crianÇas com alteraÇÕes especÍficas de linguagem

8/4/2019 CRIANAS COM ALTERAES ESPECFICAS DE LINGUAGEM

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Arq Neuropsiquiatr 2004;62(3-A):649-653

Estudo realizado na Universidade do Sagrado Corao, Bauru SP, Brasil: 1Professora Doutora do Departamento de Fonoaudiologiada Universidade de So Paulo, campus de Bauru; 2Fonoaudiloga, especialista em Linguagem pela Universidade do Sagrado Corao;3Professor Titular do Departamento de Bioestatstica do Instituto de Biocincias da Universidade Estadual Paulista SP Brasil (UNESP);4Professora Associada do Departamento de Neurologia da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), Campinas SP, Brasil.

Recebido 3 Outubro 2003, recebido na forma final 4 Maro 2004. Aceito 6 Abril 2004.

Dra. Simone Hage - Departamento de Fonoaudiologia USP / Campus de Bauru - Alameda Dr. Octvio Pinheiro Brisolla 9-75 - Vila Universitria

- 17012-901 Bauru SP - Brasil. E-mail: [email protected]

DIAGNSTICO DE CRIANAS COM ALTERAESESPECFICAS DE LINGUAGEM POR MEIO DEESCALA DE DESENVOLVIMENTO

Simone R.V. Hage1

, Rossana S.S. Joaquim2

, Karina G. Carvalho2

,Carlos Roberto Padovani3, Marilisa M. Guerreiro4

RESUMO - Alteraes especficas do desenvolvimento da linguagem (AEDL) devem ser identificadasprecocemente, pois tais alteraes podem interferir nos aspectos sociais e escolares da criana. O objetivodessa pesquisa foi verificar o desempenho de crianas com diagnstico de AEDL, em comparao com ode crianas normais, por meio da Escala de Desenvolvimento Comportamental de Gesell e Amatruda(EDCGA). Foram selecionadas 25 crianas de 3 a 6 anos com o diagnstico de AEDL (grupo estudado GE)e 50 crianas normais da mesma faixa etria (grupo controle GC). As crianas do GC apresentaramdesempenho satisfatrio e melhor que as crianas do GE, em todos os campos da escala. O valor damediana do GE foi limtrofe nos comportamentos adaptativo e social-pessoal, j no de linguagem foidiscrepantemente rebaixado. Conclumos que as alteraes de linguagem interferiram na avaliao dosoutros campos do desenvolvimento (adaptativo e pessoal-social). Apesar da interferncia, a escala podeser instrumento til no diagnstico de AEDL.

PALAVRAS-CHAVE: avaliao de linguagem, alteraes do desenvolvimento da linguagem, escala dedesenvolvimento.

Diagnosis of children with specific language impairment using a developmental scale

ABSTRACT - Specific language impairment (SLI) should have an early diagnosis, since it can interfere withsocial and school adaptation of the child. The aim of this study was to verify the performance of childrenwith SLI in comparison with normal children using the Behavior Developmental Scale of Gesell and Amatruda.Twenty-five SLI children, 3 to 6 years of age, were evaluated. This group was compared to 50 normalchildren of the same age. Children of control group showed better performance in all aspects of the scale.The medium value of the studied group was borderline in adaptative and social aspects, and was slightlybelow the medium in the language aspect. We conclude that language disorder may impair the assessment

of other areas of development. Nevertheless, this scale may be useful in the evaluation of children with SLI.

KEY WORDS: language assessment, developmental language disorder, specific language impairment,developmental screening test.

