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convoca al Segundo certamen para elpremio “Martín de la Cruz”

La revista

MARTÍN DE LA CRUZ

Originario del barrio de Zacapan (hoy Nativitas), Xochimilco. Médico indígena de formación empírica,profesor del Colegio de La Santa Cruz de Tlatelolco, autordel escrito más antiguo e importante de la sabiduríaprehispánica en materia de medicina y botánica: Amate-

Cehuatl-Xihuitl-Pitli. Lo redactó en náhuatl a peticiónexpresa de Francisco de Mendoza, hijo del primer virrey,con la esperanza de que llegara a manos del emperadorCarlos V. La traducción al latín corrió a cargo de otroprofesor en el propio colegio, el xochimilca Juan Badiano,quien concluyó su trabajo el 22 de julio de 1552, y lo titulóLibellus de Medicinalibus Indorum Herbis. En la actualidadtambién se conoce como Códice de la Cruz-Badiano,Códice Barberini, Códex Barberianus, Códice Herbario oManuscrito Martín de la Cruz.

Son 70 hojas con 89 láminas que contienen 183 dibujosen color de las plantas que se aluden en el texto, realizados por manos anónimas, seguramente tambiénautóctonas, aunque ya con cierta influencia occidental.

El libro es un auténtico recetario destinado a la curación de determinados padecimientos, para loscuales se recomiendan principalmente plantas de fácil localización en la geografía mexicana. Es másque un simple herbario, puesto que cuenta con numerosos señalamientos de indudable trascendenciamédica, como la fórmula de aplicación de las plantas según el tipo de enfermedad para la que se usan.Las enfermedades se agrupan conforme a un orden anatómico: de la cabeza a los pies y en cadacapítulo se proporciona la receta indígena (los ingredientes y en algunos casos las cantidades de éstos)para preparar el remedio y la forma de usarlo.

BASES1. El premio se otorga anualmente al mejor artículo publicado en la revista Investigación en

Salud.2. El ganador obtendrá un reconocimiento del Centro Universitario de Ciencias de la Salud

de la Universidad de Guadalajara y del OPD Hospital Civil de Guadalajara, además de unaobra de un reconocido escultor.

3. El jurado estará integrado por cinco miembros del consejo científico de la revista Investigación

en Salud, quienes serán invitados por el editor.4. El fallo del jurado será inapelable y notificado formalmente a quien resulte premiado,

además de hacerse público en la segunda quincena de marzo del año siguiente en la Gaceta

Universitaria de la UdeG.5. El premio será entregado el segundo jueves de marzo de 2005.

Director Dr. Arturo Panduro CerdaEditor Dr. Sergio Javier Villaseñor Bayardo

Asistentes editorialesDr. José Refugio Reyes Rivas, Dr. RubénRodríguez Rossi, Dra. Claudia Ontiveros Esqueda,Psic. Martha Patricia Aceves Pulido, Dra. CristinaYerenas García.

Comité EditorialDr. Juan Armendariz Borunda, Dr. Carlos CabreraPivaral, Dra. Mary Fafutis, Dr. Javier García deAlba, Dr. Mario Salazar Páramo, Dr. Francisco Ja-vier Mercado Martínez, Dr. José A. Paczka Zapa-ta, Dr. Alfonso Islas Rodríguez, Dr. Horacio Rive-ra Ramírez, Dr. Édgar Vásquez Garibay, Dr. HéctorRaúl Pérez Gómez, Dr. Adrián Daneri Navarro.

Consejo Científico Nacional• Dr. Armando Aranda Anzaldo, UAEM

• Dr. Hugo Barrera Saldaña, UANL

• Dr. Antonio Cabral, INNSZ

• Dr. René Drucker Colín, UNAM

• Dr. Alfredo Feria Velasco, FUNDSALUD

• Dr. Genaro Gabriel Ortiz, CIBO-IMSS

• Dr. Rubén López Revilla, CINVESTAV

• Dr. Eduardo Menéndez, CIESAS

• Dr. Ruy Pérez Montfort, UNAM

• Dr. Ignacio Ruiz López• Dr. Rafael Jesús Salín Pascual, UNAM

• Dr. Víctor Tsutsumi, CINVESTAV

• Dr. Misael Uribe Esquivel, INNSZ

• Dr. Gerardo Vaca Pacheco, CIBO-IMSS

Consejo Científico Internacional• Dr. Renato D. Alarcón, USA

• Dr. Francisco Alonso-Fernández, ESPAÑA

• Dr. Carlos E. Berganza, GUATEMALA

• Dr. Luis Calzadilla Fierro, CUBA

• Dr. Carlos Castillo, OPS

• Dr. Antonio Fernandes da Fonseca, PORTUGAL

• Dr. Jean Garrabé de Lara, FRANCIA

• Dr. Christian Haasen, ALEMANIA

• Dr. Wolfgang George Jilek, CANADÁ

• Dr. Fernando Lolas Stepke, CHILE

• Dr. Levent Küey, TURQUÍA

• Dr. Eduardo Medina Cárdenas, CHILE

• Dr. Carlos A. Rojas Malpica, VENEZUELA

• Dr. Petr Smolík, REPÚBLICA CHECA

• Dr. Juan Carlos Stagnaro, ARGENTINA

• Dr. Yves Thoret, FRANCIA

• Dr. Howard Waitzkin, USA

• Dr. Juan E. Mezzich, USA

• Dra. Margarida Pla, ESPAÑA

• Dra. Denise Gastaldo, CANADÁ

• Dra. Ma. Lucía Bosi, BRASIL

EDITORIAL

La genómica y otros engendros144

ARTÍCULOS

Perspectiva de las personas con enfermedades crónicas.Las intervenciones educativas en una institución sanitaria deMéxicoPerspectives of persons with chronic illnessEducational interventions in a Mexican Health Institution.ELIZABETH ALCÁNTARA HERNÁNDEZ

LUZ MARÍA TEJADA TAYABAS

FRANCISCO MERCADO MARTÍNEZ

NORMA LARA FLORES

ADELITA FLORES SÁNCHEZ

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Investigación cualitativa en salud y psicoanálisisQualitative research in health and psichoanalysisSOCORRO RAMONET RASCÓN

DAVID LÓPEZ GARZA

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La enfermedad mental como anánkèMental illnesss as anánkèCARLOS ROJAS MALPICA

GREGORIO GÓMEZ-JARABO GARCÍA

SERGIO JAVIER VILLASEÑOR BAYARDO

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Manifestaciones orales en pacientes diabéticos tipo 2 y no diabéticos.Oral conditions in type 2 diabetic and no diabetic patientsRAFAELA DEL TORO AVALOS

MARÍA GUADALUPE ALDRETE RODRÍGUEZ

ÁLVARO CRUZ GONZÁLEZ

VÍCTOR MANUEL RAMÍREZ ANGUIANO

PATRICIA LORELEI MENDOZA ROAF

JOSÉ LUIS VÁZQUEZ CASTELLANOS

CARLOS E. BRACAMONTES CAMPOY

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• Volumen VI• Número 3• Diciembre 2004

Universidad de GuadalajaraLic. José Trinidad Padilla LópezRECTOR GENERAL

Mtro. Itzcóatl Tonatiuh Bravo PadillaVICERRECTOR EJECUTIVO

Mtro. Carlos Briseño TorresSECRETARIO GENERAL

Lic. Silvia Álvarez JiménezCOORDINADOR GENERAL DE EXTENSIÓN

Centro Universitario de Ciencias de la SaludDr. Raúl Vargas LópezRECTOR

Dr. Salvador Chávez RamírezSECRETARIO ACADÉMICO

Dr. Víctor Manuel Rosario MuñozSECRETARIO ADMINISTRATIVO

Dr. Luis Rodolfo Arcila GutiérrezCOORDINADOR DE EXTENSIÓN

Dr. Jorge Segura OrtegaCOORDINADOR DE INVESTIGACIÓN

OPD Hospitales Civiles de GuadalajaraDr. Leobardo Alcalá PadillaDIRECTOR GENERAL DEL OPD

Dr. Jaime Agustín González ÁlvarezDIRECTOR DEL HOSPITAL CIVIL FRAY ANTONIO ALCALDE

Dr. Miguel Roberto Kumazawa IchikawaDIRECTOR DEL HOSPITAL CIVIL JUAN I. MENCHACA

Dra. Norma Quezada FigueroaSUBDIRECTORA GENERAL DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN

Dr. Antonio Luévanos VelázquezSUBDIRECTOR DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN

HOSPITAL CIVIL FRAY ANTONIO ALCALDE

Dr. Carlos Alfredo Bautista LópezSUBDIRECTOR DE ENSEÑANZA E INVESTIGACIÓN

HOSPITAL CIVIL JUAN I. MENCHACA

Investigación en Salud es el órgano oficial delCentro Universitario de Ciencias de la Salud dela Universidad de Guadalajara y del OPD

Hospitales Civiles de Guadalajara. Revistainterdisciplinaria de ciencias de la salud.Indizada en LATINDEX, PERIÓDICA (CICH/UNAM), RedALyC LILACS, ARTEMISA, PSICODOC y en EBSCO HOST.Se publica cuatrimestralmente. Los conceptosque aparecen en ella son responsabilidadexclusiva de los autores. Certificado de reservade derechos 04-1999-032317100900-102.Certificado de licitud de título y de contenido 1/432 ‘99’/14581. Toda correspondencia deberáser dirigida al editor. Dr. Sergio Javier VillaseñorBayardo. Apartado postal 2-993, CP 44270.Guadalajara, Jalisco, México.E-mail: [email protected]

ISSN 1405-7980

Universidad de Guadalajara. Centro Universitariode Ciencias de la Salud. Sierra Mojada núm. 950.Puerta 2. Edificio N. Primer nivel. Col. Indepen-dencia. CP 44340. Guadalajara, Jalisco, México.Tel/fax: 52(33)10 58 52 00 ext. 3876

Edición téctica: Francisco Castellón Amaya

Diagramación: TonoContinuo, Enrique Díaz deLeón sur 514-2, Tel.: 52(33) 3825-94-41,[email protected]ón: Gráficos Jalisco. Liceo núm. 160.CP 44280. Teléfono/fax: 3614 42 87Guadalajara, Jalisco, México.Tiraje: 500 ejemplares

Péptidos naturales antimicrobianos: escudo esencial de la res-puesta inmuneNatural antimicrobial peptides: essential shield of the immuneresponseRODOLFO VILLARRUEL FRANCO

ROSARIO HUIZAR LÓPEZ

MARIANA CORRALES

TERESA SÁNCHEZ

ALFONSO ISLAS RODRÍGUEZ

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Malformaciones congénitas externas en la zona Metropolitanade Guadalajara. 10 años de estudioPrevalence of external congenital malformation in theMetropolitan Area of Guadalajara. 10 years studyNOÉ ALFARO ALFARO

JOSÉ DE JESÚS PÉREZ MOLINA

ISABEL VALADEZ FIGUEROA

YÉSICA SUGHEY GONZÁLEZ TORRES

180

Relación estudiante de medicina-paciente: la perspectiva de losusuarios de un hospital escuelaMedical student-patient relationship: The perspective of usersfrom a school-hospitalISAURA ARACELI GONZÁLEZ RAMOS

ARTURO FABIÁN CHÁVEZ MARTÍN

RICARDO ALBERTO GARCÍA CHÁVEZ

ALEJANDRO GONZÁLEZ DE LA ROSA

IMELDA OROZCO MARES

LINDA EDITH SANDOVAL ZAMORA

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RECENSIONES

Género y medio ambiente194Estar sobrio en la ciudad deMéxico197Síndrome NeurolépticoMaligno (SNM)199

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Índice temático 2004202

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Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004

engendrosEn su comentario de despedida como editor de Nature (378:521, 1995) J Maddox subraya que unade las víctimas de la ciencia moderna es el lenguaje; es decir, que la comunicación científica secaracteriza por su oscuridad y grandes abusos verbales. Aunque dicho señalamiento no sea nove-doso (ver, por ejemplo, JR Baker, Nature 176:851, 1955; FP Woodford, Science 156:743,1967) yciertamente no tenga importancia para los científicos empresarios ahora encumbrados, es obvioque la degradación del lenguaje en ciencia va de mal en peor, al menos en disciplinas como laotrora llamada genética. Así por ejemplo, en al artículo inicial de una serie para educar a médicoslegos en genética, AE Guttmacher y FS Collins (N Eng J Med 347:1512, 2002) subrayan la persis-tencia de creencias imprecisas acerca de la genética pero tendenciosamente definen a ésta como elestudio de genes únicos y sus efectos, descomunal falacia reiterada machaconamente por losgenomistas segundones y de ocasión (H Rivera, MSM, medscimonit.com, abril de 2003).

El neologismo genome fue concebido por Winkler (1920) a partir del término gen y delsufijo ome tomado de chromosome. Dicho tecnicismo permaneció confinado y sin uso mayor en elargot genético, pero a partir de la formalización del Proyecto del Genoma Humano (PGH), eltérmino no sólo se popularizó sino que en 1987 fue utilizado para inventar la genómica, nuevasubdisciplina que estudia integralmente el genoma (como si la genética no lo hiciera) y que haresultado la prolífica madre de una inacabada generación de engendros “ómicos”.

Según sus más fervientes adeptos, la genómica resulta superior y promete incontables bene-ficios inalcanzables por la ahora obsoleta vía de la genética. Tanto ha sido el éxito de sus profetasy evangelizadores que el ejemplo ha cundido y se ha desatado una febril manía por “ómicas”afines; así tenemos proteoma y proteómica, transcritoma y transcritómica, fisioma y fisiómica,farmacogenoma y farmacogenómica, fenoma y fenómica, ORFeoma (de open reading frame) yORFeómica, y aunque usted no lo crea, interactoma (¿conjunto de interacciones?) e interactómica(ver, por ejemplo, el número de mayo 2003 de Nature Genet). Si bien es cierto que tan tremebundosneologismos y slogans resultan indispensables para la propaganda genómica que nos agobia (nadievende pan frío), también es válido cuestionar el valor científico de tan reiterados tecnicismos.¿Será realmente que la genética está ya superada por la genómica? ¿Hemos ya transitado de lagenética médica a la medicina genómica como aviesos genomistas se empeñan en proclamar?Más bien, considero que la ambición y el prurito de parecer vanguardistas nos han conducido aeste caos terminológico donde infinidad de tecnicismos compiten con más o menos éxito.

A 15 años de su apoteótica aparición, la misma genómica está en vías de desaparecer amanos de sus malhadados engendros. Así, vivimos ya la era posgenómica que ahora resulta ser laépoca verdaderamente excitante, la de las espectaculares aplicaciones médicas que acabarán contodas las enfermedades incluidas las inexistentes. En este contexto, N Freimer y C Sabatti (Nature

La genómica y otros

Publicado originalmente en la página electrónica de la Academia Mexicana de Ciencias, en la sección “La comunidad opina”[email protected]

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Genet 34: 15, 2003) recientemente declararon la instauración de la fenómica y propusieron laimplementación del Proyecto del Fenoma Humano (PFH). En su manifiesto, estos autores con-cluyen con la “original” idea de que el PFH revolucionará (¿será la enésima revolución de estasemana o una clona de revolución?) la investigación clínica de la misma manera que el PGHtransformó a la genética y otras ciencias básicas. Además, en un alarde aún mayor de originalidady vanguardismo ellos precisan que el PFH sólo podrá tener éxito con una cooperación sin prece-dentes entre diversas disciplinas y con apoyo financiero de muchos países.

Otro señalamiento de los efectos nocivos de la genómica se encuentra en un editorial porinvitación (MA Spence et al, Am J Hum Genet 72:1084, 2003), donde los autores precisan que lasituación actual es dañina tanto para la ciencia como para la investigación en genética humana y serefieren a cuatro temas, de los cuales al menos uno tiene gran relevancia para la pretendida crea-ción del Instituto Nacional de Medicina Genómica (INMEGEN) en el país. Dicho tema es el des-afortunado desarrollo del culto a la personalidad, pleitesía que permite a ciertos individuos pon-tificar y establecer la política, asignar fondos y orientar la investigación en genética humana. “Thecult of personality may be our field’s dirty little secret... Reliance of an entire field on therecommendations or prejudices of a handful of individuals has... proved to be a very poor methodof moving closer to the truth”.

Los autores proponen cuatro pautas de acción individuales (incluyendo la de no creer nadade lo que uno oye y sólo la mitad de lo que lee) y dos grupales o de la disciplina, de las cuales laprimera es sin duda básica: “Design and implement rigorous training programs appropriate tothe needs of human genetics in its contemporary form, addressing statistics, epidemiology, andclinical issues, as well as molecular genetics. This approach must also extend to the programs thatself identify as “genome”, since they are heavily integrated with the human genetics community”(el énfasis es mío).

Curiosamente, en el mismo número de esa revista aparece una extensa crítica (Y-G Yao et al,Am J Hum Genet 72:1341, 2003) a un artículo allí publicado, crítica que ilustra precisamente lanecesidad arriba mencionada de programas académicos rigurosos en genética humana y sussubdisciplinas. A propósito del INMEGEN y con el ánimo de garantizarle un vanguardismo peren-ne, propongo que mejor se llame el INMEO (O = ómica) para que cada quien le acomode la ómicade su preferencia.

Para concluir, declaro mi ignorancia del por qué algunos periódicos en nuestro medio insis-ten en presentar a la genómica como la panacea y en particular al INMEGEN como una instituciónimprescindible. Prefiero creer que ese sesgo tan notable refleja sólo el afán de “vender” noticiassensacionalistas aprovechando la fervorosa devoción genómica ahora imperante en lugar de su-poner que está dictado por los jerarcas genómicos autóctonos.

HORACIO [email protected]

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Artículo recibido el 28/08/2004, corregido el 17/09/2004, aceptado el 4/11/2004

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades crónicas han tenido un incremento no-torio en los últimos años en cuanto a la morbilidad y lamortalidad, tanto en los países desarrollados como en víasde desarrollo. Se prevé que para el año 2015 por cada 10defunciones atribuidas a una causa infecciosa, habrá 70 fa-llecimientos por causas no transmisibles (1).

Perspectiva de las personas conenfermedades crónicasLas intervenciones educativas en una institución sanitaria de México

ELIZABETH ALCÁNTARA HERNÁNDEZ

LUZ MARÍA TEJADA TAYABAS

FRANCISCO MERCADO MARTÍNEZ

RESUMEN

La educación para la salud es una herramientapara la atención de las personas con enfermedadescrónicas. Si bien existen numerosos estudios sobrelos programas educativos, pocos se han interesadoen la mirada de los sujetos enfermos sobre el tema.Este trabajo, producto de un estudio cualitativomulticéntrico realizado en tres ciudades de México,presenta la perspectiva de las personas conenfermedades crónicas sobre las intervencioneseducativas en la Secretaría de Salud. Nuestroshallazgos muestran que la mirada de los enfermosdifiere de los resultados obtenidos en estudiostradicionales. Las personas enfermas que acudena grupos de auto ayuda perciben efectos positivos yestablecen relaciones favorables con losprofesionales de la salud, particularmente con losmédicos. En cambio, quienes participan en lasacciones educativas en forma individual cuandoacuden a la consulta médica, suelen considerardichas intervenciones educativas como parte deltratamiento médico y mantienen una relacióndistante con el equipo de salud. Se concluye que serequieren más estudios para explorar el punto devista de los enfermos crónicos sobre la educaciónpara la salud.

Palabras clave: educación sanitaria, perspectivade los enfermos, enfermedad crónica.

ABSTRACT

Health education is a tool for the managementof chronically ill people. Even though there arenumerous studies on health education, a few of themhave been focused on the patient’s point of view.The aim of this paper is to present the findings of aqualitative, multi-site study, which was carried out inthree Mexican cities. Particularly it presents theperspective of chronically ill people on educationalprograms carried out at the Ministry of Health.

According to our findings, the point of view ofparticipants differs from those results found intraditional research. Those participants involved inself-help groups or diabetic clubs perceive positiveeffects from the interventions and establish closerelationships with health professionals. Instead,those who participate individually perceive suchinterventions as part of health care and have a distantrelationship with such professionals. It’s concludedthat more studies are needed to explore chronicallyill people’s point of view regarding issues such ahealth education.

Key words: health education, actor’s perspective,chronic illness.

NORMA LARA FLORES

ADELITA FLORES SÁNCHEZ

La morbilidad y mortalidad por tales enfermedadescrecen de manera alarmante en Latinoamérica y represen-tan uno de los retos importantes al que deben hacer frentelos sistemas de salud (2). En el caso de México por ejemplo,la mortalidad por diabetes mellitus aumento de 20 a casi 50por cien mil personas entre l980 y 2001 (3). Es innegable lamanera en que estas enfermedades afectan la calidad de vida

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de las personas que las padecen con la consecuente pérdidade años de vida productiva y de vida potencial debido a laincapacidad y la creciente invalidez que obliga al retiro delmercado de trabajo y la redefinición de los papeles socialeshasta la muerte. Las enfermedades crónicas también oca-sionan un incremento en la demanda y el consumo de ser-vicios tanto ambulatorios como hospitalarios (4,5).

Las instituciones sanitarias cuentan con programasdirigidos a la prevención, detección, manejo y control de lasenfermedades crónicas. Sin embargo, no tienen el éxito es-perado, ya que dichos propósitos difícilmente se logran. Elplan de manejo integral de estas enfermedades contemplaacciones de atención médica, de promoción y educaciónpara la salud (6, 7, 8). Ello no obstante la mayoría de lasactividades educativas se circunscriben a la transmisión deinformación a los enfermos crónicos, bajo el supuesto deque con ello se lograrán cambios en el estilo de vida, mejo-ras en su estado de salud y la disminución de las complica-ciones (9).

La modalidad tradicional de la educación para la saludtiene como principal limitante el caracterizarse por ser másinformativa que formativa, donde el enfermo crónico estratado como objeto mediante una relación autoritaria y nose le considera como sujeto reflexivo (10). A pesar de ello,son escasos los estudios en nuestro medio que evalúan lasintervenciones educativas tomando en consideración lasperspectivas de los sujetos enfermos. De ahí que se sepapoco sobre la perspectiva de las personas con enfermedadcrónica en torno a las actividades educativas en el campo dela salud. Aunado a ello es mínima la información disponiblesobre las diferencias o coincidencias entre los programasde salud, su normatividad y el punto de vista de la pobla-ción usuaria. Menos aún se conocen las propuestas de losmismos usuarios y la población enferma para mejorar losprogramas educativos en curso. Tal información es esencialno solo para ampliar los conocimientos en la materia, sinotambién para explorar alternativas a fin de incorporar di-mensiones de sus demandas en la organización de los pro-gramas de salud.

El propósito de este trabajo ha sido explorar la pers-pectiva de los enfermos sobre losprogramas educativos dirigidosa los enfermos crónicos en unainstitución de salud. En particu-lar se presentan los resultadosparciales de un estudio cualitati-vo multicéntrico realizado entres ciudades de México sobre laatención médica a los enfermoscrónicos en una institución sa-nitaria.

AntecedentesDesde hace siglos se reconoce laimportancia de la promoción yla educación del paciente comopremisa fundamental para el tra-tamiento de las enfermedades.Hoy en día diversas organizacio-nes internacionales de salud con-

cuerdan en considerar la educación para la salud como unpilar fundamental en el tratamiento de las enfermedadescrónicas. Según ciertos organismos educar al enfermo noconsiste solamente en proporcionar información; los pro-gramas educativos deben contener elementos integrados deconocimientos, participación de vivencias y discusión decasos. La educación en grupo parece obtener una mayorinteracción, participación y aprovecha al máximo los recur-sos humanos disponibles (11).

Educación tradicional y atención médicaEn las décadas pasadas se elaboraron varios programas deatención médica dirigidos a las enfermedades crónicas, cen-trados en la enfermedad y el cumplimiento del tratamientoen los cuales la educación jugó un papel fundamental. En laactualidad la mayoría de los autores reconoce que dicha edu-cación es un componente vital de la atención a los enfer-mos crónicos (12).

Entre otros resultados, se ha reportado que parte deltiempo que se dedica a la atención de los enfermos cróni-cos tiene relación con las actividades educativas, particular-mente en el caso de quienes padecen diabetes (13). Tam-bién se calcula que las actividades de educación para la sa-lud consumen el 25% del tiempo de la atención (14). A ni-vel institucional, el tiempo dedicado a la consulta es cadavez menor y las sesiones educativas se dan fuera del consul-torio con programas e intervenciones grupales.

La educación para la salud se ha visto limitada al con-siderarse como resultado de la acción de las institucionessanitarias. Hasta ahora se han basado en indicar las “prácti-cas de la buena salud” y “lo que debe” y “no debe hacerse”pero sin considerar las necesidades de salud de la poblacióndestinataria. Los esfuerzos que se hacen para educar y lo-grar que el enfermo tenga conductas de buena salud suelencentrarse en modelos tradicionales que buscan vaciar infor-mación en los destinatarios, con programas centrados en laimposición de conductas, presentar exigencias terapéuticasy promover el miedo con ideas amenazantes sobre las com-plicaciones y consecuencias de una diabetes no controlada.

J. J. Gurrutxaga

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A pesar de lo anterior, no se ha tenido el éxito espera-do en la educación del enfermo crónico. Las evidencias deello son las elevadas tasas de morbilidad y mortalidad porcomplicaciones en estas enfermedades y los porcentajes mí-nimos de cumplimiento de las terapias indicadas.

Según ciertos autores, el proceso de la educación ensalud es responsabilidad compartida entre los servicios desalud, las instituciones sociales y la población a la que estádirigida la intervención educativa. Por ende se propone te-ner en cuenta la opinión de la población (15). En años re-cientes se ha incrementado el interés de algunos investiga-dores por incorporar la perspectiva de la población sobrelas intervenciones educativas (16). Sin embargo, la mayoríaevalúa el impacto de la educación sanitaria mediante el aná-lisis de las modificaciones de indicadores clínicos o biológi-cos (17).

Múltiples trabajos afirman el beneficio a corto plazode las intervenciones educativas sobre las enfermedadescrónicas. Sin embargo, existen investigaciones que mues-tran que la educación sanitaria intensiva no es suficiente paragenerar cambios radicales en el estilo de vida (18). En elSector Salud de México se sigue evaluando el impacto delas intervenciones educativas a través de indicadores numé-ricos. Algunos investigadores han empleado estrategiasmetodológicas cualitativas para el diseño y evaluación de lasintervenciones educativas en la atención primaria (19) sinembargo, su propósito ha sido evaluar la modificación dehábitos riesgosos, o la adquisición de conductas saludablesacordes a las metas y objetivos planeados (20, 21).

Si bien la educación sanitaria forma parte de las estra-tegias de intervención en la población, por lo común se rea-liza en términos directivos y con una orientación predomi-nantemente biológica. Se busca lograr la participación mar-ginal de la población enferma en el logro de los objetivosde los programas de salud (22). Se han implementado guíasde detección, diagnóstico y tratamiento de las enfermeda-des crónicas que apoyan al personal de salud en sus activi-dades de atención. Pero poco se sabe de las diferencias ocoincidencias entre la finalidad de los programas de salud ysu normatividad. Se ve al paciente como un “caso” al que sele atiende de acuerdo al resultado de los indicadores bioló-gicos que registra. No se le considera como un actor centraldel proceso de atención. Por lo tanto los objetivos de lasintervenciones educativas son lograr parámetros aceptablesde sus cifras paraclínicas más no interesa su punto de vistasobre las acciones de educación.

Los estudios cualitativosDía a día aparecen más estudios cuya finalidad es explorarla perspectiva de la población enferma sobre la atenciónmédica y particularmente sobre los programas de educa-ción para la salud (23). Paralelamente crece el interés poruna atención y educación centrada en los pacientes (24) locual ha influenciado la formación de los profesionales (25).No obstante tal reconocimiento, son escasos los estudioscualitativos en América Latina que se hayan preocupadopor conocer la perspectiva de la población enferma sobrelas políticas y programas de educación para la salud.

METODOLOGÍA

En otro momento hemos descrito con detalle la metodolo-gía de un estudio cualitativo más amplio del cual forma par-te este trabajo (26). Aquí solo presentamos lo correspon-diente a los aspectos educativos.

La exploración de la perspectiva de los enfermos cró-nicos sobre los programas de educación de una instituciónde salud implica preguntarse sobre las estrategias mas idó-neas para acercarse a tal fenómeno. Por ello y en base a lasinterrogantes específicas del trabajo, optamos por llevar acabo una investigación cualitativa, en tanto este tipo de es-tudios tiene como interés central la perspectiva de los otrosy no solo la de los expertos.

Llevamos a cabo un estudio multicéntrico en tres ciu-dades de México: Guadalajara, San Luis Potosí y Ciudad deMéxico. Su selección obedeció a la existencia de investiga-dores en cada ciudad con interés en participar en el estudio.Seleccionamos un barrio en cada ciudad donde habitaramayoritariamente población del sector popular y hubieraun centro de la Secretaria de Salud. Así, optamos por traba-jar en el barrio de Oblatos en Guadalajara; en Satélite, ElSaucito y Unidad Ponciano Arriaga en San Luis Potosí y enTláhuac en Ciudad de México.

En cada lugar integramos grupos focales (27) com-puestos por personas que presentaran algún padecimientocrónico. Se utilizo la técnica de grupo focal a fin de obteneruna visión colectiva del tema en estudio, y donde los parti-cipantes pudieran expresar sus puntos de vista, intereses ypreferencias (28). Los participantes de Guadalajara fueronseleccionados en el barrio, mientras que los de las otras ciu-dades a partir de quieres asistieron en días determinados alos centros de salud. El tipo de muestreo empleado, fue eldenominado muestreo teórico por conveniencia según laclasificación de Kuzel (29).

Se formaron 11 grupos focales de sujetos enfermos, 3en Guadalajara, 4 en ciudad de México y 4 en San Luis Po-tosí. El número de participantes fue de 88; cerca del 80%del total fueron mujeres. Los integrantes de los gruposfocales oscilaron entre 5 y 14. Todos los sujetos enfermostenían uno o más padecimientos crónicos; entre los másfrecuentes se encuentran la hipertensión arterial, la diabetesy la artritis.

La información se obtuvo principalmente de los gru-pos focales, aunque también se utilizaron entrevistas indivi-duales y se recibieron comentarios de los participantes alpresentarles resultados provisionales del estudio.

A pesar de intentar cierta homogeneidad en este rubro,las entrevistas a los grupos de enfermos se llevaron a caboen casa de uno de ellos, en aulas del centro de salud y en elaula de una universidad en ciudad de México. Un formatode entrevista semi-estructurado fue empleado en todos loscasos. Las entrevistas, con una duración promedio de unahora, se dividieron en cinco momentos: la introducción, laexperiencia del padecimiento, la atención al padecimiento,la educación para la salud y la síntesis/clausura. Este traba-jo incluye fundamentalmente la información obtenida en elcuarto apartado. En el desarrollo de los grupos focales,uno(a) de los(as) autores(as) fungía como coordinador(a), yotro(a) como co-coordinador(a). El (la) primero(a) dirigíala sesión, el (la) segundo (a) apoyaba su realización, obser-

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vaba la dinámica de la entrevista y se encargaba de obtenerinformación básica de los participantes. Se empleó un for-mato para la captura de dicha información (datos demográ-ficos y del padecimiento). El manejo de la información tuvocomo finalidad asegurar su fidelidad ante los diversos trata-mientos. Las entrevistas fueron grabadas y posteriormentetranscritas empleando una guía con indicaciones precisas.Las transcripciones fueron revisadas por quien coordinó laentrevista. El análisis de la información se baso en el méto-do de análisis de contenido de tipo temático (30) utilizandocomo herramienta de apoyo el programa NUD*IST N-vivo(31). El primer autor de este trabajo se hizo cargo de unanálisis preliminar. Los resultados provisionales fueron pre-sentados a los coautores, a los participantes de Guadalajara,así como a académicos en foros. Varios comentarios, críti-cas y sugerencias fueron recabados en tales presentaciones;todo ello fue de utilidad para profundizar en el análisis.

RESULTADOS

La atención médica institucional que se brinda a los sujetosenfermos participantes de las tres ciudades involucrados eneste estudio es bastante similar ya que la misma esta a cargode la Secretaria de Salud; ello no obstante la descentraliza-ción que se ha impulsado en los últimos años en México. Laestructura básica de la atención a nivel urbano, consiste enaquella de los centros de salud y los hospitales de concen-tración. En dichos centros de salud laboran por lo comúnpersonal medico, de enfermería, trabajadores sociales y pro-motores de salud quienes conforman los llamados núcleosbásicos.

La atención a los enfermos crónicos forma parte de laestrategia planteada en las políticas prioritarias para enfren-tar los problemas de las enfermedades no transmisibles (32).En este frente se propone, entre otras cosas, promover esti-los de vida saludables, el diagnóstico temprano del sobrepeso,de la diabetes y de la hipertensión, desalentar el consumode tabaco y alcohol y desarrollar intervenciones costo-efec-tivas y protocolos para atender los daños de estas enferme-dades.

