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EPILEPSIA.
José Luis Castillo C.
Departamento de Ciencias Neurológicas, Universidad de Chile
Servicio de Neurología, Hospital del Salvador.
•Crisis epiléptica: manifestación
clínica de descarga intensa y anormal de
población de neuronas corticales.
•9% población general presenta
crisis en la vida:
–1/3: convulsiones febriles
–1/3: epilepsia (crisis no provocada,
recurrentes)
–1/3: crisis sintomática aguda (TEC, AVE,
drogas, infección SNC, intoxicación, tu,
hipoxia-isquemia)
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Problemas de la Epilepsia.
• 50 millones de personas en el mundo
• Problemas psicosociales
• Morbilidad por crisis y tratamientos
• Mortalidad
Características de la atención
médica de las epilepsias.
• Prevalencia Elevada: 1-2%
• Prestación servicios Ambulatoria
• Morbilidad Alta
• Mortalidad Baja
• Diagnóstico Clínico
• Tecnología Complementaria
• Fármacos Esenciales
• Cirugía Muy ocasional
• Pronóstico 80% vida normal
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Red Asistencial para el manejo
de las Epilepsias.• Nivel primario
– Pacientes de evolución benigna (60%)
– Fármacos básicos (FNT, CBZ, A Valproico, Clobazam, FNB)
– Niveles plasmáticos
• Nivel secundario
– Pacientes de manejo complejo y refractarios (25%)
– Equipo orientado a las epilepsias
– Fármacos nuevos
– EEG e Imágenes (TAC, RNM)
– Encargado capacitación y coordinación programa
• Nivel terciario
– Paciente candidato a cirugía (15%)
– Estudios neurofisiológicos: Video-monitoreo
CLASIFICACION INTERNACIONAL DE LAS CRISIS EPILEPTICAS
• I Crisis parciales (focales o locales) 57%
– Simples 2%
– Complejas 11%
– Mixtas 16%
– Generalización secundaria 28%
• II Crisis generalizadas (convulsivas y no convulsivas)34%
– Ausencias 1%
– Mioclónicas <1%
– Clónicas <1%
– Tónicas <1%
– Tónico-clónicas 29%
– Atónicas <1%
III Crisis no clasificables 9%
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Clasificación Crisis Epilépticas Parciales
I Crisis simple
II Crisis compleja
- Con alteración de conciencia inicial
- Iniciada como simple y luego alt. conciencia
III Crisis parciales que evolucionan a crisisgeneralizada convulsiva
- Simple con generalización secundaria
- Compleja con generalización secundaria
- Simple a compleja y luego generalización
Crisis Epilépticas Parciales Simples
• I Signos motores
– Motor focal sin marcha – Con marcha (Jacksoniana)
– Versiva - Postural - Fonatoria
• II Síntomas somatosensitivos
– Somatosensitiva - Visual - Auditiva
– Olfatoria - Gustativa - Vertiginosa
• III Síntomas psíquicos
– Disfásicas - Dismnésicas - Cognitivas
– Afectivas - Ilusiones - Alucinaciones
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Automatismos epilépticos
• Oroalimentarios: relacionados con el acto de comer,tales como masticar o tragar.
• Mímicos: expresan estado emocional como miedo
• Gestuales: se arregla la ropa, se desabotona etc.
• Ambulatorios: continúa acto como caminar, conducirauto, a veces prolongadamente.
• Verbales: exclamaciones, frases cortas, que se repiten enforma estereotipada.
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Clasificación Internacional de las Epilepsias y
Sindromes Epilépticos Generalizados
• IDIOPATICAS O PRIMARIAS
– Convulsión familiar neonatal benigna
– Convulsión neonatal benigna
– Epi de la infancia mioclónica benigna
– Epi de ausencia de la infancia
– Epi mioclónica juvenil
– Epi T-C generalizada del despertar
– Epi con desencadenantes específicos
• CRIPTOGENICAS O SINTOMATICAS
– Sindrome de West
– Sindrome de Lennox-Gastaut
– Epilepsia con crisis mioclónicas-astáticas
– Epilepsia con ausencias mioclónicas
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Características Epilepsias
Generalizadas Idiopáticas.
• Tipo de crisis: T-C, mioclónicas y/o ausencias
• Horario: diurno
• Desencadenantes: privación de sueño, menstruación, fatiga,
estrés. alcohol y estimulación fótica.
• Etiología: desconocida
• Base genética: importante, dependiente de edad
• Examen neurológico: normal
• EEG: ritmo de base normal, espiga-onda lenta a 3 Hz,
generalizada, respuesta fotoparoxística, sin focalización.
• Farmacoterapia: A. Valproico y BDZ, con buena respuesta.
Características Epilepsias
Generalizadas Sintomáticas o Criptogénicas.
• Tipo de crisis: atónicas, espasmos infantiles y ausencias
atípicas
• Horario: difuso
• Desencadenantes: irrelevantes.
• Etiología: habitualmente sintomáticos
• Base genética: irrelevante
• Examen neurológico: anormal
• EEG: ritmo de base anormal, con alteraciones diversas
• Farmacoterapia: resistente al tratamiento convencional
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Epilepsia de Ausencias de la Infancia.
