rất thấp.

- Khi chúng ta tiêm thuốc cản quang, điều rất quan trọng phải biết

là có 2 hệ thống cung cấp máu cho gan.

. Nhu mô gan nhận 80% máu nuôi từ tĩnh mạch cửa và chỉ

20 % từ động mạch gan.

. Vì vậy nhu mô gan bình thường sẽ tăng quang mạnh nhất

ở thì tĩnh mạch cửa 70-80 giây sau tiêm và chỉ tăng quang chút ít

trong thì động mạch muộn 35-40 giây sau tiêm.

- Đa số các khối u gan nhận 100% lượng máu nuôi từ động mạch

gan.16

Khối u có tăng sinh mạch máu (trái) tăng quang ở thì động mạch muộn.

Khối u ít mạch máu nuôi (phải) tăng quang kém và chỉ được nhìn rõ nhất ở thì tĩnh mạch.

- Vì vậy khối u có tăng sinh mạch máu sẽ nhìn rõ nhất ở thì động

mạch muộn.

- Khối u nghèo mạch máu thường tăng quang rất kém ở các thì và chỉ

được nhìn thấy rõ nhất khi các mô xung quanh tăng quang ở thì tĩnh

mạch cửa (thì gan) 75-80 giây sau tiêm.

17

Hình này tóm lược các dạng tăng quang:

- Các tổn thương có nhiều mạch máu nuôi như HCC, FNH, ung thư biểu

mô và u máu sẽ tăng quang rõ ở thì động mạch muộn lúc 35 giây, trong khi

đó các nhu mô bình thường tăng quang ít nhất ở thì này.

- Các tổn thương ít mạch máu nuôi như di căn, nang và abscess sẽ không

tăng quang và được nhìn rõ nhất ở thì tĩnh mạch cửa (thì gan) lúc 70 giây

sau tiêm.

- Tổn thương xơ hóa như ung thư biểu mô đường mật và di căn xơ hóa giữ

thuốc cản quang lâu hơn so với nhu mô bình thường, nên được nhìn thấy rõ

nhất ở thì muộn 600 giây sau tiêm.

18

- Nếu bạn muốn mô tả tốt các đặc điểm của tổn thương ở gan,

bạn cần có sự tối ưu hóa về mặt tương phản (tốc độ tiêm thuốc

và thời điểm tiêm thích hợp). Ví dụ: 150cc thuốc cản quang ,

tiêm 5cc/giây qua kim luồn 18G.

- Có thể không cần chụp phim không cản quang lúc đầu để hạn

chế mức độ hấp thu tia xạ.

- Khi nghĩ tổn thương di căn, nghèo mạch máu có thể chỉ cần

chụp thì tĩnh mạch cửa (70 giây) là đủ.

19

3. Tụy (Pancreas):

3.1. Ung thư tụy (Pancreatic carcinoma):

- Ung thư tụy là u nghèo mạch máu và sẽ được thấy rõ nhất ở thì động

mạch muộn 35-40 giây sau tiêm. Khi mô tuyến bình thường tăng quang

rõ ràng và u nghèo mạch máu nuôi thì không tăng quang.

- Di căn gan được nhận thấy rõ nhất ở 70-80 giây sau tiêm, khi nhu mô

gan tăng quang rõ.

- Ở một số trường hợp thì rất khó để phân biệt ung thư tụy và viêm tụy

mạn khu trú.

- NECT (CT không cản quang) có thể đưa vào protocol chụp, giúp thấy

được vôi hóa ở tuyến tụy.

- Một số bác sĩ hình ảnh thích chụp thì 50 giây sau tiêm thuốc.

20

- Ung thư tụy thấy rõ ở thì 35 giây sau tiêm

thuốc.

- Di căn gan thấy rõ ở thì 70 giây sau tiêm

thuốc.

70 sec35 sec

3.2. Viêm tụy cấp (Acute pancreatitis):

- CT viêm tụy cấp nên chụp sau 72 giờ khởi phát triệu chứng.

- CT viêm tụy cấp chụp trong 2 ngày đầu có thể đánh giá không hết

(underestimate ) độ trầm trọng của bệnh.

- Mô hoại tử được phát hiện rõ ở thì động mạch muộn 35 giây sau tiêm

thuốc.

- CT tụy nên chọn liều thuốc tương phản tối đa, tiêm tốc độ nhanh, vì

các tổn thương nhỏ của u và viêm thường khó phát hiện.

