copd diagnosztikája és kezelése · • a copd halálozása növekszik (2020-ra a 3., 2030-ra a...

Prof. Dr. Bártfai ZoltánSoproni Erzsébet Oktató Kórház és

Rehabilitációs IntézetTüdőgyógyászat

Belgyógyászat Kötelező Szintentartó TanfolyamSzékesfehérvár, 2014. 03. 27.

COPD diagnosztikája és kezelése

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD

Definíció

n A COPD egy gyakori, megelőzhető és kezelhető betegség, amit perzisztens,általában progresszív légúti áramlási korlátozottság jellemez, melynek hátterében károsító ágensek által okozott légúti gyulladás mutatható ki.

n Exacerbációk és társbetegségek befolyásolják a betegség súlyosságát.

A 3 fő patológiai fenotípusa:

1. Krónikus bronchitis - fokozott

légúti nyáktermelés, krónikus,

produktív köhögés

2. Obstruktív bronchiolitis – kislégúti

obstrukció a hörgőfal gyulladásával

és fibrosisával

3. Emphysema – alveoláris

falpusztulás, hiperinfláció,

tüdőrugalmasság-csökkenés,

gázcserezavar, bronchiális obstrukció


A légúti korlátozottság háttere

Kislégúti betegség

•Légúti gyulladás•Légúti fibrosis, nyágdugók•Emelkedett légúti ellenállás

Parenchima pusztulás

•Alveoláris támasz csökkenése•Rugalmas összehúzó erő csökkenése

LÉGÚTI OBSTRUKCIÓ


A COPD globális jelentősége

• A COPD világszerte nagy morbiditású és mortalitású betegség.

• A COPD halálozása növekszik (2020-ra a 3., 2030-ra a 4. halálok lesz) a dohányzás, az elöregedés növekedése és az egyéb betegségek (ISZB, infekciók) csökkenése miatt.

• Magyarországon fél millió a becsült betegek száma, ebből közel 170 000 a nyilvántartottaké

• A COPD komoly gazdasági terhet is jelent.


A COPD kockázati tényezői

Genetikai

tényezők

Infekció

Szociális helyzet

Idősebb korosztály

TÜNETEK

krónikus köhögés

nehézlégzés

KOCKÁZATI TÉNYEZŐK feltárása

dohányzás

foglalkozás

külső/belső por

SPIROMETRIA: Elvégzendő a diagnózis felállításához


A COPD diagnózisa

köpet


Diagnózis

A COPD diagnózisa minden olyan betegnél felmerül, akik fulladnak, krónikusan köhögnek, köpetük van és/vagy a kórtörténetben kockázati tényezők szerepelnek.

A spirometria kötelező vizsgálat a diagnózishoz; a post-bronchodilator FEV1/FVC < 0.70 jelzi a perzisztens légúti obstrukciót.

A betegség súlyosságának megállapítása, az életminőség, a jövőbeli kockázat megítélése(pl. exacerbáció) és a lehetséges kezelés meghatározása.

A következő szempontok figyelembevételével:

1. jelenlegi tünetek2. a spirometriai eltérés súlyossága3. exacerbációk gyakorisága4. társbetegségek jelenléte.


Állapotfelmérés - Célok

Krónikus progressziv nehézlégzés, köhögés és köpet ürítés.

Dyspnoe: progresszív, állandó és fizikai terhelésre rosszabbodik.

Krónikus köhögés: lehet intermittáló és improduktív.

Krónikus köpet ürítés: a COPD-s betegek rendszerint köpetet köhögnek fel


A COPD tünetei

A tünetek felméréseAssess degree of airflow limitation using

spirometry

Assess risk of exacerbations

Assess comorbidities

Használja a COPD Állapotfelmérő

Tesztet - CAT

vagy

az mMRC nehézlégzés skálát


COPD állapotfelmérés

Módosított MRC (mMRC) kérdőív

Fokozat A nehézlégzést kiváltó fizikai terhelés foka

0 Csak megerőltető terhelésre fullad

1 Légszomj, ha siet vagy enyhe emelkedőn megy fel

2 Vízszintes talajon a vele egykorúaknál lassabban megy

nehézlégzés miatt, vagy saját ütemű séta során is meg

kell állni légszomj miatt

3 vízszintesen haladva 100 m vagy néhány perc után meg

kell állnia légszomj miatt

4 Az öltözködés nehézlégzést vált ki, vagy a lakását sem

tudja elhagyni a légszomj miatt

Tünetek felmérése

Légúti korlátozottság felméréseAssess risk of exacerbations

Assess comorbiditiesA spirometria segítségével a COPD 4

súlyossági csoporta osztható – a FEV1

80%, 50% és 30%-os határértékek

alapján


Állapotfelmérés


Súlyossági besorolás a légúti korlátozottság alapján*

FEV1/FVC < 0.70 értékű betegek:

