critérios clínicos para diagnóstico de pav maurício meireles góes coordenador do comitê de...

Critérios clínicos para diagnóstico de PAV

Maurício Meireles GóesMaurício Meireles Góes

Coordenador do comitê de Oxigenoterapia e Ventilação Mecânica da Sociedade Mineira de Pneumologia e Cirurgia Torácica.

Coordenador do Serviço de Pneumologia do Hospital Luxemburgo (Belo Horizonte- MG)

Coordenador do CTI do Hospital da Fundação Benjamin Guimarães(Belo Horizonte-MG)

XXXIV Congresso Brasileiro de Pneumologia e Tisiologia

VI ALAT - Asociación Latinoamericana del TóraxV Congresso Luso-Brasileiro de Pneumologia

SBPT 200821 a 25 de novembro de 2008

Centro de Convenções Ulysses GuimarãesBrasília – DF

1908-George Poe, Jr – respirador artificial

1915- Magill e Macintosh- Laminas para entubação 1929-Philip Drinker – Pulmão de aço

1952- Epidemia de Poliomielite na Dinamarca

1953-Bjorn A. Ibsen – primeira UTI do mundo

1954 - Carl-Gunnar Engström –Ventilador com pressão

positiva

•PAV- 50 anos

Acta Anaesthesiol Scand. 2004

Nov;48(10):1310-5.

PNEUMONIA ADQUIRIDA NO HOSPITAL

PAV

Após 48 h admissão hospitalar

48-72 h após intubação •PAV precoce•PAV tardia

J Bras Pneumol. 2007;33(Supl 1):S 1-S 30Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416,

2005

Definições

Posição no leito

Condensadocircuitos

Aspiração de secreções

Intubaçõesrepetidas

Biofilme de bactéria no tubo

Kollef MH, et al. Chest. 1997;112(3):765-73Esteban A, J Crit Care 2006, 21:56-65

Sondaenteral

Estimated Annual Hospital Cost of HAI by Site of Infection

Major Site of Infection Total infections Hospital Cost per

Infection (2002 $)

Total annualhospital cost(in millions $)

DeathsPer year

Surgical Site Infection 290,485 $25,546 7,421 13,088

Central line associated-Bloodstream Infection 248,678 $36,441 9,062 30,665

Ventilator-associated Pneumonia 250,205 $9,969 2,494 35,967Catheter associated-Urinary Tract Infection 561,667 $1,006 565 8,205

Klevens RM, Edwards JR, Richards CL, Horan T, Gaynes R, Pollock D, Cardo D. Estimating healthcare-associated infections in U.S. hospitals, 2002. Public Health Reviews (in press)

Stone PW, Braccia D, Larson E. Systematic review of economic analysis of health care-associated infections. Am J Infect Control 2005;33:501-9.

Roberts RR, Scott RD, Cordell R, Solomon SL, Steele L, Kampe LM, Trick WE, Weinstein RA. The use of economic modeling to determine the hospital costs associated with nosocomial infections. Clin Infect Dis 2003;36:1424-32.

98 dia

Sir Alexander FlemingThe Nobel Prize in Physiology or Medicine 1945

Mor

talid

ade

Alvarez, Int Care Med 1996;22 387-394, Ibrahim EH, Chest 2000, 118;146-1 Kollef MH, Chest 1999, 115;462-472, Kollef MH ,Chest 1998, 113,412-420, 55, Luna CM, Chest 1997, 111;676-685, Rello J, Am J Resp Crit Care Med 1997, 156;196-200, Levy 2002,Luna CM, Eur Respir J.2006;

Impacto da antibioticoterapia empírica Impacto da antibioticoterapia empírica inadequada ou inadequada ou adequadaadequada

0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

Alvarez-1996 Rello-1997 Luna - 1997 Kollef-1998 Kollef-1999 Ibrahim-2000 Levy- 2002 Luna-2006

inadequadoinadequado

adequadoadequado

Fator determinante de mortalidade.

Evitar terapia empírica inicial inadequada

Evitar o uso indiscriminado ATB

Radiografias isoladas baixa acurácia.

Exames bacteriológicos não estão

disponíveis tempo curtoAm J Respir Crit Care Med. 2005;15;171(4):388-416.

Atelectasia

SDRA

Tromboembolismo pulmonar

Derrame pleural

Pneumotoráx

pneumonia

Nseir S, Eur Respir J. 2002;20(6):1483-9.

Edema pulmonar

Wunderink RG, Chest 1992, 101:458-463.

