crs ome

BAB III

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Mila Nisa Anggraini (Nn. M)

Umur : 5 tahun 9 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan

No MR : 933308

Alamat : Gunung Pangilun Padang

ANAMNESIS

Seorang pasien anak perempuan berusia 5 tahun datang ke poliklinik THT RSUP Dr.M.Djamil

Padang pada tanggal 22 April 2016 untuk kontrol terhadap keluhan penurunan pendengaran

perlahan sejak 6 bulan yang lalu.

Keluhan Utama :

- Kontrol untuk keluhan penurunan pendengaran perlahan sejak 6 bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang :

- Penurunan pendengaran perlahan sejak 6 bulan yang lalu, mengganggu aktifitas pasien

- Telinga terasa penuh (+)

- Riwayat mengorek telinga (-), telinga masuk air (-)

- Nyeri telinga (-), keluar cairan dari telinga (-)

- Trauma di telinga (-)

- Riwayat tidur ngorok (-)

- Hidung tersumbat (-), bersin-bersin (-)

- Demam (-), batuk (-)

- Malaise (-)

- Mual (-), muntah (-)

- BAB dan BAK normal

- Ibu pasien mengatakan pasien malas makan sejak 6 bulan ini

- Keluar nanah dari telinga kiri sejak satu minggu sebelum masuk rumah sakit.

- Bengkak di belakang telinga sejak tiga bulan yang lalu, bengkak dirasakan semakin

membesar dan nyeri dan akhirnya pecah satu minggu sebelum masuk rumah sakit, Keluar

nanah bercampur darah dari bengkak di belakang telinga hilang timbul sejak 20 tahun ini.

- Riwayat keluar cairan dari telinga kiri ada sejak kecil, timbul kembali setelah 20 tahun

terakhir.

- Wajah sebelah kiri mencong sejak 20 tahun.

- Sakit kepala ada hilang timbul sejak 2 bulan ini, sakit berkurang dengan konsumsi obat

sakit kepala. Sakit kepala hebat tidak ada

- Pendengaran berkurang sejak 25 tahun ini

- Penurunan kesadaran tidak ada

- Kejang tidak ada

- Muntah tidak ada

- Keluhan telinga berdenging sebelumnya tidak ada.

- Pusing berputar tidak ada

- Keluhan bengkak atau benjolan pada leher tidak ada.

- Riwayat mengorek telinga dengan benda tajam tidak ada.

- Riwayat trauma daerah telinga tidak ada.

- Riwayat memasukkan benda asing ke dalam telinga tidak ada

- Riwayat gigi berlobang tidak ada.

- Riwayat alergi tidak ada

- Riwayat bersin-bersin lebih dari 5 kali sehari karena debu ataupun cuaca tidak ada.

Riwayat penyakit dahulu :

- Pasien pernah dianjurkan operasi untuk keluhan telinga berair oleh Sp. THT-KL sekitar

20 tahun yang lalu tetapi pasien menolak.

- Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus(-)

Riwayat penyakit keluarga :

- Adik perempuan pasien mengalami pembesaran tonsil

Riwayat pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan :

Pasien seorang siswa TK dengan ekonomi menengah

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis kooperatif

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Frekuensi nadi : 140 x/menit

Frekuensi nafas : 24 x/menit

Suhu : afebris

Pemeriksaan Sistemik

Kepala : normochepal

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

gangguan gerakan bola mata (-)

Wajah : Simetris normal saat istirahat.

Mengerutkan dahi (sisi kiri terganggu)

Menutup mata (sisi kiri terganggu)

Memperlihatkan gigi (sisi kiri terganggu)

Thorax : paru dan jantung dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Extremitas : akral hangat dan refilling kapiler <2”

Status Lokalis THT

Telinga

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Daun telinga

Kel

kongenital

Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada

Radang Tidak ada Tidak ada

Kel.

