cp 1 novya
DESCRIPTION
trauma okuliTRANSCRIPT
Case Presentation 1
ENDOFTALMITIS
DENGAN PROLAPS ISI BOLA MATA OS
Oleh:
Novya Prabawati
H1A 010 005
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA
BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2015
1
BAB I
PENDAHULUAN
Endoftalmitis merupakan peradangan berat dalam bola mata, biasanya
akibat infeksi setelah trauma atau bedah, atau endogen akibat sepsis.
Berbentuk radang supurtif di dalam rongga mata dan dan struktur di
dalamnya. Peradangan supuratif di dalam bola mata akan memberikan abses di
dalam badan kaca. Penyebab endoftalmitis supuratif adalah kuman dan jamur
yang masuk karena trauma tembus (eksogen) atau sistemik melalui peredaran
darah (endogen). Endoftalmitis eksogen dapat terjadi akibat trauma tembus
atau infeksi sekunder pada tindakan pembedahan. Endoftalmitis endogen
terjadi akibat penyebaran bakteri, jamur, ataupun parasite dari focus infeksi di
dalam tubuh.
Bakteri yang sering sebagai penyebab adalah stafilokokus, streptokokus,
pneumokokus, dan pseudomonas. Jamur yang sering mengakibatkan
endoftalmitis supuratif adalah aktinomises, aspiregilus, fitomikosis sportikum
dan kokidioides.
Peradangan yang disebabkan bakteri akan memberikan gambaran klinis
rasa sakit yang sangat, kelopak merah dan bengkak, kelopak sukar dibuka,
konjungtiva kemotik dan merah, kornea keruh, bilik mata depan keruh yang
bisa disertai dengan hipopion. Bila sudah terlihat hipopion keadaan sudah
lanjut sehingga prognosis lebih buruk.
Endoftalmitis diobati dengan antibiotik bida topical atau sistemik.
Sikloplegikdiberikan 3 kali sehari tetes mata, apabila pengobatan gagal dapat
dilakukan pembedahan dengan eviserasi.
Penylit endoftalmitis adalah bila proses peradangan mengenai ketiga
lapisan mata (retina, koroid, dan sclera) dan badan kaca maka akan
mengakibatkan panoftalmitis.
2
BAB II
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Inaq Adam
Umur : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Batujai- Praya Barat
Pekerjaan : petani
Pendidikan : SD
Agama : Islam
No RM : 559102
Tanggal Pemeriksaan : 23 April 2015
II. ANAMNESIS
a) Keluhan Utama :
Tidak bisa melihat pada mata kiri
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUP NTB mengeluh mata kiri tidak bisa melihat
sejak 1 hari yang lalu (22/04/2015). Pasien mengaku sebelumnya terkena siratan
daun padi pada mata kiri 7 hari yang lalu (16/04/2015) pada sore hari saat bekerja
di sawah, pasien tidak langsung muncici matanya hanya digosok dengan tangan
yang tidak dicuci sebelumnya. Setelah kejadian pasien tidak mengeluhkan apapun
sehingga dapat melanjutkan pekerjaannya, dan dapat beraktivitas seperti biasa.
Satu hari kemudian saat terbangun di pagi hari pasien mengeluhkan mata kiri
sangat nyeri sampai kepala terasa sakit. Selain itu pasien juga mengeluhkan mata
kiri mata merah, berair, dan silau . Dua hari kemudian pasien mengeluh
penglihatan mata kiri kabur, mata bengkak dan nyeri semakin memberat sehingga
pasien tidak bisa tidur, serta terdapat kotoran mata kiri.
3
Hari rabu pagi (22/04/2015) pasien merasa matanya semakin parah dan
tidak bisa melihat lagi, dan keluar cairan kental dari mata kiri. Pasien menyangkal
keluhan melihat seperti melihat pelangi, silau, demam, mual, muntah. Riwayat
memakai kacamata atau lensa kontak juga disangkal.
c) Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mengaku tidak pernah mengalami penyakit mata lain sebelumnya.
Pasien menyangkal memili penyakit darah tinggi, penyakit jantung maupun
diabetes. Pasien juga menyangkal pernah minum obat dalam waktu lama.
d) Riwayat Penyakit Keluarga :
Pasien menyangkal adanya riwayat penyakit mata pada keluarga pasien.
e) Riwayat Pengobatan :
Saat dirumah pasien tidak memberikan obat apapun, pasien hanya mencuci
mata dengan air saja. Pasien berobat ke klinik mata Lombok 1 hari sebelum MRS
diberikan obat oral ciprofloxacin tablet 2 x 750 mg dan Na Diklofenac 2 x 50 mg.
f) Riwayat Alergi :
Riwayat alergi makanan dan obat disangkal.
