cẬp nhẬt ĐiỀu trỊ nỘi khoa: suy...

Bộ Giáo dục và Đào tạo - Trường Đại học Duy Tân

78

CẬP NHẬT ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA: SUY TIM

HUỲNH VĂN MINH *

TÓM TĂT

Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi suy chức năng bơm máu do đó không đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể. Tỉ lệ mắc phải căn bệnh này ngày càng gia tăng và là một vấn đề của dịch tễ học, đặc biệt là ở đối tượng người cao tuổi. Những tiến bộ đáng kể đã được thực hiện nhằm cải thiện tỉ lệ bệnh và tỉ lệ tử vong ở bệnh suy tim tâm thu. Những tiến bộ này là khá rõ ràng ở các liệu pháp dùng thuốc. Nhấn mạnh vai trò ngày càng quan trọng của dụng cụ trợ thất đối với bệnh nhân NYHA IV cũng cho thấy mặt hạn chế của liệu pháp dùng thuốc đối với nhóm bệnh nhân sử dụng dụng cụ trợ thất.

ABTRACTS

Heart failure is a clinical syndrome characterized by impaired pumping function, therefore does not meet the body’s metabolism. Incidence of this disease is increasing and is a matter of epidemiology, particularly in elderly subjects. The significant progress has been made to improve the rate of disease and mortality in systolic heart failure. These developments are quite clear in the drug therapy. The increasing emphasis on the important role of ventricular support devices for patients with NYHA IV also shows the limitations of drug therapy for patients using ventricular support tools.

1. Giơi thiêu

Suy tim là một hội chứng lâm sàng đặc trưng bởi suy chức năng bơm máu do đó không đáp ứng nhu cầu chuyển hóa của cơ thể. Tỉ lệ mắc phải căn bệnh này ngày càng gia tăng và là một vấn đề của dịch tễ học, đặc biệt là ở đối tượng người cao tuổi, theo ước tính của Hoa Kỳ có trên 65 triệu người mắc phải căn bệnh này vào năm 2020 (1). Theo thống kê năm 2005 ở Hoa Kỳ dự báo rằng có 5,3 triệu người mắc bệnh suy tim và 25% trong số họ đã mắc bệnh hoặc suy tim giai đoạn cuối (2). Tỉ lệ này đã làm hơn 60,000 bệnh nhân chết do suy tim giai đoạn cuối mỗi năm và hơn 250,000 người chết mỗi năm do mắc phải căn bệnh suy tim (3,4).

* GS.TS, Chủ tịch Hội tim mạch học Miền Trung - Đại học Y dược Huế

KỶ YẾU HỘI NGHỊ KHOA HỌC

79

2. Liêu phap dùng thuôc

2.1 Thuốc ức chế bêta

Suy tim làm phóng thích các phân tử tín hiệu hoạt động sinh học – gọi là “đáp ứng thần kinh nội tiết”, là một cơ chế bù trừ nhằm duy trì cung lượng tim và huyết áp. Mặc dù ban đầu nó có lợi, nhưng sau một thời gian nó gây rối loạn chức năng của tâm thất trái tiến triển. Điều này đưa tới những nghiên cứu bước ngoặt cho thấy việc điều trị bằng thuốc sẽ ngăn chặn sự hoạt động của những chất trung gian sinh học này làm giảm tỉ lệ tử vong, đồng thời còn cải thiện tình hình bệnh mặc dù nó ngăn chặn cơ chế bù trừ của cơ thể. Hiệu quả làm giảm tỉ lệ tử vong trên bệnh nhân khi điều trị bằng thuốc ức chế β đã quá rõ với Metoprolol trong nghiên cứu MERIT – HF, Bisoprolol trong nghiên cứu CIBIS- II và Carvedilol trong nghiên cứu COPERNICUS, kết hợp khái niệm về cơ chế tiện ích đã cho thấy tính hợp lý của liệu pháp bắt buộc với việc những loại thuốc này (5,6).

Với kết quả của minh chứng tích cực và hiệu quả như trên, Ức chế β là liệu pháp hàng đầu đối với bệnh nhân bị suy tim tâm thu. Tuy nhiên, những bác sỹ thận trọng thường lưu ý đến tác động bất lợi của Ức chế β trong việc điều trị suy tim và không sử dụng cho bệnh nhân suy tim NYHA- IV.