Las acciones de educación para la salud, van encami-nadas a informar de los factoresde riesgo, la alimentación delenfermo crónico y lo que se hadenominado el “autocontrol”.Allí se asume que quien padecealguna enfermedad crónica care-ce de información y por lo tantorequiere de ella, motivo por locual se le debe proporcionar.

La información que obtu-vimos en esta investigación dacuenta de la mirada de los enfer-mos entrevistados que dista dela perspectiva de los profesiona-les de la salud en varios sentidos.Hemos organizado la informa-ción proporcionada por los su-jetos enfermos sobre las inter-venciones educativas en los si-guientes rubros: el lugar donde

se llevan a cabo, los educadores, la asistencia, los conteni-dos temáticos, la participación y las sugerencias.

Participación en grupo o individualEntre los principales hallazgos encontrados, las personastienen perspectivas diferentes si acuden y participan habi-tualmente con los grupos formados en la Secretaría de Sa-lud, respecto a quienes solo acuden a la atención médica.Los primeros suelen mencionan que su convivencia y expe-riencia conjunta favorecen su integración con los otros in-tegrantes de los grupos. Hacen referencia a sus efectos po-sitivos como en la autoestima y los hace sentirse como “noenfermos”. Hablan también con orgullo del grupo al quepertenecen. Así mismo, disfrutan de participar juntos, com-partir sus temores, experiencias, y alegrías. Tienen planesen conjunto para futuras actividades y el uso del tiempolibre. Por ejemplo, una participante de la Cd. de México nosilustra algunos de los puntos anteriores cuando dice:

Nosotros tuvimos una plática de autoestima... y unos ejerci-cios de baile. Oiga ¡como nos divertimos! Son de las cosasque nos han unido como grupo [murmullos de aprobación],nos hemos reído bastante... reírnos es una buena opción ¿ver-dad? Sí, importante... porque uno va reaccionando a eso (laenfermedad), está uno platicando y se distrai uno y se le qui-ta eso de estar pensando en la enfermedad... porque muchasveces está uno solo en su casa nomás pensando uno en laenfermedad, sale uno y se distrai, le platican de esto, le platicandel otro y ya usted dice: Se me olvidó un rato... yo sufríamucha depresión. Todo me daba por llorar, sentía yo que lavida ya no, ya no... desahogarme y no podía. Y sin embargoyendo, que es un ratito, pero como la compañera dice: “sesiente uno tan bien”, yo creo que porque se desahoga conesa persona o a la hora de hacer sus ejercicios se saca todo elmalhumor.

Es notoria la diferencia entre quienes son integrantesde los grupos y aquellos que esporádicamente han recibidoalguna información sobre su enfermedad. Los primeros re-fieren experiencias positivas y los segundos por lo comúndescriben las intervenciones educativas como desagradablesy problemáticas.

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Por su parte los integrantes de los grupos organiza-dos, describen una relación agradable y positiva entre losenfermos crónicos y los profesionales que los atienden. Lespermiten preguntar, exponer sus dudas y les posibilita unaparticipación abierta en sus reuniones periódicas. Al res-pecto una de las participantes de San Luis Potosí que asisteregularmente con dichos grupos dice sobre el particular:

Yo opino que es mejor estar ya conscientes como dicen: “másvale la duda que un desengaño”...entonces yo hice (al doc-tor) muchas preguntas la semana pasada. ..Yo soy muy pre-guntona, porque no me gusta estar con la duda ¡hay!, ¿seráesto, será lo otro? ...

El espacio educativoLos participantes, por otro lado, hacen referencia al lugardonde se llevan a cabo las acciones educativas. El espacioque por excelencia suelen identificar es el del primer nivelde atención de la institución donde son atendidos. En nin-gún momento hicieron comentarios de haber participadoen alguna actividad educativa en los hospitales, no obstantehaber sido atendidos con cierta frecuencia en los del segun-do y el tercer nivel de atención.

Quienes han participado en grupos organizados pun-tualizan algunos detalles sobre la periodicidad y el horariode las intervenciones. Por ejemplo, una persona de la ciu-dad de México comenta al respecto:

En el saloncito de afuera (del centro de salud) dan informa-ción para el alcoholismo también...En el centro de salud, losmartes, miércoles y viernes es a las 10 de la mañana. Peroestán clasificados los grupos... el de los martes es de puraspersonas diabéticas y de hipertensas.

A su vez, quienes han participado en forma esporádi-ca en alguna acción educativa se refieren a ellas vagamente,sobretodo aquellas realizadas dentro del consultorio.

Los educadoresRespecto de los profesionales responsables de las activida-des educativas, la mayoría de las personas entrevistadas alu-den a las actividades educativas realizadas por los médicos yen segundo término a las enfermeras. Raros son los que serefieren a los trabajadores sociales, los psicólogos y los pro-motores como participantes de los programas educativos ycuando hablan de los educadores de las sesiones grupales,por lo común lo hacen aludiendo a su profesión por su nom-bre, sobretodo refiriéndose a los médicos. Una mujer de laciudad de México refiere al respecto en una sesión:

... el doctor y la doctora que nos atendía nos decía... tambiénvamos a hacer práctica de ejercicios: Nos dieron unas clasesa los de la tercera eda.

Los entrevistados que presentan otras enfermedadescrónicas distintas a la diabetes mellitus o la hipertensiónarterial no hablan de haber participado en alguna interven-ción educativa, no obstante haber sido atendidos tanto enel primer nivel, como por los especialistas en el segundo ytercer nivel.

La mayoría de los enfermos que asisten a sesionesgrupales afirmaron haber participado con cierta regulari-dad a acciones educativas desde su diagnóstico hasta la fe-cha. Pero entre quienes no asisten a los grupos organiza-dos, suelen haber recibido esporádicamente informaciónrápida tanto en forma verbal como a través de algún docu-mento. Una participante de Guadalajara manifiesta al res-pecto una opinión que parecen compartir algunos otros:

Me dieron una hoja y me dijeron: “¡va a comer esto, esto yesto!, si quiere estar sana o quiere estar controlada del azúcar...

Estrategias educativas y contenidos temáticosSegún los participantes, la “plática” es la estrategia más uti-lizada por los trabajadores de la salud para proporcionarlesla información. Una participante de la ciudad de Méxicoexpresa con bastante elocuencia una idea bastante generali-zada:

Tal como dice ella, dan muchas pláticas, pláticas... en el cen-tro de salú (d) también nos hicieron (dieron) unas pláticas.

Según los participantes de este estudio, los temas másmanejados en las sesiones educativas son aquellos referen-tes a la dieta y la alimentación. Destaca el hecho que entrelos contenidos enumerados no aparece información algunasobre el uso de los medicamentos. Pocos refirieron haberrecibido información sobre medidas como el cuidado ge-neral, la actividad física y las complicaciones. También alu-den a que se los presentan en términos autoritarios ó demandato, les indican lo que deben hacer, realizar ó cumpliry lo que no se les está permitido comer. Aunado a ello, loconsideran como prescripciones ajenas o contrarias a sushábitos y costumbres. Una participante de Guadalajara ma-nifiesta al respecto:

... Los doctores a uno lo tratan... siempre le están dandoindicaciones, como debes de vivir, como debes pues... la co-mida, como debes portarte y todo.

Entre los efectos de las intervenciones educativas se-gún las describen los enfermos crónicos, poco aparecen losresultados que impacten sus parámetros clínicos y de labo-ratorio que den cuenta de los beneficios biológicos en elcontrol de la(s) enfermedad(es) crónica(s).

Algunos describen las relaciones que tienen con losprofesionales en sus experiencias educativas como desagra-dables e incómodas. Argumentan que los profesionales noentienden su situación ni su problemática diaria. Una parti-cipante de Guadalajara explica las razones que le provocanuna sensación de incertidumbre e inconformidad duranteel proceso:

A mí no me gustó, a mí no... cuando no le gusta a uno sienteque no le sirve... no me gusta como la dan a uno las pláticas,porque un día la da una persona, otro día te la da otra y otrodía otra. Y entre ellas se contradicen mucho. Una personanos dijo una cosa...y otra dice otra. A mí me sirvió, porqueyo en sí del diabético no sabía nada, en cuanto a cuidados, encuanto a consecuencias... En cuanto a la alimentación no,porque hay algunas personas que se van al estremo comple-

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tamente... Porque imagínese, una persona que no está acos-tumbrado a esto e irse completamente al otro...

Las sugerenciasLos enfermos crónicos entrevistados también hacen suge-rencias para mejorar las intervenciones educativas. Por ejem-plo, proponen la incorporación de otros profesionales comoeducadores, aunado a una participación cordial y respetuo-sa. También sugieren introducir contenidos que ayuden aprevenir el desarrollo de enfermedades crónicas en sus fa-miliares. Otra propuesta es llevar a cabo actividades educa-tivas a otros espacios externos a los centros de salud. Unaparticipante de Guadalajara alude al tema en los términossiguientes:

Hacer reuniones de familia... .y que las trabajadoras socialesse pongan a dar información a las familias y que sea de pre-vención...

DISCUSIÓN

Este trabajo intenta dar cuenta de la perspectiva de los suje-tos con enfermedades crónicas sobre las acciones e inter-venciones educativas realizadas en una institución de saluden México. El mismo aspira a contribuir al conocimientode un tema que, no obstante la importancia que sueleotorgársele a nivel discursivo, ha pasado desapercibido tan-to en la investigación, en la formulación de políticas y pro-gramas y en la formación de recursos humanos en salud.

Los hallazgos encontrados muestran que los partici-pantes de este estudio aluden a las intervenciones educati-vas a través de varios temas: el lugar donde se llevan a cabo,los educadores, la asistencia, las estrategias empleadas, loscontenidos temáticos y sus perspectivas en cuanto a lo quese debería incluir. Las disposiciones en materia de educa-ción para la salud de la Secretaría de Salud marcan que consolo tener información sobre las implicaciones de su (s)enfermedad (es) los pacientes crónico-degenerativos habránde lograr un cambio positivo en su estilo de vida (33). Loshallazgos encontrados en este estudio distan de concordarcon las disposiciones de la mencionada Secretaría ya queéstos suelen ser universalistas yajenos a la cultura en que se en-cuentra inmersa la poblaciónenferma.

Un hallazgo central ha sidoque la perspectiva de la pobla-ción enferma aquí estudiada pa-rece variar sensiblemente entrequienes forman parte de los gru-pos y clubes de enfermos cró-nicos respecto a aquellos que acu-den solo a la atención médica.

Otros trabajos han consi-derado los efectos de las inter-venciones educativas en la esfe-ra emocional de los enfermoscrónicos y proponen dirigir lasacciones hacia el manejo de ladepresión y la ansiedad. Segúntales estudios, las personas en-fermas tienen múltiples daños,

son apáticas y requieren ayuda para aceptar suenfermedad(es) (34). Lo anterior contrasta con los hallaz-gos de este estudio, en tanto ciertos participantes mencio-nan efectos positivos por su participación en los grupos deayuda mutua. Durante el tiempo que están reunidos no seconsideran a sí mismos como enfermos y son individuosque interactúan entre sí. También programan actividadesen conjunto, refuerzan su salud mental, no muestran males-tar, manifiestan sensación de bienestar e identifican atribu-tos positivos. La interacción y actividades que realizan enforma compartida favorecen el logro de metas individualesy grupales, así como mejora en su autoestima y la posibili-dad de liberar presiones y recobrar energías (35). Al sentirseorgullosos de pertenecer al grupo, desarrollan un procesode ayuda mutua que no tiene relación con las indicacionesmédicas (36).

La modalidad educativa más referida por los partici-pantes de este estudio ha sido la “platica”. Tal hallazgo co-incide con el de Hernández (37), quien detectó esta mismaestrategia entre los médicos y las enfermeras de los centrosde salud y como la opción más utilizada en la educaciónpara la salud. Así mismo difiere de los programas educati-vos participativos utilizados por otros profesionales para lapromoción de cambios en el estilo de vida (38).

Los entrevistados destacan que en las interacciones conlos profesionales involucrados en la educación para la saludhay una deficiencia en el trato personal y la cortesía, lo queno solo afecta la calidad de la atención (39), sino que tam-bién hay una comunicación deficiente y la comprensión porparte de las personas enfermas de lo que los médicos lesdicen. Pero no solo se trata de interferencias en la comuni-cación, todo indica que se trata de un modelo autoritario yvertical donde se asume que los expertos poseen conoci-mientos verdaderos por lo cual los enfermos o pacientes,son ignorantes y carecen de información, por lo cual ha-brán de seguir las órdenes de los profesionales de la salud,sobretodo las de los médicos. En otro trabajo hemos repor-tado al respecto que las perspectivas de los médicos y suje-tos enfermos no solo son diferentes en cuanto a sus conte-nidos; sino también porque una es hegemónica y otra sub-

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alterna (40), lo cual tiene implicaciones cuando se trata debuscar nuevas alternativas de atención.

Entre las sugerencias de los participantes destaca la deincorporar a los integrantes de sus familias en las interven-ciones educativas, lo que coincide con lo reportado por VanDer Sande (41), quien sostiene que los lazos comunitarios yla cohesión familiar son determinantes y deben considerar-se al promover cambios en el estilo de vida. Por ello, sedeben aprovechar todas las oportunidades de intervencióneducativa para extenderla a la familia.

Los sujetos que participaron en este estudio, tambiénproponen cambios sobre una serie de problemáticas, de es-pacio, contenidos temáticos y otros, que a su juicio requie-ren solución y que difieren de otros trabajos que a partir dela opinión de la población solo se hacen modificaciones enel diseño de los materiales educativos (42).

Si logramos conocer la forma en la que los individuosresponden ante una problemática y las razones por las cua-les lo hacen de esa forma, quizá entonces se puedan modi-ficar sus acciones en forma más idónea. Algunos autoresrecomiendan incorporar la opinión de la población destina-taria, (en este caso los enfermos crónicos) a los procesoseducativos a fin de que se genere un proceso de comunica-ción interactiva (43). Los aquí entrevistados manifiestan in-conformidad y sensación de que no son escuchados por losprofesionales de la salud.

El reto entonces no solo consiste en transmitir losconocimientos sobre las enfermedades crónicas, de formaque todos encuentren y se identifiquen con los beneficiosque implica un control adecuado. Esperamos que en un fu-turo no lejano se pueda escuchar la voz de estos actores, a lapar que se cuente con el apoyo de tecnologías de informa-ción y comunicación que favorezcan las mejoras en la edu-cación sanitaria.

Los autores visualizamos posibles limitaciones en elestudio. Por una lado, la estrategia adoptada para la obten-ción de los datos pudiera no ser la más idónea; sobretodoporque no favorece la discusión abierta del tema estudiado.También reconocemos las implicaciones al haber obtenidola información en lugares diferentes. Lo anterior no impide

reconocer su contribución. Sobretodo porque pone en laagenda de la discusión el papel de la perspectiva de los suje-tos enfermos en la elaboración de programas sanitarios,como es el de la educación para la salud.

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42. Massett op.cit.

43. García-González op.cit.

ELIZABETH ALCÁNTARA HERNÁNDEZ1

LUZ MARÍA TEJADA TAYABAS2

FRANCISCO MERCADO MARTÍNEZ3

NORMA LARA FLORES4

ADELITA FLORES SÁNCHEZ4

1Universidad de Guadalajara. Centro Universitario deCiencias De La Salud.2Universidad Autónoma de San Luis Potosí Facultadde Enfermería.3Universidad de Guadalajara Centro Universitario deCiencias de la Salud.4Universidad Autónoma Metropolitana. Xochimilco

CORRESPONDENCIA

Elizabeth Alcántara Hernández.Sierra Mojada 950. Col. Independencia,Guadalajara, Jalisco.CP 44340. Tel y Fax: (33) 36 17 78 46.E-mail: [email protected]

Este trabajo fue presentado en III Congreso Interna-cional de Salud Pública en Medellín, Colombia, octu-bre de 2003. Recibió financiamiento delFOSIMORELOS.

AgradecimientosA las personas participantes que de forma decidida yvoluntaria aceptaron compartir sus conocimientos.

Conflicto de interés no declarado

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INTRODUCCIÓN

Este ensayo intenta vincular la investigación cualitativa conel psicoanálisis desde su nacimiento en ésta Ciudad deGuadalajara, así como la necesidad de compartir entre susprofesionales, los frutos obtenidos en los años de caminarpor separado.

El objetivo es mostrar aquellas partes sensibles de unay otra donde pueden reconocerse sus limitaciones y subsa-nar las mismas con la correcta interdisciplinaria. El esfuer-zo constante de la investigación cualitativa (IC) es entenderel corazón mismo del fenómeno en estudio. El psicoanáli-sis (PS) parte del corazón, camina por las venas, termina conla sangre en las manos. El primero tiene todo un caminopara llegar al principio, bien sistematizado, para después darloa conocer y mostrar la evidencia, pero llega con pocos res-tos a la meta. El segundo recorre todo el sendero, lleva labolsa llena, pero al final, no tiene modo de mostrar comolo hizo.

El método de Freud es una IC llevada a cabo con todala pura inocencia del descubridor. La fundamentación de suteoría es desbordante. La metodología idónea para encon-trar el inconsciente. La IC necesita dar cauce al desborda-miento y en el proceso, apoderarse del acceso al incons-ciente para llegar al corazón de sus hechos.

Este ensayo trata de dar cuenta de estas vinculaciones,buscando eco en aquellos abocados a la tarea de entender lasalud y la enfermedad.

Ensayo recibido el 14/07/2004, corregido el 29/10/2004, aceptado el 9/11/2004

Investigación cualitativa ensalud y psicoanálisisSOCORRO RAMONET RASCÓN

DAVID LÓPEZ GARZA

RESUMEN

Ensayo dirigido a mostrar las relaciones entreel psicoanálisis y la investigación cualitativa en salud,buscando la conexión que permita un acercamientomayor entre ambas disciplinas. Muestra el origende ambas y su comunidad en objetivos, la expresiónde la verdad subjetiva en los casos investigados,así como las consecuencias de lo mismo paradistintos campos de la salud.

Palabras claves: Psicoanálisis, investigacióncualitativa, relaciones y conexiones.

ABSTRACT

This essay is directed to show the relationshipbetween psychoanalysis and qualitative research onhealth. It looks for the connection that allows to bringcloser these disciplines and it shows their origins,their common aims and the subjective truth’sexpression in the researched cases. Besides, thispaper shows the consequences of these topICs onthe different health issues.

Key words: Psychoanalysis, qualitative research,relations and connections.

JUSTIFICACIÓN

En 1977 (1), se inscribe un primer trabajo entre el in-fierno y la gloria de una Ciudad y un mundo académico queparecieran no tener parentesco alguno con otro evento dela misma Ciudad, Guadalajara, cuando dos años después, sefirma el acta de la primera Asociación PsicoanalíticaJalisciense (2).

Corren los años y en forma dispar, se desarrollan dosconocimientos sin conexión, pero íntimamente ligadas ensu episteme.

La metodología cualitativa tiene una serie de caracte-rísticas hermanables con las premisas básicas del psicoaná-lisis, pero adolece de la metodología desarrollada por elmismo para obtener el centro mismo de sus anhelos, la ver-dad subjetiva del hablante.

El psicoanálisis ha logrado entrar al corazón mismode la verdad subjetiva, modificarla, procesar una construc-ción diferente y promover niveles de crecimiento ysignificatividad que liberan al sujeto de su enajenación mé-dica, social, económica, pero sus métodos y sistemas de evi-denciar la eficacia y la eficiencia de sus resultados (5) haestado muy corta sobre todo en sistematización del lengua-je que comunica la metodología de la ciencia.

Considero que si logramos establecer algunos víncu-los entre una y otra disciplina, ambas se verán gratamenteenriquecidas.

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PROBLEMAS

La IC (3) persigue: Investigar un saber desde la perspectivadel investigador de tipo emic, significando esto, que el in-vestigador quiere saber lo que la persona investigada pien-sa, siente, percibe, opina, defiende, desde su estricto puntode vista, sin ninguna interferencia por parte del investiga-dor o el medio circundante, para obtener el punto de vistadel actor como postura social, política, psicológica, econó-mica, etc. También pretende que esta postura sea una pers-pectiva holística de la realidad del sujeto investigado, su pro-pia y total cosmovisión, y que sea obtenida en un marco denaturalidad, es decir, donde los hechos se dan, sin la conta-minación de un cambio de escenario, dando central impor-tancia al lugar del contexto histórico, social, político, eco-nómico, cultural en suma, buscando aquello que por su in-mediación se llama local. El material utilizado es el discursotambién total de la persona, lo que nos dice y sus prácticas,lo que hace, buscando así la subjetividad en la práctica.

El discurso textual es interpretado con métodos ymarcos de referencia donde el aspecto de la naturalidad esel determinante para encontrar el discurso verdadero.

También se establecen relaciones de involucración (4)en el proceso del hallazgo. La verdad es la del sujeto y lasmuestras no son representantes de un universo, sinoexpresantes de una realidad única, no repetible, ni sujeta aestandarizaciones, pero si resultante de una vivencia comúnque es el marco referencial de donde surge.

Los resultados son aplicables y aún generalizables cuan-do las verdades subjetivas se convierten en la visión generaldel grupo estudiado o cuando una sola verdad arroja luzsobre una causa que en el desconocimiento anterior, impe-día el análisis de su paradigma.

En ese momento, el investigador necesita del saberpsicoanalítico que ha debatido su destino descubriendo esasverdades, en un contexto y con una metodología no total-mente ajena, pero si diferente.

Porque al entrar en el espacio subjetivo, el entrevista-dor se convierte en actor intersubjetivo y el resultante dejade ser natural, aún cuando se use el mismo medio donde sedan las cosas.

En el proceso de investigar, ante el sujeto, se da unpasaje metodológico de lo†manifiesto a lo latente:• El campo del discurso que dice, expresa, significa.• En el plano conciente o preconciente.

Donde lo que está ocurriendo es un escenario nuevo ydiferente a lo que se esta investigando, porque una relaciónhumana de interacción modifica a los mismos sujetos en elmomento de su encuentro. Por eso, para entender la moti-vación de la pulsión y el deseo, y las estructuras simbólicasque conforman una cosmovisión, que le dan sentido a lapráctica y al discurso, se precisa tener acceso a losdinamismos que las estructuras simbólicas están movilizan-do en el aquí y el ahora, para poder contextualizar el origen,el desarrollo y la génesis de éste presente. Esa es la parteque el PS puede ofrecer a la IC. Veamos un ejemplo.

Observación. Un entrevistador encuentra al sujeto. Ini-cia en un punto 1, cumpliendo todas las reglas de la entre-vista no estructurada, a profundidad, reconociendo losmúltiples detalles que le parecen congruentes o incongruen-tes con el tema que busca elucidar. Llega a un punto 2, en

una tercera reunión con el sujeto y este le dice, en formanatural, su propia opinión, su creencia, su explicación delproblema. Digamos que es una señora que afirma que sudiabetes inició por un susto, un día que su marido no llegóa dormir y ella quedó en el abandono. Cuando el llega, apa-rece alcoholizado y la amenaza con un grito. La señora “sien-te morir” y a partir de ahí nunca vuelve a estar saludable. Sedesarrolla la diabetes. Este sería el punto 3. Ahora, ¿Por quédesarrollar ese cuadro, en ese momento específico de suvida? ¿Por qué desarrollar diabetes y no otra cosa? ¿Por quése siente morir? ¿Cómo y desde cuál modelo es posible ex-plicar la debilidad y la dependencia que subyacen en esamujer capaz de entrar en el infierno en razón de un hombreque no llega, o llega gritando? ¿El paso de un estado desalud a uno de enfermedad, es explicable por un grito o unaausencia?

La IC podría responder usando sus múltiplesreferenciales: la explicación etnográfica en primer lugar, lahermenéutica dialéctica, el constructivismo, y así en gene-ral. El problema sigue pendiente y solo aparece en los regis-tros de fracaso médico en los programas de atención pri-maria. Una vez que el paciente “logra” ser definido y eti-quetado con una “enfermedad” que lo convierte en sujetode cuidado social, no lo abandona. En ese momento, el pa-ciente obtiene una dinámica y un sentido inconsciente degratificación al pasar del nivel 1-2, al 3.

El punto 3 no es un nivel accesible por el 1-2. Parallegar a ese 3 se necesita un abordaje y un planteamientoinconsciente y usar la lógica analógica, hermenéutica y se-guir las leyes del proceso primario, la construcción incons-ciente, y partir de premisas que den cuenta de la existenciade ese inconsciente que busca develarse. Son dos registrosdiferentes.

La observación no puede ser guiada. Para llegar a loinconsciente se necesita corresponder asociación libre conatención libre y flotante.

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Este punto es uno donde IC puede entrar con su po-sición emic y la perspectiva de ir a buscar al sujeto. Dondepuede encontrarse con el PS que le ofrece el encuadre de suexperiencia metodológica.

Se llega al momento de interpretar los datos. Si repor-to estrictamente lo que el sujeto dice, en el nivel manifiesto,sin tomar en cuenta que la interacción misma ha modifica-do ese discurso manifiesto, entonces me estoy refiriendo auna realidad parcializada. Si reporto el tema sobre lopreconciente que logré entender con la traducción herme-néutica, uniendo las ligas de lo presente, sigo obteniendouna realidad observada desde el afuera, sobre el adentro yno comprendo que significa el fenómeno para el sujeto.Comprendo lo que él me quiere decir sobre el tema.

Ahora bien, sobre la interpretación: Entiendo que enIC se están refiriendo a la interpretación que el investigadorhace de la realidad que observa, no de la realidad del mundointerno del otro. En PS no se trata nada más de interpretarlo que yo percibo, sino de seguir las leyes de la interpreta-ción que configura el abordaje al inconsciente para devol-ver una interpretación que agrega la parte inconsciente queel otro tiene perdida en su construcción y que me ha com-partido (observar, escuchar, metabolizar intersubjetivo, res-ponder contratransferencialmente, construir la síntesis sim-bólica, señalar y finalmente, interpretar). La fluidez en elhablar del otro ha de corresponder con la fluidez de la escu-cha (asociación libre – atención libre y flotante).

¿Cuál es la escena de la realidad inconsciente quesubyace a lo que dice el sujeto? Aquí entra la estructuraciónde lo inconsciente, lo dinámico, económico, estructural,adaptativo. La estructura simbólica del decir y la semiótica,es decir, lo que oculta el síntoma. ¿Que le ocurrió a la diabé-tica cuando dice que empezó su ataque porque el marido ladejó? ¿Que sentido tiene su síntoma? ¿Ganancia?

Si bien “lo natural” del entorno es una realidad ina-movible, imprescindible para captar, la otra realidad, la de lainterpretación de los datos no se puede dar estrictamenteen la naturalidad de la recolección de los mismos. Y esecambio de escenarios también influye en la interpretación.El PS hace un escenario “natural” en el consultorio, dondelos datos se recogen, se procesan y se interpretan, dandolugar a una construcción, que intersubjetivamente, modi-ficará a los sujetos. En esa forma la IC que tiene lugar en elPS no es la misma, porque el paradigma psicoanalítico tienetres vertientes en el mismo acto: investigar, curar y teorizar.Pero los productos de ambas disciplinas pueden comple-mentarse.

Por ejemplo, toda la sistematización de la IC puede serenseñada y aplicada al PS y con ello lograr la tan necesariaevidencia que demuestre la eficiencia mediante la eficacia.

LA APORTACIÓN PSICOANALÍTICA

Para la comunidad psicoanalítica es una sorpresa encontrarsecon la IC a la cabeza de técnicas metodológicas del sabercientífico sobre cómo aprehender la verdad subjetiva por-que fue en el estudio sobre el “Mecanismo Psíquico de laHisteria” en 1895, donde Freud y Breuer (6) desarrollaronel instrumento de la indagación sobre el saber del otro, ydesde entonces, es el método cotidiano para la sesión analí-tica. En 1895 Breuer y Freud presentan el caso de Anna O.,

un paradigma narrativo, tomado de la gran aventuraintersubjetiva entre médico y paciente. Un día de esos, Freudacude a ver a Anna, en ausencia del Dr. Breuer y no lograhipnotizarla. Anna de todos modos inicia una conversacióncon Freud, quien atenta y empáticamente la sigue. Hablandel síntoma, su historia, su origen, sus circunstancias. Annadice que es una limpieza de chimenea refiriéndose al efectocatártico de la conversación. Antes de llegar al Olimpo, apa-rece la resistencia y la sesión es interrumpida, no sin anteshaber desaparecido los síntomas del momento. Freud, ma-ravillado, descubre la determinación inconsciente de la aso-ciación libre.

Juiciosamente, describe anotando todo lo ocurrido. Esun diario de campo.

En su elaboración posterior deduce la represión y antela manifestación clara de una movilización de afectos tantodel médico como de la paciente, que llevan a ambos a aban-donar el trabajo o, cautamente hacerlo bajo la égida del Dr.Breuer, igualmente deduce la transferencia y poco después,la contratransferencia.

Para que el síntoma desaparezca, fue necesario inter-pretar el inconsciente. Ahí aparece la gran transformacióndel síntoma en construcción. Una segunda explicación delorigen y la historia, una transformación mental de la prime-ra narrativa.

Por último, tenemos la narrativa del caso, historia vivade Anna O. de “Freud” y “Breuer”.

Esto es lo que teóricamente se describe actualmentepor Investigación Cualitativa. Nuestra sesión psicoanalítica.Esto es lo que se define como teoría fundamentada (8): “Lateoría se construye a partir de un proceso inductivo y, me-diante el análisis cualitativo, se van formulando las interpre-taciones teóricas de los datos producidos en la realidad, loque provee de importantes significados para la compren-sión del mundo de los actores sociales... se desarrolla eníntima relación con los datos y los investigadores son cons-cientes de su papel como instrumentos para el desarrollode la teoría que está siendo generada”.

Por lo tanto, parece que en el PS, la sesión analítica es:• Una investigación cualitativa en sí misma.• Tratamiento terapéutico en la entrevista no estructurada.• Encuentro intersubjetivo.• Diálogo constructor de la concepción del mundo y de una

teoría.• Un espacio natural donde lo específico psicoanalítico es la

percepción del contenido psíquico inconsciente en elcontexto intersubjetivo.

Pero también existe otra dimensión que define a laentrevista no estructurada psicoanalítica en comparación conotras:• Un analista escucha al paciente en atención libre y flotante.• El paciente asocia libremente.• Aparece la resistencia.• Se deduce la represión.• Se deduce la transferencia y contratransferencia.• Aparece la interpretación del inconsciente en el aquí, aho-

ra y el allá, ayer.• La interpretación transforma el síntoma en una construc-

ción.• Aparece una narrativa del proceso.

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El resultado es un encuentro entre dos humanos quesometidos a este encuadre da una experiencia psíquicamodificante. Los dos descubren una verdad construida en-tre ambos.

Los grandes pilares de la teoría son los definidos porla represión y la resistencia, del inconsciente dinámico yestructurante. El conflicto productor del síntoma es su con-secuencia, pero la dinámica intersubjetiva, surgida de la trans-ferencia y contratransferencia, propicia, en forma natural,el proceso de la construcción.

Poco mérito se le ha dado a Freud en su descubri-miento de la construcción. Los que menos, han sido losautores del desarrollo del construccionismo (7). Es necesa-rio asentar que si Freud no hubiese sentado en 1939 lasbases del mismo, difícilmente se hubiese desarrollado contanta amplitud. No cabe duda que aún se requiere de mu-cho para poder realmente entender este concepto, pero sialgún esquema puede ser factible, este será el entorno psicoa-nalítico.

El otro gran elemento es la narrativa. Freud era ungran escritor y eso le facilitó describir magistralmente sushallazgos con la prosa exquisita que le dio el premio Goethe,pero la mayor relevancia para la ciencia fue el haber dejadoconstancia de cómo, en alguna forma, la vida se vive paracontarla (12).

El Psicoanálisis tiene en esencia las técnicas para esta-blecer confiabilidad en los enfoques cualitativos que hansido diseñados posteriormente en la teoría de la IC (9):• Para los criterios de credibilidad, actividades que

incrementen la credibilidad de un estudio como son elcompromiso prolongado, la observación persistente y la

triangulación metodológica. El uso de colegasinterlocutores, el análisis de los casos negativos, la ade-cuación referencial y la opinión de los estudiados en elproceso y al final.

• Para los criterios de transferibilidad, la descripción densa.• Para dependabilidad, la audiencia de análisis.• Para confirmabilidad, la audiencia de análisis, todas las

anteriores y el diario de campo reflexivo.Sin embargo, la gran dificultad se sitúa en las limitaciones.

Ulrich Stuhr10 indica:

Los datos de análisis y las interpretaciones son selectivas, locuál quiere decir que los autores consciente e inconsciente-mente seleccionan aquellos hechos que acomodan sus ideaspreconcebidas, de tal modo que no pueden ser replicadas nifalsificadas y por lo tanto son inválidas. Los resultados no pueden ser generalizados. Los resulta-dos cualitativos y sus generalizaciones son frecuentementebasadas en casos individuales. De cualquier modo, las gene-ralizaciones pueden bien ser derivadas desde casos indivi-duales en este enfoque y por lo tanto no tienen validaciónporque el caso puede ser atípico.

