control ncd.pdf

วชยเทยนถาวร

ระบบการเฝาระวง ควบคม ปองกน โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง

ในประเทศไทย : นโยบาย ส การปฏบต.- -กรงเทพฯ

ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทย จำากด,2556 62

1. ขอมลเบาหวานความดนโลหตสง 2. ระบบเฝาระวง

I. ชอเรอง

ISBN 978-616-11-1440-4

ระบบการเฝาระวงควบคมปองกนโรคเบาหวานความดนโลหตสง

ในประเทศไทย:นโยบายสการปฏบต

นายแพทยวชยเทยนถาวร

ISBN 978-616-11-1440-4

พมพครงท1 จานวน1,500เลม

สงหาคม2555

พมพครงท2 จานวน1,000เลม

ตลาคม2555

พมพครงท3(ปรบปรง) จานวน1,500เลม

มกราคม2556

จดพมพและเผยแพร กองสขศกษากรมสนบสนนบรการสขภาพ

กระทรวงสาธารณสขโทร025901624

พมพท ชมนมสหกรณการเกษตรแหงประเทศไทยจากด

สงวนลขสทธ

บทนา

ประเทศไทยประสบความสำาเรจอยางยงในการพฒนาการระบบการดแลดานสขภาพของประชาชนคนไทยอยางตอเนองมาหลายสบป จากงานโรคตดตอ โรคระบาดรนแรง มาสงาน “สาธารณสขมลฐาน” โดยอาจารย นายแพทยฝน แสงสงแกว อาจารยนายแพทยสมบรณ วชโรทยอาจารยนายแพทยอมร นนทสต ซงโรคภยไขเจบทตองรกษาในโรงพยาบาล ไดรบการพฒนาและแปลงมาสงานชมชน โดยเจาหนาทสาธารณสข และอสม.(ชาวบาน) หลายเรองประสบความสำาเรจดวยการพฒนาสขภาพดถวนหนา มาส “คณภาพชวตทด” ดวย กระบวนการสำารวจ “จปฐ.” (ความจำาเปนขนพนฐาน) ในหมบาน

จากการเปลยนแปลงตามภาวะกระแสโลก ทงในดานเศรษฐกจ สงคม การเมอง เทคโนโลย และสงแวดลอม สงผลกระทบตอสขภาพ อยางหลกเลยงไมได ประเทศไทยไดปฏรประบบสขภาพ มงเนน “การสรางเสรมสขภาพ แนวใหม” โดยนอมนำาปรชญา “เศรษฐกจพอเพยง” ของพระบาทสมเดจพระเจาอยหวฯ มาเปนแนวทางในการพฒนา “สขภาพ” ของคนไทยทงระบบ ทกมต โดยบรณาการทกพนท ทกภาคเครอขาย ทกรฐบาลอยางตอเนอง

เปนทประจกษแลววา การสรางสขภาพ นำาซอม เปนทยอมรบวาสรางสขภาพดวย “3อ.” (อาหาร ออกกำาลงกาย อารมณ) ใหภมคมกนโรคภยไขเจบไดเปนอยางด และยงเปนยารกษาโรคทวเศษ อกดวย ไมมคาใชจาย สามารถสรางไดเอง และยงประหยดลดคาใชจายจากยา ลดคาใชจายในการเดนทางไปรกษาเพราะ “สขภาพด” และการมสขภาพดยงสงผลตอการศกษา การทำางาน เพมคณคาและคณภาพชวตทดขน โรคยคใหมเปนโรคทเกดจากพฤตกรรมสขภาพเกอบทงสน ไมวาจะเปน โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง โรคหวใจ โรคสมอง โรคไตวาย โรคมะเรง แตเราสามารถควบคม ปองกน รกษาโรค โดยการสรางสขภาพ ดวย “3อ.” และลดปจจยเสยงดวยการลดอวน ลด ละ เลก เหลา บหร

ดวยความรทางดานการแพทยทสลบซบซอนในการควบคม ปองกนโรค ตองประยกตพฒนาใหนำามาสงานสาธารณสข โดยเฉพาะการพฒนางานดานการรกษาใหเปนงานสาธารณสขมลฐาน ซงทำาโดยประชาชนเพอประชาชน ซงโรคไมตดตอ โดยเฉพาะเบาหวาน ความดนโลหตสง ประเทศไทยเรมมาตงแตป 2540 รวมเปนเวลา 15 ปแลว และการดำาเนนงานในครงน นบเปนการรเรมครงแรกในประเทศไทย สำาหรบการดำาเนนงานในเชงระบบตามงาน เฝาระวงและระบาดวทยา ทใหมระบบการเฝาระวง คดกรอง แยกคนปกต คนเสยง คนปวย แบงระดบความรนแรงเปน 3 ระดบ ดวย “ปงปองจราจรชวต 7 ส” ตดตามเฝาระวงทกเดอน พรอมทงมเครองมอทจำาเปน คอ สมดประจำาตว บตรสงเสรมสขภาพ ระเบยนรายงานประจำาเดอน โดยเรมครงแรกทจงหวดสงหบร คอ หม 4 ตำาบลทองเอน อำาเภออนทรบร และหม 3 ตำาบลพกลทอง อำาเภอทาชาง ตอมาไดขยายการดำาเนนงานเตมพนท100% ซงตองขอขอบคณ นองๆทกทาน ตงแตผตรวจราชการฯคณหมอธำารง สมบญตนนท และคณหมอนรนทรรชต พชญคามนทร นายแพทยสาธารณสขจงหวดสงหบร ผอำานวยการโรงพยาบาลสงหบร ผอำานวยการโรงพยาบาลอนทรบรและคณะ มา ณ ทน

ผเขยน ไดปรบเปลยน ประยกตการเจบปวยดวยกระบวนการสรางสขภาพสงานสาธารณสขมลฐาน และนำามาใชกบงาน “สสม.”เปนหลก ซงตนแบบดงกลาว ไดแกงานเฝาระวง ควบคม ปองกน รกษา ฟนฟสขภาพและสอบสวน โรค “ขาดสารอาหารโปรตนและพลงงาน” ในอดตทประสบความสำาเรจ มาดำาเนนการใหเปนระบบ “เฝาระวง ควบคม ปองกนโรคไมตดตอเรอรง” รวมทงกระบวนการสอบสวนโรค โดยมเครองมอ ในการดำาเนนงาน

คอ สมดประจำาตว บตรสงเสรมสขภาพ และระบบรายงานตางๆ เพอใหสะดวกและงายกบเราชาวสาธารณสข ในการนำาไปประยกตใชกบ “บานเรา” หากมความด ความถกตอง ใชได ตองขอขอบคณพวกเรา และอานสงคของการดำาเนนงาน เพอใหคนไทยทกคนมสขภาพแขงแรง “คนไทยแขงแรง เมองไทยแขงแรง” คนไทยอาย 80 ป ในอก 10 ป ขางหนา

แนวทาง “ระบบเฝาระวง ควบคม ปองกนโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง” ฉบบน อาจยงไมใชปลายทางแหงความสำาเรจ รอยเปอรเซนต ดงนน ปญหา อปสรรค ทเกดขนในระหวางกระบวนงานจะเปนประโยชนอยางมหาศาล หากไดนำามาใชปรบปรงแนวทางฯฉบบน ใหมความสมบรณ ยงขน

ทายสดน ผเขยน เชอในเรอง “กฎแหงกรรม” ตามคำาสอนในพทธศาสนา กรรมดทสงผลให “คนไทย” ในปจจบนมสขภาพและคณภาพชวตทดขน ยอมมาจากผลกรรมของแพทยรนตางๆ ในอดตทดงามในฐานะแพทยรนปจจบน ตองกราบคารวะ ตอ “อาจารย” และ “แพทย” ทเปนรนป ยา รนพอ รนแม และรนพในอดต อาท ศ.นพ.สด แสงวเชยร ศ.นพ.อดม โปษกฤษณะ ศ.นพ.วกจ วรานวตน ไดสรางงานดานการสรางสขภาพและ ประสบผลสำาเรจเชน โรคขาดสารอาหาร งานวางแผนครอบครว งานอนามยแมและเดก ทานอาจารย นพ.ฝน แสงสงแกว นพ.ประกอบ ตจนดา นพ.สมบรณ วชโรทย นพ.อมร นนทสต นพ.นดดา ศรยาภย นพ.สมศกด วรคามน นพ.อทย สดสข นพ.ไพจตร ปวะบตร นพ.ปรากรม วฒพงศ ฯลฯ เปนตน ทรเรมและสบสานสงดๆ ในงานสาธารณสข งานสาธารณสขมลฐาน ตอเนองมาจนถงปจจบน

ดงนน “อนาคต” ตอไป จะดได สมประสงคอยางภาคภมใจ ตองทำากรรมปจจบนซงเปนทงเหต และผล ใหดขน หรออยางนอยใหเทารนพของเรา เชอวาวงการแพทยและสาธารณสข ของกระทรวงสาธารณสข จะไดเปนทพงของคนไทยทงประเทศ ตอไป

(นายแพทยวชย เทยนถาวร) มกราคม 2556

สารบญ

เรอง หนา

• ยคสมยการแพทย และการสาธารณสข อดต ปจจบน อนาคต 2

• สถานการณโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง 6

• นโยบายรฐบาล/นโยบายรฐมนตร 7

• หลกการ แนวคด แนวทางการเฝาระวง ควบคม ปองกนโรคเบาหวาน 11

โรคความดนโลหตสง 17

ระบบ 17

กลวธ 22

มาตรการ 29

การรกษาภาวะเรงดวน 34

สรป 35

บทบาทหนวยงาน/บคลากร 36

• กลวธลดความแออดอยางเปนระบบและยงยน 38

• การดแลผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง ในชมชน 46

• ความสำาเรจ 47

• ผลลพธ 49

• เอกสารอางอง 50

• ภาคผนวก 51

- แนวทางการเฝาระวง ภาวะขาดสารอาหารโปรตนและพลงงาน 51

- บทความ 52

• ประวตและผลงาน 56

ยคสมยการแพทยและการสาธารณสขไทย

อดต ปจจบน อนาคต

ประเทศไทยไดใหความสำาคญในการดแลสขภาพของประชาชน เพอแกไขปญหา โง จน เจบ โดยเฉพาะ

เรองการสงเสรมสขภาพ ปองกนโรค รกษาพยาบาล ฟนสมรรถภาพ มาอยางตอเนอง ถงปจจบน ดวยการมนโยบาย

และแผนงานสงเสรมสขภาพมาโดยตลอด ตามแผนพฒนาการเศรษฐกจและสงคมแหงชาต 10 ฉบบแลว ปจจบน

เขาสแผนฯ ฉบบท 11 (2555-2559) ทงน งานสาธารณสขไทย แบงตามยคสมย ไดดงน

ยคท1ยคสงเสรมสขภาพดงเดม/ยคโรคระบาดโรคตดตอ(พ.ศ2461–2520)

กระทรวงสาธารณสขไดกอตงเมอป พ.ศ. 2461 นบเปนเวลา 94 ป ลวงมาแลว ซง พระเจาวรวงศเธอ

กรมพระยาชยนาทนเรนทร ทรงเปน “อธบดกรมสาธารณสข” คนแรก และไดเรมงานสาธารณสขมลฐานมา 60 ป

กอนทองคการอนามยโลก (WHO) จะมการประชมงานสาธารณสขมลฐานทเมองAlmata ประเทศรสเซย ปพ.ศ.2519

และกอนแผนการสาธารณสขแหงชาต ฉบบท 1 (พ.ศ.2504 – 2509) ยคผใหญลตกองประชม อนเปนการสงการจาก

“สวนกลางสภมภาค” (Top down) ถงป 2520 ขณะนนโรคระบาดตางๆเกดขนมากมาย เชน โรคมาลาเรย

โรคเทาชาง โรคอจจาระรวง โรคโปลโอ บาดทะยก อตราตายแมและเดกสง อตราการเพมประชาการสง (ลกมาก)

เดกขาดสารอาหารมากมาย ครอบครวมลกมาก เปนระยะแรกทเรมเหนความสำาคญของการสงเสรมสขภาพ ปองกน

