corticÓides em dermatologia
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CORTICÓIDES EM DERMATOLOGIA. Kátia Sheylla Malta Purim DERMATOLOGIA - HC. Objetivos da aula:. O que são e como agem Principais indicações Critérios para a escolha Efeitos adversos Monitoramento do uso Regras gerais. CORTICÓIDES. INTRODUÇÃO. Medicação antiinflamatória efetiva e potente - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
CORTICÓIDES EM DERMATOLOGIA
Kátia Sheylla Malta Purim
DERMATOLOGIA - HC
Objetivos da aula:
- O que são e como agem- Principais indicações- Critérios para a escolha- Efeitos adversos- Monitoramento do uso- Regras gerais
INTRODUÇÃO
Medicação antiinflamatória efetiva e potente Vêm sofrendo modificações e melhoras Vantagens:
– Aplicável em amplo espectro de patologias, rapidez de ação, estabilidade
Desvantagens: efeitos colaterais Usos: tópico, intralesional, sistêmico
Corticóides sistêmicosIndicações
Doenças inflamatórias Doenças alérgicas: doença do soro,
urticária, farmacodermias, dermatite de contato, choque anafilático
Doenças auto-imunes: LE, DM Doenças bolhosas: pênfigos e
penfigóides
EFEITOS IMUNOLÓGICOS DOS CORTICÓIDES
NOS MACRÓFAGOS
-Deprime mielopoiese
-Diminui o processamento de antígenos
-Inibe expressão do antígeno de classe II
-Bloqueia a liberação de citoquinas (IL-1,
IL- 6, TNF-alfa)
EFEITOS IMUNOLÓGICOS DOS CORTICÓIDES
NOS NEUTRÓFILOS
-Inibe adesão as células endoteliais
NOS EOSINÓFILOS
-Diminui a quantidade circulante
NOS MASTÓCITOS
-Inibe a degranulação
EFEITOS IMUNOLÓGICOS DOS CORTICÓIDES
NAS CÉLULAS ENDOTELIAIS
-Inibe a permeabilidade
-Inibe a expressão de moléculas de adesão
-Inibe a secreção de componentes do complemento
EFEITOS IMUNOLÓGICOS DOS CORTICÓIDES
NOS LINFÓCITOS T
-Linfopenia
-Diminui a união dos complexos imunes aos receptores
-Diminui a produção de IL-2
-Inibe a produção e função das células helper e supressor
-Inibe a resposta citotóxica
NOS LINFÓCITOS B
-Diminui os níveis de imunoglobulina sérica
Corticóides sistêmicos. Efeitos colaterais
Maiores Úlcera péptica e sangramento
Diabetes
Retenção líquida
Distúrbios psiquiátricos
Hipertensão
Osteoporose- fraturas
Diminuição das defesas e infecção sistêmica
Falência suprarenal após retirada do corticóide
Corticóides sistêmicos. Efeitos colaterais
Menores Acne
Atrofia da pele e estrias
Hirsutismo
Facies “lua cheia”
Giba
Perda de massa muscular
Corticóides sistêmicosAvaliação risco/ benefício
1.Qual a gravidade da alteração subjacente?2.Por quanto tempo o tratamento será necessário?3.Qual a dose eficaz prevista?4.História de fatores de risco (dm,osteoporose, alt.