De ahí que, a partir de lo que tenemos como experien-cia evidente, podamos comenzar a trabajar en el futuro enlos distintos campos donde la relación natural de dos o máshumanos suscite los fenómenos asentados: el psicoanálisis,la relación médico-paciente, la relación educativa de maes-tro-alumno, la pareja, el investigador cualitativo y el sujetode investigación, etcétera.

Por ejemplo, la relación médico-paciente es:• Espacio natural de un encuentro terapéutico.

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• Interacción humana: Tensión, demandas, expectativas, logros.• Paradigma: El médico es la droga.

Que abre acceso al espacio intersubjetivo y donde sepuede construir:• Concientización y proceso de mentalización.• Desarrollo de Flexibilidad y Empatía.• Capacidad de hablar sobre sí mismo y los demás.• Seguridad en sí mismo.• Drástica reducción de la tensión laboral.• Satisfacción laboral realista. Reducción de la omnipoten-

cia mágica.• Eficacia médica. Reducción de medicamentos.• Paciente auto regulado.

Todos ellos, elementos indispensables del desarrollohumano sustentable y corregible. Sabiendo que lasinteracciones actuales de los usuarios demandan lo siguien-te (11):

Indicadores de calidad de los servicios de las institucio-nes de seguros especializados en salud, preferencias usuarios:• Que el médico sea amable.• Que el médico me escuche.• Que su diagnóstico coincida con el mío.

Lo que nos lleva a muchas reflexiones, pero todas ellasa los parámetros de trabajo cotidiano de la sesión analítica.En especial, el cuidado por la alianza terapéutica, la escuchay el doble mensaje implícito en la necesidad que el pacientetiene de escuchar una reflexión de si mismo, al tiempo quesu propio relato y la esperanza de que el médico le entregueuna nueva construcción.

CONCLUSIONES

Las conclusiones pueden ser las siguientes:1. Lo específico psicoanalítico es la captación del contenido

psíquico inconsciente en el contexto íntersubjetivo.2. La entrevista psicoanalítica no estructurada ofrece un

encuadre para investigación, tratamiento y teoría del sis-tema psíquico con los mismos paradigmas que la IC sos-tiene, a saber: observar, escuchar, interpretar.

3. La IC necesita recibir del PS la metodología y el entrena-miento en la formación Psicoanalítica para poder obte-ner el discurso inconsciente del sujeto. El PS necesita re-cibir de la IC toda la sistematización y los enfoquessocioculturales que conforman el marco de referenciaholístico de la IC.

Ambos, el PS y la IC resultan sumamente beneficiadoscon su íntima colaboración.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Mercado Francisco, Entre el Infierno y la Gloria. La experiencia de la enferme-

dad crónica en el barrio urbano, Guadalajara, Universidad de Guadalajara,(1977), 1996.

2. Acta constitutiva, Escritura 1707, Inscripción 81, Libro 7, Notaria 53,Guad. Jal.

3. Borelli J. “Técnicas Intensivas (cualitativas) en la Investigación en Salud:Debate sobre sus usos y distorsiones”, p.82 en, Paradigmas y diseños de la

Investigación Cualitativa en Salud, Francisco Mercado y cols. Universidadde Guadalajara, 2002.

4. Denman C, y Haro J, compiladores, 2000, “Trayectorias y Desvaríos delos métodos cualitativos en la Investigación Social”, p.58; en, Por los

Rincones. Una antología de Métodos cualitativos en la Investigación social. Intro-

ducción Modificada, El Colegio de Sonora; Tomado de, Mercado J. Fran-cisco, Gastaldo Denise, Calderón Carlos, 2002, Paradigmas y Diseños de

la Investigación Cualitativa en Salud, Una Antología Iberoamericana.5. Fonagy P. Una revisión de puertas abiertas de los estudios de resultados

SOCORRO RAMONET RASCÓN1

DAVID LÓPEZ GARZA2

1 PhD pendiente. Psicoanalista, APJ, APM, IPA, FEPAL.Comité de Investigación APM.2 PhD, Psicoanalista, APJ, APM, IPA, FEPAL. Direc-tor Comité de Investigación APM.

CorrespondenciaSocorro Ramonet Rascón.Reforma 1758, L. de Guevara 44650. Guadalajara, Ja-lisco.Tel. (33) 36 16 47 06.E-mail: [email protected]

Presentado en el seminario de los martes, Instituto deInvestigación Regional del Depto. de Salud PúblICa, U.De G., Guad. Jal. MéxICo, Marzo 11 de 2003. Esta ver-sión es modifICada.


en psicoanálisis, informe preparado por el comité de investigación dela API a pedido de su presidente, editor y coordinador: Peter Fonagy,PhD FBA, Co-autores: Horst Kächele (Europa), Rainer Krause (Eu-ropa), Enrico Jones (Estudios de Proceso), Roger Perron (Epistemo-logía), Peter Fonagy (Epistemología, Reino Unido y EE.UU.). Traduc-ción al español: Denise Defey, IJPA, Londres, 2002.

6. Freud, Sigmund, y Josef Breuer. 1893-1895, Sobre el mecanismo psíquico de

los fenómenos histéricos, Comunicación Preliminar, E. A., T. 2, pág. 27,1976.

7. Freud S. 1937, Construcciones en el análisis, E. A., Tomo 23, 1976.8. Natera G, Mora J, “La teoría fundamentada en el estudio de la familia y

las adicciones”, p. 77; en Análisis Cualitativo en Salud. Teoría, Método y

práctica, Francisco Mercado Martínez y Teresa Margarita Torres López,compiladores, Universidad de Guadalajara y Plaza y Valdez, 2002.

9. Denman C, Haro J, compiladores, 2000, ibid.10. Ulrich S (M. Leuzinger-Bohleber et al), Resultados del tratamiento psicoana-

lítico, p.113, Brunner-Routledge, 2002.11. Ortega Doris, Ofelia Poblano, Centro de Inv. En S de S del Inst. Nal.

De S. P., México. 9 Cong. Investigación Cualitativa Internacional y 1Latin. 26 de feb. 2003., Guad. Jal. Mex.

12. García Márquez Gabriel, Vivir para contarla, 2002.

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Vol. VI • Número 3 • Diciembre 2004 pendiente ~


La enfermedad mental comoanánkèCARLOS ROJAS MALPICA

GREGORIO GÓMEZ-JARABO GARCÍA

SERGIO JAVIER VILLASEÑOR BAYARDO

RESUMEN

La presente comunicación recrea el conceptogriego de anánkè con el objeto de describir elcarácter regularmente forzoso del comportamientoa que da lugar la enfermedad mental, por oposicióna la plasticidad y frescura del comportamientosaludable. Por el método de una rigurosahermenéutica se discute la hipótesis órgano-dinámica de Henry Ey, las propuestas de lapsiquiatría darwiniana y los avances recientes enneuroplasticidad, para sustentar la idea de que enla enfermedad mental se produce una estructuraciónrígida y altamente predictible del comportamiento,reveladora a su vez, de una pérdida de libertad y decomplejidad, que parece corresponder a un nivelarcaico de funcionamiento dejado atrás en lafilogénesis, que proponemos denominar anánkè. Alfinal, se oponen los conceptos de anánkè yenfermedad mental a los de caos, libertad y saludpara concluir redondeando el análisis y la propuestateórica.

Palabras Clave: Anánkè, Neuroplasticidad,Psiquiatría Darwiniana, Teoría Psicopatológica.

INTRODUCCIÓN

El concepto de enfermedad, como el de salud, ha recibidointerpretaciones diversas a través de la historia. En la pre-sente comunicación nos proponemos recrear el conceptogriego de anánkè para describir el carácter forzoso del com-portamiento a que da lugar la enfermedad mental, por opo-sición a la plasticidad y frescura del comportamiento salu-dable. Sin embargo, no será estudiado como una estructuracerrada, tal y como podría ser concebida desde el más puroorganicismo, sino como una mineralización del comporta-miento que mantiene lazos peculiares con el exterior, peroque difícilmente da opción a una emergencia sana, a menosque concurra una intervención terapéutica significativa.

Para los médicos griegos, dice Laín Entralgo(1970),era muy importante discriminar si la enfermedad observa-

ABSTRACT

This paper recreates the greek concept ofanánkè in order to describe the usually compulsorycharacter of behaviour caused by mental illness,opposed to the plasticity and freshness of a healthybehaviour.

Through a rigorous hermeneutics’ method, theorgan-dynamics hypothesis of Henry Ey isdiscussed, so as the Darwinian Psychiatry proposalsand the recent advances in neuroplasticity, to supportthe idea that a rigid and highly predictable structureof behaviour takes place in mental illness. This alsoreveals a loss of freedom and complexity, that seemsto correspond with an archaic level of functioningleft behind in phylogeny, and that we propose to callanánkè. At the end, anánkè and mental illnessconcepts are opposed to those of chaos, freedom,and health to conclude the analysis and thetheoretical proposal.

Key words: Anánkè, Neuroplasticity, DarwinianPsychiatry, Psychopathological Theory.

da ocurría kat’ anánkè, es decir, por una forzosa necesidadde la phh˝sis, expresiva de un lugar natural más profundo ydefinitivo que los nómoi o convenciones sociales de los hom-bres, visible sobretodo en las enfermedades de curso inevi-table, o bien kat àt à‡ tt˝khèn, como en aquellos casos en quela acción del azar se ha apoderado de la phh˝sis, pero que elmédico logra modificar o evitar con su tékhnè. Pero el con-cepto puede ir más allá de lo forzosamente trágico o fatal,pues “las enfermedades otoñales curan kat’ anánkèn en pri-mavera”. Para Demócrito, “en el cosmos no existe el azar(tykhe), ni la finalidad (telos); sólo la ley inexorable de lanecesidad (anánkè) rige sus movimientos)” (Laín Entralgo,1995). Es decir, que el concepto alude a lo inexorable, tráte-se esto de enfermedades de curso fatal, como lo anuncia lafacies hipocrática del moribundo, o bien de las regularida-

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des meteorológicas de las estaciones. De tal manera que laanánkè es propia de la naturaleza de algunas enfermedadesque los médicos de Cos preferían no tratar por considerarque tomarían un curso inevitable. El objetivo fundamentalde la tékhnè iatrikè de los autores del Corpus Hippocraticum,estaba dirigida hacia el conocimiento individual del enfer-mo, pero también a captar la phh˝sis a través de un ejerciciodisciplinado de la razón (logismós), con la intención de apre-hender el orden propio de la naturaleza morbosa. El reco-rrido por la antigua Grecia no es gratuito, como trataremosde demostrar a continuación.

TEORÍA DE LA ANÁNKÈ

Freud (1948) encontró que en la vida anímica, a veces seinstala una obsesión de repetición que se ubica más allá del princi-

pio del placer, que relacionó con la pulsión de muerte otodestriebe, que en psicopatología suele ser descrita comoconducta anancástica, y que depende de una fuente energé-tica distinta a la pulsión libidinal, mucho más elemental, ins-tintiva y primitiva. Se refería a los juegos repetitivos de losniños, pero también a aquellas conductas reiterativas de al-gunos adultos que terminan siempre en aparatosos fracasosy episodios dolorosos, que no parecen reportar placer algu-no a sus actores. De alguna manera recuerdan el mito deSísifo, y su análisis, demasiado complejo para resumirlo enestas breves líneas, lo condujo a postular que dicha pulsiónde muerte o todestriebe se mantiene anudada pero en conflic-to permanente con la pulsión sexual o instinto de la vida:

Esto es favorable a la hipótesis de que el proceso de la vidadel individuo conduce, obedeciendo a causas internas, a lanivelación de tensiones químicas, esto es, a la muerte, mien-tras que la unión con una sustancia animada, individualmen-te diferente, eleva dichas tensiones y aporta, por decirlo así,nuevas diferencias vitales, que tienen luego que ser agotadasviviéndolas (Freud, 1948, Vol I, p. 1135).

Esta caída en un comportamiento sísifico y altamentepredecible resulta ser característica de muchos trastornosmentales, y no sólo de los trastornos obsesivo-compulsivos(TOC), que es la estructura clínica donde mejor ha sidodescrita la mencionada conducta anancástica. No deben con-fundirse los rituales obsesivos con la mayoría de los hábitospsicomotores, tan necesarios para los ajustes rutinarios dela vida. Los hábitos economizan tiempo y energía simplifi-cando procedimientos rutinarios, dejando libre a la econo-mía psíquica para otras realizaciones de mayor exigencia oelaboración. Por lo tanto, hábitos psicomotores disponiblesy libertad guardan estrecha relación con la salud mental.

Las conductas estereotipadas, al igual que los tics ymovimientos involuntarios ya se observan en animales in-feriores. El acicalado de algunos roedores, el movimientorítmico hacia los lados de los plantígrados y el movimientode nariz de lo conejos se gobiernan y activan desde los nú-cleos grises de la base del cerebro. En el proceso filogenéticoque condujo hasta los primates, esos núcleos fueron tapia-dos por las nuevas estructurales cerebrales, que los inhibierony colocaron bajo su comando neural, por lo que sólo pode-mos verlos en plena acción en la clínica humana, bien cuan-do por alguna razón patológica los centros superiores decontrol cortical resultan afectados, o bien porque su acción

se independice y anden por su cuenta, como parece ocurrircon algunos estados de hipersensibilidad, en que los recep-tores del núcleo se activan con estímulos sub-umbrales(kindling) o con concentraciones mínimas delneurotransmisor correspondiente. Ello puede ser observa-do en la clínica neuropsiquiátrica en algunas distonías,paratonías y estereotipias orofaciales y/o bucolinguales pro-vocadas por el uso de neurolépticos o el abuso de cocaína,pero también en algunas patologías neurológicas acompa-ñadas de trastornos del movimiento, como en la enferme-dad de Parkinson y las coreas. Traver Torras (2004), afirmaque existen “programas y rutinas cerebrales arcaicos”, quepueden ser de tipo motor, conductual, interpretativo, o sen-sorial, relacionados con la supervivencia de la especie, con-sistentes en códigos o “cluster” de carácter innato y algorít-mico, y que guardan relación con la expresión de algunasenfermedades mentales. Dichos programas pueden ser “in-natos o aprendidos” (sic), comunes a la especie o propiosde una cultura o de un determinado individuo, y puede de-cirse que representan la persistencia en el cerebro de patro-nes que han sido válidos para la supervivencia y que operanconjugada o separadamente en un individuo. La enferme-dad mental consistiría en que uno de estos programas tomael comando del comportamiento y anula o debilita otrosque podrían oponérseles, por lo que la conducta se tornarígida e innegociable, a lo que puede añadirse que se pierdetambién complejidad y frescura. El autor propone que hayprogramas más recientes, que han surgido para controlarotros más antiguos que van resultando cada vez menosadaptativos. La enfermedad mental, entonces, representaríala vuelta a una legalidad anterior que ya no resulta congruentecon la vida contemporánea del sujeto.

Con otros argumentos, esta jerarquización de las fun-ciones cerebrales ya fue propuesta por el neurólogo británi-co John Hughlings Jackson (1845-1911) quien, conocedorde los trabajos de Darwin, afirmaba que las estructuras ce-rebrales filogenéticamente más antiguas quedaronjerárquicamente subordinadas a las de más reciente apari-ción, de tal manera que el SNC queda funcionando con arre-glo a un modelo jerárquico donde las funciones mentalessuperiores se entienden como un producto del desarrolloevolutivo. En este caso debe aceptarse que la ontogénesisreproduce la filogénesis. Ese modelo avanzó todavía máscon Sherrington, quien trascendió el modelo localizacionistade Broca, con una propuesta que admitía situar las lesiones,pero localizándolas más funcional que topográficamente. Acada lesión correspondían dos órdenes de signos, losdeficitarios ocasionados por la pérdida de la función, y lospositivos, relacionados con la liberación de funciones queestaban inhibidas por el control superior. Más adelante,Henry Ey partirá de las mismas premisas para postular su“hipótesis órgano-dinámica”, de fructíferos resultados enla intelección de los trastornos mentales. De inmediato hayque aclarar que la expresión “órgano-dinámica”, no se re-fiere propiamente a un órgano, ni quiere ser un postuladoorganicista, sino que propone una “organización dinámi-ca” de las funciones cerebrales y de la vida en general.Lantéri-Laura (2000), sintetizando la teoría de Ey, señalaque este autor propone una representación del mundo cons-tituida por una estructura de tres niveles. Un primer nivel

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representado por la materia inerte del cosmos, conformadapor átomos, moléculas y partículas subatómicas. Un segun-do nivel que corresponde al mundo de los seres vivos ensus distintos y variados grados de complejidad, y por últi-mo, un tercer nivel o mundo del espíritu, propio de la condi-ción humana, producto emergente de los niveles preceden-tes, que los contiene y amplía, pero que no puede tampocoser reducido a ellos. En este tercer nivel es relevante el pa-pel del encéfalo, que es también una estructura emergente,pero a la cual tampoco puede ser reducida la condición hu-mana. Es aquí donde pasa a estudiar la libertad como unatributo que distingue al mundo humano del resto de lovivo, para “afirmar entonces que la libertad es a la vida loque la vida a la materia inerte, y escribir así, sin dejarse sedu-cir por tales fórmulas, que sólo pueden tener valor de sínte-sis: (libertad vs. vida) = (vida vs. materia inerte) (Lantéri-Laura, 2000, pag. 228). Conservar este concepto en mentepermitirá comprender mejor lo que más adelante propon-dremos a propósito de caos y salud. A partir de esta con-cepción cósmica de la vida, Ey sigue hacia una antropologíainspirada en Jackson, Husserl y Freud. Se trata de una antro-

pología evolucionista con tres postulados fundamentales. Elprimero, ya comentado anteriormente, es que la ontogénesisreproduce abreviadamente la filogénesis, especialmente delos mamíferos más próximos al hombre; el segundo, que elproducto humano es la resultante de lo que hace consigomismo y lo que hacen de él la sociedad y la historia en recí-proca interacción dialéctica; y el tercero, es que en este de-sarrollo del sujeto humano, pero también en las especiesanimales inferiores, las funciones filogenéticamente másrecientes, son también las más frágiles, mientras que las másantiguas son las más sólidamente constituidas y por lo tan-to, las menos vulnerables. De allí que el hombre sea un serprofundamente frágil y vulnerable en aquello que mejor locaracteriza y diferencia de los seres inferiores. Ladesestructuración de las funciones mentales superiores, asen-tadas sobretodo en el neocortex, constituyen, para Ey, laclave de los trastornos psiquiátricos. De allí que el autor

definiera a la psiquiatría como una disciplina que se ocupade la patología de la libertad, puesto que las desestructuracionesglobales constituyen propiamente la patología psiquiátrica,mientras que las alteraciones parciales, son sobretodo, te-mas de la neurología. Con Ey, la psiquiatría se afirmaambiciosamente ante el resto de la medicina, al proponerun modelo de enfermedad mental, que es capaz de susten-tar, también, una nueva antropología. Pero el trastornomental no ocupa sólo la mente del paciente, pues de algunamanera, la penetración empática implícita en el proceso diag-nóstico, involucra en un buen grado, la actividad mental delpsiquiatra. Es así como Minkowski se aproxima al concep-to de anánkè que queremos proponer cuando analiza el tiem-po vivido y da cuenta del sentimiento de “ya saberlo todo”con respecto a un paciente; es decir, que la enfermedad haempobrecido tanto la vida interior del enfermo que lo hareducido a un conjunto de comportamientos absolutamen-te predecibles y ya no cabe esperar nada nuevo del mismo(Lantéri-Laura, 2000). La rígida regularidad que la exquisitaobservación fenomenológica que Minkowski ha logradopercibir en su enfermo, es un rasgo constitutivo de la anánkè

que seguiremos examinando.La corriente denominada “psiquiatría darwiniana” pro-

pone estudiar la enfermedad mental desde una perspectivaevolucionista. La psicopatología humana maneja un con-cepto de enfermedad mental en el que resalta una nociónde sufrimiento subjetivo difícilmente aplicable a los primatesno humanos, donde necesariamente deberá tomarse en cuen-ta lo más notable a la observación comportamental, espe-cialmente aquellas desviaciones cuantitativas y cualitativasde conductas que son típicas de la especie cuando está en suambiente natural. Todo ello, sin olvidar que algunas veces,pueden presentarse diferencias conceptuales con las defini-ciones hechas con un criterio estrictamente normativo, por-que no siempre es posible igualar la norma estadística conla norma biológica, o en discriminar algunas conductas neu-trales o con algún valor adaptativo, pero poco frecuentes,de otras de significación patológica, que pueden resultar

Joan Mimó

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paradójicamente más frecuentes. Se han utilizado losprimates no humanos para estudiar trastornos inducidosexperimentalmente por estrés severo o por la administra-ción de diversas drogas psicotrópicas, pero apenas comien-zan a estudiarse las alteraciones psicopatológicas espontá-neas de estas especies viviendo en su medio ambiente natu-ral o semi-natural, y se requerirá el concurso de diversasdisciplinas, incluyendo la etología, ecología conductual, psi-cología comparada y la psiquiatría clínica para avanzar enlas investigaciones. En todo caso, los resultados prelimina-res resultan coherentes con la hipótesis que se viene expo-niendo en el presente trabajo.

La evolución de los seres vivos se caracteriza por unprogresivo incremento de su autonomía, que corre parejocon su complejización. La emergencia de estructuras nue-vas somete a relaciones jerárquicas de subordinación lasadquisiciones que las preceden. La salud es expresión delvigor con que la vida se manifiesta. Las relaciones de auto-nomía/heteronomía en los seres vivos entre sí y con el am-biente, puestas en evidencia por la Teoría de Sistemas deBertalanffy, desarrolladas por Maturana y replanteadas porla Teoría de la Complejidad de Edgar Morin, son coheren-tes con lo que se viene señalando en el presente trabajo(Vargas Arenas, 2004). El mecanismo de llegada hasta lainstalación del cuadro clínico varía ampliamente en cadapaciente y entidad morbosa. Es dable suponer que cuantomás grave es la enfermedad, será mayor su componentegenético, más cerrada su estructura clínica y menospermeable a la terapia que se utilice. Los cuadros más be-nignos, por el contrario, serán más permeables a la acciónterapéutica y permitirán un margen mayor de funcionamien-to complejo, porque la estructura patológica liberada por ladesestructuración de los comandos superiores, no llegará aconstituirse en hegemónica de la vida mental. Todo apuntaa la conclusión de que las enfermedades mentales son es-tructuras mórbidas reguladas anancásticamente, mientrasque la vida saludable es un sistema complejo de funciona-miento estocástico.

CARA Y CRUZ DE LA NEUROPLASTICIDAD

Los estudios de neuroplasticidad funcional, estructural ymolecular, al explicar el fundamento biológico tanto de laresiliencia y superación de situaciones vitales diversas, comode la resistencia al cambio, parecen ser coherentes con estateorización.

El afrontamiento psicobiológico de los conceptos quevenimos considerando, lo hacemos desde el convencimien-to de un modelo conceptual básico, en el que situamos elencadenamiento bidireccional de tres niveles claramentedelimitados y explícitos: conductual, funcional y molecular.El nivel conductual, constituye el conjunto de característi-cas, dimensiones y categorías que ofrecen respuesta a nues-tra condición social, y es desde luego lo observable y explí-cito. Es en realidad el nivel aglutinante de los elementos ypropiedades emergentes de nuestra organización, por tantoesta caracterizando cualquier postura, tanto implícita comoexplícita, es decir, tanto el pensamiento como la acción, entrela más significativamente útiles e inútiles, eficaces e inefica-ces, oportunas e inoportunas, y no es otra cosa, que la ex-presión de nuestra cualidad diferencial entre la normalidad

y la anormalidad, entre la salud y la enfermedad. El nivelfuncional es por su parte la definición de nuestra actividady se corresponde, lógicamente, con el sustrato subyacentede nuestra conducta y, aunque cueste trabajo entenderlo, elnivel conductual es el resultado de una concreta y específicacapacidad funcional, es decir, que lo que realmente somoscapaces de hacer o deshacer o no hacer es fruto de nuestraorganización funcional y en particular de la organizaciónfuncional de nuestro cerebro. En la mayoría de los casos setrata, por tanto, de conseguir una organización estructuralque pueda establecer redes, circuitos y funciones que no seimprovisan, que no aparecen de la nada y que cumplen conunas reglas y leyes que están en función del tiempo aunan-do una condición genética y una condición contextual. Elnivel molecular es el destino inexorable en el análisis de unarealidad funcional. El nivel molecular, siendo la reducciónde nuestro modelo conceptual, es el lugar de convergenciasistemática, sobre todo y particularmente en salud mental,y tanto cuando hablamos de unas condicionespsicopatológicas, como depresión, ansiedad, esquizofreniay sus correlatos cerebrales de neurotransmisores,neuromoduladores, proteínas de membrana, receptores,ácidos nucleicos, como cuando hablamos de unos reme-dios farmacoterapéuticos, sedantes, estimulantes, ansiolíticos,antidepresivos, antipsicóticos. Entendiendo que hay un en-cadenamiento entre los tres niveles, sin embargo, y toman-do decisiones se nos ocurre jerarquizar los niveles, natural-mente, dando por hecho que, el resultado es una conse-cuencia globalizada e interdependiente, y que como postu-lado axiomático puede decirse que «para ofrecer un deter-minado comportamiento es necesario definir unos proce-sos de relación y función incuestionables, pero para que laorden o decisión contenida en cualquier mensaje se ejecutehacen falta unos medios moleculares». Volviendo pues a lajerarquización, situaríamos los niveles de la misma maneraque clasificamos las propias neuronas, proponiendo que elnivel molecular se puede corresponder con las neuronas deprimer orden, el nivel funcional con las neuronas de segun-do orden y el nivel conductual con las neuronas de tercerorden, lo que desde nuestro punto de vista es una analogíaejemplar, en la que los niveles van perdiendo y diluyendo suespecialización y sus especificaciones para ir ganando encomplejidad. Es ahora fundamental entender labidireccionalidad del modelo y volver a la analogía neuronal,pues no hay problema en interpretar un resultado conductualsi nos situamos en el nivel molecular y pasamos al funcionalpara expresar un conocimiento, en cuyo caso damos porhecho un sustrato subyacente objetivo, incuestionable quecapacita unas funciones cuyos resultados se agrupan porprocesos y emergen como propiedades perceptivas de nues-tra mente, con lo cual nos situamos sobre las estructuraspostcentrales, que ocupan prácticamente la mitad de cadauno de los hemisferios cerebrales. Es así la secuencia, pero...¿para que...?; pues muy sencillo, para que nuestra gran su-perestructura cerebral que es el lóbulo frontal, que son lasestructuras precentrales que es el otro 50% de cada uno delos hemisferios, haga uso de ese conocimiento en un com-portamiento explícito que implica ahora el uso encadenadodesde el nivel conductual al molecular pasando por el fun-cional y ahora también, no hablamos de una propiedad, sino

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de una capacidad o característica típicamente corporal en laque y con el mismo encadenamiento se invierte la secuenciacon un último actor que es el nivel molecular. Y... ¿qué es loque ocurre ahora, en este modelo encadenado que afortu-nadamente funciona, y “que abre nuevas expectativas, nue-vos horizontes, nuevas capacidades y nuevasincapacidades...?”, pues se produce la plasticidad del siste-ma nervioso central que es, el gran milagro biológico de laindividualidad y que así mismo es la resistencia al cambio, lagran cruz terapéutica tanto psíquica como farmacológica.

Analicemos someramente la cuestión. El primer obje-tivo que se plantea la salud mental es la prevención. Dehecho, los facultativos, profesionales e incluso cualquier ciu-dadano, ante un embarazo, nacimiento y desarrollo, esperaque las neuronas se encuentren en su sitio, que las fibrasnerviosas vayan por sus caminos concretos, que las relacio-nes entre una estructura y otra se realicen en el momentooportuno, en el lugar adecuado y con los actores idóneos.Es decir, no se espera absolutamente para nada que se pro-duzca ningún cambio, se confía en todas las religiones, creen-cias y culturas, en el más puro y duro determinismo, inamo-vible y por contra, se asume que cualquier cambio por mí-nimo que sea, desde la condición genética o epigenética, vaa traer consigo una clara deficiencia con su correspondien-te discapacidad, fundamentalmente las más temidas senso-riales, intelectuales y psiquiátricas. Si se ha presentado uncambio, es porque algo ha pasado que ha superado las leyesy normas mejor establecidas del funcionamiento de los tresniveles, por lo que consideramos que su resultado es ungran fracaso molecular, personal y social. Sin embargo, ypor desgracia, esta no es la única manera de la instauración

de una psicopatología, porque una vez superado todo elproceso de desarrollo y maduración sin problemas, ocurrelo que hemos denominado el gran milagro biológico, ocu-rre la plasticidad y aparecen los cambios estructurales, fun-cionales y moleculares relacionados con el uso y disfrute denuestro comportamiento del nivel social, el que expresa-mos en un contexto y que nos conduce a la individualidad.En la mayor parte de los casos utilizamos la plasticidad comola propiedad y característica emergente de nuestro cerebromás personal e intransferible, nos es útil en todos los proce-sos superiores y está presente en todas nuestras decisiones,proposiciones, deseos y fantasías, pero al igual que cual-quier otra herramienta de uso en la vida y milagro del hom-bre, no todos los usos y en particular no todas las medidasde uso, lugares o momentos son equilibrados ni se ajustan aciertos criterios y condiciones deseables, de tal manera quela propia plasticidad nos hace vulnerables de ser o no de-pendientes de nuevas estructuras, moléculas, regulacionesfuncionales o expresiones conductuales y cuando somosdependientes se restringe la libertad precisamente, porquevolvemos a encadenarnos en cascadas bioquímicas y meca-nismos moleculares superprecisos, perfectamente reguladosy deterministas que modulan nuestro nivel funcional y deci-den en parte importante el nivel conductual o social de nues-tro comportamiento y en síntesis, la salud mental de cadauno de nosotros (Gómez-Jarabo, 2004).

ANÁNKÈ Y ENFERMEDAD, CAOS Y SALUD

Si representáramos la distribución del caos en la naturalezacomo una campana de Gauss, nos encontraríamos en elextremo izquierdo a los minerales, siempre iguales a sí mis-

Joan Mimó

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mos y de comportamiento altamente predecible. Un dia-mante es el mismo a través de miles de años y es muy pocoprobable que cambie por la acción del tiempo o del am-biente. Los seres unicelulares, mucho más complejos quelos minerales, pero aún muy elementales en sus reaccionesante los cambios del ambiente, tienen pocas posibilidadesde generar cambios en su interior y mucho menos de intro-ducir modificaciones en su entorno inmediato, de tal mane-ra que sus reacciones pueden predecirse con bastante exac-titud por técnicas matemáticas de cálculo de probabilida-des. En la medida en que se asciende en la escala biológicase va incrementando progresivamente el repertorio de po-sibilidades comportamentales y las interacciones entre elorganismo y su ambiente se van tornando cada vez másazarosas o estocásticas. La denominada “autopoyesis” deMaturana se hace cada vez más visible. Hacia el medio de lacampana de Gauss nos encontraremos con el comporta-miento de los seres humanos, ricos en probabilidades deajuste, en permanente cambio individual y social, con altascuotas de creatividad y complejidad, de tal manera que losprocedimientos matemáticos y probabilísticos pueden pre-decir sus ajustes biológicos más elementales, pero se mues-tran insuficientes cuando tratan de explicar sus niveles máscomplejos de organización. El itinerario evolutivo que con-duce hasta el sujeto más complejo de la filogénesis se vaenriqueciendo con incertidumbres. Complejidad e incerti-dumbre que podrían aparearse conceptualmente con la li-bertad de la que habló Henry Ey con tanto acierto. En elextremo derecho de la curva gaussiana, donde reina el caosmás absoluto, incompatible con la vida, pero al mismo tiem-po indispensable para su existencia en los renglones que lopreceden, encontramos el mundo atómico y subatómico,cuyas partículas elementales siguen trayectos y asumen es-tados de la materia o de la energía, absolutamente aleatoriase impredecibles.

Los teóricos que estudian las relaciones entre caos ysalud proponen, al contrario de lo que se ha venido pensan-do hasta ahora, que la salud tiene un alto ingrediente deincertidumbre, de la misma manera que una ausencia devariabilidad y caos fisiológico y comportamental conduce auna mineralización de las posibilidades de existir, tal y comoocurre en la mayoría de los trastornos mentales. Por lo tan-to, la nueva estrategia terapéutica ya no será tanto regulari-zar el comportamiento del enfermo en el nivel de su anánkè,si no incrementar su repertorio de complejidad perdido,transformando la psiquiatría en una verdadera ciencia de lalibertad.

CARLOS ROJAS MALPICA1

GREGORIO GÓMEZ-JARABO GARCÍA2

SERGIO JAVIER VILLASEÑOR BAYARDO3

1 Profesor Titular del Departamento de Salud Mental.Facultad de Ciencias de la Salud. Universidad deCarabobo. Valencia. Venezuela.

