1 Corticoides La corteza suprarrenal sintetiza toda clase de hormonas esteroideas: los glucocorticoides cortisol y corticosterona en la zona fasciculada, los mineralocorticoides aldosterona y desoxicorticosterona en la zona glomerulosa y las hormonas gonadales deshidroepiandrosterona, androstenodiona y testosterona en la zona reticular. Los esteroides tienen en común una estructura básica de cuatro anillos con 17 atomos de carbono. -El esteroide más sencillo es el colesterol. -A partir del cual se sintetizan:

1. Hormonas del ovario (estrógenos y progesterona) 2. Testículo (andrógenos) 3. Capsulas suprarrenales (corticoides o corticosteroides)

Los corticoides son de 3 tipos:

1. Glucocorticoides: que interviene en el metabolismo intermediario 2. Mineralocorticoides: que interviene en el metabolismo hidroelectrolítico 3. Corticoides Androgénicos: que tienen efecto virilizante

Principales corticoides naturales: Glucocorticoides: Cortisona, Hidrocortisona, Corticosterona Mineralocorticoides: Aldosterona y Desoxicortona Corticoides Androgénicos: Androsterona, Androstenediona Los Glucocorticoides: -El más importante es el cortisol, se sintetizan en las zonas fascícular y reticular de las capsulas suprarrenales bajo el estímulo de la ACTH (hormona adecorticotropa) hipófisiaria. -Intervienen en el metabolismo de los carbohidratos, las proteínas y las grasas. -El efecto principal sobre el metabolimo de los carbohidratos. Favorece la gluconeogénesis, es decir la síntesis de glucosa a partir de aminoaciodos y glicerol. Gluconeogénesis: es un proceso importante: -nulo aporte energético exterior (ayuno) -consecuencia de situaciones de estrés (traumas, infecciones, intervenciones quirúrgicas) hay un aumento de las necesidades energéticas. En esas situaciones se aumenta la síntesis de glucocorticoides que favorece: -el catabolismo de las proteínas (a-a fragmentación). Se destruye la masa proteica, tanto visceral como muscular. Para tener el aporte de la glucosa a las células que necesitan un aporte continúo de energía (P.e Neuronas) -Favorecen la lipolisis, desdoblando las grasas en ácidos grasos y glicerol. El cual se utiliza también en la gluconeogénesis.

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2 Los glucocorticoides: -disminuyen la actividad de la insulina sobre el metabolismo de la glucosa. Lo que tiende a producir hiperglicemia. -Regulan, por retroalimentación, la secreción hipófisiaria de ACTH (hormona adecorticotropa/adenocorticotrofina/corticotrofina. Hormona adenohipofisis (hipófisis anterior) esta hormona estimula la síntesis y secreción de Hormonas corticosuprarrenales.) -administración exógena de GlucoCorticoides por tiempo, inhibe la producción de ACTH por lo tanto la suprarrenal deja de sintetizar sus propias hormonas y finalmente se atrofia. -La suprarrenal normal produce de 15-30mg de cortisol/dia. Los Mineralocorticoides -Más importante, la aldosterona, se sintetiza en la zona glomerulosa de las suprarrenales. -Síntesis independiente de ACTH, depende del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). -Efecto metabólico es retener sodio y agua en el túbulo renal. Lo que influye en la mantención de la volemia y de la presión arterial (glucocorticoides efecto poco importante en concentraciones fisiológicas) -Diariamente se sintetizan de 50-150µg de aldosterona. Todos los corticoides se metabolizan en el hígado donde se producen metabolitos inactivos que se eliminan por la orina. Usos terapéuticos: -Hoy uso derivados sintéticos de las hormonas naturales. -Se metabolizan más lentamente en el hígado, presentando un tiempo de acción más prolongado. -Los corticoides sintéticos son más potentes que los naturales. -Los Glucocorticoides se utilizan en enfermedades endocrinas y No endocrinas. Enf. Endocrinas: se usan en hipofunciones suprarrenales como terapéutica sustitutiva, en

dosis Fisiológicas, por lo tanto con pocos o ningún efecto secundario. Nunca produzco atrofia, lo ocupo cuando tengo una patología ocupare dosis fisiológicas. Enf. No Endocrinas: se usan en dosis farmacológicas (dosis altas) y presentan

abundantes efectos secundarios. Puedo producir atrofia -Mineralocorticoides solo se usan como terapia sustitutiva.xq los mineralocorticoides, análogos de la aldosterona no tienen relevancia a la hora de pensar como uso terapéutico definido, por eso se utilizan como dosis sustitutiva. Dentro de las terapias sustitutivas tenemos: Enfermedades endocrinas (terapia sustitutiva) Uso de glucocorticoides o mineralocorticoides en dosis sustitutivas en Insuficiencia Suprarrenal Cronica (ISC):

a) Primaria: (enfermedad de las capsulas suprarrenales), enfermedad de Addison. 2

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b) Secundaria: a una secreción insuficiente de ACTH por la hipófisis debida a enfermedad, traumatismo o cirugía hipófisiaria o hipotalámica)

Enfermedad de Addison: Forma más típica de ISC primaria debida a tuberculosis o atrofia de las capsulas suprarrenales. -hipotensión, astenia (desgano y debilidad muscular), adelgazamiento y pigmentación morena de la piel y las mucosas. (se mancha más negro). Laboratorio: Hiponatremia, Hiperpotasemia, hipoglucemia y descenso marcado de niveles plasmáticos de cortisol y aldosterona. Cuando uno hace examen preguntar que medicamento esta tomando!. Si tengo una Insuficiencia a nivel suprarrenal, tendré menos corticoides!!, en general, los mineralocorticoides, estaban relacionados con el sodio y el agua, si tengo menos tendré hiponatremia, y ahí hipopotasemia, hipoglucemia (necesitamos los glucocorticoides para empezar a secretar glucosa, y si no tengo glucocorticoides no tengo gluconeogénesis, poca en verdad), y menos cortisosl (corticoide endógeno) y menos aldosterona. Tratamiento con glucocorticoides: suele ser con cortisol por vía oral en dosis mínima con que desaparecen los síntomas y el paciente se encuentra bien (15-20mg/día). Se administra 2/3 dosis por la mañana y 1/3por la noche. (Primero harto después poquito) Tratamiento con mineralocorticoides: Se puede administrar un preparado depot de DOCA (acetato desoxicortona) por via IM, cuyo efecto dura de 20-30 días. O de Fludrocortisona (Florinef) que tiene una actividad mineralocorticoides parecida a la aldosterona, se administra via oral en una dosis de 0,1 mg/día. Aca puede existir Enlazamientos, en los glucocorticoides hay dos patologías relevantes. La enfermedad de Addison (enfermedad endocrina, falta de dosis necesaria) y Cushing (enfermedad no endocrina, insuficiencia de la suprarrenal para mantener las condiciones normales. HIPOALDOSTERONISMO PRIMARIO: forma más inusual de ISC primaria. Puede presentar en el curso de una enfermedad de Addison o acompañado a una sepsis por meningococo. Tratamiento dosis altas de cortisol intravenoso (200-400 mg/día), además de solución salina y otras medidas específicas. Enfermedades No Endocrinas (Dosis farmacológicas, altas) Glucocorticoides en altas dosis provoca efectos secundarios, algunos perjudiciales para el individuo y otro que pueden ser útiles en terapéutica. Glucocorticoides más utilizados: Hidrocortisona (cortisol) Pednisona Prednisolona Metilprednilosona Triamcinolona se usa mucho con anabólicos

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4 Parametasona Betametasona se usa prurito, picazón, rojez de la cara. topico Dexametasona. Características de los preparados tópicos de los corticoides, es que tienen mucha facilidad para producir absorción sistémica, mucha facilidad!!. Entonces como habitualmente uno como tiene un prurito se sobajea mucho y favorece mucho la absorción sistémica. Entonces mucha gente considera de que por estar utilizando un tópico, no va a tener efectos sistémicos y por lo tanto no tendrá efectos secundarios, pero si!! Es posible. Efectos potencialmente útiles de glucocorticodides en dosis farmacológicas.

1. Efecto antiiflamatorio: Disminuye o anulan un proceso inflamatorio cuando no cumple un fin defensivo Por ejemplo: Enf Reumaticas. Cuando los AINES no han funcionado bien, bueno en artritis pero efectos adversos son más!

2. Inhibición del tejido linfoide. Reduce el número total de linfocitos circulantes y

ganglionares y el de leucocitos eosinofilos. Aumenta el número de polimorfonucleares.

3. Depresión de mecanismo inmunitarios: Dosis medias impiden la fijación de los complejos antígeno-anticuerpo a las membranas celulares, evitando la liberación de mediadores de reacciones alérgicas. En dosis más altas reducen la síntesis de anticuerpos circulantes y la capacidad de unión de antígeno con el anticuerpo. Y tambien tiene que ver con trasplantes, lo que hacemos es darle grandes dosis de corticoides porque asi reducen la posibilidad de tener rechazo. PERO GRANDES GRANDES DOSIS… al paciente trasplantado se le manifestaran mucho efectos adversos por el uso prolongado de corticoides, por lo tanto todos los efectos que veremos a continuación se ven claramente Indicaciones Clínicas de dosis farmacológicas de glucocorticoides. 1-enfermedades reumáticas: Son útiles en artritis reumatoide grave, espondilitis anquilosante y otras artritis agudas. Se usan cuando otros antiinflamatorios han fracasado. Usar dosis más baja posible y por el menor tiempo. 2-Enfermedades Autoinmunitaria: Lupus Erimatososo diseminado, dermatomiositosis, esclerodermia, mayoría de vasculitis y algunas anemias hemolíticas y trombocitopenias en las que el defecto fundamental es la síntesis anómala de auto-anticuerpos frente a las propias proteínas. La persona que tiene lupus siempre tomara corticoides, y si la mujer quiere embarazarse tiene que estar en un tratamiento para que se pueda disminuir la dosis de corticoides. En Anemias hemolíticas y anemias trombocitopenias hay que ver si los corticoides están haciendo bien o mal. 3-Trasplantes de órganos. Excepto cuando el donante univitelino, el sistema inmune fabrica anticuerpos contra las proteínas del órgano que reconoce como extraño. En estas circunstancias se debe frenar la actividad inmunitaria normal. Para evitar el rechazo. Se logra con glucocorticoides e inmunosupresores. 4-Asma y otras alergias graves: Se utilizan la budesonida y la beclometasona por via inhalatoria. En algunos casos, además se debe dar glucocorticoides via sistémicas. En status

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5 asmaticus, su uso es obligado y urgente via IV. En episodios de anafilaxia o enfermedad del suero, también puede ser necesario administrarlos. Anticolinérgico: bromuro dipatropio y agonisto b2 (adrenérgico): para el asma agonista b2 usamos el salbutamol, saldeterol, fenoterol. Bueno los preparados antigripales tienen además de tener un anticolinérgico o un b2, tiene corticoides debido a un componente inflamatorio que no lo trata ni el b2 ni el anticolinérgico. Y no unos aines convencionales. En crisis asmáticas hay inhaladores con corticoides o por via IV. Alergias: shock anafilatico,lo primero corticoides a la vena, tienen tanto efectos como el sistema inmune, alergias, etc que el efecto es inmediato. Y asi uno puede volver a respirar. 5-Enfermedades intestinales: por efecto antiinflamatorio útil en colitis ulcerosa por vía local o sistémica y en la enfermedad de Chron. Ahora están super de moda esto, el chron (el individuo absorbe super mal, pasa en el baño)o la colitis ulcerosa, la calidad de vida es super mala. 6-Nefropatias: En nefritis de base autoinmune. Estos fármacos pueden detener la enfermedad y mejorar el pronóstico. 7-Leucemias, linfomas y otras hemopatías malignas. Se usan en tratamiento por su efecto linfolitico. 8-Enfermedades de la piel: útil en eccema, eritema multiforme, psoriasis, pénfigo y otras dermatitis graves, en aplicación tópica o general. También se tratan con corticoides. 9-Enfermedades oculares: Conjuntivitis alergias, escleritis, uveítis, vía tópica y a veces sistémica. 10-otras indicaciones: enfermedades sin causa conocida por ejemplo neumonitis intersticial, sarcoidosis y algunos tipos de edema cerebral. Las dosis necesarias para controlar cada una de estas patologías es variable. Es conveniente no administrar más de la dosis supresora. Se debe tratar de dar la menor dosis posible. Normalmente se comienza con dosis altas y cuando se controlan los síntomas y signos de la enfermedad se baja la dosis lentamente hasta alcanzar la dosis minima de control. Efectos secundarios de los Glucocorticoides en dosis farmacológicas: 1- atrofia de las capsulas suprarrenales: Se produce por inhibición de la síntesis de ACTH por la hipófisis por el mecanismo de retroalimentación. Inhibiendo la síntesis de hormonas suprarrenales propias y posteriormente la atrofia de las capsulas suprarrenales. La dosis supresora de cada glucocorticoide, es la dosis necesaria para inhibir la secreción hipófisiaria de ACTH y por lo tanto de provocar una atrofia de las capsulas suprarrenales, cuando se administra por un tiempo prolongado (1-3meses).

