crs ome
DESCRIPTION
omeTRANSCRIPT
BAB III
LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Mila Nisa Anggraini (Nn. M)
Umur : 5 tahun 9 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
No MR : 933308
Alamat : Gunung Pangilun Padang
ANAMNESIS
Seorang pasien anak perempuan berusia 5 tahun datang ke poliklinik THT RSUP Dr.M.Djamil
Padang pada tanggal 22 April 2016 untuk kontrol terhadap keluhan penurunan pendengaran
perlahan sejak 6 bulan yang lalu.
Keluhan Utama :
- Kontrol untuk keluhan penurunan pendengaran perlahan sejak 6 bulan yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
- Penurunan pendengaran perlahan sejak 6 bulan yang lalu, mengganggu aktifitas pasien
- Telinga terasa penuh (+)
- Riwayat mengorek telinga (-), telinga masuk air (-)
- Nyeri telinga (-), keluar cairan dari telinga (-)
- Trauma di telinga (-)
- Riwayat tidur ngorok (-)
- Hidung tersumbat (-), bersin-bersin (-)
- Demam (-), batuk (-)
- Malaise (-)
- Mual (-), muntah (-)
- BAB dan BAK normal
- Ibu pasien mengatakan pasien malas makan sejak 6 bulan ini
- Keluar nanah dari telinga kiri sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit.
- Bengkak di belakang telinga sejak tiga bulan yang lalu, bengkak dirasakan semakin
membesar dan nyeri dan akhirnya pecah satu minggu sebelum masuk rumah sakit, Keluar
nanah bercampur darah dari bengkak di belakang telinga hilang timbul sejak 20 tahun ini.
- Riwayat keluar cairan dari telinga kiri ada sejak kecil, timbul kembali setelah 20 tahun
terakhir.
- Wajah sebelah kiri mencong sejak 20 tahun.
- Sakit kepala ada hilang timbul sejak 2 bulan ini, sakit berkurang dengan konsumsi obat
sakit kepala. Sakit kepala hebat tidak ada
- Pendengaran berkurang sejak 25 tahun ini
- Penurunan kesadaran tidak ada
- Kejang tidak ada
- Muntah tidak ada
- Keluhan telinga berdenging sebelumnya tidak ada.
- Pusing berputar tidak ada
- Keluhan bengkak atau benjolan pada leher tidak ada.
- Riwayat mengorek telinga dengan benda tajam tidak ada.
- Riwayat trauma daerah telinga tidak ada.
- Riwayat memasukkan benda asing ke dalam telinga tidak ada
- Riwayat gigi berlobang tidak ada.
- Riwayat alergi tidak ada
- Riwayat bersin-bersin lebih dari 5 kali sehari karena debu ataupun cuaca tidak ada.
Riwayat penyakit dahulu :
- Pasien pernah dianjurkan operasi untuk keluhan telinga berair oleh Sp. THT-KL sekitar
20 tahun yang lalu tetapi pasien menolak.
- Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus(-)
Riwayat penyakit keluarga :
- Adik perempuan pasien mengalami pembesaran tonsil
Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan :
Pasien seorang siswa TK dengan ekonomi menengah
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis kooperatif
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 140 x/menit
Frekuensi nafas : 24 x/menit
Suhu : afebris
Pemeriksaan Sistemik
Kepala : normochepal
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
gangguan gerakan bola mata (-)
Wajah : Simetris normal saat istirahat.
Mengerutkan dahi (sisi kiri terganggu)
Menutup mata (sisi kiri terganggu)
Memperlihatkan gigi (sisi kiri terganggu)
Thorax : paru dan jantung dalam batas normal
Abdomen : dalam batas normal
Extremitas : akral hangat dan refilling kapiler <2”
Status Lokalis THT
Telinga
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Daun telinga
Kel
kongenital
Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Kel.
