CRISTINA CÁRDENAS VALENCIA

JAVIER FERNÁNDEZ JARA

MANUEL MARTÍNEZ PEREZ

FRANCISCA SÁNCHEZ ORTEGA

BELEN MARTÍNEZ MONDEJAR

JOSE RAMÓN CAMINO TEJADO

OBJETIVOS

Introducción – comienzo de la enfermedad

• Primer caso detectado infección por virus gripe A(H1N1) en México en abril 2009 (11)

• 27 abril en ESPAÑA – primer caso confirmado infección por virus gripe A(H1N1) en Europa, en viajero a la vuelta de México (7, 10)

• Junio 2009 – OMS nivel de alerta 6 de pandemia (11)

OBJETIVOS

• Virus gripe importante patógeno humano , responsable de epidemias estacionales y pandemias ocasionales.

• 1918 pandemia por virus gripe A(H1N1) – 50 millones (6, 9)

• Virus gripe A(H1N1) 2009 “gripe porcina”: secuencias genética de virus de la gripe humana, aviar y porcina de Europa y Norte América (6, 9)

• Datos epidemiológicos sugieren baja virulencia en comparación con cepa del 1918 (6, 9)

VIRUS GRIPE A(H1N1)

OBJETIVOS

Introducción – Extensión en España

• A fecha 30 de diciembre de 2009 según el Ministerio de Sanidad y Política Social:

1 224 452 casos confirmados de infección por gripe A(H1N1) en España (8)

271 fallecimientos relacionados con la gripe A(H1N1) en España (8)

OBJETIVOS

Introducción – Manifestaciones clínicas

• Manifestaciones clínicas variadas, incluyen síntomas gripales como fiebre, tos, dolor de garganta, cefalea, mialgia y malestar general. También se describen náuseas, vómitos y/o diarrea.

OBJETIVOS

• El OBJETIVO de nuestro estudio es revisar los hallazgos en radiografía simple de tórax en pacientes con infección por virus A(H1N1) confirmados mediante RT – PCR.

MATERIAL Y MÉTODOS

Revisión retrospectiva de:

– Radiografía de tórax– Formulario de notificación oficial – Hª clínica de pacientes con infección por

virus gripe A(H1N1)

MATERIAL Y MÉTODOS

GRUPO DE ESTUDIO

• El servicio de Medicina Preventiva de nuestro hospital nos facilita todos los pacientes con infección por virus gripe A(H1N1) desde junio de 2009 a final de diciembre de 2009, confirmada mediante frotis nasofaríngeo y detección del virus por RT-PCR

MATERIAL Y MÉTODOS

GRUPO DE ESTUDIO

• RT-PCR es solicitada por pediatra / médico urgencias de nuestro hospital, en pacientes con signos y síntomas de sospecha de gripe A, así como la decisión de no ingreso, ingreso hospitalario o ingreso en UCI, siguiendo recomendaciones del Ministerio de Sanidad y Política Social, que han ido variando desde junio hasta diciembre de 2009

MATERIAL Y MÉTODOS

GRUPO DE ESTUDIO

• Se realiza revisión retrospectiva de las radiografías de tórax INICIAL* de todos los pacientes con RT- PCR + para gripe A(H1N1),

• Los pacientes con RT-PCR + a los que no se les realizó radiografía de tórax son EXCLUIDOS del estudio

* Radiografía de tórax hasta 3 días después del inicio de los síntomas (proyección AP / PA

en la mayoría de los casos )

MATERIAL Y MÉTODOS

• Análisis estadístico de los datos realizado con software SPSS (versión 15.0)

• Se calcula:– Media ± desviación estándar de la media y

rango para variables CUANTITATIVAS.– Número de individuos y porcentajes en

variables CATEGÓRICAS.

