โรงพยาบาลกนตง

รหสเอกสาร CPG - PCT - 012

เรอง แนวทางการดแลรกษาและ สงตอหญงตงครรภ

ชอ/สกล ลายเซน วน เดอน ป ผจดท า นายแพทย ปองคณ อารยะทรงศกด

แพทยประจ า งานสตกรรม

ผตรวจสอบ นายแพทย ชาญชย สามคคนชย

รองประธานทมสหสาขาวชาชพ

ผอนมต นายแพทย ยศกร เนตรแสงทพย

ผอ านวยการโรงพยาบาลกนตง

ส ำเนำฉบบท..................................... แกไขครงท …………………….………… วนทบงคบใช....................................

ระเบยบปฏบต โรงพยาบาลกนตง

เรองแนวทางการดแลรกษาและ สงตอหญงตงครรภตงครรภ รหสเอกสาร CPG-PCT- 012 หนาท 1

วตถประสงค 1. เปนแนวทำงในกำรวนจฉย กำรดแลรกษำและสงตอหญงตงครรภ

ขอบเขต คลอบคลมหญงตงครรภทมำรบบรกำรฝำกครรภทคลนกฝำกครรภ ตกผปวยนอก หองฉกเฉนและหองคลอดทโรงพยำบำลกนตงทกรำย ผรบผดชอบ แพทย พยำบำลวชำชพทปฏบตงำนแผนกฝำกครรภ ตกผปวยนอก หองฉกเฉน หองคลอด เปาหมาย หญงตงครรภ มำรดำคลอดและมำรดำหลงคลอดและทำรกปลอดภยและไมเกดภำวะแทรกซอน เอกสารอางอง แนวทำงกำรดแลและ สงตอหญงตงครรภจงหวดตรง ( สงหำคม 2558 ) แนวทางปฏบต เอกสำรแนบท 1 เรอง ภำวะตกเลอดหลงคลอด เอกสำรแนบท 2 เรองกำรดแลรกษำและสงตอหญงตงครรภททำรกในครรภมภำวะ Fetal distress เอกสำรแนบท 3 เรองแนวทางการดแลและสงตอPremature Rupture of Membrane( PROM) เอกสำรแนบท 4 เรองกำรดแลรกษำและสงตอหญงตงครรภทเจบครรภคลอดกอนก ำหนด เอกสำรแนบท 5 เรองกำรดแลรกษำและสงตอหญงตงครรภทเปนเบำหวำนขณะตงครรภ ระยะคลอดและหลง

คลอด เอกสำรแนบท 6 เรองกำรดแลรกษำและสงตอหญงตงครรภทมภำวะ CPD เอกสำรแนบท 7 เรองเกณฑกำรสงตอหญงตงครรภ เอกสำรแนบท 8 เรองกำรใหยำตำนไวรส (ARV)หญงตงครรภทตดเชอ HIV เอกสำรแนบท 9 แนวทำงกำรใหยำบ ำรงหญงตงครรภ เอกสำรแนบท 10 เรอง ภำวะธยรอยดเปนพษในหญงตงครรภ เอกสำรแนบท 11 กำรดแลรกษำและสงตอหญงตงครรภทมภำวะควำมดนโลหตสงขณะตงครรภ

เอกสารแนบท 1 ภาวะตกเลอดหลงคลอด (Postpartum hemorrhage : PPH) หมำยถงกำรเสยเลอดทนทมำกกวำ 500 มลลลตร หลงกำรคลอดครรภเดยวทำงชองคลอด หรอมำกกวำ 1,000 มลลลตร หลงกำรผำตดคลอด (cesarean section) หรอระดบ hematocrit ลดลงมำกกวำ 10% ของระดบ hematocrit กอนคลอด กำรดแลภำวะตกเลอดหลงคลอดม 2 ขนตอน ไดแก 1. กำรประเมนควำมรนแรงและกำรดแลเบองตน 2. กำรรกษำตำมสำเหต

ขนตอนท 1 การประเมนความรนแรงและการดแลเบองตน

Resuscitation

- รำยงำนแพทยตำมขนตอน - โทรประสำนแพทยรพ.ตรงเพอรวมใหกำรรกษำ -ประเมนควำมรนแรงจำก vital signs - ประเมน blood loss

Assess Etiology - คล ำกำรหดรดตวของมดลก - ตรวจรกและเยอหมรก - ตรวจกำรฉกขำดของชองทำง คลอดโดยใช sponge forceps และ AP retractors - ตรวจดลกษณะมกำรปลนของ มดลก (uterine inversion) หรอไม

Laboratory - CBC - จองเลอด (Group and cross matching) อยำงนอย 2 units

-กำรประเมนกำรเสยเลอดของผปวยแนะน ำใหใชถงตวงเลอด และเมอกำรสญเสยเลอดตงแต300 ml ใหเรมเฝำระวงภำวะPPH

เอกสารแนบท 2

การสงตอผหญงตงครรภททารกในครรภมภาวะ Fetal distress

1. แนวทำงในกำรวนจฉย Fetal Distress ( Guideline for Diagnosis of fetal distress) ควรจ ำแนกกลมสภำวะสขภำพทำรกในครรภในระยะคลอดวำอยในสภำวะใด ปกต ผดปกต หรอก ำกง กรณผดปกตหรอก ำกงถอวำเปน non reassuring FHR แตกำรจะวนจฉย Fetal distress ควรย ำเฉพำะกลมทผดปกต ซงกำรจ ำแนกกลมทงสำมใหถอเกณฑตำม NICHD และ ACOG ซงถอตำมกำรแปลผลFHS ระบบสำมล ำดบขน

ขนตอนท 2 การรกษาตามสาเหต

Uterine atony - คลงมดลกอยำงสม ำเสมอ - ใหยำเพอกระตนกำรหด รดตวของมดลก ไดแก oxytocin 20 -40 units ใน สำรน ำ 1,000ml.หยดเขำหลอดเลอด100-150 cc/hr และฉดMethergin 0.2 mg. เขำ หลอดเลอดด ำซ ำๆ และ ใหซ ำไดอกทก15นำท - หำกมดลกยงไมแขงตว หลงใหยำ methergin 2 ครง และคลงมดลกอยำง ตอเนองแลว 5–10 นำท พจำรณำให refer

Retained placenta or piece of placenta

- Control cord traction

Fail

Refer

Laceration of genital tract or uterine inversion - เยบซอมแซมรอย ฉกขำดแตหำกกรณทประเมนแลวไมสำมำรถเยบซอมได

Refer กรณมภำวะ uterine inversion หรอuterine rupture

Refer

Category I: เปนกลมFHR ปกตสมพนธกบสภำวะกรดดำงทปกตซงมครบทกลกษณะดงตอไปน / Baseline rate : 110-160 beats per minute (bpm) / Baseline FHR variability : moderate / Late or variable deceleration : absent / Early deceleration : present or absent / Acceleration : present or absent

Category I

แปลวำ FHR tracing ปกต ท ำนำยไดวำในชวงขณะนนทำรกในครรภมภำวะกรดดำงเปนปกต

กำรดแลรกษำ : ไมจ ำเปนตองใหกำรดฉลรกษำเพมเตม ใหเฝำระวงตอไปไดตำมปกต ควรไดรบกำรประเมน FHR tracing เปนระยะๆขนกบปจจยเสยงของผปวยรำยนนๆ

Category II

แปลวำ FHR tracing มลกษณะ Intermediate ไมสำมำรถ ท ำนำยไดวำทำรกมสภำวะเปนกรดดำงทผดปกต ขณะเดยวกนยงไมมหลกฐำนเพยงพอทจะจ ำแนกเปน Category I หรอ III ได

กำรดแลรกษำ: ทำรกกลมนจ ำเปนตองไดรบกำรประเมน ( evaluation) กำรตรวจตดตำมสขภำพทำรกตอและควรประเมนซ ำภำยหลงไดรบกำรดแลแกไขโดยในกำรดแลทำรกเหลำนจะตองค ำนงถงขอมลอนๆทำงคลนกประกอบดวย ในบำงกรณอำจจ ำเปนตองท ำ Intrauterine resuscitation หรอท ำกำรตรวจเพมเตมเพอยนยนวำทำรกยงมสขภำพดอย

Category III

แปลวำ FHR tracingผดปกต ท ำนำยวำในชวงขณะนนทำรกในครรภมภำวะกรดดำงทผดปกต

กำรดแลรกษำ: ทำรกควรไดรบกำรประเมนโดยทนท กำรดแลแกไขขนอยกบขอมลอนๆทำงคลนก โดยอำจประกอบดวยกำรใหออกซเจน กำรเปลยนทำมำรดำ หยดยำกระตนกำรหดรดตวของมดลก แกไขภำวะควำมดนโลหตต ำของมำรดำ แกไขภำวะ Tachysystole เปนตน หำกไดใหกำรดแลแกไขแลว FHR pattern เปนตน หำกไดใหกำรดแลแกไขแลว FHR pattern ไมดขนอำจพจำรณำใหคลอดโดยดวน