Metabolik

Tidak ada Tidak ada

Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan

tragus

Tidak ada Tidak ada

Dinding liang

telinga

Cukup

lapang (N)

Cukup

lapang

Sulit dinilai

Sempit - -

Hiperemi Tidak ada Tidak ada

Edema Tidak ada Tidak ada

Massa Tidak ada Tidak ada

Sekret/serumen

Ada / Tidak Ada

serumen

Ada sekret

Bau Tidak ada Tidak ada

Warna kekuningan Putih susu

Jumlah Sedikit Cukup Banyak

Jenis Mukoid Mukoid

Membran timpani

Utuh

Warna Putih

mutiara

Sulit dinilai

Reflek

cahaya

Ada , arah

jam 5

Sulit dinilai

Bulging Tidak ada Sulit dinilai

Retraksi Tidak ada Sulit dinilai

Atrofi Tidak ada Sulit dinilai

Perforasi

Jumlah

perforasi

- Sulit dinilai

Jenis - -

Kwadran - -

Pinggir - -

Mastoid

Tanda

radang

Tidak ada Tidak ada

Fistel Tidak ada Tidak ada

Sikatrik Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Tes garpu tala

Rinne Tidak

dilakukan

Tidak dilakukan

Schwabach Tidak

dilakukan

Tidak dilakukan

Weber Tidak dilakukan

Kesimpula

n

-

Audiometri Tidak dilakukan

Hidung

Pemeriksaan Kelainan Dektra Sinistra

Hidung luar

Deformitas Tidak ada Tidak ada

Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada

Trauma Tidak ada Tidak ada



Sinus paranasal

Pemeriksaan Dekstra Sinistra

Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada

Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Rinoskopi Anterior


Vestibulum Vibrise Ada Ada


Cavum nasi

Cukup lapang (N) Cukup lapang Cukup lapang

Sempit - -

Lapang - -

Sekret

Lokasi Tidak ada Tidak ada

Jenis - -

Jumlah - -

Bau - -

Konka inferior Ukuran Eutrofi Eutrofi

Warna Merah muda Merah muda

Permukaan Licin Licin


Konka media Ukuran Eutrofi Eutrofi


Permukaan Licin Licin


Septum

Cukup lurus/deviasi Cukup lurus

Permukaan Licin

Warna Merah muda

Spina Tidak ada

Krista Tidak ada

Abses Tidak ada

Perforasi Tidak ada

Massa

Lokasi Tidak ada Tidak ada

Bentuk Tidak ada Tidak ada

Ukuran Tidak ada Tidak ada

Permukaan - -

Warna - -

Konsistensi - -

Mudah digoyang - -

Pengaruh

vasokonstriktor

- -

Rinoskopi Posterior (tidak dilakukan)


Koana Cukup lapang (N) Terbuka Terbuka

Sempit

Lapang

Mukosa Warna Hiperemis (+) Hiperemis (+)


Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada

Konka superior Ukuran Eutrofi Eutrofi


Permukaan Rata Rata

Edema - -

Adenoid Ada/ tidak Tidak Tidak

Muara tuba eustachius Tertutup sekret Terbuka Tertutup

Massa Lokasi - -

Ukuran - -

Bentuk - -

Permukaan - -

Post nasal drip Ada/ tidak Tidak ada Tidak ada

Jenis

Orofaring dan mulut


Palatum mole +

Arkus Faring

Simetris/tidak Simetris

Warna Merah muda

Edem Tidak ada

Bercak/eksudat Tidak ada

Dinding faring Warna Merah muda

Permukaan -

Tonsil

Ukuran T1 T2


Permukaan Licin Tidak rata

Muara kripti Tidak Melebar Melebar

Detritus Tidak ada Tidak ada

Eksudat Tidak ada Tidak ada

Perlengketan

dengan pilarTidak ada Tidak ada

Peritonsil



Abses Tidak ada Tidak ada

Tumor

Lokasi Tidak ada

Bentuk -

Ukuran -

Permukaan -

Konsistensi -

Gigi Karies/Radiks Tidak Ada Tidak Ada

Kesan Higiene mulut baik

Lidah

Warna Merah muda

Bentuk Normal

Deviasi Tidak ada

Massa Tidak ada

Laringiskopi Indirek : (tidak dilakukan)


Epiglotis Bentuk Tenang Tenang



Pinggir rata/ tidak Rata Rata


Aritenoid Warna Merah muda Merah muda



Gerakan Simetris Simetris

Ventrikular band Warna Merah muda Merah muda



Plika vokalis Warna Putih Putih

Gerakan Simetris Simetris

Pinggir medial Rata Rata


Subglotis/ trakea Massa Tidak ada Tidak ada

Sekret ada / tidak Tidak ada Tidak ada

Sinus piriformis Massa Tidak ada Tidak ada

Sekret Tidak ada Tidak ada

Valekulae Massa Tidak ada Tidak ada

Sekret (jenisnya) Tidak ada Tidak ada

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Leher

Dextra I : tidak terlihat pembesaran KGB leher, tanda radang (-).