gástricas, tbc, hipertensão, alt. psiquiátricas)
5.Qual preparado deverá ser usado?6.Outras terapêuticas para diminuir a dose do
corticóide e seus efeitos adversos
Corticóides sistêmicosRegras básicas do uso terapêutico
1. Iniciar sempre considerando a gravidade da doença
2. Usar sempre a dose mínima considerada eficaz e pelo menor tempo possível
3. Escolher o corticóide mais adequado levando-se em consideração aspectos da potência e efeitos adversos
4. Em tratamentos prolongados, optar por corticóide de meia vida mais curta de preferência via oral
Corticóides sistêmicosRegras básicas do uso terapêutico
5. Em tratamentos a longo prazo, considerar esquema de dias alternados
6. Não usar agente de ação longa se a dose vai ser interrompida em poucos dias
7. Prescrever dose total pela manhã
8. Cuidado com interações medicamentosas
9. Orientar o paciente quanto aos efeitos colaterais. monitorar o paciente
10. A interrupção deve ser lenta e gradual
Corticóides sistêmicos
Composto Equivalência de Tempo de
potência(mg) ação (hs)
Cortisona 25 8-12
Cortisol(hidrocort.) 20 8-12
Prednisona 5 12-36
Prednisolona 5 12-36
Metilprednisolona 4 12-36
Triancinolona 4 36-72
Dexametasona 0,75 36-72
Betametasona 0,6 36-72
Corticóides sistêmicos Esquemas terapêuticos
Baixa dose diária (até 15mg/dia) Moderada (15 a 40mg/dia) Altas doses (acima de 40mg/dia) Dose única pela manhã Dias alternados Pulsoterapia
(500 a 1000mg/metilprednisolona E.V. em 2 horas)- 1 a 5 dias
Corticóides sistêmicosIndicações em relação a dose e tempo de uso
DOSE ALTA (>40MG/ DIA)
Tempo curto (até 2 semanas)
-processos inflamatórios/alérgicos agudos graves; imuno
supressão; dose de ataque em transplantes; quimioterapia
em cancer
Tempo intermediário (2 semanas a 2 meses)
-recidiva de processos inflamatórios graves ou degenera-
tivos; imunossupressão; rejeição de transplantes
Tempo longo (> 2meses)
-raramente utilizado. processos inflamatórios graves,
rebeldes ou resistentes
Corticóides sistêmicos
DOSE MÉDIA (15-40MG)
TEMPO CURTO-PROCESSOS INFLAMATÓRIOS/ ALÉRGICOS AGUDOS LEVES OU
MODERADOS
TEMPO INTERMEDIÁRIO-EXACERBAÇÃO DE PROCESSOS INFLAMATÓRIOS/ ALÉRGICOS
TEMPO LONGO-MANUTENÇÃO DE PROCESSOS CRÔNICOS INFLAMATÓRIOS OU
DEGENERATIVOS; CONTROLE DE IMUNOSSUPRESSÃO
Corticóides sistêmicos
DOSE BAIXA (5-15MG)
TEMPO CURTO
-ADJUVANTE NO TRATAMENTO DE PROCESSOS INFECCIOSOS OU
INFLAMATÓRIOS AGUDOS LEVES
TEMPO INTERMEDIÁRIO
-ADJUVANTE NO TRATAMENTO DE PROCESSOS INFECCIOSOS OU
INFLAMATÓRIOS CRÔNICOS LEVES
TEMPO LONGO
-REPOSIÇÃO HORMONAL; MANUTENÇÃO E CONTROLE DE
PROCESSOS CRÔNICOS E QUIESCENTES
Corticóides sistêmicos
ESQUEMA DE RETIRADA
-Até 2 semanas- não há supressão do
eixo HHA
-Mais de 2 semanas:
* > 60mg/dia- retirar 20mg
* De 40 a 60mg/dia- retirar 10mg
* De 20 a 40mg/dia- retirar 5mg
* Até 20mg/dia- retirar 2,5mg
(A cada semana ou 2 semanas)
DOSE CURTOAté 2 semanas
MÉDIO2 semanas -2 m
LONGOMais de 2 meses
ALTA40 - 100 mg/dia
Reduzir ½ da dose a cada 3-4 dias
Reduzir 1/3 da dose a cada semana
Reduzir 1/5 da dose a cada 2 semanas
MÉDIA15 – 40 mg/dia
Retirada pode ser abrupta
Reduzir 1/3 da dose a cada semana
Reduzir 1/5 da dose a cada 2 semanas
BAIXA5 - 15 mg/dia
Retirada pode ser
abrupta
Reduzir 1/3 da dose a cada 3-4 dias
Reduzir 1/4 da dose a cada semana
ESQUEMAS DE REDUÇÃO DE DOSE
Corticóides sistêmicos O esquema de dose única usada
cronicamente não previne a doença de Cushing iatrogênica
Todos os efeitos colaterais são diminuídos ou eliminados no esquema de dias alternados, exceto osteoporose e catarata subcapsular posterior
Corticóides sistêmicos
Uso na amamentação
-Doses menores que 20mg/dia de prednisona sem problemas
-Doses maiores: amamentar
após 4 horas da tomada
Corticóides sistêmicos
Uso na gestação
-Relativamente seguro, apesar da incidência de malformações, retardo no crescimento e mortalidade descritos em animais
Corticóides sistêmicos
Situações especiais Supressão do eixo H-H-A Síndrome da retirada dos
corticóides Interação medicamentosa
Corticóides sistêmicos
Supressão do eixo
Hipotálamo-Hipófise-Adrenal (HHA)
-Variável de paciente para paciente
-Deve ser feita a retirada lentamente
-Aumento das doses em casos de
stress (infecção, cirurgia)
Corticóides sistêmicos
Síndrome da retirada do corticóide-Fadiga-Mal estar-Anorexia-Náuseas-Perda de peso-Hipotensão postural-Mialgias-Depressão
Corticóides sistêmicosInterações
DROGA TIPO INTER. EFEITO/CONDUTA
Fenitoina, barbitú- Aceleram metab > Necessidade
ricos, carbamaze- hepático dos corticóide. Piora
pina, rifampicina corticóides doença controlada
Antiácidos Reduz biodispo- Evitar uso
nibilidade dos
corticóides
Corticóides sistêmicosInterações
Insulina, hipoglice- Necessidades Ajuste de dosesmiantes orais, anti- aumentadas Monitorar glicemiahipertensivos, me- pelos GC e pressão arterialdicações para glau- coma, hipnóticos,antidepressivos
Digitálicos Corticóides Monitorar níveis de Ca(na hipocalcemia) facilitam toxic.