GOLD 1: Enyhe FEV1 > 80%

GOLD 2: Közepesen súyos 50%-80% FEV1

GOLD 3: Súlyos 30%-50% FEV1

GOLD 4: Nagyon súlyos FEV1 < 30%

*Post-Bronchodilator FEV1


Légúti korlátozottság felmérése

spirometriával

Az exacerbáció kockázat felmérése

Assess comorbiditiesExacerbációs kórtörténet és spirometria.

2 vagy több exacerbáció az elmúlt évben vagy

FEV1 < 50 % nagy kockázatot jelentenek


COPD állapotfelmérés


Kombinált COPD állapotfelmérés


Légúti korlátozottság felmérése

spirometriával

Az exacerbáció kockázat felmérése

Kombinálja a fenti állapotfelmérési lehetőségeket a COPD management

meghatározásához


Kombinált COPD állapotfelmérés

Ko

ck

ázat

(FE

V1 c

sökkenésen a

lapuló

GO

LD

súly

ossági fo

kozato

k)

Ko

ckáazat

(Exacerb

áció

s tört

énet)> 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1

CAT < 10 ?

4

3

2

1

mMRC > 2

CAT > 10 ?

Tünetek(mMRC vagy CAT érték))

Beteg Jellemzők Spirometriai

besorolás

Exacerbációk

évente

mMRC CAT

AAlacsony kockázat

Kevés tünetGOLD 1-2 ≤ 1 0-1 < 10

BAlacsony kockázat

Több tünetGOLD 1-2 ≤ 1 > 2 ≥ 10

CMagas kockázat

Kevés tünetGOLD 3-4 > 2 0-1 < 10

DMagas kockázat

Több tünetGOLD 3-4 > 2 > 2

≥ 10


Kombinált COPD állapotfelmérésAmikor felméri a kockázatot, válassza a

legnagyobb kockázatot a GOLD osztályozással

vagy az exacerbációs kórtörténettel összhangban


COPD társbetegségek

COPD-s betegek esetében a következő betegségek kockázata nő:

• Kardiovaszkuláris megbetegedés• Osteoporosis• Légúti fertőzés• Szorongás és depresszió• Diabetes• Tüdőrák

Ezek a társbetegségek befolyásolhatják a halálozást és

a kórházi kezelés gyakoriságát,

Ezért gondolni kell rájuk és megfelelően kezelni.

A COPD-t jellemző romló tüdőfunkció az akut

exacerbációk, a kardiovaszkuláris szövődmények és

mortalitás magas kockázatát jelenti

10 % FEV1-csökkenés

az akut exacerbációk száma 30%-al,

az össz-mortalitás 14%-al,

a kardiovaszkuláris mortalitás 28%-al,

a nem-fatális kimenetelű anginák száma 20%-al emelkedik

Sin, 2005


Differenciál diagnózis: COPD és Asztma

COPD

• 40-50 éves korban kezdődik

• Jellemzi a tünetek lassú progressziója

• Tartós dohányzás a kórtörténetben

ASZTMA

• Fiatal életkorban kezdődik (többnyire gyermekkorban)

• Változatos tünetek

• A tünetek éjszaka és kora hajnalban rosszabbodnak

• Allergia, rhinitis, és/vagy ekzéma is előfordul

• Asztma a családi kórtörténetben


Kiegészítő vizsgálatok

Mellkas röntgen: Ritkán diagnosztikus értékű a COPD szempontjából, de differenciál diagnózis szempontjából és a társbetegségek megállapításához fontos.

Légzési térfogatok és diffúziós kapacitás: A súlyosság megítélését segítheti, de nem feltétlen szükséges a kezelési stratégia megállapításához.

Oximetria és artériás vérgáz analízis: Pulsoximetria alkalmas a beteg oxigén szaturációjának meghatározására és az oxigén kezelés (akut vagy krónikus légzési elégtelenség) megítélésére.