Mặc dù MERIT – HF và COPERNICUS có nghiên cứu trên bệnh nhân có triệu chứng suy tim NYHA- IV, nhưng cả 02 nghiên cứu đều có giá trị thấp, lần lượt là 4% và 3%. Bệnh nhân suy tim NYHA- IV cũng không đại diện trong nghiên cứu COMET (7), với chỉ 4% bệnh nhân được phân loại trong nhóm này. Trong nghiên cứu CIBIS II năm 1999, bệnh nhân NYHA- IV lại chiếm tỉ lệ khá lớn 17%. Những bệnh nhân trong nghiên cứu này có phân suất tống máu của tâm thất trái (EF) ≤ 35% và đã được điều trị bằng thuốc lợi tiểu và ức chế men chuyển ít nhất 2 tuần, loại trừ những bệnh nhân có huyết áp tâm thu < 100mmHg. Nghiên cứu này được kết thúc sớm do tác dụng giảm tỉ lệ tử vong của Bisoprolol đã chứng minh rằng Ức chế β không gây nguy hiểm ở bệnh nhân có triệu chứng nặng hơn. Phân tích nhóm nhỏ bệnh nhân cũng cho thấy giảm tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân NYHA- IV. Nghiên cứu COPERNICUS trên những bệnh nhân có triệu chứng của NYHA- III và IV, loại trừ những bệnh nhân có huyết áp tâm thu < 85mmHg, và cũng kết thúc sớm do giảm tỉ lệ tử vong, chứng tỏ rằng những lợi ích ở những nghiên cứu trước đây có thể áp dụng đối với những bệnh nhân suy tim nặng hơn. Trên thực tế, nhóm bệnh nhân sử dụng Carvedilol ít hơn so với nhóm giả dược yêu cầu ngưng điều trị tạm thời do tác dụng phụ hoặc do những nguyên nhân khác hơn là nguyên nhân tử vong. Kết hợp các nghiên cứu này, việc giảm tử vong rõ ràng của Ức chế β so với các cấp độ của suy tim giúp chúng ta an tâm về độ an toàn và tự tin về hiệu quả điều trị. Nguyên tắc điều trị “ bắt đầu liều thấp và tăng chậm” là một chiến lược trong các nghiên cứu thử nghiệm và gia tăng hiệu quả điều trị của liệu pháp dùng Ức chế β đã mang lại thành công đối với những bệnh nhân của nghiên cứu này. Trong nghiên cứu COPERNICUS, khởi trị sử dụng carvedilol với liều 3.125mg 2 lần/ngày và tăng dần mỗi 02 tuần cho đến khi đạt mức 25mg 2 lần/ngày hoặc đạt liều tối đa có thể. Khả năng không chịu đựng ban đầu đối với liều nhất định không có nghĩa là không sử dụng được vĩnh viễn và những cố gắng bổ sung để gia tăng liều điều trị


80

cũng có thể mang lại hiệu quả nếu chậm tăng liều hoặc thay thế thuốc ức chế β khác. Mặc dù, các thuốc Ức chế β chống chỉ định trong các trường hợp sốc nặng và thường không được sử dụng khi bệnh nhân đang điều trị bằng Dobutamine, bệnh nhân điều trị bằng Ức chế β xuất viện đã chứng minh có tỉ lệ tử vong thấp hơn 31–180 ngày (8). Phân tích gần đây của nghiên cứu COMET cũng đã cho thấy nguy cơ tử vong cao hơn đối với bệnh nhân không tiếp tục sử dụng Ức chế β hoặc giảm liều, và điều này được lý giải phần nào bởi tiền sử sử dụng thuốc (9). Kết quả này phù hợp với nghiên cứu OPTIMIZE – HF đó là sử dụng liên tục liệu pháp Ức chế β ở bệnh nhân nhập viện do suy tim mất bù có liên quan với nguy cơ tử vong sau khi xuất viện thấp hơn. Tóm lại, những kết quả thu được khuyến khích các bác sĩ tiếp tục sử dụng Ức chế β, thậm chí đối với bệnh nhân suy tim mất bù. Nếu thực tế lâm sàng không mong muốn, việc giảm liều từ từ có thể tốt hơn là chấm dứt đột ngột do làm tăng nguy cơ phản ứng ngược lại của Ức chế β (10).

2.2. Ức chế men chuyển/chẹn thụ thể Angiotensin II

Ức chế men chuyển đã trở thành liệu pháp chuẩn mực trong điều trị suy tim sau các nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên đã chứng minh việc giảm rõ rệt tỉ lệ tử vong với cả 2 loại ức chế men chuyển: enalapril và captopril (11,13). Đối lập với ức chế β ở chỗ ban đầu thuốc có tác dụng nhanh hơn đối với bệnh nhân suy tim nhẹ, còn ức chế men chuyển thì theo nghiên cứu CONSENSUS lại có tác dụng nhanh hơn đối với bệnh nhân suy tim NYHA IV. Nhóm nghiên cứu CONSENSUS được thực hiện trên 253 bệnh nhân NYHA III hoặc IV đã được điều trị bằng thuốc lợi tiểu, digoxin và những thuốc gây giãn mạch khác. Việc sử dụng Enalapril làm giảm tỉ lệ tử vong trong vòng 6 tháng (so với nhóm giả dược) khoảng 40% (từ 44% - 26%), giảm tỉ lệ tử vong trong vòng 12 tháng khoảng 31% (từ 52% - 36%). Kết quả này kéo dài ít nhất 4 năm và giảm nguy cơ 30%, trung bình trên giai đoạn 10 năm nghiên cứu (14).

Những nghiên cứu tiếp theo nhằm thăm dò thành phần của trục thần kinh nội tiết bao gồm các nghiên cứu: SAVE, Val – HeFT, CHARM – Added, HEAAL tuy có số lượng bệnh nhân NYHA- IV ít, nhưng kết quả cũng tương thích với nghiên cứu CONSENSUS, cả hai nghiên cứu đều mang lại kết quả khi sử dụng chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) ở bệnh nhân NYHA- II hoặc III, có thể mở rộng sử dụng chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) ở nhóm bệnh nhân NYHA- IV (15,16).

Nghiên cứu ELITE II là nghiên cứu lâm sàng mù đôi sàng lọc so sánh Losartan với Captorpil trong điều trị suy tim (17). Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân ≥ 60 tuổi có triệu chứng NYHA II – IV và EF < 40%. Chỉ có 5% số bệnh nhân NYHA- IV, 43% bệnh nhân NYHA III. Sự khác biệt trong tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê, nổi bật là sự tương đương của chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) và ức chế men chuyển trong thực hành lâm sàng. Tuy nhiên, khả năng không đáp ứng chẹn thụ thể angiotensin (ARBs) hoặc ức chế men chuyển cũng cần được chú ý như là một chất dự báo kém. Năm 2003, kết quả nghiên cứu của Kittelson cho thấy đối với những bệnh nhân sử dụng dụng cụ trợ thất và có cấy ghép tim không đáp ứng với ức chế men chuyển do tăng huyết áp, tăng kali huyết, suy thận mạn và ho thì tỉ lệ tử vong tăng gấp 2,5 lần (18). Tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân không đáp ứng là 57% và bệnh nhân sử dụng


81

ức chế men chuyển trong khoảng thời gian điều trị 8,5 tháng là 22%.

