contraste

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VOLUMEN 32 • Número 3 • Agosto-Octubre • Año 2001

Antecedentes

Los medios de contraste radiológicos (MCR) son sus-tancias químicas de moléculas complejas que, inyectadasdentro del torrente sanguíneo, aumentan la densidad devasos y de tejidos, permitiendo que contrasten de estaforma con las estructuras vecinas.

Muy temprano en la historia de la Radiología se admi-nistraron distintas sustancias para opacificar diversas es-tructuras. Se destacan las experiencias de Heuser en Ar-gentina, inyectando ioduro de potasio para realizar las pri-meras pielografías, en el año 1919. Pero todos los com-puestos actuales, derivados del ácido benzoico unido adistinto número de moléculas de iodo, son compuestos io-dados hidrosolubles que se originan a partir de los traba-jos de Osborne, en 1923. Desde entonces, se han utiliza-do en numerosos estudios radiológicos, tales como el uro-grama excretor y la tomografía axial computada (TA C ) .

En los Estados Unidos, los MCR se emplean en alre-dedor de 15 millones de estudios anuales y en nuestropaís, si bien no existen estadísticas al respecto, se calcu-la que sólo en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires serealizan más de 1.000 inyecciones diarias de contrastes.

Sin embargo, la irrupción en la circulación por víaendovenosa de una sustancia extraña al cuerpo humano,no siempre es totalmente inocua y puede producir reac-ciones no deseadas o inesperadas, cuyos mecanismos noestán lo suficientemente aclarados. Cuando estas reac-ciones generan manifestaciones clínicas, se considerancomo reacciones adversas. Desde el comienzo se han in-formado distintas y variadas reacciones, algunas de lascuales conllevan expresiones similares a las de origena l é rgico, justificando que la Alergología desempeñe unpapel de importancia como especialidad clínica en el es-tudio de sus causas y prevenciones.

De cualquier manera, son tales los beneficios del usode los MCR, permitiendo diagnósticos médicos imposi-bles de obtener con otros métodos, que su utilización, le-jos de disminuir, aumenta cada día, habiéndose desarro-llado ya medios de contraste para resonancia magnéticanuclear (RMN) y ecografía.

Reacciones adversas por in yección deMCR

Tipos de reacciones adversas

Las diversas consecuencias clínicas no deseadas con-secutivas a la administración de MCR pueden ser clasifi-cadas según sus mecanismos en:

TóxicasSe producen por acción de la estructura química del

compuesto sobre células de los vasos sanguíneos, proteí-nas circulantes y sistemas enzimáticos, provocando cam-bios hemodinámicos en dichos órganos y estructuras. Sibien pueden ocurrir en todas las personas, resultan másfrecuentes cuando existen enfermedades asociadas quepuedan predisponer al daño renal o cardíaco.

Tales reacciones están en relación con la cantidad decontraste inyectado y suelen ser reversibles, salvo pordaño grave en enfermedad preexistente. Las enfermeda-des asociadas con potencial afectación renovascular son:

• Diabetes.• Hipertensión.• Colagenopatías.• Policitemia.• Mieloma múltiple.Se añade la deshidratación como condición clínica

que predispone a daño renal. Por eso se recomienda

POSICIÓN OFICIAL

Reacciones adversas a medios de contrasteradiológicos: criterios y conductas

Posición OficialAsociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica y

Sociedad Argentina de Radiología

Adverse reactions to radiocontrast media:approaches and behaviors

Position Statement fromthe Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica and

the Sociedad Argentina de Radiología


siempre que los pacientes estén bien hidratados, comouna manera sencilla de evitar daño renal o clínico.

Pseudoalérgicas o anafilactoideasSon reacciones que ocurren en algunas personas por

acción directa de los MCR sobre células del organismoque almacenan mediadores químicos que, al liberarse,pueden provocar manifestaciones de tipo alérgicas comourticaria, edema, asma, rinitis y shock.