Alteraes da linguagem podem fazer partedas manifestaes de diversos quadros que afetamo desenvolvimento infantil; todavia, h situaesem que essas alteraes so especficas, no justi-ficadas por alteraes mais globais do desenvolvi-mento1. Nestas circunstncias, o quadro denomi-nado de alteraes especficas do desenvolvimentode linguagem (AEDL)2. AEDL tm amplo espectro,que vo desde um simples atraso que acaba pordesaparecer no curso do desenvolvimento, at umdistrbio, com alteraes de linguagem persistentes

que tendem a afetar a aprendizagem da linguagemescrita1. Nos quadros de atraso do desenvolvimentoda linguagem (ADL) as manifestaes so transi-trias, com pouca ou nenhuma repercusso sobrea aprendizagem da linguagem escrita. O atraso cos-tuma respeitar as etapas habituais do desenvolvi-mento normal da linguagem. Falhas no inputsoapontadas como causa desse tipo de quadro, comoocorre em situaes de otites recorrentes e ambi-ente pouco favorvel para o desenvolvimento dalinguagem3.J os quadros de distrbio do desen-


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volvimento da linguagem (DDL) apresentam alte-raes mais graves. Intercorrncias pr-natais soconsideradas fatores de risco para quadros dessanatureza, assim como histria familiar para proble-mas de linguagem4,5.

AEDL, independente da condio de atraso ou

distrbio, devem ser identificadas precocemente,uma vez que tais alteraes podem interferir nosaspectos sociais e escolares do infante6. Em geral,os procedimentos de avaliao da linguagem in-fantil ocorrem por meio de testes padronizados oude protocolos que envolvem amostra de linguagemoral espontnea e dirigida. Tanto os testes de lin-guagem como os protocolos so extremamente -teis na verificao de qual ou quais nveis de lin-guagem esto comprometidos, a saber, fonologia,morfossintaxe, semntica e pragmtica. Entretanto,acabam no sendo eficientes quando se quer ve-

rificar a existncia de discrepncia entre o desen-volvimento da linguagem e o de outras reas dodesenvolvimento infantil. Nestas circunstncias,escalas de desenvolvimento so instrumentos teis.

As escalas de desenvolvimento refletem os prin-cipais ganhos ao longo do desenvolvimento e tmo objetivo de determinar o nvel evolutivo espec-fico da criana. O nvel de evoluo da criana obtido atravs de dados relatados sobre seu de-senvolvimento e a partir da observao direta deseu comportamento. Algumas escalas avaliam es-pecificamente o desenvolvimento da linguagem,como o caso da Early Language Milestone Scale(ELM)7 e a Reynell Developmental Language Scale(RDLS)8. Outras avaliam vrios aspectos do desen-volvimento, como a Denver Developmental Scre-ening Test (DDST)9 e a Escala de DesenvolvimentoComportamental de Gesell e Amatruda (EDCGA)10.

Neste contexto, o objetivo deste estudo foi ve-rificar o desempenho de crianas com AEDL emcomparao com crianas normais, por meio daEDCGA, com o intuito de averiguar se alteraesde linguagem podem interferir na avaliao de ou-

tros campos do desenvolvimento e, ainda, se a uti-lizao dessa escala pode ser instrumento til nodiagnstico de AEDL.

MTODOForam selecionadas 25 crianas de 3 a 6 anos, aten-

didas nas Clnicas de Fonoaudiologia das Universidadesde So Paulo e do Sagrado Corao, ambas em Bauru(SP), cujo pronturio apontava o diagnstico de AEDL(atraso ou distrbio). O grupo controle contou com 50crianas normais tambm na faixa etria de 3 a 6 anos.

A pesquisa foi aprovada pelo Comit de tica em Pes-

quisa da Universidade do Sagrado Corao (protocolo

35/2002), tendo participado apenas as crianas cujos paisassinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

As crianas foram avaliadas por meio da EDCGA, jque apontada como uma escala bastante satisfatria,pois as observaes realizadas pelos pais podem sercomplementadas com as observaes do clnico11, almde ser acessvel no Brasil.

A referida escala avalia o desenvolvimento infantilem 5 campos do comportamento:

- Comportamento adaptativo: observa-se a capaci-dade da criana quanto organizao dos estmulos, percepo de relaes, decomposio do todo nas par-tes e a reintegrao dessas partes.

- Comportamento motor grosseiro: avalia-se as rea-es posturais, o equilbrio da cabea, ficar de p, sentare andar.

- Comportamento motor delicado: observa-se a capa-cidade de utilizao das mos e dedos na manipulaode objetos.

