cosa hanno detto
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Cosa hanno detto ?
Avogaro/Fadini/Sesti/Bonora/Del Prato. Cardiovasc Diabetol (2016) 15:111
1) Se tengo la HbA1c quasi normale, negoziando con il paziente la modalità,
prevengo le complicanze del diabete?
2) Esistono combinazioni più sicure ed efficaci di altre ? (e.g.
MET+EMPA+SEMA/LIRA vs SU+DDPIV+INS)
3) Come scelgo tra farmaci della stessa classe ? (HEART2D: Lispro vs NPH)
4) Come scelgo tra 2 farmaci ? (SPREAD-DIMCAD: Metf vs glipizide)
5) L’età, il BMI ed il gender sono importanti nella la scelta della terapia ?
6) E’ cost-effective trattare la glicemia ? (la pressione, il colesterolo?)
7) Ma quanti mesi/anni liberi da evento mi aspetto di guadagnare da un
trattamento efficace se protratto nel tempo ?
Cosa non hanno detto ?
Se quello che facciamo in ambulatorio tutti i giorni ha senso
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1
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3
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7
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0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
X St Care
HbA1c(%)
DeathCVdeathnfIMAnfStrokeHeart FailureAmputationeGFRuAlbRetinaHospedalization
1) Cosa accade se si mantiene un buon controllo metabolico (ed un gradiente di glicata) dall’inizio (0-4 aa) della malattia con modalità (farmaco/lifestyle) di volta in volta negoziate con i pazienti ?
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6
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8
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
X
St Care
No diab
HbA1c(%)
DeathCVdeathnfIMAnfStrokeHeart FailureAmputationeGFRuAlbRetinaHospedalization
1) Si riesce a trasformarlo in una persona non diabetica ?
ACCORD
VADT
PROACTIVE
UKPDS
ADVANCE
cardiovascular mortality
Mannucci, NMCD 2009Al
lcau
se d
eath
CV d
eath
44,5
55,5
66,5
7
0 1 2 3 4 5 6 7 8
Glarg StCare
ORIGIN
UKPDS
Kumamoto Study, 110 T2D, MIT vs CIT, 50 yrs, BMI=21, DD=6 yrs
RetinopathyNephropaty Neuropathy
Cardiovascular events0.6 vs 1.3 %/yr RR=0.5!!
2) Cosa accade se si migliora il controllo metabolico con i farmaci più sicuri (e.g. MET+EMPA+GLP-1/DDP4 vs SU+INS)
Mannucci, Monami, Ceriello, Rotella Letter to NMCD 2017
3pMACE HR
LEADEREMPA-REG
2) POSSIBILI SINERGIE
3) Confronti tra strategie o farmaci
?
(A) Treatment goals with any drugsACCORD (neg), VADT (neg), UKPDS (+/-pos), DCCT (pos)
(C) Treatment goals with specific drug and/or strategiesADVANCE: Glicazide vs any other (neg, only microV)HEART2D: Prandial vs Basal insulin (neg)
(B) Specific drug/class vs any otherDDPIV: Saxa/SAVOR-TIMI 53, Sita/TECOS, Alo/EXAMINE, Lina/CARMELINAGLP-1 a: Lixi/ELIXA, Lira/LEADER, Sema/SUSTAINSGLT-2: EMPA REG OUTCOME, Dapa/DECLARE TIMI 58, Cana/CANVAS
(D) Comparison of 2 different drugs/class/strategyHEART2D: Glarg vs lispro (=) BARI 2D: Ins sens vs Ins provision (=)SPREAD-DIMCAD: Metf vs Glipizide (Metf better)CAROLINA: Lina vs Glimepiride (ongoing)DEVOTE: Degludec vs Glargine (ongoing)TOSCA: PIO vs SU (ongoing)
1,115 T2D+AMI, 61 yrs, 36% female, BMI 29
5pMACE: CV death, nf MI, nf stroke, coronary revasc., or hosp. ACS
3) Confronto strategia (HEART2D): Lispro vs NPH
3) Confronto strategia (BARI-2D): Insulin prov. (SU/ins) vs Insulin sens (TZD/MET)
HbA1c IS:7.0 IP:7.5
3) Confronti “Head to Head” (SPREAD-DIMCAD): Metf vs glipizide
Diabetes Care 36:1304–1311, 2013
304 T2D+CAD, 63+/-9 yrs, DD 5 yrs, BMI=25, 23% female
Composite 1° endpoint (5p)CV death, AC death, nfMI, nf stroke, arterial revasc.