แผนภมท 1 แนวทางการดแลรกษา FHR Tracing ชนดตางๆ ในระยะคลอด

ประเมน FHR tracing ในระยะคลอด

Category I Category II Category III

ใหการดแลปกต ประเมนหาสาเหต

และเฝาระวงสขภาพทารก

Intrauterine Resuscitation และพจำรณำ refer มำยง รพ ตรง

ม FHR acceleration หรอ Moderate variability

ไมม FHR acceleration หรอ Absent/minimal variability

เฝำระวงสขภำพทำรกตอรวมกบ Intrauterine Resuscitation ท โรงพยำบำลชมชน

Intrauterine Resuscitation และ พจำรณำ Refer มำยงโรงพยำบำลตรง

แนวทางการดแลรกษาท โรงพยาบาลชมชน ส าหรบ Category II และ III 1. ประเมนภำวะควำมดนโลหตของมำรดำ หำก <90/60 mmHg ใหสำรน ำ NSS หรอ RLS 500 ml IV drip free

flow ผำนทำง cathlon NO 18 แลววดควำมดนซ ำ 2. ประเมน Uterine contraction หำกมภำวะ Tachysystole ใหแกไขตำมแผนภมท 2 (Uterine Tachysystole

คอมกำรหดรดตวของมดลกมำกกวำ 5 ครงใน 10 นำท) 3. ปรกษำสตนรแพทยประจ ำหองคลอด โรงพยำบำลตรง เพอพจำรณำสงตอผปวยมำโรงพยำบำลตรง 4. ตรวจภำยในประเมนปำกมดลก และเชงกรำนของผปวย หำกปำกมดลกเปด10 ซม และ Fetal head station

มำกกวำหรอเทำ+2 รวมกบกำรประเมนแลวพบวำทำรกไมนำจะมภำวะ CPD อำจพจำรณำใหคลอดโดยกำรใช Vaccum extraction (โดยปรกษำสตแพทยกอนท ำหตกำร)

5. ท ำ Intrauterine Resuscitation ไดแก - ใหออกซเจน mask c bag 10-12 LPM - ใหสำรน ำ NSS หรอ RLS 500 ml IV drip free flow ผำนทำง cathlon NO 18 หลงจำกนน drip ใน พฟ ำ

100-120 ml/hr - จดทำใหมำรดำนอนตะแคง

6. NPO 7. หยดใหยำกระตนกำรหดรดตวของมดลก 8. Continuos FHR monitoring 9. ในกรณอยในระหวำงกำรสงตอควรฟงและบนทกFHS อยำงนอยทก 5 นำทและน ำ FHR Tracingมำยง รพ ตรงดวย

แผนภมท 2 แนวทางการดแลรกษา สตรตงครรภทมภาวะ Tachysystole

ไมดขน

Uterine Tachysystole

Category I Category II หรอ III

ไดรบยากระตนการหดรดตวของมดลก

ใหการดแลปกต

- Intrauterine Resuscitation

- Continuous FHR - Monitoring

- ใหBricarnyl ½ amp SC stat - และพจำรณำ refer มำยง รพ ตรง

-ลดยำกระตนกำรหดรดตว

ของมดลกครงหนงของขนำดทใหอย

-หยดยำกระตนกำรหดรดตวของมดลก -Intrauterine Resuscitation -Continuous FHR Monitoring

เจบครรภคลอดเอง

Category I Category II หรอ III

ไมดขน

เอกสารแนบท 3

แนวทางการดแลPremature Rupture of Membrane( PROM)

- ใหBricarnyl ½ amp SC stat

- และพจำรณำ refer มำยง รพ ตรง

Infection:chorioamnionitis

Maternal fever (BT>38C+2condition) 1.Maternal HR>100 2.Fetal HR>160bpm 3.Foul smell AF 4.Uterine tenderness 5.WBC>15,000

PV Prove น ำเดนแลว Positive

-Cervical swab c/s -Terminate of pregnancy -ATB Ampicillin 2 gm iv q 6 hr+Gentamycin 240 mg iv drip q 24 hr

-หลงคลอดให ABT จนกวำไขลงเปน oral form -หำกC/s ใหMethonidazone500 mg iv q 8 hr รวมดวย

NO infection

GA 28-33+6 wk GA34-34+6 GA ≥37wk

- Cervical swab c/s - UGS evaluate fetus and

AFI - Expectant management - Dexamethasone 6 mg

IM q12 hrx4dose - ATB:Ampicillin 2gm iv

q6hr+Erythomycin 250mg1x4 for 48 hr then change to oral ATB (Amoxycillin 250 mg1x3 and Erythomycin 250 mg 1x4 for 5 days)

- Cervical swab c/s - Go on labor - No role of tocolytic

drug - ATB:Ampicillin 2gm

iv q6hr

-Induction of labor -ATB:Ampicillin 2gm iv q6hr เมอ PROM>18 hr -Beware Chorioamnionitis

-Terminate at GA 37 wk -NST +FMC daily -CBC+ESR วนเวนวน -Beware Chorioamnionitis -ใหผปวยใส Pad ไวประเมนปรมำณ สกลนน ำคร ำทยงออกอย

Refer รพ ตรงเมอ

เอกสารแนบท 4

แนวทางการดแลรกษาหญงตงครรภเจบครรภคลอดกอนก าหนด

วนจฉย (PTL) 1

พจารณาใหยาแกปวด ตดตามอาการ1-2 ชม 2

UC >10 นำท

Discharge

UC < 10 นำท

ตรวจ Lab : CBC,U/A,BS ตรวจ U/S : GA,Anormaly FGR,AFI,EFW

GA24-34 wk GA >34-36 wk

Inhibit labor (Tocolytic) 3 Dexamethasone

Inhibit labor (Tocolytic)

Fail 5 Success 6 (Delivery at≥37 wk)

Fail 5

Refer มำคลอด รพ ตรง -ใหค ำแนะน ำญำตถง Prognosis -ตำมกมำรแพทย

34-35 หรอ

EFW <2500 gm

>35 หรอ EFW ≥ 2500 gm

Refer มำคลอด รพ ตรง -ใหค ำแนะน ำญำตถง Prognosis - GBS prophylaxis

คลอด รพช - แนะน ำญำตถง Prognosis - GBS prophylaxis

1.วนจฉยเมอ A: GA 24-36+6 wk B : Persistent UC 4/20หรอ 8/60 C: Cx dilate ≥ 1 cm และ eff ≥80% 2.ยำแกปวดคอ Pethidine 50 mg IM หรอ IV ใชในกรณ os เปด<1 cm และ eff <50% 3. Tocolytic drug ตวใดตวหนง

Tocolytic drug กำรบรหำรยำ ขอหำม ผลขำงเคยง First line drug - Nifedipine

- Nifedipine (10 mg) 1tab @ q 15 min (4dose)วด BP กอนให dose ถดไป - หำก BP<90/60 mmHg ใหงดยำdose

ตอไปรวมกบใหNSS 500 ml IV load Then * Nifedipine (10 mg) 1tab @ q 6 hr (4dose) then Nifedipine SR (20mg)1 tab@tid (นำน7-10 วน)

* BP<90/60 mmHg * โรคหวใจ * กำรท ำงำนของตบบกพรอง ไดรบยำควำมดนตวอนรวมดวยหรอระมดระวงในกรณไดรบ MgSO4

*รอนวบวำบ (Flushing)ปวดศรษะ คลนไส

ควำมดนโลหตต ำ ใจสน หวใจเตนแรง

Second line drug - MgSO4

- 10% MgSO4 40 ml (4gm)IV push/drip in 15-30 min

- Then 50%MgSO4 10 gm in NSS 1000 ml iv drip 100 ml/hr Z 1gm/hr)

- ปรบตำม UC ครงละ 0.5 gm /hrทก 30 min(max 3.5g/hr) กำรเฝำระวงภำวะ Mg toxicityโดย *ตรวจ DTR ( ตองไม absent) *Respiratory rate ( >14ครง/นำท) *Blood pressure (>90/60mmHg) *Urine output(>30ml/hr) Mg levelอยในชวง 4-7 mEq/L ** ควรม10%calcium gluconate ขนำด1 กรมไวแกพษของยำ