Alpha-1 Antitrypsin hiány szűrése: 45 évnél fiatalabb, nem dohányzó, pozitív családi anamnézisű betegek esetében.


Terápiás lehetőségek: kulcspontok

A dohányzás abbahagyása a legnagyobb hatású a COPD lefolyására. Minden beteg esetében meg kell kísérelni a dohányzásról való leszoktatást.

Gyógyszeres kezelés és nicotin pótlás segítheti a tartós dohányzás mentességet.

Valamennyi COPD-s beteg számára fontos a rendszeres fizikai aktivitás.


Terápiás lehetőségek: COPD gyógyszerei

Beta2-agonisták

SABA

LABA

Anticholinerg szerek

Rövid hatású anticholinergek

LAMA

SABA és anticholinerg kombináció egy eszközben

Metilxantinok

Inhalációs szteroidok

LABA/ICS kombináció egy eszközben

Szisztémás szteroid

Phosphodiesterase-4 gátlók

•A hörgőtágítók központi szerepet játszanak a COPD tüneti kezelésében.

•A rövid hatású hörgőtágítók szükség esetén alkalmazhatóak.

•A hosszú hatású hörgőtágítók fenntartó kezelésre használatosak.

•Az alapvető hörgőtágítók: beta2-agonisták, anticholinergek, theophyllin vagy kombinációs kezelés.

•A választandó kezelés függ a gyógyszer elérhetőségétől, a kezelésre adott tüneti választól és a mellékhatástól,


Terápiás lehetőségek: Hörgőtágítók

A LABA és a LAMA hatékonyabban csökkentik a tüneteket mint a SABA és a SAMA.

A LABA és a LAMA csökkentik az exacerbációk előfordulását, csökkentik a kórházi kezelések számát és javítják az életminőséget.

Különböző támadáspontú hörgőtágítók kombinálása növelheti a hatékonyságot, csökkentheti a mellékhatásokat a monoterápiához képest.


Terápiás lehetőségek: Hörgtágítók

Az inhalációs szteroidok monoterápiában nem rendelkeznek COPD indikációval.

A rendszeres ICS kezelés csökkenti a tüneteket, javítja a légzésfunkciót és az életminőséget, csökkenti az exacerbációk előfordulását FEV1 < 50% (60%) alatti COPD-s betegek esetében.

Az ICS kezelés összefügghet a pneumoniák gyakoribb előfordulásával.

Az ICS kezelés felfüggesztése exacerbáció jelentkezéséhez vezethet egyes betegeknél.


Terápiás lehetőségek: Inhalációs szteroidok

Az ICS/LABA kombináció hatékonyabb az ICS vagy LABA monoterápiánál a légzésfunkció és életminőség javításban, az exacerbáció csökkentésben középsúlyos és súlyos COPD-sek körében.

A kombinációs kezelés összefügghet a pneumonia kockázatának növekedésével.

A LAMA kezelés kiegészítése ICS/LABA kombinációval további előnyt jelenthet.


Terápiás lehetőségek:Kombinációs kezelés

A tartós szisztémás corticoszteroid kezelés nem javasolt a kedvezőtlen kockázat/előny arány miatt.


Terápiás lehetőségek: szisztémás szteroid

Súlyos és nagyon súlyos exacerbáló és krónikus bronchitises COPD-s betegek(GOLD 3-4) esetében a phospodiesterase-4 gátló (PDE-4), roflumilast csökkentheti az orális szteriod kezelést igénylő exacerbációk előfordulását.


Terápiás lehetőségek: Phosphodiesterase-4 gátlók


Terápiás lehetőségek: Theophyllin

A theophyllin kevésbé hatékony és kevésbé tolerálható mint a LABA és LAMA, így nem ajánlott, ha más kezelési lehetőség elérhető.

Közepes hörgőtágító hatásáról megjelentek evidenciák és tüneti hatékonyságot mutat placebohoz viszonyítva. A theophyllin-nel kiegészített salmeterol kezelés hatékonyabb FEV1 javulást és nehézlégzés csökkenést eredményez, mint a salmeterol monoterápia.

Kis dózisú theophyllin csökkentheti az exacerbációk előfordulását, de nem javítja a légzésfunkciót.

Az Influenza elleni védőoltás csökkentheti súlyosabb betegségek előfordulását. A védőoltás minden 65 feletti COPD-s betegnek javasolt. A 65 év alattiak esetében is indokolt, ha a FEV1 < 40%.