20 a 25 % falso-positivos/30 a 35% de falso-negativos

Escores clínicos de infecção Escores clínicos de infecção pulmonarpulmonar

Johanson

Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

CRITÉRIOS DE JOHANSONCRITÉRIOS DE JOHANSONInfiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de tóraxtórax

Febre > 38Febre > 38CC

Secreção traqueal Secreção traqueal purulentapurulenta

Leucocitose ou leucopeniaLeucocitose ou leucopenia

+ dois critérios+ dois critérios

Johanson WG Jr, Ann Intern Med 1972, 77:701-706.

Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de tóraxInfiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de tórax

+ + 33

AUMENTA A ESPECIFICIDADE AUMENTA A ESPECIFICIDADE REDUZ A SENSIBILIDADE PARA REDUZ A SENSIBILIDADE PARA < 50 %< 50 %

+ + 11

Fàbregas N, Thorax 1999;54:867–873.

AUMENTA A SENSIBILIDADE AUMENTA A SENSIBILIDADE REDUZREDUZ A ESPECIFICIDADE PARA 35 %A ESPECIFICIDADE PARA 35 %

ACURÁCIA 72%ACURÁCIA 72%(Sensibilidade=69%,Especifidade=75%)(Sensibilidade=69%,Especifidade=75%)

+ 2 critérios+ 2 critérios

Temperatura (ºC)Temperatura (ºC)

0 - 1 - 2 PONTOS0 - 1 - 2 PONTOS

Leucometria(por mm3Leucometria(por mm3)

0 - 1 - 20 - 1 - 2 PONTOSPONTOS

BASTÕES + 1BASTÕES + 1 PONTOPONTO> OU = 500

SECREÇÃOSECREÇÃO TRAQUEALTRAQUEAL

0 - PONTO - < 14 +0 - PONTO - < 14 +1 – PONTO - > 14 +1 – PONTO - > 14 +

++1 PONTO SE PURULENTA1 PONTO SE PURULENTA

OXIGENAÇÃO OXIGENAÇÃO - PaO2/FiO2- PaO2/FiO2

0 PONTO ->240 MMhG OU0 PONTO ->240 MMhG OUSDRA SDRA

2 PONTOS =< 240 MMHG E2 PONTOS =< 240 MMHG EAUSÊNCIA DE SDRAAUSÊNCIA DE SDRA

Radiografia ToraxRadiografia Torax 0 PONTO- sem infiltrado0 PONTO- sem infiltrado

1 PONTO- infiltrado difuso1 PONTO- infiltrado difuso

2 pontos-infiltrado localizado2 pontos-infiltrado localizado

Cultura semi-quantitativaSecreção traqueal/gram

0 ,1,2 ou 3 PONTOS 0 ,1,2 ou 3 PONTOS

Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) 0 - 12 PONTOS 0 - 12 PONTOS

Corte= 6 PONTOS Corte= 6 PONTOS

PUGIN J. et al.. Am Rev Respir Dis 1991;143:1121-1129

Sensibilidade = 93 % Especificidade = 100%

Comparação do CPIS/Biópsia Comparação do CPIS/Biópsia pulmonar pulmonar

Fàbregas N,Thorax 1999,54:867-873


Papazian L, Am J Respir Crit Care Med 1995, 152:1982-1991.

Sensibilidade = 77 %Especificidade = 42%

Comparação dos critérios Comparação dos critérios clínicos/culturaclínicos/cultura

CPIS >6CPIS >6Fartoukh M, Am J Respir CritCare Med 20032003, 168:173-179.

Schurink CA, Intensive Care Med 2004, 30:217-224.

Chastre J, Intensive Care Med 2004,30:844-852.




Croce MA, J Trauma 2006,60:523-527.

Pham TN, J Burn Care Res 2007,28:76-79.



201 ptes.

68 ptes.

99 ptes.

158 ptes.

28 ptes.