MATERIAL Y MÉTODOSGRUPO DE ESTUDIO

VIRUS GRIPE A(H1N1) +

146

CON RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

115

EXCLUIDOS (no radiografía de

Tórax)31

ADULTOS (≥ 14 años)

81

PEDIÁTRICOS (≤ 14 años)

34

ADULTOS(≥ 14 años)

22

PEDIÁTRICOS(≤ 14 años)

9

REVISIÓN RADIOGRAFÍAS TORAX

• 2 radiólogos especializados en tórax revisan radiografías de tórax INDEPENDIENTEMENTE y en orden ALEATORIO

• Conocían que eran pacientes con infección por virus gripe A(H1N1), pero desconocían otros datos de la Hª clínica

• Se volvieron a revisar 24 radiografías por ambos radiólogos en las que no había un acuerdo absoluto, llegándose a un consenso en todas

EVALUACIÓN RADIOGRAFÍAS TORAX

RADIÓLOGO Rx TÓRAX

NORMAL * ANORMAL

CONSOLIDACIÓNPATRÓN

PULMONARDIFUSO

ENGROSAMIENTO PERIBRONCOVASCULAR

PATRÓN DE PREDOMINIO ALVEOLAR

PATRÓN DE ASPECTONODULAR

LOCALIZACIÓN

UNILATERAL / BILATERAL

SUPERIOR / MEDIO / INFERIOR

FOCAL / MULTIFOCAL

ANOMALÍASASOCIADAS

DERRAME PLEURAL

ADENOPATÍAS MEDIASTÍNICAS /

HILIARES

NEUMOMEDIASTINO/NEUMOTORAX

* Incluye patologías crónicas no asociadas con la enfermedad

CONSOLIDACIÓN

Aumento de densidadparenquimatosa localizado,de contorno irregular y maldefinido, que puede variardesde densidades tenues

algodonosas, que no borranestructuras vasculares a

imágenes francas decondensación del espacioaéreo, eventualmente con

broncograma aéreoRx de tórax PA de una hombre de 19 años con consolidación unilateral en campo inferior pulmonar izquierdo

(retrocardíaca)

ENGROSAMIENTOS PERIBRONCOVASCULARES

Densidades de predominio

perihiliar que provocan

borrosidad de estructuras

broncovasculares,

habitualmente con

engrosamientos

reconocibles de la pared de

los bronquios centrales

(patrón más habitual en

pediátricos) Rx de tórax AP de un niño de 2 años con engrosamientos peribroncovasculares

PATRÓN DIFUSO DE PREDOMINIO ALVEOLAR

Afectación pulmonar bilateral con densidades mal

definidas, con tendencia a la confluencia, que

pueden variar desde zonas tenues de densidad

algodonosas a áreas francas de condensación

pulmonar, eventualmente con broncograma aéreo

PATRÓN DIFUSO DE PREDOMINIO ALVEOLAR

Rx de tórax PA de gestante de 23 semanas con un patrón de

predominio alveolar bilateral localizado en campos medio e

inferior

Rx de tórax AP de una mujer de 37 años con un patrón difuso alveolar

confluente.

PATRÓN DIFUSO DE ASPECTO NODULAR

Afectación pulmonar

bilateral con densidades

reconocibles de aspecto

nodular de pequeño

tamaño (en torno a 5

mm.), habitualmente de

contornos no bien

definidosRx de tórax PA de un varón de 48 años VIH + con patrón de aspecto nodular bilateral que afecta a todos

los campos pulmonares

SUPERIOR / MEDIO / INFERIOR

Dividimos la radiografía

de tórax AP / PA en

tercios superior, medio

e inferior

(no atendiendo a

lóbulos pulmonares)Rx de tórax AP de una mujer 32 años

con áreas multifocales de consolidación en campo medio

izquierdo e inferior derecho

FOCAL / MULTIFOCAL

FOCAL

Aumento de densidad

localizado en un área

concreta del

parénquima pulmonar

Rx de tórax de un niño de 6 años con consolidación unilateral focal en

campo pulmonar inferior izquierdo

FOCAL / MULTIFOCAL

MULTIFOCAL

Aumentos de densidad

localizados en diversas

áreas del parénquima

pulmonar distinguibles

unas de otras

Los patrones pulmonares

difusos se han excluido a

efectos estadísticos del

análisis focal / multifocalRx tórax en decúbito supino de un varón de 69 años con consolidación

