css aph panji
DESCRIPTION
nbjkTRANSCRIPT
CLINICAL SCIENCE SESSION
PERDARAHAN ANTEPARTUM
PreceptorDR. Wiryawan Permadi, dr., SpOG (K)
Disusun oleh:Panji Gugah Bhaskara 1301-1208-0064
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD
RS HASAN SADIKINBANDUNG
2009
BAB I
PENDAHULUAN
Perdarahan antepartum adalah perdarahan dari traktus genitalis pada masa
kehamilan setelah 24 minggu (trimester kedua) kehamilan dan sebelum onset
kehamilan.1 Menurut WHO, batasan usia kehamilan perdarahan antepartum adalah
setelah 20 minggu.2
Perdarahan vagina adalah perdarahan yang umum terjadi ketika persalinan.
Perdarahan yang disebut ‘Show’ ini adalah konsekuensi dari pelebaran dan
penipisan serviks, yang diikuti dengan robekan vena-vena kecil. Perdarahan yang
terjadi diatas serviks sebelum kelahiran adalah sesuatu yang harus diperhatikan.
Perdarahan ini bisa terjadi karena adanya pelepasan plasenta yang tertanam
didaerah perbatasan kanalis servikalis (plasenta previa), atau karena adanya
pelepasan plasenta didaerah manapun di dalam rongga uterus (solusio plasenta).3
Faktor resiko terjadinya perdarahan antepartum antara lain adalah usia
kehamilan yang cukup tinggi, multiparitas, merokok, benturan pada kandungan,
dan dari penelitian didapatkan bahwa pathogen oral dapat menyebabkan
perdarahan vagina dan meningkatkan resiko terjadinya bayi premature pada usia
35 minggu kehamilan.4
Perdarahan pada hamil muda biasanya disebabkan oleh abortus, kehamilan
ektopik dan mola hidatidosa. Pada triwulan terakhir perdarahan biasanya
disebabkan oleh plasenta previa, solusio plasenta dan vasa previa. Selain karena
1
penyebab diatas, perdarahan dalam kehamilan juga dapat disebabkan oleh luka-
luka pada jalan lahir karena terjatuh, coitus, atau varises yang pecah dan oleh
kelainan seviks seperti karsinoma, erosio dan polip.5
2
BAB II
PLASENTA PREVIA
Definisi
Plasenta Previa adalah plasenta yang letak implantasinya tidak normal
sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.3 Menurut Drife,
plasenta previa adalah plasenta yang tertanam baik sebagian maupun seluruhnya
pada segmen bawah rahim.1
Derajat plasenta previa dibagi menjadi:
Plasenta previa totalis
Ostium uteri interna tertutup seluruhnya oleh plasenta.
Plasenta previa lateralis
Ostium uteri interna tertutup sebagian oleh plasenta.
Plasenta previa marginal
Plasenta terletak pada perbatasan dari ostium uteri interna.
Plasenta letak rendah
Plasenta terletak pada segment bawah rahim, tepi plasenta berada sangat dekat
dengan ostium uteri interna, tetapi tidak mencapai ostium.3
3
Gambar 2.1 Plasenta Normal dan Plasenta Previa
Penentuan derajat plasenta previa tergantung pada pembukaan yang terjadi
saat pemeriksaan yang dilakukan. Plasenta letak rendah yang teridentifikasi pada
masa awal-awal kehamilan mempunyai kemungkinan untuk bermigrasi ke daerah
atas selama proses kehamilan akibat pembentukan segmen bawah rahim dan
pelebaran dari segmen atas rahim. Penempelan plasenta pada segmen bawah bisa
disebabkan oleh adanya luka ataupun perubahan vaskularisasi.
Insidensi
Insiden plasenta previa diestimasikan mencapai 0.4-0.8% kehamilan.
Namun, saat ini, angka ini berubah dikarenakan adanya perubahan faktor resiko.
Peningkatan tindakan seksio akan meningkatkan kejadian plasenta previa di masa
yang akan datang.1 Kejadian placenta previa juga berhubungan dengan terjadinya
kelainan cacat kongenital pada janin sebanyak 2 kali dibandingkan dengan
kehamilan normal.6 Mortlitas maternal pada placenta previa sebesar < 1 % dan
mortalitas perinatal sebesar < 10 %.