2.3. Kháng aldosterone

Có minh chứng cho thấy rằng các ức chế men chuyển trong một thời gian ngắn đã làm suy giảm quá trình tiết aldosterone (19), một hormone đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của suy tim. Aldosterone góp phần giữ muối, làm tăng sự bài tiết Magie, kali, giúp kích hoạt thần kinh giao cảm và ức chế đối giao cảm, xơ hóa mạch và cơ tim, giảm sự nhạy cảm các receptor, gây tổn thương mạch máu, và ngăn cản sự tương thích của các động mạch (20,21). Kháng andosterone như Spironolactone là liệu pháp quan trọng kể từ năm 1999 theo nghiên cứu của RALES (22). Trong nghiên cứu này, tất cả bệnh nhân đều có tiền sử suy tim NYHA IV lúc nhập viện. Spironolactone đã giúp giảm nguy cơ tử vong do bệnh tim hoặc do các nguyên nhân khác, quá trình điều trị tại bệnh viện do các bệnh tim và tử vong kết hợp bởi nguyên nhân do bệnh tim hoặc do quá trình điều trị bệnh tim (23). Giảm nguy cơ tương ứng ở tỉ lệ tử vong là 30% so với nhóm giả dược. Spironolactone cũng giúp cải thiện các triệu chứng suy tim đi kèm với sự cải thiện cấp độ NYHA. Liệu pháp y học trong nghiên cứu này đã mang lại kết quả khả quan đối với 11% bệnh nhân có sử dụng ức chế β. Khi khảo sát độ an toàn của Spironolactone bên ngoài phạm vi của nghiên cứu lâm sàng và các nghiên cứu về sự gia tăng của tăng kali huyết đe dọa tính mạng của bệnh nhân là một hạn chế trong việc sử dụng Spironolactone. Gần đây, so sánh kết quả trên bệnh nhân NYHA II được điều trị với Eplerenone hoặc nhóm giả dược trong nghiên cứu EMPHASIS cho thấy kết quả khả quan trên nhóm bệnh nhân đang sử dụng ức chế men chuyển và ức chế β đã khẳng định giá trị của kháng aldosterone trong điều trị (24).

2.4. Thuốc giãn mạch

Đặc điểm kích hoạt thần kinh nội tiết của chứng suy tim điển hình đã làm co các mạch hệ thống và làm giảm hiệu suất cơ tim, do đó các bác sĩ sử dụng thuốc giãn mạch để điều trị cho bệnh nhân suy tim (25, 26). Nghiên cứu điển hình chứng minh vai trò của thuốc giãn mạch trong điều trị suy tim mạn tính đó là nghiên cứu VHEFT – I (27). Trong nghiên cứu này, tỉ lệ tử vong giảm nhờ liệu pháp kết hợp giữa ISDN/hydralazine so với nhóm giả dược chỉ điều trị bằng digoxin và thuốc lợi tiểu. Nghiên cứu này không sử dụng ức chế men chuyển. Tỉ lệ tử vong giảm lần lượt từ 38%, 25% và 23% tương ứng với 1, 2 và 3 năm điều trị. Trong nghiên cứu VHEFT – II, enaplaril là sự lựa chọn đầu tiên đối với liệu pháp kết hợp thuốc trước đó (12). Theo đó, người ta sử dụng kết hợp ISDN/hydralazine nếu ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể Angiotensin không được lựa chọn. Cả hai nghiên cứu này có tỉ lệ bệnh nhân NYHA IV <1% và NYHA III xấp xỉ 42%.

Chúng ta cũng có thể thấy rõ hơn vai trò của việc kết hợp thuốc giãn mạch trong nghiên cứu A-HELFT (28). Nghiên cứu này cũng tiến hành điều trị sàng lọc trên 1050 bệnh nhân người Mỹ gốc Phi suy tim NYHA III hoặc IV sử dụng ISDN/hydralazine hoặc giả dược ít nhất 03 tháng. Tất cả những bệnh nhân này được điều trị bằng liệu pháp điều trị suy tim chuẩn gồm 87% sử dụng ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể Angiotensin và 74% sử dụng ức chế β. Khoảng 3% bệnh nhân suy tim NYHA IV. Nghiên cứu này phải dừng lại sớm do lợi ích tỉ lệ tử vong trong điều trị: 54 bệnh nhân


82

(10.2%) trong nhóm giả dược tử vong so với 32 bệnh nhân (6.2%) sử dụng ISDN/hydralazine. Những tiêu chí cộng gộp khác cho thấy nhóm bệnh nhân sử dụng ISDN/hydralazine đạt hiệu quả điều trị cao hơn so với nhóm giả dược. Những tiêu chí này bao gồm sự cắt giảm quan trọng ở nhóm bệnh nhân suy tim điều trị tại bệnh viện (16.4%) bệnh nhân sử dụng ISDN/hydralazine so với 24.4% nhóm bệnh nhân giả dược) và việc cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống ở nhóm bệnh nhân sử dụng ISDN/hydralazine dựa theo thang điểm của Bảng hỏi về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân suy tim Minnesota. Phân tích nhánh các nghiên cứu về thuốc giãn mạch trước đó cho thấy lợi ích của sự kết hợp thuốc trên người Mỹ gốc Phi hoặc người da đen, do đó chúng ta cần lưu ý những dữ liệu từ nghiên cứu này không có ý nghĩa đối với nhóm bệnh nhân không phải người da đen bị suy tim mạn độ IV. Phương thức phổ biến đó là bổ sung thuốc giãn mạch vào chế độ dùng thuốc của bệnh nhân da đen bị suy tim tâm thu và sử dụng thuốc giãn mạch thay thế cho ức chế men chuyển/chẹn thụ thể ARBs ở nhóm bệnh nhân không phải người da đen căn cứ vào kết quả của các nghiên cứu V-HEFT và V – HEFT II đồng thời lưu ý rằng những dữ liệu hỗ trợ cho phương thức này có thể không hoàn toàn rõ ràng. Việc sử dụng thuốc giãn mạch cho bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính cũng có hiệu quả nhưng chỉ trong phạm vi của nghiên cứu này.