* Myasthenia gravis * ผปวยโรคหวใจ

* ผปวยทมกำรท ำงำนของไตผดปกต

*ในแม : รอนวบวำบ(Flushing)ปวดศรษะ คลนไส กลำมเนอออนแรง,อำเจยน ,Pulmonary edema,ควำมดนโลหตต ำ *ในลก : Hypotonia,อำจกดกำรหำยใจของทำรก,APGAR SCORE ต ำตอนคลอด,ควำมดนโลหตต ำ

Third line drug -Bricarnyl

- Bricarnyl (0.5 mg/amp)10 amp in 5%D/W500 ml drip 30 µd/min(5µg)ปรบตำม UC ครงละ 30 µd/min ทก 15 นำท(max25 µd/min=150 µd/min) -titrate dose control UC >10minและ PR<120/ minแลว maintain dose นไว 2ชมจำกนนลดครงละ5 µg(30 µd)ทก30 นำทจนไดขนำดยำทนอยทสดท UC>10 minใหยำตอไปอก8ชม. -Then Bricarnyl ½ amp sc ทก4 ชม.นำน24ชม

*โรคหวใจ(Structural heart disease ,cardiac ischemis, dysrhymia) *Hyperthyroidism *เบำหวำนทควบคมไดไมด * ควำมดนโลหตสงทควบคมไดไมด *Severe hypovolemia * ครรภแฝดหรอครรภแฝดน ำ

ในแม: มอสน ใจสน ปวดศรษะ,Pulmonary edema ชพจรเตนเรว (Tachycardia)หวใจเตนผดจงหวะ (arrhythmia) ควำมดนโลหตต ำ metabolic problem เชน Hyperinsulinemia, Hyperlacicemia .Hypocalemia

Tocolytic drug กำรบรหำรยำ ขอหำม ผลขำงเคยง

ในเดก :

Tachycardia,น ำตำลในเลอดสง/ต ำในครรภ Hyper/Hypoglycemia,ควำมดนโลหตต ำหลงคลอด

4. Dexamethasone - Dose 6 mg IM q 12 hrx4 dose - พจำรณำ repeat course (rescue course) ถำเกด recurrent PTL หลงใหยำ >14 วนและ GA<34 wk 5. Fail คอ ใหยำตำมขนำดแลวยงม UC<10 minและ Cx เปดเพม>3 cmและ eff>80%หรอม side effect รนแรงจนไมสำมำรถใหยำตอไปได

เอกสารแนบท5 แนวทางการดแลรกษาหญงตงครรภทมภาวะเบาหวานในระยะคลอดและหลงคลอด

Gestational diabetes mellitus (GDM) หมำยถง ผปวยมควำมผดปกตของคำรโบไฮเดรทเมตำโบลสมทกระดบควำมรนแรงทเพงเกดขนหรอเพงตรวจพบในระหวำงตงครรภ ซงผปวยอำจเปนเบำหวำนมำกอนหนำน แตผปวยและญำตไมทรำบมำกอน ถำหำกพบวำควำมผดปกตยงอยหลงคลอดจงคอยมำก ำหนดใหมวำเปน IDDM หรอ NIDDM หรอเปนเพยง Impaired glucose tolerance ผปวยทเปน GDMทกคนมควำมจ ำเปนทตองตรวจตดตำมตอไปในระยะหลงคลอด เพรำะพบวำครงหนงของ GDMจะเกดเปน Overt DM ภำยใน 20 ป Pre-gestational diabetes mellitus หมำยถง ผปวยทรวำเปนเบำหวำนกอนกำรตงครรภกอนอำยครรภ24 สปดำห

แนวทางปฏบต

การปฏบตซกประวตหญงตงครรภแรกรบทกรายเพอประเมนความเสยง ประวตทมควำมเสยงมำก

1. มประวตญำตพนอง (สำยตรง) เปนโรคเบำหวำน 2. อำยตงแต 35 ปขนไป 3. ประวตคลอดบตรและทำรกเสยชวตในครรภโดยไมทรำบสำเหตทแนนอน

ประวตทมควำมเสยงรองลงมำ 1. ประวตคลอดบตรทมน ำหนกแรกเกดตงแต 4 กโลกรมขนไป 2. คลอดบตรทมควำมพกำรแตก ำเนดโดยไมทรำบสำเหตทแนนอน 3. เปนโรคเบำหวำนขณะตงครรภในกำรตงครรภครงกอน

ตรวจรำงกำย 1. ภำวะอวน BMI 30 กโลกรมตอตำรำงเมตร 2. ภำวะควำมดนโลหตสง 140/90 mmHg. 3. ภำวะน ำคร ำมำกกวำเกณฑปกต AFI > 25 cm.

กำรตรวจทำงหองปฏบตกำร 1. กำรตรวจพบน ำตำลในปสสำวะ 1+ ขนไป เปนจ ำนวน 2 ครงตดตอกนหรอพบน ำตำลในปสสำวะ 2+, 3+ เปน

จ ำนวน 1 ครง Gestational Diabetes Mellitus (GDM)

- คอโรคเบำหวำนทเกดขนขณะตงครรภ เปนควำมผดปกตในควำมทนตอกลโคสทกระดบ ซงเกดขนหรอวนจฉยไดเปนครงแรกขณะตงครรภ

- เปนรอยละ 90 ของ DM ขณะตงครรภ - สวนใหญ (รอยละ 95) เปนเพยง chemical (abnormal OGTT) ภำวะเบำหวำนจะหำยไปหรอไมกไดภำยหลง

กำรตงครรภสนสดลง

ขนตอนท 1 คนหาสตรตงครรภทมความเสยงตอโรคเบาหวานแทรกซอนขณะตงครรภ ตงแต ANC ครงแรกหรอวนฟงผลเลอด ถำพบควำมเสยงท ำขนตอนท 2

ขนตอนท 2 ตรวจคดกรองดวย 50 g. 1 hr. challenge test - ด ำเนนกำรตรวจเลอด โดยไมจ ำเปนตอง NPO ( แตระยะหำงจำกกำรรบประทำนอำหำรอยำงนอย 1 ชวโมง ) - แปลผล

blood sugar < 140 mg/dL. -- ปกต --- นดตรวจซ ำอกครงตอน GA 24-28 wks. blood sugar 140 mg/dL -- ผดปกต --- ใหด ำเนนกำรขนตอนท 3 ตอไป กำรตรวจคดกรองม 2 ระยะไดแก

ครงท 1 : เมอมำเรมฝำกครรภ ครงท 2 : ขณะอำยครรภ 24-28 สปดำห

ขนตอนท 3 : ตรวจวนจฉยดวยวธ Oral Glucose Tolerance Test - นดผปวยมำตรวจ 1สปดำหถดมำ NPO กอนมำท ำ 8- 12 ชวโมง - วธท ำ : เจำะ FBS กอนแลวใหสตรตงครรภรบประทำนน ำตำลเขมขน 100 กรม และเจำะเลอดเขมท 2,3 และ

4 ภำยหลงรบประทำนน ำตำลครบ 1,2 และ 3 ชวโมงตำมล ำดบ - กำรแปลผล

ระดบน ำตำลปกตตองมคำสงไมเกน 90,180,155,140 mg/dL ตำมล ำดบ * กรณทระดบน ำตำลสงเกนเกณฑปกตตงแต 2 คำขนไป วนจฉยวำมภำวะเบำหวำนแทรกซอนขณะตงครรภใหด ำเนนกำรตำมขนตอนท 4

- กรณทระดบน ำตำลอยในเกณฑปกตทกคำหรอสงเกนเกณฑปกตเพยง 1คำ แปลผลวำผลกำรตรวจอยในเกณฑปกต แนะน ำกำรควบคมอำหำร นดฝำกครรภตอไป และนดตรวจคดกรองดวยน ำตำล 50 กรม เมอถงเกณฑก ำหนดตรวจครงตอไป

ขนตอนท 4 : การประเมนภาวะDM gestational DM class A1หมำยถง FBS < 105 mg/dl และ 2hr-PP < 120 mg/dl - ใหค ำแนะน ำเกยวกบกำรควบคมอำหำรทถกตองเหมำะสม - ตรวจ50gm GCT ทอำยครรภ24-28สปดำห อกครง Keep <140mg% gestational DM class A2 หมำยถง FBS > 105 mg/dl และ/หรอ 2hr-PP ≥120 mg/dl - ใหควำมรในกำรควบคมอำหำรทถกตองเหมำะสม - สงพบแพทยสงตอโรงพยำบำลตรง - ตดตำมอำกำรหลงสงกลบมำANCตอทโรงพยำบำลชมชน

การดแลระหวางคลอดและหลงคลอด - ในระหวำงกำรคลอดควบคมระดบน ำตำลใหอยในชวง 80-110 mg/dl เพอไมใหทำรกเกดภำวะ hypoglycemia

ตอนคลอด - วดระดบน ำตำลทก2 ชวโมงในระยะ Latent phase และทก 1 ชวโมงในระยะ active phase - ผปวย Pre-gestational DM หลงคลอดให INSULIN ตอจนกระทงกนได ตรวจระดบน ำตำลทก 4-6 ชวโมงและ

กลบไปให insulin ในขนำดทไดกอนตงครรภ - ผปวย GDM ใหหยดให Insulin ทนททคลอด และคอยประเมน OGTT ให6 สปดำหหลงคลอด

แนวทางการคดกรองภาวะเบาหวานในหญงตงครรภ

หญงมครรภทมภำวะเสยง

ท ำ 50 gm. Glucose (GCT) เมอ ANC ครงแรก และอำยครรภ 24 – 28 wk

≥ 140 mg. < 140 mg.