bilateral multifocal en campos pulmonares superior e inferior

ANOMALÍAS ASOCIADASDERRAME PLEURAL

Rx de tórax AP en decúbito supino de una niña de 1 año con consolidación unilateral en campo inferior pulmonar

izquierdo y presencia de derrame pleural

ANOMALÍAS ASOCIADAS

MEDIASTÍNICAS:

Ensanchamiento de uno o más de

los contornos mediastínicosque no impresionan de origen

vascular ni de aumento del tejido adiposo

HILIARES:

Aumento de tamaño y opacidaddel hilio, con contorno hiliar

lobulado

ADENOPATÍAS

ANOMALÍAS ASOCIADAS

MEDIASTÍNICAS:

HILIARES:

ADENOPATÍAS

Rx de tórax AP de un varón hepatópata con una consolidación unilateral multifocal en campos pulmonares

superior y medio y ensanchamiento mediastínico sugerente de adenopatías mediastínica

Rx de tórax AP en decúbito supino de un niño de 5 años con consolidación bilateral multifocal en campos

pulmonares medio e inferior y engrosamiento hiliar sugerente de adenopatías hiliares

ANOMALÍAS ASOCIADAS

Rx de tórax PA en bipedestación de un varón de 19 años con consolidación unilateral focal en campo pulmonar

inferior izquierdo, presencia de neumotórax apical derecho (flecha)

y neumomediastino (punta de flecha)

NEUMOMEDIASTINO / NEUMOTÓRAX

RESULTADOS

60 MUJERES (52,2%)

55 VARONES (47,8%)

SEXO

RESULTADOS

• 34 PEDIÁTRICOS– 58,8% mujeres (20)– 41,2% varones (14)

• 81 ADULTOS– 50,6% mujeres (41)– 49,4% varones (40)

SEXO

RESULTADOS

• Media de edad NIÑOS 3,26

Desviación típica ± 3,86

Rango (3 meses-13 años)

• Media edad ADULTOS 38,67

Desviación típica ± 16 Rango (15 -74 años)

EDAD

RESULTADOS

• INGRESAN 50,4% (58)

• NO INGRESAN 41,7% (48)

• INGRESAN UCI 7,8%

(9)

INGRESO

RESULTADOS

• 34 Niños– Ingresan 85,3% (29) – No ingresan 5,9% (2)– Ingresan UCI 8,8% (3)

• 81 Adultos– Ingresan 35,8% (29)– No ingresan 56,8% (46)– Ingresan UCI 7,4% (6)

EDAD E INGRESO

RESULTADOS

• 34 PEDIÁTRICOS – Rx tórax normal

47,1% (16)– Rx tórax patológica

52,9% (18)

• 81 ADULTOS– Rx tórax normal

60,1% (56)– Rx tórax patológica

30,9% (25)

EDAD Y RX TÓRAX

RESULTADOS

• 34 PEDIÁTRICOS:

- No ingreso :- Rx Normal 50% (1)- Rx Patológica 50% (1)

- Ingreso Planta : - Rx Normal 51,7% (15)- Rx Patológica 48,3% (14)

- Ingreso UCI: - Rx Normal 0% (0)- Rx Patológica 100% (3)

INGRESO Y RX DE TÓRAX -PEDIÁTRICOS

RESULTADOS

• 81 Adultos:

- No ingreso : - Rx Normal 82,6% (38) - Rx Patológica 17,4% (8) -Ingreso Planta : - Rx Normal 58,6% (17) - Rx Patológica

41,47% (12) -Ingreso UCI: - Rx Normal 16,7% (1) - Rx Patológica 83,3% (5)