2 Profesor Titular de Psicobiología. Titular de la Cáte-dra Forum Filatélico de Psicobiología yDiscapacidad. Director del Master en Valoraciónde Discapacidades. Universidad Autónoma de Ma-drid, España.

3 Profesor-Investigador. Centro Universitario de Cien-cias de la Salud. Cuerpo académico: Cultura, Insti-tuciones e Identidad. Universidad de Guadalajara,Jalisco, México.

Conflicto de interés no declarado.

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Congreso del Instituto de Psiquiatras de Lengua Española, Inédito,Buenos Aires. 2004.

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Manifestaciones orales en pacientesdiabéticos tipo 2 y no diabéticosRAFAELA DEL TORO ÁVALOS

MARÍA GUADALUPE ALDRETE RODRÍGUEZ

ÁLVARO CRUZ GONZÁLEZ

VÍCTOR MANUEL RAMÍREZ ANGUIANO

PATRICIA LORELEI MENDOZA ROAF

JOSÉ LUIS VÁZQUEZ CASTELLANOS

CARLOS E. BRACAMONTES CAMPOY

RESUMEN

El propósito de esta investigación fue analizarel estado de higiene bucal, caries, enfermedadperiodontal, presencia de candidiasis e infecciónpost-extracción en pacientes diabéticos tipo 2 encomparación con pacientes no diabéticos. De 226pacientes, 180 eran no diabéticos y 46 diabéticostipo 2, todos con resultados recientes dehemoglobina glucosilada y glicemia. Se les realizóun examen clínico evaluando el índice de higienebucal simplificado, dientes cariados, la presencia decandidiasis y de infección post-extracción. Se evaluóla asociación entre diabetes tipo 2 y estasmanifestaciones bucales. Los pacientes diabéticostipo 2 presentaron mayores índices que los nodiabéticos, en su estado periodontal (p<0.001),candidiasis (p<0.001), herpes (p<0.001) einfecciones post-extracción (p<0.003). La caries nopresentó diferencia estadística. Se concluye que lapoblación con diabetes tipo 2 tiene mayor riesgo dedesarrollar lesiones bucales, infecciones yenfermedad periodontal que la población depacientes no diabéticos.

Palabras clave: Diabetes Mellitus; enfermedadperiodontal; caries; índice de higiene bucalsimplificado; Candidiasis bucal, herpes; infecciónpostextración.

ABSTRACT

The main purpose of this study was to analyzethe oral health conditions of the Type II diabeticpatients, such as oral hygiene, decay, periodontaldisease, candidiasis and post-extraction infectionscompared with the non-diabetic patients. From a totalof 226 patients, 180 were non-diabetic and 46 wereType II diabetic with recent glycosylated hemoglobinand glicemic tests. During oral exploration, theSimplified Oral Hygiene Index, decayed teeth, thepresence of candidiasis and post-extractioninfections were registered and evaluated to estimatethe association between Type II diabetes and theseoral signs. The Type II diabetic patients presentedincremented index rates than non-diabetics inperiodontal diseases (p<0.001), candidiasis(p<0.001), herpes (p<0.001) and post-extractioninfections (p<0.003). Decay teeth showed nostatistical difference. It was concluded that the Type2 diabetic population presented a highersusceptibility for oral lesions, post-extractioninfections and periodontal diseases than non-diabetics.

Keywords: Diabetes mellitus; Periodontaldisease; Decay; Simplified Oral Hygiene Index; OralCandidiasis; Herpes; Post-extraction infections.


INTRODUCCIÓN

La Diabetes Mellitus (DM) es considerada como un pro-blema de salud pública, pues existen por lo menos 30 millo-nes de diabéticos en el mundo; de ellos 13 millones enLatinoamérica y el Caribe (1,2).

Se distinguen 2 tipos de DM, el tipo 1 que es depen-diente de la insulina y se presenta más en sujetos jóvenes yel tipo 2 o no insulino dependiente. Estos dos tipos presen-tan características clínico-epidemiológicas diferentes (3).

Para México la Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) es pro-porcionalmente 8 veces más frecuente que en el resto del

mundo. Un número significativo de pacientes con diabetesdesconoce su propia enfermedad (40.2%) y de ellos, sólouna baja proporción (11%) acude de manera regular a trata-miento (3).

En México la prevalencia de la diabetes es de 11.8%en la población mayor a los 20 años de edad, encontrando12.6% en el área urbana y el 10.8% en el área rural, lo queda una estadística de 5.5 millones de enfermos (4).

Murrah (5) establece que las manifestaciones orales másfrecuentes en los pacientes con DM2, son las lesionesperiodontales, la xerostomía, cicatrización prolongada, al-

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teración del sentido del gusto, las infecciones candidiásicasy la caries.

A nivel estomatológico la patología más frecuente en elpaciente diabético es la enfermedad periodontal, pero semanifiesta con las mismas características (gingivitis, pérdidaósea y formación de bolsas) que en el paciente sano (6,7,8).

Existen algunos datos que nos pueden orientar sobreel origen de ésta periodontitis y la frecuencia con que sepresentan los abscesos periodontales entre los que desta-can: el tipo de DM, la edad del paciente y el grado de con-trol metabólico, siendo el factor más determinante la acu-mulación de placa dentobacteriana debido a una deficientehigiene oral. La pérdida ósea es mayor en función del gradode la severidad de la DM (9).

Knowier et al (10) en un estudio a largo plazo de co-rrelación entre diabetes y enfermedad periodontal, demos-traron que la periodontitis severa puede representar un im-portante factor para que los niveles de glucosa en sangreaumenten, por lo que los médicos deben considerar la con-dición periodontal de los pacientes diabéticos con dificulta-des en el control glicémico. Según su estudio, la enferme-dad periodontal puede predisponer o exacerbar la diabetes.

Por otra parte los índices de caries en la población dia-bética han sido contradictorios. Así como la patología dia-bética puede ser diferente en poblaciones jóvenes y adultas,lo mismo ocurre con los patrones de caries dental.

Otro problema muy frecuente es la candidiasis bucal,que es una infección causada por hongos en la boca y esmás frecuente en las personas diabéticas, incluyendo a losque usan prótesis totales (11).

El objetivo de este estudio fue identificar el estado desalud oral en cuanto a higiene bucal, caries, enfermedadperiodontal, presencia de candidiasis e infección post-ex-tracción de los pacientes diabéticos tipo 2 comparados conlos pacientes no diabéticos, que acuden al servicio de En-docrinología del Hospital Civil de Guadalajara Juan I.Menchaca.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional comparativo en el pe-riodo comprendido de junio 2002 a marzo del 2003 en elque se incluyeron pacientes diabéticos tipo 2 no insulinodependientes que contaban con exámenes recientes (me-nos de 3 meses) de hemoglobina glucosilada y glicemia, queaceptaron de manera voluntaria e informada participar enel estudio. Se consideró paciente diabético tipo 2 controla-do cuando las cifras de hemoglobina glucosilada fueron entre5-8% y la glucosa de 70 a 110 mg/dl. Como grupo compa-rativo se incluyó en la evaluación a pacientes no diabéticosque acudieron a otros servicios del Hospital Civil Juan I.Menchaca. La muestra total fue de 226 pacientes, 46 Diabé-ticos y 180 no Diabéticos.

Se excluyeron pacientes embarazadas, pacientes en tra-tamiento con inmunosupresores, pacientes con ingesta deantiepilépticos y pacientes con discapacidad mental.

A los 226 pacientes se les realizó examen bucal. Estefue realizado en el Servicio de Odontología del propio Hos-pital. El instrumental que se utilizó constó de: espejo bucalplano, explorador número 5 y pinzas de curación.

Previamente se realizó una prueba piloto en la que sevalidó el instrumento de registro de datos.

Las variables de estudio en relación a las manifestacio-nes orales fueron:1. Higiene Bucal, se utilizó el índice de higiene bucal simpli-

ficado (IHBS). Se examinaron las superficies de los seisdientes que establece el índice, recurriendo a los sustitu-tos correspondientes en caso necesario. Se utilizaron loscódigos y criterios de Carlos et al (12) en cuanto a pre-sencia de placa 0 = no hay residuos ni manchas; 1 = losresiduos blandos no cubren más de un tercio de la su-perficie dentaría; 2 = presencia de residuos blandosque cubren más de un tercio, pero no más de dos terciosde la superficie dentaría expuesta; 3 = residuos blandosque cubren más de dos tercios de la superficie dentaríaexpuesta.

2. Caries, se revisaron y cuantificaron el número de pacien-tes afectados por caries en ambos grupos. Los tercerosmolares fueron excluidos.

3. Enfermedad periodontal, para evaluarlo se utilizaron losvalores del Índice gingival (12), los cuales son: 0 = encíanormal; 1 = inflamación leve: ligero cambio de color,ligero edema, no hay hemorragia a la exploración;2 = inflamación moderada: enrojecimiento, edema y bri-llo, hemorragia a la exploración; 3 = inflamación grave:intenso enrojecimiento y edema, ulceraciones, tendenciaa hemorragia espontánea. Se considero la presencia detres o más sitios con inflamación moderada para estable-cer el diagnóstico de gingivitis.

4. Infecciones bucales: a través de la observación clínica severificó la presencia de infecciones post-extracción,candidiasis, herpes y aftas.

Los datos sociodemográficos y bucales de cada pa-ciente fueron registrados en una tabla diseñada para tal efectoy posteriormente analizados con el programa EPI Info 6.

Para el análisis estadístico, primero se realizó uno des-criptivo y posteriormente uno analítico para determinar laasociación entre la DM2 y las manifestaciones bucales. Serealizaron cuadros dos por dos aplicando la Chi cuadradaconsiderando un valor de significancia de 0.05; se calculó elOdds Ratio (OR), asumiendo que había asociación cuandoel valor obtenido era mayor de 1 con un intervalo de con-fianza de 95% y que no incluyera la unidad.

A los pacientes se les informó de manera oral y escritasobre los objetivos del proyecto, asegurando su anonimato,para obtener su consentimiento. De acuerdo con la LeyGeneral de Salud ésta investigación se considera sin riesgo.

RESULTADOS

En dicha población, se encontró una variabilidad de 18 a 84años con un promedio de 49 años y una desviación estándarde 12.5. El 77.3% de las personas entrevistadas eran de gé-nero femenino. El cuadro 1 muestra la distribución de lapoblación estudiada en cuanto a género.

Manifestaciones bucalesEn el cuadro 2 observamos cómo se distribuyó la pobla-ción según los criterios del índice de higiene bucal simplifi-cado, encontrando un alto porcentaje de pacientes que fue-ron clasificados con higiene bucal mala o pésima. No seencontraron diferencias significativas entre ambos gruposde pacientes (p>0.05).

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El cuadro 3 presenta el número de pacientes diabéti-cos y no diabéticos afectados por caries.

No se encontró diferencia estadística entre ambos gru-pos de población (p>0.05).

En el cuadro 4 se encuentran los resultados de los pa-cientes con o sin enfermedad periodontal. Se pudo obser-var que el grupo de pacientes diabéticos presentó un mayoríndice de enfermedad periodontal (p<0.001) que los no dia-béticos.

En cuanto a las infecciones post-extracción, se obser-vó diferencia estadística significativa (p<0.003) cuando elpaciente es diabético y la presencia de infección post-ex-tracción de piezas dentales.

En este estudio los pacientes con DM2 presentaronmayor presencia de candidiasis y herpes, con diferencia es-

tadística significativa que los no diabéti-cos, siendo la DM2 un factor de riesgo(cuadros 6 y 7).

DISCUSIÓN

Numerosas manifestaciones orales hansido relacionadas con la DM2, como:resequedad de la boca, retardo en losprocesos de cicatrización (13,14), cariesdental, enfermedad periodontal, infec-ciones por candida y estomatitisprotésica, liquen plano y reaccionesliquenoides orales (15).

Los hallazgos clínicos observados en la mucosa bucalde los pacientes diabéticos son variados, lo que sugiere con-siderar alternativas de manejo interdisciplinario que facili-ten la recuperación temprana de estos pacientes (16).

En nuestro estudio el 76% eran mujeres y de ellas lamayoría no estaban controladas de su diabetes.

En este trabajo se demostró que es mayor la inciden-cia de enfermedad periodontal, candidiasis, herpes e infec-ción post-extracción en los pacientes diabéticos tipo 2, datoque coincide con los trabajos de Acosta (13) y Eversole (14).

Existen diferentes criterios al relacionar la frecuenciade caries dental y DM. Eversole (14) y Garay (17) afirmanque hay una alta correlación. Lovitz (18), por el contrariodifiere de este planteamiento. Por otro lado se ha señaladoque la diabetes tiene un efecto de aumento de la incidenciade caries dental, planteado por Katz et al (19).

Masculino 11 4.8 40 18 51 23

Femenino 35 15 140 62 175 77

Total 46 20 180 80 226 100

CUADRO 1PACIENTES DIABÉTICOS Y NO DIABÉTICOS SEGÚN SU GÉNERO

Genero Diabéticos % No diabéticos % Total %

Buena 10 21.7 61 33.8 79

Regular 2 4.3 33 18.3 35

Mala 14 30.4 12 6.6 18

Pésima 20 43.6 74 41.3 94

Total 46 100 180 100 226

CUADRO 2DIABÉTICOS Y NO DIABÉTICOS, SEGÚN SU HIGIENE BUCAL

Calidad Diabéticos % No diabéticos % Total

Si 28 60.9 121 67.2 149

No 18 39.1 59 32.8 77

Total 46 100 180 100 226

CUADRO 3PACIENTES DIABÉTICOS Y NO DIABÉTICOS AFECTADOS POR CARIES

Caries Diabéticos % No diabéticos % Total

CUADRO 4PRESENCIA DE ENFERMEDAD PERIODONTAL

Si 37 80.44 105 58.34 142

No 9 19.56 75 41.66 84

Total 46 100 180 100 226

Enfermedad

periodontal

p<0.001 OR 3.30

Diabéticos % No diabéticos % Total

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Akbrecht et al (20), han encontrado una mayor fre-cuencia de caries en ratas diabéticas. Weyman (21), en unestudio de 700 niños diabéticos, observó un mayor númerode caries entre niños con reciente diagnóstico de diabetes,mientras que su frecuencia se reducía notoriamente en aque-llos niños que cumplían su plan alimentario y se aplicabaninsulina. En cambio Mattson et al (22) encontraron unamenor prevalencia de caries en niños diabéticos compara-dos con niños de igual edad. Uno de los hechos que puedeexplicar estos hallazgos es el tipo de alimentación del diabé-tico, particularmente pobre en sacarosa (20).

Garay (17) señala que las procesos inflamatoriasperiodontales requieren para manifestarse una predisposi-ción general a irritantes locales, en particular a los provoca-das por falta de higiene. Es conocido que existe la relaciónentre la enfermedad periodontal y la higiene bucal. El dia-bético controlado consume menos carbohidratos y elevadocontenido de proteínas, lo que puede alterar la capacidadestabilizadora de la saliva.

El nivel de higiene bucal en la mayoría los pacientes deambos grupos de este estudio resultó ser en su mayoría malaó pésima.

El diabético debe de saber que una mala higiene bucalcontribuye a iniciar la enfermedad periodontal o agravarlasi ya está instaurada, y que a su vez, hace que el control de ladiabetes se haga más difícil. Con este propósito se debenextender más los planes de información relacionados coneste tema en todos los niveles.

Moore et al (23), encontraron que la mayo-ría de los pacientes diabéticos no conocían losmétodos correctos de higiene bucal, lo que pue-de explicar en parte el nivel de higiene bucal en-contrado.

Los resultados de este estudio muestranque el ser diabético es un factor de riesgo parapresentar enfermedad periodontal.

La diabetes por si misma no provocainflamaciones gingivales o bolsas periodontales,pero sí es capaz de modificar la reaccióninflamatoria de los tejidos bucales y el avance dela enfermedad ante la presencia de irritantes lo-cales, fundamentalmente de la placadentobacteriana. Al mismo tiempo, los factoressépticos bucales pueden influir en la propia dia-betes, elevando la tasa de glucosa en sangre (8,9).

Gandara et al (6) realizaron un estudio de180 pacientes diabéticos encontrando un 90%de existencia de enfermedad periodontal, con-cluyendo que sí existe relación entre enferme-

dad periodontal y la diabetes tipo 2. En nuestrosresultados los pacientes con DM2 mostraron unmayor índice de enfermedad periodontal que losno diabéticos.

Existen factores que contribuyen al desarro-llo de enfermedad periodontal. Uno de ellos es lafunción de los polimorfonucleares (PMNs). Enpacientes diabéticos la actividad de los PMNs sereduce y esto lleva al deterioro de la resistenciadel huésped a las infecciones, lo que favorece laenfermedad periodontal, según Megley (24).

Knowier et al (10), realizaron un estudio en diabéticostipo 2, encontrando que la infección periodontal y pérdidadentaria son altamente significativas en la población estu-diada. Bagan et al (25) demostraron que los adultos con dia-betes tienen una mayor pérdida de dientes por enfermedadperiodontal que la población de edad similar no diabética.

Existe una mayor propensión a padecer candidiasis enlos pacientes diabéticos, aceptándose que la DM2, es unfactor general predisponente (26). La candidiasis está con-siderada como la enfermedad más frecuente de la mucosaoral en pacientes diabéticos (8).

Dorocka-Bobkowska et al (27), encontraron que pa-cientes con DM2 tuvieron una prevalencia significativamentemayor de estomatitis protésica, comparado con los pacien-tes control; explicando esto en parte a que la adherencia decandida a las células epiteliales de los diabéticos tipo 2 esmayor que en los pacientes sanos.

En este estudio las lesiones bucales más frecuentesfueron la candidiasis y el herpes, resultando un factor deriesgo cuando el paciente padece diabetes. En estas afeccio-nes muchas veces el paciente no recurre a atención profe-sional, solo se aplica sustancias tópicas comunes. El pacien-te diabético relaciona este problema con su enfermedad quees crónica-degenerativa.

CONCLUSIONES

1. La población participante en este estudio tenía maloshábitos de higiene bucal, manifestado por la presenciade placa dentobacteriana.

p<0.003 OR 4.23

CUADRO 5HALLAZGOS DE INFECCIÓN POST-EXTRACCIÓN

Si 9 19.56 9 5.00

No 30 65.22 127 70.56

Sin extracción 7 15.22 44 24.44

Total 46 100 180 100

Infección Diabéticos % No diabéticos %

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2. El ser diabético tipo 2 es un riesgo para presentar lesio-nes en la cavidad oral como candidiasis, herpes e infec-ciones post-extracción.

3. Los pacientes con DM tipo 2 presentaron mayor índicede enfermedad periodontal que los pacientes no diabéti-cos.

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Si 4 8.69 0 0 1

No 42 91.31 180 100 225

Total 46 100 180 100 226

CUADRO 7PRESENCIA DE HERPES BUCAL

Herpes Diabéticos % No diabéticos % Total

p<0.001 OR 2.71

CUADRO 6PRESENCIA DE CANDIDIASIS

Candidiasis Diabéticos % No diabéticos % Total

Si 2 4.34 0 0 1

No 45 95.66 180 100 225

Total 46 100 180 100 226

p<0.001 OR 1.30

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RAFAELA DEL TORO AVALOS1

MARÍA GUADALUPE ALDRETE RODRÍGUEZ2

ÁLVARO CRUZ GONZÁLEZ1

VÍCTOR MANUEL RAMÍREZ ANGUIANO3

PATRICIA LORELEI MENDOZA ROAF4

JOSÉ LUIS VÁZQUEZ CASTELLANOS2

CARLOS E. BRACAMONTES CAMPOY1

1 Departamento de Clínicas Odontológicas Integra-les, CUCS, Universidad de Guadalajara.

2 Instituto Regional de Investigación en Salud Públi-ca, CUCS, Universidad de Guadalajara

3 División de Disciplinas Clínicas, CUCS, Universi-dad de Guadalajara

4 Departamento de Disciplinas Filosóficas,Metodológicas e Instrumentales, CUCS, Universi-dad de Guadalajara.

CORRESPONDENCIA

M. en Cs. Rafaela del Toro Ávalos.Islas Vírgenes No. 2129. Jardines de la Cruz.Tel. Part. 38120387. Cel. 0443331919457.Depto. 36540448.Depto. de Clínicas Odontológicas Integrales Univer-sidad de GuadalajaraCorreo electrónico: [email protected]


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INTRODUCCIÓN

En 1913 el fisiólogo químico Lawrence J. Henderson (1)planteó que los seres vivos poseen una condición o capaci-dad de adaptación especial al medio ambiente a la que lla-mó fitness o acondicionamiento, que está íntimamente rela-cionado con la eficacia del Sistema Inmune (SI). Los orga-nismos, especialmente los eucariotes superiores poseen almenos uno de los componentes del SI. El primero de ellos,la Respuesta Inmune Innata (RII) coadyuva al acondiciona-

Péptidos naturalesantimicrobianos: escudo esencialde la respuesta inmuneRODOLFO VILLARRUEL FRANCO

ROSARIO HUIZAR LÓPEZ

MARIANA CORRALES

TERESA SÁNCHEZ

ALFONSO ISLAS RODRÍGUEZ

RESUMEN

Los seres vivos, como las plantas y los animalessobreviven ante la amenaza diaria del medioambiente representada por bacterias, hongos y virusque pueden causarles la muerte. Por lo anterior, lasespecies biológicas han desarrollado variasestrategias para evitar enfermedades. Una de ellases la síntesis de péptidos naturales antimicrobianos(PNA) como parte de la Respuesta Inmune Innata.

Estos péptidos están constituidos por cadenascortas de aminoácidos con característicashidrofóbicas y carga positiva, lo que les permitealterar la bicapa lipídica de los microorganismos,causando una modificación similar a la producidapor las proteínas canal. Lo anterior produce perdidade iones y sustancias metabólicas lo cual les causala muerte.

Los PNA se clasifican de acuerdo a su estructuraen cinco familias. Además poseen otras funcionescomo reguladores de la inflamación, inductores dela proliferación celular y reparación. Por todo lomencionado se vislumbra su aplicación terapéuticay farmacéutica.

Palabras clave: Péptidos naturalesantimicrobianos, Respuesta inmune innata,Mecanismo de acción, Nuevos antibióticos.

ABSTRACT

Living organisms such as plants and animalssurvive the menace of the environment such as thedaily interaction with multiple bacteria, fungi and virusthat can kill them. In order to avoid infection causedby pathogens, several strategies have beendeveloped by biological species. One of them is thesynthesis of antimicrobial peptides, as a part of theInnate Immune Response.

These peptides are short chains of predominantlybasic aminoacid with positive charge andhydrophobic properties that let them bind to themembranes of microorganisms causing a disruptionin their lipidic bilayer slides similar to channels thatcause to the pathogen the loss of ions and metabolicmaterial, causing them death.

They are classified according to their structurein five families. Besides, they own several otherfunctions such as regulation of inflammation,induction of proliferation and repair. All the abovementioned allow to think of their therapeutic andpharmaceutical application.

Key words: Natural antimicrobial peptides, Innateimmune response, action mecanism, new antibiothics.


miento por medio de una primera línea de defensa a travésde mecanismos celulares como la fagocitosis. Además la sín-tesis de receptores de reconocimiento de antígenosmicrobianos específicos tipo Toll (TLR por sus siglas en in-gles), los mecanismos moleculares como la vía del comple-mento (con su precursora la cascada proteolítica de laprofenoloxidasa), la síntesis de moléculas parecidas a losanticuerpos y la síntesis de péptidos naturalesantimicrobianos (PNA) complementan la RII (2, 3, 4, 5, 6, 7,

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microorganismos infecciosos y no infecciosos que convi-ven diariamente con plantas, insectos, anfibios, reptiles,mamíferos y aves. Se clasifican de acuerdo a su conforma-ción estructural, aunque por el momento no existe una cla-sificación general que sea aceptada en su totalidad (5, 6, 7,8, 9, 13). Estos péptidos pueden ser inducibles, y algunosde ellos se expresan constitutivamente. Poseen aminoacidoscatiónicos y anfipáticos que les permiten unirse a losfosfolípidos y entremeterse en la doble capa de lípidos delas membranas de bacterias Gram +, Gram -, hongos y vi-rus envueltos (15, 16).

El mecanismo microbicida de los PNA se basa precisa-mente en las propiedades catiónica y anfipática, que medianla formación de poros en la membrana externa de los agen-tes infecciosos (y, probablemente también en los no infec-ciosos). En la actualidad se conocen tres modelos para ex-plicar la acción antimicrobiana de los PNA: el del barril, eldel canal agregado y el modelo de alfombra (17, 18, 20, 21).Debido al mecanismo de acción que presentan los PNA, re-sulta difícil para los microorganismos modificar la estructu-ra de su membrana para evadir y crear resistencia, por loque estos péptidos tienen un gran potencial como agentesterapéuticos efectivos. Además se han encontrado algunasotras propiedades de los PNA. Se ha comprobado que ade-más de ser microbicidas, también funcionan como agentesquimiotácticos, reclutando células inflamatorias, promovien-do la ingestión de microbios, sintetizando sustancias pro yanti-inflamatorias y participando en la reparación de tejidosal promover la proliferación celular (22). Por lo anterior, enlos últimos años se han incrementado considerablemente

8, 9). Lo anterior ha resultado adecuado para la sobrevivenciade los seres vivos más antiguos anteriores a los Placodermoscomo la Lamprea 10). Los organismos posteriores a losPlacodermos conservan la RII y además han desarrolladootro componente; un mecanismo más sofisticado que esmás específico y tiene memoria conocido como RespuestaInmune Adquirida o Adaptativa (RIA). La RIA es útil paracontener y eliminar las infecciones causadas por bacterias,hongos, virus y células cancerosas por medio de los linfocitosT, B y las células asesinas naturales (NK por sus siglas eningles). Sin embargo la RII detecta primero la invasión demicroorganismos usando la familia de receptores Toll eninsectos y TLR en mamíferos. Ambas respuestas, la innata yla adaptativa interactúan; las células de la RII como losmacrófagos y células dendríticas, pueden regular a la RIA alidentificar por medio de receptores especiales, a los llama-dos patrones de arreglos moleculares presentes sobre la su-perficie de microbios patógenos y no patógenos. La conse-cuencia de lo anterior es el inicio de un amplio espectro demecanismos de defensa que incluyen respuestasinflamatorias dependientes de la producción de citocinasque pueden activar a los linfocitos T y B a través de rutas deseñalización asociadas a la molécula MyD88 (11, 12, 13, 14).Otra consecuencia de la interacción de los TLR con los pa-trones de arreglos moleculares de microorganismos es lasíntesis de moléculas péptidicas catiónicas y anfipáticas conpropiedades antibióticas: los PNA.

Los PNA son parte esencial de la RII, juegan un rol deprimera línea de defensa como un escudo de moléculas quelimita el crecimiento de una gran cantidad de

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las investigaciones tanto para descubrir nuevos péptidos ynuevas propiedades como para su posible utilización tera-péutica.

El objetivo principal de este trabajo es el dar a conocerinformación básica y reciente relacionada con los PNA paracontribuir a un conocimiento más amplio sobre este tema,debido a su importancia biológica y médica que sin dudahan adquirido durante los últimos años.

HISTORIA

De acuerdo con Boman, la historia de los PNA inicia conPasteur, quien “descubrió la ciencia de la inmunología”, alconstruir la teoría de la enfermedad causada por gérmenes.Su contemporáneo Mechnikoff descubrió la fagocitosis yse convirtió en el “padre de la inmunología celular” (5,6).

Los primeros indicios de que existían péptidoscatiónicos con actividad microbicida se observaron en lasplantas. Desde hace unos 50 años se sabe que las tioninasrealizan una función antimicrobiana en las plantas e inhibenel crecimiento de bacterias y hongos in vitro (23). Además,en 1972 por primera vez se demostró que las tioninas inhibenel crecimiento de un número considerable de bacteriaspatógenas sugiriendo por lo tanto que este péptido juegaun papel protector muy importante (24). Los primeros tra-bajos que se realizaron en el campo de los PNA en animalesfueron reportados a principios de los 80´s, en el laboratoriode Hans Boman y colaboradores. Ellos inyectaron bacteriasa pupas de un tipo de polilla del género Cecropia, despuésde siete días detectaron en la hemolinfa de las pupas la pre-sencia de un péptido catiónico de 37 aminoácidos con acti-vidad antimicrobiana contra las bacterias Gram-negativas(10, 25).

A mediados de los ochenta Robert Lehrer y colabora-dores reportaron las estructuras de una clase abundante depéptidos almacenados en células polimorfonucleares dehumanos y conejos. Estos péptidos llamados defensinaspresentaban actividad contra bacterias Gram-negativas yGram-positivas (26, 27).

En 1987 Michael Zasslof descubrió que la piel de larana Xenopus laevis contenía glándulas ricas en péptidoscatiónicos con actividad antimicrobiana, mismos que deno-minó magaininas (28). Estos péptidos, como se ha dicho,alteran la permeabilidad de las células bacterianas causandoun trastorno en el metabolismo y provocando lisis celular(6). El mecanismo implicado de la acción antimicrobiana

fué abordado experimentalmente por Matzuzaki (15) y ex-plica como los PNA´s interactúan con la membranacitoplasmática debido en gran medida a su carga positiva ya su característica de tener aminoácidos hidrofílicos ehidrofóbicos.

En la década de 1990, hubo una rápida expansión enel campo del conocimiento de los PNA. Actualmente, ade-más de estar bien establecido que los PNA constituyen unelemento común en los Fila inferiores, se han reconocidodiversos sitios de producción de estos péptidos en mamífe-ros (29).

Se conocen hasta ahora más de 800 PNA, con algunasredundancias (8).

Los PNA se codifican en genes y se expresan a partir deun fragmento de ARN leído por ribosomas. El productoprimario es una pre-proteína de 62 a 170 aa, posteriormen-te procesada para la formación del péptido maduro activo,que es de pH básico, debido a que las membranas bacterianasgeneralmente tienen cargas negativas (6). La mayoría de laspre-pro-proteínas tienen secuencia señal típica (Boman,1996a). La evolución de los genes para estos péptidos, se ha

FIGURA 1EJEMPLOS DE MODELOS MOLECULARES DE DIFERENTES CLASES ESTRUCTURALES DE PNA:

A) ESTRUCTURA DE HOJA ß-PLEGADA (HBD2), B) ESTRUCTURA DE α-HÉLICE (MAGAININA),C) ESTRUCTURA EN ESPIRAL (BACTENECINA) (ZHAO, 2003).

FIGURA 2LOS TRES PRINCIPALES MECANISMOS DE ACCIÓN

DE LOS PNA SOBRE LAS MEMBRANAS

MICROBIANAS (KOCZULLA, 2003; MATSUZAKI,1998)

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transferido horizontalmente. Sin embargo, el número deexones e intrones se conserva entre las especies (11).

CLASIFICACIÓN Y ESTRUCTURA

Los PNA se agrupan de acuerdo a sus propiedades químicasy bioquímicas, principalmente por su estructuratridimensional. Sin embargo, la característica principal en-tre ellos es la presencia o no de cisteína (Cis) (6, 7, 8, 9). Seespecifican cinco grupos:

I. Péptidos lineales, principalmente helicoidales sin Cis, cono sin bisagra: cecropinas, andropinas, ceratotoxinas, toxinadel veneno de la abeja, melittina, seminalplasmina deltoro, magaininas y PGLa de la piel de Xenopus;bombinina H y dermaseptina.

II. Péptidos lineales sin Cis y con alta proporción de ciertosaminoácidos: apidaecina, abaecina, himenoptaecina,

Cecropinas I, A, B,

D, P1

TABLA 1PÉPTIDOS ANTIMICROBIANOS GRUPO I

LINEALES, HELICOIDALES, SIN CIS, CON O SIN BISAGRA

Nombre Origen Estructura Gen Act. Antimicrobiana

Drosophila

Cerdo

Bombyx

Cecropia

Sarcophaga

35-39 AA, 2 hélices

anfipáticas

Residuos

conservados: Trp, Lis

y Argl

Genes de cecropina,

controlados por el

factor de

transcripción Cif

Bact. G- :

S. typhimurium,

Acinetobacter

calcoaceticus, P.

aeruginosa.

Bact. G+: Bacillus

megaterium.

No tóxico a hongos y

otros eucariontes.

Andropinas Drosophila Péptidos de doble

hélice con 32

residuos

Ligado al cluster de

cecropina

Antibacteriana y

hemolítica

Ceratotoxinas Cerratitis capitata Similar a cecropina y

toxina melittina del

veneno de abeja

Antibacteriana y

hemolítica

Seminalplasmina Semen de toro 47 residuos. Péptido

FALL-39 expresado

en médula ósea y

testículos

FALL-39 Hemolítica. E. coli

Magaininas

PGLa

Piel y estómago de

Xenopus

23 residuos G+ y G –

Protozoarios

y Hongos

Bombinina H3-H5 Especies de

Bombina y Rana

27-34 residuos.

D-isoleucina. No

forma hélice

anfipática.