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Dosis supresora: hidrocortisona (cortisol), 30mg/día; Pednisona, Prednisolona, Metilprednilosona, Triamcinolona 10mg/dia; Parametasona 5mg/día; Betametasona, Dexametasona 1,5mg/día. **** Fludrocortisona: 10mg/día.** 2-Crushing iatrogénico: (significa que lo produce una sustancia exógena), con dosis supresoras por más de 30 días. -redistribución de la grasa corporal se gana en cara redonda (cara de luna), cuello más grueso(cuello bufalo) y el tronco y se pierde en las extremidades. -produce también ance, hirsutismo (pelos), color violáceo típicas en el deltoides, los hombros…….. -las estrías se deben al efecto destructivo sobre las proteína epidermis, que tiende a abrirse dejando ver la dermis vascularizado. Debido a esto además retrasa la cicatrización. fijese la curvatura, cambia. Efecto secundario de Cushing iatrogénico, desaparece cuando yo dejo de tomar el medicamento. 3-Diabetes: en dosis farmacológicas producen hiperglicemia. En un 25-30% aparece diabetes leve a moderada llamada diabetes esteroidea. Los glucocorticoides pueden agravar una diabetes o ponerla de manifiesto si estaba latente. 4-Alteraciones Musculares: efecto proteolítico, produce una autentica miopatía, caracterizada por la pérdida de fuerza y astenia. Y si el tratamiento es muy prolongado atrofia muscular. 5-Osteoporosis: se debe al efecto proteolítico y en parte a que estos fcos inhiben las acciones de la vitamina D sobre la mucosa intestinal y se absorbe menos calcio de los alimentos. Afecta a todos los huesos, fracturas espontaneas. Esta patología es irreversible, no se recupera una vez eliminado el fco. (Importante porque hay solo dos irreversibles) entonces si los viejitos tomas corticoides y estoy favoreciendo la osteoporosis, tienen más riesgo de fracturas. 6-Alteraciones del aparato digestivo. Pueden producir ulceras pépticas, hemorragias por la propia ulcera o por gastritis erosiva. También perforaciones intestinales asintomáticas y pancreatitis aguda.

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7 7- Diseminación o reactivación de infecciones: La inhibición del sistema inmunitario favorece las infecciones especialmente virales. Puede reactivar infecciones latentes como tuberculosis. 8-Inhibicion del crecimiento: Efecto reversible, pero la talla final es baja. CONSIDERAR COMO REVERSIBLE 9-Alteraciones hormonales: frecuente alteraciones menstruales, habitualmente amenorrea (no menstruar). 10-Alteraciones oculares: Se puede desarrollar catarata poscapsular. Que es irreversible. También puede producirse glaucoma, sobre todo si la aplicación del fco es tópica. (QUE USABAMOS PARA glaucoma?, colinérgico, carbacol, pilocarpina.) ENTONCES DOS IRREVERSIBLES OSTEOPOROSIS Y CATARATA. 11-Alteraciones mentales: Producen una euforia moderada con sensación de bienestar. Puede aparecer insomnio y depresión y a veces psicosis aguda en especial en enfermos sometidos a estrés físico y mental. 12-Efecto mineralocorticoide: El cortisol, Pednisona y Prednisolona en dosis farmacológicas ejercen efecto mineralocorticoides, por lo tanto además de los otros efectos secundarios pueden producir retención de sodio y agua (se manifiesta por aumento de peso y puede producir hipertensión o insuficiencia cardiaca), hipopotasemia y alcalosis metabólica. La mayoría de los efectos adversos desaparecen al cabo de un tiempo de interrumpir el tratamiento. Sin embargo la osteoporosis y las cataratas son irreversibles. Talla de crecimiento reversible. Las alteraciones mentales son reversibles en la mayoría de los casos. La supresión de glucocorticoides debe ser gradual a lo largo de días o semanas dependiendo del tiempo de exposición del paciente al tratamiento. Resumen de efectos secundarios.

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Farmacología del sistema respiratorio. Grupos Farmacológicos: Broncodilatadores

1. Agonistas B2 2. Bloqueantes Muscarinicos 3. Metilxantinas (inhibidores de fosfodiesterasas)

Antiinflamatorios

1. Glucocorticoides 2. Antagonistas de leucotrienos 3. Cromoglicato y nedocronil

Antitusígenos Expectorantes y Mucolítico Asma -Asma bronquial: se manifiesta por crisis de disnea y silibancias de duración variable, separadas habitualmente por periodos sin síntomas. -status asmaticus: crisis asmática prolongada en el tiempo (horas o días) aun en tratamiento farmacológico. -Alteraciones fisiopatologías del asma:

1. Inflamación de la mucosa y submucosa bronquial, con infiltración celular por eosinofilos, linfocitos T, macrófagos y basófilos (liberan mediadores)

2. Obstrucción de la luz bronquial por: a) Broncocontrición o broncoespasmo, debido a la liberación de leucotrienos, tromboxano y factor activador de plaquetas. b) Excesiva producción de moco por las células mucosas.

3. Hiperrreactividad del bronquio a estímulos como alérgenos, ambientales, fármacos, aire frio, etc.

Dentro de la fisiopatología del asma lo que tenemos es el aumento de mucus, y dependiendo del medicamento que administremos, tendremos una mejor respuesta. Consideraciones importantes es que hay medicamentos que reactivan el asma, estos medicamentos son: Aspirina principalemente y AINEs

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10 Enfermedad obstructiva Crónica

Enfermedad más común de los pulmones que causa dificultad para respirar. Hay 2 formas principales de EPOC 1. Bronquitis crónica: Tos prolongada con moco. 2. Efisema: Destrucción de los pulmones con el tiempo. La mayoría de la gente con EPOC tiene una combinación de ambas afecciones. De esta imagen lo más importante en la EPOC, que el saco alveolar está lleno de moco, por lo que evita la capacidad que

tiene de colapsarse, para producir este efecto de la respiración. Cuando existe efisema (la cantidad de moco es muy importante, lo que uno hace es tratar de evitar episodios críticos donde el paciente no pueda tener una respiración normal, pero es difícil de mejorar. Broncodilatadores: Cuando pensamos en uso de broncodilatadores estamos pensando en un uso terapéutico inmediato, cuando hablamos de un paciente asmático, habitualmente yo puedo tener un tratamiento crónico para mantenerlo controlado pero en episodios de crisis asmáticos uno asocia más los broncodilatadores para la acción inmediata. -Primera elección en patologías que cursan con obstrucción del flujo aéreo (Asma y Epoc) -Actúan directamente sobre el musculo bronquial, relajándolo y por lo tanto, aliviando o eliminando el broncoespasmo característico de las crisis asmáticas. -Efecto muy rápido, casi instantáneo. -Fármacos básicamente sintomáticos, ya que no actúan sobre la inflamación. Tenemos:

1. Agonistas B2 (cuando hablamos del sistema simpático los más importante para la broncodilatación es beta2)

2. Bloqueantes Muscarinicos (anticolinérgicos) 3. Metilxantinas (inhibidores de fosfodiesterasas)

1-Simpaticosmimeticos (agonistas B2): -mecanismo de acción: estimulo de receptores B2 (musculo bronquial), inducen la relajación (broncodilatación), con lo que mejora o desaparece el broncoespasmo. -Catecolicos: Adrenalina (adrenérgico y en crisis asmática y por via IV) -No Catecolicos: B2 adrenérgicos: Salbutamol, terbutalina, salmeterol, formoterol Adrenalina: -Estimula receptores α, receptores β1 y receptores β2 (no selectivo significa que actua sobre todos los receptores), por lo tanto tiene efectos secundarios, al ser no selectivo al estimular los receptores α producen broncoespasmo, por lo tanto yo podría llegar a pensar que la adrenalina no

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11 sirve para el asma, pero este predomina su efecto sobre β2 que produce la broncodilatación. Por eso su uso sobre crisis asmática en efectos B1 tiene arritmias, taquicardia. Adrenalina: -El estímulo de receptores α, no es útil en el asma ya que tiende a producir broncoespasmo. -En el bronquio predomina el estímulo β2 y el efecto final es de broncodilatación. -El estímulo de receptores β1 es indeseable ya que puede producir taquicardia, arritmia e hipertensión. -Se utiliza muy poco en la actualidad -Efecto muy rápido y una sola dosis puede controlar una crisis asmática moderada. -Se debe vigilar el ritmo cardiaco y la presión arterial. Hablamos de fármacos no catecolicos están las Saligeninas y los Resorcinoles, aun cuando ambos son específicos o selecticos contra b2, eso no significa que cuando administro en altas dosis, yo pueda llegar a estimular los receptores B1. Resorcinoles: Estimulan selectivamente los receptores β2 -Carecen de efectos cardiacos, sin embargo, conservan algún efecto B1, por lo que producen cierta taquicardia. En altas dosis pueden producir arritmias. -Administración via oral, inhalatoria o parenteral. Son de efecto bastante prolongado. -Más característicos: Terbutalina -Terbutalina, se usa via oral e inhalatoria.(estamos hablando de tratamiento), hoy existe la presentación por via endovenosa (ampolla), pero casi no se usa. -Terbutalina, produce con frecuencia (30%) temblor muscular, manifiesto en las manos que a veces resulta molesto. Saligeninas: lo más característico que se pueden administrar por todas las vías, pero lo que más se usa es la vía inhalatoria, pero en tratamiento crónico puede ser por vía oral (como método de profilaxis), la diferencia con la Terbutalina es que también taquicardia o temblores pero menores. -Estimulan selectivamente los receptores β2 -Más característico el Salbutamol. Similar a Terbutalina pero mantiene el efecto β2 por vía parenteral. -se administra por vía oral, vía inhalatoria y vía parenteral. -Vía oral: 2-4mg/6-8 hras en adultos (mitad en niños) -Vía inhalatoria: 0,1-0,2 mg/4-6 hras (salbutamol vía media corta, se usa más veces en el dia, por vía inhalatoria es más rápido el efecto) -Vía subcutánea o intramuscular: 8µg/Kg -pueden producir temblor muscular, aunque menos que Terbutalina, a veces taquicardia y arritmias. Otras: Salmeterol (seretide ®) y el formoterol (symbicort ®) -Efectos más prolongados comparados con el salbutamol (vía media corta) -Uso de vía inhalatoria -Efecto broncodilatador dura aprox 12 hrs -Principal desventaja de salbutamol es que el efecto dura muy poco. -Repeticiones excesivas de dosis pueden ser peligrosas porque se estimula receptores β1. -Dosis altas pueden producir taquiarritmias potencialmente mortales. -No administrar más de 2 dosis seguidas, ni antes de 4 horas.