Antibiotikum csak exacerbáció vagy bakteriális fertőzése esetén javasolt.

Pneumococcus vakcináció


Terápiás lehetőségek:

Egyéb gyógyszeres kezelési lehetőségek

Alpha-1 antitrypsin kezelés: nem javasolt, ha nem mutatható ki enzim hiány.

Mucolyticum: Általában nagyon kevés előnyt jelentenek. Sűrű váladék esetén felmerül a kezelés lehetősége.

Köhögés csillapítók: Nem ajánlott.

Vasodilatátorok nem javasoltak


Terápiás lehetőségek:

Egyéb gyógyszeres kezelési lehetőségek

A stabil COPD kezelése:

Nem gyógyszeres

Beteg Feltétlenül javasolt Ajánlott A nemzeti

ajánlástól függően

A

Dohányzásról való

leszoktatás

(gyógyszeres kezelést

is magába foglalhat)

Fizikai aktivitás

Influenza és

Pneumococcus

elleni védőoltás

B, C, D

Dohányzásról való

leszoktatás

(gyógyszeres kezelést

is magába foglalhat)

Pulmonális rehabilitáció

Fizikai aktivitás

Influenza és

Pneumococcus

elleni védőoltás

A stabil COPD kezelése: Gyógyszeres kezelés

(A gyógyszereket abc-s sorrenben tüntettük fel, a sorrend nem preferencia sorrend)

Beteg Első választás Második választás Alternatív választás

A

SAMA sz.sz.

vagy

SABA sz.sz.

LAMA

vagy

LABA

vagy

SABA és SAMA

Theophyllin

B

LAMA

vagy

LABA

LAMA és LABASABA és/vagy SAMA

Theophyllin

C

ICS + LABA

vagy

LAMALAMA és LABA

PDE4 gátló

SABA és/vagy SAMA

Theophyllin

D

ICS + LABA

vagy

LAMA

ICS és LAMA vagy

ICS + LABA és LAMA vagy

ICS+LABA és PDE4 gátló vagy

LAMA és LABA vagy

LAMA és PDE4 gátló

Karbocisztein

SABA és/vagy SAMA

Theophyllin

A COPD megelőzhető betegség és ezt

prioritásnak kell tekinteni

A spirometria elvégzése kötelező a COPD

diagnózisának felállításához; pbd FEV1/FVC <

0.70 érték COPD –re utal

A pulmonális rehabilitáció és fizikai aktivitás

jelentőségét nem lehet eléggé hangsúlyozni.

Összefoglalás

• A COPD súlyosságának megítéléséhez szükséges a tünetek (CAT és mMRC), a légúti korlátozottság, az exacerbációs kockázat és a társbetegségek felmérése.

• A tünetek és az exacerbációs kockázat kombinált értékelése a gyógyszeres és nem

gyógyszeres kezelés alapja

Összefoglalás

• A COPD-s exacerbáció kezelése csökkenti a szövődményeket, és csökkenti a további exacerbációk előfordulását

• Figyeljünk a társbetegségekre –ugyanolyan kezelés javasolt, mintha nem lenne COPD-s a beteg

Összefoglalás

Köszönöm szépen a figyelmet!

Több tünet,

romló

légzésfunkció

Romló

életminőség

A COPD-s exacerbáció következményei

Növekvő

költségek

Progresszív

légzésfunció

romlás

Növekvő

halálozás

EXACERBÁCIÓ

A COPD-s exacerbáció leggyakoribb oka felsőlégúti vírus fertőzés és az alsólégutak fertőzése.

A diagnózis a tünetek (fulladás, köhögés, köpet) legalább 2 napig tartó súlyosbodásán alapul.

A kezelés célja a jelenlegi exacerbáció következményeinek minimálisra csökkentése és a további exacerbációk kifejlődésének megelőzése.

Az exacerbáció és kezelése

Artériás vérgáz analízis (kórházban): PaO2 < 8.0 kPa ± PaCO2 > 6.7 kPalégzési elégtelenséget jelez.

Mellkas röntgen: más betegség kizárására.

EKG: kardiális társbetegség felismerésében segíthet.

Vérvizsgálat: polycythemia, anemia vagy vérvesztés.

Gennyes köpet exacerbáció alatt: empirikus antibiotikus kezelést indikálhat .

Biokémiai tesztek: elektrolit egyensúlyzavart, diabetest, alultápláltságot diagnosztizálhat.

