cours nutr artificielle
TRANSCRIPT
LA NUTRITION ARTIFICIELLE
DR L F SARDI
ANESTHESIE/REANIMATION
SERVICE UNIVERSITAIRE DE
CHIRURGIE GENERALE
PR M. TAIEB
EPH AIN TAYA
INTRODUCTION
Définition
NA=apport calorico –azote exogène équivalant
aux besoins du patient et comportant au
moins2ou3grands types des
macromolécules (G,L,P),électrolytes,
Vitamines et oligoéléments.
La nutrition n’a pas pour but de faire
prendre du poids au patient mais de
restaurer les fonctions vitales !
C’est un traitement spécifique Bénéfice
attendu : infections et mortalité
Principes de base :
ni trop, ni trop peu
précoce
voie digestive > voie veineuse
Avec les constituants élémentaires de
nos aliments (nutriments)...
• Eau
• Electrolytes
• Vitamines et Oligo-éléments
• Glucides
• Lipides
• Protides
• Micronutriments
Les nutriments apportent aux patients
des "matériaux de construction" : charpente
Eau, Protides : os, muscles…
Besoins énergétiques : fonctionnement cellulaire
Glucides, Lipides : fourniture en ATP
LA DENUTRITION
Définition:
état anormal de l ’organisme qui
manque d’apports nutritionnels
suffisants pour fonctionner.
EVALUATION DE L’ETAT
NUTRITIONNEL
Anthropométrie:
Poids habituel (PH)
Poids actuel (PA)
Perte de poids = [(PH – PA)/ PH]* 100
Taille
IMC: P/T²
EVALUATION DE L’ETAT
NUTRITIONNEL
Critères biologiques
• Dosage du taux d’Albumine
• Dosage du taux de la Pré-Albumine
EVALUATION DE L’ETAT
NUTRITIONNEL
Albumine Pré-albumine
Demi-vie 21 j 2 j
Norme 35-50g/l 0.25-0.35g/l
Dénutrition modérée 30-35g/l 0.15-0.25g/l
Dénutrition sévère < 30g/l <0.15g/l
Index multiparamétriques:
• Nutritional Risk Index:
IRN = 1,519 x albuminémie (g /1) + 0,417 x
(poids actuel/poids habituel) x 100.
• Il permet de répartir les malades en 3 classes
–97.5% : état nutritionnel normal
–83,5 à 97,5% : dénutrition modérée
–<83,5%: dénutrition sévère
EVALUATION DE L’ETAT
NUTRITIONNEL
CRITERES DE DENUTRITION
VALIDES
Age du patient : 18 à 70 ans
Critères IMCPerte de
poids en 1
mois
Perte de
poids en 6
moisNRI
Modérée 16-18,5 5-10 % 10-15 % 83,5-97,5
Sévère < 16 ≥ 10 % ≥ 15 % <83,5
SFNEP 2006
EVALUATION DE L’ETAT
NUTRITIONNEL
• Score de Glascow
Pronostic Score
modifié
(m.GPS)
Protéine c
réactive
Score
≤ 10mg/l 0
> 10mg/l 1
>10mg/l et
Alb < 35g/l
2
EVALUATION DE L’ETAT NUTRITIONNEL
Patient est considéré comme présentant une dénutrition
cliniquement pertinente pouvant entraîner des complications
postopératoires et des conséquences médico-économiques s’il présente :
La présence d’un seul de ces critères cliniques ou biologique suffit à
définir une dénutrition
un IMC ≤ 18,5 ou un IMC < 21 chez le sujet de plus de 70 ans,
ou une perte de poids récente d’au moins 10%,
une albuminémie < à 30 g/L indépendamment de la CRP.
COSEQUENCES DE LA DENUTRITON
• AEG, asthénie
• de la force musculaire : mobilité et de la force diaphragmatique
• Troubles trophiques : cicatrisation des plaies
• Immunodépression : complications infectieuses
• Atrophie villositaire• Et donc : morbidité et mortalité
Conséquences de la dénutrition
• Chirurgie:
Complications post op
lâchage de sutures
Infection post opératoire
Retard de cicatrisation
Conséquences de la dénutrition
• Chimiothérapie, radiothérapie
Augmentation du risque de la toxicité.
Diminution de la réponse au traitement.
