7/23/2019 CSS bowos

1/21

BAB I

PENDAHULUAN

Kata sepsis berasal dari bahasa Yunani yang berarti daging busuk atau

pembusukan. Hipr!!ates "#$%&'(% )*+ pertama kali mendeskripsikan keadaan

klinis pasien yang mengalami syk septik sebagai ,when continuing fever is

present, it is dangerous if the outer parts are cold, but the inner part are burning

hot-.)epsis merupakan keadaan terganggunya respn pen/amu se!ara sistemik

terhadap suatu in0eksi yang mengarah pada keadaan sepsis berat "dis0ungsi rgan

sekunder akut yang di!urigai ataupun terbukti akibat adanya in0eksi sistemik+. 1

)epsis /uga diartikan sebagai respn sistemik pen/amu terhadap in0eksi dimana

patgen atau tksin dilepaskan ke dalam sirkulasi darah sehingga ter/adi akti2asi

prses in0lamasi. *enurut American College of Chest Physician and Society of

Critical Care Medicine tahun 331 terdapat beberapa istilah terkait keadaan

in0eksi sitemik yakni )I4)5 sepsis5 sepsis berat5 dan syk septik.'

)epsis berat dan syk septik merupakan masalah kesehatan utama5

dialami banyak rang di dunia setiap tahunnya5 membunuh satu rang setiap #

/am "bahkan lebih sering+5 dan insidensinya meningkat &6. )ebanding dengan

trauma multipel5 in0ark mikar akut5 dan strke5 penatalaksanaan yang adekuat di

/am&/am pertama terdiagnsa mengalami sepsis berat adalah teramat penting guna

prgnsis yang lebih baik.1

)yk septik merupakan keadaan ga7at darurat yang memerlukan

penanganan segera leh karena semakin !epat syk dapat teratasi5 akan

meningkatkan keberhasilan pengbatan dan menurunkan risik kegagalan rgan

dan kematian5 leh karena itu strategi penatalaksanaan syk septik yang tepat dan

ptimal perlu diketahui untuk mendapatkan hasil yang diharapkan.

7/23/2019 CSS bowos

2/21

BAB II

8IN9AUAN PU)8AKA

1.. De0enisi

)epsis merupakan suatu keadaan suspek atau terbukti mengalami in0eksi

disertai dengan adanya mani0estasi dari in0eksi sistemik. )epsis berat merupakan

sepsis disertai sepsis yang menginduksi dis0ungsi rgan atau hipper0usi /aringan.

"8abel dan 1+. Sepsis-induced hipotension dide0inisikan sebagai tekanan darah

sistlik : 3% mmHg atau mean arterial pressure "*AP+ : (% mmHg atau tekanan

darah sistlik ; #% mmHg atau kurang dari dua standar de2iasi di ba7ah nilai

nrmal berdasarkan usia tanpa adanya penyebab hiptensi lainnya. )yk septik

dide0inisikan sebagai sepsis yang menginduksi hiptensi yang tetap bertahan

meskipun telah diberikan resusitasi !airan yang adekuat atau memerlukan

2aspresr untuk mempertahankan tekanan darah dan per0usi rgan. )epsis yang

menginduksi hipper0usi /aringan dide0inisikan sebagai in0eksi yang menginduksi

hiptensi5 peningkatan laktat5 atau liguria.5'

8erminlgi dan de0enisi sepsis adalah sebagai berikut'5#?@ "1+

0rekuensi /antung ;3% kalimenit@ "'+ 0rekuensi na0as ;1% kalimenit atau

Pa?1:'1 mmHg@ "#+ leuksit darah ;1.%%%mm'5 :#.%%%mm' atau

batang ;%C.b. )epsis

)I4) dengan bukti atau ke!urigaan adanya in0eksi bakterial

!. )epsis berat

)epsis yang disertai dengan dis0ungsi rgan5 hipper0usi atau hiptensi

termasuk asidsis laktat5 liguria5 dan penurunan kesadaran.

d. )epsis dengan hiptensi

7/23/2019 CSS bowos

3/21

)epsis dengan tekanan darah sitlik :3% mmHg atau penurunan tekanan

darah sistlik ;#% mmHg dan tidak ditemukan penyebab hiptensi

lainnya.

e. )yk sepsis

)epsis dengan hiptensi meskipun telah diberikan resusitasi !airan

se!ara adekuat minimal /am atau memerlukan 2aspresr untuk

mempertahankan tekanan darah ; 3% mmHg atau *AP ; (% mmHg.