4
Faktor Resiko
Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang
endometriumya kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang
baiknya vaskularisasi desidua. Keadaan ini dapat ditemukan pada:
1. Usia Lanjut
Meningkatnya usia kehamilan adalah salah satu faktor terjadinya plasenta
previa. Hal ini ditunjukkan melalui tabel 2.1
Tabel 2.1 Hubungan antara Usia Kehamilan dan Kejadian Placenta Previa (per 100 kehamilan)1
Referensi Usia Kehamilan (tahun)
< 20 20-24 25-29 30-34 >35
Chamberlain 0.1 0.3 0.5 0.6 1.5
Paintin 0.1 0.2 0.4 0.7 0.7
Clark 0.1 0.2 0.3 0.4 0.9
Naeye
Non-smokers 0.2 0.4 0.4 0.8 0.8
Smokers 0.2 0.7 0.7 1.8 1.8
2. Multiparitas
Babinszki dan rekan (1999) melaporkan bahwa terjadi peningkatan
insidensi sebesar 2,2 % pada wanita dengan angka partus di atas 5 kali.2
3. Riwayat Persalinan Cesarean
Miller dan rekan (1996) mencatat adanya peningkatan 3 kali lipat pada
wanita yang memiliki riwayat seksio sebelumnya.2 Penelitian yang menunjukkan
5
hubungan antara seksio cesarean dengan kejadian plasenta previa dapat dilihat
pada tabel 2.2
Tabel 2.2 Hubungan antara Plasenta Previa dan Riwayat Seksio Cesarean Sebelumnya1
Jumlah seksio cesarean Pasien (n) Placenta Previa
n %
0 92917 238 0.26
1 3820 25 0.65
2 850 15 1.8
3 183 5 3.0
4. Merokok
Williams dan rekan (1991) menemukan bahwa resiko terjadinya plasenta
previa meningkat 2 kali bila dikaitkan dengan aktivitas merokok.3 Hipoksemia
akibat karbon monoksida akan menyebabkan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi
terutama pada perokok berat (lebih dari 20 batang perhari)
5. Riwayat Aborsi
Penelitian terkini menemukan suatu kaitan yang jelas antara kejadian
plasenta previa dengan aborsi sebelumnya. (Annath et al 1997, Macones et al
1997)
6. Ras
Wanita amerika yang berasal dari keturunan asia 86% lebih banyak
dibandingkan wanita kulit putih (Taylor et al 1995).
7. Perluasan area implantasi plasenta
6
Seperti pada kehamilan kembar, eritoblastosis, diabetes mellitus.
8. Mioma uteri
Etiologi
Plasenta Previa disebabkan oleh implantasi zigot pada permukaan bawah
rahim.6 Beberapa kasus tidak berkembang menjadi placenta previa karena adanya
migrasi placenta yang disebabkan oleh pembentukan segmen bawah rahim dan
perluasan segmen atas rahim. Kasus placenta previa biasanya disebabkan karena
adanya luka (scarring) pada segmen bawah rahim yang sering disebabkan oleh
sayatan seksio cesarean atau kuretase yang berulang.
Patofisiologi
Perubahan pada segmen bawah rahim dan pembukaan menyebabkan
pelepasan plasenta dari tempat perlekatannya. Perdarahan terjadi akibat
ketidakmampuan serabut miometrium segmen bawah rahim untuk berkontraksi
menutup pembuluh darah yang rusak.
Perdarahan bersifat berulang-ulang karena dengan majunya kehamilan
regangan dinding rahim dan tarikan akan bertambah dan menimbulkan perdarahan
baru. Setelah bulan ke-4 terjadi regangan dinding rahim karena isi rahim lebih
cepat tumbuhnya dibanding dinding rahim, akibatnya istmus uteri tertarik menjadi
bagian dinding korpus uteri yang disebut segmen bawah rahim.
Gejala Dan Tanda
1. Perdarahan tanpa rasa sakit yang biasanya baru akan timbul menjelang
7
akhir trimester kedua dan awal trimester ketiga.3 Perdarahan dapat berhenti
spontan dan dapat terjadi lagi beberapa hari hingga minggu kemudian.
Perdarahan terjadi tanpa adanya faktor pencetus yang jelas, walaupun
biasanya ada riwayat coitus sebelumnya. Bahaya yang juga mengancam
adalah pemeriksaan dalam yang dapat mengakibatkan perdarahan menjadi
semakin buruk. Persalinan biasanya terjadi dalam beberapa hari setelah
perdarahan vagina yang sangat berat. Akan tetapi, pada beberapa kasus,
perdarahan tidak terjadi hingga proses persalinan.
2. Plasenta menggantikan bagian terendah anak, dan pada umumnya disertai
dengan insidensi malpresentasi yang cukup sering. Keadaan ini harus
diwaspadai bahkan bila tidak ditemukan adanya perdarahan.