P :tidak teraba pembesaran KGB leher, nyeri tekan (-)

Sinistra I : tidak terlihat pembesaran KGB leher, tanda radang (-).

P :teraba tidak teraba pembesaran KGB leher, nyeri tekan (-)

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium (30/12/2015)

Parameter Hasil

Hb 13,9 g/dl

Leukosit 12.400/mm3

Trombosit 347.000/mm3

Ht 41 %

GDS 106 mg/dl

Ureum 17 mg/dl

Kreatinin 0,8 mg/dl

Natrium 133 mmol/L

Kalium 3,3 mmol/L

Klorida 96 mmol/l

CT Scan:

Hasil Ct Scan :

- Tampak perselubungan pada meatus akustikus eksternus, kavum timpani, dan mastoid.

Lesi meluas ke parafaring.

- Tampak destruksi pada dinding liang telinga, korteks mastoid, skutum, tulang – tulang

pendengaran, tegmen timpani dan tegmen mastoid, os oksipital sisi kiri, dinding bulbus

jugularae, canalis carotis sinistra. Tampak erosi pada koklea, kanalis akustikus internus

sisi kiri.

- Kanalis semisirkularis tampak sklerotik.

- Tidak tampak perifokal oedema pada parenkim cerebellum atau cerebri yang

tervisualisasi.

Kesimpulan :

Suspek otitis media efusi (OME) kronis + Tonsilitis kronis

DD: Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK) tipe aman fase aktif

PemeriksaanaAnjuran :

- Kultur sekret telinga

- BERA

- Timpanometri

- Pemeriksaan darah lengkap

Diagnosis : otitis media efusi kronis sinistra + tonsillitis kronis

Diagnosis banding :OMSK tipe aman fase aktif

Diagnosis tambahan:

- tonsillitis kronis

- Tuli konduktif

Tatalaksana saat ini

- Cefoperazon 2 x2 gr (iv)

- Dexametason 2 x 5 mg (iv)

- Metronidazol 3 x 500 mg (iv)

- Redressing 1x/ hari

- Diet MB

Prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

Follow Up

30-12-2015

Pasien baru masuk dari IGD dengan Diagnosa OMSK AS suspek tipe bahaya

DD: tumor mastoid sinistra

Abses retro aurikula sinistra

Parese Nervus VII perifer HB III

Terapi:

IVFD RL 1 kolf/8 jam

Cefoperazon injeksi 2 x 2 gr (IV)

Metronidazol injeki 3 x 500 mg (IV)

Dexametason injeksi 3 x 5 mg (IV)

Paracetamol 500 mg 3 x 1 tab

Konsul bagian otology

1 – 1 2016

Subjective:

Keluarnanah bercampur darah dari belakang telinga

Wajah mencong (+)

Pusing berputar tidak ada

Demam, batuk, pilek

Objective:

Status generalis:

KU : sedang

Kesadaran : komposmentis kooperatif

T : afebris

Anjuran:

Otoskopi : AD: Membran timpani

AS : jaringan granulasi (+)

RAS : bengkak (+), hiperemeis (+) fistel (+) pus (+)

Assasement:

Otitis Meddia Supuratif Kronik AS tipe bahaya dengan foistl Retroaurikula AS

Supek tumor mastoid ec?

Planning:

IVFD RL 8 jam/ kolf

Injeksi Cefoperazon 2 x 2 gram : H 2

Injeksi Dexametason 2 x 1: H 2

Injeksi Metronidazol 2 x 500 mg : H 2

Paracetamol : 2 x 500 mg

Konsul dr. Yan Edward, Sp.THT-KL biopsy PA

1 – 1 – 2016

Subjective:

Telinga tertutup jaringan dan keluar nanah

Keluar nanah campur darah (+) di belakang telinga

Wajah mencong (+), pusing berputar (-)

Sakit kepala (+), penurunan kesadaramn (+)

Objective:

Status generalis:

KU : sedang


T : afebris

Status lokalis THT:

Ka : Liang telinga lapang, membran timpani utuh, Refleks cahaya (-)

Ki : Liang telinga sempit, jaringan granulasi (+), membrane timpani ada pus (+)

RAS : bengkak (+), hiperemis (+), fistel AS, pus (+)

Assasement:

OMSK tipe bahaya dengan fistel retroaurikular AS

Supeks tumor mastoid?