Salicilatos Corticóides re- Cuidado ao reduzirduzem níveis corticóides, pois salici-plasmáticos lato pode ser tóxico
Corticóides sistêmicosMONITORAMENTO
1-Basal
Exame físico:
-PA, peso, curva de crescimento na
criança, exame oftalmológico
(catarata)
Laboratório:
-Eletrólitos, glicose, lipidograma,
parasitológico de fezes
Corticóides sistêmicosMONITORAMENTO
2-Seguimento:
Exame físico: mensalmente até 3 meses
-PA, peso, curva de crescimento na criança, hx de efeitos colaterais
-De 6/6 meses exame oftalmológico
(catarata, pressão ocular)
Laboratório: no 1º mês. A seguir a cada 3-6meses
-eletrólitos, glicose, lipidograma, cortisol
matinal (próximo da retirada)
CORTICOTERAPIA TÓPICA
Como agem os corticóides tópicos? Quando usar corticóides tópicos? Quais os critérios utilizados na seleção de
um corticóide tópico? Fatores que influenciam na absorção
tópica do corticóide Quais os cuidados que devemos ter
quando usamos corticóides tópicos? Novos corticóides tópicos
CORTICOTERAPIA TÓPICA
COMO AGEM OS CORTICÓIDES TÓPICOS?
A resposta imunológica é suprimida na presença de excesso de corticóides
Vários dos componentes da resposta imunológica e inflamatória podem ser afetados pelos corticóides
CORTICOTERAPIA TÓPICA
COMO AGEM OS CORTICÓIDES TÓPICOS?
redução de células T inibição de neutrófilos no local da inflamação apoptose de células linfóides inibição de citocinas inibição de monócitos e sua diferenciação em
macrófagos, inibindo suas funções fagocíticas e citotóxicas
inibição da ação da histamina, síntese de prostaglandinas e a ação dos ativadores do plasminogênio
CORTICOTERAPIA TÓPICA
QUANDO USAR CORTICÓIDES TÓPICOS?
Doenças dermatológicas caracterizadas por:
- Inflamação
- Hiperproliferação
- Fenômenos imunológicos
- Sintomas: queimação e prurido
CORTICOTERAPIA TÓPICA
QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?
1. POTÊNCIA
2. VEÍCULO
3. NATUREZA DA LESÃO
4. LOCALIZAÇÃO DA LESÃO
5. EXTENSÃO
6. IDADE DO PACIENTE
7. DURAÇÃO DO TRATAMENTO
8. FREQÜÊNCIA DA APLICAÇÃO
9. CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
CORTICOTERAPIA TÓPICA
QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?
1.POTÊNCIA Capacidade de vasoconstrição. Nem sempre correlacionado com o efeito
clínico. Fatores que aumentam a eficácia clínica:
- Alteração da estrutura molecular: halogenação, metilação, acetilação,
esterificação (aumento da atividade farmacológica)
- Aumento da penetração através do estrato córneo
- Aumento da biodisponibilidade do composto através do veículo
CORTICOTERAPIA TÓPICA
QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?
Classificados quanto a potência em:
-baixa
-média
-alta
-muito alta
CORTICOTERAPIA TÓPICA
QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?
BAIXA POTÊNCIA-HIDROCORTISONA 0,025, 0,5 e 1,0%
-ACETATO DE HIDROCORTISONA 0,1- 1,0%
-ACETATO DE METILPREDNISOLONA 0,25-1,0%
-DIPROPIONATO DE ALCLOMETASONA 0,05%
-PIVALATO DE CLOCORTOLONA 0,1%
-DESONIDA 0,05%
-DEXAMETASONA 0,01-0,1%
-FOSFATO SÓDICO DE DEXAMETASONA 0,1%
-PIVALATO DE FLUMETASONA 0,03%
-FLURANDRENOLIDA 0,0125%
CORTICOTERAPIA TÓPICA
QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?