โรคตดตอในระบบบรการสาธารณสข รฐบาลใหความสำาคญกบงานสงเสรมสขภาพใน 2 กลม คอ กลมแมและเดก

กลมเดกวยเรยน และขยายเพมขนจนครอบคลม ทกกลมอาย

ในแผนพฒนาฯฉบบท 2 (2510 – 2514) มนโยบายประชากร ประกาศงานวางแผนครอบครว

เปนนโยบายแหงชาตครงแรก เมอวนท 17 มนาคม 2513 ในสมยรฐบาลจอมพล ป. พบลสงคราม รณรงค

“มลกมากยากจน” อยางจรงจงและตอเนอง

ในแผนพฒนาฯฉบบท 3 (2515 – 2519) เนนงานอนามยแมและเดก และงานวางแผนครอบครว ควบคม

โรคตดตอและดแลสงแวดลอม เพอลดอตราการตายแมและเดก และรณรงควางแผนครอบครวทกรปแบบ

โดยเฉพาะกระทรวงมหาดไทย กระทรวงศกษาธการและกระทรวงสาธารณสข เนนการวางแผนครอบครวชวคราว

กงถาวร และการวางแผนครอบครวแบบถาวร และเรมมการดแลสงแวดลอมดาน นำาดม นำาใช ขยะ และสงปฏกล

มากขน

งานฐานรากและการบรการ ในป 2511 สถานบรการระดบลางสด ใชชอ “สำานกงานผดงครรภ” เพอใหบรการขนพนฐาน

นอกจากโรคตดตอแลว รฐบาลขณะนนเนนเรองการดแลอนามยแมและเดก โดยสงบคลากรไปอบรมผดงครรภ 6

เดอน เพอใหทำาหนาทเปนเจาหนาทผดงครรภกลบมาดแลลดอตราตายของแมและเดก

2

ในป 2517 ใชชอ “สขศาลา” เพอดแลผเจบปวยเลกนอย รกษาพยาบาลเบองตน ปลกฝ ฉดวคซนปองกน

โรคคอตบ ไอกรน โปลโอ บาดทะยก

ในป 2518 รฐบาลหมอมราชวงศคกฤทธ ปราโมทย ประกาศนโยบาย “รกษาฟร ผมรายไดนอย”

เปนครงแรกเพอแกปญหาการเจบปวย และใหประชาชนเขาถงบรการงายขน และมระบบเงนผนสรางงานในชนบท

ดวยวธ Active Process ขดดนควละ 18 บาท ทำาใหเกดรองนำา ผนนำาเขานาเพอการเกษตรและคนนาทขด กได

ใชเปนถนนเพอขนสงขาวฟอนมาเกบไวทบาน ปองกนการเสยหาย นอกจากนยงมนโยบายสงเสรมใหเดกเรยนหนงสอ

ขนพนฐานทกคน โดยในชวงนนรฐบาลมรฐมนตรวาการกระทรวงการคลงคอ นายบญช โรจนเสถยร เปนตน

ความคด ซงทงหมดเปนการแกปญหา โง จน เจบ และมการรณรงคปลกประชาชนใหตนตวดวยคำาวา“ศกษาด

มเงนใช ไรโรคา พาใหสขสมบรณ” ทางวทยกระจายเสยงแหงประเทศไทยในเวลา 6 โมงเชาของทกวน เพอใหคน

ในชาตเกดความตระหนก

ยคท2ยคงานสาธารณสขมลฐาน(พ.ศ.2521–2545)

อาจารยนายแพทยอมร นนทสต ไดประชมรวมกบองคการอนามยโลกท Alma-Ata ประเทศรสเซย

เรองงานสาธารณสขมลฐาน (Primary health care) ป 2519 เรมนำางานสาธารณสขมลฐานมาใชในประเทศไทย

ในป 2521 (แผนพฒนาฯฉบบท 4 พ.ศ. 2520 – 2524) เปนตนมา และประกาศใหประเทศไทย มสขภาพดถวนหนา

ป 2543 (ค.ศ.2000) นอกจากอบรม ผสส./อสม.ทวประเทศแลว ยงมการจดตงกองทนตางๆในชมชน เชน

กองทนโภชนาการ กองทนสขาภบาล กองทนยาฯ เนนรปแบบการบรหารจดการดวย “3ก” กรรมการ การจดการ

กองทน เรมงานครงแรก ม 8 เรอง คอ NEWSITEM (Nutrition, Education, Water supply, Sanitation,

Immunization, Treatment, Essential Drug, Maternal and child health) และเพมงานตางๆ เชน

ทนตสาธารณสข จตเวช คมครองผบรโภค จนครบ 16 เรอง

นอกจากน ป 2527 กำาหนดเปนป “สาธารณสขมลฐานแหงชาต” ประกาศสเปาหมายสขภาพดถวนหนา

ป 2543

ป พ.ศ.2528 -2530 กำาหนดใหเปนป “แหงการรณรงคคณภาพชวตแหงชาต” มขบวนการพฒนาจาก

ลางสบน (Bottom up) โดยใชเครองมอ “จปฐ” เปนเครองมอในการพฒนาระดบหมบาน ตำาบล อำาเภอ จงหวด

ประเทศ อยางเปนระบบเพอใหคนไทยม “คณภาพชวตทด”

แผนพฒนาฯ ฉบบท 8 (พ.ศ. 2540-2544) เปนแผนทเนน “คน” เปนศนยกลางการพฒนา เปลยนจาก

เดมทเนนการพฒนาเศรษฐกจเปนจดมงหมายหลก ใหมการดแลทกกลมอาย (people) กลมแมและเดก วยเรยน

เยาวชน วยทำางาน ผสงอาย ดแลสงแวดลอมทกสถานท (place = setting) ไดแก ครอบครว ชมชน โรงเรยน

รวมการมสวนรวม (participation) เปนชวงเรมตนในการนำาเอาการสงเสรมสขภาพแนวใหม ตาม Ottawa

Charter มาดำาเนนการ

3

4

งานฐานรากและการบรการ ป 2527 : สถานบรการระดบลางสด เปลยนชอเปน “สถานอนามย” ใหบรการรกษาคนไข

เจบปวยขนพนฐานงายๆ กอนสงตอไปยงโรงพยาบาลชมชน

ป 2535 : เปนปเรมตน “ทศวรรษแหงการพฒนาสถานอนามย” ในชวง 10 ป มการพฒนา

ปรบสถานอนามยขนาดใหญ รณรงคทำาความสะอาด ทาส จดระบบงานธรการ สารบญ และแฟมระบบการดแล

สขภาพครอบครว และตามกลมอาย รวมถงมการสรางสถานอนามยขนาดใหญ และยกระดบสถานอนามย จงหวด

ละ 1 แหง 75 จงหวด เปนสถานอนามยเฉลมพระเกยรต 60 พรรษา นวมนทราชน

ยคท3ยคสงเสรมสขภาพแนวใหม(ป2546ถงปจจบน)

เปนชวงเรมเขาสแผนพฒนาฯฉบบท 9 (2545 – 2549) นอกจากด “คน” เปนศนยกลางแลว ยงมการ

ดแลแบบองครวม ครบ 4 มต กาย ใจ สงคม จตวญญาณ นอกจากน ยงไดนอมนำาปรชญา “เศรษฐกจพอเพยง”

นำาทางการพฒนาสขภาพคนไทยทงระบบอยางบรณาการเปนตนมา

ป 2544 : รฐบาลนายกรฐมนตร พ.ต.ท.ทกษณ ชนวตร ไดเรมนโยบาย “หลกประกนสขภาพแหงชาต

30 บาท รกษาทกโรค” มาใช โดยเรมตนทโรงพยาบาลทวไป 6 แหง ไดรบการตอบรบอยางมาก สงผลใหคนไขลน

โรงพยาบาล เขาสภาวการณ “ตดกบดก” เพราะประชาชนจะมงไปโรงพยาบาลเพอรบการรกษาและรบยา รฐบาล

ในขณะนน ซงมคณหญงสดารตน เกยราพนธ เปนรฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข ไดปลดกบดก โดยการ

รเรมงานสรางสขภาพ โดยประกาศรณรงคการสรางสขภาพทวประเทศ เนน “สรางสขภาพนำาซอมสขภาพ”

ในรปแบบการรณรงค “คนไทยแขงแรง เมองไทยแขงแรง” หรอ “Healthy Thailand”

ชวงนเกด “นโยบายสรางสขภาพเปนวาระแหงชาต ป 2546” ตามโครงการหลกประกนสขภาพถวนหนา

(30 บาท) รณรงคสรางสขภาพ “6อ” อาหาร ออกกำาลงกาย อารมณ อนามยสงแวดลอม อบายมข อโรคยา

ลดโรคไมตดตอสำาคญ เบาหวาน ความดน โรคหวใจ สมอง มะเรง เกดการรวมพลงทงสงคมเพอสรางสขภาพ

และการนอมนำาปรชญาเศรษฐกจพอเพยง เปนฐานคดในการขบเคลอนสการปฏบตเปนรปธรรม และจรงจงตอเนอง

ถงปจจบน

งานฐานรากและการบรการ ป 2546 : สถานบรการระดบลางสด ยกระดบจากสถานอนามยเปน “ศนยสขภาพชมชน” หรอ

PCU (Primary Care Unit) มการแบงระบบบรการสขภาพตามลำาดบความสามารถ เปน ปฐมภม (Primary Care

Unit) ทตยภม (Secondary Care Unit) และ ตตยภม (Tertiary Care Unit) เปนการพฒนาเชงระบบเครอขาย

เปนรปธรรมทชดเจน

ป 2553 : ในสมยรฐบาลพรรคประชาธปตย “สถานอนามย” ทวประเทศ ไดรบการยกฐานะเปน

โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล (รพ.สต.) ซงในคำาจำากดความทชาวสาธารณสขตองตระหนกคอ สถานบรการ

ซงใกลชดกบประชาชนมากทสด ตองมระบบการดแลสขภาพ เนน “การสรางเสรมสขภาพ” เปนหลก สวนงาน

รกษาพยาบาล นน ยงตองดำาเนนการทงในเชงรกและเชงรบ โดยเฉพาะ งาน Home Health Care ในผปวยโรค

เรอรง หรอผพการทตองไดรบการดแลเปนพเศษ

5

จะเหนไดวา 3 ทศวรรษทผานมา สขภาวะของคนไทยในภาพรวมมแนวโนมดขนตามลาดบ โดยดจาก

ตวชวดอายคาดเฉลยเมอแรกเกด (Life expectancy rate at birth) ของคนไทยเพมขน กลาวคอ ขณะน

คนไทยผหญงอายขยเฉลย 76.9 ป ผชาย 69.9 ป (สารประชากร มหาวทยาลยมหดล ฉบบปท 21 มกราคม 2555)

อก 10 ปขางหนา (2565) อายเฉลยประมาณ 80 ป ในภาพรวมของประเทศ

6

เบาหวานเปนโรคเรอรงทเปนปญหาสำาคญทางดานสาธารณสขของโลก เปนภยคกคามทลกลามอยาง

รวดเรวไปทวโลก สงผลกระทบตอการพฒนาทางเศรษฐกจอยางมาก จากขอมลสมาพนธเบาหวานนานาชาต

(International diabetes federation: IDF) รายงานวา ในปจจบน ทวโลกมผเสยชวตดวยโรคเบาหวาน 4 ลาน

คนตอป เฉลย 8 วนาท ตอ 1 คน และพบวามผปวยเบาหวานมากกวา 300 ลานคน คนทอยในประเทศทม

รายไดตำาและปานกลางมโอกาสเปนเบาหวานเรวกวาคนทอยในประเทศทมรายไดสง10-20 ป โดยพบมากขนใน

วยทำางาน สถานการณในประเทศไทย 2 ปทผานมา มคนไทยปวยดวยโรคเบาหวาน 3.5 ลานคน แตมถง 1.1