- Chụp ở 2 thì 35 giây và 70 giây sau tiêm thuốc.

21

- Nhu mô tụy phần thân và đuôi bị viêm,

không tăng quang sau tiêm thuốc (mt đỏ).

- Phần đầu tụy không bị viêm, tăng quang

bình thường.

4.Dãn quai ruột (Ileus):

- Đặc biệt trong trường hợp tắc ruột non, bạn cần phải trả lời câu hỏi

quan trọng: có thắt nghẹt mạch máu không ? (is there strangulation?).

- Để trả lời câu hỏi này bạn cần phải chụp CT cản quang:

. Chụp ở giây thứ 35 sau tiêm thuốc là lý tưởng để thấy tăng

quang ở thành ruột và phát hiện thắt nghẹt mạch máu ruột.

. Nghi ngờ có thiếu máu cục bộ khi có sự tăng quang khác nhau

ở các đoạn của thành ruột. (nhìn rõ trên mặt cắt coronal).

. Nếu có tắc ruột quai đóng (closed loop obstruction), khả năng

có thắt nghẹt mạch máu cao hơn. (phải xem trên phim có cản quang).

. Có thể thấy khối u gây tắc nghẽn.

- Không nên dùng thuốc cản quang đường uống, vì có thể che lấp dấu

hiệu tăng quang thành ruột.

22

** Dãn quai ruột:

- Tiêm thuốc 5 cc / giây, kim 18 hay catheter.

- Không dùng thuốc cản quang đường uống.

- Chụp ở giây thứ 35 sau tiêm thuốc.

- Trường chụp: từ đỉnh vòm hoành đến dưới xương mu.

- Lý tưởng là chụp thêm 1 thì 70 giây sau tiêm.

23

- Mặt cắt coronal tái tạo dễ đánh giá tăng quang thành ruột ở những

bệnh nhân bị dãn các quai ruột do tắc ruột non.

- Ghi nhận có nhiều quai ruột thành dày, thành tăng quang kém và

phù nề mạc treo (vòng đỏ).

- Đây là trương hợp tắc ruột có quai ruột đóng kèm thắt nghẹt mạch

máu. Bệnh nhân này cần phẫu thuật cấp cứu.

24

5. Rò mối nối (Anastomosis leakage):

- Rò mối nối sau phẫu thuật ruột là một vấn đề lâm sàng lớn.

- Cần có protocol chụp chuẩn để phát hiện tổn thương.

- Nên chụp 1 phim không cản quang để so sánh.

- Chụp 1 phim có cản quang bơm qua trực tràng để tìm:

. Chất cản quang bên ngoài lòng ruột.

. Các chất (phân) trong ruột lọt ra ngoài…

25

- Đặt canule bơm 800 ml chất cản quang qua trực tràng (50 cc thuốc + 750 cc nước).

- Chụp ở giây thứ 35 sau bơm thuốc.

- Nói bệnh nhân cố gắng giữ thuốc trong trực tràng (khoảng 2 phút).

26

- Bệnh nhân bị rò mối nối sau mổ ung thư đại tràng sigma.

- Hình (T) không bơm thuốc so sánh với hình (P) có bơm thuốc.

- Có thuốc cản quang trong vùng tụ dịch ở ¼ dưới (P).

27

6. Thuyên tắc phổi (Pulmonary emboli):

- Cần máy CT chất lượng tốt (good quality CT scanning)

- Máy CT chất lượng kém không cho phép loại trừ thuyên tắc.

- Chúng tôi thường quét từ vùng đáy lên đỉnh phổi, vì bệnh nhân nếu

không nín thở tốt thì artefact cũng ít xảy ra ở vùng đáy phổi. Đa số

các thuyên tắc là ở vùng đáy phổi.

- Hô hấp ở phần trên ít gây artefact so với vùng dưới của phổi.

- Lúc đầu nói bệnh nhân thở đều bình thường (không nên thở mạnh và

sâu) và khi chụp nói bệnh nín thở.

28

- Tiêm 80 – 100 cc / 5 cc / giây. Không nên tiêm chậm hơn.

- Đặt con trỏ ROI (region of interest) vào nhĩ phải hay thân động mạch phổi.

- Quét từ dưới lên trên.

- Bắt đầu tử khoảng 5 cm dưới vòm hoành.

- Thở đều bình thường, không nên thở mạnh & sâu tránh máu không có thuốc từ tĩnh

mạch chủ dưới vào tuần hoàn phổi nhiều.