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12 -Fundamentalmente utilizar bien el inhalador para una adecuada dispensación. Se debe continuar la inspiración después pulsar el aerosol y si es posible mantener el aire por 10 segundos al terminar la inspiración. -Niños es recomendable cámaras de inhalación. Uso de inhalador: Como respirar con un inhalador: respiraciones continuas largas El inhalador tiene principio activo, gas (propelente), excipiente. Choca las paredes, cuando se lo pone en la boca, como el aire tiene un flujo lo que se va para los lados es el propelente y directo el principio activo, todo esto depende tiene que ver el tamaño de las partículas. Entonces si en este caso el salbutamol el tamaño de partículas tiene que ser suficiente para que penetre mi vía aérea. (El tamaño de partícula que penetra la vía aérea? Resp: Micrómetros) PM10 o PM2,5 material particulado, estaciones de monitoreo, se monitorea la calidad de aire. Nosotros hace mucho rato deberíamos medir PM2,5, el material que más se deposita en los alveolos va entre 2-6micrometros. Las partículas más grandes en los alveolos se van, y las partículas más chicas no se depositan, yo las exhaló. Seguimos con el puf, agitamos y apretamos porque la primera sale mal!!. 1ro eliminar todo el aire de los pulmones, como lo tengo en la boca tengo que botar el aire por la nariz, no tengo que tener toda la boca total mente puesta, y mientras estoy entrando aire, apretó el inhalador. Realmente muy difícil!! Cuando apreté generalmente deja de respirar!! xD y ahí aparecen la aero cámara. Son 2 puf, entre puf espero 10segundos. Y las partículas que no me sirven lo boto!!! Y finalmente me enjuago la boca.

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13 Con aerocamara, inhalo, exhaló. Recomendable limpiar el inhalador y siempre enjuagarse la boca después de usarlo puede dar hongo en la boca, candidiasis. 3-metilxantinas: (cafeína) Estimulante del SNC, quita el sueño. Amplio margen terapéutico (café, pero la teofilina no) -Se consideran como broncodilatadores. -Mecanismo de acción consiste en mejorar la mecánica espiratoria, al aumentar la fuerza contráctil de los músculos respiratorios, sobre todo el diafragma. -Relajan el musculo liso (bronquial) -Estimulantes del SNC, musculo cardiaco y esquelético. -Propiedades diuréticas. -Mecanismo de acción:

• Inhibe fosfodiesterasas (aumenta AMP intracelular) • Antagonismo R-adenosina • Afecta concentraciones de Ca+2 • Favorece desacople de Ca+2 y elementos contráctiles

Teofilina: se administra vía oral, es poco soluble por lo que su absorción es incompleta. Produce nausea, vomito, etc. -vía oral produce irritación gástrica que se manifiesta por nauseas, vomitos y dolor abdominal. -dosis de 200-400 mg/4-6h. Dosis mayores pueden producir excitación insomnio e incluso convulsiones. -existen preparados de teofilina (para el asma) de liberación lenta que mantiene el efecto durante 12 hrs, por lo que son útiles durante la noche. -se metaboliza en el hígado, enfermos hepáticos deben usar dosis menor al igual que pacientes con Insuficiencia cardiaca congestiva. -fumadores dosis altas porque metabolizan rápido.(por lo tanto requiere ajuste de dosis). Efectos adversos de Metilxantinas. -Estrecho margen terapéutico lo único distinto con la cafeína. -Insomnio -Excitación psicomotriz -Cefaleas (agravar delirio) -Vómitos -Convulsiones -Taquicardia sinusal y extrasístoles ventriculares.

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14 Anticolinérgico: -El bloqueo colinérgico es útil porque impide el broncoespasmo. -Bromuro (sal)de ipatropio (principio activo) que se administra vía inhalatoria. -Otros: bromuro de oxitropium, bromuro de trotropium. -Efecto broncodilatador por bloqueo M3 (musculo liso bronquial) -Uso: EPOC y asma (primera línea de tratamiento de crisis asmática) -Pocos efectos adversos: sequedad de la boca, gusto amargo, metalico protastismo… crisis de glaucoma agudo) todo lo que ya sabemos el anticolinergico. -Interacciones: asociado con β2 adrenérgico mejor o asociado con un glucocorticoide.

Los m3 con los procesos de broncodilatación. Antiinflamatorios:

1. Glucocorticoides 2. Antagonistas de leucotrienos 3. Cromoglicato y nedocronil

Antiinflamatorios: -han sustituido a los broncondilatadores. -controlan la inflamación y la liberación de mediadores (broncodilatadores indirectos) 1. Glucocorticoides -Por efecto antiinflamatorio reducen la infiltración celular de la mucosa y por lo tanto, la cantidad de mediadores y la producción de moco. (Relajación del musculo bronquial) -inhiben la síntesis de anticuerpos circulantes y la unión de antígeno anticuerpo, en asma alérgico y probablemente estabilizan la membrana de los mastocitos y basófilos. -Posiblemente también tiene un efecto relajante directo sobre el musculo bronquial. -Uso vía oral, inhalatoria o parenteral. Por vía inhalatoria carecen prácticamente de efectos secundarios sistémicos. Mecanismo de acción:

fosfodiesterasa

anticolinergico

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• Interactúan con receptores específicos del citoplasma • Cambios en receptores-afecta transcripción de genes (efecto no inmediato) • Receptores de membrana citoplasmática (efecto inmediato)

Induce expresión de macrocortina o lipocortina, proteína inhibidora de Fosfolipasa A2interfieren en producción de prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos (proinflamatorias) Cosa importante de los glucocorticoides, Bueno se acuerdan de los aines convencionales van actuando a nivel de las COX, bueno la ciclooxigenasa era la que producía los mediadores de la inflamación, tromboxano, prostaglandinas y leucotrienos, en este caso es lo mismo tmbn actúan inhibiendo en los mediadores inflamatorios pero a través de la macrocortina y lipocortina, y la fosfolipasa A2. Por eso uno no ocupa aines para el asma sino que glucocorticoides. Tmbn podrían actuar sobre el material genético pero tardío, PA: budenisona, fluticasona (vía inhalatoria). EFECTOS ADVERSOS: acné, cuello bufalo,redistribución grasa corporal. Musculo esquelético: miopatías, osteoporosis. GI: Ulcera, pancreatitis. Ocular: Glaucoma, cataratas. Metabólico: diabetes, hiperlipidemia. Cardiovascular: Hipertensión. Renal: nefritis aguda, IRC, síndrome nefrótico. Puede atrofiar Psiquiátrico: ansiedad, dependencia? Psicosis (aguda) Endocrino: detención de crecimiento, supresión hipotálamo-hipófisis-suprarrenal. Inhalados: candidiasis, disfonía (paciente con voz distinta), tos (reactiva, maña). 2. Antagonistas de leucotrienos:

• Broncocontrición. • Aumentan la permeabilidad vascular pulmonar. • Vasodilatación. • Aumentan la producción de mucus. • Sensibilización a agonistas broncoconstrictores. • Atraen neutrófilos y eosinófilos al lugar de la inflamación. • Fomentan la hipertrofia del musculo liso.

Los leucotrienos: son ácidos biológicamente activos derivados del metabolismo del ácido araquidónico. Actúan como mediadores de la inflamación. Producen contrición. Antagonistas de leucotrienos fármacos:

• Inhibidores de síntesis de leucotrienos: Zileuton. Es un inhibidor de síntesis de leucotrienos.

• Inhibe actividad de 5 lipoxigenasa. • Escaso efecto broncocontrición por alérgenos. • Reduce broncocontrición aire frio y aspirina.

Antagonista de receptores: Zafirlukast, Montelukast los que más recuerden, se usan para profilaxis, son caros y rebuscados.

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16 No está claro efecto respecto de β2 y corticoides inhalados. Uso: para quienes deseen por vía oral. Pacientes con rinitis alérgica, asma del ejercicio o al uso de AAS. No usar en crisis de asma o tratamiento crónico. EFECTOS ADVERSOS: -Cefalea -Nauseas -Rx de hipersensibilidad -Elevación de transaminasas Cromoglicato sódico y nedocromil. (no se usan en crisis, pero se usa mas en rinitis)

• Uso: profilaxis en prevención de broncocontrición. • No son Broncodilatadores per se, no previenen respuesta broncoconstrictora de histamina u

otros colinérgicos. • Efectos terapéuticos semanas después de uso. Inhibe estimulos de ejercicios, aspirina, H2SO4,

adenosina, propanolol. Cromoglicato sódico: Uso vía inhalatoria ya que sea en forma de polvo o en forma líquida. Mecanismo de acción: Actúa reduciendo la concentración de mediadores de los linfocitos y basófilos, estabilizando su membrana. Uso: rinitis alérgica, No en crisis de Asma. EFECTOS ADVERSOS: -Hipersensibilidad -Eosinofilia Pulmonar. Otros fármacos: Nedocromil sódico: Similar al Cromoglicato, se administra vía inhalación propelente. Se puede administrar cada 12 hrs, aunque la dosis inicial es 4 veces al día. Ketotifeno: Similar a los anteriores pero se administra vía oral. Es algo menos eficaz. Antitusígenos: para la tos seca (no pruductiva)

• Tos acto reflejo, destinado a mantener las vías respiratorias libres de cuerpo extraños.

• La tos mecanismo de defensa del aparato respiratorio, del que no conviene prescindir. • Siempre estimular paciente a que estornude para eliminar las secreciones bronquiales. De otro

modo pueden llegar a obstruir las vías respiratorias y producir atelectasias (estado de colapso y falta de aire en una zona o todo el pulmón) e infecciones.

• Solo tos por irritación de la faringe o la laringe, sin participación de las vías respiratorias (tos irritativa o tos seca), se puede intentar terminarla.

Antitusígenos:

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• Cuando está indicado eliminar la tos, uso depresores centrales, codeína (opiáceo, dosis no producir dependencia) y la dihidrocodeina.

• Todos los derivados de la morfina son sedantes de la tos, pero con este fin solo se usa la codeína ya que las dosis eficaces para atenuar la tos no son adictivas.

• Uso de codeína vía oral, Dosis de 10-20mg/6hrs • El dextrometorfano (tusminal ®) actúa a nivel central. Es un derivado morfínico pero carece

de todos sus efectos secundarios. • Como antitusígeno parece ser igual de eficaz que la codeína.

Contraindicaciones de codeína: embarazo, lactancia, hipertensión severa, durante crisis asmática, niños menos de 2 años. Mucolíticos Procesos inflamatorios de las vías respiratorias: Secreciones abundantes y espesas. Se adhieren a las paredes bronquiales Difíciles de eliminar por la tos Se favorece la obstrucción bronquial y las atelectasias Mucoliticos capaces de fluidificar las secreciones bronquiales. El espesamiento del moco bronquial se debe en muchos casos a una inadecuada hidratación general o a una escasa humidificación del aire inspirado. ****Vapor de agua el mejor. Mucolítico clásico: Acetilcisteina lo mismo q n-acetilcisteina (mucolitico ®) pero hoy solo se ocupa como antídoto del paracetamol

• Rompen puentes disulfuro de mucoproteinas del moco. • Vía inhalatoria. • Útiles en algunos casos de obstrucción bronquial por retención de moco.

Los mucoreguladores. Bromhexina o el ambroxol (el más importante, el de excelencia), alteran el mecanismo bioquímico de las glándulas secretoras del bronquio, por lo que produciría un moco menos viscoso. Los niños eliminan el mucus, por las flemas, recordar sonarse una narina primero y luego la otra, si tapamos ambas, podemos que la flema se vaya a los oídos y por eso los niños chicos tienen más otitis. Expectorantes: favorecer la contracción.