MÉDIA POTÊNCIA-DIPROPIONATO DE BECLOMETASONA 0,025%
-BENZOATO DE BETAMETASONA 0,025%
-VALERATO DE BETAMETASONA 0,1%
-BUTIRATO DE CLOBETASONA 0,05%
-DESOXIMETASONA 0,05%
-VALERATO DE DIFLUCORTOLONA 0,1%
-ACETONIDO DE FLUOCINOLONA 0,025-0,01%
-FLURANDRENOLIDA 0,025-0,05%
-PROPIONATO DE FLUTICASONA 0,005-0,05%
-HALCINONIDA 0,025%
-ACETATO DE HIDROCORTISONA POMADA 0,1%
-BUTIRATO DE HIDROCORTISONA 0,1%
-VALERATO DE HIDROCORTISONA 0,2%
-FUROATO DE MOMETASONA 0,1%
-ACETONIDO DE TRIAMCINOLONA 0,025-0,1%
CORTICOTERAPIA TÓPICA
QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?
ALTA POTÊNCIA
-ACEPONATO DE METILPREDNISOLONA 0,1%
-AMCINONIDA 0,1%
-DIPROPIONATO DE BETAMETASONA 0,05-1,0%
-DESOXIMETASONA 0,25%
-DIACETATO DE DIFLORASONA 0,05%
-ACETONIDO DE FLUOCINOLONA 0,02%
-FLUOCINONIDA 0,01%-0,05%
-HALCINONIDA 0,025-0,1%
-ACETONIDO DE TRIAMCINOLONA 0,5%
CORTICOTERAPIA TÓPICA
QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?
MUITO ALTA POTÊNCIA
-PROPIONATO DE CLOBETASOL 0,05%
-DIPROPIONATO DE BETAMETASONA 0,05%
-DIACETATO DE DIFLORASONA POMADA 0,05%
-PROPIONATO DE HALOBETASOL 0,05%
CORTICOTERAPIA TÓPICA
QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?
2.VEÍCULO
2.1 Pomada
-Mais efetivo para lesões espessas, fissuradas e liquenificadas
-Oclusão aumenta penetração
-Não indicadas em lesões úmidas e áreas intertriginosas
-Não aceitáveis cosmeticamente
CORTICOTERAPIA TÓPICA
QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?
2.2 CREME
-Dermatoses agudas e subagudas
-Lesões úmidas
-Áreas intertriginosas
-Cosmeticamente aceitáveis
-Requerem conservantes que podem levar a sensibilização
CORTICOTERAPIA TÓPICA
QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?
2.3 SOLUÇÕES, GÉIS E SPRAYS-Couro cabeludo-Freqüentemente contém álcool e propilenoglicol-Podem causar irritação ou queimação quando aplicados em dermatoses agudas, erosões ou
fissuras-Quando se deseja veículo não oleoso
CORTICOTERAPIA TÓPICA
QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?
3.NATUREZA DA LESÃO
- Lesões inflamatórias agudas, não espessas, freqüentemente respondem a corticóides de baixa e média potência
- Lesões crônicas, hiperceratósicas, liquenificadas ou induradas respondem a corticóides de alta e muito alta potência
CORTICOTERAPIA TÓPICA
QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?
4.LOCALIZAÇÃO DA LESÃO4.1 FACE e ÁREAS INTERTRIGINOSAS (AXILAS, INGUINAIS, PERÍNEO,
INFRAMAMÁRIAS)- FACE: devido a camada córnea fina e características das estruturas
pilosebáceas, é uma área mais suscetível à efeitos colaterais-nas áreas intertriginosas o calor, umidade e auto-oclusão aumentam a
penetração do corticóide podendo causar efeitos colaterais locais e sistêmicos. A oclusão da fralda aumenta a penetração
-indicados corticóides de baixa potência-caso necessário corticóide de potência mais alta, usar por pouco tempo (2 semanas)4.2 PALMAS E PLANTAS-corticóides de alta e muito alta potência
CORTICOTERAPIA TÓPICA
QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?
5.EXTENSÃO-Baixa e média potência em lesões extensas. Diminuir
absorção sistêmica.
6. IDADE-Crianças: relação superfície cutânea/
peso. Aumento da absorção sistêmica
-Idosos: pele fina e frágil
CORTICOTERAPIA TÓPICA
QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?
7.DURAÇÃO DO TRATAMENTO-corticóides de muito alta potência: 3 semanas
-média e alta potência: até 3 meses. Exceto face e áreas intertriginosas. para tratamento de duração mais longa : preferir terapêutica intermitente
-baixa potência: efeitos colaterais são mais raros. Preferir terapêutica intermitente, quando o uso for prolongado, especialmente se a dermatose for extensa
-quando a dermatose melhorar o corticóide deve ser descontinuado
-caso o uso tenha que ser prolongado, monitorar o paciente quanto aos efeitos colaterais e taxifilaxia
CORTICOTERAPIA TÓPICA
QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?
