critical postoperative care of the cardiac surgery patient

Cuidado Critico Postoperatorio del Paciente de Cirugía Cardíaca

Ricardo Poveda JaramilloFellow Anestesia Cardiovascular

Universidad CES

Las cifras

• Costo promedio de hospitalización: US $ 40000

• US $ 20000 millones• 1-2% de gasto en salud de los

estadounidenses

Stephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient Part I: Routine Postoperative Care. Crit Care Med. 2015 Jul;43(7):1477-97.

Stephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient: Part II: Procedure-Specific Considerations, Management of Complications, and Quality Improvement. Crit Care Med. 2015 Sep;43(9):1995-2014

Bypass cardiopulmonar

Evento intraoperatorio Secuelas Manifestaciones postoperatorias

Canulación y clampeo aórtico Ateroembolismo Enfermedad cerebrovascular, embolización esplácnica

Disección aórtica Isquemia de órganos

Canulación del atrio derecho Lesión de la pared atrial Sangrado, arritmias

Canulación de la arteria femoral Isquemia de la pierna distal Necrosis e injuria muscular, síndrome compartimental

Trauma vascular Hematoma, necesidad de reparo vascular, linfocele

Perfusión aórtica retrogradaEmbolismo retrogrado, hipoxemia cerebral, distensión ventricular izquierda

Canulación de la vena femoral Trauma vascular Hematoma, trombosis venosa profunda, linfocele

Altas dosis de heparina Anticoagulación sistémica Coagulopatía, trombocitopenia inducida por heparina.

Cebado con cristaloides del circuito de CEC Hemodilución Sobrecarga de volumen, anemia

dilucional, coagulopatía dilucional

Evento intraoperatorio Secuelas Manifestaciones postoperatorias

Circulación extracorpórea Activación del complemento CoagulopatíaFibrinólisisRespuesta inflamatoria sistémica Coagulopatía

Hipoperfusión microvascularVasoplejía, hipotensión, daño inflamatorio de órgano blanco (p. E. Lesión pulmonar)

Microembolias

Paro cardiopléjico Cardioprotección inadecuadaDaño y disfunción miocárdica, falla cardiaca, trastornos de la conducción, arritmias

Hipotensión en BCP Hiperactividad simpática Arritmias, labilidad de la presión arterial

Activación renina-angiotensinaHipoperfusión cerebral y visceral Daño en órgano blanco

Hipotermia Vasoconstricción esplácnica Isquemia mesentérica y renal Deterioro de la coagulación en cascada Coagulopatía, hemorragia

Temblores Aumento del consumo de O2, aumento de la producción de CO2

Hiperactividad simpática ArritmiasLabilidad de la presión arterial

Paro circulatorio hipotérmico Isquemia cerebral Accidente cerebrovascular, encefalopatía

Isquemia somática y espinal Parálisis, lesión renal, isquemia mesentérica, mionecrosis

¿Por qué es necesario el intensivista?

• Disminuye el tiempo de ventilación mecánica

• Reduce la transfusión de sangre• Reduce la duración hospitalaria• Disminuyen los costos totales

Equipo quirúrgico Equipo de anestesia

Nombre del paciente y datos demográficos Nombre del paciente y datos demográficos

Antecedentes médicos y alergias Antecedentes médicos y alergias

Indicaciones para la cirugía Detalles del manejo de la vía aérea

Hallazgos intraoperatorios Datos de acceso vascular

Detalles del procedimiento Detalles del curso de anestesia

Tiempo del bypass cardiopulmonar Hallazgos del ecocardiograma transesófagico

Tiempo de la pinza aórtica Tiempo de los antibióticos perioperatoriosPresiones óptimas de llenado a la salida de la circulación extracorpórea Problemas anestésicos y complicaciones

Complicaciones Infusiones Inotrópicas / Vasoactivas

Infusiones de inotrópicos/vasoactivos Administración de productos sanguíneos

Administración de productos sanguíneos Administración de líquidos intravenosos

Objetivos hemodinámicos Infusiones de sedantes

Preocupaciones de manejo Ajustes del ventilador

Settings de marcapasos temporales

Preocupaciones de manejo

Monitoreo

• Pulsioximetría• Cardiovisoscopio• PA invasiva• Rx de tórax• LABs: gases, hb, K, Ca, glucosa



¿Quién se beneficia del Swan-Ganz?

