Cribado Materno-Fetal en el Embarazo de Alto Riesgo 31

Algunos autores adoptaron valores relativos de acuerdo a la edad gestacional o la LCC como valor delta o múltiplos de la mediana (MoM), utilizado actualmente por la mayoría de los autores . Su uso

Fig. 2-1. Translucencia nucal normal.

Fig. 2-2. Nótese el amnios y la TN.

Fig. 2-3. TN patológica. SD.

En más del 95% de los casos se puede realizar la medición por vía abdominal, y en los casos que no sea posible se puede realizar por vía transvaginal .Para la correcta medida de la TN, deben cum-

plirse una serie de parámetros:

• Debe ser realizada entre las semanas 11 y 13+6 del embarazo (longitud cráneo caudal [LCC] de 45 a 84 mm) .

• Puedeserrealizadaporvíaabdominalovaginal. • Unequipodeultrasonografíacapazdeaumentar

lo suficiente la imagen como para que se veanen la pantalla solamente la cabeza y la parte superior del tórax del feto y permita diferenciar medidas de hasta 0,1 mm .

• Lamediciónserealizaenuncortesagitalymedio,indistintamente si el dorso es superior o inferior, pero sobre todo cuando el feto se encuentre en actitud indiferente,nodebeestarflexionadonihiperextendido . Whitlo� y colabs ., estimaron un incremento de 0,62 mm cuando la cabeza fetal se encuentra deflexionada y disminuciónen 0,4mm cuando se encuentra flexionada.

• La medida correcta es de borde interno-bordeinterno . Situando los calipers en una posición dentro-dentro, se mide la zona econegativa máxi-ma entre la piel y el tejido blando que cubre la columna cervical .

• Lamedidadebehacerseenmilímetrosydécimasde mm .

• Debemoselegirsiempreelengrosamientomáxi-mo obtenido .

• Debenrealizarsevariasmedicionesyelegirlama-yor .

• NoconfundirlamedidadelaTNconladistan-cia entre la piel del feto y el amnios, que apa-rece frecuentemente al realizar la ecografía (ver Fig . 2-2) .

La TN se incrementa con la EG, se consideramediante una curva de valores de referencia res-pecto de la LCC para evitar las imprecisiones de la EG . El p99 no cambia con la LCC y es por encima de 3,5 mm57 .

32 Embarazo de Alto Riesgo

Tabla 2-1. Sensibilidades y tasa de falsos positivos para la translucencia nucal como cribado para la detección de aneuploidías según diversos autores.