• Son distintos de los Mucolíticos • Estimulan la expectoración de las secreciones bronquiales. • Irritantes de las vías respiratorias que responden segregando más moco, el cual se

expectora. • Mecanismo directo: eucalipto, mentol, trementina. • Mecanismo indirecto: activación reflejo vagal gastro-pulmonar: cloruro de amonio,

emetina, yoduros.

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• Pueden producir alteraciones cutáneas y sabor metálico en la boca, por lo que no se recomienda su uso.

• Paciente no expectora adecuadamente se suele deber a la falta de fuerza o a la inhibición de la tos por dolor (por ejemplo: cirugía torácica o fracturas costales). Se recomienda fisioterapia respiratoria.

Fármacos contraindicados o peligrosos en el asma. 1- betabloquiadores: por bloquear receptores β2, tiende a producir broncoespasmo. La administración de una sola dosis puede desencadenar o agravar una crisis asmática. Los betabloquiadores cardioselectivos, son menos peligrosos, pero hay que administrarlos con precaución, sobre todo en dosis altas. 2- Aspirina o AINEs : pueden desencadenar ataques de asma, especialmente en casos de asma intrínseca (asma no alérgica). USAR CON PRECAUCION. 3- Narcóticos y sedantes: Los narcóticos por ser potentes depresores del centro respiratorio están contraindicados en las crisis asmáticas. Más peligroso es la morfina, que además de ser el más potente, puede aumentar la liberación de mediadores lo que agrava el broncoespasmo. ***No olvidar que la codeína es también un opiáceo y está presente en jarabes para la tos. ***Las BZD pueden ser muy peligrosos durante una crisis asmática, es frecuente que existía un componente angustioso. No se debe sedar al paciente ya que puede presentar una hipoventilación y acidosis respiratoria. 4- Inhibidores de la MAO y tricicliclos: Todos los antidepresivos y en especial los IMAO, son incompatibles con los adrenérgicos, ya que pueden desencadenar crisis hipertensivas.

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Broncodilatadores tipo de fármaco nombre del fármaco mecanismo de acción adrenergico adrenalina estimula R- α,β1,β2 antimuscarinico/ bromuro ipatropio Bloqueo de M3 anticolinergico bromuro oxipatropium bromuro tiotropium metilxantina teofilina estimulante SNC (parecido a cafeina) inhibe fosfodiesterasa (aumenta Amc intracelular) antagonismo receptor adenosina favorece desacople Ca+2 y elementos contractiles. resorcinoles terbutalina estimulan selectivamente los R-β2 saligenina salbutamol estimulan selectivamente los R-β2 formoterol salmeterol

Antiinflamatorios tipo de farmaco nombre del farmaco mecanismo de accion

glucocorticoides budenosida inhiben la sintesis anticuerpos circulantes, e inhiben la union Ag-Ac

fluticasona cambio R-afecta trascripcion de genes / interactua R especificos citoplasma

antagonista leucotrienos Zileuton inhibidores de sintesis de leucotrienos. zarfilukast (Receptores) montelukast (Receptores) cromoglicato cromoglicato sodico reducen la [] de mediadores de linfocitos y nedocromil nedoocromil sodico basofilos y estabilizando la mb

ketotifeno (oral menos potente)

Antitusigeno tipo de farmaco nombre del farmaco mecanismo de accion opiaceo codeina mantener vias resp, libres de agentes extraños dihidrocodeina dextrometarfano

Mucoliticos tipo de farmaco nombre del farmaco mecanismo de accion acetilcisteina destruye los ptes disulfuros para ambroxol destruir el mucus. bromhexina fludifica el mucus.

Espectorantes tipo de farmaco nombre del farmaco mecanismo de accion eucalipto irritante de la via respiratoria. mentol trementina

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Farmacología del Aparato

Digestivo Tipos de Medicamentos: 1-Secrecion Gástrica. 2-Procineticos. 3-Antiemeticos. 4-Emetizantes. 5-Laxantes. 6-Anti Diarreico Hoy veremos sistema digestivo y sus fármacos correspondientes. Tenemos medicamentos para la secreción gástrica, procinéticos, antieméticos, emetizantes, laxantes y Anti diarreicos. ¿Dentro de la Secreción gástrica que conocemos?. Secreción de ácido clorhídrico, ¿qué conocemos? Omeprazol, Remitidina, Famotidina. ¿Y cuando estamos con caña, qué tomamos? Antiácidos ¿Saben lo que son los procinéticos? -Laxantes?, No, no son laxantes, son los fármacos que favorecen la motilidad, cuando la gente tiene problemas digestivos favorecen la motilidad. Los antieméticos son los que evitan el vómito, ¿qué antieméticos conocemos? ¿Y eméticos? Los que producen vómito, ¿Cuál conocemos? ¿Qué fármacos que ya conocemos, provocan vómitos como efecto secundario? -Opiáceos Muy bien, ¿y cual opiáceo? Uno que tiene que ver con la disfunción eréctil… Apomorfina. Laxantes y Anti diarreicos, ¿qué anti diarreicos conocemos? Loperamida, que es un opiáceo también. Hoy veremos muchos fármacos que ya conocíamos, pero lo importante es que vayan relacionándolos para que puedan encontrarle sentido a la información. Pasaremos la fisiopatología, de forma rápida que tiene que ver con cómo mantenemos el pH del estómago. Y esto tiene que ver con las funciones salivales, que ustedes saben que la saliva es la primera lubricación que tenemos para el colon y el intersticio, y para facilitar la digestión a nivel del estómago.

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21 1-Farmacología de la secreción gástrica: A) Saliva: funciones fisiológicas

1. Lubricante bucal y estomacal 2. Disminuye la sensación de sed 3. Inicia la digestión de los alimentos 4. Facilita el habla 5. Mejora el gusto de los alimentos 6. Limpieza del aparato masticador.

Volumen de saliva secretado:

• Secreción basal: 0,1 mL/minuto • Secreción Estimulada: puede llegar a 10 mL/minuto • Secreción promedio diaria: 1 Litro.

Nosotros sabemos que aproximadamente se produce un litro de saliva diaria. Qué cosas nos aumentan la saliva? Los alimentos, a veces hasta con solo pensar en ellos se nos aumentan los jugos gástricos, con el limón, con cosas acidas también. Se acuerda cuando hablamos del sistema Simpático y el Parasimpático, ¿el parasimpático que hacía con las secreciones? Las aumentaba, entonces el sistema simpático para contrarrestarlo, las disminuía, pero las “disminuía”, por que acuérdese de que habitualmente en las glándulas las secreciones en ambos aumentaban, solo que unas aumentaban más que las otras, y quién también disminuye la secreción son los anticolinérgicos. Entonces hablamos del sistema parasimpático y hablamos del adrenérgico como simpático-mimético. Fíjese que la secreción por estimulaciones de sustancias cítricas puede aumentar 100 veces el nivel de la saliva y cuando uno se da cuenta de esto, sobretodo en el tema del vago, cundo uno va al dentista, ya que saliva muchísimo ya que seguramente es el vago el q se está estimulando y por lo tanto aumenta las secreciones de saliva. Estímulos para la secreción salival: Neural (SNC): Vagal (incrementa) y Adrenérgico (disminuye) Local: Los ácidos (cítrico, etc) aumentan la secreción hasta en 100 veces. Productos de la secreción gástrica:

• Células parietales: HCL y factor intrínseco. • Células principales: Pepsinógeno (no activo) • Células mucosas: Moco y bicarbonato. • Células endocrinas: Péptidos reguladores.

Otros que están relacionados con la secreción gástrica son: el ácido clorhídrico (HCl), el Pepsinógeno, el Moco, es el que protege la mucosa gástrica y el bicarbonato (HCO₃) que en el fondo es el que hace efecto de tampón, y equilibra el ácido con el HCO₃ porque es la parte básica Otro que tambien están relacionado es el páncreas: En la secreción del páncreas tenemos principalmente fluidos de tipo alcalino. Entonces también va a estar haciendo un equilibrio a nivel de los fluidos biológicos. También sabemos que el páncreas está relacionado con las hormonas, que están relacionadas con el manejo de la glicemia.

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22 B) Secreción Pancreática: Páncreas exocrino:

• Secreción de fluidos alcalinos. • Secreción proteica enzimática

Páncreas endocrino:

• Insulina • Glucagón.

Y por último la secreción de la parte biliar, la parte de los ácidos biliares, que obviamente son ácidos que están siendo secretados por parte de la vesícula biliar. Recuerden que los ácidos biliares tenían mucha importancia a nivel de los opiáceos porque tenían recirculación entero hepática, entonces estaban principalmente asociados a los ácidos biliares. C) Secreción Hepato-Biliar: Hígado: secretor de enzimas y otros (bilirrubina, proteínas, etc) Función constante (24hrs) Vesícula biliar: almacena, concentra y expulsa en momento propicio los ácidos biliares. 1-Fármacos antiulcerosos: 1- Inhibidores de la secrecion gastrica:

• Antagonistas de la histamina (Anti H2) • Antagonistas muscarinicos (M1) • Inhibidores de la H+/ K+ ATPasa

2-Antiacidos

• No sistemicos: -Sales de Magnesio -Sales de Aluminio

• Sistemicos 3-Protectores de la mucosa interna.

• Sulcralfato. • Sales de bismuto. • Prostanglandinas.

Dentro de los fármaco antiulcerosos, Tenemos los inhibidores de la secreción gástrica, que evitan la secreción de HCl. Tenemos los antiácidos propiamente tal, donde los dividimos entre sistémicos y no sistémicos y tenemos los protectores de la mucosa. Todos tienen mecanismos de acción distinta. Dentro de los inhibidores de la secreción gástrica tenemos a los antagonistas de la histamina (Anti H₂). ¿Y por qué cuando uno dice Omeprasol y Ranitidina, le suena como igual? Porque en ambos casos, ósea igual en términos de uso terapéuticos, porque en ambos casos está inhibiendo la secreción gástrica. ¿Cuál es la importancia? La diferencia en el mecanismo de acción.