1.1. Etilgy

Dari hasil kultur darah5 1%%C psiti0 pada kasus sepsis dan #%&(%C psiti0pada syk septik. Pada kasus dengan hasil kultur darah psiti0 ditemukan (%C

merupakan bakteri gram psiti0 atau gram negati0 dan sisanya merupakan /amur

ataupun !ampuran mikrrganisme lainnya.#

1.'. Epidemilgi

Insidensi sepsis berat dan syk septik meningkat di U)A5 dengan ;(%%.%%%

kasus setiap tahunnya. Dua pertiga kasus timbul pada pasien dengan penyakit lain

yang mendasari. )epsis berkntribusi terhadap ;1%%.%%% kematian setiap

tahunnya di U)A. Insidensi tertinggi sepsis berhubungan dengan usia tua5

penyakit krnik5 AID)5 pengbatan glukkrtikid atau antibitik5 prsedur

in0asi0 seperti kateterisasi dan 2entilasi mekanik. In0eksi bakteri in0asi0

merupakan penyebab utama kematian di dunia5 terutama pada anak. Daerah sub&

)hara A0rika memiliki insidensi seperempat anak meninggal usia ; tahun akibat

bakterimia "community acquired bacterimia+ seperti Salmonella sp, Streptococcus

pneumoniae, Haemophilus influenae, dan!scherichia coli"#

1.#. Patgenesis dan Pat0isilgi

1.#.. In0lamasi terlkalisasi dan prduksi sitkin

4espn imun tubuh terhadap suatu patgen terdiri dari dua /enis yakni

ba7aan "innate+ dan adaptati2. 8ahap pertama pertahanan tubuh berupa barier

0isik seperti kulit5 membran muksa pada traktus digesti0us5 respiratri5 dan

geniturinaria. Pertahanan kedua merupakan respn !epat dari sistem imun

7/23/2019 CSS bowos

4/21

ba7aan "prtein kmplement5 sel 0agsit5 natural #iller cell+ yang memainkan

peran sebagai akti2atr dan pengntrl sistem imun adaptati2. )istem imun

ba7aan ini bertindak dengan mengenali berbagai ma!am antigen terutama

pathogen-associated molecular patterns $PAMP% dari permukaan sel patgen.

)elain PA*P5 pada keadaan kerusakan /aringan akibat trauma5 terbakar5 iskemik5

pankreatitis5 perasi besar5 dan lain&lain5 akan terbentuk mlekul yang sangat

mirip dengan PA*P dan disebut sebagai damage-associated molecular pattern

$&AMP% yang dihasilkan dari mitkndria sel&sel yang mengalami nekrsis.

Ketika respn lkal menyebar se!ara sistemik ter/adi akti2asi dari berbagai

tingkatan reseptr yang menghasilkan suatu badai sitkin dan kemkin.6

8u/uan dari beker/anya respn imun ba7aan adalah untuk mengeradikasi

keberadaan DA*P atau PA*P yang nantinya diikuti leh respn imun adaptati0.