g) Riwayat Sosial:
Pasien adalah seorang petani dan masih aktif bekerja.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
Keadaan umum : sedang
Kesadaran : Composmentis E4V5M6
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Frekuensi napas : 18 x/menit reguler
Nadi : 88x/menit regular, kuat angkat
Suhu : 36,8 C
4
B. Status lokalis
No Pemeriksaan OD OS 1 Visus
- Naturalis - Dengan pinhole - Dengan koreksi
6/6Tidak dilakukan Tidak dilakukan
NLPTidak dilakukan Tidak dilakukan
2 Posisi bola mata Ortoforia Ortotropia
Sulit di evaluasi
3 Pergerakan bola mata Tidak dilakukan Tidak dilakukan
4 Lapang pandang Sama dengan pemeriksa
Sulit dievaluasi(tidak melihat)
5 Palpebra superior - Hiperemia- Edema - spasme- hematoma- laserasi
(-) (-) (-) (-) (-)
(+) (+) (-)(-) (-)
6 Palpebra inferior - Hiperemi - Edema
(-) (-)
(+) (+)Tampak vitreous dan sebagian isi bola mata keluar
7 Pungtum lakrimalis Dalam batas normal Sulit dievaluasi8 Fisura palpebra 10 mm 3 mm 9 Konjungtiva palpebra superior
- Hiperemi - sekret - Edema - Massa - Folikel - Papil Konjungtiva palpebra inferior - Hiperemi - Edema - Massa - Folikel - Papil
(-) (-) (-) (-) (-) (-)
(-) (-) (-) (-) (-)
Sulit dievaluasi
Sulit dievaluasi
9 Konjungtiva bulbi - Injeksi konjungtiva - Injeksi silier
(-) (-)
(+) (+)
10 Kornea - Permukaan
- Kejernihan
Bulat, Cembung, kesan rata
Jernih
Irregular, perforasi (+) parasentralis arah jam 7
5
- Sikatrik - benda asing (-)
(-)
Sulit dievaluasi
menyatu dengan prolaps iris
11 Bilik mata depan- Kedalaman - hipopion
Kesan dalam (-)
Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
12 Iris - Warna - Bentuk
Coklat Reguler
Prolaps jaringan uvea, guratan menghilang
13 Pupil - Bentuk - Refleks langsung - Refleks tidak langsung
Bulat (+) (+)
Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi Sulit dievaluasi
14 Lensa - Kejernihan - Iris shadow
jernih(-)
Sulit dievaluasiSulit dievaluasi
15 Tekanan intraokular - Palpasi Kesan normal Tidak dilakukan
16 Pemeriksaan funduskopi - Refleks fundus - Gambaran fundus
(+) Dalam batas normal
Tidak dilakukan
IV. GAMBARAN MATA PASIEN
Gambar mata kanan dan kiri pasien
6
7
V. IDENTIFIKASI MASALAH
SUBJEKTIF OBJEKTIF
- Tidak bisa melihat pada mata kiri
- nyeri pada mata kiri
- nyeri kepala
- mata kiri perih
- mata kiri berair
- mata kiri merah
- mata kiri bengkak
- keluar cairan kental dari mata kiri
- sulit membuka kelopak mata kiri
- Riwayat terkena daun padi
- Riwayat menggosok mata kiri
dengan tangan yang tidak dicuci
- Riwayat penyakit tertentu
disangkal.
Pada OS didapatkan:
- NLP
- lapang pandang sulit dievaluasi
(tidak dapat melihat)
- proptosis
- Hiperemia, edema, palpebral
superior dan inferior
- Injeksi konjungtiva dan Injeksi
silier pada konjungtiva bulbi
- kornea irregular, terdapat perforasi
dan prolapse vitreus di arah jam 7
- iris, pupil, lensa sulit dievaluasi,
terdapat prolapse jaringan uvea
Pada OD didapatkan: visus naturalis
6/6. Dan pemeriksaan lain masih
dalam batas normal.
VI. DIAGNOSIS DAN DIFERENSIAL DIAGNOSIS
– Endoftalmitis
– Panoftalmitis
– Ulkus kornea
VII. ANALISIS KASUS
Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik dapat diperkirakan
kemungkinan adanya endoftalmitis, panoftalmitis, ulkus kornea.
Berdasarkan anamnesis diketauhi pasien mengalami trauma pada mata kiri
yang mengakibatkan kemungkinan terjadinya ulkus kornea. Hal tersebut juga
didukung dari gejala yang dikeluhkan oleh pasien yaitu mata nyeri dan tidak bisa
8
melihat, berair, dan mata merah. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan
visus NLP, hiperemia, dan edema, palpebral superior dan inferior. Hal tersebut
membuat pasien sulit membuka kelopak mata kiri dan nyeri. Selain itu juga
didapatkan injeksi konjungtiva, injeksi silier, yang membuat keluhan mata merah.
Tetapi didapatkan juga kornea irregular dan terdapat perforasi serta
prolapse vitreus di arah jam 7 yang kemungkinan disebabkan oleh trauma tembus,
juga terdapat prolapse jaringan uvea dan membuat pupil serta lensa sulit
dievaluasi. Hal tersebut dapat menyingkirkan kemungkinan ulkus kornea.
Diagnosis yang paling memngkinkan pada kasus ini adalah endoftalmitis.