OGTT ANC ตำมเกณฑ

ผดปกต 2 คำใน 4 คำ (95,180,155,140) ผดปกต 1 คำ ปกต

- ประวตเบำหวำนในครอบครว - อำย ≥ 35 ป - ประวตเดกตำยในครรภ - ประวตคลอดบตรน ำหนก ≥ 4 กก. - ประวตเบำหวำนในครรภกอน - BMI กอนตงครรภ ≥ 27 - ภำวะควำมดนโลหตสง - ตรวจพบน ำตำลในปสสำวะ 2+ 2 ครง 3+ 1 ครง

แนวทางการดแลรกษาหญงตงครรภทมภาวะเบาหวานในระยะคลอดและหลงคลอด

Labor and Delivery

- Latent phase ตรวจ BS q 2 hr - Active phase ตรวจ BS q1 hr - 5%D/RLS iv drip 125 ml/hr

Maintain BS 70-110 mg/dlเพอปองกนHypoglycemia ในทำรกแรกเกด

BS>120 mg/dl

RI2-4 unit sc each hour

To maintain BS 7-110 mg/dl

Post partum

- งด Insulin ( ควำมตองกำร insulinใน GDM ลดลง 50-70% หลงคลอด

- ANC ตำมเกณฑ - แนะน ำกำรปฏบตตว

FBS ≥ 105 mg%

FBS < 105 mg%

GDMA 2 by FBS

Refer รพ.ตรง

2 hr PP

พบแพทย

< 120 mg% ทกมอ ≥ 120 mg

GDMA 1 Diet control

GDMA 2 Refer รพ.ตรง

เอกสารแนบท 6

แนวทำงกำรวนจฉยและเกณฑกำรสงตอ หญงตงครรภทมภำวะ CPD ค ำจ ำกดควำม

- Cephalopelvic disproportion (CPD) หมำยถงมควำมแตกตำงของขนำดทำรกและองเชงกรำน ซงท ำใหทำรกไมสำมำรถคลอดทำงชองคลอดได หรออำจเกดจำกกำรททำรกมกำรบดหรอเงยท ำใหเสนผำศนยกลำงของศรษะใหญเกนกวำจะผำนชองเชงกรำนได

- กำรด ำเนนกำรคลอดลมเหลว (Lack of progression) หมำยถงไมมควำมกำวหนำของกำรเปดปำกมดลกหรอกำรเคลอนต ำของศรษะทำรกหรอทงสองอยำงรวมกน

- Protract of dilatation หมำยถง ปำกมดลกเปดนอยกวำ 1.2และ1.5 ซม ตอชวโมงในครรภและครรภหลงตำมล ำดบ

- Arrest of dilatation หมำยถง ปำกมดลกไมเปดเพมเปนเวลำนำนกวำ 2 ชวโมง CPD หรอ Failure of progression อำจเกดขนไดจำกหลำยสำเหต เชนมำรกตวโต สวนน ำผดปกต กำรหดรดตวของมดลกไมด

เกณฑกำรวนจฉย 1. ปำกมดลกเปดนอยกวำ 4 ซมขนไปและบำงตวนอยกวำ รอยละ80ขนไป 2. มดลกหดรดตวสม ำเสมอและแรงพออยำงนอย 2 ชวโมง (Interval 2-3 min Duration 40-60 sec

Intensity2+) 3. กำรด ำเนนกำรคลอดผดปกตคอม Protraction disorder หรอ Arrest disorder 4. Prolong second stage (ท รพช. ใหใชเกณฑ 1ชวโมงและ30นำทในครรภแรกและครรภหลงตำมล ำดบ)

*** กำรวนจฉย CPD จะตองม ครบทง3ขอคอ 1,2,3หรอ 1,2,4 ใหพจำรณำสงตอ ****ถำไมเขำเกณฑดงกลำวขำงตน แตเดกตวโตมำกเชนประมำณน ำหนกมำกกวำ 4000 กรมใหพจำรณำสงตอ

เอกสารแนบท7

ขอบงชในการสงตอของหญงตงครรภ 1. Fetal distress : CAT III หรอII ทหลงกระตนแลวไมม Acceleration หรอพบวำม absent หรอ minimal

variability 2. PROM

- GA ≥ 37 wk และ Bishop score <7 คะแนน - ม Progression of labor AT GA <35 wk หรอ EFW <2500 gm - Chorioamnionitis

3. Preterm Labor - GA<35 wk หรอ EFW <2500 gm - ม Complication ทรนแรงจำก Tocolytic drug

4. Post partum hemorrhage - ม Uterine contraction ท Failed medication ( 30 นำท) - รกคำงท Fail con troll cord traction - แผลคลอดทประเมนแลววำเยบไมได

5. CPD - Cx dilate 4 cm +effacement 80%+ good uterine contraction+ Protact/arrest labor - Cx dilate 4 cm +effacement 80%+ good uterine contraction+ Prolong 2nd stage ( >1 hr ใน ทอง

แรก, >1/2 hr ในทองหลง) 6. Hyper/Hypothyroid

- Refer ทกรำยเพอปะเมนอำกำรโดยอำยรกรรมแพทยและ ANC และคลอด รพ ตรง 7. A+

- ตำมObesteric indication 8. Pre eclamsia

- Severe pre eclamsia : refer ทกรำย - Mild pre eclamsia : Refer เมอ GA >37 wkและ Bishop score <7

9. Heart - Refer ทกรำย ANC < คลอดทรพ ตรง

10. DM - Overt DM : Refer ทกรำย, ANC คลอด รพ ตรง - GDM A1 สำมำรถคลอดท รพช ได สงตอเมอ

: 1st visit พบแพทย ประจ ำโซน : Poor control BS : IUGE,LGA : GA 36 wks

เอกสารแนบท 8 แนวทางการดแลแมและเดกทตดเชอ เอช ไอ ว ขณะตงครรภและหลงคลอด

ค ำจ ำกดควำม หญงตงครรภทตดเชอ เอช ไอ ว หมำยถง หญงตงครรภทมผลกำรเปนผตดเชอ เอช ไอ ว เดกทเกดจำกแมทตดเชอ เอช ไอ ว หมำยถงทำรกทเกดจำกแมทมผลเลอด HIV + ชวงอำย 0-24 เดอน

วธปฏบต ดานมารดา 1. ใหค ำปรกษำแกหญงตงครรภ หำกยนยอมตรวจเลอด ใหบรกำร ตรวจเลอด เอช ไอ ว 2. ชแจงรำยละเอยดโครงกำรลดกำรตดเชอจำกแมสลกและเปดโอกำสถำมและตดสนใจเขำรวมโครงกำร 3. ตรวจเลอด CD4 วนองคำร หำก CD4 ≤ 350 รกษำตำมแนวทำง 4. ไมตองดผล CD4 สำมำรถเรมยำไดเลย เมอทรำบผล 5. เขำโครงกำรรบยำตำนไวรส เมออำยครรภ 14 สปดำหจนถง เจบครรภคลอด หำก CD4 > 350 และ ≤ 350 รบ

ยำทนท 6. หลงคลอดใหยำ ตำนไวรส ตำมสตร โดยหองหลงคลอด 7. นดตรวจ CD4 ทก 6 เดอนและใหค ำปรกษำเรอง กำรวำงแผนครอบครวและเพศสมพนธทปลอดภย โดยงำนเอดส

กลมเวชปฏบตครอบครวและชมชน

วธปฏบต ดานลก

1. หองหลงคลอดใหเรมยำภำยใน 1 ชม. หรอ ไมเกน 48 ชวโมง 2. งำนเอดสในแมและเดก หองฝำกครรภตดตำมตรวจ Anti – HIV PCR เมออำย มำกกวำ 1 เดอน (เขำ Nap กอนจง

สงตรวจทศนยวทยำศำสตรกำรแพทยตรง) 3. ตรวจเลอด PCR เมออำยแรกคลอด ,2 เดอน ,4 เดอน และตรวจทอำย 18 เดอนอกครงและรกษำตำมแผนกำร

รกษำเมอผลมกำรตดเชอ 4. ตดตำมประเมนกำรรกษำอยำงตอเนอง 5. ประเมนควำมพรอมของผดแลเดกทตดเชอและควำมพรอมดำนจตใจของเดกเพอบอกผลเลอดแกเดกเมออำย

ประมำณ 7-10 ป

หญงตงครรภ ANCเลอด HIV

เขำโครงกำร PM TCT ไมเขำโครงกำร PM TCT

ANC ตามปกต

(เซนตใบยนยอมไมรกษา)

เจำะ CBC + CD4 ทนท (ในวนองคำร) 8.30-9.30 น

ปฏบตตำมแนวทำง NO. ANC (หนำ.2....)