• 2-8%
• Base genética
• Inicio entre los 4-8 años de edad
• Niños normales
• Tienen crisis TC en 40%
• EEG: espiga-onda a 3 Hz, _ con HV
• No requiere estudio de Imagen
• Buen pronóstico
• Tratamiento: A. Valproico y Etosuximida
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Diag. Diferencial Ausencias vs Crisis
Parciales Complejas
• Variable Crisis Parcial Ausencias
• Duración > 1 minuto 5-15 seg
• Automatismo elaborados rudimentarios
• Confusión presente ausente
• Postictal decaimiento normal
• Aura puede preceder no
• EEG foco espiga-onda
• Fármacos FNT, CBZ A.V, Etosux.
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• Síncope
• Pseudo-crisis
• Trastornos de sueño
• Trastornos de movimiento
• Crisis isquémica transitoria
• Migraña.
• Trastornos tóxico-metabólicos
• Amnesia global transitoria
• Crisis de pánico.
Síncope vs crisis epiléptica.
• Factores precipitantes.
• Náuseas, sudoración y palpitaciones.
• Duración breve, < 25 segundos.
• Mioclono breve y después de caída.
• Sin desorientación ni sueño post-ictal.
• EEG: enlentecimiento ritmo de fondo,
delta de alto voltaje y períodos de
aplanamiento.
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Síncope inducido y Video-EEG.Lampert Ann Neurol 94’
• Mioclono: 90%, generalmente multifocal;
activación FR bulbar; EEG no epi.
• Automatismos: 79%; desviación cefálica,
masticación, mov. labios, extensión,
vocalizaciones.
• Movimientos de ojos: abiertos en 76%;
desviación mirada arriba.
• Alucinaciones visuales y auditivas: 60%.
Pseudo-crisis.
• Eventos intermitentes que simulan crisis
epilépticas pero que se deben a trastornos
psicológicos y no eléctricos.
• 5-20% pacientes con crisis no controladas.
• 33% pacientes con pseudo-crisis tienen además
crisis epilépticas.
• Crisis parciales simples y complejas,
especialmente frontales pueden ocurrir sin
cambios EEG.
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Pseudo-crisis.
• Alta frecuencia de abuso sexual.
• Trastorno disociativo o conversivo.
• Somatización, ansiedad, depresión, estrés
post-traumático, descontrol episódico y
simulación.
• Raras entre medianoche y 6 AM.
• No ocurren durante el sueño.
Pseudo-crisis vs crisis epiléptica.
• Mayor duración.
• Menos estereotipadas.
• Mayores fluctuaciones.
• Progresión no anatómica.
• Ojos cerrados.
• Factores ambientales.
• Daño físico menor.
• EEG y Video-monitoreo.
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Crisis Isquémica Transitoria.
• - Duración de minutos a horas.
• - Clínica relacionada con territorio vascular.
• - Síntomas negativos (paresia, hipoestesia).
• - Estenosis carotídea severa: clonías
extremidades aisladas.
• - Status afásico: EEG
• - AVE y crisis en 4-14%.
• ¿ Que hacer con una persona que
está presentando una crisis
epiléptica tónico-clónica
generalizada?
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FARMACOTERAPIA EN EPILEPSIA.
• Profesional de salud no especialista
• Cooperación paciente y familia
• Terapia crónica
• Carácter profiláctico
• Niveles plasmáticos
• 20% reacciones adversas
• Interacción antiepilépticos y otros fármacos
ANTIEPILEPTICOS
• Crisis Medicamento
• T-Clónicas FNT, CBZ, AV,FNB
• Parciales CBZ, FNT, AV,FNB
• Ausencias AV, Etosuccimida
• Mioclónica j. AV, Lamotrigina
• Rolándica CBZ
• West ACTH, AV, CNZ
• Lennox-G Lamotrigina
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Tratamiento antiepiléptico.
• Meta: recuperación vida normal, con controlcompleto de crisis y con efectos adversosmínimos o ausentes.
• 50% epilépticos recientes: buen control con elprimer fármaco.
• 20-30% sin respuesta terapéutica.
• 10 antiepilépticos nuevos desde 1980.
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RECOMENDACIONES EN FARMACOTERAPIA.
• Cumplimiento indispensable
• Antiepilépticos convencionales
• Inicio con dosis mínima
• Evaluar con clínica y nivel plasmático
• Aumento paulatino dosis hasta control o reacciónadversa
• Agregar segundo fármaco y suspender primero
• Establecer precozmente refractariedad
• Al menos 2 años de tratamiento
• Suspensión de tratamiento por especialista
NIVELES PLASMATICOS
• Al inicio de tratamiento
• Persistencia o recidiva de crisis
• Reacciones adversas relacionadas con nivel p.
• Enfermedades concomitantes
• Embarazo
• Suspensión de tratamiento
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Reacciones Adversas Fenitoina.
• FRECUENTES RARAS
• Hiperplasia gingival Stevens-Johson
• Hirsutismo pseudolinfoma
• Acne hepatitis
• Rush anemia aplástica
• Teratogenicidad hipotiroidismo
Reacciones Adversas Carbamazepina
• FRECUENTES RARAS
• Rush Stevens-Johson
• Gastrointestinales hiponatremia
• Teratogénesis hematológicas
• hepatitis
• hipotiroidismo
• osteomalacia
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Reacciones Adversas A. Valproico
• FRECUENTES RARAS
• Náuseas/vómitos somnolencia
• Aumento peso alopecía
• Temblor alt. plaquetas
• teratogenicidad hepatitis
• pancreatitis
• coma
• rush alérgico
Reacciones Adversas Fenobarbital
• FRECUENTES RARAS
• Sedación anemia megalob
• Inquietud/irritabilidad osteomalacia
• rendimiento intelecto hepatotoxicidad
• Insomnio rush cutáneo
• Impotencia teratogenicidad