ลานคนทไมรวาตนเองปวย ทนาหวงยงไปกวานนกคอ ผปวยเหลานเสยงตอการเกดโรคหลอดเลอดหวใจและ

สมองสงกวาคนปกตถง 2-4 เทาและมากกวาครงมความผดปกตของระบบประสาทและเสอมสมรรถภาพทางเพศ

ในผชาย เกดภาวะแทรกซอนทางตา เทา และไต

ในขณะทสถานการณโรคความดนโลหตสง ขอมลจากองคการอนามยโลก (WHO) พบวา ทวโลกม

ผทเปนความดนโลหตสงเกอบถง 1,000 ลานคน สองในสามของจำานวนนอยในประเทศกำาลงพฒนาโดยพบวาคน

ในวยผใหญของเขตเอเชยตะวนออกเฉยงใต รวมถงประเทศไทย ประชากร 1 ใน 3 คน จะมภาวะความดนโลหตสง

แตละปประชากรในแถบเอเชยตะวนออกเฉยงใตมผเสยชวตจากโรคความดนโลหตสงประมาณ 1.5 ลานคน

สำาหรบสถานการณในประเทศไทย จากขอมลสถต สำานกนโยบายและยทธศาสตร สำานกงานปลด

กระทรวงสาธารณสข พบวา สถานการณปวยและเขารบการรกษาในสถานบรการสาธารณสขของกระทรวง

สาธารณสขดวยโรคความดนโลหตสงมแนวโนมเพมขนอยางตอเนองในทกภาค เมอเปรยบเทยบจากขอมล 10 ป

ทผานมา (พ.ศ.2543-พ.ศ.2553) พบวา อตราปวยตอประชากรแสนคน จะมผปวยดวยโรคความดนโลหตสง

จาก 259 เปน 1,349 ซงถอวามอตราการเพมทสงขนกวา 5 เทา (ขอมลสำานกโรคไมตดตอ กรมควบคมโรค)

เบาหวาน ความดนโลหตสง จงกลายเปนปญหาสาธารณสขทสำาคญของประเทศไทย

รฐบาล โดย นางสาวยงลกษณ ชนวตร ไดแถลงตอรฐสภาเมอ วนท 23-24 สงหาคม 2554 จดให

มมาตรการสรางสขภาพโดยมเปาหมายเพอลดอตราปวย ตาย และผลกระทบ จากโรคไมตดตอเรอรง เชน

โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง โรคหวใจ โรคหลอดเลอด และโรคมะเรง อยางมบรณาการและครบวงจร

ตงแตการมนโยบายสาธารณะทเออตอการลดปจจยเสยงทางสขภาพ จดใหมการสอสารสาธารณะของรฐ

เพอการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ ใหความรปองกนโรค เพอการดแลรกษาสขภาพเชงรก ตลอดจนคมครอง

ผบรโภคดานสขภาพ ทงน นโยบายดงกลาว นายวทยา บรณศร รฐมนตรวาการกระทรวงสาธารณสข ไดนำา

มาวางกรอบนโยบายการบรหารงาน เรงรดมาตรการสรางสขภาพ โดยมเปาหมาย เพอลดอตราปวย ตาย และ

ผลกระทบจากโรคไมตดตอเรอรง

สถานการณโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง

7

ความเปลยนแปลงและความเปนไปของโลก ทำาใหประเทศไทยวนนอยในชวงแหงการเปลยนผานเชง

โครงสรางทสำาคญ 3 ประการ ประกอบดวย

1.การเปลยนผานทางเศรษฐกจ

2.การเปลยนผานทางดานการเมอง

3.การเปลยนผานโครงสรางประชากรและสงคมไทย

โดยรฐบาลไดวางนโยบายบรหารประเทศไวเปน 2 ระยะ คอ นโยบายเรงดวนทจะเรมดำาเนนการในชวง

1 ปแรกและนโยบายการบรหารราชการในชวง 4 ปของรฐบาล

นโยบายเรงดวนนโยบายเรงดวน “ พฒนาระบบประกนสขภาพ”โดยเพมประสทธภาพของระบบหลกประกนสขภาพถวน

หนา หรอโครงการ 30 บาทรกษาทกโรคเพอใหประชาชนทกคนไดรบบรการอยางมคณภาพ สะดวก รวดเรว และ

เปนธรรม รวมทงบรณาการแผนงานของหนวยงานตางๆ ทเกยวของใหสอดคลองไปในแนวทางเดยวกน ตลอดจน

สงเสรมการนำาเทคโนโลยสารสนเทศททนสมยและคมคาตอการใหบรการมาใหแพรหลาย รวมทงจดใหมมาตรการ

ลดปจจยเสยงทมผลตอสขภาพและภาวะทพโภชนาการทนำาไปสการเจบปวยเรอรง ไดแก เบาหวาน โรคความดน

โลหตสง โรคหวใจ โรคหลอดเลอด และโรคมะเรง รวมทงเฝาระวงโรคอบตใหมและมาตรการปองกนอบตเหต

จากการจราจร

นโยบายดานสาธารณสขในระยะ4ป

1. ลงทนดานบรการสขภาพโดยการพฒนาคณภาพการใหบรการสขภาพทงระบบ อยางมบรณาการ

เชอมโยงทกระดบ จดใหมระบบสารสนเทศทางสาธารณสขทมประสทธภาพ และเรงผลตบคลากรทางการแพทย

และสาธารณสขใหเพยงพอกบปรมาณงานทเพม ขนตามขอเทจจรงในปจจบนเพมขดความสามารถ ของโรงพยาบาล

ระดบตางๆ โดยเฉพาะโรงพยาบาลศนยความเปนเลศทกระจายอยในสวนภมภาค และมระบบการสงตอผปวยไปส

โรงพยาบาลตางๆ อยางมประสทธภาพ รวมทงสนบสนนใหโรงพยาบาลในระดบตางๆ มเครองมออปกรณทางการ

แพทยและหองปฏบตการวทยาศาสตรการแพทยททนสมย รวมทงสถานบรการ ปฐมภมในเขตเมองและชนบท

ทสมบรณแบบทวประเทศ

2. ผลตบคลากรทางดานสาธารณสขใหเพยงพอ โดยกำาหนดแผนงานแกไขปญหาขาดแคลนบคลากร

ทางการแพทยเพอใหกบไปปฏบตงานในภมลำาเนาเดมในชนบท พรอมทงสรางขวญกำาลงใจในเรองของความกาวหนา

ในอาชพ และการมคาตอบแทนทเหมาะสมและเปนธรรม

นโยบายรฐบาลดานสาธารณสข

โดย นายกรฐมนตร

นางสาวยงลกษณ ชนวตร

8

3. จดใหมมาตรการสรางสขภาพโดยมเปาหมายเพอลดอตราปวย ตาย และผลกระทบจากโรคไมตดตอ

เรอรง เชน เบาหวาน โรคความดนโลหตสง โรคหวใจ โรคหลอดเลอด และโรคมะเรง อยางมบรณาการและ

ครบวงจร ตงแตการมนโยบายสาธารณะทเออตอการลดปจจยเสยงทางสขภาพ จดใหมการสอสารสาธารณะของ

รฐเพอการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ ใหความรปองกนโรคเพอการดแลรกษาสขภาพเชงรก ตลอดจนคมครอง

ผบรโภคดานสขภาพ

4. พฒนาขดความสามารถของอาสาสมครสาธารณสขประจำาหมบาน (อสม.)ทกคนใหเปนนกจดการ

สขภาพชมชน ขยายความครอบคลมไปถงกลมผดอยโอกาส สนบสนนอปกรณพนฐานทจำาเปนเพอใหสามารถเปน

กำาลงสำาคญในการดแลสขภาพของคนในชมชน พฒนาแกนนำาสขภาพครอบครว และการสาธารณสขมลฐานทชมชน

ทองถน มสวนรวมในการสรางเสรมสขภาพ และจดการปญหาสขภาพของตนเองไดอยางเขมแขงและยงยน

5. พฒนาคณภาพชวตของประชาชน โดยเรมตงแตชวงตงครรภ วยเดก วยเจรญพนธ วยบรรลนตภาวะ

วยชรา และผพการ สนบสนนโครงการสงเสรมเชาวปญญาของเดก และใหความชวยเหลอ แนะนำาฝกอบรม

ผปฏบตงานศนยพฒนาเดกเลกกอนวยเรยน สนบสนนโครงการพฒนาศนยสงเสรมสขภาพสตร เพอดแลสขภาพ

ของสตรและเดกอยางบรณาการทวประเทศ รวมทงเผยแพรใหความร และดแลปองกนการตงครรภในวยรนและ

การตงครรภทไมพงประสงคและลดความรนแรงตอเดกและสตร สนบสนนโครงการจดตงศนยสงเสรมคณภาพชวต

ผสงอายและผพการ เพอดแลสขภาพสขภาพผสงอายและผพการใหมคณภาพชวตทด โดยใหไดเขาถงการบรการ

อยางมศกดศร มคณภาพและเปนธรรม รวมทงใหมระบบการฟนฟสขภาพชมชน จดการประชาสมพนธเชงรกเพอ

เผยแพรความรดานสขภาพผานสอแขนงตางๆ อยางเปนระบบ

6. สงเสรมใหประชาชนทกระดบมโอกาสออกกำาลงกาย และเลนกฬาเพอสรางเสรมสขภาพและพลานามย

ทด สรางนสยความมนำาใจ เปนนกกฬาและใชเวลาวางใหเปนประโยชนเพอหลกเลยงการหมกมน มวสมกบอบายมข

และยาเสพตด

7. ขบเคลอนใหประเทศเปนเลศในผลตภณฑและบรการดานสขภาพและการรกษาพยาบาลในภมภาค

เอเชย โดยประสานความรวมมอกบทกภาคสวนทเกยวของในการสรางความกาวหนาในทางวชาการและไมกอให

เกดผลกระทบกบบรการสขภาพโดยรวมของคนไทย สนบสนนเอกชนใหจดบรการศนยพกฟนผปวยทมมาตรฐาน

รวมทงแกไขปรบปรงกฎระเบยบทเกยวของเพอใหมการใชบคลากรทางการแพทยรวมกนระหวางภาครฐและเอกชน

ใหเอออำานวยตอการดำาเนนงาน

9

นโยบายรฐบาล จดใหมมาตรการสรางสขภาพโดยมเปาหมายเพอลดอตราปวย ตาย และผลกระทบ

จากโรคไมตดตอเรอรง เชน เบาหวาน โรคความดนโลหตสง โรคหวใจ โรคหลอดเลอด และโรคมะเรงอยางม

บรณาการและครบวงจร ตงแตการมนโยบายสาธารณะทเออตอการลดปจจยเสยงทางสขภาพ จดใหมการสอสาร

สาธารณะของรฐเพอการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ ใหความรปองกนโรคเพอการดแลรกษาสขภาพตนเองของ

ประชาชนอยางมประสทธภาพ การสรางความเขมแขงของชมชน การใหบรการเชงรกตลอดจนคมครองผบรโภค

ดานสขภาพ

มาตรการสรางสขภาพลดโรคไมตดตอเรอรงมาตรการสรางสขภาพมเปาหมายเพอลดอตราปวย ตาย และผลกระทบจากโรคไมตดตอเรอรง เชน

เบาหวาน โรคความดนโลหตสง โรคหวใจ โรคหลอดเลอด และโรคมะเรงอยางมบรณาการและครบวงจร

โดยกระทรวงสาธารณสขไดจดทำาโครงการสรางบรณาการสรางสขภาพดวถไทยลดภยโรคไมตดตอเรอรง

พ.ศ.2555-2558เพอปองกนปญหาโรคไมตดตอเรอรงทสามารถปองกนไดหรอโรควถชวต 5 โรค ไดแก โรคเบาหวาน

โรคความดนโลหตสง โรคหวใจ โรคหลอดเลอด และโรคมะเรง ซงเปนปญหาสขภาพทสำาคญในระดบโลก

และประเทศไทยทมสถานการณแนวโนมทวความรนแรงมาโดยตลอด จากวถการดำาเนนชวตทไมพอเพยง

และขาดความสมดล โดยเฉพาะอยางยงพฤตกรรมการบรโภคทไมเหมาะสม ขาดการออกกำาลงกายไมสามารถจดการ