METFORMIN: 0.54 (95%CI 0.30–0.90; p = 0.026)
5) ETA’ - ≥75? Mah.
12% di tutti i diab
5) ETA’ – > o < 65 ?
ACCORD Primary EP
AC Death
ADVANCE Primary EP
EMPAREG
LEADER
Primary EP&CVD
Primary EP
5) BMI – > o < 30 kg/m2?
ADVANCE
EMPAREG
LEADER
ACCORD
VADT
PROACTIVEUKPDS
ADVANCE
Cardiovascular mortality
Mannucci, NMCD 2009
All cause death
VADT
ACCORD
PROACTIVE
UKPDS 34
ADVANCE
p=0.07
1° Outc
3p MACE
All C Death
CV Death
Nf IMA
Stroke
% male
5) Genere – Donne ? Poche.
6) E’ cost-effective il farmaco nuovo (più costoso) rispetto al vecchio (meno costoso) ?
trattare la glicemia ? (la pressione, il colesterolo?)
cosa offro al paziente ? (ore, giorni, mesi o anni liberi da evento)
Costi Benefici
Costo del farmaco
< N° di visite < N° di ricoveri < Farmaci/presidi < Procedure terapeutiche< Esami/accertamenti
> Life Expectancy/QALY> Qualità della vita
∂1% = 0.37 yr
life expectancy
∂1% = 0.64 yr
life-time quality-adjusted life years
Group CDCDC, JAMA 2002E’ meglio trattare la glicemia, la pressione o il colesterolo ?
GlicemiaInsulina e SU(UKPDS)
PressioneACEi e ß-B(UKPDS)
ColesteroloPravast.(WOSCOP/CARE)
Group CDCDC, JAMA 2002E’ meglio trattare la glicemia, la pressione o il colesterolo ?
Group CDCDC, JAMA 2002E’ meglio trattare la glicemia, la pressione o il colesterolo ?
-100.000
0
100.000
200.000
300.000
400.000
500.000
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84
Glucose HT Chol
0
0,2
0,4
0,6
0,8
25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75-84 85-94
Glucose HT Chol
QUALY (Yr)
Cost-Effectiveness($/QALY)
Data extraction
0
3
6
9
0 6 12 18 24 30 36 42 48
%
050
100150200
0 6 12 18 24 30 36 42 48
f(Lo
st M
onth
s) d
t
10 yrs
30 yrs
20 yrs
0
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160
200
240
280
320
360
400
0 20 40 60 80 100 120-10
010203040506070
0 20 40 60
Pred
icte
dtim
e fr
ee o
f CV
deat
hw
ith E
mpa
glifl
ozin
(mon
ths/
100
pts)
Exposure to tratment (months)
y = 0.025x2 + 0.2x - 0.55
Data fit
383
020406080
0 6 12 18 24 30 36 42 48
∂
f(G
aine
dM
onth
s) d
t
Time (months)
CV death
STENO-2, 160 patients uAlb, 55 aa, BMI 30
0
2
4
6
8
10
0 20 40 60
y = 0.025x2 + 0.2x - 0.55
-10
0
10
20
30
40
50
60
70
0 20 40 60020406080
100120140160180
0 20 40 60
Data extraction %
Lost
Mon
ths
Gaie
dM
onth
s
∂
Tipo di studio(A) Treatment goals with any drugs
ACCORD (neg), VADT (neg), UKPDS (+/-pos), DCCT (pos)
(C) Treatment goals with specific drug and/or strategiesADVANCE: Glicazide vs any other (neg, only microV)HEART2D: Prandial vs Basal insulin (neg)
(B) Specific drug/class vs any otherDDPIV: Saxa/SAVOR-TIMI 53, Sita/TECOS, Alo/EXAMINE, Lina/CARMELINAGLP-1 a: Lixi/ELIXA, Lira/LEADER, Sema/SUSTAINSGLT-2: EMPA REG OUTCOME, Dapa/DECLARE TIMI 58, Cana/CANVAS
(D) Comparison of 2 different drugs/classBARI 2D: Ins sens vs Ins provision (neg)CAROLINA: Lina vs Glimepiride (ongoing)DEVOTE: Degludec vs Glargine (ongoing)TOSCA: PIO vs SU (ongoing)