① Severa disminución de la fracción de eyección del VI (<30%)

② Falla del ventricular derecho (VD)③ Hipertensión pulmonar④ Insuficiencia renal grave ⑤ Pacientes trasplantados

Presión arterial

Metas

•PAM: 60-90mmHg•PAS: 90-140mmHg



Precarga

Presión de

conducción al atrio derecho

= CVP – Pad

Lactato

< 2 mmol/LStephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient Part I: Routine Postoperative Care. Crit Care

Med. 2015 Jul;43(7):1477-97.Stephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient: Part II: Procedure-Specific Considerations,

Management of Complications, and Quality Improvement. Crit Care Med. 2015 Sep;43(9):1995-2014

Saturación venosa O2

•ScvO2 >70%•SvO2> 60%



Gasto cardiaco

• Catéter en arteria pulmonar• Monitoreo Doppler transesófagico del

flujo sanguíneo aórtico• Análisis del contorno de pulso• Termodilución transpulmonar



Monitor PiCCO

Análisis del

contorno del pulso en tiempo

real

Termodilución

transpulmonar

intermitente+

Stewart GN. Researches on the Circulation Time and on the Influences which affect it. J Physiol. 1897 Nov 20;22(3):159-83

http://jp.physoc.org/content/22/3/159.long

Ecuación de Stewart-Hamilton modificada

CO = (Tb–Ti)Vi K

ΔTb dt

¿Qué es mejor para predecir la respuesta a

volumen?

Mediciones de

presión

Mediciones de volumen

por termodiluci

ónVs

¿Qué es mejor para predecir la respuesta a

volumen?

Mediciones

estáticas

Mediciones

dinámicasVs

Resucitación hídrica

1. Pérdidas sanguíneas intraoperatorias

2. Incremento de capacitancia de los vasos por rewarming

3. Tercer espacio inducido por la inflamación (CPB)

4. Necesidad de mayor precargaStephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient Part I: Routine Postoperative Care. Crit Care



¿Qué solución usar?

①Hartmann②Plasmalite③Albumina

Agente Clase Efecto Indicación

EpinefrinaCatecolamina Inotrópico

Vasopresor (a altas dosis)

Bajo gastoHipotensión

NorepinefrinaCatecolamina Vasopresor

Leve inotrópicoHipotensión, vasodilatación excesiva, vasoplejía, bajo gasto

Dopamina Catecolamina InotrópicoVasopresor leve

Bajo gasto, hipotensión

Dobutamina Catecolamina Inotrópico, vasodilatador sistémico

Bajo gasto, disminuir postcarga del VI

MilrinoneInhibidor de fosfodiesterasa

Inotrópico, vasodilatador sistémico, lusotrópico, vasodilatador pulmonar

Bajo gasto, disminuir postcarga del VD, disminuir postcarga del VI

VasopresinaHormona Vasopresor Hipotensión,

vasodilatación excesiva, vasoplejía.

Levosimendan Sensibilizador del calcio Inotrópico, lusotrópico Bajo gasto

Nitroprusiato de sodioDonador de oxido nítrico, estimulador de cGMP

Vasodilatador arterial Bajo gasto con PA alta, disminuir postcarga del VI, disminuir PA

NicardipinaBloqueador de los canales de calcio

Vasodilatador arterial Bajo gasto con PA alta, disminuir postcarga del VI, disminuir PA

NitroglicerinaDonador de oxido nítrico, estimulador de cGMP

Vasodilatador venoso Disminuir postcarga del VI, disminuir PA, tratar o prevenir vasoespasmo coronario

NO usar fenilefrina

¿En qué pacientes buscar presiones bajas?

① Cirugía correctora de insuficiencia valvular mitral

② Después de la cirugía aórtica③ En el marco de sangrado

Arritmias

Son predictores de disrritmias auriculares:① Edad avanzada② Apnea del sueño③ Antecedente de arritmia o insuficiencia cardiaca

congestiva④ Canulación bicava ⑤ CEC larga ⑥ Hipotermia⑦ Alteraciones electrolíticas⑧ Distensión auricular⑨ Fármacos proarrítmicos

Estrategia Ventajas Desventajas

βbloqueadoresAltamente efectivos: OR 0,33 (95% CI, 0,26-0,43) para fibrilación auricular comparados con los controles; anti-isquémico

Inotropia negativaContraindicada con bradicardia, trastornos de la conducción.

Amiodarona

Efectivo: OR 0,43 (95% CI, 0,34-0,54) para fibrilación auricular comparados con los controles; menos inotrópico negativo que βbloqueadores

Contraindicado con bradicardia, trastornos de la conducción, embarazo, enfermedad pulmonar intersticial crónica. Puede causar toxicidad pulmonar, hepática y tiroidea

SotalolAltamente efectivos: OR 0,34 (95% CI, 0,26-0,43) para fibrilación auricular comparados con los controles

Potenciales efectos adversos limitan su uso en pacientes de alto riesgo

MagnesioEfectivo: OR 0,55 (95% CI, 0,41-0,73) para fibrilación auricular comparados con los controlesPocos efectos adversos

Es la estrategia farmacológica menos efectivaNo disminuye la estancia hospitalaria