Antibacteriana,

hemolítica

Dermaseptina Phyllomedusa

sauvagii

34 residuos. Forma

alfa hélice anfipática

Fungicida

defensinas, drosocina, Bac 5, Bac7, PR39, indolicina,coleoptericina, holotricina 2, attacina, sarcotoxina II ydiptericina.

III. Péptidos antibacterianos con un puente disulfuro:bactenecina, brevinina 1e y 2e; esculentina y ranalexina.

IV. Péptidos con dos o más puentes disulfuro, principal-mente con estructura de lámina beta: defensinas alfa ybeta, protegrinas, gallicinas, taquiplesinas, NK lisinas.

V. Péptidos antibacterianos derivados de polipéptidos gran-des con otras funciones conocidas: polipéptido inhibito-rio gástrico (GIP), inhibidor unido al diacepam (DBI),péptido 3910, KRFAE, catepsina G, CAP 18 y lactoferrina.De esta última, el péptido maduro es lactoferricina; de lacatelicidina, PR-39. (ver Cuadros 1-5).

La diversidad de tipos de PNA y sus fuentes es amplia,los cuadros a continuación dan cuenta del nombre, origen,

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estructura, genes y actividad antimicrobiana de algunos ejem-plos ilustrativos.

MECANISMO DE ACCIÓN

Los PNA actúan estequiométricamente sobre un amplio es-pectro de microorganismos, pueden eliminar dos o más “in-

Apidecinas

Abaecina

Hymenoptaecina

Defensina

TABLA 2PÉPTIDOS ANTIMICROBIANOS GRUPO II

LINEALES, SIN CIS, CON ALTA PROPORCIÓN DE CIERTOS RESIDUOS

Nombre Origen Estructura Act. Antimicrobiana

Miel de abeja 18 residuos de longitud

34 residuos, prolina 29%

93 residuos, glicina 18%

51 residuos, 6 medias

cistinas

Inducida por infecciones

bacterianas en la abeja.

Contra Gram -

Drosocina Drosophila 19 residuos, ricos en

prolina

Bac 5

Bac 7

Neutrófilos de bovino

Precursores fam.

catelicidina

43-59 residuos, prolina 45-

49% y 24-29 % arginina

Gram -

PR-39 Intestino porcino, síntesis

en médula ósea

39 residuos, rico en prolina

y arginina

Gram - al bloquear la

síntesis de DNA

Indolicidina Neutrófilos de bovino 13 residuos y 5 son

Triftofano.

E. coli, S. aureus

Coleoptericina

Holotricina 2

Escarabajo 7-8 kDa, glicina 12%,

prolina 10%

Atacinas y gloverinas Insectos Proteínas 14-20 kDa. Ricos

en prolina y glicina

Afectan células en

crecimiento. Bloqueo de

transcripción omp en

superificie bacteriana

Bactenecina

TABLA 3PÉPTIDOS ANTIMICROBIANOS GRUPO III

ANTIBACTERIANOS, CON UN PUENTE DISULFURO

Nombre Origen Estructura Act. Antimicrobiana

Neutrófilos bovinos 12 residuos, 4 son arginina E. coli, S. aureus, toxicidad

vs células neuronales y

gliales

Brevinina 1

Brevinina 2

Brevinina 1E

Brevinina 2E

Piel de rana:

Rana japonesa

Rana europea

7 residuos forman una asa

en el extremo C y una cola

larga

Antibióticos potentes

Brevinina 2: hemolítico

fuerte

Esculentina Rana esculenta 7 residuos forman una asa

en el extremo C y una cola

larga

E. coli, S. aureus, P.

aeruginosa, hongos

Ranalexina Rana Similar a polimixina

20 aa

G + y G -

trusos” al mismo tiempo. De manera inducible respondenen horas y antes que la RIA se haya movilizado. No son espe-cíficos, ni tienen memoria, no son catalíticos y otorgan eco-nomía a la célula al ser moléculas efectoras pequeñas, yaque la mayoría tiene un peso molecular menor a 10kDa.Los péptidos líticos tienen estructura de hélice y en hoja

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NFkB. Se ha visto que cuando se presenta un estímulo co-rrecto hay un incremento en los niveles de NFkB intracelular,así como su translocación dentro del núcleo y la activacióndel gen antimicrobiano correspondiente.

Estudios recientes han demostrado que existen oncereceptores tipo Toll (TLR) presentes en humanos. Comoconclusión, el modelo actual sugiere que productosmicrobianos como el LPS se unen directamente a estos TLR,en algunos casos asociados con proteínas de unión especí-ficas que pudieran incrementar la especificidad. Sin embar-go, aún hacen falta estudios para conocer las interaccionesligando-receptor y el circuito intracelular utilizado paramodular la expresión génica de los PNA.

En plantas, la señal inicial es transmitida por recepto-res de patrones altamente específicos que son análogos aToll y a los TLR humanos, a su vez activan respuestas relati-vamente específicas en contra de organismos específicos,un concepto llamado estrategia defensiva gen por gen (2,12, 31).

NUEVOS ANTIBIÓTICOS

El futuro de los PNA hacia una aplicación clínica se funda-menta en la gran preocupación entre los microbiólogos ymédicos clínicos sobre la cada vez más común resistenciade las bacterias a la mayoría de antibióticos clásicos. Hastahace poco existían algunas cepas bacterianas resistentes atodos los antibióticos comunes menos a la vancomicina.Sin embargo se ha visto que también han logrado crear unaresistencia a esta última (32). Debido a lo anterior, se pro-ponen a los PNA para ser utilizados como agentes terapéuti-cos. Por lo tanto, la identificación de péptidos nuevos y nocitotóxicos, producidos en humanos y animales debería serun objetivo importante de la industria farmacéutica.

El antecedente de los PNA es la Polimixina: Un péptidoactivo en la membrana de bacterias patógenas de maneraselectiva que ya ha sido extensamente usado en la clínica. Sedemostró claramente que las moléculas que actúan median-

Gabriel Bau

beta, son anfipáticos, esto es, un lado de la molécula eshidrofílico, mientras que el otro es hidrofóbico; un diseñoque implica una interacción específica con la membrana (6,7).

Boman propone, que al verificarse el reconocimientode la membrana bacteriana por el péptido, se forman cana-les dependientes de voltaje y lisis. La explicación de porquélos PNA no atacan a las células propias esta relacionada conel hecho de que a diferencia de las células procarióticas lascélulas eucarióticas normales tienen colesterol lo cual impi-de el reconocimiento de los PNA sobre ellas. Además se haobservado que las mitocondrias no son blanco de los PNA.Sin embargo, excepcionalmente pueden actuar sobre algu-nas células eucarioticas. Por ejemplo, las defensinas actúansobre Candida albicans, las magaininas sobre hongos yprotozoarios; las NK lisinas sobre células tumorales. No obs-tante lo anterior se reconoce que los mecanismos no estáncompletamente entendidos (30) (Ver figura 2).

ACTIVACIÓN DE LOS PNA

El lipopolisacárido (LPS) y ciertos fragmentos depeptidoglicanos presentes en bacterias pueden activar a losgenes de los PNA. El requisito es la interacción del LPS conel complejo CD14-proteína de unión a LPS (LBP) en con-junto con los receptores tipo Toll, -TLR4 o TLR2- y la molé-cula MD-2, que provoca la señalización (3). Lo anterior ini-cia la producción de defensinas beta por medio de la señalde transducción correspondiente, con la subsecuentefosforilación del mediador IkB, el cual es degradado víaproteasoma, se libera la proteína reguladora NFkB, que pro-duce señales para la síntesis de moléculas efectoras. El pro-ceso completo es muy rápido, se lleva a cabo en sólo seisminutos.

Además de la activación de los genes que codificanPNA por estas vías de señalización se ha demostrado quetambién se pueden activar genes que codifican citocinas (3,9, 19).

En los insectos, los genes encargados que codifican alos PNA se expresan en las células sanguíneas, epiteliales y enel cuerpo graso, que es un órgano homólogo al hígado devertebrados que secreta proteínas y péptidos directamentea la hemolinfa.

Sin embargo se ha observado que no obstante quemoscas mutantes no expresan el circuito Toll-Drosomicinapueden expresar otros PNA tales como la cecropina y ladiptericina. El circuito de señales encargado de la produc-ción de estos péptidos se denomina la vía imd (deinmunodeficiente), regulado por otra vía que es activada poruna proteína citoplasmática llamada relish.

Las evidencias sugieren que la vía Toll está implicadaen la defensa contra organismos micóticos y bacteriasGram+, mientras que la vía imd se activa durante eventospatogénicos ocasionados por bacterias Gram-. Estas dosvías están diseñadas intrínsecamente para responder a dife-rentes insultos fisiológicos.

En otro ejemplo, la expresión de las defensinas beta esestimulada por la presencia de lipopolisacáridos (LPS),interleucina-1b (IL-1b) y el factor de necrosis tumoral (TNF).El análisis de las regiones reguladoras del extremo 5´ devarios genes inducibles de péptidos antimicrobianosepiteliales en mamíferos y ranas, revelan sitios de unión para

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Defensinas

TABLA 4PÉPTIDOS ANTIMICROBIANOS GRUPO IV

CON DOS O MÁS PUENTES DISULFURO, ESTRUCTURA EN HOJA BETA

PMN de conejo,

fagocitos de

mamíferos y

humanos,

células de

Paneth

(criptidinas) de

ratones

3 puentes S-S-,

29-34 aa, ricos

en cisteina y

arginina (no

Lisina).

Preproteínas

de 95 residuos

En gránulos Cromosoma 8

en humanos

y ratones

Citotóxica, lítica,

antibact. G+ y G-.

Fungicida por

concentración de

cationes

divalentes

α defensinas Fagocitos de

humano, conejo,

rata y cobayos,

tráquea bovina

(TAP)

6 cistrinas

unidas

En gránulos-

fusión con

fagosomas de

contenido

microbiano

ß defensinas Neutrófilos de

bovino

Células epiteliales

Células Paneth-

ratón

38-42 residuos.

En hoja ß.

Familia de 13

diferentes

defensinas

Se inactiva con

iones en moco

traqueal-fibrosis

quística

Defensinas de

insectos

Phormia

sarcophaga, no

contenidos en

fagocitos

Semejante a α

defensinas

Inducidas como

respuesta a

infecc. bacteriana.

Gram +

No fungicidas

Galanicinas Neutrófilos de

pollos

Semejante a ß

defensinas

NK lisina Intestino porcino 78 residuos.

Similares a

proteína 519 y

NK65 en

humano.

Algunas bacterias,

antitumoral, no

lisa eritrocitos.

Amibaporos E. hystolytica Lisis baterias

Nombre Origen Estructura Almacenamiento

y liberación

Gen Act. Antimicrobiana

te la discriminación de microorganismos patógenos, con baseen las diferencias en el diseño de sus membranas podríandesarrollarse como agentes terapéuticos. Desgraciadamen-te la polimixina causa daño renal por lo que no se acepta yasu uso debido a la incapacidad para metabolizar a estepéptido (33).

La magainina obtenida de la rana, ha mostrado queactúa sinérgicamente con ciertos antibióticos convenciona-les, en infecciones causadas por bacterias Gram-negativas.En 1991 Darveau realizó un estudio utilizando ratonesinmunosuprimidos con ciclofosfamida e infectados conEscherichia coli tratados con Magainina 2 y cefalosporina. LaMagainina 2 que por sí sola no era activa, fue eficaz en com-binación con la cefalosporina cuya efectividad había sido

reducida en éstos animales tratados. La sinergia entre estosdos agentes antibióticos se cree que es el resultado del efec-to permeabilizante del péptido que daña la integridad de lapared bacteriana y facilita la entrada del antibiótico al inte-rior de la célula (34).

Una variante de la magainina denominada MSI-78 estásiendo usada en experimentos clínicos de fase clínica tres,en los cuales se tratan a 926 pacientes para probar la efica-cia de este péptido en contra de úlceras diabéticaspolimicrobianas. Los resultados han demostrado efectossimilares a aquellos que habían sido tratados con ofloxacina,pero con menos efectos secundarios. También el péptidohíbrido de cecropina-melitina ha mostrado tener actividadantimicrobiana tópica en contra de infecciones oculares en

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GIP (polipéptido

gástrico inhibitorio)

TABLA 5PÉPTIDOS ANTIMICROBIANOS GRUPO V

ANTIBACTERIANOS, DERIVADOS DE GRANDES POLIPÉPTIDOS CON OTRAS FUNCIONES

Nombre Origen Estructura Gen Actividad

Lineales, sin cisteina.

Hormona de 42 residuos, familia

secretina/glucagon

DBI Cerebro humano y

bovino


Secuencia idéntica a la proteína de

unión al acil-CoA en hígado de

rata. 32-86 residuos

3910 Antibacteriana.

KRFAE Secuencia presente en

preproencefalina A.

G -

Lactoferricinas* Leche materna 3.1 kDa

Desplaza el inhibidor

de unión al diazepam

del receptor GABA

en cerebro.


TABLA 6COMPAÑÍAS INVOLUCRADAS EN EL DESARROLLO DE PÉPTIDOS

Magainin Pharmaceuticals Inc (PA, USA)

Nombre de compañía Nombre del Péptido Enfermedad a tratar y desarrollo clínico

Pexiganan Ulceras infectadas de pie diabético (fase III,

uso local)

Micrologix Biotech Inc. (Vancouver, Canada) MBI-594AN

MBI-226

Acné (fase III, uso local ), terminada.

Sepsis causada por catéteres (fase III, uso

local).

Intrabiotics (Mountain View, CA, USA) Iseganan

(IB-367; protegerina)

Mucositis (fase II, uso tópico-oral fallido)

Intrabiotics (Mountain View, CA, USA) Iseganan

(IB-367; protegerina)

Infecciones pulmonares en fibrosis quística

(fase II, uso local inhalativo).

Xoma Corp. (Berkeley, CA, USA) Neuprex Meningitis (fase III, uso sistémico).

Demegen (Pittsburg, PA, USA) P-113 (análogo de

histatina)

D2AD21

Candidiasis oral, mucositis (fase II, uso oral)

Heridas de quemaduras, heridas infectadas

(fase I uso local).

Cubist Pharmaceutical (Lexington, USA) Daptomicina Sepsis (fase III)

AM (Pharma, Bilthoven, Holanda) Lactoferricina-B Antimicótico (fase preclínica, uso sistémico)

Entomed (Illkirch, Francia) Heliomicina Antibacteriano (fase preclínica, uso

sistémco)

Trimeris (Durham, NC, USA) Enfuvirtide Antiviral (HIV) (fase III completada)

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conejos causadas por P. aeruginosa (35, 36).Una serie importante de trabajos demuestran que las

infecciones sistémicas tratadas con péptidos antimicrobianoscomo las protegrinas de hoja beta, son eficientes en el trata-miento de infecciones causadas por S. aureus resistentes ameticilina, e infecciones causadas por Enterococus faecalis y P.

aeruginosa resistentes a vancomicina (37). Estos hallazgosindican que los PNA tiene la capacidad de ser utilizados comoantibióticos en contra de microorganismos resistentes aantibióticos convencionales.

Debido a que algunos péptidos como la polimixinainteractúan con endotoxinas bacterianas, se dispone de unapropiedad terapéutica adicional de gran valor, por lo que esposible rescatar a un ratón de un shock endotóxico me-diante la administración del péptido vía intravenosa. Comoagentes terapéuticos en humanos los PNA, podrían ser usadoscomo antibióticos y como agentes neutralizantes deendotoxinas, una combinación de propiedades que podría sermuy benéfica en el tratamiento de infecciones bacterianas (38).

Otra aplicación de los PNA es como agentes bactericidasy esterlizantes. La colonización microbiana y su crecimien-to en las superficies de materiales poliméricos sintéticos, esun problema que complica el uso de artículos médicos comolos catéteres intravenosos. Una posible solución a lo ante-rior es la utilización de magainina por sus capacidades deunión a superficies poliméricas insolubles y antimicrobiana(31). Sin embargo, el problema específico es el alto costo dela síntesis química en la producción de los PNA. Es posiblesintetizar la mayoría de PNA incluyendo las defensinas betacon sus complejos puentes disulfuro, pero los costos sondemasiado altos y esto impide su producción en grandescantidades.

Se han desarrollado estrategias de expresión biológicapara evitar ese problema. Varios grupos han desarrolladosistemas recombinantes de baculovirus para la expresiónde defensinas beta y han obtenido péptidos activos, puros yestructuralmente correctos en cantidades de miligramos (16).Los PNA también se han producido en plantas transgénicasy en bacterias (39,40,41). Las defensinas también se hanproducido en la leche de animales transgénicos. Después dela producción biológica, se necesita de un proceso de puri-ficación para evitar la contaminación con proteínas del hos-pedero que pudieran inducir una respuesta inmune del pa-ciente (42).

La secuencia que codifica a los PNA puede también sertransferida a células blanco mediante una transferencia degenes, como se ha visto en modelos de animales que sobre-expresan la producción de LL-37 o la transferencia dehistatina 3 a las glándulas salivales (43,44).

Otro aspecto interesante es estimular la expresión dePNA mediante pequeños compuestos químicos, la aplicacióndel aminoácido esencial L-isoleucina en las células epitelialesde las vías respiratorias, estimula la expresión de defensinasepiteliales (45).

Las compañías biotecnológicas, han formado alianzaspara realizar estudios en humanos utilizando PNA, aún des-pués de varios estudios preclínicos realizados por éstas com-pañías, sigue habiendo preguntas sin responder acerca de laproducción, costos, labilidad a las proteasas in vivo y si pu-diesen causar alguna toxicidad (20).

Dos péptidos naturales sintéticos, la nisina y la iseganana,han sido considerados para tratar úlceras estomacales cau-sadas por Heliocobacter pylori (nisina) y en la mucositis oral(iseganana). Se llevó a cabo un estudio de fase 1 de seguri-dad en adultos saludables con iseganana en aerosol con elobjetivo de utilizar este péptido en pacientes con fibrosisquística que presenten infecciones crónicas de pulmón cau-sadas por P. aeruginosa. Ambos han pasado los estudios defase clínica 1 satisfactoriamente y actualmente se encuen-tran en una evaluación clínica mayor.

Una compañía canadiense (Micrologix, Biotech Inc.,Vancouver, Columbia Británica, Canadá) incluyó reciente-mente a dos agentes (MBI-594AN y MBI-226) en la fase IIde estudios en infecciones asociadas con catéteres e infec-ciones serias de acné (20). En la siguiente tabla se encuen-tran algunos de los péptidos que están siendo utilizados eninvestigaciones clínicas en diferentes fases, así como el nom-bre de la compañía productora y la enfermedad a tratar paracada péptido (ver tabla 6).

Por todo lo anterior, nuestro grupo de trabajo ha con-siderado importante el estudio de los PNA debido a su om-nipresencia en los organismos vivos superiores y a su diver-sidad de funciones.

Podemos concluir que los PNA son sustancias efectorasen la RII y funcionan no solamente como agentesmicrobicidas endógenos sino también son capaces de reali-zar funciones que van desde mediadores de inflamación,hasta promotores angiogénicos. El estudio de éstos, ha per-mitido entender, cómo un organismo superior puede so-brevivir en un ambiente hostil que se encuentra lleno demicroorganismos patógenos. Muchos de los antibióticos quese utilizan hoy en día son productos del metabolismo dealgún hongo. Sin embargo, algunas cepas bacterianas hanevolucionado hasta volverse resistentes.

Debido a que los PNA tienen un mecanismo de accióntotalmente diferente al de los antibióticos comunes, éstospéptidos, han estado funcionando como un escudo quími-co de defensa durante millones de años en plantas y anima-les, que podrían convertirse en una alternativa terapéuticapor medios naturales.

Se deberán considerar los siguientes puntos:1) La identificación de nuevos PNA.2) El análisis de las funciones biológicas más relevantes de

los PNA que incluyen tanto su actividad antimicrobianaasí como otras posibles funciones.

3) El desarrollo de PNA como nuevos medicamentos, estoinvolucra mejores estrategias para la identificación deposibles péptidos candidatos, la modificación en cuantoa su perfil farmacológico y finalmente su producción agran escala.

4) El estudio de la biología de los PNA debe permitir el desa-rrollo de nuevas estrategias terapéuticas en casos de en-fermedades infecciosas e inflamatorias.

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VILLARRUEL FRANCO RODOLFO1

HUIZAR LÓPEZ ROSARIO1

CORRALES MARIANA2

SÁNCHEZ TERESA2

ISLAS RODRÍGUEZ ALFONSO1

1 Departamento de Biología Celular y Molecular de laUniversidad de Guadalajara.

2 Doctorado en Ciencias Biomédicas de la Universidadde Guadalajara.

CorrespondenciaDr. Alfonso Islas-Rodríguez.Teléfono y Fax: (33)[email protected]


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INTRODUCCIÓN

En la medicina prehistórica las anomalías congénitas que sepresentaron, se identifican por medio de la observación delos restos óseos (1).

Las teorías dan diversas explicaciones como las mecá-nicas debidas al trauma materno fetal, a la presión pélvicaexcesiva, por detención o modificación de la evoluciónhistológica normal, y por ruptura del saco amniótico du-rante el embarazo. Gregorio Mendel con sus «Leyes de laHerencia», refería causas principalmente hereditarias. Gregg

Malformaciones congénitasexternas en la zona metropolitanade GuadalajaraDiez años de estudio

RESUMEN

Se determinó la prevalencia y factoresrelacionados con las principales MalformacionesCongénitas Externas en los recién nacidos de 4Hospitales de Guadalajara, por medio de la revisiónfísica del recién nacido, e interrogatorio a las madressobre enfermedades, exposiciones a agentes físicos,químicos, ocupación y malformaciones previas.

Se estudiaron 178,394 nacimientos y sedetectaron 2935 malformados. La prevalenciageneral de malformación hospitalaria fue de 16.5 encada 1,000 recién nacidos. La prevalencia específicade malformaciones del sistema músculo-esqueléticofue de 44.1 y las malformaciones del SistemaNervioso Central (SNC) con 24.1 por cada 10,000recién nacidos.

La prevalencia de malformaciones observada enrelación a otros países es alta, sobre todo del SNC,por lo que debe de fortalecerse su prevención conácido fólico, antes del embarazo y en las primeras 8semanas de gestación.

Palabras clave: Prevalencia de malformacionescongénitas, Vigilancia de malformacionescongénitas, Malformaciones al nacer, Registro demalformaciones congénitas.

ABSTRACT

Prevalence and some risk factors of externalcongenital malformations were determined amongall newborns in 4 hospitals from Guadalajara city wascarried out by practicing physical examinations tothe newborns and interviewing their mothers aboutdiseases, physical and chemical factors, occupationand previous malformation.

178,394 newborns were studied and 2,935malformed were detected. The general malformationprevalence was 16.5 per 1,000 newborns. Thespecific malformation prevalence in Skeletal andmuscle malformations was 44.06 and in nervouscentral system malformation was 24.11 per 10,000newborns.

The reported prevalence of malformations is highin relationship to other countries, specially centralnervous system malformations. Therefore thismalformation must be prevented prescribing folic acidbefore pregnancy and at the first 8 weeks ofgestational age.

Keywords: Congenital malformations prevalence,Congenital malformation surveillance, Malformationat birth, Congenital malformation register.


NOÉ ALFARO ALFARO

JOSÉ DE JESÚS PÉREZ MOLINA

ISABEL VALADEZ FIGUEROA

YÉSICA SUGHEY GONZÁLEZ TORRES

observó que la rubéola de la madre al principio de la gesta-ción causaba anomalías en el embrión (2). Se señalan tam-bién otras causas como la exposición a rayos X, toxoplasma,citomegalovirus, herpes, varicela, medicamentos como lacarbamazepina y ácido valproico, plaguicidas, exposición atabaco y alcohol en la causa de labio y paladar hendido (3,4,5),y se reporta la relación de eventos estresantes de la vida condefectos del tubo neural (6,7).

Fue a partir de las malformaciones congénitas repor-tadas por el uso de la talidomida (1959-1961) que se inició

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el desarrollo de sistemas de detección de malformacionescongénitas (8), creándose en 1974 un Banco Internacionalde datos.

La vigilancia epidemiológica por medio de registrosde malformaciones congénitas es el método que más se haempleado.

Existen tres tipos diferentes de registros para su vigi-lancia. El primero es el seguimiento de mujeres embaraza-das que incluye el registro prospectivo de cualquier resulta-do del embarazo que permita obtener la incidencia por tipode malformaciones congénitas y su riesgo asociado conteratógenos potenciales.

El segundo es el registro de niños a partir de su naci-miento y su seguimiento hasta la presencia de malforma-ciones independientemente de su edad.

En el tercero, las malformaciones son observadas alnacimiento del niño. Este sistema se basa en la notificaciónvoluntaria o por medio de certificados de nacimiento. Eneste tipo de registros se incluye un grupo control de niñosno malformados con el propósito de estudiar asociacionesentre diversos determinantes de riesgo y la presencia dedefectos congénitos (9). En América Latina este tipo de re-gistro de malformaciones congénitas al nacimiento ha sidoel más utilizado (10-13).

La vigilancia epidemiológica al recién nacido permitecaracterizar conglomerados de sujetos con malformacionessimilares, y facilita la toma de las medidas correspondientespara su control.

Con el propósito de identificar la prevalencia y las ca-racterísticas de los Recién Nacidos malformados, en 1988implementamos nuestro registro de malformaciones en co-ordinación con el Registro y Vigilancia Epidemiológica delas Malformaciones Congénitas Externas (RYVEMCE) conla participación de los hospitales: “Civil Fray Antonio Al-calde y Civil Juan I. Menchaca”; en 1990 se incorporó elHospital Valentín Gómez Farías del ISSSTE y posterior-mente en 1991, el Hospital General de Occidente de la Se-cretaría de Salud.

MATERIAL Y METODOS

Se realizó un estudio de casos y controles y de prevalenciade las principales malformaciones congénitas, en 4 Hospi-tales de la Zona Metropolitana de Guadalajara.

En la primera fase se incluyeron a todos los reciénnacidos con peso mayor de 500 grs. y una duración mínimade 20 semanas de gestación de 4 Hospitales de la ZonaMetropolitana de Guadalajara. De estos hospitales se inclu-yeron a todos los recién nacidos vivos y muertos.

Por cada niño malformado se seleccionó un control,el cual fue el nacimiento siguiente al del malformado, delmismo sexo, aunque no necesariamente sano. Para los re-cién nacidos muertos no se tomó ningún control por la di-ficultad operativa existente.

Se consideró como malformado a todo recién nacidoque presentara alteraciones morfológicas externas oclínicamente detectables, con un grado de certeza aceptableen los primeros 3 días de vida en todo recién nacido prema-turo o de término.

Se incluyó en el estudio como variable dependiente alrecién nacido malformado y su diagnóstico. Como varia-

bles independientes se incluyeron; datos generales de lamadre, datos generales y antropométricos del recién naci-do, datos prenatales y perinatales, datos previos a la con-cepción, datos familiares y área de residencia.

La recolección de los datos la llevaron a cabo residen-tes de pediatría y personal encuestador específico, quienesestuvieron supervisados por el neonatólogo responsable delservicio, y que fueron adiestrados y supervisados previa-mente por el responsable general del proyecto.

La información se obtuvo por interrogatorio de lamadre, por revisión de sus expedientes clínicos y por revi-sión directa en los servicios de tococirugía, en la unidad decuidados intensivos del recién nacido y del cunero fisiológi-co, excepto cuando alguno de los servicios hospitalarios fuecerrado por la presentación de algún brote y que por reco-mendaciones epidemiológicas, así tuvo que hacerse.

Las malformaciones fueron clasificadas de acuerdo ala novena clasificación internacional de enfermedades (14).

Se obtuvo la prevalencia de las principales malforma-ciones congénitas según condición al nacer, hospital de na-cimiento, el año de nacimiento, características de los reciénnacidos y de la madre de las cuales también se determino suasociación con malformaciones congénitas.

RESULTADOS

Se revisaron 178,394 Recién Nacidos (RN) en los 4 hospi-tales en quienes se detectaron 2,935 Recién Nacidosmalformados. La prevalencia general de malformacionescongénitas externas en general fue de 16.5 en cada 1,000nacimientos.

Malformaciones congénitas externas segúndiagnósticoLa prevalencia hospitalaria de Malformaciones CongénitasExternas específicas más frecuentes en cada 10,000 RN fue-ron: anomalías de tegumentos con una prevalencia de 33.52,ciertas anomalías osteomusculares congénitas con 23.77,anomalías de oído, cara y cuello con 20.68 y anomalíascromosómicas con 13.29.

Las malformaciones del SNC tuvieron una prevalen-cia de 32.8 en cada 10,000 RN; estas malformaciones inclu-yeron: espina bífida con 10.26, anencefalia con 9.53 y otrasanomalías del sistema nervioso con prevalencia de 4.32 encada 10,000 RN.

Malformaciones congénitas externas segúnsexoEl sexo masculino tuvo una prevalencia de malformacionesde 84.92 por 10,000 recién nacidos contra 77.97 obtenidapor el sexo femenino.

Las malformaciones osteomusculares fueron mayoresen mujeres (12.89 en 10,000) que en hombres (10.87 en10,000), y las anomalías de tegumentos fueron mayores enhombres (17.83 en 10,000) que en mujeres (15.7 en 10,000);las anomalías cromosómicas no presentaron grandes dife-rencias entre ambos sexos.

Las malformaciones del SNC presentaron diferenciaen contra del sexo femenino tanto en anencefalia (6.39 en10,000 vs. 3.03 en 10,000) como en espina bífida (5.33 en10,000 vs. 4.88 en 10,000) (Tabla 1).

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Malformaciones congénitas externas segúncondición al nacerLos nacidos vivos totales en el periodo estudiado fueron175,712 (93.79%) y los nacimientos muertos fueron 2,682(6.21%).

Los nacidos vivos presentaron una prevalencia demalformaciones congénitas de 156.5 en cada 10,000 naci-mientos, malformaciones del tegumento 33.98 en 10,000,malformaciones osteomusculares congénitas 23.96 en 10,000y anomalías de oído, cara y cuello 20.83 en 10,000.

Los nacidos muertos tuvieron una prevalencia de mal-formaciones en general de 678.6 en cada 10,000 nacimien-tos y presentaron mayor anencefalia 398.96 en 10,000, espi-na bífida 48.47 en 10,000 y otras anomalías congénitas delsistema nervioso (Tabla 2).

Malformaciones congénitas externas segúnhospital de nacimientoLa prevalencia de los recién nacidos con malformacionescongénitas fueron mayores en el Hospital Civil Fray Anto-nio Alcalde con 676.35 en 10,000, siguiéndole en magnitudel hospital Valentín Gómez Farías con prevalencia de 197.97en 10,000 RN (Tabla 3).

Malformaciones congénitas externas segúnaño de nacimientoEl año con mayor prevalencia de malformaciones congéni-tas en general fue durante 1991 con 405.54 en 10,000. Sinembargo hubo variabilidad en el periodo de recolección delos datos de cada hospital (Tabla 4).

Malformaciones congénitas externas ycaracterísticas del recién nacidoLa presentación pélvica al nacer se observó en el 9.58 % delos nacidos con malformaciones contra el 3.85% de los queno presentaron malformaciones, con asociación estadísticasignificativa (OR=2.67; IC 95%=2.12-3.38). En relación conlas semanas de gestación el 23.94% de los RN malformadosfueron de pretérmino contra el 13.85% de los RN que notuvieron malformaciones, con asociación estadística signi-ficativa (OR=1.97; IC 95%=1.70-2.27).

El 3.88% de los RN malformados presentaron muybajo peso al nacer, contra el 0.56% de los RN en esta mis-ma categoría que no presentaron malformaciones, con aso-ciación estadística significativa (OR=8.23; IC 95%=4.75-14.47). El 16.21% de los RN malformados fueron de bajopeso al nacer contra el 5.64% de los RN sin malformacio-nes con asociación estadística significativa (OR=3.42; IC95%=2.82-4.14) (Tabla 5).

Malformaciones congénitas externas ycaracterísticas de la madreExiste una proporción del 12.62% de madres de 35 y másaños de edad con productos con malformaciones contra8.26% de madres de 35 y más años de edad en el grupo sinmalformaciones los cuales estuvieron asociadosestadísticamente (OR=1.61; IC 95%=1.35-1.93).

El 18.14% de las madres con recién nacidos con mal-formaciones congénitas externas tenían antecedentes de unamalformación previa y solamente el 4.27% de las madres

con RN sin malformaciones al nacer, tenían este antece-dente con asociación estadística (OR=4.97; IC 95%=4.02-6.14).

El 5.6% de las madres con recién nacidos malformadosrefirió haber tenido antecedentes de un hijo nacido muertoen comparación con el 0.67% de las madres de recién naci-dos sin malformaciones con asociación estadística(OR=7.99; IC 95%=5.12-12.57).

El 34.55% de los recién nacidos con malformacionestuvieron su parto a través de cesárea, contra el 24.99% delos nacimientos sin estas malformaciones al nacer con aso-ciación estadística (OR=1.58; IC 95%=1.41-1.77) (Tabla 6).