INGRESO Y RX DE TÓRAX - ADULTOS

RESULTADOSPATRÓN PULMONAR - ADULTOS

• No ingreso : - Consolidación 88,9% (8) - P. difuso engrosamiento

peribroncovascular 11,1% (1)• Ingreso Planta: - Consolidación 8 ( 72,7%). - P. difuso de predominio alveolar 18,2% (2) - P. difuso de predominio nodular 9,1% (1)• Ingreso UCI: - Consolidación 80% (4) - P. difuso de predominio alveolar 20% (1)

RESULTADOSPATRÓN PULMONAR - PEDIÁTRICOS

• No ingreso: - Consolidación 100% (1)• Ingreso Planta: - Consolidación 78,6% (11) - P. difuso engrosamiento peribron- covascular 21,4% (3)• Ingreso UCI : - Consolidación 66,7% (2) - P. difuso predominio alveolar 66,7% (1)

RESULTADOSLOCALIZACIÓN

ADULTOS PEDIÁTRICOS

RESULTADOS

• No ingresan : - Afectación unilateral 100% (1)

• Ingresan Planta : - Afectación unilateral 50% (7) - Afectación bilateral 50% (7)

• Ingresan en UCI: - Afectación bilateral 100% (3)

LOCALIZACIÓN - PEDIÁTRICOS

RESULTADOS

• No ingresan : - Afectación unilateral 55,6%

(5) - Afectación bilateral 44,4% (4)

• Ingresan Planta : - Afectación unilateral 27,3%

(3) - Afectación bilateral 72,7 %

(8)

• Ingreso UCI -Afectación unilateral 20% (1) -Afectación bilateral 80% (4)

LOCALIZACIÓN - ADULTOS

RESULTADOSDISTRIBUCIÓN - ADULTOS

14 PEDIÁTRICOS • No ingreso: - Focal 100% (1)

• Ingreso Planta: - Focal 63,6% (7) - Multifocal 36,4% (4)

• Ingreso UCI: - Multifocal 100% (2)

RESULTADOSDISTRIBUCIÓN - PEDIÁTRICOS

20 ADULTOS

• No ingreso : - Focal 62,5% (5). - Multifocal 37,5 % (3)

• Ingreso : - Focal 37,5% (3). - Multifocal 62,5 % (5)

• Ingreso UCI: - Focal 25 % (1). - Multifocal 75 % (3).

RESULTADOSANOMALÍAS ASOCIADAS

ANOMALÍA ASOCIADAS

Nº PACIENTES

SIN ANOMALÍAS ASOCIADAS

96,5% (111)

DERRAME PLEURAL 0,9% (1)

ADENOPATÍAS MEDIASTÍNICAS /

HILIARES

1,7% (2)

NEUMOMEDIASTINO / NEUMOTÓRAX

0,9% (1)

RESULTADOSEVOLUCIÓN

PEDIÁTRICOS ADULTOS

81 Adultos: - Recuperación 98,8% (80) - Muerte 1,2 % (1)

34 Niños - Recuperación 97,1% (33) - Muerte 2,9% (1)

CONCLUSIONES

• Más de la mitad y casi la mitad de las Rx Tórax iniciales en adultos y niños con infección por virus de la gripe A(H1N1) son NORMALES en este estudio. No discrepancia con estudios recientemente publicados (1, 2,)

• Cuando la Rx de tórax inicial es anormal el patrón más común es la CONSOLIDACIÓN FOCAL (multifocal en un porcentaje ligeramente menor) en población pediátrica y la CONSOLIDACIÓN MULTIFOCAL en adultos, con predomino de afectación de campos pulmonares inferiores. Este patrón está descrito en infecciones por virus influenza (4) y en series de casos de infección por virus de la gripe A(H1 N1) (1, 3)

CONCLUSIONES

• En los pacientes más graves el patrón radiológico inicial más frecuente es la CONSOLIDACIÓN MULTIFOCAL BILATERAL tanto en pediatría como en adultos. Similares hallazgos son descritos en estudios recientes (1,3)