พจำรณำใหยำไดเลยไมตองรอผล CD4 โดยเรว

TDF(300 mg)+3TC(300mg)+EFV(600mg) 1 x q 24 ชม. ถำ CD4 < 200 ให Bactrim ใหยำตอเนองหลงคลอดในทกรำย กรณหญงตงครรภไดรบยำตำน HIV มำกอนใหสตรเดมไดเลย

ระยะเจบครรภคลอด 1. กนยำตำน TDF + 3TC + EFV ตำมเวลำทผปวยกนทกวน 2. AZT (300 mg) 1 tab ทก 3 ชม. จนคลอด หรอ AZT (600mg) Single dose หมำยเหต หลกเลยงกำรใชยำกลม

หมายเหต - AZT (200 – 300 mg) 1 x ทก 12 ชม. +

Lamivudine 3TC (150 mg) 1 x ทก 12 ชม. หรอ

LPV/r (200 mg/50 mg) 1 x q 12 ชม. หรอ

Zilavir 1 x q 12 ชม. + LPV/r (200 mg/50 mg)

2 x q 12

หลงคลอด

มารดา

ทำนยำตอเนอง

บตร

แจงงำนเวช

AZT + 3TC + LPV/r x 1 wk.

นดเขำ ARV Clinic เพอปรบสตรยำ นดตดตำม CD4

ทก 6 เดอน

ใหยำ AZT Syr. 4 mg/kg/dose ทก 12 ชม. นำน 4 สปดำห เรมภำยใน 1 ชม .หลงคลอด **หำกมำรดำไดยำ < 4 wks. ใหยำบตรเหมอน กรณ มำรดำ No ANC

โทรแจง งำนเวช (สำวตร) 1นดตดตำมกำรรบยำตอเนอง 2.นดตดตำมเจำะเลอด PCR เมอ อำย 2 ,4 เดอน หำก Neg เจำะเมออำย 18 เดอน อกครง 3.นด 1 เดอน ให Bactrim Syr Dose TMP 150mg/m2/วน แบงใหวนละ 1-2 ครง สปดำหละ 3 วน จนทร-พธ- ศกร ตอเนองจนทรำบผล PCR ถำผล Neg หยดยำได ถำผล PCR Positive ใหนำนถงอำย 10 เดอน

กำรใหยำในทำรกทมำรดำไมเคยไดรบยำตำน ขณะตงครรภ ควรเรมยำใหเรวทสดกรณททำรกอำย< 48 ชม. และยงไมไดรบยำตำนไวรสใดๆ ใหเรมยำขำงตนเรวทสด แตหำกทำรกอำย> 48 ชม. กำรใหยำไมมประโยชน แลว จงไมแนะน ำใหยำแตใหตดตำมอยำงใกลชด เพรำะโอกำสตดเชอสง หมำยเหต m2 = BSA (M2) = ควำมสง (ซม.) x นน.(กก.) 3600

ขอพจำรณำ กรณใชยำ LPV/r – based HAART แลวมผลขำงเคยงหรอไมสำมำรถทนยำได

หญงตงครรภ No ANC ผล HIV positive

ระยะเจบครรภคลอด Active phase - AZT (300 mg) 1 tab ทก 3 ชม. จนคลอด - NVP 200 mg (Single dose) ในชวงเจบครรภคลอด

(หำกคำดกำรณวำคลอดกอน 2 ชม. หลงใหยำไมควรให)

หลงคลอด

มารดา

1. .ใหยำ TDF + 3TC + EFV ทำนตอเนองไมหยดยำ 2. แจงคณสำวตร 3. นด 2 wk. เจำะ CD4

เรมยำตำนใหเรวทสดกอน 1 ชวโมง หลงคลอดดงน 1. NVP Syr. 4 mg/kg. ทก 24 ชม. 4 สปดำห 2. AZT Syr. 4 mg/kg./dose ทก 12 ชม. และ 3 TC syr. 2 mg/kg/dose ทก 12 ชม. นำน 6 สปดำห - แจงงำนเวช (สำวตร ) วนองคำร รบนม+รบยำตอ

1. นดตดตำม กำรรบยำตอเนอง 2. นดตดตำม เจำะเลอด PCR อำย 1 เดอน, 4

เดอน และ HIV ตอน 1 ป 6 เดอน - นดเรมให Bactrim Syr. Dose TMP 150

mg/m2/day/3 วน/สปดำห (จ.พ.ศ.) ตอนอำย 1 เดอน ตอเนองจนทรำบผล PCR ถำเปน Neg. หยดยำได แตถำผล PCR positive ใหนำนจนถงอำย 10 เดอน

บตร

- หำกไมสำมำรถทน LPV/r ได เชน ถำยเหลวมำกๆ ใหเปลยนเปน EFV 600 mg ทก 24 ชวโมง แทน (หำมใช EFV ในไตรมำสแรก) และหำกใช EFV แลวหลงคลอดตองหยดยำใหพจำรณำ AZT + 3TC ตออก 7 วน

- หำกไมสำมำรถทน AZT ได เชน ซดมำก ใหเปลยนเปน TDF (300 mg) ทก 24 ชวโมงแทน - หำกไมสำมำรถทนทง EFV และ LPV/r ไดหรอหญงตงครรภปฏเสธยำสตร HARRT ใหสงปรกษำอำยรแพทยผเชยวชำญ

ในระหวำงรอใหค ำปรกษำ หญงตงครรภควรไดรบ AZT munoterapy เปนอยำงนอย โดยเรมใหตงแต GA 14 wk. และให NVP ระหวำงเจบครรภคลอดและตองให AZT + 3TC นำน 7 วน หลงคลอดดวย

เอกสารแนบท 9

แนวทางการใหยาบ ารงแกหญงตงครรภ 1. Preg ./Iron deficiency/Thalassemia Trait/มารดาหลงคลอด

ระดบ Hct การใหยาบ ารง การนด หมายเหต Hct≥36% -Triferdine (150mg) 1x1 O pc (เชา) ANC ตามเกณฑ -ใหค าแนะน าตามแนวทางคมอสขภาพ Hct 33-35% -Triferdine (150mg) 1x1 O pc (เชา) ANC ตามเกณฑ -ใหค าแนะน ารบประทานอาหารทมธาต

-FF 1x1 O pc (เยน) ANC ตามเกณฑ +F/U 1 เดอน Hct. (รพ.สต.ใกลบาน)

เหลกเชน ผกใบเขยว ตบ เลอด อยางนอย สปดาหละ 4-5 วน -F/U 1 เดอน Hct.(รพ.สต.ใกลบาน) ถานอยกวาเดมใหเกบ Stool exam และพบแพทยเพอรบการรกษาทเพมเตม (เขยนใบRefer) ถามากกวาเดมปรบยาไดตามเกณฑ

Hct < 33% -Triferdine (150mg) 1x1 O pc (เชา) - FF 1x2 O pc (เทยง , เยน)

ANC ตามเกณฑ +F/U 1 เดอน Hct. (รพ.สต.ใกลบาน) ถาแพทยสง CBC F/U รพ.