DISCUSIÓN

La prevalencia de malformaciones congénitas externas esuna medición de magnitud en un tiempo específico. Estatasa es útil para planificar y adecuar los servicios de salud,basado en las necesidades de la población infantil y paraevaluar el impacto producido de los programas de salud.

La identificación de los determinantes de riesgo de lasmalformaciones, fundamentan la implementación de pro-gramas preventivos específicos.

La variación de la prevalencia reportada en diversosestudios, está determinada principalmente por tres facto-res: diferencias en las fuentes de información, diferenciasen el periodo observado después del nacimiento y diferen-cias en la definición de malformaciones congénitas.

Nuestros datos de prevalencia de malformaciones con-génitas externas, son congruentes con las cifras de mortali-dad reportadas en el estado de Jalisco y en el nivel nacional(14). Estas cifras, tienen pocas variaciones comparado conlos datos previos que publicamos de nuestro estudio (2).

Las malformaciones que más se presentaron en RNvivos, fueron principalmente del tegumento (33.98 en10,000), integradas por malformaciones menores, que másque problemas funcionales, producen problemas de estética.

Las malformaciones que comprometen lafuncionalidad o la vida del recién nacido, son las malforma-ciones osteomusculares congénitas (23.96 en 10,000 RN) yanomalías de oído, cara y cuello (20.83 en 10,000 RN). EnRN muertos se encontró la anencefalia (398.96 en 10,000RN), espina bífida (48.47 en 10,000 RN) y otras anomalíascongénitas del sistema nervioso, las cuales son más letalespor el tipo de órganos que comprometen.

La prevalencia de anencefalia fue de 9.5 en 10,000 RNen nuestro estudio, contra 1.7 en 10,000 RN como causa demuerte, en registros de la Secretaría de Salud (SS) durante elaño 2000. La prevalencia de espina bífida de nuestro estu-dio fue de 10.2 contra 1.25 en 10,000 RN de reportes de laSS en el mismo año (15). Estas diferencias se deben a queen nuestro registro se incluyó malformaciones tanto de re-cién nacidos vivos y muertos y los datos de la SS, son sola-mente de certificados de defunción, en donde no siemprese registra la anencefalia y espina bífida como causa básicade mortalidad. Por otra parte no todos los que tienen espi-na bífida fallecen, por lo que debe de considerarse que lamagnitud de estas patologías, es mayor.

Cuando se revisaron las malformaciones por sexo, elser masculino tuvo una mayor prevalencia (84.92 contra77.97 en 10,000 RN), sin embargo, cuando se clasificaron

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TABLA 1PREVALENCIA DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS EXTERNAS SEGÚN GRUPO DIAGNÓSTICO Y SEXO DEL

MALFORMADO ZONA METROPOLITANA DE GUADALAJARA, 1988-1999

Diagnóstico Número Prevalencia en 10,000

M F Isx T M F Isx T

Anencefalia y anomalías similares

54 114 2 170 3.03 6.39 0.11 9.53

Espina Bífida

87 95 1 183 4.88 5.33 0.06 10.26

Otras anomalías congénitas de Sistema nervioso

40 37 77 2.24 2.07 0.00 4.32

Anomalías congénitas del ojo

5 7 12 0.28 0.39 0.00 0.67

Anomalías congénitas de oído, cara y cuello

199 170 369 11.16 9.53 0.00 20.68

Anomalías Bulbo arterioso y cierre septal

1 1 0.06 0.00 0.00 0.06

Otras anomalías congénitas del corazón

1 2 3 0.06 0.11 0.00 0.17

Otras anomalías congénitas aparato circulatorio

3 5 8 0.17 0.28 0.00 0.45

Anomalías congénitas aparato respiratorio

5 6 11 0.28 0.34 0.00 0.62

Fisura del paladar y labio leporino

77 77 1 155 4.32 4.32 0.06 8.69

Otras anomalías parte superior aparato digestivo

34 27 61 1.91 1.51 0.00 3.42

Otras anomalías congénitas aparato digestivo

23 15 1 39 1.29 0.84 0.06 2.19

Anomalías de órganos Genitales

133 9 16 158 7.46 0.50 0.90 8.86

Anomalías congénitas del aparato urinario

2 4 1 7 0.11 0.22 0.06 0.39

Ciertas anomalías osteomusculares congénitas

194 230 424 10.87 12.89 0.00 23.77

Otras anomalías congénitas de los miembros

159 121 1 281 8.91 6.78 0.06 15.75

Otras anomalías congénitas sistema osteomuscular

36 44 1 81 2.02 2.47 0.06 4.54

Anomalías congénitas del tegumento

318 280 598 17.83 15.70 0.00 33.52

Anomalías cromosómicas

115 121 1 237 6.45 6.78 0.06 13.29

Otras anomalías congénitas y no especificadas

29 27 4 60 1.63 1.51 0.22 3.36

Total 1515 1391 29 2935 84.92 77.97 1.63 164.52

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TABLA 2PREVALENCIA DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS EXTERNAS POR GRUPOS DE DIAGNÓSTICO Y CONDICIÓN

AL NACER. ZONA METROPOLITANA DE GUADALAJARA 1989-1999

Diagnóstico Número Prevalencia en 10,000

Vivo Muerto Total Vivo Muerto Total

Anencefalia y anomalías similares

62 107 169 3.53 398.96 9.47

Espina Bífida

169 13 182 9.62 48.47 10.26

Otras anomalías congénitas de sistema nervioso

66 11 77 3.76 41.01 4.32

Anomalías congénitas del ojo

11 1 12 0.63 3.73 0.67

Anomalías congénitas de oído, cara y cuello

366 3 369 20.83 11.19 20.68

Anomalía Bulbo arterioso y cierre septal

1 0 1 0.06 0.00 0.06

Otras anomalías congénitas del corazón

3 0 3 0.17 0.00 0.17

Otras anomalías congénitas aparato circulatorio

8 0 8 0.46 0.00 0.45

Anomalías congénitas aparato respiratorio

10 1 11 0.57 3.73 0.62

Fisura del paladar y labio leporino

150 5 155 8.54 18.64 8.69

Otras anomalías parte superior aparato digestivo

61 0 61 3.47 0.00 3.42

Otras anomalías congénitas aparato digestivo

35 4 39 1.99 14.91 2.19

Anomalías de órganos genitales

155 3 158 8.82 11.19 8.86

Anomalías congénitas del aparato urinario

7 0 7 0.40 0.00 0.39

Ciertas anomalías osteomusculares congénitas

421 3 424 23.96 11.19 23.77

Otras anomalías congénitas de miembros

274 7 281 15.59 26.10 15.75

Otras anomalías congénitas del sistema osteomuscular

71 10 81 4.04 37.29 4.54

Anomalías congénitas del tegumento

597 1 598 33.98 3.73 33.52

Anomalías cromosómicas

230 6 236 13.09 22.37 13.29

Otras anomalías congénitas y no especificadas

53 7 60 3.02 26.10 3.36

Sin datos

0 0 3 - 0.00 0.17

Total 2750 182 2935 156.51 678.60 164.52

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TABLA 3PREVALENCIA DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS

EXTERNAS SEGÚN HOSPITAL DE NACIMIENTO

ZONA METROPOLITANA DE GUADALAJARA,1988-1999

Hospital Total Prevalencia

Malformados en 10,000

Hospital Civil

Juan I. Menchaca 491 49.08

Hospital Civil

Fray Antonio A. 1956 676.35

Hospital General de

Occidente 203 65.36

Hospital Valentín

Gómez Farías 285 192.97

Total 2935 164.52

las malformaciones por diagnóstico, las malformacionesosteomusculares fueron mayores en mujeres que en hom-bres (12.89 vs. 10.87 en 10,000 RN); lo mismo que las mal-formaciones del SNC; como la anencefalia (6.39 vs. 3.03 en10,000 RN) y la espina bífida (5.33 vs. 4.88 en 10,000 RN).

La presentación pélvica del producto al nacer fue en9.58% de los RN con malformaciones contra el 3.85% delos que no presentaron malformaciones. Este dato resultóestadísticamente significativo, ya que se realizan más cesáreasen las madres de los RN con malformaciones, que en quie-nes no tuvieron malformaciones (34.55% contra 24.99%),sin embargo, no todas esas cirugías están relacionadas conmalformaciones, sino que habrá que revisar la práctica decesáreas innecesarias (16).

En relación a las semanas de gestación el 23.94% de losRN malformados fueron de embarazo pretérmino contra el

TABLA 4PREVALENCIA DE MALFORMACIONES CONGÉNITAS

EXTERNAS SEGÚN AÑO DE NACIMIENTO

ZONA METROPOLITANA DE GUADALAJARA,1988-1999

Año Total Total Prevalencia

RN Malformados en 10,000

1988 824 41 52.14

1989 12257 255 251.13

1990 15192 394 388.87

1991 18878 422 405.54

1992 21064 372 351.52

1993 17622 371 364.51

1994 17049 313 303.08

1995 15201 176 169.16

1996 17049 151 142.73

1997 20538 242 227.63

1998 13675 108 106.12

1999 9045 82 82.21

Sin datos 8

Total 178,394 2935 2712.72

13.85% de los que no tuvieron malformaciones. Como con-secuencia los recién nacidos con malformaciones fueron demenor peso, que los que nacieron sin malformaciones.

CONCLUSIONES

Las malformaciones congénitas presentan una disminuciónde manera general. La anencefalia y espina bífida, sonprevenibles con la ingesta de vegetales verdes, ácido fólicoantes del embarazo y en las primeras 8 semanas de gesta-ción. Debe de evitarse que la madre tome durante el emba-razo medicamentos como acetaminofén, ácido valproico,diazepam, carbamazepina, y se ponga en contacto con

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órganofosforados. Debido a que las familias tienden a pre-sentar más hijos malformados, es importante que cada unade ellas acuda a asesoramiento genético.

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TABLA 5PRESENTACIÓN, SEMANAS DE GESTACIÓN Y PESO DEL RECIÉN NACIDO CON Y SIN MALFORMACIONES

CONGÉNITAS EXTERNAS.ZONA METROPOLITANA DE GUADALAJARA 1989-1999

Tipo de presentación

Cefálica 2581 89.25 2715 95.87

Pélvica 277 9.58 109 3.85

Otra presentación 34 1.18 8 0.28

Total 2892 100.00 2832 100.00

Semanas de gestación

Pretérmino 639 23.94 364 13.85

A Término 1995 74.75 2236 85.08

Postérmino 35 1.31 28 1.07

Total 2669 100.00 2628 100.00

Peso al nacer

Muy bajo peso 113 3.88 16 0.56

Bajo peso 472 16.21 161 5.64

Normal 2192 75.27 2554 89.46

Macrosómico 135 4.64 124 4.34

Total 2912 100.00 2855 100.00

Características RN Con malformación Sin malformación

Núm. % Núm. %

bajos al nacer en el Hospital Civil Juan I. Menchaca”. Cir Ciruj,2001;69(5):232-235.

8. Holtzman N., and Khoury Muin J. “Monitoring for congenitalmalformations”. Annu Rev Public Health, 1986;7:237-266. 9. López

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TABLA 6CARACTERÍSTICAS DE LA MADRE DEL RECIÉN NACIDO CON Y SIN MALFORMACIONES CONGÉNITAS EXTERNAS

ZONA METROPOLITANA DE GUADALAJARA, 1989-1999

Características de la Madre Con malformación Sin malformación

Núm. % Núm. %

Edad materna

10-19 685 23.42 688 24.09

20-34 1871 63.97 1932 67.65

35 y + 369 12.62 236 8.26

Total 2925 100.00 2856 100.00

Otro malformado en la familia

Si 520 18.14 120 4.27

No 2346 81.86 2690 95.73

Total 2866 100.00 2810 100.00

Nacidos muertos

Ningún hijo 2725 93.61 2825 99.12

1 Hijo 163 5.60 19 0.67

2 o más 22 0.76 5 0.18

Sin datos 1 0.03 1 0.04

Total 2911 100.00 2850 100.00

Tipo de parto

Espontáneo 1824 62.34 2031 71.19

Fórceps 89 3.04 108 3.79

Cesárea 1011 34.55 713 24.99

Otro tipo de parto 2 0.07 1 0.04

Total 2926 100.00 2853 100.00

NOÉ ALFARO ALFARO1,2

JOSÉ DE JESÚS PÉREZ MOLINA3

ISABEL VALADEZ FIGUEROA1

YÉSICA SUGHEY GONZÁLEZ TORRES4

1 Instituto Regional de Investigación en Salud Pública, Universidad deGuadalajara.

2 Departamento de Evaluación, Secretaría de Salud, Jalisco.3 Hospital Civil Juan I. Menchaca; Departamento de Salud reproductiva,

Universidad de Guadalajara.4 Alumna de la Maestría en Salud Pública, Universidad de Guadalajara.

CorrespondenciaDr. Noé Alfaro Alfaro.Rincón de Plascencia No. 3643. Fraccionamiento Rinconada de la Paz.Guadalajara, Jalisco, México. C.P. 44820Teléfono: 3680-0496. Fax: [email protected]

Financiamiento parcial del Consejo Asesor Epidemiológico de la Se-cretaría de Salud y de la Universidad de Guadalajara.

No existen conflictos de interés

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INTRODUCCIÓN

Los médicos en el inicio de su formación profesional tie-nen siempre el ideal de ayudar al paciente. Parece tener so-lamente una idea romántica de la medicina. No importa suformación anterior este ideal siempre está presente. Aliviarel dolor es el denominador común que define a los estu-diantes de medicina en el inicio de su formación.

“El dolor de mi paciente” según los hallazgos de Good& Del Vecchio Good (1), es el sentido que uno tiene queaprender, para hacer diferente la vida de alguien. El mate-rial comienza a impresionarte una y otra vez. Esto es serio,tú tienes que saberlo para tratar a la gente.


Relación estudiante demedicina–paciente: la perspectivade los usuarios de un hospitalescuelaISAURA ARACELI GONZÁLEZ RAMOS

ARTURO FABIÁN CHÁVEZ MARTÍN

RICARDO ALBERTO GARCÍA CHÁVEZ

ALEJANDRO GONZÁLEZ DE LA ROSA

IMELDA OROZCO MARES

LINDA EDITH SANDOVAL ZAMORA

RESUMEN

El propósito del estudio fue reconocer laperspectiva de los enfermos en la relaciónestablecida con estudiantes de medicina de laUniversidad de Guadalajara. Se llevó a cabo unainvestigación cualitativa en salud. Se realizaron 18entrevistas a profundidad a 18 enfermos internadosen el Hospital Escuela Fray Antonio Alcalde. Del totalde participantes, 15 fueron mujeres y 3 hombres.Las experiencias vertidas por los enfermos muestranuna gran diversidad de sentimientos que varíansegún a quien se trate: alumnos, médicos einstitución. Ante la atención de un alumno semuestran sentimientos como miedo, resignación,agrado e incertidumbre. Los enfermos muestranconfusión ante la distinción del médico y el estudianteya que estos últimos tienden a ocultar su condiciónde alumnos para no mostrar su inseguridad y obtenermayor confianza del paciente.

Palabras clave: Relación estudiante demedicina–paciente, aprendizaje, sentimientos,confianza, formación del médico.

ABSTRACT

The purpose of the study is to recognize theestablished relationship between patients andstudents of the Universidad de Guadalajara MedicalSchool. A Health Qualitative Research was madecarried out with 18 patients who were interviewed atthe Fray Antonio Alcalde Hospital School. Totalpatient participants were 15 women and 3 men. Thepatients’ experiences show different feelingsaccording to whom they are related: students,physicians and the institution. Towards alumniattention most relevant feelings were fear,resignation, likeness, and uncertainty. Patients showconfusion towards the distinction of physician andstudent because these usually hide their conditionto avoid showing their insecurity and to attain thepatient’s trust.

Key Words: Medical student–patientrelationship, knowledge, feelings, trust, futurephysician.

Sin embargo, en el transcurso de la carrera de medici-na surge otro discurso acerca de cómo ser un buen médico,nace la competencia como una necesidad por saber más,competencia que se enfrenta con el ideal explicado en lasprimeras líneas: el cuidar el dolor de los pacientes. Esto poneen un profundo dilema a los estudiantes de medicina. Dosentrevistas reportadas reflejan lo anterior. Una a un estu-diante de primer grado y otra a un alumno de tercer gradode medicina, en donde se distingue claramente en el prime-ro una preocupación por tener en cuenta al paciente comoparte de la formación del médico y como al paso de la for-mación, los conocimientos que se valoran están más rela-cionados con las habilidades:

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Bien yo pienso, primero que nada es un entendimiento fun-damental de la medicina, la ciencia básica. Y la otra parte deser un buen médico es la habilidad de practicar el arte de lamedicina, escuchar al paciente, mostrar genuina compasióny entendimiento, es una parte indispensable de la medicina.Eso es lo que nos hace diferentes de un bioquímico o fisió-logo... somos capaces de que nos depositen su confianza”(alumno de primer grado).Un día tú vas a estar haciendo un catéter poniendo tubos enlas arterias y venas. Tú necesitas saber donde están. Yo co-nocí de un caso en el que un médico fue a través del esófagopara una biopsia de la traquea. Desafortunadamente él reali-zó la biopsia de la aorta en vez de la traquea y el pacientemurió (alumno de tercer grado) (1).

En la experiencia de los autores, se torna problemáti-co el establecer un vínculo con los pacientes por parte delos estudiantes de medicina, se está entre ser un cuidador,entender a los pacientes o simplemente crear una compe-tencia por aprender más. Por verter en el paciente todo elcaudal de conocimiento que se ha acrecentando conformese lee y se desarrolla la educación.

Tomamos tal vez, la forma más fácil de educarnoscomo médicos y convertirnos en uno. Privilegiamos el co-nocimiento de los libros, poniendo poco interés en lo queel paciente pueda aportar. Esta forma de aprendizaje es sos-tenida desde la institución educativa a través de los discur-sos de algunos maestros y los tiempos programados paracubrir las asignaturas teóricas y prácticas.

Las instituciones no se preocupan por fomentar laimportancia del cuidado de los enfermos, esta carencia seve reflejada sobre todo en los grados últimos. Martínez-Cortés (2) reporta los comentarios a sus alumnos al respec-to: “en nuestra facultad los deforma, los hecha a perder,que ustedes llegaban con excelentes intenciones de ayudary que aquí se van deformando hasta dejar olvidado este pri-mer impulso para llegar a la facultad”.

De no tomar en cuenta la necesidad de cuidar a losenfermos, no se logra establecer un vínculo más profundo,más allá de un prestador de servicios y un usuario. Pareciera

que los estudiantes de medicina olvidamos que tratamoscon humanos capaces de pensar, de expresar lo que sienten.Parece nos apegamos al modelo de educación médica queexpone Laennec: “hagan diagnóstico basándose en los sig-nos físicos de la exploración física. No le hagan caso al en-fermo de lo que dice porque lo que él nos va a transmitirson alteraciones de las funciones o imaginaciones de él conrelación a la enfermedad”. Es como si le tapáramos la bocaa un ser humano, dice el mismo Martínez (2) al explicar queactualmente no se enseña en la carrera de medicina comodebe ser la relación médico paciente.

El profesional de la medicina no debe olvidar que tra-ta con humanos y sus construcciones, personas que sienteny tienen derecho a conocer al sujeto que se propone aliviarsu dolor.

Es necesario que las instituciones educativas opten porfortalecer la enseñanza sobre las relaciones entre el médicoy el paciente. El cuidado solamente se tiene que fomentar,no se crea de la nada, el estudiante de medicina tiene lacapacidad de crear relaciones con quien es necesario por supropia socialización. Crear relaciones con los pacientes esmás fácil pues hay un antecedente, existe la confianza decontarle al médico lo que siente para que el médico, en estecaso el estudiante de medicina, pueda ayudarle. Es en laescuela donde se acaba con esta capacidad, agotan las habi-lidades o impiden que crezcan, haciendo imposible que dossimples seres humanos generen una relación (2), un vínculoy una confianza entre ambos la cual si se logra debe serprofunda.

Esta falta de relación, y por tanto la imposibilidad degenerar confianza, crea a su vez un conflicto muy serio almomento de poner en práctica lo que hemos aprendido enel aula. Aprender y practicar; pero cómo practicar si el pa-ciente considerado un aliado no esta cumpliendo su papelcomo tal. El paciente y el médico son aliados naturales comolo dice Caroline Shooner (3) al interpretar y exponer uncaso específico sobre los pacientes usados como herramien-tas de educación.

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Esta misma autora dice: “ponemos mucho énfasis enel proceso para aprender procedimientos clínicos, pero noponemos el suficiente énfasis para interactuar con los pa-cientes” (3).

Es necesario aprender de los pacientes aunque es me-jor decir aprender con los pacientes. De establecer una ver-dadera relación médico-paciente los dos saldrán beneficia-dos. El primero crecerá como persona, el segundo habráaprendido que el aliviar su dolor no implica un sacrificio (2).

La falta de contenido académico para establecer másfácil las relaciones con los pacientes provoca ciertos temo-res en los estudiantes de medicina, temores que tal vez nosean reales y los construyamos nosotros. No generar con-fianza entre el médico y el paciente nos hará temer al revi-sarlo, al interrogarlo, pensando que estamos invadiendo supersona (4).

Los sesgos en la ética son muchos; el más común esmentir al atender. Pretender que los métodos ya son domi-nados por los estudiantes de medicina. Si el estudiante demedicina logra ser convincente en la mentira y lo hace bienporque tiene todo el conocimiento necesario pudo propor-cionarle un beneficio al paciente y podrá proveerlo a suspacientes en un futuro (4).

Algo parecido sucede al comunicarse al paciente suverdadero diagnóstico; no podemos simplemente ocultarloo comunicárselo así, sin más, es necesario utilizar la pru-dencia (5). Debemos ser prudentes en el trato con el pa-ciente, sobre todo al discutir su diagnóstico con el profesora cargo en presencia del enfermo. Esta misma prudenciaproducto de la moral y ética de cada médico, debe ser fo-mentada en una clase acerca de la relación que se desarrollaentre el médico y el paciente en la consulta (2).

Pero cómo hacer entender a los estudiantes la ética aseguir cuando es poco lo que conocemos al respecto; sabe-mos que el desarrollo del raciocinio ético conforme avan-zan en la carrera de medicina van decreciendo prueba deesto es el artículo publicado por los doctores Patenaude,Noyonsenga y Fafard (6) donde parece que los resultadosde sus estudios muestran una dirección negativa en el pro-greso ético de los estudiantes de medicina. Esto nos poneen la disyuntiva de entender si el desarrollo ético es produc-to de la madurez de los estudiantes o resultado de la educa-ción, incluyendo lo pedagógico.

Con respecto al sentir de los pacientes, una investiga-ción realizada por Graber & Charlton (7), los pacientes queson sometidos a una punción lumbar en su mayoría prefie-ren que lo hagan médicos experimentados y no estudiantes.

Otra perspectiva acerca de la experiencia de los pa-cientes es dada por Stacy & Spencer (8), quien dice que lospacientes al ser objeto de práctica de estudiantes de medici-na se sienten maestros de los mismos; esto refuerza tam-bién el enunciado de aprender con ellos y no de ellos comose mencionaba anteriormente.

Establecer una clase de relación médico paciente per-mitirá hacer un vínculo de significaciones según MarisaMédico (9); hacer un encuadre para generar esta relación.

Es sumamente necesario fomentar en el estudiante demedicina una visión distinta de los pacientes, son personascon dignidad y son el objetivo de nuestros esfuerzos en susenfermedades; conocerlos permitirá aprender con ellos y

no verlos como simple objetos de estudio y práctica incapa-ces de sentir y saber. Para borrar problemas como la arro-gancia y soberbia (2).

El presente estudio tuvo el propósito de indagar cuáles el sentir del enfermo que acude al Hospital Fray AntonioAlcalde ante su relación como paciente con un estudiantede medicina.

METODOLOGÍA

El punto de partidaDurante el semestre 2003 B cursando la unidad de aprendi-zaje de Investigación Cualitativa en Salud, y como escena-rio el edificio Ñ, aula 1, acordamos realizar un proyectogrupal. Se propusieron cinco temas a desarrollar y despuésde varias discusiones seleccionamos como objeto de estu-dio el sentir del paciente ante la atención de un estudiantede medicina.

Fue en el salón de clase donde realizamos los prime-ros acercamientos a las técnicas de obtención de la infor-mación: la observación, su registro a través de un diario decampo y la entrevista.

El escenarioEl trabajo de campo fue realizado en el Hospital Civil FrayAntonio Alcalde, cuya característica importante para nues-tro proyecto es el ser un hospital – escuela de la Universi-dad de Guadalajara.

Al formar el estudiante parte de este escenario, acor-damos que en el momento de la entrevista no vestiríamosbata blanca para evitar posibles sesgos de información, puesconsideramos que tal vez, los pacientes al identificarnos ple-namente como estudiantes de medicina darían solo respues-tas positivas.

Los informantes del estudioLos criterios que se siguieron en la selección de los infor-mantes, fueron la mayoría de edad de los pacientes y queestuvieran en condiciones de conciencia alerta para que fue-ran capaces de contestar la guía de entrevista.

El procedimientoNos dimos a la tarea de observar durante una hora lo quesucede en distintos servicios hospitalarios. Observacionesque discutimos en clases con el fin de construir empírica-mente nuestro objeto de estudio y con ello diseñar la guíade entrevista.

La guía de entrevista constó de 4 preguntas: ¿cuál essu experiencia al ser atendido por un estudiante de medici-na?, ¿cómo ha sido atendido por los estudiantes?, ¿qué opi-na de un estudiante de medicina?, ¿sintió la misma confian-za con un estudiante que con un médico? Realizamos untotal de cuatro ensayos de entrevista en el propio salón declase con la finalidad de aprender en lo posible el manejo dela grabadora y lenguaje adecuado.

Las entrevistas se realizaron en la semana del 7 al 13de noviembre de 2003. Participaron en el registro de la in-formación un total de 15 parejas de alumnos, algunas deestas realizaron más de una entrevista. 2 de las entrevistasrealizadas se excluyen del análisis por haberse realizado enotro centro hospitalario. Se presentó cada pareja como es-

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tudiantes (sin aclarar de qué carrera) y participantes en unestudio en el que se reconocía la importancia de la opiniónde los pacientes, se solicitaba permiso para platicar y grabarla conversación. Una vez obtenido el consentimiento se lle-vaba a cabo la entrevista con una duración de 20 minutosen promedio.

Se socializaron en el grupo la guía de entrevista pararealizar una ficha de observación y reglas de trascripción deuna entrevista. Se pidió que las trascripciones se hicieran enel procesador de texto MS Word. Una vez transcrita se leye-ron todas las entrevistas y se eligieron los segmentos de tex-to que contenían los objetivos buscados. Se diseñaron ma-trices con las 4 categorías investigadas, cuyo contenido esinterpretado a partir de otros hallazgos.

Al finalizar el curso se forma el equipo de investiga-ción que ahora reporta los resultados obtenidos.

RESULTADOS

Se realizaron 18 entrevistas, en donde el primer hallazgoimportante sobre la relación estudiante de medicina-pacientees que los estudiantes se sienten más cómodos entrevistan-do a las personas del sexo femenino, dado que 15 de losparticipantes corresponden al mismo sexo y el resto al mas-culino. La más joven de 17 años y la mayor de 69.

En relación con el sentimiento del paciente hacia elestudiante de medicina encontramos que para el enfermoes difícil distinguir entre un estudiante y un médico, se guíapor la vestimenta, la apariencia de juventud y el hecho dellegar un grupo acompañado por alguno de mayor edad, talcomo lo dice una de las entrevistadas de 17 años, ante lapregunta específica de sí ha sido atendida por estudiantes:

Mmm... no me he fijado, pero yo creo que sí, porque cuandovienen los doctores vienen muchos, o sea no nomás uno,vienen hasta diez, y van grupos, hay chicos, más grandes, detodos se ven.

Otra de las entrevistadas, esta de 65 años nos narra suexperiencia años atrás en el mismo hospital:

Yo pienso que eran estudiantes, estaban vestidos de azul ypues yo pienso porque llegaban uno y me hacían tacto y alrato llegaba otro y también, y pos sabe, dije yo pos sabe...nomás llegaban y me decían la vamos a revisar.

Una más de las entrevistadas de 60 años de edad co-menta:

Pos, sabe si sean estudiantes pero si son jóvenes, porque eldoctor que me recibió y luego un alto gordo, pero creo queya es médico porque los estudiantes son los que andan deblanco ¿verdad?.

Otro mecanismo de distinción entre el alumno y eldocente es la actitud:

Para distinguir un médico de un estudiante, lógico que tienenmás seguridad un doctor ya... con experiencia, es lógico...

El desconocimiento del paciente de no saber quien lotrata es por una omisión por parte del tratante situaciónque han reportado otros estudios. El estudiante de medici-na le da menos importancia al de hecho de informar al en-fermo sobre su condición de alumno en especial, aquellosque cursan las unidades de aprendizaje clínicas (4).

Por otra parte, el hecho de que los pacientes no distin-gan quienes otorgan la atención es un reflejo de la carenciade una normatividad explícita en este sentido* y que puedellegar a que los estudiantes establezcan relaciones cuyos lí-mites rebasan el trato intrahospitalario, obviando así losprincipios éticos conforme a los cuales debe realizar el mé-dico su trabajo. Sobre todo aquel que señala que el médico–y por tanto el estudiante de medicina- podrá ejercer ante elenfermo una comprensión llena de afecto, pero sin llegar aidentificarse con el mismo, a los efectos de poder conservaruna actitud firme a la vez amistosa, moderadamente objeti-

* El equipo investigador intentó recabar el reglamento interno del Hospi-tal Civil de Belén sobre el comportamiento del estudiante de medicina,sin un resultado satisfactorio.

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va, que le dará autoridad para lograr éxito en su labor tera-péutica (10) tal como lo refiere uno de los participantes enel estudio:

Y sabes, me dio su domicilio [el estudiante], que por aquícerca... por si algo se me llegara a ofrecer.

En cuanto a las actitudes de los pacientes ante la inmi-nente atención de un estudiante, encontramos opinionesdiversas. Una mujer de 45 años dice con resignación:

La experiencia es buena para ellos y para uno es algo enfa-doso, por ejemplo, cuando nos empiezan a preguntar sobretodo los datos que uno les tiene que dar de enfermedadesanteriores, de cómo vive uno, de qué hace uno, a veces esoes algo enfadoso, pero pues creo que ellos, ellos... uno tieneque darles la oportunidad de que practiquen.

Un ejemplo más de una mujer de 17 años:

...Pus también tienen que aprender ¿no?, no sé y tambiénpus tienen que ir sabiendo y agarrando la onda, de todosmodos nunca están solos pues, siempre andan acompaña-dos de doctores ... este, diez cabezas piensan más que una.

Otra actitud que encontramos es la de miedo al seratendido por un estudiante, tal como lo menciona una par-ticipante de 67 años:

Me siento como si sólo me usaran para saber más... eso queles da miedo, me da más miedo a mí que me agarren.

Un testimonio más en este sentido es el de una mujerde 35 años:

Yo creo que muchas de las veces siente uno miedo de veniraquí por el hecho de que es hospital escuela tienes miedo deque pos hora si te agarren de conejillo de indias...

El miedo que causa la atención de un estudiante esvisualizado a futuro y en lo inmediato.

[¿Cómo te sentiste?] Pues así como... desesperado... dije:“híjole que este no me vaya a ch... más. Dije ¡ah! Voy a sentirmás dolor con él que con el médico

Sin duda el punto más relevante de esta investigaciónes el relacionado a dos situaciones: la primera en la que lospacientes se ven a sí mismos con el rol de maestros, y comofacilitadores en el desarrollo de las habilidades y actitudesprofesionales de los estudiantes; y en la segunda en dondesienten que benefician a los estudiantes cuando hablan so-bre sus problemas porque aprenden más sobre ellos mis-mos, les brindan la satisfacción de ayudar y de recibir rega-los (8).

En nuestro estudio una mujer de 65 años narra en unade las entrevistas:

... Pienso que ellos andan aprendiendo y pos quieren apren-der en uno, digo quieren practicar en uno, verdad, quizásmuchas de las veces, yo no digo que sea en mi caso, peromuchas de las veces a lo mejor han hecho cosas que ni de-ben hacer, o sea por ejemplo, hasta se habrán llegado a mo-

rir por algún medicamento o por algo que no hicieron bien.

Comentarios parecidos a este último, fue frecuenteencontrarlo en las entrevistas realizadas.

Un resultado adicional en nuestra búsqueda, fue lasideas o creencias que tiene la población sobre la institución.Ideas que se construyen a partir del lenguaje y que puedeinfluir en el tratamiento y recuperación de los enfermos.Muestra de ello es el sentir una mujer mayor de 50 años alser entrevistada:

... una vez una señora me dijo que en el hospital nuevo, quepractican con los viejos, y pues yo dije en este hospital no...dicen al cabo que si se muere ya está viejilla...pues es cierto.

Un hombre de 25 años dice:

Siempre la gente así dice, yo siempre había oído: que ahípuro estudiante y que sales mal y que la hacen los estudian-tes [las cirugías].

