CLINICAL PATHWAYS RUMAH SAKIT UKI

Jakarta Timur2014-2016

KEJANG DEMAM (ICD 10: )Nama Pasien: ……………………………………………………

Umur:………………

Berat Badan:……………..kg

Tinggi Badan: …………..cm

Nomor Rekam Medis:…………………………….

Diagnosis Awal: ………………………………. Kode ICD 10: Rencana rawat : 3 hari

Aktivitas PelayananR. Rawat

…………….Tgl/Jam masuk:……………….

Tgl/Jam keluar: ……………….

Lama Rwt……... hari

Kelas:……..

Tarif/hr (Rp):………….

Biaya (Rp)……………

Hari Rawat 1

Hari Rawat 2

Hari Rawat 3

Hari Rawat 4

Hari Rawat 5

Hari Rawat 6

Hari Rawat 7

Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit.. Hari Sakit..Diagnosis: Penyakit Utama Kejang Demam Penyakit Penyerta

……………………. …………………….

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

Komplikasi …

………………… …

…………………

+ / -+ / -

+ / -+ / -

+ / -+ / -

Asessmen Klinis: Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - ……………. Konsultasi

……………………

+ / - …………..…

Pemeriksaan Penunjang: La

boratorium (DTL, urin, feses , Gula darah, elektrolit, pungsi lumbal)

+ / -+ / -

……..……………..………

Tindakan:: Pa

sang ivfd An

gkat ivfd

+ / -+ / -

…………….

Obat Obatan:: Para

cetamol 3x….mg/ Ibuprofen 3x…..mg

Diazepam 3x…..mg

IVFD : ………cc/hr

…………………….

…………………….

…………………….

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

……………..……………..…………….

…………….…………….……………..

Nutrisi ………… ………….. ………….. ………….. …………… …………… …………… ……………..

Mobilisasi: 1. Tirah baring2. Duduk3. Jalan

+ / - + / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -

……………..……………..……………..

Hasil (Outcome): Kesadaran Febris Kejang Defisit neurologis

+ / -+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -+ / -

+ / -+ / -+ / -+ / -

Pendidikan/Rencana Pemulangan: Penjelasan perjalanan

penyakit, rencana tindakan dan komplikasi

+ / - + / - + / -

Gizi dan imunisasi + / - + / - Kontrol poliklinik + / - + / -Varians: ……. ……. ……. ……. ……. ……. …….

Jumlah Biaya ………Perawat (PPJP)

……………………Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM

DPJP :…………………..

Utama Kejang Demam Visite/konsul Penyerta ……………………… ……….. Laboratorium : DTL, urin,

feses, elektrolit, gula darah………………………. ……….. Pemasangan IVFD ……………….……………………… ……….. Pungsi Lumbal ……………….

Komplikasi ……………………… ……….. ……………………………………… ……………….………………………. ……….. ……………………………………… ……………….

Verifikator Keuangan:……………………

……………………… ……….. ……………………………………… ……………….………………………. ……….. ……………………………………… ……………….……………………… ……….. ……………………………………… ……………….