Estimulación biatrial

Efectiva: OR 0,47 (95% CI, 0,36-0,61) para fibrilación auricular comparados con los controles; seguro

Menos efectivo que los βbloqueadoresEquipos costososRequiere cables de estimulación epicardicos

Bradicardias

Electrodos epicárdicos



Sedación, control del dolor y delirio

• Sedación: Propofol, dexmedetomidina

• Dolor: Fentanil, remifentanil, acetaminofen IV, PCA, ketorolaco, música

• Delirio: Dexmedetomidina, antagonistas de melatonina (luzindole), rápida movilización



Hipotermia

Dispositivos de aire caliente



Manejo ventilatorio

• VT 6ml/kg• PaO2 >70mmHg (85-100 sí falla VD)• PEEP 10cms H2O• pH 7,35-7,45• <6horas• Maniobra de reclutamiento: incrementar

PEEP a 20mmHg por 2 minutos



Manejo acido-base

Acidosis metabólica = hipoperfusión



Control glicémico

<180mg/dlStephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient Part I: Routine Postoperative Care. Crit Care



Hemorragia

• 200ml/hora• 1500ml/8 horas

• Corregir hto hasta 24% (¿estrategia liberal o restrictiva?)



Diuresis

•6 litros

• Furosemida 20 mg c/12 hrs (puede empezarse aun con bajas dosis de inotrópicos y vasopresores). • Meta: 1-2L/día



¿Cuándo retirar los electrodos epicardicos?

1-2º día POP

¿Cuándo retirar los drenajes torácicos?

En la ausencia de una fuga de aire, los drenajes

torácicos se eliminan tan pronto como la salida

disminuye a un volumen aceptable

(100 mL / 8 h)

Parte IIConsideraciones

procedimiento-especificas

Bypass coronario• ASA 100–325 mg/día <6horas• Alérgicos a ASA: -- Clopidogrel & ticagrelor (suspender 5 días antes)-- Prasugrel (suspender 7 días antes)* Stents• Estatinas: Atorvastatina 40-80mg/día• Metoprolol: 12,5-25 C/12hrs• ¿ACE-Is & ARBs?



Bypass por fuera de bomba

① Sobrecarga de volumen② Riesgo de revascularización

incompleta③ Riesgo de sangrado por la

anastomosis



Válvulas

• La cirugía valvular es más riesgosa que la CABG, con mortalidades no ajustadas aumentadas en casi dos, tres y cuatro veces para el reemplazo valvular aórtico, mitral y tricúspideo, respectivamente.

• Biológicas: ASA + ¿anticoagulación corta?• Mecánicas: anticoagulación de por vida



Válvula mitral

• Disfunción ventricular izquierda: reducir postcarga + soporte inotrópico

• SAM: resucitación con volumen, betabloqueo, evitar inotrópicos

• Extenso desbridamiento del anillo mitral calcificado: disrupción de la hendidura atrioventricular -> sangrado masivo



Válvula aortica

• Estenosis aórtica: hipertrofia VI-> apropiado manejo de líquidos

• Control PA: limita estrés sobre líneas de sutura

• Disturbios de conducción: punto de sutura* Esperar 5-7 días para la colocación del marcapasos*• Arritmias ventriculares recurrentes o falla

del VI/VD: Oclusión coronaria (derecha)Stephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient Part I: Routine Postoperative Care. Crit Care



Aorta ascendente y arco aórticoComplicaciones 1. Neurológicas: embolismo, hipotermia2. Hemorrágicas

• Monitoreo invasivo PA, dos sitios: disección iatrogénica u oclusión vascular

• Bentall: oclusión coronaria?• Válvula mecánica: Anticoagulación día 1-2• + Riesgo SDRA: ventilación protectora



Cirugía cardiaca mínimamente invasiva

• Dolor• Atelectasias x ventilación

unipulmonar• Vigilar perfusión de miembro inferior

usado para perfusiónStephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient Part I: Routine Postoperative Care. Crit Care



Sangrado excesivo• 200ml/hora• 1500ml/8 horas• 400ml/1ª hora• 300ml/hora por 2 hrs• 200ml/hora por 3 hrs• 1001-2000ml en 12 hrs

• Evitar hemodilución• PEEP alto• Nitroglicerina/nitroprusiato?• Transfundir 2:2:1• Complejo de protrombina + Factor VIIa



Choque

Síndrome vasopléjico• Exagerada respuesta inflamatoria después de

CPB• IECAs/ARAs• Largo CPB• Disfunción VI • Transfusión sanguínea

• Norepinefrina + vasopresina (hasta 0.04 U/min)• Azul de metileno (2 mg/kg bolo seguido por 0.5

mg/kg/hr por 6 hr)Stephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient Part I: Routine Postoperative Care. Crit Care