Spirometriai tesztek: nem ajánlott exacerbáció alatt.


Exacerbáció: Vizsgálati lehetőségek

SABA önmagában vagy SAMA-val kiegészítve a preferált hörgőtágító az exacerbáció kezelésében.

Szisztémás corticosteroid és antibiotikum segítheti a légzésfunkció javulást (FEV1) és az artériáshypoxemia (PaO2) megszűnését. Csökkenhet a visszaesés előfordulása, és rövidebb lehet a kórházi kezelés.

A COPD-s exacerbáció gyakran megelőzhető lenne.


Az exacerbáció kezelése

Oxigén: 88-92%-os oxigén szaturáció elérésére.

Bronchodilatorok: SABA rövid hatású antikolinerggel vagy

anélkül javasolt.

Szisztémás szteroid: Napi 30-40 mg prednisolone ajánlott

10-14 napig.


Exacerbació: Kezelési lehetőségek

Antibiotikum adható a betegeknek, ha:

•Három kardinális tünet jelentkezik:

• fokozott dyspnea

• növekvő a köpet mennyiség

• gennyessé váló köpet.

A lélegeztetett betegek.



A krónikus bronchitisz akutexacerbációinak antibakteriális kezelése

patogének kezelés

1./ akut tracheobronchitisz atipusos ? makrolid ?

2./ krónikus bronchitisz H. influenzae aminopenicillin/cv

szövődmény nélkül M. catarrhalis cefalo. II, III

( FEV1 > 50% ) S. pneumoniae makrolid II.

3./ szövődményes krónikus „ „bronchitisz ( FEV1 < 50% ) res. Pneumococcus ! respirációs kinolon

4./ krónikus bronchiális infekció „ respirációs kinolon

Gram-neg bélbakt. Ps. aeruginosaesetén ciprofloxacin

Tüdőgyógyász és Infektológiai Szakmai Kollégium, 2007

Nem-invazív lélegeztetés (NIV):

Csökkenti a légszomj súlyosságát, a

komplikációkat és a kórházi tartózkodás

időtartamát.

Csökken a halálozás és az intubálás

szükségessége.

GOLD Revision 2011



A tünetek kifejezett súlyosbodása esetén

Súlyos COPD-ben (tudati állapot romlása!)

Új fizikális eltérés

A kezdeti kezelésre nem javuló exacerbáció

Súlyos társbetegségek

Gyakori exacerbációk

Idősebb életkorban

Nem megfelelő családi segítség esetén


Az exacerbáció kórházi kezelése szükséges:

A COPD gyakran jár társbetegségekkel,

melyek nagymértékben befolyásolják a

betegség prognózisát. A társbetegségek

általában nem befolyásolják a COPD kezelését,

és az adott betegséget ugyanúgy kell kezelni,

mintha a beteg nem lenne COPD-s.


A társbetegségek kezelése

Kardiovaszkuláris betegségek (ischemiás

szívbetegségek, PF, magas vérnyomás,

kongesztív szívelégtelenség) a leggyakoribb

társbántalmak COPD-ben.

- A cardioszelektív beta blokkolók (metoprolol,

bisoprolol, nebivolol) adhatók COPD-ben.

- Inhalációban szelektív β2 agonisták,

antikolinergikumok alkalmazhatók kardio-

vaszkuláris betegségekben.



Osteoporosis és szorongás/depresszió: gyakran aluldiagnosztizált kórképek, összefüggenek az életminőség romlással és a rossz prognózissal.

Tüdőrák: gyakori COPD-s betegek esetében. A leggyakoribb halálok enyhe COPD-ben.

Súlyos fertőzés: gyakoriak a légúti fertőzések.

Metabolikus szindróma és diabetes: gyakori COPD-ben

és befolyásolja a prognózist.



Spirometria: Normál FEV1 ésFVC

1 2 3 4 5 6

1

2

3

4

Térf

ogat

(liter)

Idő ( másodperc)

FVC5

1

FEV1 = 4 l

FVC = 5 l

FEV1/FVC = 0.8

Spirometria: Obstruktiv betegség

Térf

ogat

(liter)

Idő (másodperc)

5

4

3

2

1

1 2 3 4 5 6

FEV1 = 1.8 l

FVC = 3.2 l

FEV1/FVC = 0.56

Normál

Obstrukció

copd diagnosztikája és kezelése · • a copd halálozása növekszik (2020-ra a 3., 2030-ra a...

Documents