- Comportamento de linguagem: observa-se os pa-dres caractersticos que fornecem indcios de organi-zao do sistema nervoso central da criana. Engloba-senesta observao, todas as formas visveis e audveis decomunicao, seja atravs de expresses faciais, gestos,movimentos posturais, vocalizaes, palavras, expressesou frases, incluindo tambm a capacidade de imitaoe compreenso das comunicaes de outras pessoas.

- Comportamento pessoal social: observa-se as reaespessoais da criana frente ao ambiente social em que vive,mesmo estando o comportamento pessoal social particu-larmente sujeito s metas sociais e s variaes individuais.

A escala faz uso de tabelas que permite obter um

quociente de desenvolvimento (QD) em cada um dos5 campos avaliados e um geral. O QD a relao entre aidade maturacional (derivada do desempenho compor-tamental da criana nas provas) e a idade real (cronolgica).As tabelas so usadas para checar a presena ou a ausnciade comportamentos significativos, representados por si-nais de positivo (+) e negativo (-), respectivamente. Taisdados so comparados a uma escala elaborada a partirdos comportamentos padro apresentados por crianasem determinadas faixas etrias. Foram utilizadas neste tra-balho as tabelas das idades chaves de 2, 3, 4 e 5 anos queapresentam colunas adjacentes que abrangem tambmas idades de 1ano e seis meses e 6 anos.

A escala descreve que o QD de uma criana perfei-tamente media 100. Valores entre 85 e 68 seriam con-siderados limtrofes e teriam implicaes em termos deacompanhamento. Valores abaixo de 68 indicariam atra-so significativo em uma ou mais reas do desenvolvimen-to. Os QDs no medem, mas estimam, o grau de desenvol-vimento da criana10. Os materiais necessrios para o exa-me do desenvolvimento, para faixa etria abrangida pe-las tabelas utilizadas foram confeccionados, desenhadosou comprados, considerando as especificaes e os mo-delos descritos na escala. Dos materiais propostos no fo-ram utilizados apenas os blocos de pesos (por no ter si-

do possvel encontrar material de acordo com as especi-


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ficaes), os cartes coloridos e os cartes de compara-o esttica (por serem especficos do Teste Stanford-Bi-net). As provas que envolviam estes materiais no foramconsideradas na avaliao da criana. A no realizao deuma ou outra prova no invalida o exame10. O tempo ne-cessrio para a aplicao de todas as provas da escala foi15 a 20 minutos, aproximadamente, dependendo da co-

laborao da criana, e em apenas uma sesso.Aps a aplicao dos itens das tabelas, foi obtido quo-

ciente de desenvolvimento em cada um dos 5 camposavaliados e um QD geral.

A comparao dos grupos (controle e estudado) con-siderando os 5 campos de desenvolvimento e o somatriodestes foi realizada pelo teste no-paramtrico de Mann-Whitney. Os resultados foram apresentados considerandoas medidas de posio (valor mnimo, 1 e 3 quartis, me-diana, valor mximo) e o valor do teste com o respectivonvel descritivo (P-value). A mediana foi a medida es-colhida para construir o grfico por indicar a centralidadeda distribuio. Todas as discusses dos resultados foramrealizadas no nvel 5% de significncia12

RESULTADOSNa avaliao do comportamento adaptativo,

motor grosseiro, motor delicado e pessoal social, co-

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mo mostra a Tabela 1, pode-se verificar que o gru-po de crianas normais avaliadas apresentou nas me-didas descritivas, valor mximo, mediana, primeiroe terceiro quartil, porcentagens iguais a 100. No quediz respeito ao comportamento de linguagem, hou-ve certas dificuldades apresentadas por algumas cri-

anas do grupo controle em estar cumprindo corre-tamente as provas propostas pela escala, principal-mente na tarefa de nomeao de figuras, mas osQDs abaixo de 85% do comportamento de lingua-gem dessas crianas no foram considerados signi-ficativos, j que os valores da mediana e do primeiroquartil foram iguais a 100%. O QD geral dessascrianas, mesmo para o valor mnimo, foi superiora 85%. As crianas do grupo controle apresentaramdesempenho satisfatrio na prova de linguagem daescala de desenvolvimento aplicada.