Taponamiento cardíaco

• Postoperatorio temprano: sangre o coagulo no drenado

• 5-7 días después: efusión pericárdica inflamatoria

• Alta PVC + hipotensión + súbita interrupción del drenaje por el tubo a tórax

• EcocardiogramaStephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient Part I: Routine Postoperative Care. Crit Care



Falla ventricular derecha

• Oxido nítrico/PGI2 inhalados• PaO2 >90mmHg• pH >7,45• Dobutamina/milrinone*Vasopresina



Dispositivo Ventajas Desventajas Comentarios

Balón de contrapulsación

Fácilmente insertado, usado comúnmente, familiar entre los clínicos, fisiológicamente lógico

Limitado incremento del gasto cardiaco (0,5-1L/min); oclusión de las arterias renales/mesentéricas; alterada la perfusión distal de las piernas

Segunda estrategia de tratamiento después de los inotrópicos; no mejora mortalidad en infarto agudo de miocardio con choque

Abiomed BVSAltos niveles de soporte cardiaco (>4-5L/min); puede ser usado para apoyar el VD o el VI

Debe ser insertado en un quirófano; requiere anticoagulación; datos limitados

Bomba neumática pulsátil; ha sido reemplazada por bombas centrifugas

Impella

Descomprime el VI; inserción quirúrgica; Impella 2,5 y 5; inserción periférica: solo el Impella 2,5 (con fluoroscopia); no requiere anticoagulación

Debe ser insertado en un quirófano o en hemodinamia; se malposiciona fácilmente; soporta el VI solamente; datos limitados.

Se posiciona a través de la válvula aórtica, no hay datos de mortalidad

TandemHeart

Apoya el VD o el VI o ambos si se ubica centralmente; Altos niveles de soporte cardiaco (>4-5L/min)

Debe ser insertado en un quirófano o en hemodinamia. Inserción periférica requiere punción trans-septal; requiere anticoagulación, no soporte respiratorio; datos limitados

No hay datos de mortalidad

Centrimag

Apoya el VD o el VI o ambos; altos niveles de soporte cardiaco (>4-5L/min): aprobado hasta por 30 días de uso

Debe ser insertado en un quirófano; se recomienda anticoagulación; datos limitados.

Bomba centrifuga; puede ser usado con oxigenador en configuración ECMO

ECMO VA

Soporte cardiopulmonar completo; canulación central o periférica; descomprime el corazón.

Pude incrementar postcarga del VI; riesgo de tromboembolismo sistémico; riesgo de compromiso de la perfusión distal de la pierna de la arteria femoral canulada; requiere anticoagulación.

Se ha convertido en la tercera línea de soporte después de los inotrópicos y el balón de contrapulsación.

Abiomed BVS

Impella

TandemHeart

Centrimag

Heartmate

Daño neurológico

• CABG 4%• Cx aortica 10%• Subclínico 18%



Falla respiratoria

Sí esta intubado después de 72 hrs: - neumonía, - edema pulmonar, - lesión del n. frénico, - SDRA (17% válvula aórtica)



AKI• 50% de los pacientes: reducción de la

función renal• 5% terapia de reemplazo renal• Citoquinas, hemolisis & hipoperfusión• Significativo aumento de mortalidad: 27

veces mayor si requiere TRR • Factores predisponentes: diabetes,

tabaquismo, enf. renal preexistente, edad, ant. de angiografía coronaria

• En POP evitar AINEs/IECAsStephens RS, Whitman GJ. Postoperative Critical Care of the Adult Cardiac Surgical Patient Part I: Routine Postoperative Care. Crit Care



Infección del sitio quirúrgico• Factores de riesgo: diabetes, obesidad, re-

exploración, uso de a. mamaria interna, transfusión sanguínea, ventilación mecánica y estancia en UCI prolongadas

• No MRSA: Cefalosporina 1ª o 2ª generación• MRSA/alergia a la PNC: Vancomicina,

descontaminación nasal con mupirocina, baños de esponja con clorhexidina

• Continuar por 48 horas después del procedimiento



Tromboprofilaxis venosa• Hasta el 20% de los pacientes• Bajo riesgo: Compresión neumática

intermitente• Alto riesgo: Heparina no fraccionada SC +

compresión

• Tromboembolismo: anticoagulación terapéutica*

• Trombolisis: contraindicada en los primeros 10 días después de la Cx-> opción: embolectomía



RehabilitaciónEmpezar tan pronto sea posible

Precauciones:• Limitar el peso levantando con los

miembros superiores• Mantener los brazos cerca del cuerpo, • Limitar maniobras de tirar o empujar

(mientras sale de la cama o deambula con dispositivos de asistencia)



“I am not accustomed to saying anything with certainty after

only one or two observations.”

Vesalius

critical postoperative care of the cardiac surgery patient

Health & Medicine