Fármacos antiulcerosos, ¿Qué es una úlcera? Es un hoyo tal como el que se ve ahí. Un hoyo que necesitamos que deje de agrandarse o eventualmente lo vamos a cicatrizar. Entonces partiremos viendo los fármacos que van a cambiar el pH, para modificar el pH del estómago y por lo tanto vamos a evitar que esta ulcera se vaya agrandando. Tenemos distintas instancias donde podemos modificar el funcionamiento, dentro de los fármacos que se utilizan como antiulcerosos

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23 Tenemos los Anti H₂ (paper) y los inhibidores de la bomba Na⁺/K⁺ ATPasa. Dentro de los Anti H₂ tenemos a la Cimetidina, Famotidina y Ranitidina. Y dentro de los inhibidores de Na⁺/K⁺ ATPasa tenemos el Omeprazol, Lansoparzol, Pantoprazol y Esomeprasol. Sus mecanismos son de acción distinta, pero ambos van relacionados con el exceso de acidez. Entonces vamos a ver los que Antihistamínicos H₁, porque acuérdense que es un antihistamínico, aun cuando nosotros los relacionemos principalmente con los procesos alérgicos, y como son H₂ están en la mucosa gástrica. 1- inhibidores de la secreción gástrica:

• Antagonistas de la histamina (Anti H2): Famotidina, Ranitidina, Cimetidina. Mecanismo de accion: Inhibicion de los receptores H2 reversiblemente en la celula parietal. (sumamente importante) Acá esta lo que les mencionaba (Antagonistas de la histamina (Anti H2), inhiben reversiblemente, y eso es sumamente importante, los receptores H₂ de las células parietales, entonces de esa manera lo que hacen es controlar el exceso de producción de ácido HCl. Producen la Gastrina a nivel basal y también reducen la secreción fisiológica, que tiene que ver con la distención del estómago. ¿Por qué se utilizan mesclados? Cuando utilizamos fármacos que son muy agresivos, por ejemplo cuando estamos tomando antibióticos muchas veces nos dicen que los utilicemos con este fármaco asociado. Justamente por que estos fármacos producen una irritación o un aumento de la acidez gástrica, por lo tanto lo que yo necesito es neutralizarlo, para así tener menos efectos secundarios. Cuando nosotros estamos hablando de la utilización de estos fármacos en el tratamiento de una ulcera, No de una gastritis, lo que yo necesito es evitar que este hoyo empiece a crecer, las gastritis muchas veces tienen que ver con el proceso sintomatológico de que siento un exceso de acidez y eventualmente podría pasar con manejo del estrés, con el dejar de comer cosas irritantes. Pero la ulcera no se pasa necesariamente sola, necesita que yo empiece a hacer algo para empezar a cerrar este hoyo y así deje de crecer. Accion farmacologica: Inhibidores de la secrecion acida producida por histamina, alimentos, gastrina y Ach. Reducen la secrecion dacida basal producida por gastrina y Ach. Reducen la secrecion acida fisiologica producida por alimentos, distencion gastrica, etc. ¿Profe, cuando uno lleva a los niños al doctor y este nos dice que tienen una gastritis aguda, siendo que no han tenido cambios en su dieta diaria, por qué es? Porque la gastritis aguda está relacionada con una inflamación del estómago, que habitualmente se produce por un exceso de secreción acida y el exceso de esta secreción acida no se produce necesariamente por una patología orgánica, muchas veces tiene que ver con patologías mentales, cuando yo estoy nerviosa comienzo a secretar más, cuando tengo estrés también comienzo a secretar más, cuando los niños están pasando momentos difíciles en el colegio y comienzan con esto de que se sienten mal, que les duele la guatita, justamente los médicos lo relacionan con eso. Por eso decir que tiene una gastritis es lo más estándar que le pueden decir, porque a esa altura no le hacen endoscopia para saber si este exceso de acides y de inflamación empezó a hacerle un hoyito que va a ser una ulcera. Por eso el paso previo de una ulcera siempre va a ser una gastritis. Por eso cuando uno tiene este exceso de acides donde uno se siente como mal y todo, la primera recomendación es coma de a poquitito pero hartas veces en el día, que además sirve para mantener el metabolismo, por que como estoy ingiriendo alimentos el ácido lo estoy ocupando para la degradación de los alimentos y así produzco la absorción y luego la eliminación de los alimentos. Entonces de esta forma yo voy regularizando el tránsito intestinal y finalmente se favorece.

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24 Ojo que hay casos de personas que son hipersecretoras y que tienen una Hipercloremia y entonces producen mucho HCl y es una condición. Es decir esa gente tiene que empezar a tratar de manejar la sintomatología, que es el dolor, el ardor, y que lo que hace es comer de a poquitito varias veces al día. Anti H₂, no H₁, ya que este lo utilizamos para la alergia. Entonces los fármacos Anti H₂ son: Cimetidina, Famotidina y Ranitidina que son los que utilizamos para la secreción gástrica. 1- inhibidores de la secreción gástrica:

• Antagonistas muscarinicos (M1): (anti M1): Pirenzepina, telenzepina. Tenemos a los Antimuscarínicos M₁. Acuérdese que teníamos M₁, M₂, M₃, M₄ y M₅. Cuando nosotros pensamos en los muscarínicos, si no Antimuscarínicos los estamos relacionando con Anticolinérgicos, probablemente. Cuando estamos pensando en este grupo farmacológico, ¿Cuándo pensamos en un anticolinérgico pensamos en que síntomas? -Disminución de las secreciones. Pirenzepina, telenzepina. La Pirenzepina y la Telenzepina, estos 2 fármacos, los Anti M₁ son menos potentes que los Anti H₂. Por eso no se utilizan mucho como inhibidor de la secreción gástrica. Yo diría que en Chile no tenemos ningún medicamento, pero si quiero que en su estructura, cuando hagan un mapa conceptual de la materia, efectivamente hagan una clasificación de que si hay anti M₁. Mecanismo de accion: Antagonista selectivo de los receptores muscarinicos M1 Accion farmacologica: Inhibicion de la secrecion acida gastrica provocada por Ach Reacciones adversas: Sequedad de boca y estreñimiento. Usos: son menos potentes que los anti H2 por lo que suelen usarse asociados a estos. 1- inhibidores de la secreción gástrica:

• Inhibidores de la H+/ K+ ATPasa Omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, esomeprazol. Los inhibidores de la Na⁺/K⁺ ATPasa, aparecen el Omeprazol, el Lanzoprasol, el Pantoprazol y el Esomeprasol. Los que más tenemos son estos 3: Omeprazol, el Lanzoprazol y el Esomeprasol. Y lo que hacen a diferencia de los Anti H₂, bloquean irreversiblemente la Na⁺/K⁺ ATPasa. Entonces cuando nosotros decimos que estamos bloqueando irreversiblemente, efectivamente puedo estar produciendo una disminución, produciendo un estancamiento en el crecimiento de la ulcera, pero tengo que pensar también que va a pasar con los alimentos que estoy ingiriendo. Entonces es por eso que cuando uno habla de que ciertos fármacos que tienen que administrar con una cantidad de horas antes de la comida o después, porque esa es la importancia que tiene, el fármaco va a empezar a actuar como inhibidor de la bomba en un cierto lapsus de tiempo, si yo me tomo un medicamento con la comida, cuando empiece a actuar el medicamento todavía a estar el alimento esperando la digestión, entonces no se va a producir la digestión, va a producir vaciamiento gástrico y va a dar problemas de motilidad también. Es por eso que existe esa necesidad del vaciamiento en las horas de administración. ¿Qué es lo que hace también esto? Es “promover la cicatrización”, porque no son protectores de la mucosa, ellos van a evitar que se siga agrandando es por eso que se llama promovedores de cicatrización, tratan de que se vaya cerrando la ulcera.

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• Inhibidores de la H+/ K+ ATPasa Omeprazol, lanzoprazol, pantoprazol, esomeprazol. Mecanismo de acción: Bloquean irreversiblemente la bomba de H+, se unen a grupos (SH-) formando enlaces covalentes. Acción farmacológica: Tienen amplio espectro para inhibir la producción de ácido de cualquier estimulo. Promueven cicatrización de ulceras de estómago, duodeno y esófago. Tenemos los Anti H₂ (paper) y los inhibidores de la bomba Na⁺/K⁺ ATPasa. Dentro de los Anti H₂ tenemos a la Cimetidina, Famotidina y Ranitidina. Y dentro de los inhibidores de Na⁺/K⁺ ATPasa tenemos el Omeprazol, Lansoparzol, Pantoprazol y Esomeprasol. Sus mecanismos son de acción distinta, pero ambos van relacionados con el exceso de acidez. ¿Han escuchado hablar del H. pylori? Es una bacteria Gram negativa, que siempre está presente en nosotros, por lo tanto es a quien se le expresa es al que tiene la sintomatología. ¿y cuál es la sintomatología cuando uno tiene “activa” a esta bacteria? Es como una gastritis, cuando uno piensa en gastritis lo relaciona con ardor, una mescla entre reflujo y acidez. En lo general el H. pylori está presente en todos, se va a expresar y la mayoría de la gente que tiene ulceras tiene H. pylori pero la gente que tiene H. pylori no necesariamente tiene ulcera. La relación es ulcera por H. pylori y no H. pylori a ulcera. Por lo tanto una de la característica del H. pylori No es producir ulcera, lo que pasa es que si yo no lo trato yo eventualmente podría producir, de hecho por eso existe una relación causal entre el H. pylori y el cáncer gástrico. ¿Por qué? Porque si yo no lo trato y este sigue ahí, se está produciendo este daño en la mucosa, aunque yo muchas veces no le ponga atajo con medicamentos, eventualmente esto comienza a afectar mucho más. Una de las cosas de las que uno se da cuenta cuando tiene H. pylori es que la gente siente que cuando come se le pasa, por eso lo tiende a asociar a gastritis, entonces no sabe que el problema está en los niveles de ácido. Entonces cuando se hace el test de la ureasa se observa. ¿Cuándo se activa el H. pylori? En distintas instancia, en los jóvenes se activa principalmente en situaciones de estrés, las mujeres tienen normalmente el H. pylori activado ¿Se puede pasar solo? Sí, pero no es que se pase si no que, si yo tuve un periodo de estrés, y ahora ya en diciembre termine con las pruebas recuperativas y ya salí de vacaciones y viene un proceso de relajo, ya mi organismo está funcionando distinto, empiezo a comer mejor, dejo de tomar café, fumo menos, etc… Entonces se bajan las condiciones para que la bacteria siga proliferando, en el fondo las recidivas quedan más chiquititas y ya no siento las manifestaciones, pero no es que me haya curado solo si no que las manifestaciones se pueden activar en otro momento de “estrés”. ¿Qué es lo que hace el H. pylori? Es una bacteria que va a empezar a dañar todo el moco que recubre a la mucosa gástrica y lo que necesita como es una bacteria, es ser tratada con antibióticos. El tratamiento además de ser con antibióticos muchas veces también requiere un inhibidor de la bomba de protones (Na⁺/K⁺ ATPasa). ¿Por qué un inhibidor de la bomba de protones? Habitualmente se asocia con Esomeprasol, con Lanzoprasol o con Omeprasol, porque si yo lo asociara con un antagonista H₂, acuérdese que el Anti H₂ lo que hace es una inhibición reversible de la secreción de ácido, por lo tanto inhibe pero no está bloqueando. Cuando yo ya tengo una cosa muy exacerbada, estamos pensando en pacientes con ulceras, por eso usamos anti ulcerosos, estamos pensando en pacientes que ya tienen un hoyo y además tienen la bacteria necesitamos algo que bloquee, porque existe un exceso de ácido. ¿Cuál es el problema? Que habitualmente se hacen triterapia, que son 2 antibióticos y un bloqueador de la bomba de protones, por lo que existe poca adherencia al tratamiento por parte de los pacientes, porque son demasiado potentes entonces empiezan nauseas, vómitos malestares gastrointestinales, aparecen

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26 diarreas. Aparece Cándida vaginal en las mujeres, sabor metálico en la boca, etc… Entonces la adherencia al tratamiento es muy mala, además que el medicamento es muy caro. Hoy en día existen 2 marcas comerciales que vienen altiro con los 3 fármacos en la caja que es claritromicina, amoxicilina y Esomeprasol, cuando digo que vienen los 3 no me refiero que en un comprimido estén los 3, si no que en el blíster vienen un comprimido por cada uno, así evito que el paciente compre los 3. Entonces que dice el paciente, ah yo siempre tomo de este por lo tanto no es tan importante, por lo que se toma solo el antibiótico, pero en este caso si es importante porque efectivamente necesito el bloqueo. Distinto es, por ejemplo, cuando tengo una patología respiratoria y me dan un antibiótico y además el médico me dice ya para que usted no se sienta mal tómese un Omeprasol. Distinto es ahí que yo, sin pescar al médico elimine o deje de tomar el Omeprasol, porque tal vez yo prefiero tomar chamito, por que también es protector de la mucosa y tiene que ver con la flora bacteriana y tampoco soy tan sensible, ahí es distinto porque el uso del fármaco no está relacionado con la eficacia terapéutica total para la patología, en este caso la triterapia es fundamental en el H. pylori. Antes se usaban terapias principalmente con β-lactámicos, con claritromicina, amoxicilina, pero también se usaba el Metromidasol, y el metromidasol uno sabe que es un antimicótico, entonces antes se utilizaba la mescla de metromidasol con amoxicilina y un bloqueador de la bomba, hoy día están con claritromicina, y esto tiene que ver con la resistencia que estamos haciendo frente a todos los medicamentos, entonces hay que ir cambiando el medicamento. Erradicacion de helicobacter pylori.