3. Bagian terendah anak sangat tinggi karena plasenta terletak pada kutub
bawah rahim sehingga tidak dapat mendekati pintu atas panggul dan
panjang rahim berkurang hingga sering disertai kelainan letal.
BAHAYA YANG DAPAT TERJADI
Bahaya bagi ibu :
Kematian pada ibu karena perdarahan
Perdarahan post partum
Akibat tidak adekuatnya oklusi dari sinus-sinus segmen bawah rahim.
Komplikasi bedah dan anestesi
Emboli udara
Hal ini terjadi apabila sinus pada placenta robek.
Sepsis post Partum
8
Hal ini diakibatkan dari infeksi seknder.
Plasenta akreta
Resiko terjadinya placenta akreta meningkat 67% pada penderita
placenta previa dengan riwayat 4 kali persalinan cesar.6
Rekurensi
Risiko rekurensi terjadisekitar 4-8%.
Bahaya bagi anak:
Kelahiran prematur
Pertumbuhan janin terhambat
Malformasi kongenital (organ yang paling sering terkena adalah susunan
saraf pusat, kardiovaskular, sistem pernafasan dan pencernaan).
Risiko lain
Kelainan tali pusat (prolaps dan kompresi tali pusat), kelainan
letak, kematian janin dalam rahim.
PEMERIKSAAN
Pemeriksaan pada serviks diizinkan bila dilakukan dalam ruang operasi
dengan semua persiapan untuk seksio saesarea, karena pemeriksaan yang lembut
sekalipun dapat menyebabkan perdarahan (Double Set Up Procedure) kecuali bila
telah siap dan diputuskan untuk melahirkan.6 Lebih jauh lagi, pemeriksaan yang
berisiko dihindari kecuali persiapan bagi persalinan telah dilakukan. Sebaiknya
tidak dilakukan pemeriksaan pelvis sebelum hasil USG didapatkan.6 Bila
dirasakan adanya keraguan penyebab perdarahan saat pasien tiba di rumah sakit,
9
pemeriksaan spekulum dapat sangat membantu bila pemeriksaan dalam di
kontraindikasikan dan dapat menyingkirkan kemungkinan penyebab perdarahan
lainnya seperti servisitis, polips dan luka serviks. Pada pemeriksaan in speculo
plasenta previa, akan terlihat darah yang keluar dari ostium uteri eksternum dan
periksa kemungkinan terjadinya solusio plasenta.7
Dapat juga dilakukan perabaan fornises dengan hati-hati. Pemeriksaan ini
hanya dapat dilakukan pada presentasi kepala karena pada letak sungsang bagian
terendahnya lunak hingga sukar dibedakan dengan jaringan lunak plasenta. Pada
presentasi kepala, jika tulang kepala dapat diraba dengan mudah, kemungkinan
plasenta previa kecil. Sebaliknya, jika antara jari dan kepala teraba bantalan lunak,
kemungkinan plasenta previa besar sekali
Penggunaan Ultrasonografi (USG), Menurut Laing (1996), akurasinya
sekitar 96% - 98% . False-positive dapat saja terjadi disebabkan oleh distensi
kandung kemih. Untuk itulah, pemindaian dengan USG lebih baik dilakukan pada
saat kendung kemih telah dikosongkan.
Dengan bantuan USG, diagnosis plasenta previa/plasenta letak rendah
sering kali sudah dapat ditegakkan sebelum kehamilan trimestes ke-tiga. Namun,
dalam perkembangannya dapat terjadi migrasi plasenta (placental “migration”).
DIAGNOSIS
Anamnesis perdarahan, yang biasanya berulang pada trimester terakhir,
dan tidak disertai nyeri.
Pemeriksaan fisik. Dari tanda vital, konjungtiva dapat terlihat anemis.
Pada pemeriksaan didapatkan kelainan letak. Pada inspekulo didapatkan
perdarahan dari ostium uteri nternum. Dari perabaan fornises teraba
10
bantalan lunak pada presentasi kepala.
Pemeriksaan penunjang : USG, pemeriksaan Hb, USG.
Pada pemeriksaan USG sebaiknya dilakukan juga pencarian apakah terjadi
plasenta akreta atau tidak. Wanita yang mempunyai plasenta previa,
mempunyai resiko menderita plasenta akreta juga terutama pada wanita
yang mendapatkan 4 kali persalinan dengan seksio cesarean. Tanda-tanda
yang memungkinkan sugesti plasenta akreta diantaranya 3:
1. Absennya zona hipoekoik miometrium normal.
2. Adanya ’lakes’ multipel yang menyebar di plasenta membentuk
gambaran ”Swiss cheese”.