En las reacciones alérgicas verdaderas o anafilácticas,el anticuerpo responsable de la liberación de las sustan-cias es la inmunoglobulina E (IgE). En las reaccionesalérgicas provocadas por la penicilina, sulfamidas y otrosfármacos, este anticuerpo persiste en la sangre y se pue-de detectar mediante las pruebas cutáneas adecuadas, yaun medir en el suero.

La ausencia de esta IgE en los eventos anafilactoideosque provocan los MCR, hace imposible su detección pre-via o anticipada, e invalida toda prueba o test de alergiabasados en dichas metodologías.

Severidad de las reacciones adversas

Las reacciones adversas, según la magnitud de su re-percusión clínica pueden ser divididas en:

LevesSon las más frecuentes, con el 99% del total de las

reacciones. Incluyen síntomas tales como náuseas, calorgeneralizado y enrojecimiento de la cara. No necesitantratamiento y ceden espontáneamente en pocos minutos.

ModeradasSignifican el 1% del total de las reacciones adversas. Se

presentan como urticaria difusa, edema, broncoespasmo le-ve y vómitos. Requieren tratamiento en la Sala de Rayos. Laflebitis química, común a cualquier inyección endovenosa,se considera en este grupo, pero es de aparición tardía.

GravesSe trata de urticaria generalizada, edema de laringe,

hipotensión, broncoespasmo severo o shock. Pueden apa-recer en aproximadamente el 0,1% del total de las reac-ciones y necesitan internación. Eventualmente puedenllevar a la muerte por insuficiencia cardiorrespiratoria odaño neurológico irreversible por hipotensión e hipoxia.

Frecuencia de las reacciones adversas

Existe una gran diversidad en las publicaciones sobrela incidencia de reacciones adversas. Generalmente enellas no se mencionan las reacciones leves, que son muycomunes y consideradas como “reacciones no deseadas

esperadas”. Debe advertirse a los pacientes, aclarandoque pasan rápidamente y no requieren tratamiento. Lascifras publicadas varían entre el 20 y el 60% del total delos pacientes que reciben inyección endovenosa.

En cuanto a las reacciones moderadas, el índice varíaentre el 0,2 y el 0,6%.

Los decesos relatados en las grandes series publica-das por autores tales como Shehadi, Fisher y Katayamavarían entre 1 en 100.000 y 1 en 1.000.000.

A partir de 1985 aparecen en el mercado productos demenor osmolaridad y osmolaridad que los conocidos has-ta entonces, que tienen entre 1.500 a 2.000 mOsm/l. Lamayoría de ellos no disocian en iones y fueron llamados“no iónicos”, aunque no todos los son. Su osmolaridad va-ría entre 600 y 800 mOsm/l. Estos nuevos MCR presentanuna tasa menor de reacciones adversas moderadas –hastala quinta parte para algunos autores–, aunque no existe evi-dencia que reduzcan las reacciones graves y fatales.

Precauciones previas

Aunque no es posible descartar o asegurar la probabi-lidad de que ocurra una reacción adversa y aun una fata-lidad, se recomienda una serie de medidas para brindarmayor seguridad a los pacientes. Éstas son:

Identificación de grupos de riesgoLa identificación de aquellas personas que tienen un

riesgo mayor de probabilidad de ocurrencia de una reac-ción adversa cuando son sometidas a un estudio conMCR deberá realizarse mediante un adecuado interroga-torio de sus antecedentes, prestando especial atención areacciones previas a medicamentos, dejando constanciade su resultado.

En todos los casos, el paciente deberá brindar su con-sentimiento en legítimo uso de su principio ético de auto-nomía, luego de que ha sido informado en forma suficien-te y sin coerción acerca de los riesgos, beneficios y costosque surgen del uso de los medios de contraste, así comotambién de las medidas que se tomarán para evitar, hastadonde es posible, una reacción adversa de cualquier tipo.

Este paso debe ser documentado en un formulario deCONSENTIMIENTO INFORMADO.