กบอารมณไดเหมาะสม ทำาใหเกดการเจบปวย พการ เสยชวต มภาระคาใชจายทางดานสขภาพและการสญเสย

ทางเศรษฐกจตามมาอยางมหาศาล

คณะรฐมนตรไดอนมตในการหลกการแผนยทธศาสตรสขภาพดวถไทยฯและกลไกการขบเคลอนยทธศาสตร

ระดบชาต 2 คณะ คอ คณะกรรมการอำานวยการยทธศาสตรสขภาพดวถไทย และคณะกรรมการบรหารยทธศาสตร

สขภาพดวถไทย เมอวนท 8 มนาคม 2554 เพอใชเปนกรอบชทศทางการขบเคลอนสการปฏบตการอยางบรณาการ

เปนเอกภาพทกระดบ และไดกำาหนดเปนเปาหมายตวชวดทสำาคญในแผนพฒนาเศรษฐกจและสงคมแหงชาต

ฉบบท 11 พ.ศ.2555-2559 รวมทงไดกำาหนดเปนโยบายการพฒนาสขของประชาชน และเปนนโยบายของ

กระทรวงสาธารณสข ในการควบคมปองกนและแกไขปญหาโรควถชวตดงกลาวขางตน

เพอใหบรรลเปาหมายทกำาหนด ในการลดอตราปวยและตายดวยโรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง

โรคหวใจ โรคหลอดเลอด และโรคมะเรง กระทรวงสาธารณสขไดกำาหนดกจกรรมรองรบ ดงน

1) รณรงคคดกรองสขภาพและบรการดแลสขภาพประชากรเปาหมาย(ประชาชนอาย 15-34 ป และอาย

35 ป ขนไป,พระภกษ สามเณร และผนำาศาสนา) ผลการคดกรองในปงบประมาณ 2554 โรคเบาหวาน รวมทงสน

จำานวน 22,161,686 ราย เปนผปวยรายใหม 185,584 ราย ความดนโลหตสง จำานวน 18,254,141 ราย เปนผปวย

รายใหม 187,969 ราย

การดาเนนงานตามนโยบายรฐบาลของกระทรวงสาธารณสข

10

2) พฒนากรอบและทศทางบรณาการ บรหารจดการโรคเรอรง(โรควถชวต)

3) พฒนาความรวมมอของภาคเครอขายในการสรางสขภาพดวถชวตไทย

4) พฒนาความรวมมอสรางนโยบายสาธารณะลดเกลอและโซเดยม และไขมนทรานส

5) รณรงคลดหวาน มน เคม และตรวจสขภาพเบาหวาน ความดนโลหตสงในวนสำาคญ

6) แขงขนการสรางสขภาพระดบเขตและประเทศ

7) ขยายผล ตอยอด จดการความร เผยแพรประชาสมพนธโครงการสนองนำาพระราชหฤทย ในหลวง

ทรงหวงใยสขภาพประชาชนฯผลงานความรวมมอ รปแบบ/ตนแบบและแบบอยางทด

11

1.หลกการ :แนวคดConvert“DiseaseOriented”ใหเปนHealthPromotion

สการดาเนนงานระบบPrimaryHealthCare

2.กลวธประยกตระบบการเฝาระวง ควบคมปองกนโรคขาดสารอาหารในเดก (อาย 0-5 ป) เปนตนแบบส 2.1 กำาหนดแนวทาง เฝาระวง ควบคม ปองกน โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง2.2 พฒนาระบบ “โรค”ใหเปนงานสงเสรมสขภาพปองกนโรค ดำาเนนการในระบบงานสาธารณสข

มลฐาน2.3 พฒนาระบบแพทยเฉพาะทางสาขาตางๆ เชน อายรแพทย แพทยโรคระบบตอมไรทอ แพทยโรค

หวใจ แพทยสมอง แพทยโรคไต เปนตน ส แพทยเวชศาสตรครอบครว พยาบาลเวชปฏบต นกสงเสรมสขภาพ ในรพ.สต. โดย “อสม.” ใหทำางานไดอยางมคณภาพ

3.แนวทาง3.1 โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง นอกจากเปนโรคทไมทราบสาเหต หรอเกดจากกรรมพนธแลว

ยงเปนโรคทเกดจากพฤตกรรมสขภาพ คอ 3.1.1 กนอาหารทไมถกตอง กนอาหารรสหวานจด มนจด เคมจด 3.1.2 ขาดการออกกำาลงกาย 3.1.3 ภาวะอารมณไมปกต 3.1.4 ปจจยเสยงอนๆ เชน ความอวน ดมเหลา สบบหร เปนปจจยเสรมใหเกดโรคสงมากหลกการ คอ ตองปลกฝงพฤตกรรมทถกตอง ใหเกดการยอมรบ และปฏบตตวตงแตงานแมและเดก

เดกวยเรยน เยาวชน สวยทำางาน และผสงอาย จนเปนวถชวต หรอ ในวยทำางาน หากเกดโรคแลว ตองปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพใหถกตอง ยอมรบ และปฏบตตาม จนเปนปกตของชวต

หลกการ แนวคด แนวทางการเฝาระวง ควบคม ปองกน

โรคเบาหวาน โรคความดนโลหต

โรคภยไขเจบ สงเสรมสขภาพ งานสาธารณสขมลฐาน

3.2 การดแลกลมเปาหมาย3.2.1 แยกกลมดแลประชาชนเปาหมาย อาย 15-65 ป ดวย “ปงปองจราจรชวต 7 ส” ประกอบดวย

12

กลมปกต กลมเสยง+± กลมปวย(ระดบ)

0

1

2

3

กนยาคมอาการ

ปวยรนแรง

มโรคแทรกซอน

(1)กลมปกต(สขาว) ตองไมเปนผปวยรายใหม (No New Case) โดยเนนเฝาระวง สรางสขภาพ 3 อ. และเฝาระวง ควบคม ปองกนโรค ไมใหเปนกลมเสยง (สเขยวออน) และกลมปวย (สเหลอง) (ยกเวนในรายเปนพนธกรรมทอาจเกดเองได)

3.2.2 การควบคมปองกนโรค ม 4 มาตรการ

13


0

1

2

3




หลกการ:สรางสขภาพในกลมปกต(สขาว)

ไมใหเปนกลมเสยง(สเขยวออน)

และไมเปนผปวยรายใหม(สเหลอง)

14

(2)กลมเสยง (สเขยวออน) ปรบเปลยนพฤตกรรม เนนการสรางสขภาพดวย “3อ.” เพอใหเปนกลมปกต (สขาว) และไมเปนผปวย (สเหลอง สสม สแดง)


0

1

2

3




หลกการ:กลมเสยง(สเขยวออน)

สรางสขภาพเพอใหเปนกลมปกต(สขาว)

และไมเปนกลมปวย(สเหลองสสมสแดง)

15

(3)กลมปวย ตองลดระดบความรนแรงจากระดบ 3 (สแดง) กนยาตามแพทยสงใหครบถวน ถกตอง รวมกบการสรางสขภาพ เพอลดความรนแรงเปนระดบ 2 (สสม) ระดบ 1 (สเหลอง) และกลมปวยระดบ 0 (สเขยวเขม) ใหได โดยใชหลกปฏบต “3อ.” คอ อาหาร ออกกำาลงกาย และอารมณ อยางเพยงพอและเหมาะสม (ลดจำานวนยา ตามดลยพนจของแพทย)

หลกการ: ลดปวยรนแรง จากสแดง เปนสสม สเหลอง สเขยวเขม หมายเหต : • คนทปวยดวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสงทเปนมานาน หรอมอายสงขน จะลดเปน

ผปวยระดบ 0 (สเขยวเขม) แตตองกนยาคมอาการ เชน ครงเมด หรอ 1 เมด ตอเนอง (การลดยาใหอยในดลพนจของแพทย)


0

1

2

3




16

(4)กลมปวยระดบรนแรง(สแดง) ตองลดการเกดภาวะแทรกซอน (สดำา) ไดแกโรคกลามเนอ หวใจขาดเลอด หลอดเลอดสมอง อมพาต ไตวาย ตาบอด เนอตาย ปลายนวมอ นวเทา (Gangrene)

หลกการ: ปองกนการเกดโรคแทรกซอน สแดงเปนสดำา


0

1

2

3




17

1.เครองมอ

1.1 สมดประจำาตวผปวย

1.2 บตรสงเสรมสขภาพ (3อ.)

1.3 เครองวดความดนโลหต

1.4 เครองตรวจนำาตาลในเลอด

2.ระบบการเฝาระวงควบคมปองกน

2.1 คดกรองประชาชนกลมเปาหมายในพนท อาย 15-65 ป ใหครบถวน 100% ทกหมบาน ตำาบล อำาเภอ

จงหวด

2.2 นำาผลคดกรอง/ขอมล จดกลมและระดบความรนแรงของโรคดวย “ปงปองจราจรชวต 7 ส”

ตามแนวทาง ดงน

3.ความหมาย

3.1 กลมปกต หมายถง คนทไมมอาการ ทแสดงถงการเปนโรคความดนโลหตสงหรอเบาหวาน โดย

คาของความดนโลหตสง < 120 mmHg

80

คาของนำาตาลในเลอด < 100 mg/dl

3.2 กลมเสยง หมายถง คนทเสยงตอการเปนโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง ไดแก ผสงอาย คนอวน

คนทขาดการออกกำาลงกาย กนอาหารไมระวง เครยด ดมสรา สบบหร ประจำา แตยงไมแสดงอาการเปนโรค

โดยคานำาตาลในเลอดและคาของความดนโลหตสง ยงไมสงเปนโรคทตองกนยา โดย

คาของความดนโลหตสง 120 - 139 mmHg

80 89

คาของนำาตาลในเลอด 100-125 mg/dl

ระบบเฝาระวง ควบคม ปองกนโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง

18

3.3 กลมปวย หมายถง คนทเรมมอาการแสดงออกของการเปนโรคชดเจน เชน

ความดนโลหตสง มอาการปวดหว มนศรษะ

เบาหวาน มอาการปสสาวะมาก หวบอย ดมนำามาก เพลย ผอมลง

โดยแบงความรนแรง เปน 3 ระดบ ดงน

ความดนโลหตสง

ปวยระดบ 0 <139 mmHg

89

ปวยระดบ 1 140 - 159 mmHg

90 99

ปวยระดบ 2 160 - 179 mmHg

100 109

ปวยระดบ 3 > 180 mmHg

ระดบนำาตาลในเลอด

ปวยระดบ 0 ≤<125 mg/dl

ปวยระดบ 1 FBS125-154 mg/dl

HbA1C<7 mg/dl

ปวยระดบ 2 FBS155-182 mg/dl

HbA1C 7-7.9 mg/dl

ปวยระดบ 3 FBS ≥> 183 mg/dl

HbA1C>8 mg/dl

3.4 กลมปวยทมโรคแทรกซอน (สดำา) : หมายถงคนทเปนความดนโลหตสงและเบาหวานรนแรง

หากควบคมไมได จะมอาการแสดงของโรคแทรกซอนรนแรง 3 โรค ทมกเปนเหตนำาไปสการเสยชวตในทายทสด

ไดแก

3.4.1 โรคหวใจขาดเลอด มอาการเจบ จก แนนหนาอก อาการปวดเสยวไปตนคอ และสบก

ดานซายตนแขนดานใน

3.4.2 โรคอมพาต มอาการปวดศรษะ เวยนศรษะ ปากและใบหนาเบยว แขนขาขางใด

ขางหนงไมมแรง บางรายอาจหมดสตได

110

19

3.4.3 โรคไตเรอรง มอาการทางเดนปสสาวะผดปต ปวดศรษะ เหนอย ไมมแรง

ปสสาวะมาก มสขน หายใจมกลนเหมน

คาความดนโลหตสง > 180 mmHg

คานำาตาลในเลอด FBS >≥ 183 mg/dl

HbA1C>8 mg/dl

3.4.4 ตาบอด มอาการตามว ตาพรา หรอตาบอด ซงเกดจากเสนเลอดเลยง

จอภาพอดตน หรอแตก

3.4.5 แผลดำา เนอตาย ปลายนวมอ นวเทา (Gangrene) เกดอาการอดตนของหลอดเลอด

เลยงปลายนวมอ นวเทา

100

20

4.ภาพแสดงคานาตาลในเลอดและความดนโลหตสงแบงระดบความรนแรงตามจราจรชวต7ส

คาระดบนาตาลในเลอด(mg/dl)