3. Adanya disrupsi lokal pada serosa uterus dinding kandung kemih.
PENATALAKSANAAN
Pengelolaan pada pasien placenta previa meliputi :
a. Ekspektatif
Tujuan dari penatalaksanaan ekspektatif adalah untuk membuat diagnosis
yang tepat dan memperpanjang usia kehamilan hingga minggu ke-37.1
Syarat :7
- keadaan umum ibu dan anak baik.
- perdarahan sedikit.
- usia kehamilan <37 minggu, atau TBBA<2500 gram.
- tidak ada his persalinan
- memonitor denyut jantung bayi.
Penatalaksanaan :
11
- pasang infus, tirah baring
- bila ada kontraksi prematur bisa diberi tokolitik.
- pemantauan kesejahteraan janin dengan USG dan CTG setiap minggu.
b. Aktif
Persalinan pervaginam :
- dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta marginalis atau plasenta
previa lateralis di anterior (dengan anak letak kepala dan sudah mulai
fase engagement).
- dilakukan oksitosin drip (syntocinon) disertai pemecahan ketuban
Persalinan perabdominam, dilakukan pada keadaan :
- plasenta previa dengan perdarahan banyak
- plasenta previa totalis
- plasenta previa lateralis di posterior
- plasenta letak rendah dengan anak letak sungsang
Persalinan seksio sebaiknya tidak dilakukan sebelum usia 39 minggu
kehamilan dan ditunda pada kehamilan kurang dari 37 minggu.
Bila plasenta previa dapat didiagnosis pada trimester kedua, perlu
dilakukan beberapa tatalaksana, yaitu:
1. Pemberian cairan intravenous dengan jarum 18-gauge.
2. Mengambil profil koagulan darah.
3. Evaluasi viabilitas janin, pemercepatan persalinan dan perdarahan yang tak
dapat dikontrol. Jika pada pemeriksaan ultrasonografi tidak ditemukan
aktivitas jantung bayi pertimbangkan untuk terminasi kehamilan. Bila
ditemukan adanya percepatan persalinan dan perdarahan hebat dan tidak
12
dapat dikontrol, lakukan C-section.6
Obat tokolitik dapat digunakan hanya bila terjadi kontraksi uterus dan
perdarahan tidak menyebabkan hipotensi. Kontraindikasi pada penderita
dengan keadaan hipovolemik dan dapat menyebabkan takikardi dan palipitasi.
Dari hasil studi, penggunaan tokolitik dapat memperpanjang kehamilan dan
meningkatkan berat badan bayi. Rata-rata 29 hari paska pemberian tokolitik
terjadi persalinan. Mortalitas ibu dan anak lebih rendah pada pemberian
tokolitik dibandingkan dengan persalinan normal.1
Komplikasi
Keadaan ketidakseimbangan hemodinamik dapat terjadi pada penderita
dengan perdarahan hebat yang mengalami kehilangan 25% darah atau sekitar
1500 ml.6 Komplikasi yang terberat adalah mortalitas maternal dan mortaltas
perinatal.
BAB III
SOLUSIO PLASENTA
13
Definisi
Suatu pemisahan sebagian atau seluruh plasenta dari tempat implantasinya
yang normal diatas 22 minggu dan sebelum lahirnya anak. Frekuensi yang
dilaporkan untuk solusio plasenta terjadi pada 1 dari 200 persalinan. Tampak jelas
bahwa solusio plasenta merupakan problem obstetri yang sering ditemukan dan
terutama berbahaya bagi janin dan neonatus.
Etiologi
Penyebab utama dari solusio plasenta masih belum diketahui, akan tetapi
resiko terjadinya solusio plasenta meningkat pada :
Umur lanjut
Multiparitas
Hipertensi kronis
Preeklamsi
Ketuban pecah sebelum waktunya pada usia kehamilan <37 minggu
(dengan insidensi meningkat sebanyak 3 kali dibandingkan kehamilan
normal)1
Merokok, alkohol, kokain. Rokok dapat menyebabkan necrosis deciduas
pada ujung plasena dan menyebabkan iskemi daerah tersebut.1
Dekompresi uterus
Mioma uteri
Tali pusat yang pendek
Trombofilia (Protein S deficiency, Factor V mutation,
Methylenetetrahydrofolate reductase)1
14
Trauma
Jumlah Alfa Feto Protein yang tinggi1
Klasifikasi
Solusio plasenta dapat dibagi menjadi 3 tingkatan yaitu
a. Grade I tanda-tanda tidak dikenali secara klinis sebelum persalainan
dan biasanya didiagnosis karena adanya bekuan retroplacental.