Akti2asi dari netr0il5 makr0ag5 dan mnsit pada daerah in0eksi lah yang akan

mema!u respn imun adaptati0 lkal. 4espn imun adaptati0 didasarkan leh

maturasi dan prli0erasi yang timbul setelah keluarnya sitkin dari respn imun

ba7aan. Dilain sisi5 setiap sel memiliki sitkin tertentu berdasarkan patgen

tertentu pula. Pada keadaan nrmal5 prses tersebut teregulasi dengan baik dimana

ter/adi usaha menghan!urkan patgen dan se!ara bersamaan melkalisasi respn

in0lamasi hanya di daerah in0eksi. Namun5 pada keadaan ketidakseimbangan

"prin0lamatri dan anti&in0lamatri+5 gangguan regulasi "maturasi dan

prli0erasi+5 prses lkalisasi in0eksi dan in0lamasi men/adi gagal dan menyebar

se!ara sistemik. Hal ini menimbulkan mani0estasi klinis sistemik.6

)e!ara ringkas5 respn ba7aan meliputi akti0itas netr0il dan makr0ag

melepaskan sitkin tertentu yang menyebabkan sel dendritik memberikan sinyal

pada sel lim0sit 8 dan B untuk berprli0erasi dan mengalami maturasi5 yang

selan/utnya akan mengekspresikan berbagai reseptr permukaan sel. )ementara

respn imun adaptati0 merupakan matrik slubel terdiri dari berbagai tipe kaskade

akti0asi sitkin5 kagulasi 0aktr5 pelepasan prtein pada 0ase akut in0lamasi5

pelepasan hrmn stres5 berbagai kemkin dan hrmkin. Kun!i dari berakhirnya

respn imun pada prses in0eksi tersebut adalah ter/adinya keseimbangan antara

7/23/2019 CSS bowos

5/21

prin0lamasi dan anti&in0lamasi yang diindenti0ikasi sebagai keseimbangan antara

hubungan 8h5 8h15 8h(5 dan 8 dengan yang lainnya.6

1.#.1. 4espn in0lamasi sistemik dan imunparalisis

4espn in0lamasi sitemik diartikan sebagai sindrm sepsis tanpa bukti

adanya in0eksi. Dahulu5 keadaan )I4) dikaitkan dengan ketidakseimbangan

antara prin0lamasi dengan anti&in0lamasi namun ternyata lebih kmplek dari

keadaan tersebut. Ketika prin0lamasi dan anti&in0lamasi beker/a bersama&sama

pada suatu keadaan in0eksi atau nn&in0eksi5 prin0lamasi pada a7alnya akan

mendesak keberadaan anti&in0lamasi. Keadaan ini disebut sebagai dminasi

prin0lamasi dan berlangsung 1 hari5 namun pada keadaan respn yang

berlebihan dimana in0eksi yang terlkalisasi men/adi tersebar se!ara sitemik5 akan

ter/adi berbagai tingkat kerusakan /aringan5 syk5 dan gagal rgan. )elama

penyakit berlangsung5 respn adaptati0 akan terbentuk dan diinisiasi leh reaksi

8h "menghasilkan 8N&F5 inter0ern&G5 IL1+. Pada 0ase selan/utnya5 kmpnen

pr&in0lamasi akan se!ara bertahap menurunkan kiner/anya ,turns itsel0 00-

sementara itu adaptati0 respn akan merubah reaksinya men/adi reaksi 8h1

"menghasilkan IL# dan IL%+ untuk mempertahankan prses prin0lamasi setelah

eradikasi patgen yang ada. )ayangnya5 disregulasi dari respn adaptatis sistemik

akan menyebabkan imunparalisis yang mebahayakan pertahanan tubuh5

menyebabkan kerusakan /aringan lan/ut dan bahkan in0eksi ptunistik.65$

1.#.'. Perubahan respn imun

Pada 0ase selan/utnya5 pasien dengan keadaan sepsis dan pasien )I4) nn&

in0eksius "seperti luka bakar5 trauma5 bedar mayr5 perdarahan5 iskemik setelah

henti /antung+ mengalami keadaan dimana kmpnen anti&in0lamasi melebihi pr&

in0lamasi. Keadaan ini sering disebut sebagai suatu ,anergy- atau ,intlerasi

endtksin-. 8er/adi perubahan respn imun pada 0ase ini yakni penurunan

keberadaan sel&sel dari kmpartemen hematpietik seperti sumsum tulang5 lien5

ndus limpatik5 dan darah. )ebaliknya sel&sel dari berbagai /aringan dan rgan

padat "li2er5 gin/al5 paru&paru5 tak5 dan traktus intestinal+ men/adi hiperreakti0