Planning:

IVFD RL 8 jam/ kolf

Injeksi Cefoperazon 2 x 2 gram : H 2

Injeksi Dexametason 2 x 1: H 2

Injeksi Metronidazol 2 x 500 mg : H 2

Paracetamol : 2 x 500 mg

Pro : Biopsi

Redressing

2 – 1 – 2016

Subjective:

Liang telinga tertutup jaringan dan keluar nanah (+)

Nanah (+) dari 3 lubang di belakang telinga

Sakit kepala (+) menurun, pusing berputar (+)

Demam (-)

Objective:

Status generalis:

KU : sedang


T : afebris

Status lokalis THT:

Ka : Liang telinga lapang, membran timpani utuh, Refleks cahaya (+)


RAS : bengkak (+), hiperemis (+), fistel (+) , pus (+)

LTAS : tertutup jaringan granulasi, pus (+)

Assasement:

OMSK tipe bahaya dengan multiple fistel RAS

Supeks tumor mastoid

Planning:

IVFD RL 8 jam/ kolf

Cefoperazon inj 2 x 2 gram IV

Metronidazol inf 3 x 500 mg

Dexametason 3 x 1 amp

Paracetamol : 3 x 500 mg tab

Redressing

Pro : Biopsi jaringan granulasi

3 – 1 – 2016

Subjective:

Liang telinga tertutup jaringan dan keluar nanah (+)

Nanah keluar dari belakang telinga (+)

Sakit kepala (+) menurun, pusing berputar (-)

Demam (-)

Objective:

Status generalis:

KU : sedang


T : afebris

Status lokalis THT:



RAS : bengkak (+), mengecil, hiperemis (+), fistel (+), multiple, pus campur darah (+)


Assasement:

OMSK AS tipe bahaya dengan multiple fistel RAS


Planning:

IVFD RL 8 jam/ kolf





Redressing


4 – 1 – 2016

Subjective:

Liang telinga kiri tertutup jaringan dan keluar nanah (+)

Nanah keluar dari belakang telinga (+)

Sakit kepala (-), pusing berputar (+)

Demam (-)

Objective:

Status generalis:

KU : sedang


T : afebris

Status lokalis THT:



RAS : bengkak (+), hiperemis (+), fistel (+) , pus (+)


Assasement:

OMSK tipe bahaya dengan multiple fistel RAS


Planning:

IVFD RL 8 jam/ kolf





Redressing


4 – 1 – 2016

Telah dilakukan biopsy pada pasien dengan diagnosis OMSK AS tipe bahaya, suspek tumor

mastoid

Instruksi post op

- Awasi ttv

- Awasi tanda- tanda perdarahan

- Awasi tanda – tanda perburukan Nervus VII

- Terapi :

- Cefoperazone inj 2 x 2 gr IV

- Metronidazole inj 3 x 550 IV

- Dexametason inj 3 x 1 amp

- Paracetamol 3 x 500 mg

- Redressing 1x/hari

5 – 1 – 2016

Subjective:

Keluar darah dari liang telinga kiri (+)

Keluar nanah dari belakang telinga (+)

Nyeri (-)

Demam (-)

Objective :

Status generalis :

Keadaan umum : sedang


T : afebris

Status lokalis THT:

AD : liang telinga lapang, membrane timpani utuh, Refleks cahaya (+)

AS : jringan/massa (+),

RAS : fistel (+), pus (+)


DD/ Supeks tumor mastoid

Planning:

IVFD RL 20 gtt/menit




Redressing 1 x 1 hari

6 – 1 – 2016

Subjective:

Keluar darah dari belakang telinga kiri (-)

Pus keluar dari belakang telinga (+)

Nyeri (-)

Wajah mencong (-), sakit kepala (-), pusing berputar (-)

Objective:

KU

Status lokalis:

Telinga kiri : RAS : darah (+), pus (+) ± 1 cc, bengkak (+) mengecil, hiperemis (+)

LTAS : jaringan granulasi (+), clotting (+), darah megalir (-)

Telinga kanan : Liang telinga lapang, membrane timpani utuh, Refleks cahaya (+)

Assasement:


DD/ Supeks tumor mastoid

Planning:

Kultur pus

IVFD RL 20 gtt/menit




Redressing 1 x 1 hari

crs ome

Documents