Dimana hal tersebut sesuai dengan gejala dan tanda yang ditemukan pada psien,
dan diperkuat oleh adanya riwayat trauma daun padi yang kemungkinan
mengakibatkan trauma tembus (eksogen) sehingga membuat prolapse isi bola
mata, dimana pada pasien ini terdapat vitreus dan jaringan uvea tampak keluar
dari mata.
Panoftalmitis juga dapat menimbulkan gejala yang hampir sama dengan
ulkus korena dan endoftalmitis. Tetapi pada endoftalmitis peradangan terjadi pada
seluruh bola mata, termasuk sclera dan kapsul tenon. Sedangkan pada kasus di
atas, pada sclera tidak didapatkan peradangan sehingga diagnosis panoftalmitis
dapat disingkirkan.
Kemungkinan patofisiologi yang terjadi pada kasus diatas adalah: trauma
daun padi mengakibatkan lesi pada epitel kornea yang dapat mempengaruhi dari
tear file sehingga terjadi gejala nyeri dan epifora. ulkus tersebut dapat menjadi
jalan masuk pathogen sehingga terjadi reaksi antigen-antibodi yang melepaskan
mediator inlamasi sehingga mengakibatkan invasi progresifepitel, membrane
bowman dan stroma yang membuat ukuran ulkus bertambah. Bila infeksi
menyebar ke seluruh kornea, hal tersebut membuat stroma mencair dan membrane
descmant protrusi ke anterior sehingga terjadi perforasi kornea dan prolapse bulbi.
Prolap bulbi juga dapat tidak didahului dengan proses diatas, dimana prolapse
bulbi dapat terjadi secara langsung akibat trauma tembus pada mata (eksogen).
9
VII. ASSESMENT
Diagnosa kerja :
1. Endoftalmitis dengan prolaps isi bola mata OS
VIII. PLANNING
a. Planning Terapi
Atasi kegawat daruratan, rencana eviserasi dengan general anestesi .
Persiapan operasi:
- Laboratorium
- Ro Thorax
- EKG
- Konsultasi ke dokter penyakit dalam
- Puasa 6-8 jam sebelum tindakan operasi
Terapi Ruangan:
- IVFD RL 10 tpm dengan terapi berikut:
- inj IV Ceftriaxone 1 g/12 jam
- inj IV Ketorolac 3 % 1 ampul/8 jam
- inj IV Metilprednisolon 125 mg/24 jam
- Ofloxacin (Cendo floxa) e.d o.h dd gtt 1 OS
IX. KIE
- Edukasi pasien untuk selalu mencuci tangan
- Anjuran memenuhi kebutuhan nutrisi
- Tirah baring yang cukup.
- Lindungi mata dari paparan benda luar.
- Janagan menarik cairan kental yang keluar
- Informasikan dan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai tidakan
operasi yang akan dilakukan, baik dari prosedur, teknik, dan komplikasi yang
dapat terjadi.
10
X. PROGNOSIS
Prognosis endoftalmitis tergantung pada tingkat keparahan dan cepat
lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada
tidaknya komplikasi yang timbul. Pada pasien ini prognosis quo ad vitam bonam,
karena tanda-tanda vitalnya masih dalam batas normal dan tidak diikuti oleh
penyakit sistemik, sedangkan quo ad functionam malam karena sudah terjdai
prolaps isi bola mata dan walaupun dengan tindakan operasi tidak akan
mengembalikan penglihatan pasien.
11
XI. RINGKASAN AKHIR
Pada kasus ini pasien perempuan usia 45 tahun dengan pekerjaan petani
datang ke IGD RSUP NTB dengan keluhan mata kiri tidak dapat melihat.
Sebelumnya pasien mengalami trauma pada mata kiri 8 hari yang lalu, dan pasien
merasakan keluhan pada mata keesokan harinya, dan semakin lama semakin
memburuk sampai 1 hari sebelum MRS keluar cairan kental dari matanya dan
pasien tidak bisa melihat sehingga dibawa berobat.
Keadaan umum pasien sedang dengan GCS E4V5M6. Tekanan darah
120/70 mmHg, frekuensi napas 18 x/menit regular, nadi 88x/menit regular, suhu
36,8 C. Pada OS didapatkan visus NLP, lapang pandang sulit dievaluasi, palpebral
superior hiperemia dan edema, palpebral inferior tampak isi bola mata keluar,
punctum lakrimalis sulit dievaluasi, konjungtiva tarsalis sulit dievaluasi, injeksi
konjungtiva, injeksi silier. Kornea irregular dan terdapat perforasi di daerah
parasentralis di arah jam 7, kejernihan sulit dievaluasi karena menyatu dengan iris.
Bilik mata depan sulit dievaluasi, prolapse jaringan uvea, lensa sulit dievaluasi,
TIO tidak dilakukan pemeriksaan, dan funduskopi tidak dilakukan.
Ditegakkan diagnosis edoftalmitis dengan prolap isi bola mata OS. Terapi
yang dilakukan adalah tidakan operatif eviserasi, dan diruangan diberikan terapi
antibiotic topical dan sistemik serta analgesic. Prognosis quo ad vitam bonam dan
quo ad functionam malam.