Metabolik
Tidak ada Tidak ada
Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan
tragus
Tidak ada Tidak ada
Dinding liang
telinga
Cukup
lapang (N)
Cukup
lapang
Sulit dinilai
Sempit - -
Hiperemi Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Sekret/serumen
Ada / Tidak Ada
serumen
Ada sekret
Bau Tidak ada Tidak ada
Warna kekuningan Putih susu
Jumlah Sedikit Cukup Banyak
Jenis Mukoid Mukoid
Membran timpani
Utuh
Warna Putih
mutiara
Sulit dinilai
Reflek
cahaya
Ada , arah
jam 5
Sulit dinilai
Bulging Tidak ada Sulit dinilai
Retraksi Tidak ada Sulit dinilai
Atrofi Tidak ada Sulit dinilai
Perforasi
Jumlah
perforasi
- Sulit dinilai
Jenis - -
Kwadran - -
Pinggir - -
Mastoid
Tanda
radang
Tidak ada Tidak ada
Fistel Tidak ada Tidak ada
Sikatrik Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada
Tes garpu tala
Rinne Tidak
dilakukan
Tidak dilakukan
Schwabach Tidak
dilakukan
Tidak dilakukan
Weber Tidak dilakukan
Kesimpula
n
-
Audiometri Tidak dilakukan
Hidung
Pemeriksaan Kelainan Dektra Sinistra
Hidung luar
Deformitas Tidak ada Tidak ada
Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Sinus paranasal
Pemeriksaan Dekstra Sinistra
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada
Rinoskopi Anterior
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Vestibulum Vibrise Ada Ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Cavum nasi
Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang
Sempit - -
Lapang - -
Sekret
Lokasi Tidak ada Tidak ada
Jenis - -
Jumlah - -
Bau - -
Konka inferior Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Edema Tidak ada Tidak ada
Konka media Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Licin
Edema Tidak ada Tidak ada
Septum
Cukup lurus/deviasi Cukup lurus
Permukaan Licin
Warna Merah muda
Spina Tidak ada
Krista Tidak ada
Abses Tidak ada
Perforasi Tidak ada
Massa
Lokasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk Tidak ada Tidak ada
Ukuran Tidak ada Tidak ada
Permukaan - -
Warna - -
Konsistensi - -
Mudah digoyang - -
Pengaruh
vasokonstriktor
- -
Rinoskopi Posterior (tidak dilakukan)
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Koana Cukup lapang (N) Terbuka Terbuka
Sempit
Lapang
Mukosa Warna Hiperemis (+) Hiperemis (+)
Edema Tidak ada Tidak ada
Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
Konka superior Ukuran Eutrofi Eutrofi
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Rata Rata
Edema - -
Adenoid Ada/ tidak Tidak Tidak
Muara tuba eustachius Tertutup sekret Terbuka Tertutup
Massa Lokasi - -
Ukuran - -
Bentuk - -
Permukaan - -
Post nasal drip Ada/ tidak Tidak ada Tidak ada
Jenis
Orofaring dan mulut
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Palatum mole +
Arkus Faring
Simetris/tidak Simetris
Warna Merah muda
Edem Tidak ada
Bercak/eksudat Tidak ada
Dinding faring Warna Merah muda
Permukaan -
Tonsil
Ukuran T1 T2
Warna Merah muda Merah muda
Permukaan Licin Tidak rata
Muara kripti Tidak Melebar Melebar
Detritus Tidak ada Tidak ada
Eksudat Tidak ada Tidak ada
Perlengketan
dengan pilarTidak ada Tidak ada
Peritonsil
Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Abses Tidak ada Tidak ada
Tumor
Lokasi Tidak ada
Bentuk -
Ukuran -
Permukaan -
Konsistensi -
Gigi Karies/Radiks Tidak Ada Tidak Ada
Kesan Higiene mulut baik
Lidah
Warna Merah muda
Bentuk Normal
Deviasi Tidak ada
Massa Tidak ada
Laringiskopi Indirek : (tidak dilakukan)
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Epiglotis Bentuk Tenang Tenang
Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Pinggir rata/ tidak Rata Rata
Massa Tidak ada Tidak ada
Aritenoid Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Gerakan Simetris Simetris
Ventrikular band Warna Merah muda Merah muda
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Plika vokalis Warna Putih Putih
Gerakan Simetris Simetris
Pinggir medial Rata Rata
Massa Tidak ada Tidak ada
Subglotis/ trakea Massa Tidak ada Tidak ada
Sekret ada / tidak Tidak ada Tidak ada
Sinus piriformis Massa Tidak ada Tidak ada
Sekret Tidak ada Tidak ada
Valekulae Massa Tidak ada Tidak ada
Sekret (jenisnya) Tidak ada Tidak ada
Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher
Dextra I : tidak terlihat pembesaran KGB leher, tanda radang (-).
P :tidak teraba pembesaran KGB leher, nyeri tekan (-)
Sinistra I : tidak terlihat pembesaran KGB leher, tanda radang (-).
P :teraba tidak teraba pembesaran KGB leher, nyeri tekan (-)
Pemeriksaan penunjang
Laboratorium (30/12/2015)
Parameter Hasil
Hb 13,9 g/dl
Leukosit 12.400/mm3
Trombosit 347.000/mm3
Ht 41 %
GDS 106 mg/dl
Ureum 17 mg/dl
Kreatinin 0,8 mg/dl
Natrium 133 mmol/L
Kalium 3,3 mmol/L
Klorida 96 mmol/l
CT Scan:
Hasil Ct Scan :
- Tampak perselubungan pada meatus akustikus eksternus, kavum timpani, dan mastoid.
Lesi meluas ke parafaring.