2.5. Thuốc lợi tiểu

Thuốc lợi tiểu hiện tại là phương thức điều trị được sử dụng đầu tiên cho bệnh nhân suy tim mạn, không tính đến nguyên nhân gây bệnh và cơ địa của bệnh nhân bởi vì nó giúp làm giảm triệu chứng. Thuốc lợi tiểu làm gia tăng bài tiết natri qua nước tiểu và làm giảm triệu chứng thừa dịch ở những bệnh nhân suy tim mạn theo báo cáo của các nghiên cứu tầm soát. Ở những nghiên cứu ngắn hạn, thuốc lợi tiểu giúp làm giảm áp lực tĩnh mạch cảnh, giảm phù nề và xung huyết phổi, phù nề ngoại vi, giúp giảm cân kèm theo giảm các triệu chứng và cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Ở những nghiên cứu trung hạn, thuốc lợi tiểu giúp cải thiện chức năng của tim, các triệu chứng và khả năng gắng sức ở bệnh nhân suy tim mạn . Không có thuốc điều trị suy tim nào giúp làm giảm triệu chứng nhanh hơn thuốc lợi tiểu. Thuốc lợi tiểu giúp làm giảm phù nề ngoại vi chỉ trong vòng vài giờ hoặc vài ngày, trong khi sự cải thiện triệu chứng của digital, ức chế men chuyển và chẹn β đòi hỏi khoảng thời gian từ vài tuần đến vài tháng mới có tác dụng (29). Trong số các loại thuốc điều trị suy tim hiện tại thì thuốc lợi tiểu là lựa chọn đầu tiên nhờ vào hiệu quả giảm các triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên, chưa có những nghiên cứu lâm sàng sàng lọc diện rộng về việc sử dụng thuốc lợi tiểu để điều trị suy tim trong thời gian dài và thuốc lợi tiểu làm kích hoạt thần kinh nội tiết cho nên có khả năng gây nên một số tác dụng phụ không mong muốn (2). Bệnh nhân điều trị dài hạn bằng thuốc lợi tiểu có khả năng bị kháng thuốc.

2.6. Digoxin

Digoxin đã được sử dụng để điều trị suy tim hơn 200 năm, là một trong những lựa chọn đầu tiên bởi Ông Withering chiết suất bằng lá khô từ cây mao địa hoàng màu tía . Một trong những cơ chế chính là sự điều chỉnh hoạt động của yếu tố thần kinh nội tiết được báo cáo với liệu pháp điều trị suy tim. Một số nghiên cứu cho thấy rằng việc điều trị bằng Digoxin có kết quả làm giảm sự hoạt động của renin huyết tương,


83

giảm hoạt động giao cảm, giảm norepinephrine, cải thiện sự hoạt động thụ thể. Vào giữa những năm 1990, theo kết quả nghiên cứu RADIANCE và DIG đã công bố lợi ích của Digoxin (30,31). Nghiên cứu RADIANCE, khi ngưng điều trị bằng Digoxin trong suy tim ổn định NYHA II và III, bệnh nhân được điều trị bằng thuốc lợi tiểu và ức chế men chuyển. Việc ngưng sử dụng Digoxin có liên quan đến tăng tỉ lệ tiến triển suy tim nặng hơn trong vòng 3-5 tháng và làm giảm khả năng gắng sức trong thời gian đó mặc dù bệnh nhân vẫn được tiếp tục điều trị bằng lợi tiểu và ức chế men chuyển. Trong nghiên cứu DIG, bệnh nhân suy tim chia làm 2 nhóm điều trị bằng Digoxin (n=3397) và giả dược (n=3403), các bệnh nhân vẫn sử dụng ức chế men chuyển. Kết quả cho thấy không có sự khác biệt trong tất cả các nguyên nhân gây tử vong giữa nhóm sử dụng Digoxin và giả dược. Tuy nhiên, các bệnh nhân điều trị bằng Digoxin rất có ý nghĩa trong giảm số lần nhập viện khi sử dụng chung với lợi tiểu và ức chế men chuyển. So với nhóm giả dược, nhóm điều trị bằng Digoxin có 270 bệnh nhân giảm số lần nhập viện do suy tim nặng lên. Liệu pháp Digoxin có lợi nhất ở bệnh nhân có EF<25% (chỉ số tim/ngực >0.55) và bệnh nhân với suy tim NYHA III và IV. Một phân tích toàn diện của nghiên cứu này chứng tỏ độ phân tán nồng độ Digoxin huyết thanh còn thấp (0.5-0.9 ng/mL). Việc sử dụng Digoxin có liên quan đến sự giảm tỷ lệ tử vong và thời gian điều trị tại bệnh viện . So với nhóm giả dược, những bệnh nhân có nồng độ Digoxin huyết thanh từ 0,5 đến 0,9 ng/mL có nguy cơ tử vong rất thấp tại bệnh viện cho tất cả các nguyên nhân. Bệnh nhân với nồng độ Digoxin cao hơn (>1 ng/mL) có tỉ lệ tử vong cao hơn. Vì vậy, dựa vào kết quả này giữ nồng độ Digoxin<1 cho bệnh nhân. Bằng chứng lợi ích rõ ràng trên tỉ lệ tử vong của ức chế men chuyển, chẹn thụ thể Angiotensin, chẹn β, kháng aldosterol, vai trò của Digoxin trong điều trị suy tim đã được nhấn mạnh trong những khuyến cáo gần đây.