CPIS X cultura : sensibilidade 60 a 83% especificidade de 30 a 59%


0 - 1 - 2 PONTOS0 - 1 - 2 PONTOS


0 - 1 - 20 - 1 - 2 PONTOSPONTOS

BASTÕES 1BASTÕES 1 PONTOPONTO


AUSENCIA- 0 PONTOAUSENCIA- 0 PONTO

PRESENÇA -NÃO PURULENTAPRESENÇA -NÃO PURULENTA1 PONTO1 PONTO

PRESENÇA PURULENTAPRESENÇA PURULENTA2 PONTOS2 PONTOS


0 PONTO >240 MMhG OU0 PONTO >240 MMhG OUSDRA SDRA

2 PONTOS < 240 MMHG E2 PONTOS < 240 MMHG EAUSêNCIA DE SDRAAUSêNCIA DE SDRA




PROGRESSÃO INFILTRADONÃO HOUVE – O PONTO

HOUVE PROGESSÃO 2 PONTOS

Cultura quantitativaSecreção traqueal/gram

0 ,1,2 ou 3 PONTOS 0 ,1,2 ou 3 PONTOS

CPIS CPIS ModificadoModificado

Simplificou a avaliação secreção

Modificou a avaliação cultura

Acrescentou progressão infiltrado ao

RX

Singh N, Am J Respir Crit Care Med 2000; 162: 505–511.

CPIS 5 variáveis

CPIS > 6

Cipro 3 dias

CPIS - 3º dia - 7 variáveis

ATB 10-21 D

≤ 6

Descontinuar Cipro

Tratamento PNM

Pneumonia ATB 10-21 D

> 6

CPIS ≤ 6

81 ptes47(58%)V

M

39 ptes

42 ptes. 90%(38)

ATB

24/25 ptes(96

%)Ret.AT

B11 ptes28%

Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit.

Aproposed solution for indiscriminate antibiotic prescription.

Appropriateness and delay to initiate therapy in ventilator-associated pneumonia

C.M. Luna, Eur Respir J 2006; 27: 158–164

ADEQUADO

29,2%

INADEQUADO

63,5%


0 - 1 - 2 PONTOS0 - 1 - 2 PONTOS


>4000 E < 11000 0 ponto >4000 E < 11000 0 ponto

<4000 ou > 11 000 1 ponto<4000 ou > 11 000 1 ponto


POUCA 0 PONTOPOUCA 0 PONTO

++MODERADA 1 PONTO MODERADA 1 PONTO

MUITA 2 PONTOSMUITA 2 PONTOS

PURULENTA + 1 PONTOPURULENTA + 1 PONTO


0 PONTO ->240 MMhG OU0 PONTO ->240 MMhG OUSDRA SDRA

2 PONTOS = <, 240 MMHG E2 PONTOS = <, 240 MMHG EAUSENCIA DE SDRAAUSENCIA DE SDRA




CPIS- SIMPLIFICADO CPIS- SIMPLIFICADO 0 - 10 PONTOS 0 - 10 PONTOS Corte= 5 PONTOS Corte= 5 PONTOS

Luna CM, Eur Respir J.2006;27(1):158-64.

Retirou bastões

Retirou cultura/gram

Valorizou secreção

Appropriateness and delay to initiate therapy in ventilator-associated

pneumoniaC.M. Luna, Eur Respir J 2006; 27: 158–

164

AdequadoAtrasado

36(58,3%)

Adequado24(29,2%)

INADEQUADO

52(63,5%)

Centers for Disease Control and Prevention Surveillance Definition for

Clinical Diagnosis of Hospital-Acquired Pneumonia

Sinais Radiológicos: Duas radiografias do tórax com pelo menos um sinal:1.Novo ou progressivo infiltrado pulmonar2.Consolidação3.Cavitação

Sinais Clínicos: Pelo menos um sinal:1.Febre (temperatura 38 °C) 2.Leucopenia (4.0 109 cells/L) ou leucocitose (12.0 109 cells/L)3.Acima de 70 anos – alteração do estado mental sem outra causa definida

Com mais dois critérios: 1.Secreção traqueal purulenta2.Aumento da quantidade de secreção ou aumento da necessidade de aspiração3.Aparecimento ou piora tosse, ou dispnéia, ou taquipnéia4.Crepitações ou som bronquial á ausculta5.Piora das trocas gasosas (aumento da FiO2 ou demanda do ventilador)

Horan T, Gaynes R. Surveillance of noscomial infections. In: Mayhall C, ed.Hospital Epidemiology and Infection Control. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2004:1659-702.

Critérios subjetivos

PAV- Incidência variável e alta mortalidadeTratamento empírico adequado e precoce reduz

mortalidadeAvaliação radiológica isolada – baixa

especificidade 1/3 dos pacientes com diagnóstico clínico de

PAV não possuem confirmação na autópsia. 1/ 4 dos pacientes sem diagnóstico clínico de

PAV apresentavamPAV na autópsia .

A avaliação diária do CPIS-s poderá ser útil, para inicio tratamento

Emergência de bactérias multi-resistentesA incoorporação de Biomarcadores nos escores

clínicos poderá contribuir para aumentar a acurácia de diagnóstico da PAV.

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