- Tampak destruksi pada dinding liang telinga, korteks mastoid, skutum, tulang – tulang
pendengaran, tegmen timpani dan tegmen mastoid, os oksipital sisi kiri, dinding bulbus
jugularae, canalis carotis sinistra. Tampak erosi pada koklea, kanalis akustikus internus
sisi kiri.
- Kanalis semisirkularis tampak sklerotik.
- Tidak tampak perifokal oedema pada parenkim cerebellum atau cerebri yang
tervisualisasi.
Kesimpulan :
Suspek otitis media efusi (OME) kronis + Tonsilitis kronis
DD: Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) tipe aman fase aktif
PemeriksaanaAnjuran :
- Kultur sekret telinga
- BERA
- Timpanometri
- Pemeriksaan darah lengkap
Diagnosis : otitis media efusi kronis sinistra + tonsillitis kronis
Diagnosis banding :OMSK tipe aman fase aktif
Diagnosis tambahan:
- tonsillitis kronis
- Tuli konduktif
Tatalaksana saat ini
- Cefoperazon 2 x2 gr (iv)
- Dexametason 2 x 5 mg (iv)
- Metronidazol 3 x 500 mg (iv)
- Redressing 1x/ hari
- Diet MB
Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Follow Up
30-12-2015
Pasien baru masuk dari IGD dengan Diagnosa OMSK AS suspek tipe bahaya
DD: tumor mastoid sinistra
Abses retro aurikula sinistra
Parese Nervus VII perifer HB III
Terapi:
IVFD RL 1 kolf/8 jam
Cefoperazon injeksi 2 x 2 gr (IV)
Metronidazol injeki 3 x 500 mg (IV)
Dexametason injeksi 3 x 5 mg (IV)
Paracetamol 500 mg 3 x 1 tab
Konsul bagian otology
1 – 1 2016
Subjective:
Keluarnanah bercampur darah dari belakang telinga
Wajah mencong (+)
Pusing berputar tidak ada
Demam, batuk, pilek
Objective:
Status generalis:
KU : sedang
Kesadaran : komposmentis kooperatif
T : afebris
Anjuran:
Otoskopi : AD: Membran timpani
AS : jaringan granulasi (+)
RAS : bengkak (+), hiperemeis (+) fistel (+) pus (+)
Assasement:
Otitis Meddia Supuratif Kronik AS tipe bahaya dengan foistl Retroaurikula AS
Supek tumor mastoid ec?
Planning:
IVFD RL 8 jam/ kolf
Injeksi Cefoperazon 2 x 2 gram : H 2
Injeksi Dexametason 2 x 1: H 2
Injeksi Metronidazol 2 x 500 mg : H 2
Paracetamol : 2 x 500 mg
Konsul dr. Yan Edward, Sp.THT-KL biopsy PA
1 – 1 – 2016
Subjective:
Telinga tertutup jaringan dan keluar nanah
Keluar nanah campur darah (+) di belakang telinga
Wajah mencong (+), pusing berputar (-)
Sakit kepala (+), penurunan kesadaramn (+)
Objective:
Status generalis:
KU : sedang
Kesadaran : komposmentis kooperatif
T : afebris
Status lokalis THT:
Ka : Liang telinga lapang, membran timpani utuh, Refleks cahaya (-)
Ki : Liang telinga sempit, jaringan granulasi (+), membrane timpani ada pus (+)
RAS : bengkak (+), hiperemis (+), fistel AS, pus (+)
Assasement:
OMSK tipe bahaya dengan fistel retroaurikular AS
Supeks tumor mastoid?