% % %

Reportes (año) n de sensibilidad de sensibilidad de tasa Punto de corte EG

para T 21 todas de falsos mm semamas aneuploidías positivos

Bewley (1995) 1.127 33 (1/3) 40 (2/5) 6 3 8-13

Hafner (1995) 1.972 50 (2/4) 72,7 (8/11) 1,3 2,5 10-13

Szabo (1995) 3.380 90,3 (28/31) 93,5 (43/46) 1,6 3 9-12

Zimmerman (1996) 1.151 50 (2/4) 39,1 (9/23) 1,9 3 10-13

Biagiotti(1997) 3.241 59,4(19/32) - 5 * 9-13

Taipale (1997) 10.010 53,8 (7/13) 62 (18/26) 0,8 3 10-15,9

Thilagathan(1997) 2.920 71(5/7) 78(14/18) 5 * 10-14

Economides(1998) 2.281 63(5/8) 43,8(7/16) 0,4 >99percentil 11-14

Haddow(1998) 3.991 31(18/58) - 5 >95percentil 11-14

Snijders(1998) 96.127 82(326) 80(521/651) 8,3 * 10-14

Schwarzler(1999) 4.523 83,3(10/12) 78,3(18/23) 4,7 * 10-14

Zoppi(2000) 5.210 74,4(35/47) 80,8(59/73) 9,1 * 10-14

Gasiorek(2001) 21.959 87,6(184/210) 87,2(239/274) 13 * 10-14

Crossley(2002) 17.229 54(20/37) - 5 * 10-14

Comas(2002) 11.281 92,3(48/52) 71,2(84/118) 5 * 10-16

Chasen(2003) 2.248 83,3(10/12) 81,3%(26/32) 7,2 * 11-14

FASTER (2005) 38.167 70 (117) - 5 # 10,3-14

n:númerodecasosincluidos,T21:trisomía21,EG:edadgestacionalensemanas,*Elriesgodetrisomía21secalculóconelusodemúltiplesdelamediadependientesde la edad materna y de la gestación o el valor delta, # El riesgo de T 21 se calculó con la mediana de MoM.Modificado de Souter et al.

puedeestimarelriesgoespecíficoparacadapacienteypermiteintegrarelriesgobasadoenlaTNcombi-nado con datos bioquímicos como la PAPP-A y la fracción libre de la sub b hCG .

Resultados del cribado

Numerososestudioshanevaluadolamedicióndela TN en la detección precoz de cromosomopatías(Tabla 2-1), especialmente la trisomía 21 .

La referencia más importante por el número de ca-sos incluidos, la homogeneidad en la medición y por los resultados obtenidos, es el estudio multicéntrico di-rigidoporNicolaides58 . Analizando 96127 fetos en 30 centros del Reino Unido, incluidas 326 trisomías 21 y otras 325 aneuploidías, informaron una tasa de detec-ción del 77% (72-82% IC 95%) para una tasa de falsos positivosdel5%,cuandolaTNseencontrabaporen-

cima del 95 percentil . Además manifestaron una tasa de detección del 79% de trisomía 18, 72% de trisomía 13, y 66,7% de triploidía, pero debemos puntualizar que en estos resultados el higroma quístico y la hidro-pesíano fuerondiferenciadosdel aumentode laTN.

En el estudio FASTER60 (First- and Second-Tri-mester Evaluation of Risk) apoyado por los Natio-nal Institutes of Health y el National Institute ofChild Health and Human Development se siguie-ron 38 .167 embarazos y la tasa de detección fue del 70%utilizandolaTNsolamente.Ellospudieronme-dirla correctamente en alrededor del 93%, el resto fue subóptima o no se pudo realizar . En este estu-dio elhigromaquístico sediferencióde laTN59 . Si bien no todos los estudios analizados reportan estas altas tasas de detección, de igual manera se puede considerarquelaTNaisladaconstituyeelmarcadorecográficomás precoz, sensible y específico para ladetección de anomalías cromosómicas .

Cribado Materno-Fetal en el Embarazo de Alto Riesgo 33

Translucencia nucal aumentaday cardiopatías fetales

Cuando la TN coincide con un cariotipo fetalnormal, existe la posibilidad de que haya malfor-maciones fetales estructurales, fundamentalmente cardiopatías fetales . Hyett, estudiando 29 .154 em-barazadas con TN, encontraron que 28 casos de50 fetos con cardiopatías estuvieron en el grupo de fetos conTN aumentada.Aunque no se cono-ce realmente qué cardiopatías se correlacionan con una TN aumentada, en este estudio, las que apa-recieron fueron la tetralogía de Fallot, hipoplasia de cavidades izquierdas, transposición de grandes vasos, coartación aórtica, estenosis o atresia aór-tica y defectos septales y atrioventriculares, entre las principales . En un metaanálisis realizado sobre TN y cardiopatías con 8 estudios en 58.492muje-res embarazadas se observó que para una TN porencima del p99 la sensibilidad es del 31% y 98,7% de especificidad60 .

Translucencia nucal aumentaday otras malformacionesfetales asociadas

Otras anomalías pueden presentarse en fetos eu-ploidesconTNaumentadacomo laherniadiafrag-mática, onfaloceles, artrogriposis, coartación de aorta, defectos del tubo neural entre otros, así como dis-plasiasesqueléticas,atrofiasmúsculo-espinalesora-ros síndromes genéticos como el Smith-Lemli-Opitz, de Noonan, de Pena-Shokeir, de Jarcho-Levin, ar-trogriposis, displasias tanatofóricas o talasemias, por citar algunas .