PEC NUTRITIONNELLE PRE
THERAPEUTIQUE• Dénutrition sévère:
Indication d’une alimentation artificielle
Privilégier une nutrition entérale (NE)/ nutrition parentérale (NP) si tube digestif fonctionnel
Nécessité de la mise en place de: SNG,gastrostomie, jéjunostomie
Utilisation de produits industriels ou à défaut artisanaux hypercaloriques hyper protidiques enrichis de vitamines, oligoéléments et micronutriments
PEC NUTRITIONNELLE PRE
THERAPEUTIQUE
• NP = non systématique
• Complication infectieuse +++
Indiquée:
• Échec à la NE
• Tube digestif non fonctionnel
• Mucite
NUTRITION PRE OPERATOIRE
• Les nouvelles recommandations
proposent une stratification en 4
grades du risque nutritionnel (GN)
NUTRITION PRE OPERATOIRE
• Immunonutrition de 1000 Kcal/j
augmente la fonction immunitaire,
conserve la masse musculaire et
diminue les complications
postop.Besoins etprotéiques totaux: 30
- 35Kcal et 1.2-1.5 g de protéines/Kg/j
NB:G50%,L50%
• Adjonction: vitamines, oligoéléments
LA NUTRITION ENTERALE
Voie d’abord: -sonde nasale
-stomies
Choix du mélange
-polymérique:Pentieres,G,TG
Semielementaire:oligopeptides,maltose,AGE
-élémentaire:AA,oligosaccharides,AGE
NUTRITION PARENTERALE• Médicament injectable, stérile, apyrogène prescription sur ordonnance
Conservation : durée limitée, vérifier date de péremption
Assistance nutritionnelle non physiologiquerisque iatrogène infectieux
– lié à la manipulation (« bouillon de culture » idéal pour les germes)
– lié à la non-utilisation du tube digestif (entraîne la pullulation des germes intestinaux et augmente le risque de translocation bactérienne)
risque métabolique : hyperhydratation, excès pour certains nutriments, carence pour d’autres (formule incomplète (ni vitamines ni oligo-éléments, ±électrolytes)
NUTRITION PARENTERALE• Administration IV
– en flacons de verre ou en poches
souples contenant chaque élément
séparé (G, L, P)
– sous forme de mélange bi- ou ternaire
(G/P, L/P, G/L/P), à reconstituer avant
utilisation
NUTRITION PARENTERALE
• Administration IV en mélange ternaire
Périkabiven Nutriflex Oliclinomel
Volume (ml) 1920 1875 2000
Cal totales 1400 1845 2400
Cal G/L 1200 1755 2080
Azote (g) 7,2 15 13,2
Glucose (g) 130 270 320
Lipides (g) 68 75 (50%TCM) 80 (80% olive)
Rapport G/L 46/54 53/47 62/38
Osmolarité 750 2090 1400
Prix (FF) 188 220 246
En pratique…
• Apport eau (30 ml/kg/j) + électrolytes (Na+, K+, P2-
, Mg2+ ± GluCa2+, variable) + oligo-éléments(Décan) et vitamines (Cernévit)
• Apports caloriques : 25 - 30 Kcal/kg/j
– Glucides : 3 à 5 g/kg/j (<300g/j)
– Lipides : 1 à 2 g/kg/j
Répartition variable dans le temps
• Besoins en protides : azote : 0,2 à 0,3 g /kg /j
• Micro-nutriments : en réanimation
– glutamine, arginine, anti-oxydants = immuno-nutriments modulation de la réponse inflammatoire
Electrolytes
• Sodium (NaCl) : 4 - 6 g/j (1g NaCl = 17 mmol Na+)
• Potassium (KCl) : 2 -4 g/j (1g KCl = 13 mmol K+)
• Phosphore (Phocytan 1,25 g /20 ml) : 1.25 à 2,5 g/j
• Magnésium (MgSO4 1,5 g/15 ml) : 1,5 à 3 g/j
• Calcium : ! formation de sels de calcium avec
phosphates et vitamine C (oxalate de Ca)
utilisation du gluconate de calcium (88mg/amp)
• à adapter aux ionogrammes sanguin et urinaire
• ! déstabilisation des émulsions lipidiques
VitaminesA: rétinol
D: cholécalciférol
E: tocophérol
K: quinones
B1: thiamine
B2: riboflavine
B5: ac pantothénique
B6: pyridoxine
B8: biotine
B9: ac folique
B12: cyanocobalamine
C: ac ascorbique
PP: nicotinamide
Oligo-éléments
• Fer
• Cuivre
• Manganèse
• Fluor
• Cobalt
• Iode
• Molybdène
• Chrome
• Zinc
• Sélénium
Élément présent dans l’organisme
à une concentration < 1 mg/kg
Eléments constitutifs d’hormones,
d’enzynes, de métallo-protéines, de
vitamines.