Planning:
IVFD RL 8 jam/ kolf
Injeksi Cefoperazon 2 x 2 gram : H 2
Injeksi Dexametason 2 x 1: H 2
Injeksi Metronidazol 2 x 500 mg : H 2
Paracetamol : 2 x 500 mg
Pro : Biopsi
Redressing
2 – 1 – 2016
Subjective:
Liang telinga tertutup jaringan dan keluar nanah (+)
Nanah (+) dari 3 lubang di belakang telinga
Sakit kepala (+) menurun, pusing berputar (+)
Demam (-)
Objective:
Status generalis:
KU : sedang
Kesadaran : komposmentis kooperatif
T : afebris
Status lokalis THT:
Ka : Liang telinga lapang, membran timpani utuh, Refleks cahaya (+)
Ki : Liang telinga sempit, jaringan granulasi (+), membrane timpani ada pus (+)
RAS : bengkak (+), hiperemis (+), fistel (+) , pus (+)
LTAS : tertutup jaringan granulasi, pus (+)
Assasement:
OMSK tipe bahaya dengan multiple fistel RAS
Supeks tumor mastoid
Planning:
IVFD RL 8 jam/ kolf
Cefoperazon inj 2 x 2 gram IV
Metronidazol inf 3 x 500 mg
Dexametason 3 x 1 amp
Paracetamol : 3 x 500 mg tab
Redressing
Pro : Biopsi jaringan granulasi
3 – 1 – 2016
Subjective:
Liang telinga tertutup jaringan dan keluar nanah (+)
Nanah keluar dari belakang telinga (+)
Sakit kepala (+) menurun, pusing berputar (-)
Demam (-)
Objective:
Status generalis:
KU : sedang
Kesadaran : komposmentis kooperatif
T : afebris
Status lokalis THT:
Ka : Liang telinga lapang, membran timpani utuh, Refleks cahaya (+)
Ki : Liang telinga sempit, jaringan granulasi (+), membrane timpani ada pus (+)
RAS : bengkak (+), mengecil, hiperemis (+), fistel (+), multiple, pus campur darah (+)
LTAS : tertutup jaringan granulasi, pus (+)
Assasement:
OMSK AS tipe bahaya dengan multiple fistel RAS
Supeks tumor mastoid
Planning:
IVFD RL 8 jam/ kolf
Cefoperazon inj 2 x 2 gram IV
Metronidazol inf 3 x 500 mg
Dexametason 3 x 1 amp
Paracetamol : 3 x 500 mg tab
Redressing
Pro : Biopsi jaringan granulasi
4 – 1 – 2016
Subjective:
Liang telinga kiri tertutup jaringan dan keluar nanah (+)
Nanah keluar dari belakang telinga (+)
Sakit kepala (-), pusing berputar (+)
Demam (-)
Objective:
Status generalis:
KU : sedang
Kesadaran : komposmentis kooperatif
T : afebris
Status lokalis THT:
Ka : Liang telinga lapang, membran timpani utuh, Refleks cahaya (+)
Ki : Liang telinga sempit, jaringan granulasi (+), membrane timpani ada pus (+)
RAS : bengkak (+), hiperemis (+), fistel (+) , pus (+)
LTAS : tertutup jaringan granulasi, pus (+)
Assasement:
OMSK tipe bahaya dengan multiple fistel RAS
Supeks tumor mastoid
Planning:
IVFD RL 8 jam/ kolf
Cefoperazon inj 2 x 2 gram IV
Metronidazol inf 3 x 500 mg
Dexametason 3 x 1 amp
Paracetamol : 3 x 500 mg tab
Redressing
Pro : Biopsi jaringan granulasi
4 – 1 – 2016
Telah dilakukan biopsy pada pasien dengan diagnosis OMSK AS tipe bahaya, suspek tumor
mastoid
Instruksi post op
- Awasi ttv
- Awasi tanda- tanda perdarahan
- Awasi tanda – tanda perburukan Nervus VII
- Terapi :
- Cefoperazone inj 2 x 2 gr IV
- Metronidazole inj 3 x 550 IV
- Dexametason inj 3 x 1 amp
- Paracetamol 3 x 500 mg
- Redressing 1x/hari
5 – 1 – 2016
Subjective:
Keluar darah dari liang telinga kiri (+)
Keluar nanah dari belakang telinga (+)
Nyeri (-)
Demam (-)
Objective :
Status generalis :
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : komposmentis kooperatif
T : afebris
Status lokalis THT:
AD : liang telinga lapang, membrane timpani utuh, Refleks cahaya (+)
AS : jringan/massa (+),
RAS : fistel (+), pus (+)
OMSK AS tipe bahaya dengan multiple fistel RAS
DD/ Supeks tumor mastoid
Planning:
IVFD RL 20 gtt/menit
Cefoperazon inj 2 x 2 gram IV
Metronidazol inf 3 x 500 mg
Dexametason 3 x 1 amp
Redressing 1 x 1 hari
6 – 1 – 2016
Subjective:
Keluar darah dari belakang telinga kiri (-)
Pus keluar dari belakang telinga (+)
Nyeri (-)
Wajah mencong (-), sakit kepala (-), pusing berputar (-)
Objective:
KU
Status lokalis:
Telinga kiri : RAS : darah (+), pus (+) ± 1 cc, bengkak (+) mengecil, hiperemis (+)
LTAS : jaringan granulasi (+), clotting (+), darah megalir (-)
Telinga kanan : Liang telinga lapang, membrane timpani utuh, Refleks cahaya (+)
Assasement:
OMSK AS tipe bahaya dengan multiple fistel RAS
DD/ Supeks tumor mastoid
Planning:
Kultur pus
IVFD RL 20 gtt/menit
Cefoperazon inj 2 x 2 gram IV
Metronidazol inf 3 x 500 mg
Dexametason 3 x 1 amp
Redressing 1 x 1 hari