7/23/2019 CSS bowos

6/21

sehingga ter/adi hiperin0lamasi di rgan&rgan tersebut terutama pada rgan yang

terin0eksi.6 Anergy merupakan keadaan nnrespnsi0 terhadap antigen. )el 8

dikatakan anergi ketia ia gagal berprli0erasi atau mensekresikan sitkin sebagai

respn terhadap antigen spesi0ik mereka. angguan prli0erasi dan sekresi sitkin

tersebut berhubungan dengan mrtalitas pasien. )el berapptsis dapat

men!etuskan keadaan anergi pada pasien sepsis. Penelitian menemukan se/umlah

besar sel&sel lim0sit dan '( tract rusak akibat apptsis selama sepsis.

*ekanisme yang memungkinkan keadaan tersebut adalah akibat terlepasnya

hrmn glukkrtikid selama keadaan stres pada pasien sepsis. )el yang

beraptsis akan menginduksi sitkin antiin0lamasi yang merusak respn tubuh

terhadap patgen5 sementara itu sel&sel yang mengalami nekrsis menstimulasi

respn imun dan meningkatkan pertahanan antimikrba. Penelitian dari hasil

autpsi pasien&pasien yang meninggal akibat sepsis menemukan apptsis

prgresi0 pada sel&sel adaptati0 imun sistem "sel lim0sit B5 ?D #5 dan sel

dendritik+ yang menyebabkan penurunan antibdi5 akti0asi makr0ag5 dan

presentasi antigen.$

7/23/2019 CSS bowos

7/21

ambar 1. 4espn In0lamasi. )uatu pen!etus menyebabkan pelepasan PA*P dan

atau DA*P yang akan dideteksi leh resptr P44 pada permukaan sel atau pada

sitsl atau nukleus sel pengenal. leh karena itu respn berbagai sel dapat

berbeda termasuk rgan atau /aringan5 prtein berbagai mlekul5 dimana mereka

akan beker/a sebagai e0ektr yang mengenali antigen dan memdulasi berbagai

respn imun lan/utan melalui bimarker pr atau anti&in0lamasi. )ebagai

akibatnya5 penyebab pen!etus in0lamasi dapat terlkalisasi atau tidak dan 0ungsi

rgan dapat se!ara sementara atau permanen mengalami gangguan.

7/23/2019 CSS bowos

8/21

Disfungsi organ multipel dapat berkembang menjadi MOF

Kerusakan sel

Fibrinolisis/ reperfusi

Statis at

Disregulasi simpatis atau aktivasi

Penuruna

!dema inte

Kebocoran

Mediator in"amasi

Aktivasi sitem imun

7/23/2019 CSS bowos

9/21

ambar 1.1. Pat0isilgi syk dan kmplikasinya(

)epsis dihubungkan dengan ter/adinya trmbus mikr2askular yang

disebabkan leh akti2asi se!ara terus menerus sistem kagulasi "dimediasi leh

0aktr /aringan+ dan gangguan ker/a antikagulan sebagai akibat menurunannya

akti2itas /alur antikagulan endgen "dimediasi leh prtein ?5 antitrmbin5 dan

inhibitr 0aktr /aringan+5 ditambah lagi dengan gangguan 0ibrinlisis yang

meningkatkan pelepasan inhibitr plasmingen tipe "PAI&+. Penurunan

prduksi prtein ? disebabkan leh penurunan ekspresi reseptr trmbmdulin

"8*+ dan prtein ? reseptr di permukaan endtel. Pembentukan trmbus

terbentuk akibat pelepasan neutrophil e)tracellular trap"NE8s+ dari netr0il yang

mati. 8erbentuknya trmbus akan menyebabkan penurunan ksigenasi /aringan

yang telah diperberat dengan keadaan 2asdilatasi5 hiptensi5 dan penurunan sel

darah merah nrmal. ksigenasi /aringan terganggu lebih lan/ut akibat kehilangan

barier endltelial akibat hilangnya 2as!ular endthelial !adherin "E+5 perubahan

pada taut sel5 dan tingginya angipietin 1. Pada tingkat seluler5 ter/adi penurunan