-แนะน าการรบประทานอาหารทมธาตเหลกทกวนหรอทกมออาหาร แนะน าทานผลไมทมวตามนซสง พรอมกบยาบ ารงเลอด -ถานอยกวาเดมใหเกบ Stool exam สงมา รพ.กนตงและพบแพทย(เขยนใบRefer) -ถามากกวาเดมปรบยาไดตามเกณฑ

หมายเหต Hct≤27% Refer รพ.ตรง

2. Preg.( Thalassemia disease) - Iodine (0.5mg) 1x10 PC - Folic 1x1 O pc

3. Calcium carbonate (1250mg) 1 เมด กอนนอนใหเมอตงครรภ 20 สปดาห เปนตนไป จนกระทงคลอด

เอกสารแนบท 10

แนวทางการดแลภาวะธยรอยดเปนพษในหญงตงครรภ การวนจฉย

รำยทสงสยภำวะธยรอยดเปนพษ ใหตรวจกำรท ำงำนของตอมธยรอยด จะพบวำระดบTSH ต ำกวำปกตหรออำจจะตรวจไมพบ แตระดบ Free T4 ทสงขนผดปกต บำงรำยทมอำกำรชดเจนแตระดบ Free T4 ปกต ใหตรวจระดบ T3

ควบคมใหระดบ TSH อยในเกณฑดงน(4) ไตรมำสแรก 0.1-2.5 มลลยนต/ลตร

ไตรมำสทสอง 0.2-3.0 มลลยนต/ลตร

ไตรมำสทสำม 0.3-3.0 มลลยนต/ลต

การตรวจตดตาม ตรวจวดระดบ TSH และ FT4 ทก 4 สปดำหในชวงครงแรกของกำรตงครรภ จนกระทงถง 16-20 สปดำห และควรตรวจซ ำอยำงนอยหนงครง ในชวง 26-32 สปดำหในรำยทไดรบกำรรกษำมำตงแตกอนตงครรภ ควรปรบเพมขนำดยำ LT4 ขนอกรอยละ 25-30 ทนทททรำบวำตงครรภ เพรำะรำงกำยตองกำร T4 เพมขนเรอย ๆ ตงแตชวงอำยครรภ 4-6 สปดำห ไปจนถง 16-20 สปดำห กอนตงครรภควรควบคมระดบ TSH ใหนอยกวำ 2.5 มลลยนต/ลตรหลงคลอด ควรปรบลดระดบยำลงมำใหใกลเคยงชวงกอนตงครรภ และตรวจวดระดบ TSH ซ ำหลงคลอด 6 สปดำห

Hypothyroidism ทไดรบกำรรกษำและตรวจตดตำมระดบ TSH และ FT4 อยำงเหมำะสมในระหวำงกำรตงครรภ ไมจ ำเปนตองตรวจพเศษอยำงอนๆ เพมเตมทงในมำรดำและทำรกในครรภ ( เชน ตรวจอลตรำซำวดประเมนทำรกในครรภ ตรวจสขภำพทำรกในครรภ ดวย NSTเปนตน) Propylthiouracil (PTU) เปนยำตำนธยรอยดทนยมใชกนอยำงแพรหลำย ผำนรกรอย ไมมรำยงำนของ embryopathy ตำงจำก methimazole(MMI) PTU มขอดเหนอกวำ �methimazole ในแงของกำรออกฤทธคอ PTU ยงมฤทธยบยงกำรเปลยน T4 ไปเปน T3ไดบำงสวน แตในป 2009 FDA ของ สหรฐอเมรกำ ไดรำยงำนกำรเกดพษตอตบ (hepatotoxicity) หลงจำกใช PTU จงมกำรควบคมกำรใชยำตวนระหวำงกำรตงครรภ ภำวะแทรกซอนอน ๆ ไดแก ผนแดงเลกนอย คน หรอเปน purpura พบไดรอยละ 3-5 อำจมไขเนองจำกยำ, คลนไส ซงเกด�ขนไดประมำณรอยละ 2 ของผทไดรบ PTU ฤทธขำงเคยงทไมรนแรงเหลำนมแนวโนมทจะเกดภำยใน 4 สปดำหของกำรรกษำ ขนำดทใชรกษำ คอ 100-450 มก./วน แบงให 3 เวลำ Methimazole (MMI) ผำนรกไดมำกกวำ PTU มควำมสมพนธกบกำรเกด aplasia cutis ในทำรกดวย และท ำใหเกดควำมพกำรแตก ำเนดอน ๆ เรยกวำ “MMI embryopathy” ซงอำจพบ choanal หรอ esophageal atresia หรอ dysmothic facies ขนำดทใชรกษำ คอ 10-20 มก./วน ใหวนละ 1 ครง ในกลม Thioamide อำจเกด agranulocytosis ไดรอยละ 0.2 มกเกดหลงรกษำไป�ได 4-8 สปดำห จะตองหยดยำ thioamide ทนท รำยทรนแรงขนชวตพบไดนอยกวำ 1:10,000 กอนทจะเรมตนกำรรกษำควรตรวจนบ leukocytes กอนเพรำะรอยละ 10 ของ Graves' disease เปน leukopenia อยกอนแลว กำร�ตรวจเมดเลอดขำวสปดำหละครงระหวำงกำรรกษำนกอำจไมมประโยชน เพรำะเมดเลอดขำวอำจลดเรวมำก Propranolol เปน beta blocker ชวยลดชพจร แตไมลดฮอรโมน เหนผลเรวกวำ PTU โดยเรมใหปรมำณ 20-40 มก.ทก 6-8 ชวโมง แตอยำงไรกตำมกำรใชยำนเปนเวลำนำน อำจท ำใหรกมขนำดเลก ทำรกโตชำในครรภ ทนตอกำรขำดออกซ�เจนไดไมด และอำจท ำใหทำรกแรกคลอดมชพจรชำ และน ำตำลในเลอดต ำ ใชควบคมคอพอกเปนพษทตองกำร�เหนผลเรว กมกตองใชรวมกนระหวำง propranolol 40 มก.ทก 6 ชวโมง กบ iodide ซงยบยงกำร� หลงธยรอยดฮอรโมนซงมกจะดขนใน 2-7 วน iodide ออกฤทธยบยงกำรหลงและยบยงกำร uptake ของ �iodide เขำสตอมธยรอยดอยำงเฉยบพลน แต iodide มผลเชนเดยวกนนตอกำรท ำงำนของตอมธยรอยด�ทำรกดวยไมแนะน ำใหใช PTU เพรำะอำจเกดพษตอตบไดตลอดกำรตงครรภ อนโลมใหใช กรณแพ MMI หรอ มภำวะ thyroid storm ขนำดของยำ ควรเรมดวย PTU 50-300 มก./วน หรอ MMI 5-15 มก./วน เปาหมายการรกษา ใหระดบ FT4 อยระดบปกตหรอสงกวำเลกนอย การตรวจตดตาม เจำะ FT4 และ TSH ทก 2-4 สปดำหในชวงแรก หลงจำกปรบยำได ใหตรวจตดตำม ทก4-6 สปดำห ไมควรให ยำตำนธยรอยด รวมกบ LT4 เพรำะจะท ำใหเกด fetal hypothyroidism จะมทใชในกรณทม fetal hyperthyroidismตรวจหำ TRAb ในชวงอำยครรภ 20-24 สปดำห ในรำยทเคยเปนหรอก ำลงเปน Grave’s disease เฝำระวงภำวะแทรกซอนตอทำรกในครรภ โดยกำรตรวจอลตรำซำวด รวมกบกำรตรวจสขภำพทำรกในครรภ(NST)ในรำยทไมสำมำรถควบคมโรคได หรอ มคำ TRAb สงเกนกวำคำปกต 3 เทำ เพอดอตรำกำรเจรญเตบโต กำรเตนของหวใจ ปรมำณน ำคร ำ และคอพอกในทำรกถำมลกษณะอำกำรทบงชวำเปน fetal hyperthyroidism จำกกำรตรวจคลนเสยงควำมถสงคอ หวใจเตนเรวมำกกวำ 170 ครงตอนำท นำนมำกกวำ 10 นำท มภำวะทำรกโตชำในครรภ มกอนทคอทำรก สงสยคอพอก ม

กำรเจรญเตบโตของอำยกระดกมำกกวำปกต อำกำรแสดงของภำวะหวใจลมเหลว หรอบวมน ำ ควรตรวจวนจฉยทำรกในครรภโดยกำรเจำะเลอดสำยสะดอ (umbilical blood sampling) และใหกำรรกษำดวยยำตำนธยรอยดผำนทำงมำรดำ ภาวะหลงคลอด ตรวจตดตำมฮอรโมนธยรอยดเปนระยะตงแต 6 สปดำหหลงคลอด เฝำระวง Grave’s disease ก ำเรบ โดยตองแยกกบ ระยะ hyperthyroid ใน postpartum thyroiditisสำมำรถใหนมบตรได ในมำรดำทใช thioamides ปรมำณไมสง คอ MMI 20–30 มก./วน และอำจให PTU ไมเกน 300 มก./วน เสรมในรำยทควบคมยำก การคมก าเนด วธไหนกได แตถำใชยำเมดคมก ำเนดชนดฮอรโมนรวม เอสโตรเจนอำจมผลรบกวนทดสอบกำร�ท ำงำนของตอมธยรอยดคลำยขณะตงครรภ จงตองระมดระวงในกำรแปลผล

แนวทางในการดแลรกษาภาวะธยรอยดเปนพษในหญงตงครรภ วนจฉยภำวะธยรอยดเปนพษกอนกำรตงครรภและไดรบกำรรกษำอยำงตอเนอง