สเขยวเขม ปวยระดบ 0


สขาว สเขยวออน

<100 100-125

<125

สเหลอง ปวยระดบ 1

สสม ปวยระดบ 2

สแดง ปวยระดบ 3

สดำา ปวยรนแรง

มโรคแทรกซอนหวใจ หลอดเลอดสมองไตวาย ตาบอด เนอตายปลายนวมอ นวเทา

FBS125-154HbA1C<7

FBS155-182HbA1C7-7.9

สแดง ปวยระดบ 3FBS>183HbA1C>8

21

คาระดบความดนโลหตสง(mmHg)


สเขยวเขม ปวยระดบ 0


สขาว สเขยวออน

<12080

120-13980-89

<13989

สเหลอง ปวยระดบ 1

สสม ปวยระดบ 2

สแดง ปวยระดบ 3

สดำา ปวยรนแรง

มโรคแทรกซอนหวใจ หลอดเลอดสมองไตวาย ตาบอด เนอตายปลายนวมอ นวเทา

140-1599099

สแดง ปวยระดบ 3>180110

160-179100109

22

1.เฝาระวง

1.1 กลมปกต กลมเสยง

เบาหวาน ตรวจวดนำาตาลในเลอด ทก 3-6 เดอน

ความดนโลหตสง ตรวจวดความดนโลหต ทก 3-6 เดอน

1.2 กลมผปวย

เบาหวาน ตรวจวดนำาตาลในเลอด ทกเดอน

ความดนโลหตสง ตรวจวดความดนโลหต ทกเดอน

2.กดตดโดยใชเครองมอการทางาน

2.1 สมดประจำาตวผปวย

เปนเครองมอในการบนทกขอมลผลการตรวจวดนำาตาลในเลอด/ความดนโลหตสง

เพอใหเหนความเปลยนแปลงของสขภาพในแตละเดอน

กลวธดาเนนการ

23

2. บตรสงเสรมสขภาพ

เปนเครองมอสำาคญในขนตอนของการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพของกลมเปาหมาย เพอตดตามการ

ปรบพฤตกรรมสขภาพ “3อ.” ควบคกบการกนยาในกลมผปวยและการปฏบตใหเปนสขนสยในกลมคนปกตโดยการ

ใหคะแนนดวยตนเอง

2.2 เกณฑการใหคะแนนและการประเมนผล

เกณฑการใหคะแนน

กจกรรม 3อ. ไดแก อาหาร 20 คะแนน ออกกำาลงกาย 20 คะแนน

อารมณ 20 คะแนน

การใชยา ใชยา 1 เมด ให 40 คะแนน

ใชยา 2 เมด ให 30 คะแนน



เกณฑการประเมน

ตำากวา 50 คะแนน ไมผาน

50-69 คะแนน ด

70-89 คะแนน ดมาก

90 คะแนน ดเดน

2.3 ระบบรายงาน

ระบบการรายงาน ตามแบบฟอรม NCD จดทำาขนเพอใหเปนฐานขอมลสำาหรบผปฏบตงานในการวางแผน

และในระดบบรหารของหนวยงานแตละระดบใชประกอบในการจดทำานโยบายและแผนยทธศาสตรในการดำาเนนงาน

โดยใชแบบรายงาน NCD 1-4

NCD 1 แบบสรปการดำาเนนงานควบคมความดนโลหตและโรคเบาหวาน รายบคคล ระดบหมบาน

สงตำาบล

NCD 2 แบบสรปการดำาเนนงานควบคมความดนโลหตและโรคเบาหวาน ระดบตำาบลสงอำาเภอ

NCD 3 แบบสรปการดำาเนนงานควบคมความดนโลหตและโรคเบาหวาน แยกรายสถานบรการ

ระดบอำาเภอ สงจงหวด

NCD 4 แบบสรปการดำาเนนงานควบคมความดนโลหตและโรคเบาหวาน แยกรายอำาเภอ

ระดบจงหวด สงสวนกลาง

บตรสงเสรมสขภาพ

กจกรรม คะแนน เดอนเดอนเดอน

1. อ. ออกกำาลงกาย ครงละ 30 นาท

อยางนอยสปดาหละ 3 ครง 20

2. อ.อาหาร

ผกครงหนง อยางอนครงหนง

ลดหวาน ลดมน ลดเคม 20

3. อ.อารมณ

ปฏบตศาสนกจตามความเหมาะสม 20

สรป

เบาหวาน

ความดนโลหต ผาน/ไมผาน

24

29

ม 2 ประเดนคอ

1.มาตรการควบคมปองกนโรค

1.1)กลมปกต:สขาวตองไมมผปวยรายใหม (NO New case)

โดยเนนการเฝาระวง ควบคมปองกนไมใหเปนกลมเสยง (สเขยวออน)

และกลมปวยระดบ 1 (สเหลอง)

1.2)กลมเสยง:สเขยวออนปรบเปลยนพฤตกรรม เนนการสรางสขภาพดวย “3อ.”

เพอใหเปนกลมปกต (สขาว) และไมใหเปนกลมปวย(สเหลอง สสม สแดง)

1.3กลมปวย: สเขยวเขม สเหลอง สสมและสแดง ปรบเปลยนพฤตกรรม เฝาระวงและลดระดบ

ความรนแรงของโรค ลดสแดงใหเปนสสม สเหลอง และเขยวเขม ตามลำาดบ เพอไมใหเกดโรค

แทรกซอนดวยกระบวนการ “สอบสวนโรค”

กรณตวอยางผปวยชาย อาย 60 ป มความดนโลหตสง 220/180 mmHg กนยาลดความดนโลหต

ตอเนอง 5 เดอน ไมมแนวโนมลดลง พยาบาลในพนทรพ.สต. ลงพนทตดตามเพอ “สอบสวนโรค”

พบวา ผปวยมลกชายตดยาเสพตด ทำาใหทราบสาเหต และปจจยททำาใหผปวยม “ความดน

โลหตสง”

1.4กลมปวยรนแรง: สแดง ตองเฝาระวงและปองกนไมใหเกดโรคแทรกซอน (สดำา)

โดยใชกระบวนงานสขศกษา ในการ

- ปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ ตามรายกลม รายบคคล ตามความเหมาะสม

- การกนยาของผปวยทถกตองตามแพทยสง

การสอสารรายกลม:ในกลมประชากรทวไป (กลมปกต กลมเสยง กลมปวย)

1. การสอสารสาธารณะ เพอสรางการรบรในระดบสงคม เชน การใชวทยชมชน หอกระจายขาว

ปายประกาศ การจดกจกรรมรณรงค เชน การประกาศนโยบายและยทธศาสตรเอาชนะ

เบาหวาน ความดน

2. การสอสารกลมยอย เนนการใหความรในกลมเฉพาะ เชน ใชภาพพลก วดโอสารคด ความร

การบรรยายโดยผมความร

มาตรการสาคญ

กดตด

30

การสอสารรายบคคล เพอลดความรนแรงใหได ในกลมผปวยสแดง สสม สเหลอง

เปนการใหความรเชงลก (การสอบสวนโรค) เฉพาะบคคล ใชการพดคย ทำาความเขาใจเปนการเฉพาะ

โดยใชแผนพบ แผนปลวความร และมการตดตามอยางใกลชด

สรางการมสวนรวม

1. พฒนาศกยภาพ อสม.ในการรณรงคลดเบาหวาน ความดนโลหตสง เพอ

ก. เพอรวมตรวจคดกรองโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง และสำารวจ

พฤตกรรมเสยงในกลมประชากรทมอาย 15- 65 ป ใหครบทกคน ในพนทรบผดชอบ ข. จดสงผลรายงานผลการคดกรองและนำาปญหาพฤตกรรมเสยง จดทำาแผนการรณรงคใน

ชมชน เพอแกไขความเสยงและสรางความตระหนก ค. ดำาเนนการเฝาระวงพฤตกรรมผปวย กลมเสยงโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง

ทก 1 เดอน และ 3 เดอน ตามลำาดบ 2. สรางแรงจงใจ ดวย รางวลสนบสนนในการทำางาน เปนระยะๆ

2.มาตรการดแลรกษาในกรณผปวยมภาวะเกดโรคแทรกซอนเปนสดำามระบบ Fast track รองรบในการบรการใหความชวยเหลอ

คอ STEMI Fast track และ Stroke fast track ตงแตระดบจงหวด อำาเภอ ตำาบล ชวยเหลอดวยชองทางดวน สงตอรบการรกษาโรงพยาบาลทวไป โรงพยาบาลศนย ภายใน 12 ชวโมง และ 4 ชวโมง ตามลำาดบ ทงน ตองมระบบบรการทเปนมาตรฐานเดยวกน

31

แถบสสอสาร ระดบเบาหวานระดบความดนโลหตการปฏบตตว

สขาว

(ปกต) <100mg/dL <120/80mmHg 3อ.(อาหาร,ออกกาลงกาย,อารมณ)

อาหาร ผก ผลไมครงหนง อยางอนครงหนง

• รบประทานขาวไมขดส เชนขาวกลอง 5-8 ทพพ

- ผกวนละ 3 ทพพ (กรณของผกใบเขยว

รบประทานไดไมจำากดจำานวน เชน ผกกาด

คะนา,ผก บง,ถวฝกยาว)

- ผลไม (ควรหลกเลยงผลไมทมรสหวานจด)

- ถวเมลดพช วนละประมาณครง ถง 1 ทพพ

- ควรหลกเลยงเนอสตวตดมน,เครองในสตว,

อาหารทะเล

ออกกาลงกาย อาทตยละ 3 ครงฯละ 30 นาท

- ควรออกกำาลงกายอยางสมำาเสมอ อยางนอย

สปดาหละ 3 วน วนละอยางนอย 30 นาท

เชน การเดน การวงเหยาะ ไทเกก ปนจกรยาน

เปนตน ผสงอายควรหลกเลยงการเหวยง

การกระแทก

- ควบคมนำาหนก BMI < 25 กก./ม2และ/หรอ

รอบเอว< 90ซม. ในผชาย หรอ <80 ซม.