• Bacteria gram (-), coloniza el moco, se encuentra en superficie luminal del epitelio gastrico. • Causa gastritis inflamatoria, contribuye a ulceras pepticas, linfoma gastrico. • 70-90% de pacientes con ulceras tienen H- pylori. • Erradicacion correlacona con reduccion en recurrencia de ulceras. • Infeccion es frecuente en individuos sanos. • Probable que infeccion por si sola no produzca ulceras. • Tratamiento es ineficaz con un solo agente.

se usan farmacos multiples:

• Metronidazol con bismuto y tetraciclina por 2 semanas (erradicacion en 90% de pacientes). • Cuando se trata la ulcera peptica se añade un H2 antagonista o inhibidor de bomba. • El tratamiento tripe tiene problemas con cumplimiento, es caro y tiene efectos adversos (Zomel ®

clarimicina,amoxicilina, esomeprazol), Da nausaeas, diarrea, mareos.

Compuesto de bismuto: • No neutralizan el acido gastrico. • Efectos citoprotectivos:

Incremento de secrecion de moco y bicarbona. Efectos antibacterianos contra H. pylori.

Antiácidos, ¿Qué hacen los antiácidos? ¿Cuándo tomamos antiácidos? Cuando tenemos acidez ¿Qué hace? Neutralizar el pH, esa palabra no quiero que la olviden, ¿Por qué? Porque cuando hablamos de antiácidos, tenemos los que tienen un efecto No sistémico, es decir local, y los que tienen efecto Sistémico. Los que tienen efecto no sistémico, cuando digo neutralizo, cuando veo que tengo un medio ácido y veo cuanta base necesito para llegar al equilibrio, eso es neutralizar. ¿Qué es lo que pasa con lo antiácidos no sistémicos? Lo que hacen es que yo tengo un exceso de ácido, no bloquean la producción de ácido, si no que el ácido que esta yo lo neutralizo, esa es la diferencia

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27 con la Famotidina, por eso su reacción es tan puntual y uno no tiene tratamientos con antiácidos, si no que uno lo usa cuando tiene un cambio de pH y nada más. Producen inmediatamente la Hiperacidez, por eso uno con la caña mala, se toma un antiácido, porque tiene que ver con un aumento de secreción que tiene por el consumo de alcohol. O por una ingesta excesiva de alimentos que son irritantes, ají, pebre, choripanes, sobre todo para el 18 de septiembre lo que más se vende son lo antiácidos, porque son todos irritantes que producen un aumento de la secreción y por lo tanto yo necesito neutralizarlo 2-Antiacidos

• No sistemicos: -Sales de Magnesio -Sales de Aluminio

• Sistemicos Fármacos antiácidos:

• Neutralizan el ácido gástrico producido, pero no impiden que se siga produciendo. • Reducen inmediatamente la hiperacidez y evitan la irritación de la mucosa gástrica y con ello

favorecen la cicatrización de las ulceras y evitan el dolor. • Químicamente son hidróxidos o sales. (los hidróxidos –OH)

2.1-Antiacidos No sistemicos: -Sales de Magnesio -Sales de Aluminio

• No se absorben. • No alteran el equilibrio acido.base. • Forman cloruros, agua y CO2.

Tenemos los antiácidos no sistémicos, como son no sistémicos no se absorben. Características: 1.No alteran el equilibrio, porque llegan solamente aquí y después lo elimino. 2.Forman cloruros, agua y CO₂ ¿Se acuerdan que la fármacocinética tienen 4 procesos (absorción, distribución, metabolización y eliminación, ADME). Con los antiácidos no sistémicos, no tenemos este proceso de absorción, porque son no sistémicos. Por eso es que actúan a nivel local, por eso neutralizan la acción, lo tengo acá y luego lo elimino. Esto es super importante, el Hidróxido de aluminio, se utiliza como un antiácido y su característica es que produce un fosfato de aluminio y eso hace que al utilizar el fosfato que esta circulante, yo a nivel sanguíneo produzca una HIPOFOSFATEMIA. El aluminio, la otra característica que tiene es que produce constipación , entonces si yo estoy tomando constantemente antiácido muchas veces las personas que tienen mal aliento es porque tienen un exceso de acidez estomacal, entonces muchas veces la gente les dice oye tomate una sal de frutas, que habitualmente son antiácidos. Entonces si una persona toma mucha sal de frutas, probablemente su hiperacidez no se deba simplemente a una condición puntual, ya que esto no es un tratamiento. Entonces produce hipofosfatemia y una constipación. Si yo tengo a una persona que tiene una halitosis, mal olor en la boca, y estoy administrando un hidróxido de aluminio, probablemente esa persona empiece a constiparse, se empiezan a apretar sus tripas, entonces empiezan a evacuar menos y eso es lo que finalmente va a favorecer la halitosis. Por eso es tan importante buscar la raíz de la halitosis, cuando existe la patología. El hidróxido de magnesio es mucho más potente que el de aluminio, mucho más potente como antiácido y a diferencia de este lo que produce es la diarrea.

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28 Entonces tampoco es cómodo, por lo tanto se hiso una mescla de los 2, que se llama Almagato, menos potente que las sales de magnesio, pero más potente que las de aluminio, por lo tanto va estar como intermediario. Por lo que evito la constipación y la diarrea. Entonces en teoría es un paciente que va a estar bastante equilibrado. 2.2-Antiacidos Sistemicos: NaHCO3+, CaCO3 (mas potente). Tanto el Na+ como el HCO3- son absorbibles: El Na+ produce hipernatremia. El HCO3 produce alcalosis. Y el carbonato de Calcio y el bicarbonato de Sodio, son las sales, dijimos que hay hidróxidos y sales (hidróxido de magnesio, hidróxido de aluminio y las sales). Ambas sales son antiácidos sistémicos, y esto significa que van a pasar al torrente sanguíneo. ¿Qué pasa cuando yo meto mucho carbonato de Ca+ al torrente sanguíneo? ¿Qué se va a producir? Se produce una hipercalcemia, y ¿qué pasa con el aumento de la ingesta de Na+? Se produce una hipernatremia. Entonces ambos fármacos, el exceso de Ca+ y el exceso de Na+, no es beneficioso para el organismo, entonces como además son medicamentos que se vende libremente, porque no existe conciencia de que pueden ser sistémicos. Estos ya casi están en desuso, ya casi no se utilizan como antiácidos propiamente tal. El bicarbonato de Na+ si se usa para alcalinizar la orina, cuando tenemos medicamentos ácidos para favorecer la eliminación, alcalinizamos la orina. Además el bicarbonato produce alcalosis, produce una hipercalcemia. Y ambas, la hipercalcemia y la hipernatremia producen problemas a nivel renal. Entonces muchas personas empiezan tomar medicamentos sin saber las consecuencias que puede tener, como uno sabe que está actuando “a nivel local” porque tengo una acidez y luego se me pasa la acidez, la gente comienza a abusar del fármaco. Sobre todo la gente que tiene malos hábitos alimenticios, en términos de comer mucho, muchas cosas irritantes. Entonces dicen, no importa me tomo una sal de frutas y se me pasa, y siguen comiendo, esto en el fondo es paliativo. Entonces en ese sentido es importante que las personas sepan que pueden tener problemas a nivel renal Efectos adversos: NaHCO3+: -alcaliniza la orina y provoca litiasis renal. -desequilibrio de los sistemas amortiguadores del pH. CaCO3: -Acidez rebore: el Ca+2 libera gastrina. -Hipercalcemia (litiasis renal) ******Actualmente en desuso.***** Ya, Resumen: ¿Antagonistas de la histamina? : Cimetidina, Famotidina y Ranitidina ¿Antagonistas de los muscarínicos? La Pirenzepina y la Telenzepina ¿Inhibidores de la bomba Na+/K+ ATPasa?: Omeprazol, el Lanzoprasol y el Esomeprasol. Antiácidos ¿no sistémicos? Hidróxido de aluminio (constipación), hidróxido de magnesio (diarrea) ¿y cuál es la mescla para evitar estos efectos adversos? :Almagato ¿Qué características tenían los no sistémicos? :No se absorben, actúan localmente, no producen alteración del equilibrio ¿y los sistémicos? :Se absorben ¿y cuáles son? :Carbonato de Ca+ y Bicarbonato de Na+

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3-Protectores de la mucosa interna encontramos: • Sales de bismuto.

• Sulcralfato. • Prostanglandinas.

Se acuerdan de la prostaglandinas que actúan como protector de la mucosa gástrica? Misotrol (AINES) ¿Qué dijimos que tenían como efecto secundarios los AINES? gastritis, entonces decimos que usábamos protectores de la mucosa gástrica, para las personas que deben tomar AINES durante mucho tiempo, pacientes crónicos, donde necesitan tener una protección de la mucosa gástrica y para eso usábamos el Misotrol. 3-Protectores de la mucosa interna.

• Sales de bismuto. Subsalicilato de bismuto, subcarbonato de bismuto, subnitrato de bismuto. Escaso poder antiácido. Sales de Bismuto, acuérdense que lo importante es el Bismuto, las sales pueden ser varias, subsalicilato, subcarbonato, subnitrato, lo importante es el Bismuto. No funciona como antiácido, esto es super importante, los protectores lo que hacen es formar una costra, yo tengo el hoyo aquí y lo que quiero es empezar a cerrarlo ¿entonces cómo lo cierro? Necesito que cierre con mis células normales, con mis células parietales normales empieza a formarlas redes para que se tape, pero para que pase esto yo formo una costra y lo protejo. ¿Qué pasa si yo formo esta costra aquí y lo protejo? Si por ejemplo yo tengo una herida y me pongo un parche y después me coloco bloqueador solar aquí mismo, ¿va a pasar el bloqueador solar?-No. No, porque tengo una costra. Entonces, ¿Qué pasa si yo tengo una costra en una parte de mi guata y yo necesito absorber alimentos? Voy a tener dificultad al momento de absorber estos alimentos, un poco más de dificultad con este protector, ¿porque les digo esto? Porque no todos los medicamentos dan protectores de la mucosa gástrica, por eso cuando vimos AINES vimos protectores de la mucosa gástrica, porque sabemos que como efecto secundario producen una gastritis que en el efecto propio terapéutico de los AINES, que se forme o no esta costra no es tan relevante, en términos de la absorción del fármaco, pero ¿Qué pasa si yo estoy usando un fármaco, por ejemplo antibióticos, fármacos para el corazón? ¿Qué pasa si yo tengo un fármaco donde necesito una eficacia clínica que se relaciona una concentración terapéutica definida? Con una concentración terapéutica definida estamos hablando de un tratamiento, de una concentración plasmática estable, de un estado estacionario. Si yo hago esta costra, cuando yo administro el fármaco, yo no voy a tener certeza de cuanta cantidad del fármaco se está absorbiendo, por lo tanto se deben hacer ajustes de dosis. Entonces por eso cuando uno le administra un antibiótico, cuando por ejemplo tuviera una patología respiratoria, el médico no me dice tómese un antibiótico y además un Bismuto para la acidez. Me manda un antiácido o un inhibidor de la secreción gástrica, no me mando esto porque justamente aquí tengo problemas con la absorción de los medicamentos. Una característica que tienen los 3 medicamentos, pero principalmente el Bismuto y el Sucralfato, es que producen gran estreñimiento. Aun cuando estoy protegiendo producen como efecto secundario el estreñimiento.

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30 3-Protectores de la mucosa interna.