b. Grade II Intermediate. Tanda-tanda klasik terlihat dengan fetus masih
hidup.
c. Grade III Severe. Fetus mati. IIIa bila tanpa koagulasi dan IIIb bila
dengan koagulasi.1
Patofisiologi
15
Tanda dan Gejala
Perdarahan yang biasanya disertai nyeri, juga di luar his
Anemia dan syok; beratnya anemia dan syok sering tidak sesuai dengan
banyaknya darah yang keluar
Rahim keras seperti papan dan nyeri dipegang karena isi rahim bertambah
dengan darah yang berkumpul di belakang plasenta hinga rahim teregang
Palpasi sukar karena rahim keras
Fundus uteri makin lama makin naik
16
Bunyi jantung biasanya tidak ada
Pada toucher teraba ketuban yang tegang terus-menerus (karena isi rahim
bertambah)
Sering ada proteinuri karena disertai preeklamsi
Diagnosis
Diagnosis solutio plasenta didasarkan adanya symptom-simptom klinis
yaitu perdarahan antepartum yang bersifat nyeri, janin takikardi, dan Virchow’s
triad6 (uterus yang tegang, nyeri dan perdarahan vagina) serta pemeriksaan
penunjang berupa USG. Setelah plasenta lahir, ditemukan adanya impresi
(cekungan) pada permukaan maternal plasenta akibat tekanan dari hematom
retroplasenta.
Komplikasi1
1. Syok hipovolemik
Kehilangan darah pada solutio plasenta hampir tak dapat diperkirakan. Ini
dikarenakan perdarahan yang tidak terlihat di belakang plasenta dan
myometrium, tapi juga karena hypertensi yang cenderung mengaburkan gejala
hipovolemia.
2. Coagulation disorder
Perdarahan yang berkepanjangan akan menghabiskan persediaan protein
pembekuan pada darah ibu. Baik karena kebutuhan untuk pembekuan darah itu
sendiri maupun karena hanyutnya faktor pembekuan karena perdarahan.
3. End Organ damage
17
Ginjal adalah organ yang paling rentan terhadap keadaan hypoperfusi, anoksia
dan pembekuan intravascular. Gejala awal dari kerusakan ginjal termasuk
oliguria dan peningkatan konsentrasi Nitrogen dan Kreatinin serum
4. Perdarahan post partum
Perdarahan post partum terdapat pada 25% kasus dan terjadi bersamaan dengan
gangguan pembekuan darah sehingga memungkinkan terjadinya kehilangan
darah yang masif dari tubuh ibu.
Penatalaksanaan
1. Perbaikan keadaan umum dan atasi gangguan perdarahan.dengan resusitasi
cairan dapat menggunakan darah lengkap segar atau plasma beku segar, PRC,
kriopresipitat, konsentrasi trombosit.
2. Lahirkan Janin bila terjadi gawat janin lakukan seksio Caesarea.Bila
pembukaan lengkap lakukan amniotomi, drip oksitosin dan lanjutkan dengan
ekstraksi forsep.
3. Bila janin mati lakukan persalinan pervaginam dengan cara melakukan
amnitomi, drip oksitosin cukup 1 labu. Lakukan sectio caesar bila dalam 6 jam
janin belum lahir.
18
19
Daftar Pustaka
1. Drife J. Bleeding in Pregnancy. In: Chamberlain G, Steer P, editors.
Turnbull’s Obstetric. London: Churcill Linvingstone; 2001.p. 211-6
2. WHO. [online]. Available
from:http://www.who.int/reproductive-health/MNBH/smna_annexdg.en.ht
ml
3. Cunningham, et al. Williams Obstetrics 19nd. USA : McGraw-Hill
comp.inc. 2005.p
4. Bogges KA, Moss K, Murtha A, Offenbacher S, Beck JD. Antepartum
Vaginal Bleeding, Fetal Exposure to Oral Pathogens, and Risk for Preterm
Birth at < 35 Weeks of Gestation. American Journal of Obstetric and
Gynecology; 2006. Vol 194. p. 954-60.
5. Obstetri Patologi. 2003. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
6. Turrentine JE. Clinical Protocols in Obstetric and Gynecology. 3rd edition.
London: Informa Healthcare; 2008. p. 6-8, 287-8.
7. Pedoman Diagnosis dan Therapi Obstetri- Ginekologi RS. Hasan Sadikin,
Bagian Obstetri dan Ginekologi RS. Hasan Sadikin Bandung 2005.
20