8. FREQÜÊNCIA DA APLICAÇÃO-depende do corticóide selecionado e da região a ser tratada
-uma a duas aplicações diárias
-aplicar preferencialmente no final da tarde
-lesões com camada córnea espessa e onde a medicação é facilmente removida durante as atividades nomais como palmas e plantas, a
freqüência pode ser maior
-dias alternados, a cada 2 dias, final de semana, pode ser efetivo em
condições crônicas e casos selecionados
CORTICOTERAPIA TÓPICA
QUAIS OS CRITÉRIOS UTILIZADOS NA SELEÇÃO DE UM CORTICÓIDE TÓPICO?
9.CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS
-crianças: uso do corticóide de mais baixa potência, que seja efetivo-uso de corticóides sob oclusão, área de fraldas, pode aumentar a
absorção em muitas vezes-uso prolongado deve ser evitado em áreas periorbitárias, face e
intertriginosas-gravidez: podem causar anormalidades fetais em animais se usados em
grande quantidade, de alta potência, sob oclusão, por um período longo. Anormalidades fetais em humanos ainda não relatadas
-amamentação: não foram documentados efeitos sobre a lactação. - não aplicar corticóide nos mamilos antes da amamentação
CORTICOTERAPIA TÓPICA
FATORES QUE INFLUENCIAM A ABSORÇÃO TÓPICA DO CORTICÓIDE
potência concentração veículo associação com outras substâncias (uréia, ac.salicílico) região do corpo solução de continuidade oclusão distúrbio da ceratinização (alteração da camada córnea, aumenta a
absorção em 10-12 vezes)
idade
CORTICOTERAPIA TÓPICA
QUAIS OS CUIDADOS QUE DEVEMOS TER QUANDO USAMOS CORTICÓIDES TÓPICOS?
EFEITOS ADVERSOS
CUTÂNEOS E/OU LOCAIS SISTÊMICOS
CORTICOTERAPIA TÓPICA
QUAIS OS CUIDADOS QUE DEVEMOS TER QUANDO USAMOS CORTICÓIDES TÓPICOS?
EFEITOS ADVERSOS CUTÂNEOS E/OU LOCAIS-atrofia da epiderme e derme (face, áreas intertriginosas, pele fotoagredida, idosos)
-erupção acneiforme (foliculite, rosácea)
-dermatite perioral e periocular
-retardo na cicatrização
-granuloma glúteo
-púrpura, telangiectasias, -estrias
-hipopigmentaçao, -hipertricose
-mascarar ou agravar dermatofitose
-facilitar ou agravar infecção
-dermatite de contato: conservantes ou outros componentes do veículo; causado pela molécula do
corticóide (reação cruzada com outro de estrutura similar)
CORTICOTERAPIA TÓPICA
QUAIS OS CUIDADOS QUE DEVEMOS TER QUANDO USAMOS CORTICÓIDES TÓPICOS?
EFEITOS ADVERSOS SISTÊMICOS
-uso prolongado e em áreas extensas em crianças
ou com o uso de corticóides de muito alta potência
-catarata, glaucoma pelo uso periorbital
-supressão adrenal ( eixo hipotálamo-pituitária- adrenal)
-efeito rebote (psoríase pustulosa)
-retardo no crescimento (crianças e púberes)
-hipertensão
-síndrome de cushing
-hipertensão intracraneana benigna
-osteoporose
CORTICOTERAPIA TÓPICA
QUAIS OS CUIDADOS QUE DEVEMOS TER QUANDO USAMOS CORTICÓIDES TÓPICOS?
evitar o uso de corticóides tópicos de alta e muito alta potência em áreas extensas e por tempo prolongado, especialmente em crianças
fazer esquema de retirada gradativa quando utilizado por longo tempo. Mudar para corticóides de média e baixa potência
alternar com outras modalidades de tratamento em adultos não ultrapassar a quantidade de 50g/ semana de
propionato de clobetasol 0,1% ou 75-100g/semana de valerato de betametasona 0,1% , pelo risco de supressão das adrenais
nas crianças 15g/ semanais 1 tubo= 30g, cobre todo o corpo de um adulto
RESUMINDO INDICAÇÕES, EFEITOS E RISCOS SISTÊMICO- Controle do uso- Esquemas de retirada TÓPICO
- Risco x benefício GESTANTE, NUTRIZ, RN, IDOSO