ในผหญง

อารมณ สงบ เยอกเยน

- ทำาจตใจใหแจมใสอยเสมอ หาวธคลายเครยด

หรอทำากจกรรมรวมกบครอบครว เชน ปลก

ตนไม เลนดนตร วาดภาพ ทองเทยว หรอ

ปฏบตศาสนกจ เปนตน รวมทงควรพกผอนให

พอเพยงวนละ 6-8 ชวโมง

ลดอบายมข

- ลดอวน ลดพง ใหได

- ลด/เลกบหร และเครองดมแอลกอฮอล

- ตรวจวดความดนโลหตปละครง และตรวจ

ประเมนโอกาสเสยงและระดบนำาตาลในเลอด

ซำา ทก1 ป

ปงปองจราจรชวต7ส:สอสารตอการดแลรกษาเบาหวานความดนโลหตสง

32


สเขยวออน 100-125 120-139/80-89 • ปฏบตตวเชนเดยวกบสขาว

(กลมเสยงสงตอ mg/dL mmHg สวนเพมเตม

เบาหวาน, - วดความดนทกเดอน ตรวจวดเบาหวาน

ความดนโลหตสง) ทก 1-3 เดอน

- ลดการบรโภคนำาตาลสำาหรบผปวยเบาหวาน

- ลดการบรโภคอาหารมน เคม สำาหรบผปวย

ความดนโลหตสง

สเขยวเขม <125mg/dL <139/89mmHg • ปฏบตตวเชนเดยวกบสขาว

(กลมปวยระดบ สวนเพมเตม

0 ควบคม - รบประทานยาตอเนอง

นำาตาลและ - นดพบแพทยทก 2-3 เดอน

ความดนโลหต - ลดการบรโภคนำาตาลสำาหรบผปวยเบาหวาน

ไดแลว แตตอง - ลดการบรโภคอาหารมน เคม สำาหรบผปวย

กนยาคมอาการ) ความดนโลหตสง

สเหลอง FBS 140-159/90-99 • ปฏบตเชนเดยวกบสขาวและเขยวออน

กลมปวยระดบ 1 125-154mg/dL mmHg สวนเพมเตม

(ออน) HbA1c<7 - จดทำาสมดประจำาตว

- กรณเปนเบาหวาน ปองกนภาวะแทรกซอน

เชน การตรวจตา,ตรวจเทา,ตรวจปสสาวะ

อยางนอยปละ 1 ครง

- กรณเปนความดนโลหตสง ปองกนภาวะ

แทรกซอนจากโรคหวใจ สมอง ไตวาย เชน

การตรวจตา,ตรวจการทำางานของไต,หวใจ

อยางนอยปละ 1 ครง

สสม FBS155-182 160-179/ - ปฏบตตวเชนเดยวกบสขาว,เขยวออนและ

กลมปวยระดบ 2 mg/dL 100-109mmHg สเหลอง

(ปานกลาง) HbA1c<7-7.9 - พบแพทยตามนดทก 4 สปดาห หรอเมอม

อาการผดปกต

- ไดรบการตดตามเยยมบาน

33


สแดง FBS≥>183 >180/110 - ปฏบตตวเชนเดยวกบสขาว,เขยวออน

กลมปวยระดบ 3 mg/dL mmHg และสเหลอง

(รนแรง) HbA1c>8 - พบแพทยตามนดทก 4 สปดาห หรอเมอม

อาการผดปกต /ไดรบการตดตามเยยมบาน

สดา วกฤต ระบบสงตอ : Stemi Fast track /Stroke Fast

กลมปวยมโรค - กลามเนอหวใจขาดเลอด Track

แทรกซอน - อมพาต - ขนกบพยาธสภาพ

- ไตวายเรอรง - ผลการรกษาจากการผาตด

- ตามว ตาบอด - อาการและอาการแสดงของผปวย กอนและ

- เนอตายปลายนวมอ นวเทา หลงผาตด

- ปฏบตตามคำาสงของแพทยผเชยวชาญ

แตละสาขาโดยเครงครด

หลงวกฤต

- ผปวยโรคไมตดตอเรอรง - Home Health Care

พนระยะอนตราย - จตอาสา

คนเรา เมออายมากขน ความเสอมถอยของอวยวะตางๆ ของรางกายยอมเกดขนตามธรรมชาตทำาให

มโอกาสในการเกดโรคแทรกซอน และกาวสภาวะ “สดำา” ของชวตไดตามปกตอยแลว แตการรณรงคเฝาระวง ควบคม ปองกนโรคไมตดตอเรอรง เบาหวาน ความดนโลหตสง เพอปองกนไมใหเกดโรคแทรกซอนเรวกวาวยอนควรซงเราจะชวยผปวยอาย 30-40 ป ไมใหเกดภาวะแทรกซอนโดยไมรตวและเสยชวต ดวย โรคหวใจวาย เสนเลอดแตกในสมอง ซงการดำาเนนการดงกลาว จะชวยยดอายในการเกดโรคท 70-80 ป ขนไป

ภาวะโรคแทรกซอนของผปวยเนองจากโรคไมตดตอเรอรงเบาหวานความดนโลหตสง

1. โรคเบาหวาน ทราบจากการเจาะเลอด ซงคาปกต ไมควรเกน 100 mg/dl แตถาระดบนำาตาล ในกระแสเลอดมปรมาณสงขนมากกวา 183 mg/dl ตอเนองเปนเวลานาน จะมผลตอหลอดเลอดและอวยวะตางๆ เชน หวใจสมองไต กอใหเกดอาการแทรกซอนตอระบบอวยวะตางๆ ไดทกระบบ เชน ผลตอเสนเลอด ทหวใจ ทำาใหเสนเลอดหวใจตบ ผลตอสมองและระบบประสาท ทำาใหเกดภาวะภาวะปลายเสนประสาทอกเสบ และพบวาผปวยโรคเบาหวานจะมอตราตายจากโรคหวใจ สงกวาคนปกต 2-4 เทา มอตราเกดโรคหลอดเลอดสมองสงกวาคนปกต 2-4 เทาเชนกน และพบความดนโลหตสงรวมดวยรอยละ 60-65 ซงโรคความดนโลหตสงจะกอใหเกดภาวะเสนเลอดสมองตบ ตน และเสนเลอดสมองแตกได เปนอมพาตและอาจถงขนเสยชวตได นอกจากนยงมผลตอเสนเลอดทตาทำาใหตาเสอม เสนเลอดทไตทำาใหไตทำางานผดปกต จนถงขนไตวายได ทงน เพราะผปวยทเปนเบาหวานนานๆ จะมผลตอเลอด กลาวคอ จะพบมไตรกรเซอไรด สงกวาปกต รวมดวยเสมอ

2. โรคความดนโลหตสง เปนโรคเรอรง และพบไดบอยในคนไทย สามารถตรวจไดงาย โดยใชเครอง วดความดนโลหตดวยตวเอง เครองดงกลาวจะแสดงคา ความดนโลหตสองตว คอ ความดนโลหตตวบนและตวลาง ในคนปกตจะมคาความดนโลหตไมเกน 120 มลลเมตรปรอท และความดนตวลางไมเกน 80 มลลเมตรปรอท และความดนเลอดปกต จะมคาความแตกตางกน ในแตละคนแตละอาย ถาอายมากขน ความดนเลอดจะสงขน หรออาจจะเปลยนแปลงไดในเวลาตางกน เชน เมอมอารมณเครยด ความดนเลอดอาจจะสงขนได สวนใหญรอยละ 85-90 ไมทราบสาเหตสวนททราบสาเหต อาจเกดจาก โรคไต จะเปนทงโรคไตอกเสบเฉยบพลน หรอไตวายเรอรง โรคเนองอกของ ตอมหมวกไตบางชนด โรคครรภเปนพษ แตเมอคลอดบตรแลว ความดนโลหตจะลดลง การใชยาสเตยรอยด หรอสตรทใชยาคมกำาเนด เมองดยาคมกำาเนดแลวกจะเปนปกตโรคกลามเนอหวใจบางชนด หรอโรคลนหวใจเออรตกรว

ทงน ในกลมผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง มความเสยงทจะเกดโรคภาวะแทรกซอน ดวยโรคหวใจ โรคหลอดเลอดสมอง และไตวาย

จากสภาวการณดงกลาว การพฒนาระบบบรการ “ชองทางเรงดวน” (Fast track) ใหมศกยภาพใน การชวยเหลอผปวยในกรณเจบปวยฉกเฉน จงเปนแนวทางหนงทจะชวยลดภาวะพการและเสยชวตได ประกอบดวย

1. STEMI Fast Track (การดแลผปวยโรคหวใจภาวะวกฤตเฉยบพลน) ตองสงถงโรงพยาบาล ภายใน 12 ชวโมง ไดรบยา ภายใน 30 นาท จะปลอดภย

2. Stroke Fast Track (การดแลผปวยโรคหลอดเลอดตบหรออดตนเฉยบพลน) ตองสงโรงพยาบาล ภายใน 4 ชวโมง ไดรบยาภายใน 30 นาท จะปลอดภย 3. Septic Shock Fast Track (การดแลผปวยภาวะลมเหลวของระบบการไหลเวยนของเลอด)ทงน หากโรงพยาบาลมมาตรฐานการบรการทเชอมตออยางเปนระบบ จะชวยลดภาวะเสยงตอความพการ

และเสยชวตของผปวยได

การรกษาในภาวะเรงดวน (กรณโรคแทรกซอน)

34

35

สรป

แผนภาพ ระบบเฝาระวง ควบคม ปองกน โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง และการรกษาในภาวะเรงดวน

มาตรการควบคมปองกนโรค

1.1)กลมปกต:สขาว ตองไมมผปวยรายใหม (NO New case)

โดยเนนการเฝาระวง ควบคมปองกนไมใหเปนกลมเสยง (สเขยวออน)

1.2)กลมเสยง:สเขยวออน ปรบเปลยนพฤตกรรม เนนการสรางสขภาพดวย “3อ.”

เพอใหเปนกลมปกต (สขาว) และไมใหเกดโรคจนเปนกลมปวย (สเหลอง สสม สแดง)

1.3กลมปวย:สแดง ปรบเปลยนพฤตกรรม เฝาระวงและลดระดบความรนแรง

ของโรค ใหเปนสสม สเหลอง และเขยวเขม ตามลำาดบ เพอไมใหเกดโรคแทรกซอน ดวยกระบวนการ

“สอบสวนโรค”

1.4กลมปวยรนแรง:สแดง ตองเฝาระวงและปองกนไมใหเกดโรคแทรกซอน (สดำา)

มาตรการดแลรกษา

กรณผปวยรนแรง (สแดง) เกดโรคแทรกซอน ตองสงโรงพยาบาล ดวยระบบชองทางดวน STEMI

Fast track และ Stroke fast track เพอลดความรนแรงและโอกาสการเสยชวต เพอใหผปวยมชวตยนยาว

36

1 บทบาทของหนวยงาน3ระดบ

1.1บทบาทหนวยบรการปฐมภม

1.1.1 เฝาระวง ควบคม ปองกนการเกดโรค ใหบรการคดกรองผปวยและใหการรกษาเบองตน

1.1.2 ใหความรเรองการสงเสรมสขภาพ เพอปองกนโรค แกประชาชน โดยเฉพาะ การกนอาหาร

ออกกำาลงกาย อารมณ ลดความอวน งดเหลา งดบหร

1.1.3 ใหความรเพอปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ และการดแลตวเอง แกผปวยเบาหวาน

ความดนโลหตสง และบคคลในครอบครว

1.1.4 ตดตาม เยยมบานเชงรก เพอใหสขศกษา กระตนการปฏบตตวตามคำาแนะนำา และให

รบบรการอยางตอเนอง

1.1.5 ตงกลม ชมรม ในชมชน เพอใหผปวยไดมการแลกเลยนเรยนร และสรางขวญกำาลงใจ

ซงกนและกน

1.2บทบาทหนวยบรการทตยภม

1.2.1 เฝาระวง ควบคม ปองกนการเกดโรค ใหบรการคดกรองผปวยและใหการรกษาเบองตน

1.2.2 คดกรอง คนหา วนจฉยโรคแทรกซอน และใหการรกษาทซบซอนกวาระดบปฐมภม

1.2.3 ใหความร เพอการปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพของผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง

ทมภาวะแทรกซอน และบคคลในครอบครว

1.2.4 ตดตาม เยยมบานเพอใหสขศกษา กระตนใหปฏบตตามคำาแนะนำาใหไปรบบรการอยางตอเนอง

1.2.5 สนบสนนใหมการตงกลม ชมรม เบาหวาน ความดนโลหตสง เพอใหเกดการเรยนรรวมกน

โดยมแพทยเวชปฏบตทวไป อายรแพทย กมารแพทย เภสชกร พยาบาล นกโภชนาการ นกสขศกษาเปนพเลยง

และใหความร รวมถงนำากลมในการทำากจกรรม

1.3บทบาทของหนวยบรการตตยภม

1.3.1 บทบาทเหมอนทตยภมทงหมด เพอเตมการจดบรการ “ชองทางดวน”

1.3.2 โรงพยาบาลตองมความพรอม ในการรบผปวย ตรวจวนจฉย และใหการรกษา ทงในเชงรกและเชงรบ อยางรวดเรว ถกตอง และมคณภาพสง เพอใหผปวยปลอดภยในทสด

บทบาทของหนวยงานและบคคากร

37

2 บทบาทของบคลากรสาธารณสขและอาสาสมครสาธารณสข

บคลากรสาธารณสข ควรใสใจ พฒนาคณภาพ การดแลผปวยโรคเบาหวาน ความดนโลหตอยางตอเนอง

จรงจง ดงน

2.1 เรยนรเทคนค การวด และการอานคา เบาหวาน ความดนโลหตสง ใหถกตอง

2.2 เรยนรเกณฑวนจฉย โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง และแนวทางการตรวจอาการ อาการแสดง

และการรกษาเบองตน รวมทงการใหยาอยางเหมาะสมและมนใจ จากแพทย รพศ.รพท./รพช.