Review ประวตกำรรกษำในอดต ประเมนอำกำรของผปวยวำอยในภำวะ Euthyroid /Hyperthyroid

/hypothyroid ประเมนอตรำกำรเตนของหวใจของมำรดำหำกอตรำกำรเตนของหวใจมำกกวำ 100

ครงตอนำท ควรพจำรณำให Propanolol 10 mg/day ในระยะสนๆ สงตรวจ TFT ( TSH , FT4 ), CBC ,LFT หำกกน PTU , EKG สงตรวจ GCT 50 gm U/S confirm GA ปรกษำอำยรกรรมและสตนำรยแพทย พรอมผลตรวจทำงหองปฎบตกำร

หญงตงครรภทไมเคยไดรบการวนจฉยวาเปนภาวะธยรอยดผดปกตมากอน แตมอาการทสงสยวาเปนภาวะธย

รอยดเปนพษ หรอภาวะธยรอยดต า

Screening : TSH ,FT4

U/S confirm GA and R/O Molar Pregnancy

Normal TSH ,FT4

Hight FT4 ,TSH

ไตรมำสแรก : TSH >2.5 mU/L

ไตรมำสทสอง : TSH > mU/L 3.0

mU/L

ไตรมำสทสำม : TSH >3.0 mU/L

Hyperthyroidism

Low FT4,High TSH ไตรมำสแรก : TSH > 2.5 mU/L ไตรมำสทสอง: TSH > 3.0 mU/L ไตรมำสทสำม : TSH > 3.0 mU/L

หมายเหต

Hyperthyroidism : เรมใหยำ PTU 150-300 mg/day ในชวง first trimester หรอMMI 10-20 mg/day ในชวง second หรอ third trimester

Hypothyroidism : เรมใหยำ Levothyroxine 1-2 ug/kg/d

ภาวะ Thyroid strom เปนภำวะแทรกซอนทรนแรงและเปนอนตรำยตอชวตคอนขำงสง แมวำพบเพยง 1% เหตปจจยกระตนไดแก กำรตดเชอกำรผำตด หรอแมแตกระทงกำรเจบครรภและคลอดบตรดงนนจงควรจะท ำกำรวนจฉยไดรวมถงสำมำรถรกษำไดในกรณฉกเฉนเพอรกษำชวตของทงมำรดำและทำรกในครรภ กำรวนจฉยอำศยเกณฑดงตำรำงท 1 Diagnostic criteria for thyroid storm ***

Thermoregulatory dysfunction Cardiovascular dysfunction Temperature ( ๏ F / ๏ C) Tachycardia 99 to 99.9 / 37.2 to 37.7 5 99 to 109 5 100 to 100.9 /37.8 to 38.2 10 110 to 119 10 101 to 101.9 /38.3 to 38.8 15 120 to 129 15 102 to 102.9 / 38.9 to 39.4 20 130 to 139 20 103 to 103.9 / 39.4 to 39.9 25 ≥ 140 25 ≥ 104.0 / >40 30 Atrial fibrillation 10

Central nervous system effects Heart failure Mild 10 Mild 5 Agitation Pedal edema Moderate 20 Moderate 10 Delirium Bibasilar rales Psychosis Severe 15

Hypothyroid

สงตรวจ CBC,LFT (กรณ ใหยำ PTU),EKG (กรณ PR>100 bpm)

พจำรณำวำมภำวะ Thyroid strom หรอไม ใหพจำรณำตำมแนวทำงกำรดแล Thyroid strom

หำก Pulse rate >100 bpm ควรพจำรณำให Propranolol 10 mg./day ในระยะสนๆและโทรปรกษำสตแพทยประจ ำ Zone

สงตรวจ 50 gm GCT ควรฝำกครรภและคลอดทรพ.ตรง

Hypothyroidism

Extreme lethargy Pulmonary edema Severe 30 Precipitant history Seizure Negative 0 Coma Positive 10

Gastrointestinal-hepatic dysfunction Moderate 10 Diarhea Nuasea /Vomitting Abdominal pain Severe 20 Unexplained juandice หำกรวมได

มำกกวำหรอเทำกบ 45 บงชสงวำเปน 25-44 คะแนน บงชไดวำมควำมเปนไปไดวำจะเปน นอยกวำ 25 คะแนนเปนไปไดนอยมำกทจะเปน

แนวทางการรกษากอนการสงตอมายงโรงพยาบาลตรง ( เมอประเมนคะแนนไดมากกวาหรอเทากบ25)

1. โทรศพทเพอปรกษำสตนรแพทย รพ ตรงเพอพจำรณำสงตอผปวย

หำกอำยครรภนอยกวำ 28สปดำหใหโทรศพทปรกษำแพทยเวร consultหรอแพทยประจ ำZone

หำกอำยครรภมำกกวำ 28 สปดำหใหโทรศพทปรกษำแพทยเวรหองคลอดและแพทยประจ ำ Zone

นอกเวลำรำชกำร : ทกอำยครรภใหปรกษำแพทยเวรประจ ำวน

2. ให NSS 1000 ml ณฮ กพรย 80-100 ml/hr และ ให O2 mask c bag 10-12 LPM 3. สงตรวจ CBC,BUN,Cre , Electrolyte เพอหำปจจยกระตนท ำใหเกด( โทรรำยงำนผลตรวจมำยง รพ หำกผลตรวจ

ออกหลงจำก refer ผปวยมำแลว) 4. ใหยำ PTU 600-800 mg ทำงปำกทนทตอดวย150-200 mg ทำงปำกทก4-6 ชวโมง

เอกสำรแนบท 12 ความดนโลหตสงขณะตงครรภ

ค าจ ากดความ - หญงตงครรภ หมำยถง ตงครรภ ครรภแรก และครรภหลง - ควำมดนโลหต systolic ตงแต 140 mmHg หรอ ควำมดนโลหต diastolic ตงแต 90 mmHg โดยวดในทำนงวด

2 ครงหำงกนอยำงนอย 6 ชวโมง

การแบงชนดของภาวะความดนโลหตสงในขณะตงครรภ 1. Chronic hypertension คอ ควำมดนโลหตสง ซงพบกอนกำรตงครรภ หรอ กอนอำยครรภ 20 สปดำห หรอ

ภำวะควำมดนโลหตสงยงคงอยนำนกวำ 12 สปดำหหลงคลอด 2. Gestational hypertension (Transient hypertension) คอ ควำมดนโลหต ตงแต 140/90 mmHg ซงพบเปน

ครงแรกขณะตงครรภ โดยไมมโปรตนในปสสำวะ (proteinuria) เมอตดตำมจนหลงคลอด 12 สปดำห ควำมดนจะตองลดลงเปนปกต

3. Preeclampsia คอ ควำมดนโลหตตงแต 140/90 mmHg ซงพบเปนครงแรกขณะตงครรภ และ มโปรตนในปสสำวะ (300 mg ตอ 24 ชม. หรอ Urine protein โดย random specimen ตงแต 30 มลลกรมตอเดซลตร หรอ distick ตงแต 1+)

4. Eclampsia คอ ภำวะชกซงหำสำเหตอนไมพบ ในผปวย preeclampsia 5. Superimposed preeclampsia คอ ภำวะ preeclampsia ซงเกดขนกบผปวยทมภำวะ Chronic

hypertension กำรวนจฉยภำวะ Superimposed preeclampsia ในผปวยทไมมโปรตนในปสสำวะอยเดม ใชเกณฑกำรตรวจพบโปรตนในปสสำวะ 300 mg ตอ 24 ชวโมง ส ำหรบผทมโปรตนในปสสำวะอยเดม ใชเกณฑกำรตรวจพบโปรตนในปสสำวะสงขนอยำงชดเจน หรอควำมดนโลหต systolic สงขน 30 mmHg หรอควำมดนโลหต diastolic สงขน 15 mmHg หรอเกรดเลอดนอยกวำ 100,000 ลบ.มม.