penggunaan ksigen akibat kerusakan mitkndria leh stres ksidati0 pada sel. (

Berlan/utnya prses in0lamasi yang maladapti0 akan menyebabkan

gangguan 0ungsi berbagai rgan yang dikenal sebagai dis0ungsi gagal rgan

multipel "*D)*+. Prses ini ter/adi akibat timbulnya kerusakan pada

tingkat seluler "termasuk dis0ungsi endtel+5 gangguan per0usi rgan ke /aringan

"akibat mikrtrmbus5 iskemia per0usi5 hipper0usi+. Berbagai 0aktr lain yang

diperkirakan ikut berperan antara lain terdapatnya 0aktr humral dalam sirkulasi

"mi!ardial depresin substan!e+5 malnutrisi kalri prtein5 translkasi tksin

bakteri5 gangguan eritrsit5 dan e0ek samping dari terapi yang diberikan.'

1.6. Diagnsis

Berdasarkan Surviving Sepsis Campaign *+*5 kriteria diagnsis sepsis

adalah adanya in0eksi yang telah terbukti atau masih di!urigai dengan tambahan

beberapa hal di ba7ah ini yaitu1

7/23/2019 CSS bowos

10/21

a. e/ala umum

. Demam " ; '=5'J? +.

1. Hiptermi " : '$ J?+.'. Heart rate ; 3% menit atau lebih dari dua standar de2iasi diatas

nilai nrmal berdasarkan usia.

#. 8akipnea.

6. Perubahan status mental.

$. Edema signi0ikan atau balance!airan psiti0 "; 1% mlkg selama 1#

/am+.

(. Hiperglikemia "gluksa plasma ; #% mgdl atau (5( mmlL+5

namun tidak menderita diabetes.

b. ariabel in0lamasi. Leuksitsis "Leuksit ; 1.%%% L&+

1. Leukpenia "Leuksit : #%%% L&+

'. Nilai leuksit nrmal5 namun dengan ; %C bentuk sel yang imatur.

#. Prtein ?&reakti0 plasma ; 1 )D diatas nilai nrmal.

!. ariabel hemdinamik

Hiptensi arteri ")BP : 3% mmHg5 *AP : (% mmHg atau turun ; #%

mmHg pada rang de7asa atau : 1 )D di ba7ah nilai nrmal sesuai

usia.

d. ariabel dis0ungsi rgan

. Hipksemia arteri "Pa1i1 : '%%+

1. liguria akut "urin utput : %56mlkg/am selama 1 /am pemberian

resusitasi !airan yang adekuat+.

'. Peningkatan kreatinin ; %56mgdl atau ##51 MmlL.

#. Kagulasi abnrmal "IN4 ; 56 atau aP88 ; $% detik+.

6. Ileus < Bising Usus "&+.

$. 8rmbsitpenia "trmbsit : %%.%%%ML +.

(. Hiperbilirubinemia "Bilirubin ttal ; # mgdl atau (% MmlL+.

e. ariabel per0usi /aringan

. Hiperlaktatemia "; mmlL+.

1. Capillary efill .imemenurun.

)epsis berat dide0enisikan sebagai sepsis yang menyebabkan hipper0usi

atau gangguan rgan "hal&hal di ba7ah ini yang timbul akibat adanya in0eksi+

. Sepsis-induced hipotension.

1. Kadar laktat meningkat /auh diatas batas nrmal.

'. Urine output: %56 mlkg/am selama resusitasi !airan adekuat ; 1 /am.

7/23/2019 CSS bowos

11/21

#. Kerusakan paru akut dengan Pa1i1 : 16% tanpa ada nya pneumnia

sebagai sumber in0eksi.

6. Keruskan paru akut dengan Pa1i1 : 1%% dengan adanya pneumnia

sebagai sumber in0eksi.

$. Kreatinin ; 1 mgdL.

(. Bilirubin ; 1 mgdL.

=. 9umlah platelet : %%.%%%ML.

3. Kagulpati.

1.$. Penatalaksanaan

Berdasarkan ))? 1%15 penatalaksanaan a7al pasien dengan sepsis pada

/am&/am a7al kedatangan ke pihak medis meliputi