2.3 ตรวจวดความดนโลหตสง ทกรายทมารบบรการ (ไมวามาตรวจดวยโรคใด)เพอคนหาผปวยทเปนโรค

ความดนโลหตทยงไมมอาการ รวมถงเจาะเลอดตรวจหาเบาหวาน ในรายทสงสย หรอพบปจจยเสยง เชน มประวต

คนในครอบครวเปนเบาหวาน อวน เปนแผลไมหายหรอหายยาก คนชองคลอด

2.4 พฒนาศกยภาพ อาสาสมครสาธารณสข ผนำาชมชน ญาตผปวย ใหสามารถตรวจวดความดน

เพอชวยคนหาผปวยทเปนความดนโลหตสง และสามารถตดตาม ตรวจวด ตามบานได

2.5 จดระบบการตดตามผปวย อยางตอเนอง อยาใหขาดการรกษา ถาจำาเปนควรออกตดตามเยยมผปวย

ทบาน

2.6 หากผปวยไมสะดวก ควรสงผปวยกลบไปรบการดแลรกษา ตดตามวดความดน หรอเจาะเลอด

ทสถานพยาบาลใกลเคยง

2.7 ใหสขศกษา ใหคำาปรกษา แนะแนวทางแกญาต ใหมความร ความเขาใจ และสามารถปฏบตตวได

ถกตอง ถาเปนไปไดควรจดกลมพดคยระหวางผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง เพอแลกเปลยนความร ประสบการณ

สรางกำาลงใจซงกนและกน เพอคลายความวตกกงวล อยกบโรคไดอยางมความสข

38

หลกการ

ลดความแออด รพศ./รพท./รพช. ส รพ.สต.และศสม.

แนวคดและกลวธการบรหารจดการระบบเฝาระวงควบคมและปองกน

จาก โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง สงานสรางเสรมสขภาพ ในระบบการสาธารณสขมลฐาน

โดย ดำาเนนงาน จากนโยบายสการปฏบตอยางเปนรปธรรม

สวนกลาง:กระทรวงสาธารณสขเปนPurchaser:สปสช.เปนProvider

1.กระทรวงสาธารณสข

โดย สำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข อำานวยการและประสานใหทกกรมมสวนรวม

โดยสงเขป ดงน

สำานกงานปลดกระทรวงสาธารณสข

o กำาหนดนโยบาย เปาหมาย ตดตามงานเชงยทธศาสตร –ประเมนผล

o ทำาหนาท Purchaser : บรณาการงานสการปฏบต

กรมควบคมโรค : ระเบยนรายงาน

o ระเบยนรายงาน NCD1…NCD4

o ประเมนผล

กรมอนามย : สรางสขภาพดวย “3อ.”

o สมดประจำาตว

o บตรสงเสรมสขภาพ

o องคความร/แนวทางปฏบต อาหาร ออกกำาลงกาย เชน เมนชสขภาพ

กรมสขภาพจต

o อ.อารมณ

กรมพฒนาการแพทยแผนไทยฯ

o นวด สมนไพร

o การสงเสรมสขภาพดวยแพทยแผนไทยและการแพทยทางเลอก

กลวธลดความแออดอยางเปนระบบ และยงยน

39

สำานกงานคณะกรรมการอาหารและยา

o งานอาหารปลอดภย (Food Safety)

o คมครองผบรโภค

กรมวทยาศาสตรการแพทย

o ตรวจสอบมาตรฐานเครองวดความดน เครองตรวจเบาหวาน

o มาตรฐานอาหารปลอดภย (Food Safety)

กรมการแพทย

o การใชยา เขาถง ถกตอง ประหยด มคณภาพ

o เทคนคบรการทมมาตรฐานเดยวกน

2.สานกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต(สปสช.)

ทำาหนาท Provider ตดตามประเมนผลงาน ตามงบประมาณ (Budget) ทสนบสนน

3.สานกงานสาธารณสข(สสจ.)และผอานวยการโรงพยาบาลศนยโรงพยาบาลทวไป ตองประสาน

ในเชงพนท และเนอหาโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง โดย หวหนากลมงานอายรแพทย หรอ แพทย

ผรบผดชอบงาน NCD โดยตรง ดำาเนนการ

o องคความรเรองโรค 1) เทคนคระบบบรการ 2) การใชยา 3) ระบบรายงาน ระบบสงตอ

องคความรทงหมดจะตองไดรบการถายทอดไปยงโรงพยาบาลชมชน เพอใหแพทย บคลากร ในโรงพยาบาล

ชมชน และ รพ.สต. คอ พยาบาลวชาชพ นกวชาการสาธารณสข นกสงเสรมสขภาพมศกยภาพในการดแล

ผปวยเปนมาตรฐานเดยวกน ทงในเรองการบรการ และการรกษา (การใชยา)

o สรางความเชอมน ใหประชาชนและผปวย วา การรกษาท รพ.สต. รพช. และรพท. จะไดรบบรการ

ทมคณภาพและมาตรฐานเดยวกนทกประการ

4.หวหนากลมงานอายรแพทยหวหนากลมงานเวชกรรมสงคม

บทบาทสำาคญคอ การประมวลผลจำานวนผปวย OPD โรคเบาหวาน ความดนโลหตสงทงหมด

o จำาแนกจำานวน และระดบความรนแรง เปนรายอำาเภอ รายตำาบล

o กำาหนดกรอบ หรอแนวทางในการสงตอผปวยไปยงรพ.สต. เชน

1) ผปวยทไมมโรคแทรกซอน ไมยงยากเรองการรกษา

2) เปนผปวยกลมปานกลาง ออน และ กลมเสยง ทตองเฝาระวง

3) ผปวยทมความสมครใจ หรอสะดวกในการเดนทางมารบบรการทรพ.สต.

40

จงหวดสงหบร 6 อำาเภอ

ประกอบดวย อำาเภอเมอง อำาเภอทาชาง อำาเภออนทรบร อำาเภอบางระจน

อำาเภอพรหมบร อำาเภอคายบางระจน

ลดความแออด

• สำานกงานสาธารณสขจงหวด

• ผอำานวยการโรงพยาบาลสงหบร

• ผอำานวยการโรงพยาบาลชมชน

• โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล

• อาสาสมครสาธารณสขประจำาหมบาน

กรณตวอยางท 1

41

โรงพยาบาลอนทรบร จงหวดสงหบร กรณตวอยางท 2

42

การสนบสนนและความเชอมโยงของเครอขาย1.จดตงคณะกรรมการ NCD Board/

ประชมและใหความรเจาหนาทในเครอขาย2.จดทำาแนวทางการดแลรกษาผปวยการใช

ยาโรคเบาหวานและโรคความดนโลหตสง ใหแก รพ.สต.ทกแหง

3. มระบบการใหคำาปรกษาโดยอายรแพทยในทก รพ.สต. โดยมสายดวน 089-9011907 และม Call Center ใหคำาปรกษาปญหาสขภาพแกประชาชนทวไปตลอด 24 ชวโมง TEL. 036-581993-7 ตอ 30

4.มระบบการสงตอและการเชอมโยงขอมลทชดเจน

- กรณ Refer ออก (ตามเกณฑสงออก)- กรณ Refer กลบรพ. เมอผปวยมภาวะแทรกซอน เกนขดความสามารถของ รพ.สต.

43

จงหวดชยนาท โรงพยาบาลชยนาทนเรนทร

อาเภอ จานวน(คน) รอยละ

เมอง 2,395 52.8

ระบบการลดความแออด

รพศ.

รพท.

รพช./รพ.สต.

มโนรมย 440 9.7

วดสงห 142 3.1

สรรพยา 560 12.3

หนคา 412 9.0

หนองมะโมง 68 1.5

เนนขาม 66 1.4

กรณตวอยางท 3

44

หลกการ

1) ตองสรางความเขาใจใหตรงกนระหวาง แพทยรพท./รพช. และผอ.รพ.สต. ในเรองระบบการจดการ

และเทคนคบรการ (ตามขอ3)

2) ผปวยและญาต สมครใจ ยอมรบ เขาใจ และยนดปฏบตตาม เนองจากคณภาพในการใหบรการรกษา

และยา มมาตรฐานเดยวกน หาก มปญหาอปสรรค หรอเกดโรคแทรกซอน อายรแพทย ของรพศ./

รพท. ยนดรบตวผปวยกลบเพอดแลรกษาอยางเตมใจ แมในกรณเรงดวนหากเกดอาการปวยรนแรง

3) อายรแพทย โรงพยาบาลชยนาทนเรนทร ม 7 คน แบงความรบผดชอบผปวย ตามระดบความรนแรง

ระดบละ 1 คน โดยมหนาทใหคำาปรกษาแกเจาหนาท และผปวยทกเรองทเกยวของ

กรณตวอยาง

อาเภอเมองจงหวดชยนาทมผปวย2,395คน

มรพ.สต.ในความดแล 10 แหง วเคราะหตามกรอบแนวทาง และระบบบรหารจดการแลว พบวา

มผปวยทเขาเกณฑในการสงตอ จำานวน 1,500 คน กระจายให รพ.สต.ละ 150 คน และใหคงรบ

การรกษาทโรงพยาบาลชยนาทนเรนทร จำานวน 895 คน

การจดการ

o ใหรพ.สต. โดยพยาบาลวชาชพ หรอเจาหนาทผเกยวของมารบมอบผปวยทพรอมจะสงกลบ

แหงละ 150 คน โดยผปวย ตองรบทราบเงอนไขตามหลกการ เตมใจ และมนใจในการรบ

บรการรกษาทรพ.สต. วาไดคณภาพและมาตรฐานเดยวกน

หวหนากลมงานอายรกรรม

ผอ.รพ.สต.

ผอ.รพช.หรอแพทยผรบผดชอบ

45

อาเภอมโนรมยมผปวยจานวน440คน

มรพ.สต. ในความดแล 6 แหง วเคราะหตามกรอบแนวทาง และระบบบรหารจดการแลว พบวา

มผปวยทเขาเกณฑในการสงตอ จำานวน 420 คน กระจายให รพ.สต.แหงละ 70 คน และใหคงรบการ รกษาทโรงพยาบาลชยนาทนเรนทร จำานวน 20 คน โดย โรงพยาบาลมโนรมย มผปวยเบาหวาน ความดน โลหตสง อยในระบบของโรงพยาบาล 500 คน วเคราะหแลว ผปวย ตองรกษาทโรงพยาบาลมโนรมย จำานวน 260 คน ยอดทตองกระจายให รพ.สต.เครอขายจำานวน 240 คน (แหงละ 40 คน) ดงนนยอดรวม ท รพ.สต. แตละแหงตองไดรบการจดสรรคอ 110 คน(70+40)

การจดการ

o ใหรพ.สต. โดยพยาบาลวชาชพ หรอเจาหนาทผเกยวของมารบมอบผปวยทพรอมจะ สงกลบ รพ.สต. ยอดรวมแหงละ 110 คน โดยผปวยตองรบทราบเงอนไขตามหลก การเตมใจ และมนใจในการรบบรการรกษาทรพ.สต. วาไดคณภาพและมาตรฐาน เดยวกน

46

พฒนาศกยภาพอสม.ใหสามารถ

o ตรวจวด คดกรองโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง โดยใชเครองวดความดน และเครองตรวจนำาตาล

ในเลอดไดตามเทคนค วธการทถกตองและปลอดภย

o รระบบการเฝาระวง ตดตาม โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง โดยใชแนวทาง การแบงระดบความ

รนแรงตามระดบ “ปงปองจราจรชวต 7 ส”

o รและเขาใจอาการทเกดจากภาวะแทรกซอน เชน

- อาการจกแนนบรเวณหนาอก ราวมาทคอ หรอสะบกซาย ทองแขนขางซาย เปนอาการของ

โรคหวใจขาดเลอด

- ปากเบยว พดไมชด แขนขาขางใดขางหนงเรมไมมแรง เปนอาการของเสนเลอดสมอง อดตนหรอ

แตกมโอกาสเปนอมพาตในทสด

- อาการปสสาวะผดปกต จากจำานวนครงละมากๆ เรมลดนอยลง และเรมขน หายใจมกลนเหมน

อาการมน ปวดศรษะไมทราบสาเหต เปนอาการของโรคไตวาย

o ประสาน รพ.สต./รพช.ในกรณตองสงผปวยไปพบแพทยเพอการตรวจวนจฉยและการรกษาพยาบาล

อยางเรงดวนท รพศ./รพท.

การดแลผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง ในชมชน

รพ.สต. อสม.

5147

ในการ “เฝาระวง ควบคม ปองกน โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง”

1) มการตรวจคดกรอง เบาหวาน ความดนโลหตสง กลมเปาหมายอาย 15-65 ป ครอบคลม 100%

นำาไปส

• การรความชกของโรค Prevalence Rate

• แบงความรนแรงของผปวยเปน 3 ระดบ (Incidence rate) จะทำาใหทราบอตราการเกดโรค

แตละระดบ และตดตามความกาวหนาของผลการดำาเนนการ

ความสาเรจ

ระยะสน


0

1

2

3




48

2) มการจดกลมและรณรงค ตอเนองแบบ “กดตด” ดวย “3อ” ใหเปน

o วคซนชวต - ในกลมปกต กลมเสยง (สขาว สเขยวออน) ไมเปนกลมปวย

(สเหลอง สสม สแดง)

- กลมปวยเลกนอย (สเหลอง) กลมเสยง (สเขยวออน) กลายเปนกลมปกต

(สขาว) เพมมากขน

o ยาวเศษ + ยากน ในกลมปวยทรนแรง ลดความรนแรงจาก ผปวยระดบ 3 ลดลงเปนระดบ 2

ระดบ 1 และระดบ 0 ตามลำาดบ

3) กรณเกดโรคแทรกซอน (สดำา) 3 โรค คอ หวใจ สมอง ไตวาย จะไดรบการดแลรกษาอยางมคณภาพ

ตามมาตรฐานเดยวกนคอ STEMI Fast Track และ Stroke Fast Track

ผล

1. ยดระยะเวลา และโอกาส ในการเกดเบาหวาน ความดนโลหตสง จาก 35 ป เปน 45 ป

2. ผปวยทเปนโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง ในระดบรนแรง จะไดรบการดแลแบบจรงจง มการ

เฝาระวงอยางตอเนอง ลดโอกาสในการเสยชวตดวยโรคแทรกซอน กอนวยอนควร

3. ยดอายของคนไทย จาก ชาย 69.9 ป หญง 76.9 ป ใหมอายขยเฉลย 80 ป

ความสำาเรจ อาจใชเวลา 10-20 ป โดยมเปาหมายความสำาเรจ คอ

“ประชาชน ร เขาใจ ตระหนกและใสใจในการ “สรางสขภาพของตวเอง” ดวย

3อ. คอ ลด : 2 ส คอ

• ออกกำาลงกาย • ลดดมสรา

• อาหาร • ลดสบบหร

• อารมณ • ลดอวน

ระยะยาว

49

ผลสมฤทธ:การดาเนนงานในเชงระบบ2ประเดนหลก

ประเดนท1 การเฝาระวง ควบคม ปองกน โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง

ในกลมประชากรเปาหมาย 16-65 ป คดกรองใหได 100% และแบงเปน 3 ระดบ

ใหชดเจน โดยใชหลกการแบงสดวย “ปงปองจราจรชวต 7 ส”เพอ

• ปองกนไมใหเกดผปวยรายใหม

• ลดความรนแรงของโรค

• ลดโอกาสในการเกดโรคแทรกซอน

ประเดนท2 การลดความแออด

ผปวยโรคไมตดตอเรอรง ดวยการกระจายอยางมระบบและยงยน จาก รพศ./รพท.

สรพช.และ รพ.สต.

ผลลพธ(Impact)เชงนโยบาย5ประการ

1. ลดความแออด

ตามนโยบาย 50:50

2. ลดการเกดผปวยรายใหม (No New Case)

3. ลดความรนแรงของโรค

ระดบ 3 ลดได 50%



4. ลด Cost (คาใชจาย)

3 อ. 1 Dose

ยา 1 Dose

5. ลดอตราตาย

ดวย ระบบ Fast Track ทมมาตรฐานเดยวกน

6. อายยน

อายขยเฉลยของคนไทยยนยาวเปน 80 ป

ผลลพธ (Impact)

50

เอกสารอางอง

1. กองโภชนาการ กรมอนามย. พชตอวนพชตพง. กรงเทพมหานคร:โรงพมพชมนมสหกรณ

การเกษตรแหงประเทศไทย จำากด, 2551.

2. กองสขศกษา กรมสนบสนนบรการสขภาพ. เอกสารความรปรบเปลยนพฤตกรรมลดโรคมะเรง

ความดนโลหตสงหวใจและหลอดเลอด. กรงเทพมหานคร: โรงพมพชมนมสหกรณ

การเกษตรแหงประเทศไทย, 2550

3. สถาบนวจยประชากรและสงคม มหาวทยาลยมหดล.สารประชากร.ปท 21 มกราคม 2555.

4. สถตสาธารณสข ป 2552.สำานกนโยบายและยทธศาสตร.กรงเทพฯ: สำานกงานกจการ

โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก, 2552.

5. เอกสารสรปผลการดำาเนนงานภาพรวมของกระทรวงสาธารณสข (23 สงหาคม-31 ธนวาคม 2554)

สำานกนโยบายและยทธศาสตร กระทรวงสาธารณสข,2554

6. วชย เทยนถาวร.การสรางเสรมสขภาพแนวใหม. พมพครงท 2.กรงเทพมหานคร: สำานกงานกจการ

โรงพมพองคการสงเคราะหทหารผานศก, 2555.

7. วชย เทยนถาวร. “ทวโลก:ทก 8 วนาท มคนตาย 1 คน เบาหวาน เรองไมเบาทเราตองร”, มตชน. 20

กนยายน 2555 : 6.

8. วชย เทยนถาวร. “บอกลาความดนโลหตสง...ฆาตกรเงยบ”,มตชน. 27 ธนวาคม 2555 : 6.

9. วชย เทยนถาวร. “โรคอะไร?คนตายชวโมงละ 2 คน ไมรตว..ไมมอาการมากอน”, มตชน. 27 กนยายน

2555 : 6.

10. วชย เทยนถาวร. “ 6 วนาทตอไป ไมอยากใหเปนคณ”, มตชน. 25 ตลาคม 2555 : 6.

11. Diabetes-prevention . [online ]. [cited 2010 Oct 1] ; Available from : URL: http://www.

worlddiabetesday.org/en/the-campaign/diabetes-education-and-prevention/diabetes-

prevention

51

ภาคผนวก

ประยกตแนวทางการดำาเนนงาน จากการเฝาระวงภาวะขาดสารอาหารโปรตนและพลงงาน (Protein

Calorie Malnutrition) โดยมแนวทางการทำางาน

1) กำาหนดกลมเปาหมายหลก คอ เดกอาย 0-5 ป

2) คนหาเดกขาดสารอาหาร โดยการชงนำาหนก วดสวนสง ใหครอบคลมกลมเปาหมาย 100%

3) จดกลมและระดบตามความรนแรง

• กลมขาดสารอาหาร

- ระดบ 1 ออน

- ระดบ 2 ปานกลาง

- ระดบ 3 รนแรง

• กลมเดกปกต

หลกการ

o เดกปกต ตองไมปวยเปนรายใหม

o เดกขาดสารอาหารตองลดระดบความรนแรง ลงมา จากระดบ 3 เปนระดบ 2

และ 1 ตามลำาดบ สภาวะปกตใหได

วธดำาเนนการ

1. เฝาระวง เดกในกลมขาดสารอาหาร โดยการชงนำาหนกเดอนละ 1 ครง รวมกบการรบประทาน

อาหารเสรมใหครบ 5 หม ตามเกณฑ

2. เฝาระวง ในกลมเดกปกต โดยการชงนำาหนกทก 3 เดอน เพอลดโอกาสในการเปนเดกขาด

สารอาหารรายใหม

เครองมอในการทำางาน

1. เครองชงนำาหนกเดก

2. บตรบนทกสขภาพเดกขาดสารอาหาร

3. บตรโภชนาการ เพอแลกอาหารจากรานคาในชมชน (กองทนโภชนาการ)

แนวทางการเฝาระวง ภาวะขาดสารอาหารโปรตนและพลงงาน

ประวตและผลงาน

นายแพทยวชย เทยนถาวร

ประวตการศกษา แพทยศาสตรบณฑต คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล วฒบตร โสต ศอ นาสก คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล มหาวทยาลยมหดล รฐประศาสนาศาสตรมหาบณฑต คณะรฐศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย ประกาศนยบตรชนสง การเมองการปกครอง สถาบนพระปกเกลา

ผลงาน

พ.ศ. 2536 สนองพระราชดำารสมเดจพระเทพรตนราชสดาฯ สยามบรมราชกมาร ในโครงการสงเสรมโภชนาการและสขภาพอนามยแมและเดกในถนทรกนดาร พ.ศ. 2537 รเรมโครงการควบคมและปองกนโรคเลอดจางธาลสซเมย พ.ศ. 2538 รเรมโครงการอนรกษแมนำานอย จงหวดสงหบร แกไขปญหานำาเนาเสย ปลาตาย พ.ศ. 2545-2547 รเรมและดำาเนนงานมหกรรมรวมพลงสรางสขภาพ พ.ศ. 2546 เปนผนำาการขบเคลอนนโยบายและเปาหมายเมองไทยแขงแรง พ.ศ. 2550 พอตวอยางแหงชาต จงหวดสงหบร เนองในวนพอแหงชาต 5 ธนวาคม 2550

56

หนาทพเศษ

พ.ศ. 2545 ผเชยวชาญ สภาทปรกษาเศรษฐกจและสงคมแหงชาต พ.ศ. 2547 กรรมการสภามหาวทยาลยนเรศวร พ.ศ. 2548 กรรมการอสระเพอความสมานฉนทแหงชาต

พ.ศ. 2548 คณะกรรมการขาราชการพลเรอน


พ.ศ. 2532 นายแพทยสาธารณสขจงหวดลพบร พ.ศ. 2534 นายแพทยสาธารณสขจงหวดสงหบร พ.ศ. 2536 ผอำานวยการกองอนามยครอบครว กรมอนามย พ.ศ. 2539 ผอำานวยการสำานกงานสงเสรมสขภาพ กรมอนามย พ.ศ. 2540 รองอธบดกรมอนามย พ.ศ. 2542 ทปรกษากระทรวงสาธารณสข (ดานพฒนาระบบบรการสาธารณสข) พ.ศ. 2545 ผตรวจราชการกระทรวงสาธารณสข พ.ศ. 2546 อธบดกรมอนามย พ.ศ. 2547-2549 ปลดกระทรวงสาธารณสข


พ.ศ. 2551 รกษาการในตำาแหนงหวหนาสำานกวชาแพทยศาสตร มหาวทยาลยนเรศวร พะเยา พ.ศ. 2552 รกษาการในตำาแหนงรองผอำานวยการฝายบรหาร มหาวทยาลยนเรศวร พะเยา พ.ศ. 2553 รองอธการบดฝายบรหาร มหาวทยาลยพะเยา

คณบด คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยพะเยา


พ.ศ. 2551 ประธานทปรกษารฐมนตรชวยวาการกระทรวงสาธารณสข (นายวชาญ มนชยนนท) พ.ศ. 2554 ผชวยรฐมนตรประจำากระทรวงสาธารณสข (นายวทยา บรณศร)

57

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

NoteNote

control ncd.pdf

Documents