• Como hallazgo insólito se ha identificado un caso de PATRÓN DIFUSO DE ASPECTO NODULAR

• La presencia de adenopatías, derrame pleural y neumotórax en la Rx de tórax inicial son hallazgos infrecuentes en este estudio y en otros publicados últimamente (1, 2)

CONCLUSIONES

• En este estudio el patrón de ENGROSAMIENTOS PERIBRONCOVASCULARES no es muy frecuente en población pediátrica a diferencia de lo publicado en estudios recientes sobre este tema (2) y en estudios sobre infecciones virales en niños (5)

• Estas alteraciones son inespecíficas y no permiten hacer un diagnóstico diferencial con otras infecciones pulmonares.

• La importante alteración inicial de la Rx de tórax puede servir de ayuda para la valoración de infecciones severas.

CONCLUSIONES

• Los hallazgos radiológicos se describen en un periodo concreto (tres primeros días desde el inicio de los síntomas) fundamentalmente para no enmascarar otras sobreinfecciones. Esta situación puede excluir del estudio hallazgos radiológicos del propio virus que aparecen más tardíamente en el transcurso de la enfermedad.

• El número reducido de pacientes graves (ingreso en UCI) no permite una valoración estadística de las imágenes en este subgrupo.

BIBLIOGRAFÍA(1) Galit Aviram, Amir Bar-Shai, Jacob Sosna, et al. H1N1 Influenza: Initial Chest Radiographic

Findings in Helping Predict Patient Outcome, abril 2010. Radiology 2010; 255 (1): 252 – 259.(2) Lee Edward Y, McAdam Alexander J, Chaudry Gulraiz, et al. Swine-Origin Influenza A (H1N1)

Viral Infection in Children: Initial Chest Radiographic Findings. Radiology 2010; 254 (3): 934 – 941.

(3) Agarwal Prachi, Cinti Sandro, Kazerroni Ella. Chest Radiographic and CT Findings in Novel Swine-Origin Influenza A(H1N1) Virus (S-OIV) Infection. AJR 2009; 193: 1488 – 1493.

(4) Kim Eun A, Lee Kyung Soo, Prinack Steven L. et al. Viral Pneumonias in Adults: Radiologic and Pathologic Findings. Radiographics 2002; 22: S137 – S149.

(5) Bramson Robert T, Griscom N. Thorne, Cleveland Robert H. Interpretation of Chest Radiographs in Infants with cough an fever. Radiology 2005; 236: 22 – 29.

(6) Guo H. Henry, Sweeney Robert T, Regula Donald, et al. Best Cases from the AFIP. Fatal 2009 Influenza A(H1N1) Infection Complicated by Acute Respiratory Distress Syndrome and Pulmonary Interstitial Emphysema. Radiographics 2010; 30: 227-333.

(7) Perez-Padilla Rogelio, De la Rosa-Zamboni Daniela, Ponce De León Samuel, et al. Pneumonia and Respiratory failure from Swine-Origin Influenza A(H1N1) in Mexico. N Eng J Med 2009; 361: 680-9

(8) Informe de situación sobre la Pandemia por gripe A(H1N1) junio-diciembre 2009. Ministerio de Sanidad y Política Social de España.http://www.msps.es/servCiudadanos/alertas/informesGripeA/home.htm

(9) Gunderman Richard B, Brown Brandon P. Pandemic Imfluenza. Radiology 2007; 243: 629-632(10) Surveillance Group for New Inluenza A(H1N1) Virus Investigation and Control in Spain. New

Influenza A(H1N1) Virus Infections in Spain abril-mayo 2009. Eurosurveillance mayo 2009; 14 (19): 1-3

(11) Global alert and response: pandemic (H1N1) 2009. World health Organization Web site. http://www.who.int/csr/don/2009_09_04/en/index.html. Accesed September 7, 2009.