2.7. Nesiritide

Nesiritide là một hình thức tái tổng hợp của peptid thải Natri loại B (BNP), giống như chất được tìm thấy ở người. Những tác dụng của BNP bao gồm: sự ức chế của hệ R-A-A, cân bằng động mạch và giãn tĩnh mạch, natri niệu, giảm viêm, giảm kích hoạt giao cảm. Các nghiên cứu lớn nhất đến nay đã chứng tỏ rằng nesiritide sử dụng ở bệnh nhân NYHA IV là sự giãn mạch trong nghiên cứu VMAC (32). Một nghiên cứu sàng lọc mù đôi so sánh giữa nitroglycerin, nesiritide và giả dược ở những bệnh nhân khó thở khi nghỉ ngơi phải nhập viện. Nghiên cứu gồm 489 bệnh nhân, khoảng 40% bệnh nhân suy tim NYHA IV khi vào. Tất cả các bệnh nhân được theo dõi huyết động xâm nhập. Vào 3 giờ, áp lực bờ trung bình giảm 5.8 mmHg với Nesritide, giảm 3.8 mmHg với Nitroglycerin và giảm 2 mmHg với giả dược. Vào lúc 3 giờ, đối với Nesiritide cho thấy cải thiện sự khó thở hơn giả dược, nhưng triệu chứng khó thở khác biệt không có ý nghĩa giữa Nesiritide với Nitroglycerin. Vào lúc 24 giờ, nhóm Nesritide áp lực giảm 8.2 mmHg so với nhóm Nitroglycerin là 6.3 mmHg, nhưng sự khó thở khác biệt không có ý nghĩa và chỉ cải thiện rất ít toàn trạng của bệnh nhân. Một giới hạn của nghiên cứu này là sự thiếu nhóm điều trị chuẩn bằng Nitroglycerin truyền tĩnh mạch. Hơn nữa sự an toàn khi sử dụng Nesiritide được đặt ra trên cơ sở của 2 phân tích sự trao đổi chất cho thấy tăng nguy cơ suy thận (33). Một thử nghiệm lâm sàng (ASCEND-HF) nghiên cứu tính hiệu quả của Nesiritide trong suy tim mất bù, sau đó đánh giá sự an


84

toàn của Nesiritide (34). Kết quả sơ bộ đã được trình bày tại một hội nghị quốc gia lưu ý rằng Nesiritide không làm giảm tỉ lệ tái nhập viện hoặc tử vong trong vòng 30 ngày và triệu chứng khó thở giảm rất ít không đạt tiêu chí ban đầu có ý nghĩa thống kê ở thời điểm 6 giờ hoặc 24 giờ. Không có ý nghĩa trên tỷ lệ tử vong do mọi nguyên nhân trong vòng 30 ngày hoặc đối với chức năng thận. Số lượng bệnh nhân suy tim NYHA IV chưa được công bố.

2.8. Thiếu máu và bổ sung sắt

Sự xuất hiện thiếu máu là biến chứng tương tác phức tạp giữa suy chức năng cơ tim, sự hoạt hóa các phản xạ thần kinh nội tiết và phản ứng viêm, suy chức năng thận, tác động của quá trình điều trị và thiếu phản xạ tủy xương. Thiếu máu còn ảnh hưởng đến tỉ lệ tái nhập viện điều trị và gia tăng tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim, thiếu máu càng nặng thì tỉ lệ bệnh nhân tái nhập viện điều trị và tử vong càng cao. Có nhiều nghiên cứu về liệu pháp bổ sung sắt cho bệnh nhân suy tim, nhưng rất ít nghiên cứu liên quan đến bệnh nhân suy tim NYHA IV. Một nghiên cứu trước đây đánh giá 40 bệnh nhân suy tim NYHA II đến NYHA IV, trung bình ở mức NYHA 2.9 (35). Sau quá trình điều trị 6 tháng, kết quả cho thấy nồng độ hemoglobin gia tăng đối với nhóm điều trị liệu pháp bổ sung sắt từ 10.3g/DL lên 11.8g/DL, trong khi nhóm giả dược thì nồng độ không tăng. Kết quả điều trị đều khả quan khi sử dụng liệu pháp bổ sung sắt: Brain natriuretic peptide, protein phản ứng C, phân suất tống máu EF (31.3% - 35.7%) và đi bộ 6 phút (192.3 – 240.1m). Trong nghiên cứu đánh giá Ferinject ở bệnh nhân thiếu sắt và suy tim mạn (FAIR – HF), 459 bệnh nhân suy tim NYHA II hoặc III đã được sàng lọc để bổ sung sắt ferric carboxymatose qua tiêm tĩnh mạch với nhóm giả dược (36). Trong số những bệnh nhân được tiêm bổ sung sắt IV, 50% có tiến triển tốt, so với 28% bệnh nhân ở nhóm giả dược, theo đánh giá bệnh nhân toàn cầu. Có sự cải thiện đáng kể trong cấp độ chức năng NYHA, khi kiểm tra bệnh nhân đi bộ trong vòng 6 phút đã tăng lên được 35m và các đánh giá chất lượng cuộc sống. Không có sự khác biệt về tác dụng phụ, nhưng bệnh nhân được bổ sung sắt IV có xu hướng nhập viện do các bệnh về tim ít hơn. Chúng ta cần chú ý rằng điều trị bổ sung sắt IV thì có ích cho cả bệnh nhân bị bệnh thiếu máu cũng như bệnh nhân không bị chứng thiếu máu. Tuy nhiên, hầu hết các kết quả đều mang tính chủ quan và không tác động đến sự gia tăng của bệnh tật hoặc tỉ lệ tử vong ở bệnh nhân. Nếu có thể, cần thực hiện nghiên cứu trên nhóm bệnh nhân lớn hơn.