Se encontraron distintas opiniones y diferentes expe-riencias de los pacientes en el hospital o al menos así lopercibieron durante su estancia. Este abanico de opinionesnos obliga a rescatar lo positivo que los enfermos percibendel hospital. Sobre la percepción negativa de una atenciónsin calidad, los pacientes la atribuyen más al médico, solici-tando que la calidad humana del estudiante no se pierda:

... Que el día de mañana nos atiendan bien, como lo hacenahorita al principio ya que por... a los doctores se les olvidanlos pacientes, verdad se les olvida de que vienen a salvar al...Es lo único que nos interesa a nosotros que sean iguales deamables como son ahora que sigan siéndolo aunque... ya quese reciban que sean como son.

Por otra parte, están aquellos que conciben al hospitalcomo su casa, tanto por la institución misma como por laatención que ahí reciben.

Aquí no hay desaseo, no hay mugre, aquí hay pura limpieza(...) son muy humanos, los médicos... muy buenos, yo le digoa mi señor: cuando me veas muy mala, llévame al Civil amorirme, aquí me gusta hasta pa’ morirme... porque aquíhay muchos hermanos que lo ayudan a uno.

DISCUSIÓN

La presente investigación nos permitió percatarnos de lacarencia de información respecto la relación estudiante demedicina – paciente, principalmente en lo que se refiere acomo vive el paciente este vínculo.

Los datos obtenidos en esta investigación concuerdancon lo reportado en otros estudios a pesar de que los obje-tivos estuvieron dirigidos al otro componente del binomioestudiante – paciente.

Por su parte Silver-Isentadt & Ubel (4) reportan que elalumno de medicina tiende a mentir al omitir su condiciónde estudiante, de igual forma los pacientes entrevistados eneste estudio no reconocen quién de las personas que lo atien-den cuenta con un titulo de médico y quién de ellos es estu-diante, cada enfermo establece sus propias estrategias dedistinción que van desde la edad aparente, la forma y el

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color en el vestir hasta la seguridad demostrada en el mo-mento de las exploraciones e interrogatorios clínicos.

Martínez-Cortés (2) y Shooner (3) exponen cómo elestablecer siempre una buena comunicación con los pacien-tes permitirían una alianza natural para el aprendizaje, si-tuación presente en lo reportado por los participantes eneste estudio, pues sus aportaciones iban de la comprensióny agrado por la conversación con el estudiante que estáaprendiendo, sin embargo también se presentó el aburri-miento ante el saber que le harán la misma pregunta en va-rias ocasiones.

Stacy & Spencer (8) reportaron resultados similares alos nuestros con respecto a que los pacientes se consideranen el proceso de aprendizaje, objeto de conocimiento ymaestros por el hecho de facilitarles la adquisición de nue-vos saberes.

Por su parte, la institución mantendrá una imagen deespacio para la salud en la medida que los futuros médicosconserven el ideal por aliviar el dolor del paciente (2) o de-formen las intenciones de ayudar hasta dejar en el olvido elprimer impulso que los hizo convertirse en médicos (2).

Investigaciones de esta naturaleza permite develar lossignificados de la práctica médica que se traduce en unabuena o mala calidad en la atención.

Los aportes de este estudio se verán reflejados en lamedida que se logre la reflexión colectiva sobre la incorpo-ración de las visiones de los enfermos, no sólo durante laformación del médico sino aun después de logrado un titu-lo. El ejercicio de la medicina no es posible sin la presenciadel llamado paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS1. Good B.J. & DelVecchio Good M.J. Learning Medicine. Shirley

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Canadian Medical Association, 1997;156(4):535.4. Silver-Isentad A. & Ubel P. Erosion in Medical Students Attitudes About

Telling patients they are Students. J General Internal Medicine,

1999;14(8):481-487.

ISAURA ARACELI GONZÁLEZ RAMOS1

ARTURO FABIÁN CHÁVEZ MARTÍN1

RICARDO ALBERTO GARCÍA CHÁVEZ1

ALEJANDRO GONZÁLEZ DE LA ROSA1

IMELDA OROZCO MARES2

LINDA EDITH SANDOVAL ZAMORA3

1 Estudiante de la carrera de medicina de la Universidadde Guadalajara.

2 Maestra en Ciencias de la Salud Pública. Departamen-to de Salud Pública del Centro Universitario de Cien-cias de la Salud.

3 Exalumna de la carrera de medicina de la Universidadde Guadalajara. 07 de febrero de 1985 – 15 de juliode 2004.

A la memoria de Linda Edith Sandoval Zamora

Fue presentado en la IV Jornada Estudiantil de Investi-gación Científica del 19 al 21 de mayo de 2004. Audito-rio Rodolfo Morán del Centro Universitario de Cienciasde la Salud.


Joan Mimó

5. Ayala Fuentes M. F. Relación médico paciente. En XIII Diplomado deActualización en Medicina Familiar. 2002, 15-29.

6. Patenaude J., Nyonsenga T., Fafard D. Changes in students moraldevelopment during medical school: A cohort study. Canadian Medical

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Emergency Medicine, 2003;10(12):329.8. Stacy R. & Spencer J. Patients as teachers: a qualitative study of patients

views on their role in a community-based undergraduate project. Medical

Education, 1999;33(9):688-694.9. Medico Marisa. La función del encuadre en la relación profesional pa-

ciente. Claves en Psicoanálisis y Medicina. (sin fecha de publicación)Recuperado: Febrero 09 de 2004 de la fuente: http://www.elmurocultural.com/claves/experiecias03.html

10. Stagnaro J.C. Bioética, formación de los médicos y ejercicio en la medi-cina en el marco del reduccionismo biomédico y la globalización eco-nómica. Inv Salud, 2002;4(2):95-98.

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Género y medio ambiente

La lectura de todo libro, me parece,no sólo estriba en desentrañar el

significado de sus palabras, frases, pá-rrafos y páginas, sino particularmentede las ideas, reflexiones, mensajes, sen-timientos y empeños de quien lo escri-be. En este sentido, los dos temas quese enlaza en este texto conllevan en símismos toda una gama de reflexiones,discusiones, historias y emociones de lamás variada índole.

Nadie negará que en más de unaocasión haya pensado acerca de loscambios climáticos o la pérdida de lospaisajes campiranos que disfrutamos enla niñez. La “crisis ambiental” la sufri-mos todos. Eso ni duda cabe. De ahíque en más de una ocasión, hemosexternado nuestra opinión, desaliento,esperanza o impotencia respecto almedio ambiente, su deterioro, solucio-nes y perspectivas para el futuro.

Las mujeres son esa otra mitad delmundo que durante el siglo XX levantóla voz y a fuerza de luchas haya deman-dado ser escuchada y tomada en consi-deración con respecto a los aspectosmás relevantes de la existencia huma-na. El género es una de tantas construc-ciones que la academia forjó para darcuenta no sólo de esas luchas, sino tam-bién de las condiciones sociales, cultu-rales, políticas, económicas en que vi-ven las mujeres, se desenvuelve lainequidad y la subordinación.

Ambos fenómenos han originadopor sí mismos no sólo extensos estu-dios y debates, sino políticas y movi-mientos sociales para enfrentar la situa-ción crítica de uno y otro. Más sin em-bargo y a pesar de las luchas indepen-dientes en cada ámbito, hoy día pode-mos enlazarlas si las concebimos comouna expresión de la relación hombre-naturaleza. De ahí que un acercamien-to entre medio ambiente y género no

sea una excentricidad académica, sinoun tema de la agenda ineludible si quere-mos comprender el mundo moderno.

El debate sobre esta relación pasapor diversos tópicos, de todos ellosPatricia Bifani se ha centrado no sóloen esclarecer las complejas relacionesentre ambos, sus mecanismos deinteracción y efectos, sino igualmenteen documentar las estrategiasimplementadas para revertir algunos desus efectos negativos y los éxitos y fra-casos logrados en pos de ello. Son pre-cisamente estos dos temas lo que nosofrece su texto.

Pero, habría que hacer otra acota-ción acerca de lo que es este libro. Noes el texto escrito para el “experto” deuno u otro tema, sino un manual, y adecir de ella misma es “un material di-dáctico a ser utilizado y reorganizadosegún las necesidades de la audiencia”.Y es que Patricia Bifani estuvo pensan-do no sólo en el lector de la universi-dad, sino también en aquel lector queha participado en la definición de polí-ticas nacionales, en el funcionario de lalocalidad donde se aplican los progra-mas, en el voluntario de un Organismono gubernamental, en el campesino ola mujer indígena. Es a un amplio pú-blico de lectores que este manual estádirigido.

Un manual que no simplifica unacompleja discusión, si no que acerca allector a un debate teórico y político alpresentarle accesiblemente conceptos,teorías, datos e instrumentos que pue-dan ser comprendidos por cualquiera.Una tarea nada sencilla, pero el produc-

to que nos ofrece bien valió los esfuer-zos puestos en su creación. Dos meparecen los aciertos de este libro, uno,la selección de las líneas de discusiónjunto con el énfasis dado a cierto tipode mujeres; y dos, la forma que adquie-re en su calidad de manual.

Desearía comenzar resaltando queen este libro se habla de las mujeres,pero de manera especial de un grupode mujeres que la academia parecía ha-berse olvidado de ellas: las mujeres delárea rural. Con los procesos de indus-trialización y urbanización, la otroraatención privilegiada que recibieron lospueblos y comunidades rurales por di-versas disciplinas de las ciencias socia-les se fue diluyendo por el interés enlos hombres y las mujeres de las áreasurbanas. La recuperación que hacePatricia Bifani de este grupo de muje-res en un libro orientado a un públicoamplio, ayuda a recordarnos que no porser minorías, son menos importantes.Su relevancia queda demostrada a lolargo de su libro.

Varias preocupaciones fueron lasque guiaron la selección del material queaquí se nos presenta:• Considerar que la relación género-

medio ambiente se da a lo largo detodo el ciclo productivo y no sóloen la extracción de recursos.

• La desigualdad en el acceso, uso, trans-formación y comercialización de losrecursos naturales no sólo a nivel delos espacios, sino centralmente en-tre hombre y mujeres.

• Un acercamiento a los procesos loca-les pero también a los globales y alas vinculaciones entre ambos, perovistas a través de un análisis diacró-nico.

• Y por último, tomar en consideraciónlas respuestas sociales generadas so-bre el particular, analizadas en sus al-cances y limitaciones.

Patricia Bifani-RichardGénero y medio ambiente.

(Manual), Guadalajara:Universidad de Guadalajara,2003.

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Preocupaciones que seconcretizaron en tres líneasargumentativas que se distribu-yen a lo largo de diez capítulosen que se divide el libro.

La primera línea de argumentaciónestá dirigida a mostrar como es que lasmujeres se relacionan con el medio am-biente. Para eso, Patricia Bifani no sólolo documenta empíricamente sino queademás presenta un panorama sobre losmodelos teóricos utilizados en el áreade medio ambiente y género. En los dosprimeros capítulos presenta los cinco en-foques más representativos: el ecofeminismo,el enfoque mujer y medio ambiente, elde medioambientalismo femenino, eldel grupo de Sussex y finalmente unenfoque alternativo, al cual precisa-mente se adscribe la autora, que se sus-tenta en conceptos tales como desarro-llo humano, equidad de género y desa-rrollo sostenible. Además, incluye unaamplia discusión acerca de qué es elanálisis de género, cuáles sus fundamen-tos teóricos y su utilidad práctica entorno a la cuestión de medio ambientey un amplio apartado sobre los mode-los teóricos empleados en las interven-ciones de los organismos internaciona-les en relación a la mujer y el medioambiente. Ahí el lector encontrará losenfoques: del bienestar; de la mujer enel desarrollo; el enfoque de la adquisi-ción de poder; de género y desarrollo;el socio-económico y de género; y el deinstitucionalización del enfoque de gé-nero y transversalidad. Capítulos que secomplementan con el capítulo nuevedonde las formas de medición son eltema central. El capítulo es una combi-nación de discusión teórica sobre lacreación y utilización de los indicadoresdisponibles, pero también de algunaspremisas que deberían prevalecer en laconstrucción de los mismos.

En el terceroy séptimo capítulos, loslectores no sólo quedaranimpactados con el deterioro ambientalque estamos provocando en este pla-neta, sino en como las mujeres realizanuna infinidad de actividades en torno ala extracción, producción ycomercialización de bienes naturales.Actividades que expresan esa complejarelación entre mujer y naturaleza. Si al-guien quiere saber qué hace una mujeren un ecosistema árido o montañoso oforestal estos capítulos son una fuenteideal de conocimiento. En la tarea deevidenciar la forma en como la mujerse relaciona con la naturaleza, la autoratambién logra hacer visibles y revalori-zar dichas actividades de la mujer comotrabajo. Trabajo que demanda bastanteenergía y tiempo. Este punto de lainvisibilidad reviste vital importancia enel entendido de que el trabajo de lamujer casi siempre es valorado comouna “ayuda” o una extensión de sus res-ponsabilidades domésticas más nocomo un trabajo. Cuando la autora nospresenta información sobre las tareasque las mujeres realizan en estosecosistemas y las horas invertidas enalgunas de esas actividades, como porejemplo las 16 horas al día que les llevaa las mujeres de Mozambique el aca-rreo de agua, apenas si es un atisbo altrabajo femenino que la sociedad ha con-

vertidoen invisible. Al mismo tiem-po, Patricia Bifani no se olvida de do-cumentar tareas y responsabilidades delas mujeres a lo largo del proceso pro-ductivo. Patentizar como las mujeres se-leccionan y almacenan semillas para lasiembra o que trabajan en deshierbe,cosecha o aplicación de químicos, sonalgunas evidencias que sustentan la im-portancia de su trabajo más allá de laextracción de recursos naturales comotradicionalmente se les ubica.

La segunda línea de argumenta-ción muestra como esta relación semodifica a causa de los efectos de laglobalización, la re-estructuración eco-nómica, los ajustes económicos, la ur-banización. El planteamiento central esque estos procesos macrosociales handeteriorado el medio ambiente provo-cando que las formas en como las mu-jeres efectúan sus tareas, cambiaran.Efectos que no se dan en una sola víasino en varias. Intensificación de lascargas de trabajo, largas jornadas de tra-bajo, pérdida de actividades que reali-zaba como mecanismo desobrevivencia, incorporación a nuevostrabajos, migración, deterioro en su ali-mentación y mayor presencia de enfer-medades y muerte. Asimismo, las ha

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despojado de sus saberes que las prote-gía relativamente de la desvalorizaciónque experimentan por ser mujeres.Cuando ellas eran las “expertas” en laselección de las semillas y su almacena-miento adecuado, se ubicaban en unamejor posición porque garantizaban ladisponibilidad de insumos para el si-guiente temporal, pero con las nuevasformas de producción agroindustrial,semillas mejoradas y tecnología, sussaberes son, ahora, inútiles. Tal vez al-gunas conserven esas prerrogativas,como las mujeres de la India quienesaún dan la opinión definitiva acerca desi conviene o no comprar un determi-nado buey, ya que ellas son quienes po-seen los conocimientos necesarios parahacerlo y no los hombres. De ahí enmás, los cambios macrosociales las handespojado de ese capital humano y laspocas ventajas que obtenían de él.

En los capítulos del cuatro al seisel lector encontrará mayores evidenciasrespecto a los efectos en la salud de lamujer y los niños, específicamente lapresencia de enfermedades infecciosas,desnutrición y daños a órganos del cuer-po humano. Asimismo sobre los cam-bios que se viven en las ciudades y lainteracción mutua entre población ymedio ambiente. Pero si además deseasaber cómo es que las vidas de las mu-jeres del área rural y urbana seentrecruzan, le convendría leer el capí-tulo siete y ocho acerca de cómo es quela globalización afecta al campo, la vidade las mujeres y su inserción en losmundos laborales del área urbana. Ahípodrá encontrar algunas respuestas a lasmúltiples preguntas que rondan en sucabeza en torno a las vidas paralelas delas mujeres del campo y la ciudad.

La tercera línea de argumentaciónes con respecto a las condiciones so-ciales y de vida de las mujeres, pero es-pecialmente con respecto a sus diferen-cias con los hombres. Una idea preva-lece a lo largo de esta discusión: mos-trar la “exclusión permanente” en queviven dichas mujeres. Desde diferentesópticas, la autora documenta como lasmujeres viven bajo condiciones de des-ventaja frente a los hombres, condicio-nes que se concretizan en una incorpo-ración al mercado laboral en los pues-tos más desvalorizados, peor pagados yde mayor inestabilidad; en ambientesdonde son excluidas de los procesos detoma de decisiones; que son despoja-

das de sus saberes y prácticas; y que fi-nalmente son las más pobres entre lospobres.

El acceso a la tierra es uno de lospuntos que más resalta a lo largo de ladiscusión, no sólo es que las mujerescasi nunca han tenido acceso directo ala tierra y que sólo la tengan si hay unhombre de por medio, sino que los cam-bios han logrado endurecer todavía másla adjudicación de tierra por la vía mas-culina. A pesar de la ausencia de hom-bres y que las mujeres están sumergi-das en una mayor pobreza, no puedenser ellas las propietarias de la tierra quetrabajan. Todo ello a pesar de su papelcentral en la sobrevivencia de sus fami-lias y de sus incansables esfuerzos pormantener niveles de bienestar en unmundo que se empecina en hacerles lavida más difícil. Y más que localizarseen un capítulo específico la discusiónde este punto, el mismo trasmina todoel libro.

Si abandono el sendero de las ar-gumentaciones, me veo obligada a ca-minar por el de las formas. No podríadejar de lado una alusión a este libro ensu calidad de manual. El libro de PatriciaBifani nos ofrece un excelente texto queha cuidado la forma de su presentación,de forma tal, que sea un material didác-tico a ser utilizado por cualquier lector.Como ella misma lo afirma en ese apar-tado introductorio que llama “Algunaspalabras preliminares”. La forma encomo ofrece la información tiene va-rios atributos que merecen ser resalta-dos.

En un lenguaje comprensible ex-pone no sólo conceptos y teorías, sinotambién datos y propuestas en torno aesta relación de medio ambiente y gé-nero. Respecto a lo teórico, no única-mente nos encontramos con descrip-ción de los conceptos más relevantesen cada modelo, sino también con unacrítica de sus alcances y limitaciones, quecomplementa con orientaciones decómo podrían ser utilizados en la pla-nificación o en la práctica. El manejode datos es también una cualidad en estelibro. No sólo tenemos las cifras quenos muestran hectáreas de tierra culti-vable que se pierden con la urbaniza-ción o cantidades que nos permiten vis-lumbrar desigualdades como aquella deque un norteamericano consume tantaenergía como dos suecos, tres griegos,33 indios y 295 tanzanios. Sino que la

voz de los sujetos también aparece rei-teradamente como un recursoexpositivo para documentar las relacio-nes entre mujer y naturaleza. Las histo-rias que las mujeres narran acerca de susexperiencias es un procedimiento rei-terado en la exposición de argumentos,que convierte a este texto en un ejem-plo convincente de que los datos cuali-tativos son tan ilustrativos como loscuantitativos en las argumentaciones.Creo que los futuros lectores de este li-bro, se impactaran y reflexionaran comome sucedió a mí, cuando leía un frag-mento del diario de María Carolina deJesús acerca de su vida en las favelas deSao Paulo o con las cifras dedeforestación.

Un rasgo que llama la atención dela información que nos brinda PatriciaBifani es el haber recurrido a datos pro-venientes de todas partes del mundo,es en el sentido extenso del término unainformación mundial. No sólo encon-tramos referencias cuantitativas y cua-litativas respecto a países en desarrollosino también en los desarrollados, paí-ses africanos junto a los latinoamerica-nos o asiáticos, desgloses por regiones,países y bloques son un elemento cen-tral para apoyar sus afirmaciones. Aun-que en lo personal, y tal vez por ser la-tinoamericana, me pareció que privile-gió más África y Asia. Pero aún así, ellector no se forjará únicamente una vi-sión localista del problema, como su-cede en muchas ocasiones, sino que ten-drá la oportunidad de crearse una ima-gen de lo que acontece en el mundo.Es en un sentido metafórico, un ma-nual globalizado.

Finalmente, los cuadros sinópticosque aparecen abundantemente a lo lar-go del libro, me parecen un recurso di-dáctico de gran acierto. No sólo permi-ten tener una idea resumida de lo quese va leyendo, sino que es un recursoexpositivo que en sí mismo ofrece laposibilidad de abrir una discusión sinnecesidad de leer el texto.

Me parece que la lectura de estetexto entre los profesionales de la saludserá de gran utilidad para pensar en losproblemas del medio ambiente ligadoscon los procesos de salud-enfermedad.El medio ambiente es parte de nuestroentorno y no podemos pasarlo por altocomo factor relacionado con los fenó-menos sanitarios.

LETICIA ROBLES SILVA

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Estar sobrio en la ciudad de México, esun minucioso análisis sobre el pro-

blema del alcoholismo, en este contex-to realizado por el antropólogo StanleyBrandes quien se adentra en un grupode alcohólicos anónimos (AA) para ex-plicarnos la forma en que estos estánestructurados, así como los componen-tes autóctonos que configuran la esen-cia del mexicano y las modificacionesen la vida de los mismos, que represen-ta ser parte de la familia de AA.

Después de asistir a la primera re-unión, invitado por “Emilio”, quiencotidianamente lustraba los zapatos delautor, volvió para la realización de unestudio etnográfico detallado de un gru-po de AA, realizado entre la clase obrera

Estar sobrio en la ciudad

de México

de la cuidad de México, de los millaresque prosperaban en el país y AméricaLatina.

A lo largo de su investigación elprofesor, nos muestra un mundo llenode infelicidad, inconformidad y males-tar en la vida de los integrantes, antesde llegar al grupo, cuando eran, lo queellos llaman “Alcohólicos activos”, asícomo cuenta de la mejoría física, men-tal, social y espiritual que han logradodesde que se integraron a esta organi-zación.

Permanecer sobrio en la ciudad deMéxico, es una lucha diaria para mu-chos de los mexicanos que en esta ciu-dad habitan, los cuales encuentran unasolución terapéutica al alcoholismo,grupos de AA, que no tienen nada quever con la clase social, la apariencia físi-ca, sexo o religión que profesen y endonde solamente existe un único requi-sito para ingresar, que es el deseo dedejar de beber. Los grupos de AA se en-c u e n - tran fundamentados princi-

palmente en un pro-

grama que consiste en 12 pasos y 12tradiciones.

Este estudio analiza la eficacia te-rapéutica que los grupos de AA puedentener en los alcohólicos ya que los ayu-da a redefinir sus roles de género, den-tro de la religión, vida social, familiar,y cultural.

Cerca de 90 por ciento de miem-bros de AA son masculinos los cualesse esfuerzan por mantener sobriedad,proliferando en un cultura mexicana ca-racterizada por un ardiente catolicismo,pobreza y machismo.

Los primeros grupos anónimos delos alcohólicos en México comenzaronen los años cuarenta, 16 años más ade-lante, los expedientes demuestran quela organización teníaapenas tres gruposde habla hispana

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Algo que me llamo mucho la aten-ción, es el compañerismo que ahí exis-te y la fidelidad con la que los integran-tes siguen su programa para lograr lasobriedad.

Además del apoyo otorgado porlos propios compañeros, cuentan tam-bién con el apoyo familiar, ya sea asis-tiendo a un grupo de ayuda, o simple-mente alentándolos para dejar de tomar.Esto hace que cada vez esta gran fami-lia siga creciendo.

En mi opinión los grupos de AA

son una excelente terapia para aquellosque padecenla enferme-dad de alco-holismo, yaque a travésde los 12 pa-sos y las 12tradicionesque sus fun-dadores ins-tituyeron ,aunadas a

ese gran deseo de dejar de beber, se lo-gra la perfecta recuperación física, men-tal, social y espiritual ,no solamente delos alcohólicos, si no también de los fa-miliares que se han sentido dañados porel problema, se logra llegar al perdóncon uno mismo por las acciones reali-zadas en su tiempo de alcohólico acti-vo, así como también al perdón de laspersonas a su alrededor, lo cual crea aun mejor ser humano, que convencidocon el mensaje de estos grupos, se atre-ve a pasarlo, y así cada vez combatirmejor esta terrible enfermedad.

CRISTINA YERENAS GARCÍA

de AA en ese país. Las estimaciones dela corriente, sin embargo, indican que,hoy, Ciudad de México cuenta con másde 1,500 grupos del AA y a cerca de300,000 miembros.

La literatura de AA establece lacreencia en un poder superior (2dopaso), en un Dios como sea concebidopor los miembros, sin embargo los gru-pos mexicanos del AA, dan cuenta de lainfluencia en las reuniones y la estruc-tura típica del grupo, de simbolismos yde las formas católicas populares. Unaforma, es que los miembros cuentan sushistorias personales de una manera si-milar a la de una confesión católica.

Otro es el uso de fiestas sin alco-hol al celebrar aniversarios de la sobrie-dad, típico de las celebraciones católi-cas para los bautismos, las confirmacio-nes, las bodas y otros acontecimientos.

También, Brandes encontró la pre-sencia de compañeros encargados dedirigir a nuevos miembros a los gruposde AA, que ha sido captado por el mexi-cano como el equivalente a “padrinos”.

Al leer el libro me decidí a asistir auna de las reuniones de AA, en dondeme encontré con un grupo con gran-des deseos de superación y sobre todo dedejar de beber, ya que el alcohol habíahecho de sus vidas algo ingobernable.

Los reglamentos que el autor ma-neja, como no fumar, o no interrumpircuando se esta dando testimonio, en lapractica no se dan; generalmente mien-tras un ponente expone su caso, las per-sonas que se dedican al “servicio” delcafé o té para los compañeros, pasande un lugar a otro, sirviendo, recogien-do ceniceros, o lavando las tazas, lo cualpermite que los integrantes desarrollenun sentimiento de utilidad en algunalabor, y esto influye también mucho ensu terapia de grupo; así mismo esto nohace que los integrantes se alejen de laidea de cambiar sus vidas y dejar debeber.

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El síndrome neuroléptico maligno(SNM) es una relativamente rara

pero potencialmente fatal complicaciónsecundaria al uso de medicamentosneurolépticos (NLP), inicialmente descri-to por Delay como “Síndromehipertónico ascinético”. En la décadapasada se han reportado 1000 casos, seha documentado una frecuencia del 1.4al 2.4% de los pacientes que recibenneurolépticos, los factores de riesgovarían en diferentes poblaciones y se havinculado una asociación entre SNM ehipertermia maligna (HM).

PATOGENESIS

Existen 2 teorías para explicar el SNM,una se refiere a la alteración de los me-canismos regulatorios inducidos por elneuroléptico y otra a una reacción anor-mal del músculo esquelético predispuesto.

Esta última hipótesis se basa en lasimilitud entre SNM y la HM y esta sugie-re que los medicamentos neurolépticosinducen calcio anormalmente en las cé-lulas musculares en individuos suscep-tibles ocasionando rigidez muscular,rabdomiolisis e hipertermia; también sepiensa que en algunos casos losneurolépticos pueden intoxicar el mús-culo esquelético.

Bloqueo de los receptoresdopaminérgicosLa dopamina juega un rol en latermorregulación central en los mamí-feros, la dopamina en el hipotálamoanterior preóptico causa una reducciónen la temperatura en general, losneurolépticos bloquean los receptoresde dopamina por lo tanto la hiperter-mia asociada con SNM resulta del blo-queo de los sitios hipotalámicos dedopamina; esta teoría se sustenta ya quealgunos agonistas dopaminérgicoscomo la bromocriptina muestran efica-cia en el manejo de este síndrome.

Síndrome Neuroléptico

Maligno (SNM)

Además el bloqueo de los recep-tores de dopamina en el cuerpo estria-do se piensa causa la rigidez muscular yla generación de calor.

Los efectos anticolinérgicosperiféricos de los neurolépticos puedenreducir la probabilidad de sudoraciónjugando un rol en la hipertermia aso-ciada al SNM en más del 70% de los pa-cientes. De cualquier manera el bloqueode los receptores de dopamina enhipotálamo y en el cuerpo estriado noexplican todos los signos de esta entidad.

Músculo esquelético primariodefectuoso y su asociación a HM

Tanto el SNM como la HM tienen puntosclínicos en común incluyendo hiperter-mia, rigidez y concentraciones elevadasde creatininfosfoquinasa (CPK); en am-bas entidades el rango de mortalidad esdel 10 al 30%; los relajantes musculareshan sido exitosamente usados en am-bos síndromes y en pruebas in vitro hanencontrado anormalidades en la con-tractilidad muscular. En estos estudiosse determina la sensibilidad de las fi-bras musculares al halotano o cafeína,

las fibras musculares de pacientes sus-ceptibles a la HM se contraen mas enrespuesta a estas medicinas en una con-centración baja que en los pacientesnormales; por esta razón en orden deevaluar la asociación entre SNM e HM,muchos investigadores utilizan estaspruebas en pacientes que tuvieron SNM,y han reportado que existe unacontractura anormal de las fibras mus-culares en el SNM similar a la HM. Decualquier manera múltiples estudios re-portan que esta prueba puede ser malinterpretada o tener un resultado falsopositivo debido a errores en la toma debiopsia o en el proceso general; los aná-lisis sugieren que pacientes con prue-bas negativas y SNM pudieron presentarde cualquier manera HM; se sugiere quetodos los pacientes con SNM se haganpruebas de susceptibilidad a la HM an-tes de considerar aplicación de anestesia.

Efectos tóxicos directos en elmúsculo esquelético inducidopor neurolépticosLas contracturas musculares han sidorevisadas e inducidas in vitro porneurolépticos como la clorpromazina.Esta es reportada como facilitadora dela transportación de iones de calcio através del retículo sarcoplásmico y sehan estudiado en varias preparacionesmusculares experimentales. En estosestudios la clorpromazina influenciaambos sistemas: el contráctil y la fun-ción del retículo sarcoplásmico, sinembargo se ha mostrado que el medi-camento induce contracturas en el mis-mo grado en un músculo con SNM y unonormal. En otros estudios se han en-contrado pocas diferencias en la res-puesta de un músculo a otros medica-mentos neurolépticos.

Sin embargo también se podríanmostrar que los neurolépticos son po-tencialmente activos en los músculos

Adnet P, Lestavel P, Krivosic-

Horber R. Neuroleptic Syndrome.

Br J Anesthesiol, 2000

Mar;85:129-135.

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esqueléticos, posiblemente en algunascircunstancias como exhaustividad, agi-tación psicomotora o deshidrataciónque no son exploradas in vitro. La toxi-cidad al músculo esquelético puede lle-gar a contracturas y causarrabdomiolisis.

Muchos factores presentes in vivo

como el metabolismo de losneurolépticos, bloqueo central dedopamina y factores de riesgo al SNM sepodrían considerar para desarrollarmodelos farmacológicos más precisospara explorar posibles interaccionesentre neurolépticos y función del mús-culo esquelético.

Base molecular del SNM

La base molecular para SNM no es clara,pero los estudios sugieren que los facto-res genéticos están involucrados en lapatogénesis. También se ha sugerido alsistema serotoninérgico en este síndro-me (SNM), pero el polimorfismo en losgenes receptores 5HT1A y 5HT2A nodeterminan la susceptibilidad del SNM.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

Típicamente el SNM se desarrolla en unperiodo de 24 a 72 horas pero muchosinvestigadores han descrito una evolu-ción más insidiosa de los síntomas.

El riesgo de desarrollar SNM hasido reportado por lo últimos 10 a 20días después de que losneurolépticos fue-ron suspendi-dos, más si estose asocia a usode medicamen-tos de depósito.

Tres son lossíntomas que indi-can alta probabili-dad de que se presen-te SNM: hipertermia,rigidez y una alta con-centración de CPK querefleja rabdomiolisis, enausencia de este ultimocriterio el diagnostico deSNM podría ser cuestionadoporque otros síntomas de laenfermedad han sido vistosen pacientes tomandoneurolépticos sin tener estesíndrome.

Signos mayores• Fiebre mayor o igual a 38.5ºC (en au-

sencia de otras enfermedadessistémicas)

• Rigidez muscular generalizada que sepuede acompañar de síntomasextrapiramidales incluyendodiscinecia, disartria o parkinsonismo.

• CPK en concentraciones elevadas(>1000 UI/litro) secundario a la in-tensa contractura muscular.

Signos menores• Leucocitosis• Diaforesis• Taquicardia• Anormalidades en la tensión arterial• Alteración en la conciencia (desde agi-

tación, estupor y coma)Varios autores refieren que para

hacer diagnóstico de SNM deben estarpresentes 3 o 2 de los signos mayores y4 de los signos menores.

Se han reportado disminución enla mortalidad del SNM en años recien-tes; antes de los setenta se reportabahasta 76 por ciento de mortalidad, des-pués se reporto 22 por ciento y en losochenta se reporto 15 por ciento, peroen 1984 disminuyo al 11 por ciento, gra-cias al diagnóstico e identificación de lapatología.

Los factores predictivos de mor-talidad aumentan al 50por ciento

cuandose asocia falla renal

como complicación.