Les Glucides• Glucose : source principale d’énergie pour le
métabolisme cellulaire. Carburant obligatoire pour le
cerveau, les hématies et les cellules tubulaires rénales
(TP)
• Rôle énergétique pur : 4 kcal /g
• Patient en réanimation : souvent en hyperglycémie
– hyperproduction de CO2 (hyperventilation,
décompensation respiratoire, durée VM)
– hypertriglycéridémie : stéatose hépatique
– infection ( phagocytose, chimiotactisme)
Utilisation Insuline +++ (même si patient non-diabétique)
Les Lipides
Les composants des lipides
sont les triglycérides (TG),
formés par 3 acides gras
(AG)
Rôle :
- énergétique : 9 kcal/g
- structural : membrane
cellulaire
- fonctionnel : PG, TX, LT,
lipoprotéines...
Les Protides• Assemblage d’acides
aminés (au nombre de 20,
dont 8 essentiels). Source
d’Azote (N)
–oligopeptides : <10 AA
–polypeptides: >10 AA
–protéines: PM >104 Da
• Fonctions :
– charpente (collagène...),
– hormones (insuline…),
– transport (albumine,
hémoglobine, lipoproteine)...
CRITERES D’EFFICACITE• BUT=situation anabolique, maintenir une
normonutrition au pire freiner une dénutrition
• CRITERES CLINIQUES:
-Vit de cicatrisation: subjectif
-critères anthropometriques:ne sont d’aucun secours.
(prise de poids \une rétention d ’eau).
• BILAN AZOTÉ: entrées\sorties(quotidien au lit du malade)
• PROTEINES PLASMATIQUES DE DUREE DE VIE COURTE
• Pré albumine :sensible, spécifique
SURVEILLANCE D’UNE N.A.• CLINIQUE: Commune à la N.E. et N.P.E:3 objectifs:
-tolérance du trt(cardio resp,neuro,allergies)
-dépister manifestations anormales
-recueillir les paramètres pour évaluation de l’éfficacité
Nutrition enterale:
-s’assurer de la bonne position de la sonde.
-dépister un RGO.
-débits réguliers.
-rincer régulièrement la sonde .
Nutrition parentérale: capital afin de diminuer la morbidité
-Propreté des points de ponction.
-Dépister une réaction inflammatoire sur le trajet veineux
-veiller à l’étancheité des pansements
-prévenir les débranchements accidentels
-assurer des débits de perfusion réguliers
SURVEILLANCE D’UNE N.A.• BIOLOGIE Tous les jours: ionogramme sanguin
2fois par semaine:-bilan Phospho calcique
-créat sanguine et urinaire-Mg 2+
-pré albumine et CRP
Une fois par semaine:-bilan hépatique-folates,zinc,cuivre,fer
-hémostase
• AUTRES
Écho cour et hépatobiliaire
GDS
Hémocultures si fièvre
• TEAM CONCEPT
COMPLICATIONS• Cp de la N.E .
Mécanique(primaires ,secondaire)
Digestive: diarrhées
• Cp de la N.P.T.
mécaniques
infectieuses
Cp métaboliques
Complications de la N.E.• Cp mécaniques
primaires: sondes nasales(fausses routes)
-passage intra trachéal
-passage intra cranial
-perforation
sondes stomiales
(perforations,peritonites,volvulus)
secondaires:
-bronchopneumopathie d’inhalation.
-intolérance ou irritation locale.
Complications de la N.E• Cp digestives=Diarrhées.
Facteurs liés au terrain: cachexies sévères,atb
Intolérance à l’un des composants.
Contamination bactérienne.
Diarrhée osmotique.
Diarrhée de dépassement.
Fausses diarrhées(fécalome)
CAT
-pas d’air dans la nutripompe
-culture des selles et du produit dietetique
-si aucune cause=réequilibration h2oelectrolytique
le débit, l’osmolarité
les lipides
Complications de la N.P.T.• Cp mécaniques
Perfusions périphériques: veines periph pour courte
durée car risque de thromboses et phlébites.
Perfusions centrales:
-cp mineurs: pno non drainé, pct
artérielle,hématome,malposition,retrait accidentel;pct
nerveuse
-Cp majeures:pno drainé,hémothorax,section du KT,
perforations cardiaques,embolie gazeuse.
• Cp infectieuses
Notion de TEAM CONCEPT
COMPLICATIONS METABOLIQUES• Cp hépatobiliaires:
-stéatose hépatique
-cholestase
-lithiase biliaire
• Cp hydroéléctolytiques:
-hypophosphorémie
-hypoMgsémie
-hypokaliémie
• Carences en vitamines et oligoéléments
• Cp liées aux glucides
-hyper G,hypoG+++
• Cp liées aux lipides: exceptionnels