2.9. Kháng đông

Bệnh nhân suy tim có tỉ lệ mắc chứng huyết khối tĩnh mạch, tắc phổi và đột quỵ cao . Đặc biệt là ở bệnh nhân suy tim nặng có tỉ lệ đột quỵ hàng năm là 4% so với 0.5% dân số (37). Vì vậy, có thể cho rằng việc sử dụng warfarin chống đông máu ở bệnh nhân suy tim có nhịp xoang bình thường có thể mang lại kết quả khả quan. Tuy nhiên, giả thuyết này đã được nhiều nghiên cứu chứng minh là không hiệu quả. Nghiên cứu WATCH là nghiên cứu lâm sàng sàng lọc về liệu pháp điều trị sử dụng warfarin (tỉ lệ bình thường quốc tế là từ 2.5 – 3.0) và điều trị mù đôi sử dụng aspirin (162mg/lần/ngày) hoặc/và clopidogrel (75mg/lần/ngày) tối thiểu 12 tháng (38) ở bệnh nhân suy tim NYHA II – IV. Kết quả là thời gian gây ra biến cố tử vong lần đầu, nhồi máu cơ


85

tim hoặc đột quỵ không gây tử vong thì không có sự khác biệt đáng kể giữa các nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu này. Tuy nhiên, chỉ có 1% số người được nghiên cứu mắc suy tim NYHA IV. Báo Cochrane gần đây đã tiến hành phân tích 34 cuộc nghiên cứu (39). Nhóm tác giả kết luận rằng warfarin được chỉ định điều trị cho bệnh nhân suy tim có rung nhĩ nhưng không chứng minh được trên bệnh nhân suy tim có nhịp xoang.

2.10. Thuốc tăng co bóp tim

Được xem là liệu pháp điều trị hiệu quả suy tim do tăng co bóp cơ tim, đặc biệt là ở bệnh nhân có triệu chứng suy tim NYHA IV. Nghiên cứu PROMISE đánh giá việc điều trị bằng milrinone trên bệnh nhân suy tim NYHA III hoặc IV có phân suất tống máu EF <35%. 42% bệnh nhân được nghiên cứu có triệu chứng suy tim NYHA IV, nhưng nghiên cứu này cũng phải kết thúc sớm bởi vì sự gia tăng tỉ lệ tử vong ở nhóm bệnh nhân được điều trị bằng milrinone (42). Mặc dù kết quả không khả quan, cơ sở sinh lý của inotropes vẫn được duy trì, và nghiên cứu OPTIME-CHF đã được thực hiện để chứng minh rằng liệu sử dụng milrinone IV ngắn hạn có làm giảm quá trình điều trị tại bệnh viện ở bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính. Trong đó có 47% bệnh nhân có triệu chứng suy tim NYHA IV. Mặc dù nghiên cứu này không đủ để phân biệt sự khác nhau trên tỉ lệ tử vong, nhóm bệnh nhân sử dụng milrinone có tỉ lệ mắc suy tim, tăng huyết áp và rung cuồng nhĩ cao hơn (41). Hạn chế quan trọng của nghiên cứu này đó là loại trừ nhóm bệnh nhân có triệu chứng thừa dịch do cung lượng tim thấp, do đó liệu pháp sử dụng inotropes ngắn hạn có thể mang lại kết quả trên nhóm bệnh nhân này. Đối lập với nghiên cứu PROMISE và OPTIME-HF, nghiên cứu DIG (31) ghi nhận không có sự gia tăng tỉ lệ tử vong. Theo nghiên cứu SURVIVE (42) gần đây đã nghiên cứu tác dụng của việc sử dụng levosimendan ngắn hạn trên bệnh nhân còn sống sót – một loại tăng nhạy cảm can xi. 86% bệnh nhân trong nghiên cứu này có triệu chứng suy tim NYHA IV và được điều trị theo liệu pháp mù đôi sàng lọc sử dụng levosimendan hoặc/và dobutamine đối với bệnh nhân suy tim mất bù cấp tính. Mặc dù ban đầu mức BNP có giảm, levosimendan không làm giảm tỉ lệ tử vong hoặc các triệu chứng lâm sàng thứ phát khi đánh giá ở mốc thời gian 180 ngày.

