27- 28 Novembre 2015 Controversie in TERAPIA RESPIRATORIA e GESTIONE DELLA CRONICITA'

AOU S. Luigi Gonzaga – ORBASSANO- Sabrina Ranzani ASL TO3

Le attività di “Insieme per il respiro”, hanno quale riferimento il

Chronic Care Model e la sanità d’iniziativa.

attenzione alla cronicità in particolare alle problematiche dalla BPCO

Perché la BPCO?

...La BPCO, nel mondo occidentale….una delle più diffuse tra le patologie croniche... patologia sottostimata e sotto-diagnosticata ...

E’ possibile prevenirne la comparsa o rallentarne l’evoluzione intervenendo sui fattori di rischio e migliorando le abitudini e stili di vita dei soggetti a rischio.

Chronic Care Model

Propone una serie di cambiamenti a livello dei sistemi sanitari utili a favorire il

miglioramento della condizione dei malati cronici e suggerisce un approccio

“proattivo” tra il personale sanitario ed i pazienti stessi, con questi ultimi che

diventano parte integrante del processo assistenziale. Esso si muove sulle sei

seguenti direttive:

Le risorse della comunità

Le organizzazioni sanitarie

Il supporto all’auto-cura

L’organizzazione del team

Il supporto alle decisioni

I sistemi informativi

Cambiare prospettiva

…“E’ necessario sollevare l’orizzonte del sistema sanitario dalla malattia alla persona e alla popolazione”… ( G. Maciocco )

…dal trattamento … alla prevenzione

...dal dare indicazioni ....allo scambio di informazioni

…dai sintomi … alla ricerca delle cause del problema

…da pazienti passivi … ad agenti di cambiamento consapevoli

Sanità d’iniziativa (fonte:www.epicentro.iss.it -La sanità d’iniziativa nel Chronic Care Model -Saffi Giustini)

Chronic Care Model

Promozione della Salute

Parola d’ordine: APPIATTIRE LA PIRAMIDE!!

specialist

i

I N F E R M I E R E

Piramide della Salute

Sani

Fragili, a rischio, malati asintomatici

Malati complessi Perdita autonomia

Malati acuti Problemi sociali

Sanità d'Iniziativa

• L'obiettivo del sistema sanitario è di massimizzare la popolazione in uno stato di buon salute, di allargare la base della piramide, attraverso iniziative e strutture di prevenzione e promozione della salute, tra cui la

Sanità d'iniziativa

( Fonte D. Scaramuccia-Value Patners)

EDUCAZIONE TERAPEUTICA (OMS EUROPA 1998)

«…dovrebbe permettere al paziente di acquisire e mantenere

capacità e competenze che lo aiutino a vivere in maniera ottimale

con la sua malattia. Si tratta di un processo permanente, integrato

alle cure e centrato sul paziente (…) E’ finalizzata ad aiutare i

pazienti e le loro famiglie a comprendere la malattia e il trattamento,

cooperare con i curanti, vivere in maniera più sana e mantenere e

migliorare la loro qualità di vita»

Percorso Diagnostico Terapeutico Assistenziale (PDTA)

propone una appropriata sequenza di atti, operazioni e trattamenti rivolti a

pazienti cronici collegando ad essa anche consumi e costi consentendo di

superare i precedenti modelli assistenziali che si sono dimostrati

inadeguati sia sul piano di una risposta ai bisogni reali degli assistiti che sul

piano economico.

RAZIONALIZZAZIONE DELL'OFFERTA... e non razionamento della domanda

COORDINAZIONE: l' ottimo generale di processo è maggiore della somma degli

ottimi parziali di singoli atti e attività'

(Tratto da PDTA standard per le patologie croniche, 11 ASL a confronto nella gestione della rete dei servizi per BPCO,

tumore polmonare, ictus, scompenso cardiaco e artrite reumatoide; Tozzi, Longo, Pacileo, Salvatore, Pinelli, Morando.

Cergas-Fiaso-Egea)

Linee guida GOLD

GOLD Global initiative on Obstructive Lung Diseases ( Progetto mondiale Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva; 2014. Disponibile dawww.goldcopd.it )

standardizzare i percorsi di presa in carico

erogazione dell’offerta assistenziale

classi di pazienti omogenee per rischio, patologia

necessità assistenziali

ottimizzare la cura

Obiettivi generali

Intercettare le persone affette da BPCO

Promuovere e attuare percorsi clinico-assistenziali dedicati

Attuare attività di presa in carico “proattiva” dei cittadini con

incontri di approfondimento diagnostico

Attivare Programmi di educazione terapeutica

Monitorare, verificare e valutare i risultati con l’analisi dei dati di attività ottenuti

Obiettivi specifici Standardizzare i percorsi di presa in carico

Condividere percorsi e protocolli in un gruppo di lavoro multiprofessionale

Applicare linee guida e approccio assistenziale evidence-based

Promuovere autocura e autonomia del paziente

Ridurre riacutizzazioni

Ridurre accessi impropri al DEA e i ricoveri ospedalieri

1 • Individuare i soggetti potenzialmente affetti da BPCO

2 • Approfondimento clinico - diagnostico

3 • Stesura elenco persone BPCO inserite nell’attività

4 • Follow - up

5 • Monitoraggio e verifica delle attività svolte

Attività

1 • Individuare i soggetti potenzialmente affetti da BPCO

In collaborazione con

- Servizio sovrazonale di Epidemiologia - ASLTO3 per identificare gli assistiti dei M.M.G. di Collegno e Grugliasco utilizzando le fonti informative sanitarie correnti:

> 60 a. residenti / domiciliati

esenti ticket per patologia

con pregressi ricoveri per BPCO

farmaci specifici 4 v./anno

Esenzioni 57

Farmaci 881

7

734

32

13

31

37

0

Ricovero BPCO 70

Persone intercettate con flussi informativi

- M.M.G. x Validare e integrare i dati per selezione dei pazienti eleggibili

esclusione soggetti con patologia respiratoria per altra causa

eventuale segnalazione di ulteriori nominativi di pazienti da parte degli stessi)

854 persone individuate da fonti + 35 persone segnalate da MMG (fino ad ora coinvolti)

Totale 889 (al 19/11/15)

per produrre un elenco soggetti arruolabili in quanto potenzialmente affetti da BPCO

2 • Approfondimento clinico - diagnostico

Convocazione attiva: I soggetti della lista vengono invitati telefonicamente dall’infermiera presso

il Poliambulatorio di Grugliasco

Valutazione infermieristica

Proposta dell'attività e consenso informato, rilievo parametri e informazioni utili a definire compromissione respiratoria e funzionale, adesione a campagne vaccinali preventive (influenza e pneumococco) valutazioni fattori di rischio e stili di vita...

(primo counselling individuale)

Scheda raccolta dati

informatizzata

Sistema informativo a supporto dell'iniziativa per la raccolta , organizzazione e trattamento dei dati

2 • Approfondimento clinico - diagnostico

Trasmissione e condivisione dell' esito della prima visita con i M.M.G. (presso lo studio dei medici curanti)

Con valutazione medica dei dati raccolti (confronto e arricchimento dei dati già in possesso) e accertamento o definizione di relativa diagnosi BPCO e stadio di gravità d'appartenenza

3 • Definizione elenco persone BPCO inserite nell’attività

• Analisi e rielaborazione dei dati restituiti dai M.M.G.

• Predisposizione elenco generale e specifico degli assistiti

• Restituzione elenco dettagliato definitivo dei soggetti che proseguiranno nelle attività di follow- up

Un po' di numeri ...dal 1/7/2015 al 19/11/2015

64 MMG ...ottenuti i nominativi di 889 persone

21 MMG contattati : con 16 di essi l'elenco assistiti è già stato

validato (291 assistiti) e con 9 di essi è ancora da effettuarsi la valutazione e/o la verifica/definizione diagnosi

168 persone invitate

126 persone visitate dall'infermiera: 99 hanno scelto di partecipare e

proseguiranno con attività (43 in I stadio / 30 II stadio /16 III stadio /10 IV stadio)

136 persone escluse (non eligibile, non contattabile, deceduti,cambio domicilio, in

istituto fuori sede)

24 persone hanno rifiutato

18 persone devono essere riconvocate

4 • Follow - up

Visite individuali programmate a 4-8-12 mesi III e IV stadio GOLD

e a 6-12 mesi I II stadio GOLD come da protocollo per classe di appartenenza)

Interventi di promozione della salute in gruppo per:

Tre incontri di counselling di gruppo con coloro che hanno aderito alle attività proposte per approfondire tematiche specifiche della patologia

Tre incontri per attività motoria in gruppo

I gruppi potranno essere gestiti in collaborazione da Infermiera, M.M.G. e specialisti

5 • Monitoraggio e verifica delle attività svolte

Valutazione di efficacia del progetto:

Questionario che verrà proposto a coloro che avranno aderito

alle attività (a 6 mesi per gli appartenenti alle classi III - IV e a 9 mesi per gli appartenenti alla classe I-II)

Follow – up degli outcome di salute: Analisi dati relativi agli accessi in DEA, ai ricoveri successivi e all' accesso ai servizi sanitari e al carico assistenziale sulle strutture sanitarie

Condivisione dei risultati con i diversi soggetti coinvolti nelle attività (MMG, ASL, Distretto, Specialisti, …)

restituzione alla comunità locale

individuazione di possibili sviluppi delle attività

L’attività consente di …

(fonte:Insieme per il respiro-Volvera 2014)

Perfezionare e ridefinire la diagnosi:

Rilevare importanti aspetti socio-demografici, clinico-diagnostici e aspetti riferiti a: stile di vita, fattori di rischio e fattori favorenti il

benessere.

(fonte:Insieme per il respiro-Volvera 2014)

Concludendo …

Le attività di “Insieme per il respiro” permettono di attuare un progetto di presa in carico “pro-attiva”

Programmando ed attuando interventi di promozione della salute e di educazione terapeutica

Valorizzando il ruolo decisionale e promuovendo l’autocura degli assistiti, fornendo indicazioni igienico-sanitarie atte a mantenere un adeguato stile di vita (partecipazione attiva,

consapevolezza,responsabilità).

Prevenendo la progressione della complicanze verso condizioni più gravi per il paziente e più onerose per il sistema assistenziale.

Incrementando la collaborazione, condividendo strategie e obiettivi comuni fra tutti i soggetti coinvolti

Monitorando, verificando e valutando i risultati con l’analisi dei dati di attività ottenuti.

Riconoscendo nuovi ruoli e nuove competenze per i professionisti della salute