• Sales de bismuto. Subsalicilato de bismuto, subcarbonato de bismuto, subnitrato de bismuto. Escaso poder antiácido. Mecanismo de acción:

• Forma quelatos con aminoácidos y glucoproteínas del nicho ulceroso. Forma una costra blanquecina en la superficie ulcerada a pH: 5,3 (se disuelve a pH menor a 1)+

• Efecto débil como bactericida con H. Pylori. • Aumenta la síntesis de prostaglandinas y bicarbonato de sodio.

Reacciones adversas:

• Estreñimiento. • Cambio de coloración de las heces y oscurecimiento de lengua.

3-Protectores de la mucosa interna encontramos:

• Sulcralfato Sal compleja de sacarosa y sulfato de aluminio. El Sucralfato también forma una costra que actúa como barrera, pero aquí esta lo importante, interfiere en la absorción principalmente de los medicamentos, tenemos que pensar que también de los alimentos. Mecanismo de accion:

• A pH acido (3,5-4) forma una costra pegajosa de carga negativa que se adhiere a los restos positivos de las proteinas de la ulcera, formando una barrera protectores.

Reacciones adversas:

• Estreñimiento. Interacciones medicamentosas:

• Se debe reajustar la dosis de farmacos ya que interfiere en su absorcion: ciprofloxacino, norfloxacino, fenitoina, propanolol, digoxina, teofilina, aminofilina, vitaminas liposolubles, tretraciclinas o warfarina.

• Es necesario que exita por lo menos un periodo de 2 horas entre las tomas de cada uno de ellos. ¿La Fenitodina para que se usa? Como anti convulsivante, ¿el propanolol? Para la hipertensión, ¿Teofilina? Es una metilxantina, la usamos para las patologías respiratorias. Aquí también se cumple lo que les decía con los Omeprasol, los bloqueadores de la bomba de protones, también debe tener un periodo, o un par de horas, para que esta costra no interfiera particularmente con la ingesta de alimentos o de algunos fármacos en específico 3-Protectores de la mucosa interna.

• Prostanglandinas: Misotrol (PGE1)

Y el análogo de las prostaglandinas en este caso es el Misotrol, que también lo que hace adicionalmente es estimular el mucus de las células parietales y aumenta el bicarbonato, por lo tanto produce equilibrio y también inhibe la secreción del HCl, por lo tanto dentro de los 3 protectores es el que más se utiliza. Y esta principalmente relacionado con la profilaxis en AINES, profilaxis es que busca que de algún modo se eviten las ulceras, que producen aumento de la secreción de HCl, y es uno de los más potentes que hay.

Mecanismo de acción: • Estimulan la producción de moco y bicarbonato, en las células epiteliales. • Inhiben la secreción de HCL, en las células parietales via AMPciclico. • Estimulan los procesos de diferenciación y proliferación celular tras una agresión.

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Usos: • Son los inhibidores de la secreción acida más potentes. • Profilaxis de la ulcera gastroduodenal provocada por AINES. Efectos adversos: • Dolor abdominal, riesgo de abortos.

Procinéticos, son 3 los que tienen que aprenderse, Domperidona, Cisaprida y Metoclopramida. Yo creo que todos en algún momento lo abran utilizado. ¿Qué son procinéticos? Lo que favorecen es el movimiento de las estructuras gástricas para favorecer una buena digestión, y también se utilizan mucho como antinauseosos en mujeres embarazadas, se utilizan también como disminuir el reflujo, principalmente la Domperidona se utiliza para el reflujo. Esto es como lo difícil de esta materia, acuérdese que los fármacos, pueden actuar sobre distintos receptores muchas veces tienen predilección de un receptor sobre otro, en este caso no quiero que se vayan a confundir por que este tiene una pequeña salvedad, vamos a hablar de Agonismo y Antagonismo, donde el Agonismo y el antagonismo me va a producir efectos distintos. Entonces en este caso acuérdese de cuando hablábamos de los receptores de histamina, tenemos distintos números (1, 2, 3, 4, 5, 6), tenemos los 4 y tenemos los 3, el 5-HT 4 está relacionado con la liberación de Acetilcolina (Ach), ojo no se vayan a confundir con que estamos hablando de colinérgicos, porque estamos hablando de receptores 5-HT, ahora si yo pienso que la liberación de Ach lo puedo relacionar con un efecto colinérgico sí, porque como yo sé que el efecto del colinérgico (SLUGE) es todo para afuera yo sé que estoy teniendo contracciones de la parte intestinal y gástrica. Pero solo para relacionarlos, no porque el mecanismo de acción de la Metoclopramida sea colinérgico. También tenemos el Antagonismo de los 5-HT3 que está relacionado con principalmente el efecto de, que puede ser una respuesta del bolo. Y los antagonistas D₂, ¿se acuerdan para que utilizábamos los Antagonistas Dopaminérgicos? Esta dentro de las patologías del SNC, para la psicosis. Los antagonistas Dopaminérgicos son los neurolépticos, son los anti psicóticos. Entonces el Antagonismo de los D₂ va a producir los efectos sobre el SNC, cuando les coloque este mono:

Lo que busco es que recuerden eso, que recuerden la psicosis, no recuerden Parkinson. Aquí este desorden a nivel de la mente, está relacionado con la psicosis.

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32 2-Farmacos Procineticos. Metoclopramida.

• Agonista 5-HT4 (presinaptico): favorece la liberación de Ach en el plexo mioenterico.

• Antagonista de D2 (dopaminergico); efecto sobre el SNC, poco relacionado con la actividad procinética.

• Antagonista 5-HT3: relacionada con sensaciones dolorosas, reflejos motores y vomito. Cisaprida:

• Más potente que metoclopramida. • No posee acción anti D2

La Cisaprida que tiene un efecto también como un antinauseoso, y como procinéticos es más potente que la Metoclopramida, pero no tiene acción a este nivel, y este efecto es beneficioso, obviamente para los pacientes que tienen alteraciones a nivel del SNC es beneficioso. Domperidona: La Domperidona, es un antagonista D₂ también, carece de acción 5-HT4 que es la que está relacionada con la Ach, que no es colinérgica si no que es 5-HT, su uso principal es como antinauseoso y para el reflujo. En general todos se pueden usar para las náuseas, pero principalmente la Domperidona es una de la que más se utiliza para evitar las náuseas y también para el reflujo gastroesofágico. También se puede utilizar para estudios radiológicos, cuando uno a veces administra medios de contraste, habitualmente producen nauseas, para que el paciente no elimine el fármaco que le estoy administrando, se utilizan también estos antinauseosos. Usamos Domperidona, o para endoscopias, donde pasa lo mismo, para evitar el reflejo nauseoso. Mecanismo de acción:

• Antagonista D2: efecto procinético moderado e inconstante pero demostrable. Carece de accion 5-HT4 (Ach).

• No administrar por via IV, xq ocasiona graves disritmias y convulsiones severas. Uso principal: Nauseas, vómitos, reflujo gastroduodenal. Estudio radiológico o endoscópico del tubo digestivo superior. ¿Profe, cuando vimos drogas de abuso y los fármacos que estaban relacionados con la marihuana eran para evitar las náuseas ósea son antieméticos, cual es la diferencia con los que vimos recién? ¿Cuál es la diferencia de uno con respecto del otro? El uso de los cannabinoles, para la hiperémesis, está definido solamente en pacientes secundarios a quimioterapia, que tienen un exceso de vómitos y que no han sido posibles de tratar por ninguno de los tratamientos habituales. Así está definido, su mecanismo de acción va por los receptores de cannabinoles. Lo que pasa es que la terapia dice, yo primero trato con estos antieméticos, que los utilizamos para la sensación “Guacatela” (la que viene antes del vómito), que eventualmente esto deriva en una Emesis. Los cannabinoles son para la Emesis, yo elimino el vómito, lo que no significa que yo voy a estar eliminando el Guacatela, no necesariamente. Por eso los anteriores, la clasificación los pone como procinéticos, que tiene que ver con favorecer la movilidad para poder tener una buena digestión. Estamos hablando de los fármacos que están relacionados con la digestión y que eso además tiene como efecto eliminar las náuseas, pero no necesariamente el vómito.

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33 Entonces no me vayan a relacionar ni la Domperidona, ni la Cisaprida ni la Metoclopramida, con el vómito, quiero que lo relacionen con el “Guacatela”. Y siguiendo con su pregunta con respecto de los cannabinoles, cuando dicen que su eficacia está probada, con los efectos secundarios que tiene siempre el segundo medicamento que sale tiene que ser mejor. Entonces cuando ya no se puede ocupar un antiemético normal, se cambia a este. Tenemos muchos medicamentos y sustancias que producen vómito, lo que pasa es que nosotros siempre los mesclamos. Nausea y vómito, pero yo puedo tener nauseas si haber vomitado y puedo vomitar sin haber tenido ni una nausea. Irritación gastrointestinal, mareo, alteraciones hormonales, patologías intracraneales, procesos metabólicos, dolor, medicamentos, radiaciones y las toxinas, o también como por ejemplo tenemos un exceso de distención abdominal, cuando comemos mucho.

3-Antiemeticos. ¿Entonces qué utilizamos? Tratamiento:

• Dopamina y 5HT • Antagonistas de dopamina (metoclopramida) • Trastornos gastrointestinales, migrala, quimioterapia, radiación.

Antagonistas de Dopamina como la Metoclopramida, se puede utilizar pero está clasificada como procinéticos. Antagonistas 5HT3 (Ondansetron- Amilene, izofran ®)

• Radiación, quimioterapia. • Receptores en área postrema y terminaciones vagales aferentes del intestino.

Antagonistas 5-HT3, este es sumamente importante porque lo verán toda su vida en clínicas, el Ondansetron, es un antiemético de excelencia, que se utiliza principalmente en pacientes que están con tratamiento quimioterápico. Se utiliza en hiperémesis secundarias, cuando ya se ha visto que el Ondansetron, la Metoclopramida con dexametasona, se pasa a ver si lo otro funciona. El Ondansentron funciona super bien, todo paciente que va a ser irradiado, o que va a recibir una quimioterapia por vía endovenosa, tiene que administrarse un Ondansentron antes, durante y después de la terapia.

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34 Glucocorticoides (Dexametasona) En combinación con antagonistas 5HT3

Se ha visto que la dexametasona, como glucocorticoide, cuando se mescla con un 5-HT3, que en este caso es la Metoclopramida, funciona super bien como antiemético. Propiamente tal, la dexametasona, No es un antiemético, pero sí tiene este efecto antiemético que puede ser de utilidad y el que es un antiemético propiamente tal es el Ondansentron. Antagonistas H1 (ciclina, maclicina, buciclina)

• Antaginistas muscarinicos. • Nausea postoperativa, embarazo.

Tenemos también los Antagonistas H₁, que no me interesa que se aprendan ninguno Antagonistas muscarinicos (escopolamina)

• Receptores en área postrema y GI. • Mareo cinético.

La Escopolamina, que es un anticolinérgico, que también sirve para evitar el vómito, pero No es un antiemético de excelencia. Benzodiacepinas (lorazepam, amparax ®) El Lorazepam, es una benzodiacepina, al adminístralo también evito el efecto nauseoso y del vómito, pero tampoco es un antiemético. Cannabinoides. Y los Cannabinoles, que ya les explique en qué consisten.