Tác dụng lâm sàng của những loại thuốc này đã được nghiên cứu qua kiểm tra tác động của chúng lên mục tiêu huyết động, và thực tế lâm sàng phần nào theo ý kiến của các chuyên gia, ngoại suy từ các nghiên cứu trên động vật và lựa chọn của các bác sĩ. Inotropes cũng được ghi nhận có nhiều tác dụng trên bệnh nhân suy tim, đặc biệt là nhóm suy tim NYHA IV. Những loại thuốc được sử dụng phổ biến nhất đó là dobutamine và milrinone. Tuy nhiên, vai trò của nó trong điều trị dài ngày bị hạn chế nếu không sử dụng các liệu pháp dứt khoát hơn như cấy ghép tim hoặc hỗ trợ tuần hoàn cơ học. Nghiên cứu REMATCH khẳng định ưu thế của dụng cụ hỗ trợ tuần hoàn cơ học trong điều trị bệnh nhân suy tim kháng trị (42). Nhìn chung, inotropes được chỉ định với giả thuyết việc cải thiện triệu chứng lâm sàng ngắn – trung hạn gia tăng do tăng cung lượng tim hoặc do trương lực mạch bị tổn thương nặng bởi các điều kiện lâm sàng ảnh hưởng đến tính mạng của bệnh nhân. Những bệnh nhân không dứt bệnh sau nhiều nỗ lực điều trị sẽ có tiên lượng kém. Những bệnh nhân suy tim phụ thuộc vào Inotrope không thể áp dụng các liệu pháp dứt khoát cũng có tiên lượng kém, với tỉ lệ tử vong trong vòng 1 năm từ 79% - 94% (43, 44). Cho đến gần đây, người ta nghi ngờ tỉ lệ


86

tử vong cao có liên quan đến việc sử dụng inotropes là do chứng loạn nhịp tim ác tính có thể giảm khi sử dụng máy khử rung. Tuy nhiên, Gorodeski và cs. (45) báo cáo 50% tỉ lệ tử vong trong vòng 6 tháng trong phân tích hồi quy bệnh án của 112 bệnh nhân phụ thuộc vào inotropes. Do tỉ lệ tử vong cao khi truyền inotropes liên tục đối với những bệnh nhân không thể chỉ định cấy ghép tim hoặc sử dụng dụng cụ hỗ trợ tuần hoàn, vai trò tối ưu của liệu pháp này áp dụng trong điều trị tạm thời. Việc truyền inotropes liên tục trên bệnh nhân cho đến cuối đời ngày càng tăng , thậm chí ở các trung tâm không hỗ trợ việc sử dụng thuốc này. Việc sử dụng inotropes tại nhà giảm các triệu chứng ở bệnh nhân không sử dụng dụng cụ trợ thất hoặc cấy ghép tim giúp họ có thể đi đến cái chết nhẹ nhàng tại nhà.

Kết luân

Những tiến bộ đáng kể đã được thực hiện nhằm cải thiện tỉ lệ bệnh và tỉ lệ tử vong ở bệnh suy tim tâm thu. Những tiến bộ này là khá rõ ràng ở các liệu pháp dùng thuốc. Đặc biệt, nhiều liệu pháp dùng thuốc đã cải thiện đáng kể tỉ lệ bệnh và tỉ lệ tử vong trong suốt 3 thập kỷ qua. Mặc dù đã có tiến bộ quan trọng trong điều trị suy tim, chúng ta cần nỗ lực nhiều hơn nữa. Vai trò ngày càng quan trọng của dụng cụ trợ thất đối với bệnh nhân NYHA IV cũng cho thấy mặt hạn chế của liệu pháp dùng thuốc đối với nhóm bệnh nhân sử dụng dụng cụ trợ thất./..


87

TÀI LIỆU THAM KHẢO

[1] http://2010.census.gov. Accessed March 1, 2011.

[2] Hunt et al., ACC ⁄ AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult: a report of the American College of Cardiology ⁄ American Heart Association task force on practice guidelines (writing committee to update the 2001 guidelines for the evaluation and management of heart failure): developed in collaboration withthe American College of Chest Physicians and the International Society for Heart and Lung Transplantation: endorsed by the Heart Rhythm Society. Circulation. 112, 2005, pp. 154–235.

[3] American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics 2005 Update. Dallas, TX: American Heart Association; 2005.

[4] Stevenson et al., Left ventricular assist device as destination for patients undergoing intravenous inotropic therapy: a subset analysis from REMATCH. Circulation. 110, 2004, pp. 975–981.

[5] MERIT HF Investigators. Effect of metoprolol CR ⁄ XL in chronic heart failure: metoprolol CR ⁄ XL randomised intervention trial in congestive heart failure. Lancet. 353, 1999, p. 2001.

[6] Packer et al., for the Carvedilol Prospective Randomized Comulative Survival Study Group. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med. 344, 2001, p. 1651.

[7] Poole-Wilson et al., Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the carvedilol or metoprolol European trial (COMET): randomized controlled trial. Lancet. 362, 2003, pp. 7–13.

[8] Bo¨hm et al., Beneficial association of b-blocker therapy on recovery from severe acute heart failure treatment: data from the survival of patients with acute heart failure in need of intravenous inotropic support trial. Crit Care Med. 39, 2011, p. 940.

[9] Metra et al., Should beta-blocker therapy be reduced or withdrawn after an episode of decompensated heart failure? results from COMET. Eur J Heart Fail. 9, 2007, 901.

[10] Miller et al., Propranolol-withdrawal rebound phenomenon. Exacerbation of coronary events after abrupt cessation of antianginal therapy. N Engl J Med. 293, 1975, 416.

[11] The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: results of the cooperative north Scandinavia Enalapril survival study (CONSENSUS). N Engl J Med. 316, 1987, p. 1429.

[12] Cohn et al., A comparison of enalapril with hydralazineisosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl J Med. 325, 1991, p. 303.

[13] Pfeffer et al., Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the Survival and Ventricular enlargement trial. The SAVE investigators. N Engl J Med. 327, 1992, p. 669.

[14] Swedberg et al., Long-term survival in severe heart failure in patients treated with enalapril. Ten year follow-up of CONSENSUS I. Eur Heart J. 20,1999, p. 136.