Conducta durante el embarazo

En fetos euploides se recomienda realizar una ex-ploración ecográfica de alta resolución a las 18-20semanas, cuandoencontramosunaTNaumentada,para descartar otras anomalías estructurales fetales .

Onda de Velocidad de Flujo (OVF)del Ductus Venoso (DV)

La introducción del Doppler ha demostrado cam-bios hemodinámicos asociados a aneuploidias fetales, por lo que varios grupos han sugerido su introduc-ción como parámetro adicional en la detección de las anomalías cromosómicas en el primer trimestre de la gestación .

El ductus venoso (DV) es un vaso venoso pequeño que se origina en el seno portal, describe un trayec-to hacia arriba, atrás y a la izquierda y desemboca junto con las venas hepáticas y vena cava inferior en el vestíbulo venoso subdiafragmático, el que a su vez vuelca su contenido en la aurícula derecha61 . Con esta disposición la sangre que transporta evita el corazón derecho y la circulación pulmonar, pa-sando directamente a la aurícula izquierda a través del agujero oval . Desde ahí se dirige a las cavidades izquierdas y a los troncos supraórticos, permitiendo llevar sangre muy oxigenada al territorio cerebral y a las coronarias .

Técnica de obtención del registro

Este marcador fue introducido por Matías63 y su grupo en Porto (Portugal) . Se realiza con Doppler color pulsado y hay dos formas de obtención de-pendiendo de la posición fetal . El volumen de la muestra debe ser de 1 a 2 mm y el feto no debe presentar movimientos . Si el feto está en posición anterior o posterior el DV se visualiza en sentido longitudinal y cuando el feto se ubica hacia la de-recha o la izquierda se utiliza la técnica transver-sal visualizando el istmo delDV que semanifiestacon Doppler color («aliasing») . Mediante el Doppler pulsado el DV muestra una OVF típica que tradu-ce el ciclo cardiaco . Se caracteriza por presentar siempre flujo anterógrado (Fig. 2-4 a Fig. 2-7) enel que se identifican:

– Un primer pico de máxima velocidad, sístole ven-tricular (onda S) .

34 Embarazo de Alto Riesgo

Fig. 2-6. DV con FO normal. Fig. 2-7. DV con FO patológica (flujo reverso). SD.

Fig. 2-5. Los tres componentes de la Onda de velocidad de flujo del Ductus Venoso, con onda A invertida (flujo reverso).

Fig. 2-4. Los tres componentes de la Onda de velocidad de flujo del Ductus Venoso.

– Un segundo pico durante la diástole precoz, lle-nado pasivo ventricular (onda D) .

– Un valle, llenado activo de los ventrículos o con-tracción auricular (onda a) .

Hay múltiples estudios sobre la forma de valorar el DV con parámetros cuantitativos y cualitativos . El parámetro cuantitativo es utilizando p 95 del Ín-dice de Pulsatilidad y el cualitativo es la ausencia o presencia de flujo reverso de la onda «a».

Cribado de cromosomopatías

Para el cribado de cromosomopatías, Matias y co-labs63 propusieron una estrategia en dos escalones:

inicialmenteseanalizalaTN,yencasodequeéstasea superior o igual al percentil 95 para la edad ges-tacional, se estudia la OVF del DV . En este sentido apreciaronqueenelgrupodefetosconTNaumen-tada, el 93% (54/58) de las anomalías cromosómicas tuvieron DV alterado, mientras que si ésta era nor-mal, sólo 3% (4/134) fueron aneuploides .

Otros autores siguieron estas mismas recomen-daciones y analizaron 330 fetos (34 cromosomopa-tías) concluyendo que la probabilidad de encontrar fetos aneuploides cuando la TN está aumentada,es mayor cuando la OVF del DV está ausente o es reversa. Pero es Nicolaides64 quien aporta el ma-yor número estudiado de cribado en dos niveles, en 75 .821 pacientes, encontrando el 94,2% de ta-sa de detección para el ductus venoso en trisomía