กำรคดกรองควำมเสยงตอกำรเกดครรภเปนพษ ประวตหลก

1. ควำมดนโลหตสงในครรภกอน 2. ควำมดนโลหตสงเรอรง 3. Chronic renal disease 4. Autoimmune disease 5. DM

ประวตรอง 1. Primigravidarum 2. Age≥40 ป 3. ตงครรภกอนหนำนเกน 10 ป 4. BMI≥ 35 kg/m2 at first ANC 5. ประวต Pre eclampsia ในครอบครว 6. Twins

Positive screening : มประวตอยำงนอย1ขอหรอ มประวตรองอยำงนอย 2 ขอ แนวทำงปฏบตเมอมกำรคดกรองควำมเสยงตอกำรเกดครรภเปนพษเปนบวก 1. แนะน ำเรองกำรสงเกดอำกำรเปนพษรนแรง ไดแก บวม ปวดศรษะ สำยตำพรำมว จก แนนลนป 2. วดควำมดนตวเองและจดบนทกสม ำเสมอ 3. กนแคลเซยมเสรม 4. พจำรณำใหกน ASA (81)1*1 เรมท GA 12-16 wks และหยดท GA 34 wks หรอเมอเจบครรภคลอด เมอประวต

severe pre eclampsia+prrterm birth ในครรภกอน 5. นดตรวจครรภถขนตำมวจำรณญำณของแพทย

แนวทำงกำรดแลครรภเปนพษไมรนแรง

1. admitted 2. ตรวจ PIH Blood test ไดแก CBC with Platlet,BUN,Cre,Uric acid ,AST ALT 3. วด BP ทก 4ชวโมงยกเวนหลบ ถำ BP ≥160/110 mmHg รำยงำนแพทยเพอพจำรณำ drip MgSO4 โดย ให 20

% MgSO4 load 4 gm ใน 15-30 นำทหลงจำกนน ผสม 50%MgSO4 20 gmใน 0.9% NSS หรอ 5%D/N/2 up to 1000 mldrip by in fusion pump rat 50-100 ml/hr (1-2 gm/hr)

4. ตรวจวดโปรตนรวในปสสำวะ ดวยวธ urine protein dipstick ถำ urine protein dipstick ≥1+ ใหดแลดงน 4.1 เฝำระวงอำกำรครรภเปนพษรนแรง ไดแก ปวดหว จกแนนลนป ตำพรำมว 4.2 ตรวจ Ultrasound ประเมนน ำหนกทำรก ปรมำณน ำคร ำและ grading รก 4.3 ท ำ NST (GA ≥30wks)และท ำทกสปดำหหำกไดกลบบำนและแนะน ำใหวดควำมดนทกวนทสถำนพยำบำลใกลบำนถำ ≥ 140/90 mmHg ใหรบสงโรงพยำบำล

5. พจำรณำ refer เมอ 5.1 ม signs หรอ symptoms ของอำกำรครรภเปนพษรนแรง 5.2 พบภำวะ Fetal distress, fetal IUGR, Preterm laborท GA<35 wks หรอ EFW <2500 กรม 5.3 Maternal complication เชน Abruptio placenta ,Eclampsia

แนวทำงกำรดแลครรภเปนพษรนแรง 1. ตรวจ PIH Blood test ไดแก CBC with Platlet,BUN,Cre,Uric acid ,AST ALT 2. drip MgSO4 *โดย ให 20 % MgSO4 load 4 gm ใน 15-30 นำทหลงจำกนน ผสม 50%MgSO4 20 gmใน

0.9% NSS หรอ 5%D/N/2 up to 1000 mldrip by in fusion pump rat 50-100 ml/hr (1-2 gm/hr) 3. ใหยำลดควำมดนเมอ BP≥160/110 mmHg โดยให Hydralazine 5 mg iv pushและวดควำมดนโลหตทก 5

นำทจนครบ 4 ครงหำก BP ยง ≥160/110 mmHg พจำรณำให Hydralazine ซ ำอก 5 mg iv pushและวดควำมดนโลหตทก 5 นำทจนครบ 4 ครงหำก BP ยง ≥160/110 mmHg พจำรณำให Hydralazine ซ ำอก 10 mgและวดควำมดนโลหตทก 5 นำทจนครบ 4 ครงหำก BP ยง ≥160/110 mmHg พจำรณำให Hydralazine ซ ำอก 10 mgโดยเปำหมำย keep BP <160/110 mmHgแตไมต ำกวำ 90/60 mmHgเพรำะตองระวง fetal distress จำกmaternal hypotension

4. On oxygen mask c bag 8-10 LPM 5. ON RLS หรอ 0.9 % NSS 1000 ml iv 100 cc/hr อกเสน 6. Retained foley catheter 7. Dexamethasone 6 mg IM sta เมอ GA<34 wk และอยำลมบนทกเวลำทใหมำดวย 8. อธบำยญำตถงกำรด ำเนนโรคและภำวะแทรกซอนของมำรดำและทำรกทอำจเกดขน 9. Refer โดยมพยำบำลอยำงนอย2คนและเครองมอกชพไปดวย

แนวทำงกำรดแลผปวยชกจำกครรภเปนพษรนแรง 1. ตำมแพทยพยำบำล ผชวยเหลอพยำบำล 2. จดทำผปวยนอนรำบพลกตะแคงศรษะ 3. วด Vital signs ประเมน Neuro signs 4. ตรวจ PIH Blood test ไดแก CBC with Platlet,BUN,Cre,Uric acid ,AST ALT 5. ใส mount gag หรอไมกดลน (ระวงผปวยกดนว) 6. On oxygen mask c bag 8-10 LPM

7. ถำผปวยหยดหำยใจหรอเขยวหรอ Oxygen sat drop <90% หรอ concous change ใหพจำรณำใส ET Tube 8. drip MgSO4 โดย ให 20 % MgSO4 load 4 gm ใน 15-30 นำทหลงจำกนน ผสม 50%MgSO4 20 gmใน

0.9% NSS หรอ 5%D/N/2 up to 1000 mldrip by in fusion pump rat 50-100 ml/hr (1-2 gm/hr) 9. ใหยำลดควำมดนเมอ BP≥160/110 mmHg โดยให Hydralazine 5 mg iv pushและวดควำมดนโลหตทก 5

นำทจนครบ 4 ครงหำก BP ยง ≥160/110 mmHg พจำรณำให Hydralazine ซ ำอก 5 mg iv pushและวดควำมดนโลหตทก 5 นำทจนครบ 4 ครงหำก BP ยง ≥160/110 mmHg พจำรณำให Hydralazine ซ ำอก 10 mgและวดควำมดนโลหตทก 5 นำทจนครบ 4 ครงหำก BP ยง ≥160/110 mmHg พจำรณำให Hydralazine ซ ำอก 10 mgโดยเปำหมำย keep BP <160/110 mmHgแตไมต ำกวำ 90/60 mmHgเพรำะตองระวง fetal distress จำกmaternal hypotension

10. และหำกชกซ ำให load 20% MgSO4 2 gm iv in 15-30 min หำกชดซ ำอกให load อก2 gm เหมอนเดมและพจำรณำเพม Rate Maintain ace ( หำก drip1gm/hr ใหเพมเปน1.5-2 gm/hr)

11. ถำหลง load ซ ำ2 ครงยงมชกใหพจำรณำใส ET tube และประเมน Neuro signsซ ำเพรำะตองระวงภำวะแทรกซอนเชนเลอดออกในสมองหำกพบ focal neuro deficit

12. ON RLS หรอ 0.9 % NSS 1000 ml iv 100 cc/hr อกเสน 13. Retained foley catheter 14. Dexamethasone 6 mg IM sta เมอ GA<34 wk และอยำลมบนทกเวลำทใหมำดวย 15. อธบำยญำตถงกำรด ำเนนโรคและภำวะแทรกซอนของมำรดำและทำรกทอำจเกดขน 16. Refer โดยมพยำบำลอยำงนอย2คนและเครองมอกชพไปดวย

แนวทำงปฏบต

*ซกประวต ชงน ำหนก วดควำมดนโลหต ตรวจ Urine albumin

<140/90 mmHg ≥ 140/90 mmHg

วดควำมดนโลหตซ ำหลง

หมายเหต * กำรซกประวต คอ กำรประเมนอำกำรผดปกต อำกำรปวดมนศรษะ ตำพรำมว เจบชำยโครงดำนขวำ โปรตนในปสสำวะ อำกำรบวม น ำหนกเพมผดปกต

Severe PIH

ตรวจครรภ ใหค ำแนะน ำกำรปฏบตตว

นดตรวจครงตอไป <140/90 mmHg BP ≥ 140/90-150/100 mmHg BP ≥ 160/110

mmHg

สงหองคลอด สงหองฉกเฉน

GA<28 wks GA28-33+6 wks

GA>34 wks

-PIH Blood Test -Drip MgSO4 24 hr -ใหยำลดควำมดนถำ BP≥160/110 mmHg -Ultrasound -เฝำระวงกำรชก -Termination

-PIH Blood Test -Drip MgSO4 24 hr -ใหยำลดควำมดนถำ BP≥160/110 mmHg -Ultrasound -เฝำระวงกำรชก -dexamethasone - Conservative* -Termination ตำมขอบงช

PIH Blood Test -Drip MgSO4 4-6 hr -ใหยำลดควำมดนถำ BP≥160/110 mmHg -เฝำระวงกำรชก -คลอด