[15] McMurray JJ, Ostergren J, Swedberg K, et al. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-convertingenzyme inhibitors: the CHARM-added trial. Lancet. 362, 2003, pp. 767–771.

[16] Konstam et al., Effects of high-dose versus low-dose losartan on clinical outcomes in patients with heart failure (HEAAL study): a randomised, doubleblind trial. Lancet. 374, 2009, p. 1840.


88

[17] Segal et al., Effect of losartan compared with captopril on mor-tality in patients with symptomatic heart fail-ure: randomised trial – the losartan heart failure survival study (ELITE II). Lancet. 355, 2000, p. 1582.

[18] Kittleson M, Hurwitz S, Shah M, et al. Devel-opment of circulatory-renal limitations toangiotensin-converting enzyme inhibitorsidentifies patients with severe heart failureand early mortality. J Am Coll Cardiol. 41, 2003, p. 2029.

[19] Borghi et al., Evidence of a partial escape of renin-angio-tensin-aldosterone blockade in patientswith acute myocardial infarction treated withACE inhibitors. J Clin Pharmacol. 33,1993, p. 40.

[20] Dzau et al., Relation of the renin-angiotensin-aldosterone system to clinical state in conges-tive heart failure. Circulation. 63, 1981, p. 645.

[21] Swedberg et al., Hormones regulating cardiovascularfunction in patients with severe congestiveheart failure and their relation to mortality. Circulation. 82, 1990, p. 1730.

[22] Pitt et al., The effectof spironolactone on morbidity and mortalityin patients with severe heart failure. N Engl J Med. 341, 1999, p. 709.

[23] Juurlink et al., Rates ofhyperkalemia after publication of the random-ized aldactone evaluation study. N Engl J Med. 351, 2004, p. 543.

[24] Zannad et al., Eplerenone in patients with systolic heartfailure and mild symptoms. N Engl J Med. 364, 2011, p. 11.

[25] Hollander et al., Theeffects of intravenous apresoline (hydral-azine) on cardiovascular and renal functionin patients with and without congestive heartfailure. Circulation. 5, 1956, p. 664.

[26] Guiha et al., Treat-ment of refractory heart failure with infusion ofnitroprusside. N Engl J Med. 291, 1974, p. 587.

[27] Cohn et al., Effectof vasodilator therapy on mortality in chroniccongestive heart failure. N Engl J Med. 314, 1986, p. 1547.

[28] Taylor et al., Combi-nation of isosorbide dinitrate and hydralazinein blacks with heart failure. N Engl J Med. 351, 2004, p. 2049.

[29] Hall et al., Timecourse of improvement in the left ventricularfunction, mass and geometry in patients withcongestive heart failure treated with beta-adrenergic blockade. J Am Coll Cardiol. 25, 1995, p. 1154.

[30] Packer et al., Withdrawal of digoxin from patients withchronic heart failure treated with angiotensin-converting-enzyme inhibitors. N Engl J Med. 329, 1993, p. 1.

[31] Garg et al., The effect ofdigoxin on mortality and morbidity in patientswith heart failure. N Engl J Med. 336, 1997, p. 525.

[32] Young et al., Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treat-ment of decompensated congestive heartfailure: a randomized controlled trial. JAMA. 287, 2002, p. 1531.

[33] Sackner-Bernstein et al., Risk of worsening renal function withnesiritide in patients with acutely decompen-sated heart failure. Circulation. 111, 2005, pp.1487–1491.

[34] Gensch et al., Late-breaking clinical trials presented at the American Heart Association congress in Chicago 2010. Clin Res Cardiol. 100, 2011, 1–9.

[35] Toblli et al., Intravenous iron reduces NT-pro-brain natri-uretic peptide in anemic patients with chronicheart failure and renal insufficiency. J Am Coll Cardiol. 50, 2007, pp. 1657–1665.

[36] Anker et al. Ferric carboxymaltose in patients with heartfailure and iron deficiency. N Engl


89

J Med, 361, 2009, pp. 2436–2448.

[37] Falk et al., The effectof warfarin on prevalence of stroke in patientswith severe heart failure (abstract). J Am Coll Cardiol. 21, 1993, p. 218A.

[38] Massie et al., Randomized trial of warfarin, aspirin, andclopidogrel in patients with chronic heartfailure: the warfarin and antiplatelet therapyin chronic heart failure (WATCH) trial. Circulation. 119, 2009, pp. 1616–1624.

[39] Lip et al., Anticoagulation for heartfailure in sinus rhythm: a Cochrane systematicreview. Q J Med. 95, 2002, 451–459.

[40] Packer et al., Effectof oral milrinone on mortality in severechronic heart failure. N Engl J Med. 325,1991, pp. 1468–1475.

[41] Cuffe et al., Short-term intravenous milrinone for acute exacer-bation of chronic heart failure: a random-ized controlled trial. JAMA. 287, 2002, pp. 1541–1547.

[42] Rose et al., Long-term use of a left ventricular assist device forend-stage heart failure. N Engl J Med. 345, 2001, pp. 1435–1443.

[43] Hershberger et al., Care processes and clinical outcomes ofcontinuous outpatient support with inotropes(COSI) in patients with refractory endstage heart failure. J Card Fail. 9, 2003, pp. 180–187.

[44] O’Connor et al., Continuous intravenous dobutamine is associ-ated with an increased risk of death in patientswith advanced heart failure: insights from theflolan international randomized survival trial(FIRST). Am Heart J. 138, 1999, pp. 78–86.

[45] Gorodeski et al., Prognosis on chronic dobutamine or milrinoneinfusions for stage D heart failure. Circ Heart Fail. 4, 2009, pp. 320–324.

cẬp nhẬt ĐiỀu trỊ nỘi khoa: suy...

Documents