No que se refere s crianas com AEDL, a por-centagem do QD do comportamento adaptativonos mostrou que a mediana foi 86%, o que significaque as crianas avaliadas atingiram valores prxi-mos ao considerado limtrofe. O mesmo ocorreucom o valor observado no primeiro quartil, que foi

Tabela 1. Medidas descritivas da porcentagem do quociente de desenvolvimento das crianas do grupo controle e estudado

e resultados do teste no-paramtrico da comparao dos grupos.

Medidas Descritivas

Campo Grupo *Valor *1 *Mediana *3 *Valor Resultado do

mnimo Quartil Quartil mximo teste estatstico

Adaptativo Controle 72 100 100 100 100 3,80 (p


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80%. As porcentagens esto prejudicadas pelasdificuldades que as crianas avaliadas apresentaramem relao linguagem. Boa parte das provas emque elas no obtiveram sinal + dependiam da com-preenso da linguagem oral para execuo.

Na avaliao do comportamento motor gros-seiro e delicado a porcentagem mediana do QD en-contrada foi 100%, mostrando que as crianascom AEDL no apresentaram qualquer tipo de di-ficuldade. As porcentagens mais baixas encontradasno grupo de crianas com AEDL, como mostra a Ta-bela 1 e o Grfico 1, esto relacionadas avaliaodo comportamento de linguagem, no qual a por-centagem mediana do QD obtida foi 50%, muitoabaixo dos padres esperados. Tal resultado mos-tra a discrepncia entre os resultados obtidos nocomportamento de linguagem em relao aos ou-tros comportamentos.

A porcentagem mediana do QD do comporta-mento social-pessoal foi 83%, mostrando que cri-anas apresentaram comportamento pessoal-sociallimtrofe. O mesmo ocorreu nas porcentagens dosQDs encontrados no primeiro quartil, cujos valo-res no ultrapassaram 75%. As provas e observa-

es do referido campo avaliam as reaes da crian-a com relao ao ambiente social em que vive. Es-tas reaes esto relacionadas maturidade neu-romotora e integridade intelectual da criana, mastambm solicitam o uso da linguagem na realizaodas tarefas propostas.

A porcentagem mediana do QD geral foi 79%e as encontradas no primeiro e terceiro quartil, 70%e 85% respectivamente, todas consideradas lim-trofes. O QD geral uma mdia dos campos ava-liados; sendo assim, o desempenho discrepante-mente inferior do QD do comportamento de lin-

guagem acabou por rebaixar o QD geral.

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O teste no-paramtrico evidenciou diferenasignificativa em todos os campos avaliados, com de-sempenho melhor do grupo normal tambm emtodos os campos (Tabela 1).

DISCUSSO

As crianas normais brasileiras avaliadas atin-giram porcentagens de QD geral superiores a 85%,apresentando, assim, um desempenho satisfatriona escala de desenvolvimento aplicada. De acordocom a escala utilizada, QD igual a 100 considerado

normal ou perfeitamente mdio,. os valores entre85 e 68 so considerados limtrofes e teriam impli-caes para acompanhamento e valores abaixode 68 indicam atraso significativo10.

Especificamente quanto ao comportamento lin-guagem, as crianas normais apresentaram valo-res do primeiro e terceiro quartil, da mediana e m-ximo iguais a 100%, evidenciando um bom desem-penho nas provas de linguagem. Um dos motivosde se aplicar a escala em crianas normais foi o fatode que diferenas scio-lingsticas podem influ-

enciar em testes de linguagem que so padroni-zados para outras lnguas11. Todavia, no que se re-fere as provas de linguagem desta escala, pode-seafirmar que elas so bastante simples e genricas,envolvendo compreenso de termos espaciais, deordens situacionais, como o que voc faz quandoest com fome? e nomeao de figuras comunse rotineiras como cachorro, sapato, casa, relgio,estrela, livro, ao de comer, dormir, chorar. Assim,no parece que as figuras da escala sofram in-fluncias scio-lingsticas e meream adaptao.