Los grupos con riesgo incrementado de sufrir unareacción adversa son:

• Pacientes que tienen una historia previa de reac-ción adversa moderada o grave por MCR.• Pacientes con hiperreactividad bronquial o asmaactiva.• Pacientes que sufren otras enfermedades asocia-das tales como diabetes, enfermedad cardíaca, re-nal; y situaciones clínicas particulares, como la hi-pertensión arterial tratada con ß-bloqueantes.

AAAeIC y SAR

• Pacientes con antecedentes de manifestacionesatópicas y reacciones alérgicas a medicamentos,alimentos o sustancias de contacto.De acuerdo con estas características, los pacientes

pueden ser agrupados según su riesgo potencial en:• Grupo de riesgo leve: sin antecedentes ni enfer-medades concomitantes. Es equivalente al riesgohabitual de cualquier persona, y se incluyen aque-llos que hayan tenido reacciones leves o dudosasa medios de contraste.• Grupo de riesgo bajo: cuando existan dudas enel interrogatorio o alguna de las causas de riesgomencionadas.• Grupo de riesgo moderado: cuando se reúnenmás de una de las causales o enfermedad conco-mitante, antecedentes claros de atopía o reacciónadversa moderada previa.• Grupo de riesgo alto: cuando existan múltiplescausales de riesgo y/o enfermedades de base o ra-zones de edad, que hagan riesgosa cualquier inter-vención médica. Se incluyen los antecedentes dereacción adversa grave.

Premedicación y elección del medio de contrasteExisten distintos esquemas de premedicación con corti-

coides y antihistamínicos cuya dosis y tiempo de adminis-tración serán establecidos de acuerdo con el grado de riesgo.

En el G rupo de riesgo leve no es necesaria la adminis-tración de ninguna premedicación. Esto es válido tanto pa-ra los estudios programados como para los exámenes de ur-gencia, aunque siempre se deberá evitar la deshidratación.

Se sugiere indicar premedicación en los otros grupos,en donde también será aconsejable el uso de MCR de ba-ja osmolaridad.

Ante un paciente preclasificado como Grupo de ries -go moderado, y eventualmente en algunos correspon-dientes al Grupo de riesgo bajo, se recomienda la consul-ta con un especialista en Alergología para decidir la con-ducta más apropiada.

Para aquellos casos del G rupo de riesgo alto se debe-rán proponer métodos de diagnóstico alternativos, que noutilicen contrastes, y si el riesgo es muy alto, aplicando unvalor bioético que es la objeción de conciencia, se podráoptar por no hacer el examen con inyección endovenosa.

Cuando se utiliza premedicación, el esquema sugeridoes: corticoides (metilprednisona o metilprednisolona), dos otres dosis altas, iniciando su ingesta por lo menos 12 horasantes de la inyección del contraste, y antihistamínico dentrode la hora previa la examen. Por ejemplo: Meticorten® oral50 mg, y Benadryl® oral 50 mg, o bien Deltisona® oral 40mg y otro antihistamínico, 13, 7 y 1 hora antes del estudio.La tendencia actual sugiere el uso de antihistamínicos de se-gunda generación como fexofenadina, loratadina, cetirizina,debido a la ausencia de somnolencia y actividad anticolinér-gica en relación con los de primera generación.

En casos de urgencias, como en politraumatismos enpacientes sin historia conocida, se recomienda la inyec-ción de corticoide rápido (hidrocortisona 500 mg EV) yantihistamínico EV.

En cuanto a la elección del MCR (hiperosmolares ohipoosmolares), estas Sociedades recomiendan, como enEEUU y la mayor parte de los países, la utilización decriterio selectivo, es decidir adecuado a las circunstanciasde cada caso, en contraposición al criterio universal, em-pleado mayoritariamente en Japón y Alemania, donde seutilizan contrastes hipoosmolares siempre, debido a suparticular Sistema de Seguridad Social, que no tiene encuenta las diferencias de costo.

Con relación a los grupos de riesgo, puede utilizarsela Tabla 1 orientadora.