MEDICACIÓN Y FACTORES DE RIESGO

Toda la amplia variedad de agentesantipsicóticos están asociados a este sín-

drome incluidos las fenotiazidas,butirofenonas, triexantenos,benzamidas y derivados, incluso hay re-portes recientes relacionados con agen-tes antipsicóticos atípicos (nuevosneurolépticos).

El inicio de este síndrome no estarelacionado con la duración, exposición,toxicidad o sobredosis de neuroléptico.

También se señala que la suspen-sión abrupta de neuroléptico o agentesantiparkinsónicos o el uso de depletoresde dopamina están relacionados con lapresentación de la enfermedad. Se pue-de presentar a cualquier edad incluyen-do a los niños, ambos géneros son afec-tados pero hay ligero predominio enhombres jóvenes. También se han re-portado en pacientes psiquiátricos queusaban neurolépticos después de untrauma múltiple o en preoperados enquienes se usaron neurolépticos, las per-sonas alcohólicas con delirium en quie-nes se han utilizado neurolépticos tie-nen mayor riesgo de desarrollar la en-fermedad, este se explica debido a lamalnutrición que puede ocasionar ma-yor sensibilidad a la acción delneuroléptico en músculo.

En general se reporta mayor sus-ceptibilidad si un paciente presenta des-hidratación, desnutrición, infecciones,organicidad cerebral o hiperactividadsimpático-adrenal.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• Rabdomiolisis• Infección del sistema nervioso central• Masa cerebral• Toxicidad por litio• Hipertermia maligna inducida poranestésicos• Golpe de calor inducido porneuroléptico• Catatonia• Interacciones con IMAO

• Síndrome centralanticolinérgico

TRATAMIENTO

El éxito en el tratamiento delSNM depende del pronto re-

conocimiento clínico y la suspensión delo que lo provoco.

El tratamiento sindromático iniciales importante para evitar complicacio-nes y consiste en hidratación, nutricióny reducción de la fiebre.

Las complicaciones secundarias vandesde hipoxia, acidosis y falla renal.

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Bajas dosis de heparina están indica-das para prevenir trombosis venosa.

Se deben evitar otros antagonistasdopaminérgicos como la metoclopramida.

Los tratamientos específicos que sehan reportado son los agonistasdopaminérgicos como la bromocriptina,la amantadina (anticolinérgico), relajantesmusculares y benzodiazepinas.

BromocriptinaEs un derivado de la ergotamina,agonista dopaminérgico, la concentra-ción máxima se alcanza entre 1 a 3 ho-ras después de la administración oral,anula los efectos antagonistas de ladopamina sobre la función termorreguladorahipotalámica y la concentración de losmúsculos periféricos. La bromocriptinase encuentra en presentaciones de 5 y10 mg, la dosis inicial es de 2.5 mg 3veces al día con aumentos gradualeshasta 45 mg al día.

AmantadinaInicialmente usada con antiviral es unanticolinérgico que alcanza niveles en 2a 3 horas, es un antagonista de los re-ceptores muscarínicos, aumenta laneurotransmisión dopaminérgica, au-menta la liberación de dopamina a ni-vel presináptico, se encuentra en com-primidos de 100 mg se da 2 veces al díacon una máxima de 300 mg.

DantroleneRelajante del músculo esquelético deacción directa, derivado de lahidantoína, la concentración máximaplasmática se alcanza a las 5 horas deadministrada, produce relajación delmúsculo esquelético sobre respuestacontráctil del músculo más allá de launión neuromuscular, interfiere en laliberación del calcio desde el retículosarcoplásmico, la relajación del múscu-lo esquelético es la base de su eficaciaal reducir la destrucción del músculo yla hipertermia. Se utiliza intravenoso, seindica junto a un agonistadopaminérgico, el tratamiento puededurar de días a semanas, en víaparenteral esta la presentación de 20 mgy se indica de 1 a 5 mg por kilo 4 vecesal día, para el tratamiento de manteni-miento hay presentación en cápsulas de25, 50 y 100 mg se indica 1 mg por kilo4 veces al día.

ALMA RUTH BAENA ZÚÑIGAwww.afocer.org

La fotografías que publicamos en este número son parte de losportafolios del sitio catalán Agrupació Foto-Cine Cerdanyola-Ripollet,

AFOCER (www.afocer.org) que es una asociación cultural dedicada a la en-señanza, conservación, promoción y difusión de la fotografía. Fue funda-da en 1969 en Cerdanyola del Vallès por un pequeño grupo de personascon la finalidad de intercambiar experiencias, ideas y emociones.

AFOCER forma parte de la Federació Catalana de Fotografia (FCF), dela que es miembro fundador, Confederación Española de Fotografía (CEF)y adherida a la Fédération Internationale de l’Art Photographique, entreotras.

En 1999 la FCF le concede el título de Mejor Entidad Catalana delAño y en 2000 recibe de la CEF el Premio Nacional de Fotografía, que laacredita como la mejor entidad fotográfica estatal. En año 2003, recibe eltítulo de “Entitat Cerdanyolenca de l’Any”, galardón que otorgan los me-dios de comunicación a la entidad local que más se ha distinguido por sulabor cultural.

Actualmente, AFOCER cuenta con varios socios que destacan por subrillante trayectoria creativa, la cual les ha proporcionado diversas distin-ciones y condecoraciones en distintas manifestaciones, tanto de carácternacional como internacional.

Para la promoción y difusión de la fotografía y de sus asociados,AFOCER organiza regularmente varias exposiciones y concursos de diver-sos ámbitos y categorías; entre ellos destacan el Vila de Ripollet, el del’Aplec de Sant Iscle, el Pere Viltró y la Bienal Internacional Aqüeducte.Es propietaria de fondos fotográficos clasificados e informatizados.

Las fotos

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La Misogenia. El odio al origen. Jilek W. 1999;1 (1):64.El desenlace de los cuentos populares: un nuevo test

etnopsiquiátrico. Brandes S. 1999;1 (2):81-86.De la variabilidad nosológica: el caso de los nahuas de Gue-

rrero en México. Villaseñor Bayardo, Chávez Alvarado.1999;1 (2):87-93.

¿Cómo explicar el sufrimiento de las personas a causa de laenfermedad? Rojas Silva. 1999;1 (3):205-212.

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médicos del primer nivel de atención. Aranda Beltrán,Pando Moreno, Salazar Estrada, Torres López, AldreteRodríguez, Pérez Reyes. 2004;6 (1):28-34.

La inexistencia de la psicogénesis: el gran secreto del psi-coanálisis. Meléndez Zermeño. 2004;6 (1):43-49.

Efectividad de las técnicas de relajación en la disminucióndel dolor crónico. Flores Villavicencio, González Rojas,Troyo Sanromán, Valle Barbosa, Muñóz de la Torre, VegaLópez. 2004;6 (2):75-81.

Agotamiento emocional: escala burnout adaptada para mu-jeres trabajadoras en la costura industrial. Preciado Se-rrano, Pando Moreno, Vázquez Goñi. 2004;6 (2):91-96.

PsiquiatríaDepresión, afrontamiento y calidad de vida en pacientes

con trasplante renal. Vázquez Estupiñán, Ruiz Flores,Corlay Noriega, Baez Ramos, Isicahua Solares. 1999;1(1):13-18.

Trastornos somatomorfos y somatización. García Alcaraz,Villa AR. 1999;1 (1):19-28.

Hacia una psiquiatría multidimensional. Lolas Stepke. 1999;1(1): 29-33.

Zappella, Michelle. Autismo infantil. Velasquez Rosas. 1999;1(3): 215-217.

Depression predicts procedural but not episodic memoryin HIV-1 infection. Villaseñor Cabrera. 1999;1 (3):219-220.

El hombre culpable. La locura y la falta en Occidente.Villaseñor Bayardo. 1999;1 (3):221.

Depresión y diabetes mellitus: conceptos actuales.Vázquez Estupiñán, Ruiz Flores, Corlay Noriega.2000;2 (1):35-37.

Marco histórico y cultural de la psiquiatría latinoamericana.Rojas Malpica, Alarcón R. 2000;2 (2):82-91.

Detección de la depresión en hijos de alcohólicos medianteel cuestionario estructural tetradimensional de depresión(CET-DE). Ravelo V, Fernández G, Pérez G. 2000;2(2):92-98.

Alcoholismo y depresión. Alonso Fernández. 2000;2(3):163-169.

Una historia del concepto de las esquizofrenias. Garrabé deLara. 2000;2 (3):155-162.

Las historias de la enfermedad en el manicomio de Belén.Ramos Escobedo. 2000;2 (3):196-202.

Los factores sociales en la incidencia de la personalidad lí-mite. Juárez Reynoso. 2000;2 (3):203-204.

La psiquiatría transcultural en el ámbito latinoamericano.Hollweg MG. 2001;3 (1):6-12.

Relaciones de la intrusión de la diabetes y el control perso-nal hacia los síntomas de la depresión entre los adultoscon diabetes. Aceves Pulido. 2001;3 (1):64.

¡Ni tanto teatro, ni tan poca histeria! Villaseñor Bayardo.2001;3 (2):124-125.

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Jubilación, depresión y redes sociales de apoyo en el adultomayor de la zona metropolitana de Guadalajara. ArandaBeltrán, Pando Moreno, Aldrete Rodríguez. 2001;3(3):193-199.

La idea del delirio es una idea cuerda. Villaseñor Bayardo.2002;4 (1):60-62.

La psiquiatría comunitaria y los movimientos sociales: cho-que de dos mundos. Blais L. 2002;4 (2):78-88.

El X congreso del instituto de psiquiatras de lengua espa-ñola. Gómez-Jarabo García. 2002;4 (3):146-147.

La clínica psiquiátrica durante los últimos 200 años. AlonsoFernández. 2002;4 (3):154-161.

Las descompensaciones psicóticas en los niños de la emigra-ción magrebí en Francia. Trémine T. 2003;5 (1):38-44.

Las psicosis delirantes agudas en la nosografía contempo-ránea. Garrabé de Lara, Dreyfus V. 2003;5 (1):45-46.

El síndrome de Charles Bonnet a propósito de un caso.Chenivesse P. 2003;5 (1):47-48.

Tercer glosario cubano de psiquiatría. Dueñas Becerra.2003;5 (1):54-56.

Desesperanza y tentativa suicida. Quintanilla Montoya, HaroJiménez, Flores Villavicencio, Celis de la Rosa, ValenciaAbundis. 2003;5 (2):113-116.

Esquizofrenia, enfermedad nueva. Hare EH. 2003;5 (2):123.Diseño de un instrumento para evaluar apoyo familiar al

diabético tipo 2. Valdez Figueroa, Alfaro Alfaro, Cente-no Covarrubias, Cabrera Pivaral. 2003;5 (3):167-172.

Depresión y ansiedad en inmigrantes: un estudioexploratorio en Granada (España). Navarro Barrios,Rodríguez González. 2003;5 (3):173-176.

Los procesos depresivos y la mortalidad en pacientes conaccidente vascular cerebral: una relación fuertemente vin-culada a corto plazo. Virgen Montelongo. 2004;6 (1):53.

Ajustes y desajustes en la prevalencia diagnóstica de depre-sión en diabetes tipo 2. Vargas HF. 2004;6 (1):54.

Tipos de personalidad y conducta suicida. QuintanillaMontoya, Valdez Figueroa, González de Mendoza, VegaMiranda, Flores Ramírez, Valencia Abundis. 2004;6(2):108-113.

Diabetes y depresión: ¿se relacionan? Ontiveros Esqueda.2004;6 (2):114.

Depresión en pacientes diabéticos. Ontiveros Esqueda.2004;6 (2):115.

Las complicaciones diabéticas y la depresión. OntiverosEsqueda. 2004;6 (2):116.

Depresión: presente en parejas de diabéticos. OntiverosEsqueda. 2004;6 (2):117.

Pacientes diabéticos con depresión. Ontiveros Esqueda.2004;6 (2):118.

Investigación cualitativa en salud y psicoanálisis. RamonetRascón, López Garza. 2004;6 (3):154-158

Síndrome neuroléptico maligno (SNM). Baena Zúñiga.2004;6 (3):199-201

Salud mentalLa diversidad de las emociones. Almanza Muñóz. 1999;1

(1):62-63.El día mundial de la salud mental, la cultura y el papel de la

revista Investigación en Salud. Segura Ortega, PanduroCerda, Villaseñor Bayardo. 2001;3 (1):3-5.

Recomendaciones de la organización mundial de la salud.Por una mejor comprensión y una nueva esperanza en lasalud mental. Vargas López, Alcalá Padilla, Panduro Cer-da, Villaseñor Bayardo. 2002;4 (2):76-77.

TAXONOMÍAEl uso de la taxonomía numérica en el estudio empírico de

la profesionalización médica. Flores Echavarría, Coro-nado Herrera, Sánchez Flores. 2000;2 (3):179-187.

TECNOLOGÍAFascinación por la tecnología. Gómez Rubí. 2003;5 (2):123.

VIOLENCIAViolencia. De Alba Macías. 2001;3 (1):62.

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Investigación en Salud, órgano oficial del Centro Universitario de Ciencias de la Salud (CUCS)de la Universidad de Guadalajara y del OPD Hospital Civil de Guadalajara, es una revistainterdisciplinaria de aparición cuatrimestral que publica artículos de investigación científi-ca de todas las áreas de la salud. Los artículos podrán abordar: los problemas regionales onacionales de los países en vías de desarrollo y las investigaciones encaminadas a lograr suresolución; investigaciones de antropología médica y en general de las ciencias socialesvinculadas a la salud; los avances de la biotecnología y de la informática respecto de lasciencias de la salud, y aquellos artículos de opinión relacionados con las políticas y lasdificultades en la formación de los recursos humanos y con el desarrollo de la investiga-ción en salud.

Los trabajos propuestos a la revista deben ser originales, no deben someterse simul-táneamente a consideración para otra publicación, ni haber sido publicados antes. Debencontar con la autorización por escrito de todos los autores. Una vez aceptados, los artícu-los y sus traducciones se convierten en propiedad permanente de la revista, la cual podráautorizar su publicación en otros órganos de prensa especializada a condición de que semencione a Investigación en Salud y a los autores del artículo como fuente.

ARTÍCULOS

Los trabajos serán clasificados de acuerdo con las siguien-tes secciones:a) Artículos originales. Aquellos trabajos inéditos que son

el resultado de una investigación cuantitativa o cualitati-va en el área de la salud y que aportan ideas nuevas en loscampos teórico, clínico o terapéutico. Éstos deberán se-guir el orden acostumbrado en la literatura internacional:resumen (no mayor de 150 palabras) en inglés y español,incluyendo el título y cinco palabras clave; introducción,material y métodos, resultados, discusión, conclusiones yreferencias. El autor debe cerciorarse de que las referen-cias citadas en el texto coincidan con las que aparecen alfinal del artículo. El texto será en español o en inglés.

b) Revisiones bibliográficas. Son artículos que cubren in-formación importante sobre un tema de interés generalpara el área. También deberán contar con resúmenes eninglés y español, incluyendo el título y con cinco pala-bras clave, así como con referencias. El contenido deltexto será organizado por los autores y deberá contarcon bibliografía reciente con la finalidad de actualizar alos lectores sobre el tema.

c) Reporte de casos clínicos excepcionales que aporten in-formación importante para el desarrollo de las cienciasde la salud. Deberá contar con una introducción, viñeta(s),clínica(s), resultados y referencias.

d) Ensayos o artículos breves de difusión sobre cultura ysalud.

e) Comunicaciones al editor. Serán trabajos breves en losque los autores podrán expresar experiencias persona-

les, críticas, opiniones sobre los trabajos publicados uotros temas.

f) Comunicaciones rápidas. Información de suma impor-tancia en salud que es urgente dar a conocer a la comuni-dad científica.

PREPARACIÓN DEL ARTÍCULO

Todos los artículos deberán presentarse en original y trescopias, así como en disco compacto o en disquete de 3.5pulgadas. En el disco debe especificarse el nombre del di-rectorio y subdirectorios, así como el procesador de pala-bras y computadora utilizados. El texto debe estar por es-crito en font Courier New, tamaño 12, con óptima impre-sión en hojas de papel bond tamaño carta, a doble espacio ypor un solo lado, con 25 líneas por hoja y márgenes de 2.5cm. No podrá exceder de 25 cuartillas incluyendo figuras yreferencias.

Todos los trabajos deben ir acompañados de una cartaen la que se declare que el material del artículo es original yque no ha sido publicado previamente, ni sometido para supublicación en otra revista o libro; asimismo, que el textoha sido aprobado por todos los autores.

La organización del artículo deberá apegarse a los si-guientes lineamientos:

En la cuartilla frontal se incluirá un titulo en inglés yespañol, corto, específico y descriptivo, que destaque el obje-tivo principal del artículo. También contendrá los nombrescompletos de los autores, el grado académico o créditosinstitucionales de cada uno de ellos; la dirección, el númerode teléfono y fax, y el correo electrónico del autor designa-

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do para recibir correspondencia. Los trabajos que hayan sidopresentados en congresos, conferencias, cursos, etcétera, de-berán señalar su denominación, lugar y fecha de presenta-ción. Esta hoja contendrá también, el reconocimiento definanciamientos o becas que hayan apoyado la realizacióndel trabajo. Se debe declarar si existe conflicto de interés, o no.

En la siguiente cuartilla se incluirá un resumen estruc-turado no mayor de 150 palabras, en inglés y en español. Alfinal de este apartado se indicarán cinco palabras clave. A lolargo del texto se recomienda utilizar el Sistema Internacio-nal de Unidades (SI) y evitar al máximo la utilización de abre-viaturas.

En los artículos originales la sección de material ymétodos deberá de ser descriptiva con respecto a la aplica-ción de cada procedimiento estadístico. Deberá tambiénseñalarse la obtención del consentimiento informado cuan-do se trate de investigación en seres humanos. Los autoresdeberán asegurar la confidencialidad al paciente y evitar usarnombres reales, iniciales o cualquier otra información quepueda identificar a un sujeto en particular.

El material tomado de otras publicaciones debe iracompañado del reconocimiento y permiso por escrito delos derechos de autor.

TABLAS Y FIGURAS

Las tablas se numerarán con números romanos en el ordende aparición en el texto. Las ilustraciones, figuras o fotogra-fías se numerarán con números arábigos. Se pueden enviarfotografías bien contrastadas en blanco y negro o en color.Al reverso de cada tabla, figura o fotografía se anotará conlápiz el título, número progresivo, orientación de la partesuperior con una flecha, nombre del autor y título del artí-culo al que pertenece. Los pies de figura, así como las pro-pias tablas y figuras, no se intercalarán en el texto, se pre-sentarán en una cuartilla independiente al final del mismo.Los signos y abreviaturas serán los de uso común. Cuandose emplee por primera vez una abreviatura en el texto, iráprecedida del término completo.

REFERENCIAS O BIBLIOGRAFÍA

Las referencias indican citas directas de otras publicacio-nes; deberán numerarse por orden de aparición en el texto,dentro de un paréntesis y restringirse a las estrictamentenecesarias para el tema.

Los nombres de revistas científicas deberán escribirsesegún las abreviaturas usadas en el Index Medicus (consultarla lista de revistas indizadas en www.nlm.nih.gov).

Las referencias deberán incluir la información que semuestra en los siguientes ejemplos:• Artículos de revistas:

8. Rodríguez Rossi R. “Entre el origen fantasmal y elfuturo apremiante”. Inv. Salud, 2002, 4: (2) 111-114.• Libros (sin especificar ningún capítulo):

7. Garrabé J. La noche oscura del ser: una historia de la

esquizofrenia. México, FCE.; 1996. 306 págs.• Capítulos de libro:

3. Díaz-Guerrero R. ¿Por qué difiero de sistematizarla misogenia?. En: Sergio J. Villaseñor Bayardo, compilador.La Misogenia. El odio al origen. Guadalajara, Universidad deGuadalajara; 1998. 95-101.• Artículos de periódico:

25. Islas A. “El gabinete del Dr. Caligari. Bienvenidosal lado oscuro”. Mural, 2003, junio 28. www.mural.com.mx.• Artículos publicados en formato electrónico:

17. Henrik C. Wegener et al. Salmonella controlprograms in Denmark. Emers Infect Dis, 2003. Available at:www.cdc.gov/ncidod/eid/index.htm.

PROCESO DE REVISIÓN

La revista acusará recibo de los trabajos entregados. Éstosson aceptados en el entendimiento de que el editor o elcomité editorial tienen el derecho de realizar las revisionesnecesarias para su aceptación definitiva. Los trabajos sondictaminados en forma anónima y autorizados por el comi-té editorial. Una vez concluido el proceso de revisión, elautor será informado de la decisión del editor. No se regre-sarán los trabajos.

La revista Investigación en Salud se reserva el derecho derechazar los artículos que no juzgue apropiados para supublicación, así como introducir modificaciones de estilo oacortar los textos que lo precisen; se compromete a respe-tar su contenido original. Asimismo, no acepta la responsa-bilidad de las afirmaciones emitidas por los autores. El co-mité editorial no se hace responsable del material rechaza-do, una vez comunicada esta decisión a los autores.

Los trabajos deben enviarse al editor de la revista a lasiguiente dirección: Doctor Sergio Javier Villaseñor Bayardo.Apartado postal 2-993, CP 44270. Guadalajara, Jalisco, México.

Teléfono/Fax: (0133) 10 58 52 00 Ext. 3876

Correo electrónico: [email protected]

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Investigación en Salud, published by the Centro Universitario de Ciencias de la Salud-CUCS of the Universidad de Guadalajara and OPD Hospital Civil de Guadalajara, is amultidisciplinary journal which publishes articles on scientific research pertaining to allthe areas of health science. Such articles may focus on regional and/or national healthproblems of underdeveloped countries and research aimed at their solution, medical-anthropological and social science research on health issues, biotechnological and computerscience advancements related to health science, and articles expressing opinions on policiesabout or difficulties encountered in the training of human resources and the practice ofresearch on health science.

Articles submitted for publication in the Journal must be original. They may not besubmitted for publication anywhere else, nor have been published previously. Authorsmust give their authorization for publication in writing. Once they have been accepted,articles and their translations become permanent property of the journal. The journalmay authorize their publication in other journals, provided that both Investigación enSalud and the authors be given credit as the original source.

ARTICLES

Papers will be classified as follows:a) Original articles. Unpublished papers about quantitative

and/or qualitative research on health science, whichcontribute to theory, therapy or clinical practice. Papersmust follow the customary guidelines for internationalliterature: an abstract including title (not longer than 150words) in English and Spanish, five key words,introduction, materials and methods, results, discussion,conclusions, and references. Authors must make sure thatall the references mentioned throughout the textcorrespond with those listed at the end of the article.Texts may be in English or in Spanish.

b) Bibliographical reviews. Articles which provide importantbibliographical information on a subject of generalinterest in health science. They must also include anabstract in English and in Spanish, including title, fivekey words, and references. The contents of the text willbe organized by the reviewer, and must include recentbibliography which will provide readers with up-to-dateinformation on a specific issue.

c) Reports of exceptional clinical cases which provideinformation of relevance in the development of healthscience. They must include an introduction, illustrations,results and references.

d) Brief divulgatory essays on health and culture.e) Letters to the editor. Brief papers expressing personal

experiences, criticism, opinions on previously publishedarticles, or other issues of public interest concerninghealth science.

f) Communications. Information of great importance onhealth issues, whose diffusion among the scientificcommunity is considered urgent.

PRESENTATION OF ARTICLES

All articles must be submitted in four copies and CD or 3.5inch computer diskette. The diskette label must specify thename(s) of the file(s), as well as the type of program andcomputer used. The text must be printed clearly in theCourier New font, size 12, on letter-size white Bond paper,double-spaced and printed on one side only, with 25 linesper page and 2.5 cm. margins. It must not exceed 25 pagesin length, including charts, illustrations and bibliographicalreferences.

All papers must include a letter stating that the paperis original and has not been published previously, norsubmitted for publication in any other book or journal, andthat the publication of the paper has been approved by allthe authors.

All papers must follow these guidelines:The first page will feature a short and descriptive title

which focuses on the main point of the article. It will alsoinclude the full name(s) of the author(s), stating academicand institutional degrees and/or appointment(s), and theaddress, telephone and fax numbers and e-mail designatedfor correspondence. Papers which have been presented incongresses, conferences, etc., must state the name, place anddate of the presentation. The first page must also mentiongrants obtained to support the research work. Authors mustdeclare if there is or not any interests conflict.

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The second page must also mention the title of thearticle, followed by an abstract not longer than 150 wordsin English and in Spanish, and five key words. TheInternational System of Measurements is recommended,as well as the use of as few abbreviations as possible.

All original papers must describe, in the section ofmethods and materials, the application of every statisticalprocedure used. When dealing with human subjects, it isessential that their informed consent be obtained. Authorsmust ensure confidentiality for patients and not use realnames, initials or any other information which may be usedto identify them. Materials taken from other publicationsmust include acknowledgements and copyright permissionin writing.

TABLES AND FIGURES

Tables will be numbered with Roman numerals in order ofappearance along the text. Pictures, figures or photographswill be numbered with Arabic numerals. Photographs canbe sent in well contrasting black and white, or in color. Onthe other side (on the back) of each table, figure ofphotograph, the following elements must be specified witha pencil: title, progressive number, an arrow showing thecorrect orientation, author’s name, and article’s title to whichit belongs. Figures’ footnotes, as well as tables and figuresthemselves, will not be inserted in the text, but they will bepresented in an independent sheet at the end of the text.Symbols and abbreviations will be the ones commonly used.When an abbreviation is used for the first time, the comple-te term will go first.

REFERENCES AND/OR BIBLIOGRAPHY

References indicate direct quotes from other publications.They must be numbered in the order in which they appearin the text, in brackets, and be limited to those strictlyrequired by the paper.

The names of journals must be written according tothe abbreviations used in the Index Medicus (see list ofindexed journals in the World Wide Web atwww.nlm.nih.gov).

References must contain the information shown in thefollowing examples:• Articles from Journals:

8.- Rodríguez Rossi R. “Entre el origen fantasmal y elfuturo apremiante”. Inv Salud, 2002, 4: (2) 111-114.• Books (without specifying a chapter):

7.– Garrabé J. La noche oscura del ser : Una historia de la

esquizofrenia. México, F.C.E.; 1996, 306 pp.• Chapters of books:

3.- Díaz-Guerrero R. ¿Por qué difiero de sistematizarla misogenia? In: Sergio J. Villaseñor-Bayardo, compiler. La

Misogenia. El odio al origen. Guadalajara, Universidad de Gua-dalajara; 1998. 95-101.• Newspaper articles:

25.- Islas A. “El Gabinete del Dr. Caligari. Bienveni-dos al lado oscuro”. Mural 2003, junio 28.www.mural.com.mx.• Articles published in an electronic format:

17.- Henrik C. Wegener et al. Salmonella ControlPrograms in Denmark. Emers Infect Dir, 2003. Availableat: www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm

REVISION PROCESS

The journal “Investigación en Salud” is on its right to rejectthose articles that are not considered as appropriate forpublication, as well as to introduce style modifications, and/or to shorten the texts that need so; committing itself torespect their original contents. Likewise, it will not take theresponsibility of the authors’ statements. The publishingcommittee is not responsible of the rejected material, oncethis decision is communicated to their authors.

Papers must be sent to the editor at the followingaddress: Dr. Sergio Javier Villaseñor Bayardo. Apartado Pos-tal 2-993, C.P. 44270. Guadalajara, Jalisco, México.

Phone/Fax: [52] 33 10 58 52 00 ext. 43876E-mail: [email protected]

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CURSOS • TALLERES • SIMPOSIUM • CONFERENCIAS

• ANESTESIOLOGÍA

• CIRUGÍA

• ENFERMERÍA

• GENECO-OBSTETRICIA

Hospital Civil de GuadalajaraUniversidad de Guadalajara

• MEDICINA INTERNA

• ODONTOLOGÍA

• PATOLOGÍA CLÍNICA

• PEDIATRÍA

• GESTIÓN DE CALIDAD EN SALUD

• SALUD MENTAL

• TRABAJO SOCIAL

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Investigación Cualitativa en SaludIBEROAMÉRICA

Madrid 2005

II CONGRESO IBEROAMERICANO DE INVESTIGACIÓNCUALITATIVA EN SALUD

Pasados dos años desdenuestro primer encuentro enGuadalajara (México), el IICongreso Iberoamericano deInvestigación Cualitativa enSalud pretende constituir unanueva oportunidad para eldebate y el intercambio deinquietudes y experiencias entretodos aquellos profesionales quede un modo u otro estamosimplicados en el ámbito de laInvestigación Cualitativa enSalud y compartimos referentesde lengua, de historia y deculturas en la gran regiónIberoamericana.

Informes:

Teresa Moreno CasbasUnidad de coordinación y desarrollo de la Investigación enEnfermería. Investén-isciiiSubdirección General de Investigación SanitariaPabellón 3. Instituto de Salud Carlos IIIC/ Sinesio Delgado, 6 28029 MadridÉ: 918222546 / 2536 / 2539 /2542 /2517Fax: 913877897e-mail: [email protected]ágina web: www.isciii.es/investen

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Queremos que este II Congresosea exponente de la pluralidadde corrientes y de disciplinasque enriquecen la ICS (cienciassociales, enfermería, medicina,psicología, educación,...), y a suvez que sea un Congresoabierto a las aportacionesprocedentes del resto de lospaíses y continentes, y enespecial de América y de Europade los que formamos parte.

Pero también desearíamos queeste II Congreso Iberoamericanosirviera para avanzar hacia unamayor y mejor implicación de laICS en el conocimiento y en la

transformación de losnumerosos problemas concretosrelacionados con la salud queafectan a nuestras poblaciones ya nuestras organizacionessanitarias.

Para ello, desdeREDICS e Investén-isciii, conel apoyo del IIQM de laUniversidad de Alberta,queremos hacerle llegar nuestrainvitación y nuestros sincerosdeseos de poder contar con suparticipación y compañía elpróximo mes de junio de 2005en Madrid.

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Información / Information:Fecha límite para presentación deSimposios y Workshops: 15 deNoviembre de 2004/ Deadline forsubmission Symposia andWorkshops is November 15, 2004

Fecha límite para envío de trabajoslibres o posters: 30 de Noviembrede 2004 /Deadline for papers andposters proposal submission is:November 30, 2004

www.apsa.org.ar/[email protected]

XXI CONGRESO ARGENTINO DE PSIQUIATRÍA21st ARGENTINE PSYCHIATRIC CONGRESS

IX CONGRESO INTERNATIONAL SOBRE TRASTORNOSDE LA PERSONALIDAD DE LA ISSPDIX I.S.S.P.D. INTERNATIONAL CONGRESS ONPERSONALITY DISORDERS

PERSONALIDAD YDIVERSIDAD CULTURAL

PERSONALITY ANDCULTURAL DIVERSITY

Instituto Pre-Congreso / Pre-Congress InstituteBuenos Aires, Abril / April, 19, 2005

Congreso / CongressMar del Plata, Abril / April, 21-24, 2005

Otros/ Others:www.iaepd.com.ar†[email protected]

Dirección/ AddressAPSAAPSAAPSAAPSAAPSA

Rincón 355

(1081) Buenos Aires

Argentina

Tel. 54-11-4952-1249http://www.apsa.org.ar

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INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PÚBLICAESCUELA DE SALUD PÚBLICA DE MÉXICOPosgrados en Salud Pública, 2004-2005

El Instituto Nacional de Salud Pública invita a los interesados en cursar alguna de las siguientes opciones delPrograma de Posgrados en Salud Pública:

DOCTORADO EN CIENCIAS DE LA SALUD PÚBLICA* Epidemiología* Sistemas de salud* Enfermedades infecciosas

MAESTRÍAS EN CIENCIAS DE LA SALUD* Epidemiología* Salud reproductiva* Sistemas de salud* Salud ambiental* Enfermedades infecciosas* Nutrición y Salud* Enfermedades transmitidas por vector* Bioestadística* Economía de la salud (Conjunta con el CIDE)* Epidemiología Clínica (Conjunta con el Instituto Nacional de Pediatría)

MAESTRÍA EN GERENCIA Y DIRECCIÓN EN SALUDMAESTRÍA EN SALUD PÚBLICA

* Epidemiología* Administración en salud* Salud Ambiental* Bioestadística* Ciencias Sociales y del Comportamiento

ESPECIALIDAD* Especialización de enfermería en salud pública

FECHAS:Primera vuelta:

Entrega de documentos hasta el 30 de junioExámenes 8 y 9 de julio

Segunda vuelta:Entrega de documentos hasta el 29 de julioExámenes 31 de julio y 1 de agosto

INFORMES E INSCRIPCIONES:Lic. Ivonne Lara SánchezDepartamento de Asuntos Escolares del [email protected]

TELÉFONOS(777) 329-3033(777) 329-3000 ext. 1527 y 1528

Fax: (777) 329 3076

Consulte nuestro programa en: www.insp.mx/espm

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convoca al segundo certamen para el - wpanet.org€¦ · originario del barrio de zacapan ......

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