O principal critrio para o diagnstico de AEDL

Grfico 1. Grfico dos valores da mediana, contendo os Quocientes de desenvolvimento

dos 5 campos avaliados das crianas com AEDL.


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a discrepncia entre o desenvolvimento de lin-guagem e o de outras reas1,2. Independente dacondio de atraso ou distrbio, as habilidades delinguagem devem se apresentar no mnimo 12meses de defasagem3. O desenvolvimento motore cognitivo nestas crianas normal ou muito pr-

ximo do normal3

. A Tabela 1 e o Grfico 1 mostrama discrepncia entre os resultados obtidos no com-portamento linguagem em relao aos outroscomportamentos. A porcentagem mediana e doterceiro quartil QDs obtidos foi 50%, muito abaixodos padres esperados. A porcentagem encontradano primeiro quartil foi 25%. Tal resultado est di-retamente relacionado s alteraes no desenvol-vimento da linguagem que as crianas do grupoestudado apresentam.

Na avaliao do comportamento motor gros-

seiro e delicado a porcentagem mediana do quo-ciente de desenvolvimento encontrada foi 100%,mostrando que as crianas com AEDL no apresen-taram dificuldades nestes campos, apesar da dife-rena estatisticamente significativa em relao aogrupo controle. Pode-se observar que algumascrianas, trs mais precisamente, apresentaram di-ficuldades em realizar atividades motoras mais re-finadas, como segurar pastilhas e coloc-las em umagarrafa, ou contornar o losango duplo com o lpis.Todavia, alguma defasagem psicomotora pode serencontrada em crianas com AEDL3,5.

As porcentagens medianas dos QDs adaptativoe pessoal-social foram 83%, apontando que vriascrianas apresentaram comportamento adaptativoe pessoal-social limtrofe. O mesmo ocorreu nas por-centagens dos QDs encontrados no primeiro quartilde ambos os campos, cujos valores no ultrapas-saram 80%. Elas apresentaram desempenho esta-tiscamente significativo pior comparado ao grupocontrole.

O que se pode depreender desses resultados,foi que muitas das provas dos campos adaptativoe pessoal-social envolviam habilidades de compre-enso ou expresso verbal. Boa parte das provasem que as crianas no obtiveram sinal + depen-diam da compreenso da linguagem oral paraexecuo ou de habilidades comunicativo-sociais,como cantar uma msica ou cumprimentar. Este fa-to prejudicou os resultados, como se pode observarna Tabela 1.

Assim, pode-se concluir que alteraes no de-senvolvimento da linguagem interferiram na ava-liao dos outros campos do desenvolvimento pro-

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postos pela escala, especificamente, os comporta-mentos envolvidos nos campos adaptativo e pes-soal-social. Apesar da interferncia, a escala podeser considerada um instrumento til no diagnsticode crianas com possveis alteraes especficas delinguagem, na medida que observou-se uma dis-

crepncia entre o desempenho das crianas nas pro-vas do campo da linguagem em relao ao desem-penho nos outros campos. O valor da mediana doQD do comportamento de linguagem foi 50%,discrepantemente inferior aos valores da medianado QD dos outros comportamentos.

O QD geral das crianas com AEDL no pareceurefletir uma estimativa real sobre o desenvolvimen-to global das mesmas. Por ser uma mdia dos cam-pos avaliados, o desempenho discrepantemente in-ferior do QD do comportamento de linguagem,

acabou por rebaixar o QD geral, cujo valor da me-diana foi inferior a 80%. Assim, uma vez encon-trados nveis alterados para o comportamento delinguagem, o nvel geral de desenvolvimento nodeve ser atribudo.

Um dos desafios dos clnicos que lidam comcrianas tem sido o de criar procedimentos que pos-sam diagnosticar o mais precocemente possvel al-teraes do desenvolvimento, com o intuito deestabelecer intervenes mais bem direcionadas.A utilizao de escalas de desenvolvimento podeser um desses procedimentos, permitindo sua uti-lizao por diferentes profissionais envolvidos como diagnstico do desenvolvimento.

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