29

- Để chọn đúng thời điểm chụp, cần có bộ phận theo dõi nồng độ thuốc

(bolus tracking).

- Đặt con trỏ (ROI) vào vị trí thân động mạch phổi.

- Khi nồng độ thuốc đạt tới 150 HU, nói bệnh nhân hít vào và nín thở,

chụp ngay sau đó.

30

* Hiện tượng giảm chất tương phản thoáng qua (Transient

interruption of contrast):

-Nồng độ cản quang thấp trong động mạch phổi; trong khi đó nồng độ

cản quang ở TM chủ trên và động mạch chủ cao hơn.

- Do BN hít mạnh và sâu làm máu không có chất cản quang trong TM

chủ dưới về nhiều…

- Hiện tượng này thường thấy ở người trẻ, có khả năng hít mạnh và sâu.

31

1. Lý tưởng

2. Quá trễ (mũi tên đỏ - tĩnh mạch chủ trên).

3. Bị pha loãng thuốc

thoáng qua.

-Chất lượng phim CT động mạch phổi

phụ thuộc nhiều vào kỹ thuật tiêm thuốc

tương phản và chọn thời điểm chụp

thích hợp.

- Hình ảnh CT động mạch phổi ở người

trẻ chất lượng thường không tốt bằng

người già, do người trẻ hít thở sâu hơn.

32

Hình tái tạo MIP cho phép theo dõi và phát hiện thuyên tắc.

33

7. Tổng quan lại các protocol (dành cho máy 64 lát cắt):

Gan: đánh giá tổn thương gan

-150 cc thuốc tương phản. Tiêm 5 cc/ giây;

kim 18.

- thì 35 giây

- thì 70 giây

- thì muộn 10 phút.

Gan: tìm nhân di căn

- 150 cc thuốc tương phản. Tiêm 5 cc/ giây;

kim 18.

- Thì 70 giây (chủ yếu tìm nhân ít mạch

máu).

34

Tụy: u tụy / viêm tụy

-150 cc thuốc tương phản. Tiêm 5 cc/ giây; kim 18.

- Thì 35 giây

- Thì 70 giây.

-150 cc thuốc tương phản. Tiêm 5 cc/ giây;

kim 18.

-Thì 35 giây

- Thì 70 giây.

-150 cc thuốc tương phản. Tiêm 5 cc/ giây;

kim 18.

- Thì 35 giây

- Thì 180 giây.

-150 cc thuốc tương phản. Tiêm 5 cc/ giây;

kim 18.

-Thì 35 giây

- Thì 70 giây.35

36

CT không cản quang chủ yếu tìm:

- Sỏi thận, sỏi niệu quản, sỏi mật…

- Vôi hóa ở gan, tụy.

- Mỡ trong u gan, trong adenoma thượng thận, tronng myelolipoma.

37

Thì động mạch sớm:

- Chụp 15 – 20 giây sau tiêm thuốc hay ngay sau khi bolus tracking.

- Đánh giá mạch máu: bóc tách động mạch, chảy máu do tổn thương động mạch.

38

Thì động mạch muộn:

- 35 – 40 giây sau tiêm thuốc hay 20 giây sau khi bolus tracking.

- Tăng quang các tổn thương giàu mạch máu, dạ dày, ruột, nhu mô tụy, lách, phần ngoài vỏ

thận.

- Giúp phát hiện

. Gan: HCC; FNH; adenoma

. Tụy: adenocarcinoma; insulinoma

. Thiếu máu ruột.39

Thì Gan:

- (70 – 80) giây sau tiêm thuốc hay 50 – 60 giây sau bolus tracking

- Tăng quang: nhu mô gan

- Giúp phát hiện:

. Các tổn thương gan ít mạch máu như nang, abscess, nhân di căn.

40

Thì thận:

- 100 giây sau tiêm thuốc hay 80 giây sau bolus tracking.

- Tăng quang toàn bộ nhu mô thận, bao gồm cả tủy thận.

- Giúp phát hiện: ung thư tế bào thận

41

Thì muộn:

- 6 phút sau khi tiêm thuốc hay 6 phút sau bolus tracking.

- Tăng quang: các tổn thương xơ hóa; thận và hệ thống tiết niệu vẫn còn tăng quang.

- Giúp phát hiện:

. Ung thư đường mật (cholangiocarcinoma)

. Di căn có xơ hóa, thường gặp nhất trong ung thư tuyến vú.

. Ung thư tế bào chuyển tiếp ở thận.

42