4-Emetizantes. ¿Para que querríamos producir Emesis? -En una intoxicación Muy bien, en una intoxicación es cuando principalmente necesitamos producir una Emesis. Entonces, ojo que cuando hablamos de Emesis, estamos hablando de producir un vomito pero que idealmente sea controlable. Los protocolos de intoxicación dicen, favorecer el vómito y después evitar la reabsorción, bla, bla, bla… Hoy en día no se habla de fomentar el vómito, porque muchas veces se producen bronco aspiración y se puede provocar una neumonitis química en los pacientes. Que es lo que pasa con los chiquillos que toman mucho alcohol, si vomita espontaneo es bueno, pero si vomita metiéndose los dedos o porque alguien le apriete la guata o lo que sea, esta malo porque está en un proceso de inconciencia o de poca regulación muchas veces se ahogan y se produce este problema con los pacientes. Emetizantes de acción central: Apomorfina:

• Estimulante de los receptores D2. • Rápidamente se produce tolerancia. Dosis sucesivas no responden y pueden provocar depresión del SNC

(centro respiratorio), antagonizables por NALOXONA. Jarabe de Ipecacuana:

• Contiene alcaloides EMENTINA y CEFAELINA. • Cardiotoxico a dosis elevadas.

Entonces principalmente en pacientes intoxicados. Existen 2 medicamentos la Apomorfina, que es un opiáceo, y al ser un opiáceo se antagoniza con la naproxona, actuar con los receptores μ de los opiáceos, actúan sobre los receptores de dopamina, los D₂. Jarabe de Ipecacuana es el que sale en todos los tratados de toxicología, como el principal emético, el principal problema que tiene, es que super cardiotóxico. Y lo que hace en el fondo es que es un irritante entonces yo meto en el fondo, al estómago un irritante que va a empezar a reaccionar y listo, vomito.

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Es un vomito bastante explosivo y que tiene los alcaloides que son estos, la Emetina y la Cefaelina. Tiene muchos más. Como el vómito es bastante explosivo, entonces como esa explosión de vomito que se usa especialmente con fármacos, uno no hace vomitar a la gente por alimentos, intoxicaciones por droga también, genera un problema al corazón super importante. Además que en el jarabe de ipecacuana se vende la tintura y el diluido, por lo que muchas veces se producen errores de administración y a la gente le dan la tintura que es la concentrada y genera problemas cardiotóxicos super importantes. Por lo que ya casi no se usa. Emetizantes de acción periférica: Agua caliente: mediante tubo estomacal: induce vómito y diluye toxinas Agua caliente, si meto agua caliente al estómago también se puede producir vomito. NaCl solución saturada o colocación de cristales en faringe: Provoca emesis instantánea. Cloruro de sodio (NaCl) en solución saturada, puede producir vomito. H2O2 (3%): emesis violenta, El agua oxigenada (H₂O₂), no se refiere a la imagen que está ahí, es H₂O₂ al 3%, pero también es una Emesis super violenta y cuando se dan cuenta, cuando es de acción periférica es porque está en contacto, el otro esta mediado por receptores. Y el jarabe de ipecacuana, que cumple los 2 roles, es un emetizante a nivel central y periférico. Jarabe de ipecacuana: acción irritante local en la mucosa GI.

5-Laxantes. Los Laxantes, cuando tengo la guata apretada necesitamos laxantes. Aquí les traje los medicamentos que producen estreñimiento, constipación y los medicamentos que producen diarrea. Constipación: - Aluminio, ya lo vimos, Hidróxido de Aluminio, un antiácido. -Anticolinérgicos, acuérdense que estos eran todo para adentro, constipación. -Antidepresivos, porque tienen características de anticolinérgicos. -Preparados de Fierro (Fe⁺), que no hemos visto ninguno. -Espasmolíticos, como la Escopolamina, que es un anticolinérgico. -Opiáceos, una de sus características esenciales como efecto secundario es la constipación. -Antagonistas del Ca⁺, que no conocemos ninguno. -Simpaticomiméticos. Diarrea -Magnesio Mg⁺, ya lo vimos -Antibióticos , -Procinéticos. -Adrenérgicos.

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36 Por la hora, le explicare esta imagen y las diapos que siguen son la misma explicación del “mono”. Tenemos distintos tipos de Laxantes. Laxantes que lo que hacen es aumentar la masa fecal, por lo tanto va a producir una evacuación, que se hincha, se distiende el colon y aumenta la motilidad. Aquí tenemos lo que son principalmente las fibras y las Metilcelulosas. Tenemos los Laxantes Osmóticos, donde conocemos la Lactulosa y fíjense aparecen las Sales de Mg⁺, que nosotros sabemos que los estamos utilizando como antiácidos, pero sabemos que como efecto secundario tiene diarrea. También se puede utilizar para producir diarrea. ¿Qué es lo que hace? Producir la atracción del agua para que se forme una masa liquida y se produzca la evacuación. Tenemos los Laxantes irritantes, que son esos estimulantes de características irritantes, por ejemplo el SEN, que es el único que yo necesito que recuerde, que son irritantes. Y tenemos estos que no se usan mucho, que está el Docusato, que aumenta la secreción intestinal de líquidos y también favorece la estimulación y se elimina Laxantes osmóticos: Leche de magensia, lactulosa, (galactosa + fructosa). Aquí en Laxantes Osmóticos, Leche de Mg⁺ y Lactulosa, la leche de Mg⁺ es super conocida por las mamás, la Lactulosa es más moderna. Mecanismo de acción:

• Ejercen presión osmótica para la retención de agua en el intestino delgado y grueso. • Aumentan peristalisis.

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37 Laxantes que aumentan masa fecal: Fibra dietética, metilcelulosa.

• Agente profiláctico y terapéutico más satisfactorio. • Constituida por las paredes de las células vegetales resistente a digestión. • Granos, vegetales, frutas.

Acá, Laxantes que aumentan la masa fecal, fibra dietética que tiene que ver con las comidas y Metilcelulosas Mecanismo de acción:

• Fija agua y iones en el colon. • Promueve el desarrollo bacteriano. • Distiende el colon y aumenta la peristalisis.

Laxantes estimulantes:

• Promueven la acumulación de agua y electrolitos en el colon. • Estimulan motilidad intestinal.

Sen:

• Compuesto de antraquinonas, Hidrolizadas a glucosidos y antracenos. • Estimulan el sistema nervioso entérico. • Aumentan peristalisis.

Bisacodilo (Alsylax ®) Dantrona (Modane ®) Laxantes estimulantes, el Sen, los de abajo no me interesan.

6-Anti Diarreico

Los Antidiarreicos, cuando uno se va por el baño. ¿Qué es lo que hacen las mamás cuando uno se va por el baño? Trancarnos ¿Y qué es lo que nos dan? Pastillas de carbón. Por lo que la pastilla de carbón lo que hace es que forma una masa compacta que es tan dura, que uno en el fondo no puede ir al baño y queda constipado. Pero eso no es bueno necesariamente, porque tienen que pensar, que lo primero que tenemos que saber es por qué se está produciendo la diarrea

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38 Antidiarreicos: 1-Es útil conocer la causa de la diarrea:

a. Infección-antimicrobianos (tetraciclina): solo en casos de cólera y salmonella. b. Inflamación-antiinflamatorios c. Diarrea osmótica-evitar agente osmótico dañino (i.e. lactosa en la intolerancia)

2-Mecanismo de defensa del organismo. 3-Rehidratación (NaCl, KCl, Glucosa) ¿La diarrea puede estar produciéndose por? La diarrea se está produciendo por un proceso inflamatorio, por infección o por un cambio del equilibrio electrolítico. Entonces si estamos cursando por un proceso inflamatorio, y yo le coloco algo que me “tranque”, no se puede. ¿Qué pasa cuando yo tengo un rotavirus? ¿Cuál es la característica del rotavirus? -Diarrea ,Si, y diarrea explosiva ¿Cuál es la característica del Adenovirus? Diarrea con componentes respiratorios. Entonces si yo tengo un virus, ¿será óptimo que pare la diarrea? No, porque yo necesito sacar el bicho, y ¿Cómo termina el rotavirus en los niños? Termina cuando se “acaba” el injerto del proceso, ya quede deshidratado, elimine, elimine, elimine, ya no tengo nada que eliminar y efectivamente pasa el tiempo se acaba el virus y se acaba la replicación y se terminó. ¿Qué es lo que se hace cuando tenemos etas patologías? Porque a veces les dan antivirales, aunque no tiene mucho sentido, sigue lo que es la reposición de todo lo que es el equilibrio electrolítico. Habitualmente lo otro que dan harto las mamás es Diaren, pero este es un tratamiento, es un antibacteriano, tiene adentro sulfas, entonces lo que se supone que uno debería hacer es tratar una patología. Si yo tengo una diarrea porque me comí 5 choripanes y 2 asados y tengo una cantidad de comida tan alta que hace es que trague toda el agua que yo tengo para producir una evacuación y por eso yo tengo diarrea, no tiene ningún sentido el Diaren, porque yo no tengo una infección, cuando tengo una infección tiene sentido tomar un Diaren, lo que pasa es que muchas veces como este medicamento tiene este componente anti infeccioso y uno termino de evacuar lo que tenía que evacuar, asumo que me mejore por él, pero habría mejorado igual porque ya lo evacue. Por eso se debe saber por qué se está produciendo para saber diferenciar. ¿Qué es lo que utilizamos para el tratamiento de la diarrea? Cuando son patologías principalmente que están mediadas, por ejemplo por uso de fármacos que me produzcan diarrea, ahí yo sí que necesito tratarlo porque es el medicamento el que me está produciendo una diarrea, entonces yo quiero tratar el síntoma, pero si es una patología lo que me está produciendo esta diarrea yo tengo que buscar el origen, por ejemplo si yo tengo Melena, cuando tengo heces con sangre, es porque tengo una patología gastrointestinal, que estoy haciendo que bote sangre además en la heces. Por lo tanto yo tengo un problema que tratar, entonces no saco nada cortando la diarrea, porque no estoy mejorando el problema. Entonces cuando uso la Loperamida, que sabemos que es un opiáceo, lo que hace es aumentar el estímulo del esfínter rectal, produce las secreciones, aumenta la absorción de agua del NaCl. Por lo tanto tiende a hacer las heces un poquito más duras de manera de que empiecen a quedarse en el tracto gastrointestinal. Que en el fondo me corta la diarrea. ¿Cuál es el problema, donde se produce principalmente en las personas ancianas? Que yo al cambiar la consistencia de mis heces, si yo administro por mucho tiempo estos medicamentos con personas que tienen problemas de motilidad intestinal, Muchas veces ocurre lo de la niña que tenía todas las tripas dadas vuelta. En el fondo eso pasa, al cambiar la consistencia de las heces en algún tramo del intestino, se forma un tapón de heces y eso les pasa habitualmente a los ancianos. Entonces ese tapón de heces no permite que pase ni para atrás ni para adelante. Entonces ellos siempre sienten una sensación como de saciedad, como que están satisfechos. Entonces no comen, porque se sienten mal.

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39 Y cuando unos les dice, tomate Ciruelax o un chocolate laxante, para que vayas al baño. A ellos no les resulta. ¿Entonces qué es lo que pasa? La masa fecal comienza a acumularse en una porción del intestino, y cuando uno administra un enema rectal, que en el fondo es un fluido que lo que hace es cambiar la osmolaridad de la parte final del ano, pero si tiene ese tranco en una parte más interior, la única forma de sacarlo es con cirugía. Y habitualmente a los abuelitos les pasa eso, y muchas veces puede llegar a ser una septicemia, por eso empiezan a cambiar de coloración. Esto ocurre mucho en los hogares de ancianos, donde no comen fibra, o no les prestan mucha atención, etc… les pasa mucho eso. Esto se llama Íleo paralítico. Farmacos: Opiaceos:

• Agonistas de opiaceos son los mas usados para tratar diarrera inespecifica. Loperamida (Capent ®). Mecanismo de accion:

• Actuan en receptores opiaceos (mu) en el tubo digestivo. • Aumentan el tono del esfinter rectal, reducen secreciones, incrementan la absorcion de agua

y NaCl. Pueden causar ileo paralitico (bloqueo parcial o total del intestino que impide que sus contenidos sean evacuados).

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