Administración del MCREstas Sociedades consideran que las personas adecua-

das para realizar la inyección endovenosa del contrasteradiológico serían las más entrenadas para ello, pero ad-vierten que es imprescindible la presencia del MédicoRadiólogo, quien evalúa cada caso para decidir la correc-ta indicación, el tipo y la dosis de sustancia a utilizar y es

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Posición Oficial sobre MCR: criterios y conductas

Precauciones según el grupo de riesgo.Tabla 1

Grupos MCR Premedicación Consulta Internación Otrosde riesgo hipoosmolal alergólogo métodos

Leve No No/opcional No No No

Bajo Sí Opcional Sí/opcional No No

Moderado Sí Sí Sí Opcional No

Alto - - - - Sí

responsable de la conducción del tratamiento frente a laeventualidad de una reacción adversa.

Tratamiento de las reacciones adversas

El tratamiento de las reacciones adversas debe sersimple y posible en cualquier consultorio radiológico. Sedebe contar con elementos básicos, como oxígeno, unsistema de intubación y botiquín de emergencia. Es nece-sario mantener siempre una vía venosa, para la adminis-tración de cualquier medicación.

A modo de guía orientadora se adjunta la Tabla 2.Es de suma importancia detallar pormenorizadamen-

te toda reacción, así como toda medicación utilizada,confeccionando una breve Historia Clínica de Emergen-cia, para que quede constancia de lo ocurrido. La mismadeberá ser entregada al equipo que continúe la atencióndel paciente o a los familiares.

Conducta médico-legal frente al uso delos MCR

La correcta utilización de todos los medios descriptosno evita un eventual accidente. Toda reacción adversa, ala vez que genera angustia y preocupación tanto en quienlo sufre como en el que lo produce, conlleva la posibili-dad de una querella judicial (civil o penal). En ella, elprofesional involucrado debe demostrar que en su accio-nar no hubo error, desconocimiento o descuido; esto es,en lenguaje legal, que no hubo impericia, imprudencia onegligencia. Esta demostración debe ser sencilla, si co-

rresponde al accionar habitual del médico, tanto en lasetapas previas como posteriores al accidente, porque harespetado el siguiente decálogo:

1. Ha tomado conocimiento de los antecedentes delpaciente.

2. Ha hecho conocer los eventuales riesgos y ofrecidoun “Consentimiento informado”.

3. Ha clasificado al paciente según el Grupo de ries-go que le corresponde.

4. Ha efectuado las consultas al especialista en los ca-sos recomendados.

5. Ha indicado una premedicación, si correspondiese.6. Ha optado por un medio de contraste adecuado.7. Ha tratado al paciente en riesgo personalmente y en

forma responsable.8. Ha contado con los medios de tratamiento adecuados.9. Ha dejado constancia de su accionar en una Histo-

ria Clínica de Emergencia y transmitido lo ocurrido al pa-ciente o a sus familiares.

10. Ha procedido en todo momento como lo hace ha-bitualmente.

CoordinadoresDr. Daniel Colodenco y Dr. Enrique Méndez Elizalde

Supervisión GeneralProf. Dr. Carlos D. Crisci y Dr. Rubén González Villaveirán

ColaboradoresDra. Alicia De Falco, Dra. Cynthya Urroz,

Dr. Marcelo Ocampo, Dr. Salvador Merola, Dr. Julio Ravioli


AAAeIC y SAR

Tratamientos de las reacciones adversas.Tabla 2

Manifestaciones clínicas Conducta terapéutica

Colapso cardiocirculatorioHipotensión, taquicardia, sudoración, Elevar miembrospérdida de conciencia Suero EV a goteo rápido

OxígenoAdrenalina (1/1.000): 0,3 ml SC

Reacción pseudoalérgicaRush, exantema, enantema, Adrenalina (1/1000): 0,3 ml SCUrticaria y angioedema, Difenhidramina 50 mg EVBroncoespasmo Hidrocortisona: 500 mg EV

Intubación

Reacción vagalHipotensión, bradicardia Elevar miembros

Atropina

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